EX-00

Solicitud de autorización de
Espacios para sellos
estancia y prórrogas de registro
(LO 4/2000 y RD 557/2011)

1) DATOS DEL EXTRANJERO/A

PASAPORTE YE085831 N.I.E. -- -

1er Apellido GOITIA 2º Apellido ZARATE

Nombre JOYNNER LINNEKER Sexo(1) H M
Fecha de nacimiento (2)
01/04/1989 Lugar São Paulo País Brasil
Nacionalidad Brasileña - boliviana Estado civil(3) S C V D Sp
Nombre del padre Jose Angel Goitia Flores Nombre de la madre Ana Rossy Zarate Antezana
Domicilio en España Calle de Santa Brigida Nº 8 Piso 4
Localidad Madrid C.P. 28004 Provincia Madrid
Teléfono móvil E-mail jhoy5goitia@[Link]
645701092
Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)

2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD(5)

Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS

Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail
Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)

3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

Nombre/Razón Social Joynner Linneker Goitia Zarate DNI/NIE/PAS YE085931

Domicilio en España Calle de Santa Brigida Nº 8 Piso 4 izq ext
Localidad Madrid C.P.28004 Provincia Madrid
Teléfono móvil 645701092 E-mail jhoy5goitia@[Link]

□ CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrónicos (6)
 Joynner Linneker Goitia Zarate
Nombre y apellidos del titular…………………………………………………………………………………………………………

4) TIPO DE AUTORIZACIÓN SOLICITADA(7)

INICIAL
□ Estudiante admitido en otro estado UE (art. 44)
□ Estudiante (convenio Andorra)
□ Familiar de titular autorización de estancia para estudios (convenio Andorra)
□ Estancia en base a instrucciones dictadas por Consejo de Ministros (DA 1ª.4)
□ Otros…………………………………………………………………………………….…………..(especificar)

PRÓRROGA
□ Titular de autorización de estancia ordinaria sin visado (art. 32)
□ Titular de visado de estancia (art. 34)
□ Titular de autorización estancia por estudios, intercambio de alumnos, investigación/formación, prácticas no laborales o voluntariado (art. 40)
□ Familiar de titular de autorización de estancia por estudios, intercambio de alumnos, investigación/formación, prácticas no laborales o
voluntariado (art. 41)
□ Familiar de titular de autorización de estancia en régimen especial sanitario (MIR) (art. 41)
□ Titular de autorización de estancia en régimen especial sanitario (MIR) (art. 43)
□ Menor desplazado para tratamiento médico (art. 126.2)
□ Menor desplazado para escolarización (razones excepcionales-art. 188.3)
□ Titular de autorización de estancia en base a instrucciones dictadas por Consejo de Ministros (DA 1ª.4)
□ Titular de autorización de estancia (Convenios Internacionales)
□ Titular de visado de estancia (convenios internacionales)
□ Otros……………………………….……………………….………………………………………..(especificar)

Motivos que justifican la solicitud y tiempo de prórroga

□ NO CONSIENTO la consulta sobre mis datos y documentos que se hallen en poder de la Administración (en este caso, deberán aportarse los documentos
correspondientes) (8)

Madrid
………..………..….……………, febrero
16 de ………..…….……….…..
a …..... 2022
de ………….

FIRMA DEL SOLICITANTE ( o representante legal, en su caso)

DIRIGIDA A ……………………………………………………………………….…………………………Código DIR3……………….. PROVINCIA ……………………EX - 00

Nombre y apellidos del titular…………………………………………………………………………………………………………

ANEXO I. Documentos sobre los que se autoriza su comprobación o consulta

FECHA DE
DOCUMENTO ÓRGANO ADMINISTRACIÓN PRESENTACIÓN

10

ANEXO II. Documentos para los que se deniega el consentimiento para consulta

10

EX - 00
 INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN
RELLENAR EN MAYÚSCULAS CON BOLÍGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA
SE PRESENTARÁ ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO

(1) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer

(2) Rellenar utilizando 2 dígitos para el día, 2 para el mes y 4 para el año, en este orden (dd/mm/aaaa)
(3) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado
(4) Indique el título en base al cual se ostenta la representación, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor, Administrador...
(5) Rellenar sólo en el caso de ser persona distinta del solicitante
(6) Conforme a la DA 4ª del RD 557/2011, están obligados a la notificación electrónica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas
jurídicas y los colectivos de personas físicas que, por su capacidad económica o técnica, dedicación profesional u otros motivos acreditados,
tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnológicos precisos. Si usted no está incluido en alguno de los colectivos
mencionados, se le notificará por esta vía únicamente si marca la casilla de consentimiento. En ambos casos la notificación consistirá en la puesta
a disposición del documento en la sede electrónica del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas ([Link]
La notificación se realizará a la persona cuyos datos se indiquen en el apartado “domicilio a efectos de notificaciones” o, en su defecto, al
solicitante. Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electrónico asociado al DNI/NIE que figure en el
apartado “domicilio a efecto de notificaciones”.
Es conveniente además que rellene los campos “teléfono móvil” o “e-mail” para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo)
cuando tenga una notificación pendiente.
(7) Marque la opción que corresponda.
(8) Los interesados no están obligados a aportar documentos que hayan sido elaborados por cualquier Administración o que hayan sido ya aportados
anteriormente en un procedimiento administrativo. A tal fin, deberá enumerar en el anexo I los documentos en cuestión. Se presumirá que esta
consulta es autorizada, salvo que conste su oposición expresa, debiendo cumplimentar el anexo II.

La información específica sobre trámites a realizar y documentación que debe acompañar a este impreso de solicitud para cada uno
de los procedimientos contemplados en el mismo, así como la información sobre las tasas que conlleva dicha tramitación (HOJAS
INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web:
[Link] [Link]

Según el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su petición se incorporarán a un fichero
cuyos destinatarios serán los órganos de la Administración General del Estado con competencias en extranjería, siendo responsables del mismo la Dirección
General de Migraciones, la Dirección General de la Policía y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podrá ejercitar su derecho de
acceso, rectificación, cancelación y oposición ante los organismos mencionados

Los modelos oficiales podrán ser reproducidos por cualquier medio de impresión.
Estarán disponibles, además de en las Unidades encargadas de su gestión, en la página de información de Internet del Ministerio de Empleo y Seguridad Social
[Link]

IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA

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