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ENFERMERA
GESTORA DE
CASOS

Material
didáctico

Instituto Superior de
Consejo General de Enfermería
Formación Sanitaria
Consejo General de Enfermería
Autor:
Ayuso Murillo, Diego
ENFERMERA GESTORA DE CASOS Y DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL

Tema 3

MODELOS DE CONTINUIDAD
ASISTENCIAL

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1. Introducción
Los sistemas sanitarios de países de nuestro entorno se están reorganizando para poder dar res-
puesta adecuada a los cambios que se han ido produciendo de manera acelerada en los últimos
años. El objetivo que se busca es mantener la calidad de la asistencia con garantía de sosteni-
bilidad del sistema.

El análisis de los sistemas de salud y de sus distintos componentes es, o debería ser, una prio-
ridad social, económica, política y académica.

Por eso, en los últimos años se habla mucho de efectuar reformas estructurales en nuestro sis-
tema de salud, imprescindibles, no solo para su mejora, sino para garantizar su propia super-
vivencia.

La atención sanitaria de todos nuestros dispositivos ha estado orientada prioritariamente a la

atención a los problemas agudos de salud, frente a la falta de coordinación, adecuación y con-
tinuidad en la asistencia sanitaria de los procesos crónicos. Frente a la lentitud del cambio, la
crisis financiera ha actuado como catalizador de esta imprescindible transformación.

De una atención fragmentada, discontinua, centrada en el hospital, excesivamente medicali-

zada y con evidentes muestras de insuficiente efectividad y eficiencia, a convertir la asistencia
en un refuerzo efectivo de las medidas de promoción y prevención, el paciente y su entorno
activo y corresponsable en el manejo de su problema de salud, un acercamiento de la asistencia
al entorno del paciente.

Debemos centrarnos en la efectividad y la eficiencia del proceso en su conjunto. Es preciso tra-

bajar en modelos organizativos de las Organizaciones Sanitarias Integradas y buscar alianzas
estratégicas con otros agentes. (1)

La coordinación asistencial entre Atención Primaria y Atención Especializada es una necesidad

para cualquier sistema sanitario que tenga entre sus objetivos estratégicos la calidad de la asis-
tencia y la seguridad de los pacientes.

2. Modelos de integración del proceso asistencial.

Un modelo de gestión sanitaria no es bueno o malo por sí mismo sino por los resultados en sa-
lud que aporta, en línea con el compromiso ético con los pacientes y la sociedad en general, y
por los indicadores de eficacia, a favor de la sostenibilidad del sistema. Y es bueno dotar a los
centros de autonomía y capacidad de gestión para hacer frente a los retos del sistema como es
la cronicidad, la integración de servicios y la continuidad asistencial y la implementación de
las Tecnologías de la Información y la Comunicación a favor de la calidad y la eficiencia.

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Nuestro Sistema Sanitario se enfrenta a un cambio para ganar en eficiencia y sostenibilidad,

porque es de destacar que los costes sanitarios están por encima del crecimiento del Producto
Interior Bruto; es necesario adaptar nuestro modelo, pensado para la atención a los agudos, al
predominio de la cronicidad y es preciso también tomar medidas de control de costes.

¿Cuáles son las circunstancias que nos obligan a plantear reformas en nuestro sistema sanita-
rio?
• La sostenibilidad económica evidenciada por el sostenido crecimiento de los costes sanitarios
por encima del PIB
• Los cambios demográficos y epidemiológicos, adaptar el modelo a la gestión de la cronici-
dad.
• Pacientes cada vez más informados y exigentes.
• La contribución de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones, generan un
nuevo espacio virtual entre profesionales y de estos con los usuarios.
• Las innovaciones terapéuticas que están dando paso a la medicina personalizada.
• Los cambios de las profesiones y los profesionales.

Lo que se debe plantear es si, a partir de una mejor integración del proceso asistencial, se pue-
den conseguir ganancias en eficiencia del conjunto del sistema. (2)

En estos momentos de presión por la eficiencia no queramos limitarnos a pensar en el corto

plazo y nos planteemos como las Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI) pueden contri-
buir a la mejora de la eficiencia del sistema.

La coordinación asistencial entre Atención Primaria y Atención Especializada, es una necesidad

para cualquier sistema sanitario que tenga entre sus objetivos estratégicos la calidad de la asis-
tencia y la seguridad de los pacientes, que tiene impacto en salud y mejora la eficiencia del sis-
tema.

La Ley General de Sanidad ha establecido, la atención sanitaria en niveles asistenciales rela-

cionados entre sí, (Atención Primaria, y Atención Especializada), constituyendo, uno de los
principales desafíos al que los distintos Servicios de Salud.

Se deben por tanto, realizar las intervenciones necesarias para mejorar la percepción de la con-
tinuidad de asistencia en la atención del paciente, dentro del marco oportuno de referencia
para todos los profesionales y centros de servicios sanitarios, en los que debemos trabajar pro-
gresivamente, para implantar las propuestas para mejorar la continuidad de cuidados entre los
distintos ámbitos asistenciales.

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2.1. Conceptos Básicos

Es de destacar que después de revisar abundante bibliografía, no hay una definición ni un mo-
delo de consenso para definir lo que es un proceso de atención integrado, ni por tanto para
elaborar una definición de una Organización Sanitaria Integrada (OSI)(3):
• No hay una solución única para integrar la asistencia; el éxito es probable que dependa del
contexto en el que se introduce la iniciativa, no solo de la iniciativa en sí.
• No existe una definición compartida de Atención Integrada.
• Ni un solo elemento de los modelos integrados de atención se ha demostrado como efectivo
en sí mismo.
• Las intervenciones diseñadas para integrar la asistencia se esperan que mejoren los procesos
de atención y la experiencia de atención a los usuarios.
• Estas intervenciones no es tan probable que consigan reducir costes, aunque la literatura es
muy variable en cuanto a resultados.

La definición de proceso asistencial integrado se centra en la ordenación del “continuum” entre

niveles de los servicios asistenciales y preventivos de acuerdo con sus necesidades en el tiempo
y a través de diferentes niveles del sistema sanitario.

Vázquez y Varga(4) definen una Organización Sanitaria Integrada como una red de servicios
de salud que ofrece una atención coordinada a través de un continuo de prestaciones de los
servicios de salud a una población determinada y que se responsabiliza de los costes y resulta-
dos en salud de su población.

Figura 1: Ámbitos de la integración asistencial

Sistema de
Dimensión
asignación e
estratégica
incentivos

Coordinación
Modelo de Cultura
Entorno continuidad y
gobierno organizativa
eficiencia

Estructura
organizativa

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2.2. Componentes operativos de la Atención Integrada

• Incentivos financieros alineados que dan soporte a los proveedores para trabajar colaborati-
vamente, evitando cualquier efecto perverso de los pagos basados en actividad.
• Rendición de cuentas conjunta (“shared accountability”) sobre su desempeño.
• Poblaciones definidas.
• Tecnología de la información que soporte la provisión de atención integrada – Historia Clí-
nica electrónica.
• El uso de Guías de Prácticas Clínicas.
• Una alianza clínica y de gestión
• Liderazgo efectivo a todos los niveles, con el foco en la mejora continua de la calidad.
• Una cultura colaborativa, trabajo en equipo y atención centrada en el paciente.
• Grupos multi-especialidad de profesionales de atención sanitaria y social.
• La implicación del paciente en la toma de decisiones.

2.3. Clasificación de las Organizaciones Sanitarias Integradas

Las formas de integración pueden ser verticales u horizontales.

Integración vertical se refiere a la provisión de cuidados a través de todos los niveles con una
única estructura organizativa.

Integración horizontal se refiere a la integración de organizaciones que ocupan un espacio si-

milar en el continuo de cuidados (por ejemplo entre hospitales).

En general, cuando hablamos de OSI nos referimos a las integraciones verticales entre niveles
asistenciales (Atención Primaria y Hospital) y es de destacar otros elementos de integración
que entrarían en el concepto de horizontal, como es la integración entre servicios comunitarios
sanitarios y sociales.

Trabajando este concepto, se plantean diferentes tipos de integración vistos desde una perspec-
tiva de servicios comunitarios:
• Integración de médicos de familia y otros profesionales en el Equipo de Atención Primaria
(EAP), que se da en el entorno de nuestro Sistema Nacional de Salud.
• Integración de EAP con otros profesionales sanitarios comunitarios (enfermeras comunita-
rias, educadores sanitarios, farmacéuticos). Este tipo de integración en nuestro país tiene
pendiente la farmacia comunitaria.

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• Integración de EAP y otros profesionales con los profesionales de servicios sociales. Todavía
con un amplio recorrido por hacer.
• Integración de EAP y otros con especialistas basados en el hospital.

Niveles de Integración se pueden clasificar en función del campo organizativo en que se pro-
duce:
• Integración del sistema. Incluye actividades como planificación estratégica, planificación,
sistemas de financiación y compras, elegibilidad y cobertura, dentro de un área geográfica o
a través de un país o territorio.
• Integración Organizativa. Se refiere a la coordinación y gestión de las actividades entre agen-
cias o individuos proveedores de atención de agudos, rehabilitación, atención primaria y co-
munitaria.
• Integración Clínica. Afecta a la atención directa suministrada a las personas por sus cuida-
dores directos.

Otra clasificación de modelos de atención integrada es en función de la intensidad de la inte-

gración:
• El enlace. Permite que individuos con débiles o moderadas necesidades sanitarias sean aten-
didos por sistemas que atienden a la población general sin requerir ningún arreglo especial.
• La coordinación. Requieren que se creen estructuras específicas para coordinar los cuidados
a través de los niveles de agudos y otros (primaria, media y larga estancia…)
• La integración plena. Crean nuevos programas o entidades donde los recursos de múltiples
sistemas son reunidos.

2.4. Instrumentos para el desarrollo y la implantación de las OSI

• Instrumentos de normalización: permiten que el conjunto de la organización realice los pro-
cesos asistenciales de una manera uniforme y previamente definida.
• Instrumentos como los de normalización de las actividades mediante el contacto entre pro-
fesionales, consultas virtuales.
• La normalización de resultados: visitas, altas, intervenciones, con escasas medidas de resul-
tados y del conjunto del proceso. Uno de los retos de las OSI es buscar un sistema de infor-
mación integrado.
• La adaptación mutua entre profesionales: los profesionales de enlace con una función espe-
cífica de ejercer de puente entre niveles, especialmente entre los hospitales y la atención pri-
maria. Existen numerosas experiencias con mayor o menor contenido como por ejemplo los
equipos de valoración funcional geriátrica, los internistas de enlace, las gestoras de casos, las
gestoras de altas, …

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• Desde un punto de vista más organizativo del área clínica se pueden crear organizaciones
transversales funcionales (direcciones integradas, unidades funcionales interniveles, etc.).

Desde una perspectiva organizativa se han venido considerando como elementos claves del éxi-
to en la creación de OSI los siguientes elementos:
• La dirección estratégica. Que incluye desde la voluntad política hasta la comunicación in-
terna de los objetivos de la organización.
• Operativizar la estrategia a través de un sistema de dirección por objetivos.
• La generación de un modelo de gobierno.
• El desarrollo de una cultura organizativa compartida.
• El rediseño de la estructura organizativa de acuerdo con los nuevos procesos y creando nue-
vos perfiles.

Figura 2: Pasos para proporcionar asistencia integrada

• Acordar y establecer estándares que apliquen a los grupos de profesionales antes

desintegrados, estableciendo protocolos para compartir la información sobre los usuarios del
Construir la
servicio
gobernanza y los
• Establecer cuadros de mando estratégicos (KPls).
sistemas de gestión
• Establecer nuevas líneas de rendimiento de cuentas.
del desempeño
• Desarrollar “balanced scorecards” para dar soporte a la toma de decisiones basada en la
estrategia

• Mostrar cómo los servicios más integrados tendrán mejores resultados, p. ej: describir como un
Hacer y desarrollar paciente típico puede tener un vida diferente.
el “business case” • Utilizar técnicas de modelaje para demostrar dónde se encuentran los costos y los potenciales
local que justifica la ahorros.
atención integrada • Desarrollar un marco de monitorización para demostrar los beneficios continuados de integrar
las actividades.

• Proporcionar un liderazgo fuerte que mantiene fresco el mensaje, con líderes intermedios
Cambiar las autogenerados manteniendo la “causa”.
actitudes y los • Comprometer al personal, los usuarios y los agentes de interés en sentido amplio en el proceso
comportamientos del cambio.
• Animar ala toma de responsabilidades por el personal y reducir la cultura de “culpar a otros”.

• Analizar los nuevos procesos y sus necesidades de soporte.

Desarrollar la
• Desarrollar proactivamente el benchmark tecnológico.
necesaria
• Establecer alianzas con los proveedores de tecnologías médicas y de la información y las
infraestructura
comunicaciones.
(incluyendo las TI)
• Valorar el papel de las tecnologías como elemento clave de ventaja competitiva.

Establecer sistemas • Alinear los incentivos con nuevas formas de proporcionar la atención.
financieros y de • Establecer presupuestos conjuntos o presupuestos sombra.
incentivos que den • Establecer cómo los responsables de los presupuestos rendirán cuentas con la nueva
soporte a la organización.
integración • Asegurar que la responsabilidad conjunta no diluye la rendición de cuentas.

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2.5. Ejemplos internacionales de integración asistencial

La integración es un camino largo y difícil. Según un documento de la OMS (WHO 2008)
“hay más ejemplos de políticas a favor de los servicios integrados que ejemplos de implanta-
ción real…”

Estados Unidos es probablemente el país que presenta, o al menos reporta, un mayor volumen
de actividades y organizaciones con objetivos de integración de la asistencia.

Estas experiencias han llevado a definir un concepto genérico de mucho interés: “La “Accoun-
table Care Organization” (ACO) en la “Patient Protection and Affordable Care Act” de 2010,
reforma de fondo del sistema sanitario norteamericano liderada por el presidente Obama.

El Modelo se basa en una oferta de riesgo compartido Medicare a los actuales sistemas de pago
por acto. Se basa en tres principios:
1. Una base importante de atención primaria.
2. Incentivos financieros ligados a la calidad.
3. Instrumentos de medida del desempeño cada vez más sofisticado.

En Europa también se han desarrollado un amplio volumen de experiencias:

• En el Reino Unido se ha realizado, por una parte, un extensivo desarrollo de la gestión de
casos para los pacientes crónicos y una considerable experiencia en los 16 Integrated Care
Pilots que fueron objeto de evaluación (Rand, 2012), recogiendo una importante experien-
cia con variados contenidos y resultados.
• Alemania, con un sistema muy liberal y basado en el pago por acto, ha incluido sistemas de
incentivación financiera a los esquemas de integración.
• Holanda introdujo sistemas de “bundled payments” para el conjunto del proceso.
• Francia ha introducido sistemas de contratación a los médicos generales que incluyen la
atención a la dependencia.
• Australia y Nueva Zelanda han generado también experiencias de integración asistencial.

2.6. Experiencia de organizaciones sanitarias integradas en España

España posee un Sistema Nacional de Salud financiado por impuestos, de cobertura universal
y descentralizada en 17 Comunidades Autónomas. La atención se organiza en dos niveles:
atención primaria, como puerta de entrada y coordinadora de la atención, y atención especia-
lizada (de agudos, sociosanitaria, de salud mental y drogodependencias) para la resolución de
problemas graves.

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La descentralización de la gestión de los servicios a las Comunidades Autónomas han dado lu-
gar a una cierta diversidad en la organización de la provisión y a distintas respuestas en la bús-
queda de la mejora de la coordinación asistencial.

En España contamos con diversas experiencias de OSI en Cataluña y País Vasco.

Las OSI de Cataluña son el resultado de una política de diversificación en la titularidad de la

gestión de la provisión de atención primaria; en algunos casos hay diferencias en la relación in-
terorganizativa, generando dos tipos de OSI: con integración real, que agrupan los servicios
bajo una única titularidad (consorcio de gestión), y con integración virtual que agrupan enti-
dades con titularidades independientes mediante fórmulas jurídicas diversas (asociación de in-
terés económico, convenios de gestión, consorcios locales, sociedades limitadas, etc.)

Además son organizaciones integradas verticalmente hacia atrás, del nivel hospitalario hacia la
atención primaria y son los factores económicos los determinantes de la integración hospita-
laria con los otros niveles asistenciales.

Con respecto a la coordinación asistencial en las OSI, aunque comparten el modelo asistencial
del Sistema Nacional de Salud basado en la atención primaria, se aprecian dificultades en el li-
derazgo en la gestión del paciente a lo largo del continuo.

Así, por ejemplo, en la coordinación de procesos crónicos, como la demencia o la enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (EPOC), o en estrategias de gestión compartida, como la aten-
ción domiciliaria, algunas organizaciones asignan este papel a la atención primaria y otras a la
atención especializada.(5)

En el País Vasco hay cinco experiencias en marcha para la mejora de la coordinación entre
atención primaria y atención especializada, así como en el área de salud mental.

Pueden clasificarse en dos tipos:

a. Con unificación de diferentes organizaciones asistenciales en una única organización (OSI
Bidasoa y Red de Salud Mental de Bizkaia).(6)
b. Centradas en los procesos asistenciales, esto es, en el establecimiento de rutas asistenciales
elaboradas conjuntamente entre atención primaria y especializada, manteniendo la autono-
mía de los centros.

2.7. Implantación de una organización sanitaria integrada

La constitución de una OSI es un proceso largo y complejo y en las fases iniciales es prioritario
abordar instrumentos de gobierno como:
• La definición del modelo de gobierno de la OSI.

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• La elaboración estratégica.
• La definición del organigrama directivo.
• La organización de los servicios asistenciales.
• Los planes de formación y comunicación.

3. Consorcio de continuidad asistencial

3.1. Concepto
• Son un sistema de gestión directa.
• Entidades dotadas de un patrimonio propio
• Creadas por diversos centros públicos o privados.
– La regulación que tenían era mínima:
– Artículo 7 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedi-
miento Administrativo Común(vigente hasta enero de 1999)
– Reglamento de Servicios de las Corporaciones Locales
– Artículo 87 de la Ley de Bases de Régimen Local
– Artículo 110 del Real Decreto Legislativo 781/1986 por el que se aprueba el Texto Re-
fundido de las disposiciones legales vigentes en materia de Régimen Local.
– Toda esta regulación será deroga el 2 de octubre de 2016, cuando entre en vigor la Ley
40/2015 de Régimen Jurídico del Sector Público, que dedica los artículos 118 y siguien-
tes a los Consorcios.
• Los contenidos del estatuto son los que definen el marco organizativo y legislativo (órganos
de dirección y gestión de recursos).
• Puede utilizar cualquier forma de gestión de servicios, incluso la adjudicación a un arrenda-
tario o concesionario.
• Significan la unión por convenio de entidades dependientes de la empresa privada o de dos
o más administraciones públicas (sanitarias, administración local) admitiendo también en
éstas la inserción en ellos de entidades privadas sin ánimo de lucro.
• Se ajustan a derecho privado y pueden obtener beneficios, que se reparten entre las entida-
des consorciadas. Su máximo órgano directivo es el Consejo de Gobierno, con representa-
ción de todas las entidades participantes. La vinculación de su personal es de tipo laboral,
aunque se respetan las situaciones anteriores de personal de las entidades consorciadas, man-
teniendo por ejemplo el estatutario si existiera previamente.
• La actuación y la financiación se realizan según un contrato programa entre la gerencia y ca-
da entidad consorciada.

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En Cataluña podemos citar varios ejemplos:

• Consorcio Hospitalario de Cataluña.
• Consorcio Hospitalario de Vic.
• Consorcio Hospitalario de Barcelona.

Todos ellos de acuerdo al artículo 7 de la Ley Orgánica de Ordenación Sanitaria de Cataluña

(LOSC).

El objeto del Consorcio es la prestación de la asistencia y de los servicios sanitarios sociosani-

tarios, sociales y del desarrollo del conocimiento, así como la participación en programas de
promoción de la salud, prevención de enfermedades y rehabilitación, todo ello en los términos
previstos en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre por el que se establece la cartera
de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.

3.2. Modelos de Consorcios

Consistiría en la asociación de varios proveedores de servicios existentes en procedimientos co-
munes de trabajo para constituir una alianza común, sin renunciar cada uno a la propiedad de
sus recursos.

Abarca varias experiencias, tanto en distintos niveles de atención (caso de la Corporació Sani-
tària Parc Taulí (Sabadell, Barcelona), donde se agrupa un hospital, un centro de salud, una re-
sidencia de ancianos, un ambulatorio de especialidades y un centro de salud mental, todos
ellos de distintos propietarios públicos y privados), como en el mismo nivel de atención (caso
de la reforma de la región Emilia – Romana en Italia para los médicos generales o la agrupa-
ción de algunos GP fundholers en Inglaterra).

Aporta beneficios al ahorrar en costes comunes y permitir una oferta integrada al financiador
de servicios. Presenta dificultades al integrar distintas dinámicas, visiones y misiones empresa-
riales, así como dificultades en la relación laboral con los trabajadores.

Es, no obstante, una solución rápida ante un cambio legislativo a modelos territoriales descen-
tralizados como en Canadá o el proyecto de Cataluña.

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Estructura organitzativa

Corporació Sanitària Parc Taulí

Consell de Govern Consell Consell
Patronat
d’Administració d’Administració
Consorci Fundació
SA* SA*

Sabadell
Albada Atenció Atenció a la UDIAT
Hospital de Salut Mental Gent Gran FPT-IU
Centre Primària Dependència Centre
Sabadell Parc Taulí Centre de (UAB)
Sociosanitari Parc Taulí Parc Taulí Diagnòstic
Serveis

Centres de Serveis
Centres de Serveis
Avaluació Tecnologia Assistencial
S. Atenció al Client Competències Professionals
C.J. Serveis Comuns Docència
Direcció General
C. Serveis Informátics Document. Clínica
C. Qualitat Consell de Direcció Ética Assistencial
C. Comunicació Farmacoterapèutica
Formació
Guies Clíniques
Infeccioses
Mortalitat
Recerca i Innovació

Personal Unitat Docent

Recerca i Innovació
Comissió Mixta UAB
Economía, Finances i Patrimoni

*Soci únic: Consorcí Corporació Sanitària Parc Taulí

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Consorcios
Consorcio Hospitalario de Vic, Parc Taulí Sabadell, Consorcio Sanitario de Terrassa, Barcelona, Integral, De La Selva,
Alt Penedes, Maresme, Anoia, Mollet del Vallés, etc.

4. Continuidad de cuidados entre niveles asistenciales:

continuidad atención hospitalaria – atención primaria –
sociosanitaria
En la actualidad es un reto importante para los sistemas públicos de los países desarrollados el
dar respuesta a las necesidades, demandas y expectativas de su población de manera que se
consigan los máximos niveles posibles de equidad y eficiencia, con recursos siembre limitados.
La propia existencia de una Atención Primaria fuerte es un requisito básico a cumplir. La for-
taleza se suele asociar a la función de filtro o entrada al sistema sanitario que ejerce el primer
nivel y al hecho de tener a toda la población asignada a médicos y enfermeras de Primaria.

Además, la correcta prestación de servicios exige un primer nivel de atención convenientemen-

te coordinado con los niveles especializados, de forma que se presten los servicios donde más
convenga al paciente y al problema atendido. La descoordinación entre Atención Primaria y
Hospitalaria favorece la aparición de errores en los diagnósticos y tratamientos, con consecuen-
cias graves para la seguridad del paciente.(7)

No cabe ninguna duda que la continuidad de los cuidados es una necesidad, tanto para los que
la prestan como para los que la reciben o recibirán y por supuesto para los que la tienen que
gestionar.

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La continuidad asistencial presenta algunas dificultades ya que en cada uno de los niveles asis-
tenciales, atención primaria, atención hospitalaria y sociosanitaria, se actúa de forma indepen-
diente y aislada, y para atender al ciudadano de forma integral debemos tener en cuenta a otros
profesionales, como los servicios sociales, que deberían actuar de forma coordinada con los ser-
vicios de salud.(8)

Como continuidad de cuidados enfermeros podríamos decir:

• Atender las necesidades de los usuarios, especialmente en situaciones de fragilidad y vulne-
rabilidad, que requieren intervención enfermera en la asistencia sanitaria, sin fragmentación
entre los diferentes ámbitos asistenciales.(9)
• Implica trabajar por procesos en un sistema cooperativo integrado por tres elementos esen-
ciales (personas, entornos e información).
• Todo ello a través de un modelo de comunicación entre los profesionales de enfermería de
los diferentes ámbitos asistenciales, fijando unos objetivos específicos de cobertura, calidad,
evaluación y de formación, de acuerdo con las especificidades y prioridades de cada hospital
y de los centros de salud.(Y actualmente teniendo en cuenta también, el tercer nivel socio-
sanitario)

La Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations, define la continuidad de

la asistencia como la adecuación continua de las necesidades del paciente al ámbito y tipo idó-
neo de servicio médico, de salud o social.

Ofrecer por tanto una atención integral, continuada y centrada en la persona sigue siendo un
reto, con áreas de mejora, por la creciente complejidad de las organizaciones, la posible frag-
mentación de los servicios, la amplia variabilidad de la práctica clínica y la tradicional orienta-
ción del sistema hacia los profesionales y procesos agudos con solución de continuidad.(10)

4.1. Es necesaria la continuidad asistencial

Los Organismos Internacionales, la Organización Mundial de la Salud, el Consejo Europeo y
las Sociedades Científicas se ocupan en sus reuniones de la continuidad de cuidado. Se consi-
dera un elemento de calidad de la asistencia sanitaria tanto en lo que es la atención al paciente
como a la hora de disminuir costes sanitarios. (11)

Los niveles asistenciales, los profesionales de la salud y los sociales, las organizaciones sanitarias,
la comunidad, el usuario y familia, son claves para alcanzar una adecuada continuidad de cui-
dados. Las enfermeras adquieren un mayor protagonismo en el cuidado y por lo tanto en la
necesidad de interrelación, por lo que se debe seguir avanzando y encontrar estrategias que la
favorezcan. (12)

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En ocasiones, las relaciones interprofesionales influyen de manera significativa en la continui-

dad de cuidados. Estas situaciones de relación se dan entre el profesional de las diferentes ca-
tegorías y el usuario, derivadas de un problema de salud.

Por otra parte se dan entre profesionales de una misma categoría ante situaciones derivadas de
un problema que les une, como es la atención al paciente. Existe también la relación entre pro-
fesionales de diferentes categorías, pero de un mismo equipo, con diferentes intereses derivados
de su posición profesional.

Se deben por lo tanto aunar todos los intereses (personales, profesionales, estructurales…) con
el fin de dar respuesta a la necesidad de una atención integral, apoyada en la continuidad de
cuidaos y en la interrelación de profesionales, es preciso promover el trabajo multidisciplinar
y la integración de los sistemas de información. (13)

Para cumplir con este fin hemos de:

• Garantizar la continuidad de los cuidados entre ámbitos asistenciales en los pacientes frágiles
y/o vulnerables del área determinada.
• Aumentar la seguridad y confianza de pacientes y profesionales.
• Mejorar la calidad de atención del paciente/cuidador/familia.
• Asegurar la comunicación bidireccional entre los profesionales de los diferentes ámbitos.
• Mejorar el conocimiento mutuo del trabajo y la colaboración activa de los profesionales de
los diferentes entornos.
• Potenciar la coordinación con otros ámbitos asistenciales como elemento de garantía de la
continuidad asistencial.
• Establecer sistemas de comunicación rápida y efectiva entre profesionales para mejorar la
continuidad asistencial.
• Garantizar el registro y transmisión adecuada de información relativa a los cuidados, me-
diante el uso de sistemas de lenguaje estandarizados para la identificación de problemas, in-
tervenciones y resultados entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria.
• Normalizar la práctica clínica disminuyendo la variabilidad de los procesos, independiente-
mente del ámbito asistencial que intervenga.
• Disminuir complicaciones evitando los ingresos hospitalarios innecesarios.

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5. ¿Qué podemos hacer para mejorar la continuidad

asistencial?
En principio hay que fomentar la cooperación entre los niveles asistenciales y asignar los recur-
sos donde sean más eficientes, en estos momentos es necesario prestar los servicios especializa-
dos fuera de los escenarios tradicionales. (14)

La elaboración y consenso tanto de Guías Clínicas conjuntas como de protocolos, favorece la

comunicación entre los profesionales. Sin embargo, no basta con la elaboración del protocolo
entre niveles asistenciales, es necesario llevarlos a la práctica.

Hay que facilitar que los trabajadores de los diferentes ámbitos (atención primaria y atención
especializada) creen nuevos modos de trabajar conjuntamente. La idea es promover la inicia-
tiva entre los profesionales, en vez de esperar a que ellos pongan en marcha los guiones dise-
ñados por los superiores. (15)

Los gestores deben estimular la cooperación definiendo objetivos encaminados a la consecu-

ción de resultados. La gestión por proceso o inter-niveles podría de igual manera favorecerla,
al igual que los avancen en la informática, al favorecer la información compartida en cuanto a
la historia clínica de un mismo usuario entre ambos niveles.

Es importante promover alternativas organizativas que faciliten:

• El desarrollo de vías clínicas conjuntas.
• Unidades de continuidad asistencial.
• La gestión por procesos inter-niveles.
• El intercambio entre profesionales.
• Las sesiones conjuntas.
• La enfermera de enlace.

Es necesario, por lo tanto, crear estrategias que integren ambos niveles, dando respuesta no so-
lamente a situaciones de enfermedad, sino a favorecer la educación para la salud y con ello la
prevención, así como la interacción con los servicios sociales. Hacer clasificación de pacientes
(de casos) que tengan en cuenta los diferentes niveles de necesidad de cuidados. (16)

En la relación entre niveles asistenciales debe favorecerse el consenso y los acuerdos entre los
profesionales de un nivel y otro. (17) Debemos ir hacía sistemas organizativos flexibles y que
tengan el punto de mira en las expectativas que tienen los pacientes.

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Puede incluir los ámbitos de atención:

1. Atención Primaria:
• Centros de salud de Atención Primaria
• Equipos de soporte de Atención Domiciliaria y Paliativos.
• Servicios de Atención Rural.
• Enfermeras de continuidad de cuidados los fines de semana y festivos.
2. Atención Hospitalaria:
• Unidades de hospitalización
• Consultas de Competencias Avanzadas.
• Servicios de enfermería de media estancia o Subagudos.
• Equipo de soporte hospitalario
• Cuidados paliativos.
3. Otros:
• Residencias.
• Equipos del 112.
• Servicios Sociales.

6. Atención primaria
1. La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y
continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y
coordinador de casos y regulador de flujos. Comprenderá actividades de promoción de la
salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento
y recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo social. (18)
2. La atención primaria comprenderá:
a. La asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta como en el
domicilio del enfermo.
b. La indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos
y terapéuticos.
c. Las actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y
atención comunitaria.
d. Las actividades de información y vigilancia en la protección de la salud.
e. La rehabilitación básica.
f. Las atenciones y servicios específicos relativos a las mujeres, que específicamente incluirán

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 ENFERMERA GESTORA DE CASOS Y DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL

la detección y tratamiento de las situaciones de violencia de género; la infancia; la adoles-

cencia; los adultos; la tercera edad; los grupos de riesgo y los enfermos crónicos.
g. La atención paliativa a enfermos terminales.
h. La atención a la salud mental, en coordinación con los servicios de atención especializa-
da.
i. La atención a la salud bucodental.

7. Atención hospitalaria
1. La atención hospitalaria comprende actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de
rehabilitación y cuidados, así como aquéllas de promoción de la salud, educación sanitaria
y prevención de la enfermedad, cuya naturaleza aconseja que se realicen en este nivel. La
atención hospitalaria garantizará la continuidad de la atención integral al paciente, una vez
superadas las posibilidades de la atención primaria y hasta que aquél pueda reintegrarse en
dicho nivel. (19)
2. La atención sanitaria hospitalaria comprenderá:
a. La asistencia especializada en consultas.
b. La asistencia especializada en hospital de día, médico y quirúrgico.
c. La hospitalización en régimen de internamiento.
d. El apoyo a la atención primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, la hospitaliza-
ción a domicilio.
e. La indicación o prescripción, y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos
y terapéuticos.
f. La atención paliativa a enfermos terminales.
g. La atención a la salud mental.
h. La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.
i. La atención hospitalaria se prestará, siempre que las condiciones del paciente lo permitan,
en consultas externas y en hospital de día.

8. Atención sociosanitaria
1. La atención socio-sanitaria comprende el conjunto de cuidados destinados a aquellos enfer-
mos, generalmente crónicos, que por sus especiales características pueden beneficiarse de la
actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su auto-
nomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social. (20)

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2. En el ámbito sanitario, la atención socio-sanitaria se llevará a cabo en los niveles de atención

que cada comunidad autónoma determine y en cualquier caso comprenderá:
a. Los cuidados sanitarios de larga duración.
b. La atención sanitaria a la convalecencia.
c. La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.
3. La continuidad del servicio será garantizada por los servicios sanitarios y sociales a través de
la adecuada coordinación entre las Administraciones públicas correspondientes.

9. Beneficios de la coordinación y la atención sanitaria

– Favorece el reconocimiento mutuo de las competencias de los sistemas sanitarios y de servi-
cios sociales. (21)
– Contribuye a optimizar la utilización de los recursos disponibles más adecuados para cada
situación.
– Favorece la gestión y acceso a los recursos asistenciales de forma equitativa, con criterios ho-
mogéneos y participación de los profesionales.
– Favorece la cercanía a las necesidades de la persona.
– Favorece la implantación de nuevos metodologías de gestión:
• Nuevos modelos de financiación y optimización de costes.
• Modelos de gestión compatibles.
• Descentralización de la toma de decisiones.
• Diseño de protocolos específicos.
• Definición de estándares de calidad y herramientas de evaluación.
• Sistemas de información y valoración comunes.
• Equipos multidisciplinares para la gestión de caos.

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Figura 3: Beneficios del modelo de continuidad de cuidados

Minimiza la fragmentación de los

cuidados
Minimiza la duplicicidad o
redundancia

Optimiza el autocuidado del

paciente para reducir riesgos

Evita la omisión de cuidados

Promueve el uso eficiente de

recursos

10. Experiencias en algunas comunidades autónomas

sobre continuidad asistencial
Uno de los grandes retos del Sistema Nacional de Salud es avanzar en la integración sociosani-
taria para afrontar los retos demográficos y sociales, en este sentido desde el Instituto Nacional
de Gestión Sanitaria y el Instituto de Mayores y Servicios Sociales firmaron en julio de 2017
el “Protocolo de actuaciones conjuntas para una atención sociosanitaria integral en las ciudades
de Ceuta y Melilla”.

Son también muchas las Comunidades Autónomas que están llevando a cabo alternativas con
la finalidad de garantizar la continuidad asistencial; se trabaja por lo tanto con el propósito de
mejorar la atención que se presta a los pacientes y a sus cuidadores.
• El Servicio Andaluz de Salud (SAS) ha desarrollado, entre otras alternativas, la figura de la
enfermera de enlace, cuyo objetivo se centra en potenciar la asistencia domiciliaria, coordi-
nando la intervención de los distintos profesionales del equipo de Atención Primaria y los
profesionales de Atención Hospitalaria. (22)
• Dentro del Plan estratégico del SAS se contempla la gestión por procesos asistenciales, como
elemento básico del plan de calidad de la Consejería de Salud, para garantizar la continuidad
asistencial.

93
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• La continuidad de cuidados es un elemento clave para garantizar la calidad asistencial. Para

facilitar dicha continuidad entre los dos niveles se desarrollan las comisiones de cuidados de
área formadas por profesionales del hospital y de atención primaria.
• A partir del año 2002, el plan de Salud de Canarias incorpora a la cartera de servicios de
atención primaria el conocido “Servicio de Continuidad de Cuidados para la Atención Do-
miciliaria”. Este servicio se basa en la figura de una enfermera denominada enfermera co-
munitaria de enlace (ECH), que es el eslabón entre primaria y especializada con unas metas
y actividades perfectamente definidas.
• En Cataluña se crean redes de servicios de salud u organizaciones de salud integradas (OSI),
cuya finalidad es ofrecer una atención coordinada a través de la continuidad de prestaciones
a una población determinada, teniendo en cuenta que son responsables de sus costes y re-
sultados de salud.
• Dentro del plan de mejora de atención primaria de la Comunidad de Madrid se dio especial im-
portancia a potenciar la continuidad asistencial con atención especializada y los servicios de ur-
gencias, con el propósito de promover una buena comunicación entre niveles asistenciales. (23)

11. Población Objetivo de la Atención

Estará constituida por los pacientes que precisen, en el momento de alta o ingreso, coordina-
ción de sus cuidados, es decir todas aquellas personas ingresadas que, por la complejidad de su
estado de salud por sus características sociales y de su entorno, o por requerir tecnología para
el autocuidado, requieran la coordinación con diferentes profesionales/servicios y la moviliza-
ción de los recursos necesarios para garantizar una atención integral y continuada de las nece-
sidades de cuidados.

Por tanto la continuidad de cuidados del paciente, deberíamos plantearla para todos aquellos
que necesitan esta garantía en el transcurso de cambio de ámbito asistencial. (24)

Debe priorizarse la atención a los pacientes vulnerables que la enfermera del hospital o de
Atención Primaria responsable del paciente identifique, los cuidados que deban ser prestados/
supervisados por un profesional: pacientes de riesgo, frágiles o vulnerables.
• Población diana o de riesgo, priorizada para la continuidad de cuidados entre los distintos
ámbitos asistenciales:
• Pacientes con estancias medias largas (superiores a 20 días), pacientes con múltiples reingre-
sos (3 o más ingresos en el último año) o repetidas visitas a urgencias.
• Pacientes con alto nivel de dependencia.
• Pacientes que necesitan de diferentes ámbitos asistenciales y de diferentes profesionales para
controlar su proceso.

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• Paciente con criterios de alto riesgo debido al déficit de autocuidado, al inefectivo manejo
terapéutico, al inefectivo afrontamiento/adaptación a su patología.
• Paciente con criterios de alto riesgo debido al entorno social o familiar.
• Paciente con ineficiencia de la red de soporte de cuidados.
• Paciente con necesidades de cuidados complejas y con interacciones de múltiples factores fí-
sicos, sociales, emocionales y del entorno.
• Pacientes con necesidades de cuidados paliativos.
• Niños menores de 2 años tras recibir el alta hospitalaria.
• Paciente que necesita procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
• Paciente que necesita gestión del suministro de material sanitario/aparataje especial. Pacien-
tes con deterioro de la integridad cutánea: ulceras, heridas…que precisan cuidados de forma
continua. Pacientes portadores de sondas, catéteres u otros dispositivos.
• Pacientes con nutrición enteral o portadores de ostomías. Todos aquellos que precisen con-
tinuidad de cuidados a criterio del profesional de enfermería.

Y se realiza siguiendo las líneas estratégicas de intervención:

• Transmisión de la información sobre las necesidades asistenciales del paciente entre los pro-
fesionales que intervengan en la prestación de cuidados mediante el informe de continuidad
de cuidados. Esta comunicación, se establecerá a través de procedimientos telemáticos (in-
teroperabilidad de los sistemas) en los casos en que sea factible.
• Trasmisión de seguridad y confianza a los pacientes, para lo que se desarrollarán vías clínicas
o vías de cuidados interniveles que garanticen una información única al paciente.
• Garantía de apoyo, control y seguimiento (telefónico, a domicilio,…) por parte de la enfer-
mera de atención primaria, que debe realizar al paciente una vez ha sido dado de alta tras
una estancia hospitalaria.

Requisitos que conlleva la continuidad:

• Una actitud de respuesta ante las necesidades de cuidado de un paciente.
• Comunicación rápida, eficaz y segura entre los profesionales que intervengan en el cuidado.
Conocimiento de los circuitos de interacción claros.
• Reconocimiento de todos los agentes sociales y sanitarios que dan respuesta al paciente, a su
cuidador y a su familia.
• Diseño, implantación y evaluación de los procedimientos para la continuidad de cuidados
(terapias inhaladas en domicilio, suministro de material sanitario, terapias nutricionales,
traslados, material ortoprotésico, gestión de citas, etc.).

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Beneficios del modelo:

• Atenúa/elimina el impacto que puede sufrir un paciente frágil en la transferencia de cuida-
dos hospitalarios-primaria/comunidad.
• Se dispone de información para planificar ingresos/altas.
• Reduce los días de hospitalización y con ello, la permanencia del paciente el mayor tiempo
posible en el domicilio.
• Mejora la organización de los recursos socio-sanitarios para el apoyo en los cuidados domi-
ciliarios.
• Personaliza la atención pre y post alta.
• Disminuye la ansiedad y mejorar la comunicación del usuario y familia con los profesiona-
les.
• Mejora la calidad y el uso eficiente de los recursos.
• Promueve modelos de organización de asistencia sanitaria centrados en el paciente (gestión
de casos, enfermera comunitaria de enlace en atención primaria y enfermera hospitalaria de
enlace en atención especializada).
• Define la existencia de informes de continuidad de cuidados.

Elemento de comunicación:
• El modelo de comunicación entre los profesionales deberá garantizar el registro y transmi-
sión adecuada de información relativa a los cuidados, mediante el uso del informe de con-
tinuidad de cuidados (ICC), y mediante el uso de sistemas de lenguaje estandarizado para
la identificación de problemas e intervenciones en los diferentes ámbitos de atención con-
forme al Real decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto de
datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.

Informe de continuidad de cuidados (ICC):

• Constituye un elemento clave para la continuidad, e incluirá la información suficiente para
el seguimiento del proceso, siendo homogéneo y normalizado.

Contenidos que debe incluir el informe de cuidados de enfermería:

• Fecha de firma y fecha de valoración de enfermería
• Fecha de alta/fecha de derivación enfermera
• Enfermera responsable
• Dispositivo asistencial (centro de salud/hospital/urgencias hospitalarias/urgencias extrahos-
pitalarias/centro sociosanitario/otros)
• Denominación del Servicio de Salud y logo

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• Denominación del centro

• Dirección del centro
• Datos del paciente (nombre, primer apellido, segundo apellido, fecha de nacimiento, sexo,
DNI, NASS, CIPA, código SNS, CIP europeo, nº historia clínica, domicilio (tipo de vía,
nombre de vía, número de vía, piso, letra, código postal, municipio, provincia, país, teléfo-
no), persona de referencia, teléfono de referencia).
• Causas que generan la actuación enfermera
• Motivo de alta/derivación enfermera
• Heridas: Tipo de tratamiento de heridas y úlceras. (Si procede)
• Sondas enteral o vesical, se incluirá si se ha adiestrado en los cuidados de las mismas al pa-
ciente o al cuidador. (Si procede)
• Tipo de incontinencia, si existe. Índice de Barthel.
• Otros procedimientos que requiera el paciente tanto en domicilio como en consulta como
por ejemplo: administración de medicación (inyectables, aerosoles...) Diagnósticos enfer-
meros resueltos (NANDA en los casos en que esté implantada esta clasificación).
• Protocolos asistenciales en los que está incluido.
• Diagnósticos enfermeros pendientes de resolución (NANDA en los casos en que esté im-
plantada esta clasificación) presentes en el momento de realización del informe/ valoración
activa, tanto reales como potenciales.
• Resultados de enfermería (NOC en los casos en que esté implantada esta clasificación)
• Plan de cuidados /Intervenciones de enfermería (NIC en los casos en que esté implantada
esta clasificación)
• Información complementaria/ observaciones.
• Teléfono de contacto si se considera.

Traslado de información para la continuidad de cuidados entre ámbitos as

istenciales:
• Esta se realiza a través de procedimientos telemáticos permitiendo, que se traslade la infor-
mación de los pacientes dados de alta en cada hospital, a los centros de salud correspondien-
tes, para su remisión a la enfermera de Atención Primaria responsable de su cuidado.
• El informe de continuidad de cuidados emitido al alta, además de ser entregado al paciente
con el resto de la información clínica, se traslada telemáticamente desde el hospital al centro
de salud de manera inmediata en los hospitales con historia clínica electrónica, o bien se vi-
sualizará a través, o de los visores clínicos en los hospitales no informatizados.
• El traslado del informe de continuidad de cuidados a residencias y centros socio-sanitarios
de titularidad pública deberá plantearse de la misma manera que con los Centros de Salud.

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• En las residencias, centros socio-sanitarios de titularidad privada y centros de media estancia

concertados, se establecerá el procedimiento de traslado de información desde el
Hospital/Centro de Salud a la enfermera responsable del cuidado.
• Con el fin de que se establezca una continuidad de cuidados entre niveles asistenciales, es
necesario que la enfermera de Atención Primaria mantenga actualizada la información en la
historia clínica de Atención Primaria, para que esté a disposición de la enfermera del hospi-
tal y pueda visualizarla a través de visores/aplicaciones oportunas o en su defecto, envíar un
informe en aquéllos pacientes susceptibles o con ingreso hospitalario programado.
• Desde el momento del alta, la enfermera de Atención Primaria asume la gestión de los cui-
dados de ese paciente, sus cuidadores y/o familia, ofertando una atención integral, continua-
da y coordinada con el resto de profesionales implicados en el cuidado.
• En el caso en el que el paciente necesite de un nuevo ingreso, la enfermera de Atención Pri-
maria, realizará el informe de continuidad de cuidados para la comunicación de la situación
del paciente a las enfermeras del hospital.

12. Comunicación para la continuidad de cuidados tras el

alta hospitalaria en población de riesgo
Para garantizar la continuidad de cuidados en población de riesgo, en algunos centros asisten-
ciales, se establece una comunicación entre niveles, basados en planes anuales de gestión.
• Una vez identificado el riesgo por la enfermera responsable de su cuidado en el hospital, al
alta se deberá gestionar desde el propio hospital la cita en el domicilio, con la enfermera de
referencia de su centro de salud en las siguientes 24 horas.
• La cita obtenida con la enfermera del centro de salud se registrará en el informe de conti-
nuidad de cuidados al alta, que se entregará a los pacientes o familiares, para su conocimien-
to.
• La enfermera de Atención Primaria asume desde este momento la gestión de los cuidados
de ese paciente, sus cuidadores y/o familia, ofertando una atención integral, continuada y
coordinada con el resto de resto de profesionales implicados en el cuidado.
• En el caso en el que el paciente necesite de un nuevo ingreso hospitalario, la enfermera de
Atención Primaria realizará el informe de continuidad de cuidados para la comunicación de
la situación del paciente a las enfermeras del hospital.
• La enfermera de Atención Primaria realizará la valoración del paciente, de sus cuidadores y
de su entorno, planificará los cuidados junto al paciente/familia/cuidador, implementará las
intervenciones del plan de cuidados y realizará las actividades de seguimiento y evaluación
necesarias.

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13. Comunicación para la continuidad de cuidados tras

alta hospitalaria para población sin riesgo
Es necesario garantizar que todo paciente, tras la hospitalización, sea valorado por su enfermera
de referencia en Atención Primaria, basados en planes anuales de gestión.
• Desde el Servicio de Admisión hospitalario, se facilitará a cada centro de salud un listado
diario, en el que se incluyan todos los pacientes que han sido dados de alta, a través de men-
sajería automática.
• La disponibilidad de las altas hospitalarias para los Centros de Salud, será coordinada entre
la Dirección de Continuidad y la Dirección Asistencial correspondiente en colaboración con
el Servicio de Admisión.
• Este listado, será gestionado desde la unidad administrativa del Centro de Salud, desde donde
se procederá a citar a los pacientes que lo necesiten en la agenda de su enfermera de referencia.
• Una vez citado e identificado que es un alta hospitalaria, la enfermera se pondrá en contac-
to telefónico (en las siguientes 24-48h) para realizar la valoración del paciente/cuidador, y
establecerá la conveniencia de citar al paciente bien en el centro o en el domicilio, estable-
ciendo a partir de ese momento el plan necesario.
• Una vez conocido por la enfermera de Atención Primaria que el paciente ha sido dado de
alta, accederá al informe de continuidad de cuidados.
• La enfermera de Atención Primaria asume desde este momento la gestión de los cuidados
de ese paciente, sus cuidadores y/o familia, ofertando una atención integral, continuada y
coordinada con el resto de profesionales implicados en el cuidado.
• Valorará si precisa atención en el domicilio o si se prestan los cuidados en la consulta de en-
fermería en el centro de salud.
• En algunas comunidades el acceso al informe de Continuidad de Cuidados (ICC), o Infor-
me de Alta de Enfermería, permite ser visualizado por facultativo médico y Trabajadora so-
cial también.

14. Percepción de los pacientes, cuidadores y familias de

la continuidad de cuidados.
La necesidad de mejorar la integración asistencial ha aumentado el interés por valorar, desde
la perspectiva de los pacientes, la continuidad asistencial (25,26), desde:
• Visualización del mismo profesional, enfermero/a de referencia, que le atiende y le cuida a
diario, y que es muy apreciada por los pacientes.
• El paciente experimenta que hay continuidad cuando los miembros del equipo conocen el
plan de cuidados y distintos profesionales no le preguntan por la misma información.

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• El paciente puede participar en la toma de decisiones que contribuyan a una mejor coordi-
nación de sus propios cuidados.

Identificación de la enfermera responsable del cuidado del paciente:

Este sistema depende de una identificación del responsable de la atención, para asegurar su
continuidad.

La continuidad de cuidados, requiere que la distribución de la información sea rápida, eficaz

y segura. Las nuevas tecnologías digitales existentes actualmente, deben utilizarse como herra-
mientas para asegurar la comunicación entre los profesionales de los cuidados de los diferentes
ámbitos asistenciales, reduciendo tiempos, eliminando repeticiones, lo que redundaría en una
mejora de la calidad de la asistencia.

Se propone el modelo de gestión de casos para los pacientes complejos y frágiles: “proceso de co-
laboración mediante el que se valoran, planifican, aplican, coordinan, monitorizan y evalúan las
opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando
la comunicación y los recursos disponibles para promover resultados de calidad y costo efectivos” (Ca-
se Management Society of América).

En Atención Primaria la enfermera asignada se identifica en la tarjeta sanitaria individual (TSI)

y en la aplicación correspondiente, y debiera garantizar que los pacientes conozcan los meca-
nismos de accesibilidad a su enfermera. En caso de ausencia será la responsable de enfermería
quien garantizará la continuidad del cuidado. En este caso se debe organizar un circuito para
visualizar la lista de informes externos o bien el correo corporativo. (27)

En Atención Hospitalaria, se valorará la asignación de una enfermera responsable/enfermera

gestora/enfermera de enlace, durante toda su estancia en la unidad de hospitalización en
aquellos pacientes de riesgo, y/o pluripatológicos como hacen en algunas instituciones, para
lograr una atención y prestación de cuidados orientada a la persona en su integridad y que será
quien garantice la continuidad de cuidados, tanto a nivel intrahospitalario, como entre niveles
asistenciales. (28,29)

Es necesario poder identificar y conocer en todos los ámbitos donde se proporcionen cuidados
a los profesionales responsables implicados y el área de su responsabilidad, como contacto rá-
pido para temas relacionados con el cuidado: suministros (material hospitalario), admisión (ci-
taciones), supervisoras de planta, responsables de enfermería de los Centros de Salud.

En los distintos ámbitos asistenciales se dispondrá de los nombres, teléfonos y direcciones elec-
trónicas de contacto para cada ámbito de asistencia.

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Los diversos equipos de trabajo han ido presentando proyectos para la implantación y exten-
sión de las competencias pilotadas son las siguientes experiencias en el ámbito de actuación de
las enfermeras gestoras de caso:

Enfermera gestora de continuidad. EGC:

• El ámbito de actuación está dentro de la Atención Primaria, y/o especializada, con las com-
petencias propias de su puesto de trabajo, se especial atención en la captación, seguimiento
y control de los pacientes pluripatológicos, asegurando la coordinación con los diferentes
niveles (tanto de especializada como del socio-sanitario). (30)
• La población diana susceptible de ser atendida por la EGC, vendrá definida por los Planes
estratégicos, Plan anual de gestión (PAG), o los Planes de Intervención Poblacional, los in-
cluidos en los Contratos Programas de cada Organización de Servicios.
• La competencia para el desempeño de este rol, la reúnen todas las enfermeras que despeñan
su actividad profesional en Atención Primaria, incorporando los aspectos especiales defini-
dos para el caso, dentro de los objetivos.

Enfermera gestora de competencias avanzadas. EGCA:

• El ámbito de actuación será también el de la Atención Primaria y/o especializada en consul-
tas con agenda propia, con las competencias propias de su puesto de trabajo poniendo én-
fasis en la captación, seguimiento, control de la situación clínica y acompañamiento de los
pacientes pluripatológicos complejos, que requieran de una mayor actuación en domicilio,
asegurando la coordinación con los diferentes niveles (31)
• La población diana susceptible de ser atendida, vendrá definida por los Planes estratégicos,
Plan anual de gestión (PAG), o los Planes de Intervención Poblacional, los incluidos en los
Contratos Programas de cada Organización de Servicios, con la complejidad más alta.

Enfermera gestora de enlace hospitalario. EGEH:

• Su ámbito de actuación será el del Hospital con las competencias propias de su puesto de tra-
bajo de atención especializada, poniendo énfasis en la captación y valoración de los pacientes
pluripatológicos (complejos y no complejos) asegurando la coordinación con los diferentes ni-
veles (tanto de primaria como de socio-sanitario) y la transición del paciente desde el hospital
a su domicilio.
• La población diana susceptible de ser atendida, vendrá definida por los Planes estratégicos,
Plan anual de gestión (PAG), o los Planes de Intervención Poblacional, los incluidos en los
Contratos Programas de cada Organización de Servicios, con la complejidad más alta.
• La competencia para el desempeño de este rol la reúnen todas las enfermeras que despeñan
su actividad profesional en atención Hospitalaria, y no se pretende crear tres nuevas catego-
rías profesionales sino que debe existir una diferenciación en la funcionalidad de los diferen-
tes puestos de trabajo, para el desempeño de las respectivas competencias, por tanto significa

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 ENFERMERA GESTORA DE CASOS Y DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL

que hay que empoderar el papel de la enfermería de atención primaria y especializada en

cuanto a desempeñar los nuevos y mayores roles definidos (32,33).

15. Resumen
El Sistema Nacional de Salud debe garantizar la continuidad de cuidados entre niveles asisten-
ciales, para que el paciente reciba la mejor atención independientemente del nivel asistencial
donde la necesite.

Una Organización Sanitaria Integrada (OSI) tiene como objetivo final la mejora de la eficien-
cia global en la previsión de la continuidad de la atención, a través de la mejora en la coordi-
nación de los servicios o integración clínica.

Una de las iniciativas de mayor desarrollo en los últimos años, ha sido la «medicina gestiona-
da» (managed care), que consiste básicamente en seleccionar dentro de la cartera de servicios
y el ámbito más adecuado para la atención de una determinada patología (disease manage-
ment) o de un determinado grupo de enfermos (case management).

En nuestro país, esta iniciativa tiene un escaso desarrollo, a pesar del interés que suscita en los
planificadores sanitarios, ya que una de las piedras angulares del managed care, es la relación
entre niveles asistenciales, aspecto que preocupa a los profesionales implicados en las diferentes
atenciones mencionadas.

En las diferentes comunidades se ha tratado a través de cartera de servicios dar una respuesta
adecuada a las necesidades de la población, bien a través de diseños de implantación de pla-
nes, de protocolos de continuidad, a través de comisiones de continuidad asistencial o bien a
través de elaboración de guías de práctica clínica que recojan estos aspectos asistenciales.
Las experiencias de coordinación entre niveles asistenciales permiten integrar los distintos ni-
veles asistenciales en el conjunto del sistema sanitario y monitorizar las derivaciones inadecua-
das, gestionar casos, prestar una atención segura, continua y de calidad.

102
 ENFERMERA GESTORA DE CASOS Y DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL

Bibliografía
(1) VARGAS LORENZO, J. y VÁZQUEZ NAVARRETE, ML. Marco conceptual para el estudio de las
Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI). Consorci Hospitalari de Catalunya. Barcelona.
2004
(2) VÁZQUEZ, M.L., VARGAS, J., NUÑO, R. y TORO, N. (2012) Organizaciones Sanitarias In-
tegradas y otros ejemplos de colaboración entre proveedores. Informe SESPAS: Gaceta Sani-
taria.
(3) ANTARES CONSULTING. Organizaciones Sanitarias Integradas: Modelos organizativos y alian-
zas estratégicas en el entorno.
(4) VÁZQUEZ, M.L., VARGAS, I., FARRÉ, J., et al. (2005) Organizaciones sanitarias integradas.
Una guía para el análisis. Rev. Esp. Salud Pública 79: 633-43
(5) RENATA CASTRO GUSMÃO. La continuidad asistencial entre niveles asistenciales en pa-
cientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Barcelona, julio de 2008.
http://www.consorci.org/media/upload/pdf/publicacions/.
(6) ORGANIZACIÓN: OSAKIDETZA. Cronicidad y cuidados de larga duración. Unidad
de Organización Sanitaria Integrada Tolosaldea Osakidetza, 6/10/ 2015. Proyecto Care-
Well: http://carewell-project.eu/norm/home/.
(7) GONZÁLEZ LÓPEZ-VALCARCEL, B. (2004) Descentralización y reforma sanitaria en España.
Presentación en el Seminario de estudios fiscales. Universidad de las Palmas de Gran Ca-
naria.
(8) ARAGÓN, R., MEDIAVILLA, M.E., DELGADO E., GONZÁLEZ, M.P., PÉREZ, J., BALLESTE-
ROS, A.M., et al. (2009) ¿Es efectiva la continuidad de cuidaos entre Atención Primaria y
Atención Especializada? León: Junta de Castilla y León, Consejería de Sanidad.
(9) DASÍ, M.J. y ROJO, E. Continuidad de los cuidados de Enfermería: necesidad de coordinación
entre niveles. BISEDEN. 2000; 10: 27-33
(10) JOHRI, M., BELAND, F. y BERGMEN, H. La integración de los servicios sanitarios y sociales
mejora la atención a los ancianos. Rev. Gestión Clínica Sanitaria. 2004; 6(2): 52
(11) HERNAO MARTÍNEZ, D. VÁZQUEZ NAVARRETE, M.L. y VARGAS LORENZO, I. (2009) Fac-
tores que influyen en la coordinación entre niveles asistenciales según la opinión de directivos
y profesionales sanitarios. Gaceta Sanitaria. 23(4) 280-286
(12) LLUÍS BOHIGAS SANTASUSAGNA. Continuidad asistencial en el contexto de los pro-
gramas de cronicidad. www.newmedicaleconomics.es.
(13) BENGOA, R. Y NUÑO, R. (2008) Curar y Cuidad. Innovación en la gestión de enfermedades
crónicas: una guía práctica para avanzar. Barcelona: Elsevier-Masson.

103
 ENFERMERA GESTORA DE CASOS Y DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL

(14) MANITO LORITE, ISABEL ET AL. Estudio sobre las dificultades en la implantación y
seguimiento de la continuidad asistencial entre niveles. (Hospital, socio-sanitario y atención
primaria). Octubre de 2005.
http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/21507/1/2005.pdf.
(15) JUNTA DE CASTILLA Y LEÓN. Estrategia “Proceso de atención al paciente crónico plu-
ripatológico complejo”. Papel Clave de los profesionales. SACYL. https://www.saludcastillay-
leon.es/profesionales/es/institucionales/estrategias.
(16) DE PABLO GONZÁLEZ, R. (2005) La atención primaria de salud como eje del sistema público
sanitario. SEMERGEN 31: 214-22
(17) GONZALO DUARTE CLÍMENTS, ET AL. Continuidad de Cuidados. Servicio Anda-
luz de Salud. Junta de Andalucía.
(18) JURADO MORENO, J. (2011) Autogestión en la Atención Primaria española
(19) Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Boletín
Oficial del Estado nº 128 (19/05/2003)
(20) CONSEJO ASESOR DE SANIDAD (Marzo 2013) Coordinación y atención sociosanitaria. Mi-
nisterio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
(21) MARCO REFERENCIAL DE LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS EN EL SER-
VICIO MADRILEÑO DE SALUD. Edición: 1. Fecha: 07/01/2014 Servicio Madrileño
de Salud. Pg. 1-26.http://www.madrid.org/cs/Satellite.
(22) GONZÁLEZ SUÁREZ M, ET AL. Impacto del modelo de continuidad asistencial del SAS
sobre costes de personal de la Unidad de Hemodinámica del Hospital Universitario. Virgen
del Rocío Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. Vol. 9 - Número 4 - Octubre-di-
ciembre 2008.
(23) ESTRATEGIA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNI-
CAS EN LA COMUNIDAD DE MADRID. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales
e Igualdad. Diciembre 2013.
(24) JÓDAR-SOLÀ G ET AL. Continuidad asistencial: rol de la enfermera de enlace. 558 |
Aten Primaria. 2005; 36(10):558-62.
(25) ANTONIO FERNÁNDEZ MOYANO ET AL. Percepción de la continuidad asistencial.
Conocer para actuar. Editorial. Rev Esp Salud Pública 2010; 84: 349-351 N. º 4 - Julio-
Agosto 2010.
(26) CONTINUIDAD ASISTENCIAL. La percepción de las personas usuarias del sistema sa-
nitario de la C.A.P.V. Osagin Txostenak 2016-1. Investigación e innovación en salud po-
blacional. Gobierno Vasco.

104
 ENFERMERA GESTORA DE CASOS Y DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL

(27) AGUILAR SANTAMARÍA. La continuidad asistencial del paciente. Editorial. Rev. OFIL
2016, 26; 3:155. 03/06/2016.
(28) GARCÍA-ABAD MARTÍNEZ, M.P. (2010) Enfermera gestora de casos: claves para la continui-
dad de cuidados. Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología) Serie Trabajos Fin de Mas-
ter 2(1): 871-889
(29) DOLORES DE PAZ, ET AL. Continuidad de cuidados entre atención especializada y aten-
ción primaria. Comisión para el desarrollo de la enfermería en el Servicio Andaluz de sa-
lud. http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0229.pdf.
(30) ENFERMERÍA Y NUEVOS MODELOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE PLURI-
PATOLÓGICO. OSI Bidasoa. Osakidetza. [email protected].
(31) RUIZ DE OCENDA GARCÍA, Mª J. Competencias avanzadas de enfermería. Servicio
vasco de salud. Administración de la Comunidad Autónoma Vasca. Noviembre 2012.
www.osakidetza.euskadi.net.
(32) JOSÉ AUGUSTO GARCÍA NAVARRO, J.A et al. Calidad Asistencial. Tratado de geria-
tría para residentes. Cap. 8.95:105.
(33) Ayuso Murillo D, Fernández Del Palacio E, Velasco Morillo E. Cuidados al paciente cró-
nico y gestión de casos en enfermería. Ediciones Díaz de Santos. 2019. Madrid.

105