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Gastos Médicos Mayores
Solicitud de Reembolso
Instrucciones:
1. Es necesario llenar el presente formato utilizando letra de molde, legible y tinta negra. Este documento es invalido si
presenta tachaduras y/o enmendaduras.
2. Debe ser firmado por el Asegurado afectado yio titular de la Péliza, o por su representante legal en caso de ser menor
de edad.
3. Esta solictud sera analizada por AXA y de acuerdo a la Péliza y Condiciones Generales contratadas, se enviaré la
resolucién correspondiente.
4. En caso de haber iniciado el tratamiento con otra aseguradora, es necesario adjuntar carta remanente.
Manee creel!
‘Nombre completo del Contratante de la Péliza: No. de certiicado (en caso de contar con este numero):
SWON IT SERVICES MEXICO, SA DE CV FW81263A_|0000101828
erin tierce
Apelido pater | Apelido materno: Nombre(s)
ROMERO . [RENDON ee SARA
Edad: | Sexo: [Fechadenecimiento: Dia Mes Afio
2 | DMascalino jy Femenino | 2,410,8]2,0,1,9)
2 _____|fs a ef ___ [24 0B f0 |__|
RFC: | CURP:
|__1 Ry O, Ry $1, 9,04 8244 | | RO} RS) 1) 9, 0; 8; 2; 4M) Dj F MN) RIA/O
Pais de naciiento: Nacionaldad: | Qeupacien 1 Prefesién / Giro dal negocio:
Mexico MEXICANA ESTUDIANTE —
Domiciio: ‘No. exterior’ No. interior. | Colonia
Calle: CENTENO __e40 404 GRANJAS MEXICO
Cédigo postal: | Alealdia o municipio: Poblacion o ciudad: Estado
10, 8,4,0,0) |IZTACALCO MEXICO. MEXICO
Correo elecuénico: "Teléfono (con clave de ciudady. | Tel. celular (con clave de ciudad |
Imiguetromerobuendia@gmaiicom | § 5 13,7 6,4,0,1,2,1| 5, 6 2, 0, 6, 8, 0,1,5,4|
Exclusivo para personas fisicas i
1. Mencione si usted, su cényuge o pariente colateral hasta segundo grado desempefian funciones pablicas destacadas en
tn pais extranjero o en temitorio nacional, ha sido jefe de estado o de gobierno, lider politico, funcionario gubernamental,
Judicial o miltar de alta jerarqua, alto ejecuivo de empresas estatales, funcionarios o miembro de partidos politicos
Sif] Nom
En caso afirmativo, describa el puesto: ] Parentesco o vinculo:
2. 28a persona tiene acciones 0 vinculos patrimoniales con alguna sociedad o asociacién? Si] No al
| Especinque:
3. Acta en nombre y cuenta propia?
Sim]_NoD) _ oe
‘Acto juridico a través del cual obtuvo el mandato o representacién: Parentesco o vincul
| En caso negativo, mencione el nombre del tercero por el cual acta:
“4, gES accionista o socio de alguna sociedad o asociacion?
|SiC]_Now) =
Nombre y poreentaje de participacién:
zoe oINnr + tre - AYA
MiReembolso de gastos médicos Carta de valoracién CiPago indemnizatorio
CAP Estudiante EF) Matemnidad CO) Gasto médico menor
EE ene
Hospital iHonoratios médicos Cotre(s)
Hi Medicamentos Patologia (biopsia) Especifique
Geen
®inicial
i. Complementaria
RESecee os
Siniestro:
Diagnéstico:
INFECCION DE VIAS L INFECCION DE VIAS URINARIAS.
En caso de accidente, describa el lugar, cuando y cémo ocurrié el evento y si se reporté con alguna autoridad, detallando
‘qué provocd la lesion:
Gastos Médicos Mayores
Solicitud de Reembolso
‘Aseguradora de tu auto:
Facturas / Recibos adjuntos
En caso de actidente aulomovifsico, mencionar las Gompafias aseguradoras invlucradas
‘Aseguradora(s) delios) tercero(s) involuerado(s)
: Nimerode | E2p2diique el ipo de tratamiento que ampara Impore total
Numero de recibo factura ‘dl comprobante, (Consutta, hospitalizacion, Tipo de moneda
| 3 terapa et) ]MN. Cots
1. __|€B22315000 Urgencias Hospital e77i.3t
2. | |
2 | _ | _
: - -
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8. 7
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10. - 7 -
Total (2) 6771.31
i202 own + Pre“ ¥ Gastos Médicos Mayores
Solicitud de Reembolso
AYA
Desglose de medicamentos reclamado:
Mrzobo | “acura” | o daghésies para elqueseindcs | madearnento, Nombre defarmacia | impote otal
1. frevsewemee| _Infeccién via urinaria__Fenazopiridina Farmacia del ahorro | 38.00
ae? Infeccién via urinaria__| ZEDESEN Farmacia del ahorro | 603.00
3 Infecci6n via urinaria jOTRIN SUSP 87.00
4. vesemnanees| —_Infeccién via urinaria pew ouoor 892.00
5. fecmmnnes| Infeccién via urinaria ___feupra ora me 130.00
6 _
7: = -
| — —
3. -
10. 7 [LO _
Total (&)| 1750
Total general (a+b)| 8521.31
Eine
‘Nombre: MIGUEL ANGEL ROMERO BUENDIA,
[Asegurado |] Contratante lm)Padre, Madre 0 Tutor
Ove, justificacion:
Al marcar esta casilla instruyo a AXA Seguros S.A. de C.V., para efectuar el pago correspondiente derivado de la presente
solicitud a favor de la persona cuyos datos incluyo en el presente apartado, renunciando a toda accién o derecho a mi favor
derivado del mismo, acreditando que realizo e! pago (factura, recibos de honorarios, el.).
[En caso de haber seleccnnado oto, conralant, padre o mae, completa ls sigulenas Ganpos
‘Apelido paterno: ‘Apeliido mateo: Nombre(s):
[ROMERO BUENDIA ___|MIGUEL ANGEL
Edad: | Sexo: Fechade Dia Mes Afio | Pais de nacimiento:
39 im) Masculino=Femenino _|nacimiento: |g. 719,911 ,9 8 2 || MEXICO
‘Nacional ‘Ocupacién / Profesién / Giro del negocio:
MEXICANA INGENIERO
FC: ‘CURP:
== Rig OB M18! (72 40) i
je ARVO) E My 2707) 0/7) yey ys
Domieilio: terior. | No. interior: Colonia:
Calle: CENTENO. 404 ____|GRANJAS MEXICO __
Cédigo postal: | Alcaldia 0 municipio: | Poblacién o ciudad: Estado: “|
018 14 10 {0 | |IXTACALCO [MEXICO Mexico _
‘Numero de Firma Electrénica Avanzada:
Correo electrénico: Teléfono (con clave de ciudad): Tel. celular (con clave de ciudad)
[Link]@[Link] 5537 64 0 1 2 fA |5,6,2,0,6,8 101145 14
Estimado Asegurado, te informamos que solo emitimos pagos por transferencia electrénica
Banco: Santander
Nimerodecuenta; 6 0 - § 6 6 9 9 0 8 2 - 2
CLABE interbancaria: 0 14 1606056699082 23
Woz OWN Prey Gastos Médicos Mayores
Solicitud de Reembolso
eneficiaro de page gary fecha de recamacion
Zine NesreeOE O3foslea eC
Nota: no se realizan pagos ni depdsitos a tarjeta de crédito. Para transferencia electiGnica es indispensable el lenado de
‘estos 3 datos, mismos que seran validos Gnicamente para esta reclamacidn. En caso de omisién, no sera posible continuar
‘con al andlisis integral de su solicitud.
Datos personales
‘AXA Seguros, S.A. de C.V. (AXA), con domiciio en Avenida Félix Cuevas néimero 366, piso 3, Colonia Tlacoquemécatt,
alcaldia Benito Juarez, C.P. 03200, Ciudad de México, llevaré a cabo el tratamiento de sus datos personales para el
‘cumplimiento del Contrato de Seguro y dems finalidades previstas en el aviso de privacidad integral que puede consular
fen [Link] en la seccisn Aviso de Privacidad,
Uutorizo el tratamiento y transferencia de mis datos personales patrimoniales y financieros, para efectos del cumplimiento
