Asociación Mexicana de Médicos Veterinarios
Especialistas en Pequeñas Especies
XXXI CONGRESO NACIONAL
DE LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE MÉDICOS VETERINARIOS
ESPECIALISTAS EN PEQUEÑAS ESPECIES, A.C.
“DRA. IRENE JOYCE BLANK”
Mayo 23 al 25 de 2013
VALORACIÓN CLÍNICA DE LAS ANEMIAS
MVZ S Genaro Jardón Herrera
La anemia se define como la reducción en la capacidad que tiene la sangre para transportar
oxígeno; en el hemograma se detecta al encontrar disminución en los valores del hematocrito,
hemoglobina y eritrocitos. El organismo como respuesta, compensa con un incremento de la
frecuencia cardiaca y respiratoria y prolongación del tiempo de llenado capilar. Los animales
que la padecen manifiestan mucosas pálidas (76 a 97%). o ictéricas, debilidad, depresión,
pérdida de peso y soplo cardíaco asociado a la disminución del volumen sanguíneo y de la
viscosidad de la sangre. Los signos clínicos dependen de la severidad y de la causa. Si la
causa es hemolisis extravascular se puede detectar ictericia, esplenomegalia y
hepatomegalia observadas de 25 a 50% de los casos. Las alteraciones abdominales,
linfadenopatía e hipertermia son menos frecuentes al examen físico. Las petequias, equimosis
o sufusiones y evidencias de sangrado son hallazgos atribuibles a alteraciones en las plaquetas
o en los factores de la coagulación.
Si el médico detecta alguna de éstas alteraciones en conveniente realizar el hemograma, la
bioquímica clínica, el urianálisis y otras pruebas, a fin de encontrar información que le ayudará
a construir el diagnóstico acerca de la alteración que esté presente. Mediante las técnicas de
laboratorio podemos ver lo que no es perceptible a la vista, es necesario recurrir a
instrumentos y métodos para hacerlos visibles.
Luego de confirmada su presencia, se procede a clasificarla, para ello hay varias formas, la
más utilizada es hacer uso de la clasificación morfológica, lo que implica el uso de los
índices de Wintrobe. Son dos, uno que sirve para conocer el volumen de los eritrocitos, se
le conoce como volumen globular medio (VGM), éste se calcula de la siguiente forma: VGM
(fL) = Hto (L/L) X 1000/ GR X1012/L, en los perros el valor normal es de 60 a 77 fL. Cuando
se obtienen valores inferiores, la anemia se clasifica como microcítica, si se encuentra en
el rango de referencia, entonces la anemia es normocítica y si el valor que se obtiene es
mayor, entonces la anemia se clasifica como macrocítica, anemias que generalmente son de
tipo regenerativo.
El otro índice es la concentración globular media de hemoglobina (CGMH), éste se calcula
dividiendo la hemoglobina entre el valor del hematocrito: CMHG = Hb (g/L)/ Hto (L/L) En los
perros el valor de referencia es de 320 a 360 g/L. Cuando se obtiene un valor superior al rango,
la anemia se clasifica como hipercrómica y se asocia con hemólisis, ya sea por mal manejo
o por hemólisis producida por diversos agentes. Cuando el resultado se encuentra dentro
del rango, la anemia se clasifica como normocrómica. Si el resultado es inferior al rango
establecido como normal, entonces la anemia se clasifica como hipocrómica.
Para clasificar morfológicamente a las anemias es necesario relacionar el tamaño con el
contenido de hemoglobina, siendo posible todas las combinaciones posibles entre las
diversas posibilidades que se acaban de comentar, sin embargo, hay algunas que son más
frecuentes.
La anemia normocítica normocrómica (ANN) es la más frecuente de ésta clasificación, son de
curso crónico, lo que permite la adaptación fisiológica a la disminución de los eritrocitos. En
muchas ocasiones es asintomática y es ligera, en cuanto a severidad; las excepciones son
hemorragia aguda y hemólisis sobreaguda. Entre las principales causas de ANN están:
inflamación, ésta es secundaria a inflamación crónica, degeneración o neoplasias, debido a su
magnitud no suele presentar signos clínicos. Por lo general el valor del hematocrito es
superior a 0.20 L/L. En procesos inflamatorios crónicos existe secuestro de hierro dentro de las
células fagocíticas de la médula ósea y por tanto la eritropoyesis no se lleva de manera
correcta. Otras causas son: insuficiencia renal, insuficiencia hepática, endocrinopatías. En la
insuficiencia renal hay varios signos clínicos que la sugieren: vómito, salivación, dolor
abdominal, poliuria, polidipsia. En el caso de la insuficiencia hepática un signo frecuente es
abdomen penduloso, esto debido a la ascitis presente, que es consecuencia de la deficiente
síntesis de albúmina. Otras veces el incremento en la concentración de amoniaco hace que el
paciente experimente: letargo, anorexia, hiper o hipoventilación, hipotermia, convulsiones y
coma. En muchas ocasiones los signos clínicos se manifiestan luego del consumo de
alimentos. Otro signo clínico asociado con insuficiencia hepática es la ictericia, fácilmente
detectada al observar mucosas y piel de color amarillo. Otras causas de éste tipo de anemia,
son las endocrinopatías, en animales que padecen hipotiroidismo, la anemia se explica con
base en la deficiente producción de hormonas tiroideas (T3 y T4), los signos clínicos en
éstos casos son: alopecia que respeta las extremidades, siendo muy frecuente la cola de rata,
abdomen penduloso, exoftalmia, hiperpigmentación de la piel, en ocasiones ginecomastia,
atrofia testicular. Los animales afectados manifiestan falta de actividad y prefieren los lugares
cálidos. Otra causa es el hipoadrenocorticismo, en éste caso la anemia se explica por la
deficiente producción de esteroides, los que son necesarios para la hematopoyesis, entre
otros signos clínicos, ésta enfermedad se caracteriza por: poliuria, polidipsia, vómito,
anorexia, debilidad, diarrea, dolor abdominal, letargo (Nelson, Couto), al examen físico
bradicardia y deshidratación. La diabetes mellitus es otra causa de anemia normocítica
normocrómica, las causas son multifactoriales, pudiendo deberse a la deficiencia de insulina, a
la posible presencia de insuficiencia renal o hepática, en los perros se caracteriza por
poliuria, polidipsia, polifagia, cataratas.
Anemia macrocítica normocrómica, este tipo de anemia se presenta por deficiencia de ácido
fólico, vitamina B12 y cobalto, casos clínicos de leucemia viral felina e inmunodeficiencia felina,
y como un paso previo a la anemia macrocítica hipocrómica. En el caso particular de la
leucemia viral felina, los signos clínicos son variados e incluyen: hiporexia, pelaje pobre,
infecciones de piel, de vejiga urinaria y del tracto respiratorio, enfermedades bucodentales,
convulsiones, linfadenopatía, lesiones en la piel, fatiga, fiebre, pérdida de peso, estomatitis,
gingivitis, enfermedades bacterianas y virales recurrentes, diarrea e ictericia.
Anemia macrocítica hipocrómica, se le considera como anemia regenerativa debido a la
presencia incrementada de macrocitos en la circulación, entre las situaciones que producen
alta regeneración están: hemólisis y hemorragias, en éste sentido, se relaciona con la
historia clínica donde se encuentra información referente a pérdida de sangre o hallazgos que
sugieren hemólisis, entre otros, podemos encontrar: ictericia, bilirrubinuria, hemoglobinuria,
fiebre. Las anemias regenerativas siempre tienen su origen en causas extramedulares, ya que
la presencia de reticulocitos indica un adecuado funcionamiento de la MO.
En la anemia hemolítica inmunomediada los signos clínicos y el examen físico varían con
la severidad y rapidez con que se presente la anemia. Letargo, depresión, debilidad y anorexia
son los signos más frecuentes. El colapso y la taquipnea pueden aparecer en la anemia severa
y aguda. El vómito, diarrea, polidipsia y pica, son menos frecuentes. La epistaxis, petequias,
melena y otras hemorragias puedes estar presentes si se presenta conjuntamente
trombocitopenia. Los perros con hemolisis intravascular pueden presentar hemoglobinuria. Las
anemias regenerativas por lo general son agudas, mientras que las no regenerativas son
crónicas.
La anemia regenerativa produce reticulocitosis dentro de 48 a 96 horas, por lo que los animales
que tuvieron una lesión traumática y hemorragia importante, por lo general presentan
anemia no regenerativa con proteínas o sólidos totales bajos o normales.
La anemia microcítica hipocrómica tiene como causas frecuentes la deficiencia de hierro,
cobre, cobalto, zinc y piridoxina, por lo que se le conoce también como anemias carenciales. La
causa más frecuente es la deficiencia de hierro, la que puede presentarse por falta en el
aporte o en perdidas crónicas de sangre como sucede en la presencia de parásitos tanto
gastroentéricos (Ancylostoma sp) como ectoparásitos (Ctenocefalides canis), que se alimentan
de sangre y en hemorragias crónicas (úlcera gástrica).
Otra forma de clasificar a las anemias es la que se refiere a la respuesta de la médula ósea,
pudiendo ser regenerativas cuando el valor de reticulocitos es alto y no regenerativa cuando
el número de estas células inmaduras se encuentra dentro del rango de referencia o
intervalo. Existen otras anormalidades que denotan regeneración: anisocitosis, macrocitos,
metarrubricitos, policromacia, cuerpos de Howell-Jolly y puntilleo basofílico, todas son
reconocidas en un frotis teñido, sin embargo, clínicamente no hay evidencia que muestre el
paciente, salvo considerar la duración que antecedió a la presentación clínica, en éste sentido
es importante recordar que se puede detectar anormalidades morfológicas en los eritrocitos
luego de 45 a 96 horas de iniciado el problema.
SEVERIDAD
La severidad de la anemia se puede estimar gracias a la lectura del microhematocrito. Si
partimos, que el valor normal en los perros es de 0.37 a 0.55 L/L, la anemia puede ser ligera si
encontramos valores comprendidos entre 0.30 y 0.36 L/L. Se considera moderada cuando el
valor del hematocrito es entre 0.20 y 0.29 L/L. Anemia severa cuando el hematocrito se
encuentra entre 0.15 y 0.10 L/L y muy severa cuando los valores son inferiores a 0.15 L/L.
Clínicamente existe una correlación, pues el transportador de oxígeno, que es la hemoglobina
se encuentra disminuido, por tanto, la taquicardia y la taquipnea serán más notorias. Las
mucosas serán más pálidas y se presentará un soplo cardíaco de manera más evidente.
Presentación clínica de las hemorragias
Se basa en el tiempo de instalación de la hemorragia y se clasifica en: aguda, si se presenta en
las primeras 48 horas, las causas comunes son: quirúrgicas, traumáticas y gastroentéricas.
Crónica, se manifiesta cuando la hemorragia es paulatina, por lo que la anemia es de
instalación gradual. Algunos ejemplos de presentación son: ectoparásitos, como pulgas y
garrapatas o por endoparásitos, como Ancylostoma sp., en pequeñas especies.
Presencia de hemólisis en el organismo
Se clasifica en hemólisis intravascular. La destrucción de eritrocitos ocurre dentro del vaso
sanguíneo, se caracteriza por hemoglobinemia y hemoglobinuria. Algunas causas de este tipo
de hemólisis son: parásitos: Babesia sp., Haemoproteus sp., bacterias, como la Leptospira
sp., no afectan directamente los glóbulos rojos, sino que liberan una hemolisina hacia la
circulación, ocasionando hemólisis intravascular aguda. Virus. Anemia infecciosa equina.
Anemia hemolítica inmunomediada (AHIM). Es la causa más común de anemia en algunas
especies, la etiología se desconoce, pero es posible que se desarrolle la producción de
anticuerpos por algunos virus o medicamentos que alteran la membrana del eritrocito. La AHIM
se desencadena por la presencia de anticuerpos antieritrocíticos que se fijan a la superficie
del glóbulo rojo y la destruyen. La hemólisis puede ser intravascular o extravascular, esto
depende del anticuerpo involucrado. La mayoría de las anemias mediadas por IgM son
intravasculares, las anemias mediadas por IgG son extravasculares. La AHII se caracteriza
por ser muy regenerativa, por presentar aglutinación y esferocitosis.
Anemia hemolítica neonatal (isoeritrólisis). Se presenta en potros que adquieren anticuerpos
para sus propios eritrocitos a través del calostro de la madre que ha sido sensibilizada
durante el parto con antígenos eritrocíticos liberados del feto; estos antígenos son heredados
del padre. Es evidente que la historia clínica es importante en éstos casos, pues se tendrá el
antecedente del consumo del calostro por parte del potro, a la vez de la necesidad de analizar
los antecedentes familiares.
Fragmentación del eritrocito por daño intravascular
Ocurre cuando los eritrocitos se lisan al circular por vasos sanguíneos anormales, algunas
enfermedades que ocasionan esto son: hemangiosarcomas y coagulación intravascular
diseminada. En el primer caso, los pacientes presentan aumento de tamaño del bazo y dolor
abdominal
Deficiencia de piruvato cinasa. Es un problema genético recesivo que ocasiona anemia
hemolítica. La piruvato cinasa es una enzima esencial de la glucólisis, si no se produce no
existe ganancia de ATP, la energía es necesaria para mantener la integridad de la membrana
y la forma del glóbulo rojo.
Hemólisis extravascular
Se presenta cuando la destrucción del eritrocito se lleva a cabo en el sistema macrófago
fagocitario. Las causas son: haemobartonellosis, que es una enfermedad ocasionada por
Haemobartonella sp. y que hoy en día se clasifica como micoplasma. Ocasiona anemia
hemolítica, principalmente en gatos, aunque también se ha informado de casos en perros.
Los eritrocitos infectados son secuestrados en bazo, reconocidos como anormales por los
macrófagos esplénicos y eliminados mediante fagocitosis.
Anaplasmosis, el agente causal es Anaplasma sp. Es una enfermedad de rumiantes; la presencia
del anaplasma en la membrana del eritrocito resulta en la formación de anticuerpos, que
posteriormente son reconocidos por los macrófagos.
Cuerpos de Heinz. Los cuerpos de Heinz son masas de hemoglobina precipitada, que se forman
por la oxidación de la globina de la molécula de hemoglobina. La presencia de estos
precipitados disminuye la flexibilidad de los eritrocitos y si se destruye al pasar por pequeños
aberturas sinusoidales, se produce una hemólisis intravascular, pero si el eritrocito es
atrapado y fagocitado por el sistema macrófagos fagocitario, se presenta una hemólisis
extravascular. Es evidente que la historia clínica es fundamental para establecer el diagnóstico,
donde se encontrará la evidencia del consumo de medicamentos, alimentos o tóxicos. Como
en otras causas de anemia por hemólisis extravascular el cuadro clínico dependerá de la
causa, siendo frecuente la ictericia y la presencia de hiperbilirrubinuria, además de
hepatomegalia y esplenomegalia.
Existen dos hallazgos al examen físico que son frecuentemente encontrados en los diferentes
tipos de anemia: palidez e ictericia, por lo que considero importante abordarlos de manera
separada, a fin de que el clínico lo relacione con el tipo de anemia presente. A continuación son
tratados:
Palidez
Se define como la decoloración de un tejido, es causada por dos causas principales: alteraciones
que causan anemia (baja cuenta de eritrocitos) y enfermedades que causan disminución de la
perfusión de los tejidos (shock o dolor severo); algunas veces ambos mecanismos son
responsables. La palidez se detecta al evaluar las mucosas orales, nariz, piel o mucosa
urogenital.
En el caso del tiempo de llenado capilar, el valor normal es de 1 a 2 segundos, si es mayor a
2 segundos, se admite que se debe a pobre perfusión tisular.
Si todos los hallazgos físicos son normales y el hematocrito es bajo, entonces la anemia es la
causa de la palidez.
ICTERIA
Es un término utilizado para decir que existe incremento en los valores de bilirrubina y que
esta elevación es clínicamente evidente en los tejidos (esclerótica, mucosas y piel). Existen tres
tipos:
• Prehepática o hemolítica: destrucción de eritrocitos por el sistema mononuclear
fagocitario.
• Hepática: incapacidad para procesar y excretar bilirrubina.
• Poshepática: infección y/o inflamación de la vesícula biliar, o incapacidad para
excretar bilis y productos de la bilis.
En valor bajo de hiperbilirrubinemia (2 a 4 mg/dL) puede ser difícil de observar en
enfermedades agudas.
Las anemias moderadas o severas son consistentes con hiperbilirrubinemia prehepática. Los
cambios en la morfología de los eritrocitos consistentemente con incremento en la
destrucción de eritrocitos (esferocitos, acantocitos, fragmentocitos). La anemia media no
regenerativa y parámetros eritrocitarios normales son más consistentes con enfermedades
hepáticas o post hepáticas. Un leucograma inflamatorio es con frecuencia presente y no
es específico. Una evaluación microscópica de frotis de sangre reciente es necesario y con
frecuencia se puede identificar la causa.
Incremento de ALT y disminución de otras pruebas como albúmina, urea, colesterol y
glucosa, pueden dar información de enfermedad hepática primaria. Aunque esta
diferenciación puede ser desafiante, como ambas, enfermedades prehepática y poshepática,
que pueden ser la causa de daño hepatocelular secundario. La severidad o cuantificación de la
hiperbilirrubinemia, puede ser utilizada para priorizar la diferenciación. Esto debe ser utilizado
con precaución, y ninguna causa debe ser por completo eliminada. Valores altos de colesterol
son sugerentes de obstrucción biliar extra hepática, sin embargo, no siempre es visto en casos
de enfermedad posthepática.
Las causas de hiperbilirrubinemia se muestran en el siguiente esquema:
Literatura consultada
1. Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of veterinary internal medicine. 7th ed,
Canadá: Saunder, Elsevier, 2010.
2. Nelson RW, Couto CG. Medicina interna de animales pequeños. 2ª ed. Buenos aires:
Inter- Médica. 2000.
www.ammvepe.com.mx
