FRACTURA
DE TOBILLO
FECHA: Octubre de 2022
CURSO: Lab. Traumatología
ALUMNO: Univ. Cruz Menchaca
Mariela
DOCENTE: Dr. Cavero
1.- INTRODUCCIÓN
La articulación del tobillo puede lesionarse por mecanismos directos o, más
frecuentemente, indirectos como fuerzas de rotación, traslación o axiales,
originando luxación o subluxación del astrágalo en la mortaja asociada a lesiones
de los distintos componentes óseos y/o ligamentosos implicados:
• Maleolo interno o ligamento deltoideo (LLI).
• Maleolo externo o ligamento lateral externo (LLE).
• Tubérculo tibial anterior o sindesmosis tibioperonea anterior.
• Tubérculo tibial posterior o sindesmosis tibioperonea posterior.
Se trata de lesiones articulares en las que pequeñas alteraciones de la congruencia
entre el astrágalo y la mortaja tibioperonea modifican las superficies de contacto y
en consecuencia originan una sobrecarga del cartílago articular, lo que conduce a
una artrosis precoz.
Conllevan importante afectación de partes blandas, dada su localización
prácticamente subcutánea, sobretodo en caso de fracturas abiertas.
2.- CLASIFICACIONES
Sólo consideraremos las que son útiles
desde el punto de vista práctico:
2.1. Clasificación de Danis-Weber
y AO Müller
Weber describió inicialmente una
clasificación según la localización de la
fractura en el peroné respecto a la
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articulación del tobillo; posteriormente, el grupo AO la completó con diferentes tipos
según las lesiones ligamentosas.
2.2. Clasificación de Lauge-Hansen
Basada en la posición del pie en el momento de la lesión (pronación o supinación)
y en la dirección de la fuerza causante (rotación externa, adducción o abducción).
Permite entender la fisiopatología de las diferentes lesiones , distinguiendo entre:
2.2.1. Lesiones por supinación-adducción
Este mecanismo, idéntico al que causa los esguinces de tobillo, puede también
provocar:
• Rotura del ligamento lateral externo, avulsión del peroné o fractura
transversal del maléolo externo por debajo de la articulación (tipo A de
Weber).
• Fractura por cizallamiento del maléolo interno de trazo vertical debido a
impactación del astrágalo contra la tibia.
2.2.2. Lesiones por supinación-rotación externa
Son las más frecuentes. El pie en supino es sometido a una fuerza en rotación
externa que puede progresivamente:
• Rotura del ligamento tibioperoneo anterior, avulsión en su inserción peronea
(tubérculo de Wagstaffe) o avulsión del tubérculo tibial anterior (Tillaux-
Chaput).
• Fractura oblicua de peroné a la altura de la sindesmosis (tipo B de Weber).
• Rotura de la sindesmosis tibioperonea posterior o fractura del maléolo
posterior (triángulo de Volkmann).
• Rotura del ligamento deltoideo o fractura del maléolo tibial. Esta última
situación es conocida como fractura de Dupuytren.
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2.2.3. Lesiones por pronación-rotación externa
En esta situación, las estructuras internas se encuentran en tensión y son las que
se lesionan inicialmente:
• Rotura del ligamento deltoideo o fractura del maléolo medial.
• Rotura de la sindesmosis tibioperonea.
• Fractura suprasindesmal (tipo C de Weber) o proximal del peroné con rotura
de la membrana interósea (fractura de Maissoneuve).
Mecanismos de las lesiones por supinación-adducción (Weber A) a la izquierda, por supinación-rotación
externa (Weber B) en el centro y por pronación-abdución (Weber C) a la derecha.
3.- DIAGNÓSTICO
Se fundamenta en una adecuada evaluación clínica y radiológica.
3.1. Evaluación clínica
Inspección detallada (deformidades, equimosis, heridas, presencia de flictenas…) y
palpación de puntos dolorosos óseos y ligamentosos. Así mismo se deben
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comprobar: pulsos (pedio y tibial posterior), relleno capilar, sensibilidad y movilidad
del pie para descartar lesiones neurovasculares.
La equimosis y el dolor a la palpación en la cara medial son indicadores de lesión
oculta del ligamento deltoideo. El dolor a la presión de la articulación tibio-peronea
distal sugiere lesión de la sindesmosis .
3.2. Evaluación radiológica
Ante un traumatismo agudo del tobillo, no siempre se requiere su exploración
radiológica. El uso de las Normas de Ottawa permite la selección de los casos que
precisan estudio radiográfico de los que no con una sensibilidad cercana al 100%.
De esta manera se evita la rutinaria e improcedente solicitud de placas innecesarias
Las tres proyecciones radiológicas
Normas de Ottawa del tobillo
habituales son la antero-posterior
Traumatismo agudo de tobillo y 1 o más de
(AP), la lateral y la AP con 15-20º de
las siguientes condiciones:
rotación interna que evalúa la
mortaja tibioperonea. En ocasiones
se debe incluir la parte proximal de • Edad mayor o igual de 55 años.
tibia y peroné. Combinando una • Dolor a palpación en cualquiera de los
lateral y una de la mortaja pueden maléolos.
diagnosticarse y clasificarse todas • Impotencia para el apoyo y soportar el
las lesiones que hemos descrito peso.
anteriormente .
En la proyección AP se valora la
longitud del peroné mediante el ángulo talocrural. Una diferencia de 3-5º con el
tobillo contralateral indica acortamiento peroneo.
La proyección lateral muestra desplazamiento anterior o posterior del astrágalo. En
la proyección de la mortaja es importante reconocer las características que Weber
describió como determinantes del grado de reducción :
• Espacio articular tibioastragalino equidistante y paralelo en todos sus puntos.
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• Continuidad entre el hueso subcondral de la tibia y de la carilla articular del
peroné (línea tibioperonea de Senton).
• Curva peroneo-astragalina equidistante.
• Para valorar la integridad de la sindesmosis, puede ser de ayuda determinar
la distancia entre la pared interna del peroné y la pared lateral de la tibia a 1
cm de la articulación (< 6 mm), además del aumento del espacio libre medial
> 5 mm. Menos fiable es la medida del solapamiento tibioperoneo pues
depende de la incidencia del haz de rayos y de la rotación del tobillo.
3.3. Otras pruebas complementarias
• Las radiografías de estrés forzando el valgo y la rotación externa son útiles
para identificar lesiones ocultas del ligamento deltoideo o de la sindesmosis.
Deben practicarse con el paciente anestesiado y comparándolas con las del
lado sano.
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• La TAC estaría indicada en caso de fracturas asociadas del pilón tibial.
• La RMN permite valorar lesiones cartilaginosas, ligamentosas o tendinosas.
4.- TRATAMIENTO
Inicialmente, si evidenciamos una luxación de tobillo, nuestra prioridad será la
reducción, pues el astrágalo desplazado compromete la vascularización del pie, y
así cederá rápidamente la isquemia e inflamación regional.
La reducción suele conseguirse mediante la manipulación del pie (tracción, cajón
anterior, rotación interna); a continuación se inmoviliza el tobillo en dorsiflexión
neutra con una férula de yeso suropédica. Si no conseguimos la reducción o no es
posible mantenerla, estaría indicada la cirugía urgente.
El tratamiento definitivo podrá ser:
4.1. Ortopédico
Únicamente son susceptibles de tratamiento conservador las fracturas estables, es
decir las no desplazadas infrasindesmales y transindesmales del peroné sin lesión
medial (tipos 44-A1 y 44-B1 de la clasificación AO).
Consiste en la inmovilización mediante un botín de yeso con el tobillo en dorsiflexión
neutra durante 4-6 semanas, autorizando la carga de peso cuando el dolor lo
permita. Conviene realizar controles radiológicos periódicos para asegurar que la
reducción se mantiene.
4.2. Quirúrgico
La cirugía ofrece como ventajas sobre el tratamiento ortopédico la movilización y
carga precoz. Debemos considerar los siguientes aspectos: cuándo está indicado,
en qué momento, por dónde se deben abordar y cómo se estabilizan las diferentes
lesiones y qué normas postoperatorias se deben seguir:
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4.2.1. Indicaciones
Estaría indicado en fracturas desplazadas e inestables, correspondiendo éstas al
resto de tipos de la clasificación AO no susceptibles de tratamiento ortopédico.
También está indicado si fracasa el tratamiento conservador.
4.2.2. Calendario
El momento de la intervención se supeditará al estado de las partes blandas. Lo
ideal sería antes de la aparición de tumefacción o flictenas. La reducción abierta y
fijación interna evacuan el hematoma y permiten un cierre primario de la herida sin
tensión. Sin embargo, en presencia de edema intradérmico (signo de la piel de
naranja), subcutáneo (signo del pliegue) o flictenas, debe demorarse la intervención
hasta que haya mejorado su estado, inspeccionando la zona de nuevo antes de
programarla. En ocasiones esto puede suponer entre 1 y 2 semanas de espera.
4.2.3. Abordajes
4.2.3.1. Lateral
➢ Indicaciones: osteosíntesis del peroné, revisión de la sindesmosis
tibioperonea.
➢ Referencias: incisión paralela o ligeramente anterior al eje mayor del peroné,
para que una vez colocado el material, al suturar la herida éste no quede
justo debajo de la cicatriz.
➢ Riesgos: nervio peroneo superficial, tendones peroneos.
4.2.3.2. Medial
➢ Indicaciones: síntesis del maléolo interno, revisión del ligamento deltoideo.
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➢ Referencias: la incisión es paralela al eje mayor de la tibia y puede incurvarse
distalmente hacia anterior en forma de J.
➢ Riesgos: vena safena mayor, nervio safeno interno, tendón del tibial
posterior.
4.2.3.3. Posterior
• Indicación: reducción y osteosíntesis del maléolo posterior.
• Referencias: incisión entre el tendón de Aquiles y los tendones peroneos.
• Riesgos: nervio sural o safeno externo, vena safena menor.
4.2.4. Técnicas de fijación
4.2.4.1. Fracturas
aisladas del maleolo externo
Debe restaurarse la longitud y corregir la malrotación
del peroné.
En fracturas simples aplicamos una osteosíntesis
basada en los principios de estabilidad absoluta: se
Osteosíntesis con tornillo
suele utilizar uno o dos tornillos de cortical de de tracción y placa de
pequeños fragmentos (3’5 mm) a compresión neutralización en fractura
transindesmal de peroné.
asociados o no a una placa de tercio de tubo con
función de neutralización
En fracturas conminutas se aplica una osteosíntesis siguiendo los principios de
estabilidad relativa, con una placa de tercio de tubo y función de puente entre los
fragmentos principales.
En pacientes osteoporóticos pueden ser útiles placas con tornillos bloqueados a la
misma, como el sistema LCP (Locking Compression Plate). Con menos frecuencia
se emplea hoy en día el enclavado endomedular del peroné.
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En caso de fracturas infrasindesmales o avulsiones del LLE en los que es difícil
situar tornillos en el fragmento distal puede ser más resolutivo aplicar una
osteosíntesis basada en el principio del tirante con unas agujas de Kirschner y un
cerclaje alámbrico (obenque).
4.2.4.2. Fracturas aisladas del maléolo interno
Osteosíntesis con criterios de estabilidad absoluta, utilizando para ello tornillos de
esponjosa de rosca parcial (4.0 mm) a compresión (preferiblemente dos en vez de
un único tornillo, para evitar la rotación del fragmento). Si los fragmentos son
demasiado pequeños puede utilizarse también un tirante con agujas de Kirschner y
alambre.
En caso de fracturas verticales como las que suceden en lesiones por pronación-
abducción, está indicado asociar a los tornillos de tracción una placa de tercio de
tubo con función de sostén o soporte
4.2.4.3. Fracturas bimaleolares o lesiones
equivalentes
Lo primero debe ser la reducción y fijación del maléolo externo, pues el
restablecimiento de la longitud y rotación correctas del peroné es el principal factor
para estabilizar el astrágalo en la mortaja (2). A continuación se realizará la síntesis
del maléolo interno; en ambos casos los principios son los expuestos en los
anteriores apartados.
En las lesiones equivalentes (fractura de maléolo peroneo y rotura del ligamento
deltoideo) y de acuerdo a lo publicado en la literatura científica (1), no parece
necesaria la reparación rutinaria del complejo ligamentoso medial. Sólo estaría
indicada su revisión quirúrgica si, una vez sintetizado el peroné, no se obtiene una
reducción anatómica, que es indicativa de la interposición de partes blandas a dicho
nivel.
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4.2.4.4. Fracturas del maléolo posterior
Son debidas a fuerzas intensas de abducción o rotación externa que causan
avulsión del ligamento tibioperoneo posterior o impacto del astrágalo contra el
tubérculo tibial posterior.
La reducción y fijación del peroné puede, mediante ligamentotaxis del ligamento
tibioperoneo posterior, conseguir una reducción anatómica del maléolo posterior.
Sólo estaría indicada su síntesis cuando, una vez estabilizado el peroné, el
desplazamiento sea mayor de 2 mm o el fragmento suponga más del 25-30% de la
superficie articular distal de la tibia.
Suelen utilizarse tornillos de esponjosa de rosca parcial a compresión que pueden
insertarse de forma percutánea o por vía posterior.
4.2.4.5. Lesiones de la sindesmosis
Debe sospecharse ante fracturas de los tipos B y C de Weber o cuando
radiológicamente se constate un ensanchamiento mayor de 5 mm del espacio libre
medial o una diástasis tibioperonea distal mayor de 6 mm (Figura 2). Puede ser útil
realizar pruebas de estrés durante la radioscopia intraoperatoria. Debe reducirse y
fijarse de acuerdo a los siguientes principios:
o Posición en dorsiflexión neutra del tobillo.
o Uno o dos tornillos de posición (no de compresión) para hueso cortical (3’5
mm) o esponjoso (4’5 mm).
o Los tornillos deben ser paralelos a la superficie articular distal de la tibia y
estar situados a una altura aproximada de 2-3 cm por encima de la interlínea
tibioastragalina.
o Los tornillos deben ir dirigidos de posterior a anterior con una inclinación
aproximada de 30º.
o Los tornillos deben unir al menos tres corticales y aunque es motivo de
controversia, parece más segura la unión de las cuatro.
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o Es conveniente mantenerlos no menos de 8 semanas y preferiblemente
durante 3 meses. Aunque es controvertido el momento de la retirada, parece
más seguro retirarlos antes del apoyo para eliminar el riesgo de rotura.
4.2.5. Postoperatorio
Debe inmovilizarse con una férula de protección para las partes blandas que se
mantendrá hasta la retirada de los puntos. Posteriormente, puede ser necesario un
mayor tiempo de inmovilización con un botín de yeso según haya o no lesiones
ligamentosas.
No existe consenso en cuanto a la duración de la inmovilización y la descarga, sobre
todo en las lesiones de la sindesmosis. Parece más conveniente el apoyo precoz si
la síntesis es estable, que mantener en descarga prolongada por encima de las 6
semanas.
La tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular es obligatoria.
La profilaxis antibiótica se circunscribe únicamente a la inducción anestésica,
excepto en las fracturas abiertas en las que se siguen las pautas habituales.
La crioterapia local, el reposo con el miembro elevado y la administración de
antiinflamatorios no esteroideos son medidas de uso rutinario.
5.- COMPLICACIONES
❖ Rigidez: la pérdida de movilidad, sobretodo la dorsiflexión, puede ser
problemática. Si es persistente, debe remitirse al paciente a fisioterapia.
❖ Infección: la tasa es del 2% y se debe prestar atención a los pacientes con
mayor riesgo (fracturas abiertas, ancianos, diabéticos, alcohólicos…). Se
manifiesta como supuración o dehiscencia de la herida quirúrgica y signos
inflamatorios locales. Suele requerir desbridamiento y tratamiento antibiótico.
No deben retirarse los sistemas de fijación si permanecen estables hasta que
se alcance la consolidación completa dado el riesgo de pseudoartrosis
séptica.
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❖ Artrosis postraumática: se desconoce su incidencia, aunque se han descrito
como factores asociados a su aparición: el acortamiento del peroné, el
ensanchamiento de la mortaja y la subluxación persistente del astrágalo.
Recordar que cualquier pérdida de congruencia de la mortaja altera el
contacto de las superficies articulares y conduce a un desgaste precoz del
cartílago.
❖ Pseudoartrosis y consolidación viciosa: la pseudo es rara y debe
sospecharse en pacientes con dolor persistente sin signos infecciosos.
❖ Con mayor frecuencia se producen acortamiento y malrotación del peroné
tras el tratamiento, tanto quirúrgico como conservador. Pueden precisar
cirugías correctoras de dichas deformidades.
❖ Prominencia del material de osteosíntesis: es bastante frecuente debido a su
localización subcutánea, sobre todo con las placas y tornillos en el peroné.
❖ La retirada del material de osteosíntesis suele ser resolutiva pero no debe
realizarse antes del primer año. Una vez retirado se autoriza la carga pero
deben evitarse actividades que impliquen fuerzas de torsión durante 2-3
meses.
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