I.
DATOS PERSONALES DEL ALUMNO
NOMBRE COMPLETO
Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)
DOMICILIO:
Calle y número Colonia
C.P Alcaldía o Municipio Teléfono(s)
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
Día Mes Año Años Meses
LUGAR DE NACIMIENTO: SEXO: H M
CURP:
ESCUELA DE PROCEDENCIA:
¿CUÁNTAS PERSONAS VIVEN EN CASA?:
ESPECIFIQUE:
¿QUIÉN SOSTIENE ECONÓMICAMENTE EL HOGAR?:
II. DATOS DEL PADRE MADRE O TUTOR
DATOS DEL PADRE O TUTOR
NOMBRE COMPLETO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
DOMICILIO:
Calle y número Colonia
C.P Alcaldía o Municipio Teléfono(s)
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
Día Mes Año Años Meses
CURP:
LUGAR DE NACIMIENTO: PROFESIÓN:
ÚLTIMO GRADO DE ESCOLARIDAD:
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL:
NOMBRE DE LA EMPRESA O LUGAR DE TRABAJO:
DOMICILIO:
Calle y número Colonia
C.P Alcaldía o Municipio Teléfono(s)
HORARIO DE TRABAJO: ANTIGÜEDAD:
III. DATOS DE LA MADRE O TUTORA
DATOS DE LA MADRE O TUTORA
NOMBRE COMPLETO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
DOMICILIO:
Calle y número Colonia
C.P Alcaldía o Municipio Teléfono(s)
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
Día Mes Año Años Meses
CURP:
LUGAR DE NACIMIENTO: PROFESIÓN:
ÚLTIMO GRADO DE ESCOLARIDAD:
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL:
NOMBRE DE LA EMPRESA O LUGAR DE TRABAJO:
DOMICILIO:
Calle y número Colonia
C.P Alcaldía o Municipio Teléfono(s)
HORARIO DE TRABAJO: ANTIGÜEDAD:
FICHA MÉDICA ESCOLAR
CICLO ESCOLAR 2023 – 2024
Estimados Padres de Familia.
El objetivo de la presente ficha médica es conocer los antecedentes clínicos relevantes de sus
hijos(a), para poder brindarles una atención oportuna y adecuada; es necesario e indispensable
llenar con veracidad todos los espacios. En caso de tener alguna duda favor de comunicarse al
Servicio de Enfermería y con gusto le atenderemos.
IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO(A)
Nombre completo ________________________________________________ Edad_______ años
Sexo: Femenino ( ) Masculino ( ) Grupo sanguíneo y RH __________ Peso________ kg
Talla______ cm Grado escolar inscrito________ Sección________________
En caso de emergencia favor de anotar nombre de tres familiares directos y teléfonos en los que
puedan ser localizados (mamá, papá, etc.)
Teléfono casa____________
Nombre _________________________________Parentesco ______________ Tel_____________
Nombre_________________________________ Parentesco______________ Tel______________
Nombre_________________________________ Parentesco _____________ Tel_______________
Servicio Médico especifique: ___________________________________________
¿Ambos padres viven? Mamá (SÍ) (NO) Papá (SÍ) (NO)
El alumno vive con: Madre ( ) Padre ( ) Ambos ( ) Otro familiar: ___________________________
Favor de anotar si su hijo tiene familiares que padezcan alguna enfermedad crónico degenerativa:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES
Esquema de vacunación completo para la edad: Sí ( ) No ( )
Vacuna de influenza Sí ( ) No ( ) Vacuna de Covid-19 Sí ( ) No ( )
Vacunas faltantes _________________________________________________________________
¿Usa lentes? Sí ( ) No ( ) Última fecha de valoración: ___ /___ /_______
El alumno ha tenido covid-19 Sí ( ) No ( ) Si la respuesta es afirmativa favor de especificar si
presenta secuelas y cuales __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Indique si su hijo(a) presenta o ha presentado lo siguiente:
Alergias Sí ( ) No ( ) ¿A qué?___________________________________________________
¿Qué tipo de reacción presenta? ____________________________________________________
Fracturas Sí ( ) No ( ) ¿En qué parte de cuerpo?_____________________________________
Cirugías Sí ( ) No ( ) ¿Cuáles? __________________________________________________
Epilepsia Sí ( ) No ( )
Diabetes Sí ( ) No ( ) Leucemia Sí ( ) No ( )
Asma Sí ( ) No ( ) Gastritis Sí ( ) No ( )
Dermatitis atópica Sí ( ) No ( ) Colitis Sí ( ) No ( )
Lupus Sí ( ) No ( ) Desórdenes alimenticios Sí ( ) No ( )
Hipertensión Sí ( ) No ( ) Alteraciones psicológicas Sí ( ) No ( )
Disautonomía Sí ( ) No ( ) Dolor de cabeza frecuente Sí ( ) No ( )
Sinusitis Sí ( ) No ( ) Alteraciones Ginecológicas Sí ( ) No ( )
Rinitis alérgica Sí ( ) No ( ) Artritis reumatoide Sí ( ) No ( )
TDAH Sí ( ) No ( ) Otras_______________________________
Favor de entregar informe médico, tratamiento y medidas a seguir.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ha presentado enfermedades como:
Varicela Sí ( ) No ( ) Sarampión Sí ( ) No ( )
Rubeola Sí ( ) No ( ) Mano pie boca Sí ( ) No ( )
Escarlatina Sí ( ) No ( ) Exantema súbito Sí ( ) No ( )
Presentó alguna complicación: _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Recuerde que el Servicio de Enfermería está para brindar la atención en caso de accidente escolar.
Les recordamos que el seguimiento en tratamientos crónicos son responsabilidad de la familia.
En caso de presentar enfermedad, favor de no enviarlos a la escuela y sus faltas serán justificadas
al presentar la receta médica.
Si requiere apoyo para la administración de algún medicamento recetado por su médico durante
el horario de clases para padecimientos crónicos previamente diagnosticados, favor de acudir al
Servicio de Enfermería con indicaciones y medicamento.
En caso de accidente escolar, recordar a sus hijos que siempre debe ser notificado al Servicio de
Enfermería y a una autoridad de forma inmediata.
TODA LA INFORMACIÓN ASENTADA ES VERÍDICA Y NO HE OMITIDO
NINGÚN DATO, LO CUAL ME HACE RESPONSABLE DE LOS ACTOS QUE
SECUNDEN A LA MISMA.
_____________________________________
Nombre y firma del Padre o Madre de Familia
En cumplimiento con la fracción II del artículo 37 de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares,
publicada en el Diario Oficial de la Federación el 05 de julio de 2010, se informa que las transferencias nacionales o internacionales de
datos podrán llevarse a cabo sin el consentimiento del titular cuando la transferencia sea necesaria para la prevención o el diagnóstico
médico, la prestación de asistencia sanitaria, tratamiento médico o la gestión de servicios sanitarios.
Ciudad de México a de , 2023.
Quien suscribe,
Concedo la presente autorización, en los términos aquí descritos, a la Fundación Mier y Pesado, I.A.P. (en lo
sucesivo “Fundación”), para:
I.- Fijar, reproducir, comunicar y modificar por cualquier medio tecnológico las fotografías, videos, audios y
audiovisuales de mi persona, de mi exposición o entrevista en el marco del presente, las cuales podrá reproducir en
parte o enteramente en todo soporte (papel, numérico, magnético, tejido, plástico etc.) e integradas a cualquier otro
material (fotografía, dibujo, ilustración, pintura, vídeo, animaciones etc.) conocidos y por conocer.
II.- Difundir dicho material en todos los ámbitos (publicidad, edición, prensa, impresiones, diseño etc.), sin que se
permita la cesión de derechos a favor de terceros.
III.- Utilizar mi imagen y voz en todos los contextos relacionados única y exclusivamente con el objeto de la
Fundación, o del evento.
IV.- La autorización fija como límite de tiempo para su utilización el correspondiente a 3 años para la explotación del
material fotográfico, video gráfico, sonoro y audiovisual, por lo que se considera concedido por el plazo antes
señalado, y se hace de forma gratuita; por lo que, al término señalado, se suspenderán los efectos de esta
autorización, y por ende la suspensión permanente del material gráfico donde se muestre mi imagen.
V.- Se reconoce por otra parte que esta autorización no está vinculada a ningún contrato exclusivo sobre la utilización de
imagen o nombre.
VI.- La autorización de uso no implica exclusividad en favor de la “Fundación” o a los Organizadores del evento al
que acudo en la fecha del presente, por lo tanto, quien suscribe se reserva el derecho de otorgar directamente, u
otorgar a cualquier tercero, autorizaciones de usos similares o en los mismos términos aquí acordados, debiendo
conceder aviso a la “Fundación” ante quien podrá restringir la presente autorización para efectos posteriores.
VII.- La autorización de los derechos antes mencionados no implica la cesión de los derechos morales sobre los
mismos, atendiendo a que estos se consideran irrenunciables, imprescriptibles, inembargables e inalienables.
VIII.- Asimismo quien suscribe manifiesta su conocimiento y conformidad en que, tratándose de un evento abiertoal
público en general, o al que concurran otras Instituciones y personas, existe la posibilidad de que otras personas
físicas o morales puedan fotografiar/grabar su imagen, sin que esto pueda ser considerado responsabilidad de la
Junta.
IX.- La presente autorización se realiza de forma voluntaria y gratuita para los efectos de lo señalado en la Ley
Federal del Derecho de Autor y constituye una cesión de derechos en los términos antes expuestos a partir de la
fecha de la presente autorización.
X. Es de mi conocimiento que en el portal de internet: www.fundacionmierypesado.org.mx puedo acceder a toda la
información en materia de protección de datos y acceso a la información.
Atentamente,
Nombre completo Firma
Nota: anexar una copia de su identificación oficial vigente
(INE, pasaporte, cédula profesional o cartilla militar).
PERSONAS AUTORIZADAS PARA RECOGER A LOS ALUMNOS
EN EL PLANTEL
CICLO ESCOLAR 2023-2024
Yo Madre o tutora legal, Padre o tutor legal del
Alumno(a) de la Sección
que cursa el grado en el grupo , doy mi autorización para que
las personas referidas en el presente documento puedan recoger a mi hijo (a). Adjunto fotografía y copia de la
identificación oficial (IFE o INE) de cada persona autorizada. El día que de manera extraordinaria cualquiera de las
personas referidas acuda por mi hijo(a), presentará su identificación oficial para cotejo.
Nombre: Parentesco:
Nombre: Parentesco:
Nombre: Parentesco:
Nombre: Parentesco:
Nombre: Parentesco:
Nombre: Parentesco:
Ratifico que la información proporcionada, las fotocopias del INE o IFE y las fotografías corresponden a las
personas autorizadas para recoger a mi hijo(a)
Nombre y firma de autorización del Padre, Madre o Tutor (a)
INDISPENSABLE ADJUNTAR FOTOGRAFÍA Y COPIA DE LA IDENTIFICACIÓN OFICIAL (IFE O INE) DE CADA
PERSONA AUTORIZADA
EJEMPLO PARA ENTREGA DE COPIA DE IDENTIFICACIONES OFICIALES DE
PERSONAS AUTORIZADAS PARA RECOGER A LOS ALUMNOS DEL PLANTEL
PERSONA 1
PERSONA 2
PERSONA 3
PERSONA 4
