GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL

MANEJO INICIAL DEL INFARTO AGUDO

DE MIOCARDIO CON ELEVACION
PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST

GUÍA EN VERSIÓN EXTENSA

GPC N° 51
Mayo 2022
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD

Alegre Raúl Fonseca Espinoza

Presidente Ejecutivo, EsSalud

Edilberto Yuri Vilca Rojas

Gerente General, EsSalud

INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN - IETSI

Cristian Díaz Vélez

Director del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (e)

Eric Ricardo Peña Sánchez

Gerente de la Dirección de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

Moisés Alexander Apolaya Segura

Gerente de la Dirección de Investigación en Salud

Vladimir Ernesto Santos Sánchez

Gerente de la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia

Lourdes del Rocío Carrera Acosta

Asesora del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación

2
Grupo elaborador
- López Rojas, Luis Marcos
o Médico cardiólogo e internista
o Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, Lima, Perú
- Chacón Díaz, Manuel Alberto
o Médico cardiólogo
o Instituto Nacional Cardiovascular “Carlos Alberto Peschiera Carrillo”, Lima, Perú
- Ramírez Santiago, Rommell Aarónn
o Licenciado en enfermería
o Instituto Nacional Cardiovascular “Carlos Alberto Peschiera Carrillo”, Lima, Perú
- Custodio Sánchez, Piero Orlando
o Médico cardiólogo
o Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, Lambayeque, Perú
- Gil Romero, Jorge Alejandro
o Médico cardiólogo
o Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo, Arequipa, Perú
- Ríos Navarro, Patricia
o Médico cardiólogo
o Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú
- Rojas de la Cuba, Paol Jhullian
o Médico cardiólogo
o Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima, Perú
- Anchante Hernández, Henry Alexander
o Médico cardiólogo
o Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú
- Aldazabal Orué, Andrés Arturo
o Médico cardiólogo
o Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Perú
- Salas Valderrama, Rodrigo Alfonso
o Médico cardiólogo
o Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion, Lima, Perú
- Coloma Araniya, Ricardo
o Médico cardiólogo
o Hospital Central Fuerza Aérea del Perú, Lima, Perú
- Sánchez Anticona, Victor
o Médico cardiólogo
o Hospital Nacional Hipólito Unanue, Lima, Perú
- Chumbe Montoro, Javier
o Médico cardiólogo
o Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima, Perú
- Valle Valverde, Luis
o Médico emergenciólogo
o Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Perú

3
- Nieto Gutiérrez, Wendy Carolina.
o Metodóloga
o IETSI, EsSalud, Lima, Perú
- Becerra Chauca, Naysha Yamilet.
o Metodóloga
o IETSI, EsSalud, Lima, Perú
- Montes Alvis, José.
o Metodólogo
o IETSI, EsSalud, Lima, Perú
- Delgado Flores, Carolina Jaqueline.
o Metodóloga
o IETSI, EsSalud, Lima, Perú
- Chávez Rimache Lesly Karem.
o Metodóloga
o IETSI, EsSalud, Lima, Perú
- Salvador Salvador, Stefany.
o Coordinadora del grupo elaborador
o IETSI, EsSalud, Lima, Perú
- Carrera Acosta, Lourdes del Rocío.
o Coordinadora del grupo elaborador
o IETSI, EsSalud, Lima, Perú

Revisor externo
Jorge Mayol Almera
 Médico Cardiólogo
 Centro Cardiológico Americano, Montevideo, Uruguay
Antonio Gómez Menchero
 Médico cardiólogo intervencionista
 Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez. Huelva, España
Alexandra Arias
 Médica Cardióloga
 Instituto de Cardiología Ignacio Chavez, Guayaquil, México

Revisor metodológico
Jorge Huaringa Marcelo.
 Médico especialista en Medicina Interna
 Maestría en Investigación en Ciencias Epidemiológicas
Diana Urday Ipanaqué
 Médico especialista en Endocrinología
 Hospital Nacional Arzobispo Loayza, MINSA

Financiamiento
Este documento técnico ha sido financiado por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en
Salud e Investigación (IETSI), EsSalud, Perú.

4
Citación
Este documento debe ser citado como: “Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e
Investigación. Guía de práctica clínica para el manejo inicial del infarto agudo de miocardio con
elevación persistente del segmento ST: Guía en Versión Extensa. Lima: EsSalud; 2022”

Agradecimientos
Agradecemos a: Goicochea Lugo, Sergio (Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e
Investigación); García Gomero, David Santiago (Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud
e Investigación); Zhamanda N. Ortiz-Benique (Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
San Agustín de Arequipa); y Liseth del Carmen Pinedo Castillo (Escuela Profesional de Medicina
Humana de la Universidad Señor de Sipán)

Datos de contacto
Lourdes del Rocío Carrera Acosta
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono: (+511) 265 6000, anexo 1953

5
 Tabla de contenido
I. Lista de recomendaciones y puntos de BPC ............................................................. 7
II. Flujogramas ............................................................................................................... 9
Flujograma 1. Flujograma para el manejo de pacientes con con elevación persistente
del segmento ST (IMCEST) ............................................................................................ 9
III. Generalidades ...................................................................................................... 11
Presentación del problema y fundamentos para la realización de la guía ................. 11
Objetivo y población de la GPC ................................................................................... 11
Usuarios y ámbito de la GPC ....................................................................................... 11
IV. Métodos............................................................................................................... 13
a. Conformación del Grupo Elaborador de la Guía ................................................. 13
b. Declaración de conflictos de interés y derechos de autor .................................. 14
c. Formulación de las preguntas clínicas, preguntas PICO, e identificación de
desenlaces................................................................................................................... 15
d. Búsqueda de GPC previas .................................................................................... 15
e. Búsqueda y selección de la evidencia para cada pregunta PICO ........................ 17
i. Búsqueda de RS realizadas dentro de las GPC: ............................................... 17
ii. Búsqueda de RS publicadas como artículos científicos: .................................. 18
iii. Selección de la evidencia para la toma de decisiones para cada pregunta: 18
f. Evaluación del riesgo de sesgo y de la certeza de la evidencia. .......................... 19
i. Evaluación de riesgo de sesgo ......................................................................... 19
ii. Evaluación de la certeza de la evidencia ......................................................... 19
g. Formulación de las recomendaciones y buenas prácticas clínicas. .................... 20
h. Validación de la Guía de Práctica Clínica. ............................................................ 20
i. Revisión externa al GEG....................................................................................... 21
V. Desarrollo de las preguntas y recomendaciones .................................................... 23
VI. Plan de actualización de la Guía de Práctica Clínica ............................................ 72
VII. Referencias .......................................................................................................... 73

6
 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO INICIAL DEL INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO CON ELEVACION PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST
VERSIÓN EN EXTENSO
I. Lista de recomendaciones y puntos de BPC

Enunciado Tipo * Certeza **

Tratamiento durante la fase aguda
Pregunta 1: En adultos con infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST (IMCEST) ¿cuál es
el maximo retraso de tiempo aceptable para la realización de una intervención coronaria percutánea (ICP) primaria
antes de optar por una estrategia farmacoinvasiva (fibrinólisis e intervención coronaria percutánea)?
Se debe priorizar el uso de ICP en el menor tiempo posible para el tratamiento
BPC
del IMCEST.
En adultos con IMCEST, recomendamos realizar la ICP primaria dentro de los
Recomendación Muy baja
primeros 120 minutos luego de establecido el diagnóstico de la enfermedad
fuerte a favor (⊕⊝⊝⊝)
por EKG.
Pregunta 2: En adultos con infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST (IMCEST), donde
el tiempo desde el diagnóstico por EKG a la realización de la ICP primaria es mayor de 120 minutos, ¿se debería
brindar estrategia farmacoinvasiva (fibrinólisis e intervención coronaria percutánea) en lugar de solo fibrinólisis?
En pacientes adultos con IMCEST, donde el tiempo desde el diagnóstico por
EKG a la realización de la ICP primaria es mayor de 120 minutos, Recomendación Muy baja
recomendamos brindar estrategia farmacoinvasiva (fibrinólisis seguida de fuerte a favor (⊕⊝⊝⊝)
intervención coronaria percutánea) en lugar de solo fibrinólisis.
En los pacientes adultos con IMCEST, en quienes se le realizó fibrinólisis y esta
fue efectiva para la disolución del trombo, realizar ICP dentro de las 2 a 24 BPC
horas posterior a la fibrinólisis, como parte de una estrategia farmacoinvasiva
En los pacientes adultos con IMCEST, en quienes se le realizó fibrinólisis y esta
no fue efectiva para la disolución del trombo, realizar ICP de rescate de BPC
manera inmediata, como parte de una estrategia farmacoinvasiva.
Considere la fibrinólisis efectiva cuando haya “caída” de la elevación del
segmento ST > 50% a los 60-90 minutos del inicio de la administración del BPC
fibrinolítico, arritmia ti ́pica de reperfusión, y desaparición del dolor torácico.
Considere brindar la fibrinólisis pre-hospitalaria (en ambulancia o en centro
BPC
de salud sin capacidad de ICP), según disponibilidad.
El cumplimiento de las estrategias de reperfusión recomendadas se debería
dar en el marco de una red integrada de atención del paciente con infarto
agudo de miocardio (esta red incluye los establecimientos de salud, sistema
BPC
de ambulancias, tecnologías sanitaria con protocolos de triaje y evaluación
clínica del paciente con síntomas de IAM empleando herramientas de
telemedicina, como se explicitan en el ejemplo del Anexo 4).
Se deben de seguir las “recomendaciones” de manejo farmacológico
BPC
coadyuvante en los pacientes con IMCEST establecidos en el Anexo 5.
Pregunta 3: En adultos con infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST (IMCEST) y
obstrucción de múltiples vasos, ¿cuál debería ser la estrategia de Intervención Coronaria Percutánea (ICP) a realizar:
ICP multivaso, ICP a vaso culpable o ICP por estadios?
En adultos con IMCEST hemodinamicamente estables y con enfermedad
coronaria multivaso, recomendamos realizar ICP de todas las lesiones Recomendación
Baja (⊕⊕⊝⊝)
obstructivas severas no relacionadas con el infarto antes de salir de alta de la fuerte a favor
hospitalización primaria.

7
En adultos con IMCEST en quienes se les realizará ICP multivaso, se debe
considerar el estado del paciente, criterio clínico del médico, y recursos
BPC
disponibles de la institución sanitaria donde se realizará la ICP, para decidir si
la intervención se realizará en un solo procedimiento o por estadíos.
En adultos con enfermedad multivaso, el método para determinar la
estenosis de las lesiones obstructivas no relacionadas con el infarto
BPC
(angiográfico, reserva de flujo fraccional, u otros) quedará a criterio del
cardiólogo intervencionista y según disponibilidad de recursos.
Rehabilitación luego de la fase aguda
Pregunta 4: En adultos que han padecido infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST
(IMCEST), ¿se debería realizar ejercicio físico como parte de la rehabilitación cardiaca?
En adultos que han sufrido de IMCEST, recomendamos realizar ejercicios
físicos como parte de un programa de rehabilitación cardiaca integral (apoyo Recomendación Muy baja
psicológico, nutricional y control de factores de riesgo cardiovascular) una vez fuerte a favor (⊕⊝⊝⊝)
que el paciente es estabilizado.
El programa de rehabilitación cardiaca integral está compuesto por los
ejercicios físicos, apoyo psicológico, educación, control de factores de riesgo BPC
y cambios en el estilo de vida.
La implementación de esta rehabilitación cardiaca integral estará a cargo de
un equipo multidisciplinario capacitado liderado por el médico cardiólogo en
BPC
conjunto con las enfermeras, nutricionistas, psicólogos y fisioterapeutas, e
idealmente con una trabajadora social.
La rehabilitación cardiaca empieza con una evaluación inicial por el médico
cardiólogo para definir la modalidad, intensidad y gradualidad del ejercicio,
BPC
según cada paciente (tratamiento individualizado); y siguiendo protocolos
definidos por cada centro hospitalario.
En pacientes post IMCEST, se prefiere iniciar la rehabilitación cardiaca integral
desde las 24 horas posterior a su estabilización (fase I). La fase I inicia durante
la hospitalización hasta el alta del paciente, mientras que la fase II inicia desde
BPC
el alta. La fase II debe tener una duración mínima de 3 meses. Ambas fases
deber realizarse bajo supervisión del equipo multidisciplinario de
rehabilitación cardiaca.
* Recomendación basada en evidencias, (R) o buenas prácticas clínicas (BPC) basadas en
consenso.
** La certeza de la evidencia solo se establece para las recomendaciones, mas no para las BPC.

8
 II. Flujogramas

Flujograma 1. Flujograma para el manejo de pacientes con con elevación persistente

del segmento ST (IMCEST)

Paciente con IMCEST dentro de las primeras 12 horas de

síntomas

¿El tiempo desde el diagnóstico (realización del EKG)

hasta la realización de la ICP primaria es menor o igual
a 120 minutos?
Realizar en marco de redes integradas

No Sí

Realizar fibrinólisis y realizar traslado para Preparar al paciente para realizar la ICP
realización de intervención coronaria primaria
percutánea

La fibrinólisis se realizará con:

Fibrinolítico
• Alteplase

Añadir terapia farmacológica conjunta** con:

Antiagregante plaquetario
• Ácido acetil salicílico + clopidogrel
Anticoagulante
• Heparina no fraccionada o Enoxaparina

*La posología de los medicamentos se encuentran

descritos en el Anexo 5
**La terapia farmacológica debe ser brindada lo más
brevemente posible, ya sea de manera conjunta o previo a
la fibrinólisis

Añadir terapia farmacológica conjunta** con:

¿La fibrinolisis fue efectiva*** Antiagregante plaquetario
para la disolución del trombo? • Ácido acetil salicílico + ticagrelor o Ácido
acetil salicílico + clopidogrel
Anticoagulante
Sí No • Heparina no fraccionada o Enoxaparina

Brindar ICP dentro de Brindar ICP de rescate *La posología de los medicamentos se encuentran
las 2 a las 24 horas de manera inmediata descritos en el Anexo 5
**La terapia farmacológica debe ser brindada lo
más brevemente posible, ya sea de manera conjunta
o previo a la realización de ICP

***Considere la fibrinólisis efectiva cuando haya “caída” de la elevación del segmento ST > 50% a los 60-90 minutos del inicio de la
administración del fibrinolítico, arritmia típica de reperfusión, y desaparición del dolor torá cico.

9
 Flujograma 2. Flujograma para el manejo con intervención coronaria percutánea (ICP)
de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento
ST (IMCEST) y obstrucción de múltiples vasos

Paciente con IMCEST en quien se le

realizará ICP

¿La angiografía muestra obstrucción de

múltiples vasos?

Sí No

Realizar ICP multivaso de todas las

lesiones obstructivas no relacionadas Realizar la ICP para tratar el vaso
con el infarto antes de salir de alta de la culpable del infarto
hospitalización primaria

Considerar el estado del paciente, criterio clínico

del médico, y recursos disponibles de la
institución sanitaria donde se realizará la ICP

ICP multivaso en un solo

ICP multivaso por estadios
procedimiento

Rehabilitación cardiaca integral (ejercicios físicos, apoyo nutricional, psicológico y control de factores de riesgo)

*El método (angiografía o reserva del flujo fraccional) para determinar la severidad de las lesiones obstructivas no relacionadas con el
infarto quedará a criterio del cardiólogo intervencionista y según disponibilidad de recursos

10
III. Generalidades
Presentación del problema y fundamentos para la realización de la guía
El infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST (IMCEST) es una
emergencia médica, producto de la oclusión de las arterias coronarias, que conllevan a la
isquemia miocárdica transmural, y que de persistir lleva a una lesión miocárdica o necrosis (1).
Se ha reportado una mortalidad de la enfermedad del 23 % antes de llegar al hospital, 13%
durante el ingreso hospitalario, y de 10% posterior al alta. Lo cual, inclusive, puede aumentar en
ausencia de tratamiento entre un 5 a 10% (2). En el caso de Perú, se ha reportado una por
IMCEST de aproximadamente 9%, pero con una incidencia de insuficiencia cardiaca posinfarto
fue de 28% y de choque cardiogénico de 12% (3). Esta alta tasa de mortalidad y morbilidad hace
hincapié en la necesidad de garantizar una evaluación y manejo adecuado de la enfermedad.
Por ello, el Seguro Social de Salud (EsSalud) priorizó la realización de la presente guía de práctica
clínica (GPC) para establecer lineamientos basados en evidencia para gestionar de la mejor
manera los procesos y procedimientos asistenciales de la presente condición.
Esta GPC fue realizada por la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y
Tecnovigilancia del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de
EsSalud.

Objetivo y población de la GPC

 Objetivos de la GPC:
o Brindar recomendaciones para el manejo infarto agudo de miocardio con
elevación persistente del segmento ST (IMCEST) dentro de las primeras 12 horas
de inicio de los síntomas, con el fin de contribuir a reducir la mortalidad, mejorar
la calidad de vida, y reducir las complicaciones de los pacientes con esta
condición
 Población a la cual se aplicará la GPC:
o Pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación persistente del
segmento ST (IMCEST) dentro de las primeras 12 horas de inicio de los síntomas

Usuarios y ámbito de la GPC

 Usuarios de la GPC:
o Esta GPC está dirigida al personal médico y no médico, que participa en la
atención multidisciplinaria del paciente con IMCEST
o Las recomendaciones serán aplicadas por médicos generales, cardiólogos,
emergenciólogos, internistas, intensivistas, cardiólogos intervencionistas,
médicos residentes de las diversas especialidades, médicos gestores,
paramédicos, enfermeros y personal técnico. Asimismo, podrá ser utilizada
como referencia por estudiantes de profesiones relacionadas al ámbito de la
salud y pacientes.
 Ámbito asistencial:

11
o El ámbito asistencial incluye los servicios o unidades de emergencia, servicios o
unidades de cardiología, y servicios o unidades de medicina interna, en lo que
corresponda a cada nivel, de EsSalud.

12
IV. Métodos
a. Conformación del Grupo Elaborador de la Guía
La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del IETSI, EsSalud,
conformó el Grupo Elaborador de la GPC (GEG) convocando a metodólogos con experiencia en
la metodología de elaboración de GPC y especialistas clínicos con experiencia en Artritis
Reumatoide (AR).
El GEG se conformó con fecha de13 de mayo del 2022 y mediante Resolución de IETSI N° 25–
IETSI-ESSALUD-2022. Dicha resolución se encuentra en la siguiente dirección electrónica:
http://www.essalud.gob.pe/ietsi/guias_pract_clini.html
La lista y el rol de los miembros del GEG se detallan a continuación:

Nombre Institución Rol - profesión Funciones

Líder de la guía
Hospital Essalud Alberto Especialista
López Rojas, Luis
Sabogal Sologuren, Clínico – Médico
Marcos
Lima, Perú cardiólogo e
internista
Instituto Nacional
Especialista
Chacón Díaz, Cardiovascular “Carlos
Clínico – Médico
Manuel Alberto Alberto Peschiera
cardiólogo
Carrillo”, Lima, Perú
Instituto Nacional Licenciado en
Ramírez Santiago, Cardiovascular “Carlos enfermería Formulación de
Rommell Aarónn Alberto Peschiera preguntas clínicas y
Carrillo”, Lima, Perú preguntas PICO de la
Hospital Nacional Especialista GPC.
Custodio
Almanzor Aguinaga Clínico – Médico
Sánchez, Piero
Asenjo, Lambayeque, cardiólogo Por cada pregunta PICO:
Orlando
Perú revisión de la evidencia,
Hospital Nacional Carlos Especialista evaluación de la
Gil Romero, Jorge Alberto Seguin Clínico – Médico aceptabilidad y
Alejandro Escobedo, Arequipa, cardiólogo aplicabilidad de las
Perú potenciales
Hospital Nacional Especialista recomendaciones,
Ríos Navarro,
Edgardo Rebagliati Clínico – Médico formulación de
Patricia
Martins, Lima, Perú cardiólogo recomendaciones
Hospital Nacional Especialista finales, y revisión de los
Rojas de la Cuba,
Guillermo Almenara Clínico – Médico borradores de la GPC.
Paol Jhullian
Irigoyen, Lima, Perú cardiólogo
Anchante Hospital Nacional Especialista
Hernández, Henry Cayetano Heredia, Lima, Clínico – Médico
Alexander Perú cardiólogo
Hospital Nacional Dos de Especialista
Aldazabal Orué,
Mayo, Lima, Perú Clínico – Médico
Andrés Arturo
cardiólogo
Hospital Nacional Daniel Especialista
Salas Valderrama,
Alcides Carrion, Lima, Clínico – Médico
Rodrigo Alfonso
Perú cardiólogo

13
 Hospital Central Fuerza Especialista
Coloma Araniya,
Aérea del Perú, Lima, Clínico – Médico
Ricardo
Perú cardiólogo
Hospital Nacional Especialista
Sánchez
Hipólito Unanue, Lima, Clínico – Médico
Anticona, Victor
Perú cardiólogo
Hospital Nacional Especialista
Chumbe
Arzobispo Loayza, Lima, Clínico – Médico
Montoro, Javier
Perú cardiólogo
Especialista
Valle Valverde, Hospital Nacional Dos de
Clínico – Médico
Luis Mayo, Lima, Perú
emergenciólogo
Nieto Gutiérrez, Por cada pregunta PICO:
Wendy Carolina IETSI, Lima,EsSalud Metodólogo búsqueda, selección,
evaluación de riesgo de
Becerra Chauca, sesgo, síntesis y
IETSI, Lima,EsSalud Metodólogo
Naysha Yamilet determinación de
Montes Alvis, certeza de la evidencia.
IETSI, Lima,EsSalud Metodólogo
José Guía durante la
Delgado Flores, realización de los
Carolina IETSI, Lima,EsSalud Metodólogo marcos de la evidencia a
Jaqueline la decisión. Redacción
Chávez Rimache de las versiones finales
IETSI, Lima,EsSalud Metodólogo
Lesly Karem de la GPC.
Salvador Coordinador del
IETSI, Lima,EsSalud
Salvador, Stefany Grupo Elaborador Planificación del
Carrera Acosta, Coordinador del desarrollo de la GPC.
IETSI, Lima,EsSalud
Lourdes del Rocío Grupo Elaborador

b. Declaración de conflictos de interés y derechos de autor

Todos los integrantes del GEG firmaron una declaración de conflictos de interés antes de iniciar
las reuniones en las que se formularon las recomendaciones:
 Todos los integrantes del GEG afirmaron no tener conflictos de interés con respecto a
las recomendaciones de la GPC. Asimismo, afirmaron no tener ningún tipo de relación
financiera o laboral ni haber recibido financiación alguna por cualquier actividad (en el
ámbito profesional, académico o científico) de alguna institución o empresa que pueda
tener conflictos de interés con respecto a las recomendaciones de la GPC; en los últimos
24 meses previos a la elaboración de la GPC.
Asimismo, los integrantes del equipo elaborador cedieron los derechos de autor de la presente
GPC a EsSalud.

14
c. Formulación de las preguntas clínicas, preguntas PICO, e identificación de desenlaces
En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, el GEG realizó discusiones periódicas
para formular un listado de preguntas clínicas que aborden las decisiones más importantes que
debe tomar el personal de salud con respecto al ámbito de la GPC.
Una vez elaborada la lista definitiva de preguntas clínicas, se formularon las preguntas en
formato PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome) para cada pregunta clínica,
teniendo en cuenta que cada pregunta clínica puede albergar una o más preguntas PICO, y que
cada pregunta PICO tuvo una población e intervención (o exposición) definidas.
Finalmente, el GEG, en base a la revisión de la literatura y su experiencia, elaboró una lista de
desenlaces (outcomes) por cada pregunta PICO, los cuales fueron calificados por el GEG usando
un puntaje de 1 a 9, para poder categorizarlos en: desenlaces poco importantes (con puntaje
promedio menor a 4), desenlaces importantes (con puntaje promedio mayor o igual a 4, pero
menor a 7), y desenlaces críticos (con puntaje promedio de 7 o más). Los desenlaces para cada
pregunta se presentan en la descripción de las preguntas PICO de cada pregunta clínica.
Para la toma de decisiones en el proceso de elaboración de esta GPC, se seleccionaron los
desenlaces importantes y críticos.

d. Búsqueda de GPC previas

Se realizó una búsqueda sistemática de GPC previas que puedan adoptarse. Para ello, durante
diciembre del 2021 se revisaron las GPC que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión:
 La GPC emitió recomendaciones
 La población de la GPC fueron los pacientes con infarto agudo de miocardio con
elevación persistente del segmento ST (IMCEST) dentro de las primeras 12 horas de
síntomas
 El ámbito de la GPC fue el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación
persistente del segmento ST (IMCEST)
 La GPC fue publicada entre diciembre 2016 y diciembre del 2021
 La GPC basó sus recomendaciones en revisiones sistemáticas de la literatura
 Presentó un puntaje mayor de 60% en el dominio 3 (rigor metodológico) del
instrumento Appraisal of Guidelines Research and Evaluation-II (AGREE-II)
(http://www.agreetrust.org/agree-ii/) (4). El punto de corte fue el propuesto por el
Documento Técnico: Metodología para la elaboración de guías de práctica clínica del
Misterio de Salud del Perú (5)
Los detalles de la búsqueda y selección de las GPC se detallan en el Anexo N° 1. Se identificaron
16 GPC que obtuvieron un puntaje mayor a 60% en el dominio 3 del instrumento AGREE-II:

 American College of Cardiology. AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline

for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. 2021
 American College of Cardiology. ACC Expert Consensus Decision Pathway for
Anticoagulant and Antiplatelet Therapy in Patients with Atrial Fibrillation or Venous

15
 Thromboembolism Undergoing Percutaneous Coronary Intervention or With
Atherosclerotic Cardiovascular Disease. 2021

 European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the management of acute coronary
syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task
Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting
without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC).
2020

 Taiwan Society of Cardiology. Focused Update of the 2012 Guidelines of the Taiwan
Society of Cardiology for the Management of ST-Segment Elevation Myocardial
Infarction. 2020

 National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. 2020

 American College of Emergency Physicians. Clinical Policy: Emergency Department

Management of Patients Needing Reperfusion Therapy for Acute ST-Segment
Elevation Myocardial Infarction. 2020
 American College of Emergency Physicians. Clinical Policy: Critical Issues in the
Evaluation and Management of Emergency Department Patients with Suspected Non–
ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. 2020
 Canadian Cardiovascular Society. Canadian Cardiovascular Society/Canadian
Association of Interventional Cardiology Guidelines on the Acute Management of ST-
Elevation Myocardial Infarction: Focused Update on Regionalization and Reperfusion.
2019
 Ministry of Health Malasia. Management of Acute ST segment Elevation myocardial
Infarction (STEMI). 2019
 Ministerio de salud de Chile. Infarto Agudo del Miocardio con Supredesnivel del
Segmento ST. 2018

 Japanese Circulation Society. JCS 2018 Guideline on Diagnosis and Treatment of Acute
Coronary Syndrome. 2018

 European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the management of acute

myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force
for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-
segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). 2017
 Australian Resuscitation Council. Acute Coronary Syndromes: Overview & Summary.
2016
 Cardiac Society of Australia and New Zealand. Hearth Lung AND Circulation 25/9. 2016
 National Heart Foundation of Australia. National Heart Foundation of Australia &
Cardiac Society of Australia and New Zealand: Australian Clinical Guidelines for the
Management of Acute. 2016
 Healthcare Improvement Scotlan. Coronary Syndromes 2016. SIGN 148 Acute
coronary syndrome. A national clinical guideline. 2016

16
Sin embargo, el GEG consideró que, debido a que las GPC fueron realizadas en contextos
diferentes al nuestro, no era posible adoptar ninguna de estas GPC. Por ello, se decidió elaborar
una GPC de novo.

e. Búsqueda y selección de la evidencia para cada pregunta PICO

Para cada pregunta PICO (en base a sus desenlaces críticos o importantes), se realizó la
búsqueda y selección de la evidencia, siguiendo los siguientes pasos (que se detallarán
posteriormente):
1. Se buscaron revisiones sistemáticas (RS) realizadas como parte de alguna GPC o
publicadas como artículos científicos.
2. Cuando no se encontró ninguna RS de adecuada calidad que responda a nuestra
PICO, se realizó una RS de novo.
3. Cuando se encontró RS que respondieron a nuestro PICO y calidad aceptable, se
eligió una RS por cada uno de los desenlaces críticos e importantes priorizados.
4. Si la RS elegida realizó su búsqueda sistemática con una antigüedad mayor de 2
años, se evaluó la necesidad de actualizar la RS según el criterio del GEG.

Este proceso de selección de la evidencia se muestra en el siguiente flujograma:

Para cada desenlace crítico o importante de cada pregunta PICO:

Se realizó una búsqueda de RS (publicadas como artículos científicos o
como parte de una GPC)

¿Se encontró una o más RS que hayan respondido la

pregunta para el desenlace evaluado?

Sí No

¿Al menos una de las RS

tuvo adecuada calidad?
Sí No Se realizó una búsqueda de novo de
estudios primarios

Se eligió una RS para extraer la evidencia

para el desenlace evaluado. De ser
considerado necesario, se actualizó dicha RS

¿Se encontró al menos un estudio que respondió la pregunta,

para el desenlace evaluado?

No Sí

Se evaluó la certeza de la
Se reportó que no se pudo
evidencia para dicho
encontrar estudios
desenlace

A continuación, se detallan los procesos realizados para la búsqueda y selección de la evidencia:

i. Búsqueda de RS realizadas dentro de las GPC:

17
 Se revisó si alguna de las GPC identificadas realizó una RS para cada una de las preguntas
PICO planteadas por el GEG. Para ello, se tomaron en cuenta las RS realizadas por las
GPC incluidas en el subtítulo II-d (búsqueda de GPC previas).
ii. Búsqueda de RS publicadas como artículos científicos:
Para cada una de las preguntas PICO planteadas por el GEG, se realizó una búsqueda
sistemática de RS que respondan la pregunta y que hayan sido publicadas como artículos
científicos. Esta búsqueda fue realizada en las bases de datos Pubmed. Posteriormente,
se escogieron aquellas RS que hayan cumplido con los criterios de inclusión de cada
pregunta PICO. Los términos de búsqueda y las listas de RS incluidas y excluidas para
cada pregunta PICO se muestran en el Anexo N° 2.
iii. Selección de la evidencia para la toma de decisiones para cada pregunta:
Para cada pregunta PICO, se listaron las RS encontradas que hayan respondido dicha
pregunta (ya sea RS realizadas por alguna GPC, o RS publicadas como artículos
científicos).
Para cada desenlace crítico o importante, cuando no se encontraron RS de calidad
aceptable a criterio del GEG, se realizó una búsqueda sistemática de novo de estudios
primarios en Pubmed. Los términos de búsqueda, criterios de inclusión, y número de
estudios encontrados en estas búsquedas de novo se detallan en el Anexo N° 2.
Cuando para un desenlace se encontró al menos una RS de calidad aceptable a criterio
del GEG, se procedió a seleccionar una RS, que idealmente fue aquella que tuvo: la más
alta calidad evaluada con la herramienta A MeaSurement Tool to Assess systematic
Reviews-II (AMSTAR-II) (6), la más reciente fecha en la que realizó su búsqueda
bibliográfica, y el mayor número de estudios encontrados.
Una vez seleccionada una RS, el GEG decidió si era pertinente actualizar dicha RS,
considerando para ello:
 El tiempo que ha transcurrido desde la búsqueda realizada por la RS y la
velocidad de producción científica de estudios en el tema (2 años en aquellos
temas en los que la producción científica es abundante, 5 años en aquellos
temas en los que la producción científica es limitada)
 La actualidad de la pregunta (pues para algunas preguntas ya no se realizan
estudios)
 La certeza de los resultados de la RS (optando por actualizar aquellas RS cuyos
estimados globales tuvieran una baja o muy baja certeza de la evidencia)
Cuando se decidió que era pertinente actualizar alguna RS, se realizó una búsqueda
sistemática de estudios primarios en Pubmed, desde la fecha en la que la RS realizó su
búsqueda. Los términos de búsqueda, criterios de inclusión, y número de estudios
encontrados de las actualizaciones realizadas para cada pregunta se detallan en el
Anexo N° 2.
Una vez que se definió la evidencia a usar para el desenlace en cuestión, para la toma
de decisiones, se realizó lo siguiente:

18
  Si la RS seleccionada realizó un MA, que a consideración del GEG haya sido
correctamente realizado, se usó dicho MA.

 Si la RS seleccionada no realizó un MA o realizó un MA que a consideración del

GEG no haya sido correctamente realizado, o si no se encontró una RS y se
realizó una búsqueda de estudios primarios, se realizó un MA siempre que sea
considerado útil y siempre que sea posible realizarlo con los datos recolectados.
Para ello, se prefirió usar modelos aleatorios, debido a la heterogeneidad de los
estudios.
 Si no se encontró ni se pudo realizar un MA, se consideró el o los estudios más
representativos para la toma de decisiones. Cuando solo se contó con un
estudio, se consideró dicho estudio para la toma de decisiones.

f. Evaluación del riesgo de sesgo y de la certeza de la evidencia.

i. Evaluación de riesgo de sesgo
Para cada uno de los estudios primarios seleccionados, el GEG determinó si era
necesario realizar la evaluación de riesgo de sesgo. Esta evaluación fue por lo general
realizada cuando la RS seleccionada no realizó la evaluación de los estudios que incluyó,
o cuando la RS seleccionada realizó dicha evaluación pero ésta no fue de calidad o fue
hecha para varios desenlaces y esperablemente el resultado de la evaluación cambiaría
al enfocarnos en el desenlace que se estuviera evaluando (por ejemplo, el riesgo de
sesgo por no realizar el cegamiento de los evaluadores sería diferente para el desenlace
“dolor” que para el desenlace “muerte”).
Las evaluaciones realizadas para identificar el riesgo de sesgo de los estudios primarios
se muestran en el Anexo N° 3. Las herramientas usadas para evaluar el riesgo de sesgo
fueron:
 Los ECA fueron evaluados usando la herramienta de riesgo de sesgo de
Cochrane (7)
 Los estudios observacionales fueron evaluados usando la herramienta de
Newcastle-Ottawa (8)
 Los estudios de diagnóstico fueron evaluados usando la herramienta QUADAS-
2 (9)
ii. Evaluación de la certeza de la evidencia
Para evaluar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation). La certeza de la evidencia
según esta metodología se basa en 9 aspectos: tipo de estudio, riesgo de sesgo,
inconsistencia, evidencia indirecta, imprecisión, sesgo de publicación, tamaño de efecto,
relación dosis-respuesta, y efecto de confusores (los tres últimos aspectos son
evaluados en estudios observacionales) (10). Finalmente, la certeza de la evidencia para
cada desenlace evaluado pudo ser alta, moderada, baja, y muy baja.

19
 Para resumir la evaluación de la certeza de la evidencia, se usaron tablas de Summary of
Findings para cada pregunta PICO. Para aquellos desenlaces para los cuales no se contó
con una tabla de perfil de evidencias GRADE previa (publicada en la RS o GPC
seleccionada para dicha pregunta PICO), se elaboraron estas tablas. De lo contrario, se
evaluó si se podían usar estas tablas o se debían elaborar nuevas tablas. Se elaboraron
nuevas tablas cuando se sospechó que la tabla previa no correspondía a nuestro
contexto o presentaba inconsistencias.
En cada pregunta PICO, luego de asignar el nivel de certeza de la evidencia para todos
sus desenlaces de interés, se le asignó a la pregunta PICO el nivel de certeza más bajo
alcanzado por alguno de estos desenlaces.

g. Formulación de las recomendaciones y buenas prácticas clínicas.

Para la formulación de las recomendaciones y buenas prácticas clínicas (BPC), el GEG realizó
reuniones periódicas, en las cuales los metodólogos presentaron la evidencia recolectada para
cada una de las preguntas clínicas, en base a la cual los especialistas clínicos determinaron las
recomendaciones. Cuando no se alcanzó consenso para alguna recomendación, se procedió a
realizar una votación y llegar a una decisión por mayoría simple.
Se calcularon los efectos absolutos para cada desenlace (diferencias de riesgos para desenlaces
dicotómicos, o diferencias de medias para desenlaces numéricos). Para el cálculo de las
diferencias de riesgos, se consideró que la incidencia del desenlace en el grupo control fue la
reportada por el cuerpo de la evidencia, salvo se mencione lo contrario para alguna pregunta.
La elaboración de las recomendaciones de la presente GPC estuvo en base a la metodología
Evidence to Decision (EtD) (11, 12) que valora: beneficios, daños, certeza, valoración de los
desenlaces, uso de recursos, equidad, aceptabilidad y factibilidad; para las intervenciones u
opciones a ser evaluadas. Para la presente GPC, el GEG consideró que no era imperativo realizar
búsquedas sistemáticas de costos, de valoración de los outcomes por los pacientes, ni de
factibilidad de implementación.
Teniendo todo esto en cuenta, se estableció la dirección (a favor o en contra) y la fuerza (fuerte
o condicional) de cada recomendación (13).
Finalmente, se establecieron puntos de BPC (enunciados que el GEG emite estos puntos en base
a su experiencia clínica) y se diseñaron los flujogramas que resumen las principales
recomendaciones de la GPC.
Para las preguntas que, en opinión del GEG, no pudieron ser contestadas con la evidencia actual
(debido a que la pregunta no podía responderse en base a evidencias, a que el contexto local
para esta pregunta era tan particular que la evidencia disponible no sería útil, o a otros motivos),
no se formularon recomendaciones sino puntos de BPC.

h. Validación de la Guía de Práctica Clínica.

Validación con especialistas clínicos
Se realizó una reunión con un grupo de especialistas clínicos en la condición a tratar, con quienes
se revisó y discutió las recomendaciones, los puntos de BPC, y los flujogramas de la GPC.

20
Seguidamente, se realizó la técnica Delphi para que los especialistas puedan evaluar qué tan
adecuada fue cada una de las recomendaciones y puntos de BPC. Las observaciones y los
puntajes obtenidos fueron tomados en cuenta para realizar cambios en la formulación o
presentación de las recomendaciones y puntos de BPC.
Los asistentes a esta reunión de validación con expertos se exponen a continuación:

Nombre Institución Especialidad Profesión/Cargo

Instituto Nacional
Ofelia Aráoz Tarco Cardiovascular “Carlos Cardiología Médico Cardiólogo
Alberto Peschiera Carrillo”
Hospital Edgardo Rebagliati
Juan José Paredes Mejía Cardiología Médico Cardiólogo
Martins
Hospital Edgardo Rebagliati
Flor Ibañez Cardiología Médico Cardiólogo
Martins

Validación con tomadores de decisiones.

Se realizó una reunión con tomadores de decisiones de EsSalud, con quienes se revisó y discutió
las recomendaciones, los puntos de BPC, y los flujogramas de la GPC; con especial énfasis en la
su aceptabilidad y aplicabilidad para el contexto de EsSalud. Las observaciones brindadas fueron
tomadas en cuenta para realizar cambios en la formulación o presentación de las
recomendaciones y puntos de BPC.
Los asistentes a esta reunión de validación con tomadores de decisiones se exponen a
continuación:

Nombre Gerencia Central

Risof Rolland Solís Cóndor Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas
Carmen Rosa Meza Luis Gerencia Central de Prestaciones de Salud
Soledad Gonzales Gerencia Central de Prestaciones de Salud
Hector Quispilloclla Gerencia Central de Operaciones

i. Revisión externa al GEG.

El GEG decidió que la revisión externa se llevaría a cabo convocando a los siguientes expertos:
 Revisor clínico
o Jorge Mayol Almera
 Médico Cardiólogo
 Centro Cardiológico Americano, Montevideo, Uruguay
o Antonio Gómez Menchero
 Médico cardiólogo intervencionista
 Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez. Huelva, España
o Alexandra Arias
 Médica Cardióloga
 Instituto de Cardiología Ignacio Chavez, Guayaquil, México

 Revisor metodológico
o Huaringa Marcelo Jorge
 Médico internista

21
  Maestría en Investigación en Ciencias Epidemiológicas.
o Diana Urday Ipanaqué
 Médico especialista en Endocrinología
 Hospital Nacional Arzobispo Loayza, MINSA

22
V. Desarrollo de las preguntas y recomendaciones
Pregunta 1: En adultos con infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento
ST (IMCEST) ¿cuál es el máximo retraso de tiempo aceptable para la realización de una
intervención coronaria percutánea (ICP) primaria antes de optar por una estrategia
farmacoinvasiva (fibrinólisis e intervención coronaria percutánea)?

Introducción
Estudios aislados han reportado que la eficacia del intervención coronaria percutánea (ICP)
primaria en la mortalidad es dependiente del tiempo de inicio de la intervención (14). Frente a
esto, organizaciones como la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA, en sus siglas en
inglés) recomiendan que el inicio de la ICP lo antes posible (15).
Sin embargo, el tiempo de inicio de la ICP primaria va a depender del tiempo de identificación
de la enfermedad, tiempo de traslado del paciente a un centro, y la capacidad de este para la
realización de dicho procedimiento (16). Inclusive este último conlleva a una mayor demora del
inicio de la ICP primaria, debido a la necesidad de un traslado adicional a un centro con mayor
capacidad resolutiva. Por lo que probablemente sea necesario optar por otras estrategias de
tratamiento.

Preguntas PICO abordadas en esta pregunta clínica:

La presente pregunta clínica abordó las siguientes preguntas PICO:
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
1.1 Adultos con IMCEST ICP primaria antes o igual a • Mortalidad
los 120 min desde el • Calidad de vida
diagnóstico con EKG / ICP • Reinfarto
primaria después de los 120 • Reintervención
min desde el diagnóstico con • Accidente cerebro vascular
EKG • Sangrado
• Disfunción ventricular
izquierda / falla cardiaca
clínica

Búsqueda de RS:
Para esta pregunta, se realizó una búsqueda de GPC que tengan RS (Anexo N° 1) y de RS
publicadas como artículos científicos (Anexo N° 2). Se encontró una RS publicada como artículos
científicos que abordó la pregunta PICO: Fu 2020 (16). A continuación, se resumen las
características de las RS encontradas:

Desenlaces críticos o
Fecha de la Número de estudios
Puntaje en importantes que son
RS búsqueda que responden la
AMSTAR-2 evaluados por los
(mes y año) pregunta de interés
estudios

10 estudios  Mortalidad
Fu 2020 10/16 -
observacionales

23
Evidencia por cada desenlace:
Se evaluaron los siguientes desenlaces:
 Mortalidad:
o Para este desenlace se contó con una RS: Fu 2020 (16).
o Se decidió tomar como referencia la RS de Fu 2020, debido a que evaluaba
alguno de los desenlaces priorizados.
o Para la mortalidad, la RS de Fu 2020 incluyó 10 estudios observacionales. Estos
tuvieron las siguientes características:
 La población fueron los pacientes adultos con infarto agudo de
miocardio.
 La exposición fue la realización de la intervención coronaria percutánea
(ICP) antes de los 120 min desde el ingreso al centro hospitalario para
el diagnóstico y tratamiento.
 El comparador fue la realización de la intervención coronaria
percutánea después de los 120 min desde el ingreso al centro
hospitalario para el diagnóstico y tratamiento.
o El GEG no consideró necesario actualizar la RS de Fu 2020 debido a que su
fecha de publicación fue realizada en los últimos cinco años.

24
Tabla de Resumen de la Evidencia (Summary of Findings, SoF):
Población: Adultos con IMCEST
Intervención: ICP primaria antes de los 120 min desde el diagnóstico con EKG
Comparador: ICP primaria después de los 120 min desde el diagnóstico con EKG
Autores: Wendy Nieto Gutierrez
Bibliografía por desenlace:
 Mortalidad: RS Fu 2020

Beneficios:

Intervención: Comparador: Efecto

Número y Tipo de ICP antes de ICP después relativo Diferencia
Desenlaces Certeza Importancia
estudios los 120 de los 120 (IC (IC 95%)
minutos minutos 95%)

28 menos
OR: por 1000
10 estudios
Mortalidad observacionales
2199/39867 160/1916 0.64 (de 37 ⨁◯◯◯ CRÍTICO
(5.5%) (8.4%) (0.54 a menos a MUY BAJA a
(n=12104)
0.76) 19
menos)

Calidad de
No se encontró información sobre el efecto en este desenlace. CRÍTICO
vida

Daños:

Intervención: Comparador: Efecto

Desenlaces Número y Tipo de ICP antes de ICP después relativo Diferencia
Certeza Importancia
(outcomes) estudios los 120 de los 120 (IC (IC 95%)
minutos minutos 95%)

Reinfarto
cerebro No se encontró información sobre el efecto en este desenlace. IMPORTANTE
vascular

Reintervención
No se encontró información sobre el efecto en este desenlace. IMPORTANTE
Accidente

Disfunción
ventricular
izquierda / No se encontró información sobre el efecto en este desenlace. IMPORTANTE
falla cardiaca
clínica

Sangrado No se encontró información sobre el efecto en este desenlace. IMPORTANTE

IC: Intervalo de confianza; OR: Odds ratio

Explicaciones de la certeza de evidencia:

a. Disminución de dos niveles de certeza por alto riesgo de sesgo en el estudio de estudios incluidos debido a la inclusión
de muestras no aleatorias y sesgo de información.

25
 Tabla de la Evidencia a la Decisión (Evidence to Decision, EtD):
Presentación:
Pregunta 1: En adultos con infarto agudo de miocardio con elevación persistente del
segmento ST (IMCEST) ¿cuál es el máximo tiempo aceptable para la realización de una
intervención coronaria percutánea (ICP) primaria antes de optar por una estrategia
farmacoinvasiva (fibrinólisis e intervención coronaria percutánea)?
Población: Adultos con IAM con iMCEST
ICP primaria antes de los 120 min desde el diagnóstico / ICP primaria después de los 120 min
Intervenciones a comparar:
desde el diagnóstico
 Mortalidad
 Calidad de vida
 Reinfarto
Desenlaces principales:  Reintervención
 Accidente cerebro vascular
 Sangrado
 Disfunción ventricular izquierda / falla cardiaca clínica
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Conflictos de intereses: Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con esta pregunta

Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Trivial El GEG decidió que el beneficio de la
○ Pequeño intervención sería grande
Número y Efecto
○ Moderado Desenlaces Diferencia considerando que la disminución de
Tipo de relativo
● Grande (outcomes) (IC 95%) 28 muertes sería clínicamente
estudios (IC 95%)
○ Varía relevante en los pacientes de infarto
○ Se desconoce 10 estudios OR OR: al miocardio.
observacion 0.64 28 menos por 1000 (de
Mortalidad
ales (0.54 a 37 menos a 19 menos)
(n=12104) 0.76)

Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande No se encontraron estudios que
○ Moderado abordaran alguno de los desenlaces
○ Pequeño de daño priorizados por lo que se
○ Trivial determinó que se desconoce los
○ Varía daños ocasionados por la
● Se desconoce exposición.

Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Muy baja La certeza de la evidencia para el
○ Baja desenlace observado fue
Desenlaces
○ Moderada Certeza Importancia considerada muy baja
(outcomes)
○ Alta
○ No se evaluaron estudios
Mortalidad ⨁◯◯◯ CRÍTICO
MUY BAJA

Desenlaces importantes para los pacientes:

¿La tabla SoF considera todos los desenlaces importantes para los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● No El GEG considera que no se ha
○ Probablemente no abordado todos los desenlaces
priorizados de beneficio y de daño,

26
○ Probablemente sí como la calidad de vida, el reinfarto,
○ Sí la reintervención, el accidente
cerebro vascular, el sangrado , y la
disfunción ventricular izquierda o
falla cardiaca clínica.
Balance de los efectos:
¿El balance entre beneficios y daños favorece a la intervención o al comparador?
(tomar en cuenta los beneficios, daños, certeza de la evidencia y la presencia de desenlaces importantes)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Favorece al comparador Se consideró que la realización de
○ Probablemente favorece ICP primaria en menos de 120
al comparador minutos brindaría un beneficio
○ No favorece a la clínicamente relevante en la
intervención ni al mortalidad. Si bien no se ha
comparador evaluado daños de esta
○ Probablemente favorece intervención se esperaría que estos,
a la intervención al encontrarse directamente
● Favorece a la correlacionados con la mortalidad
intervención (como la falla cardiáca y el
○ Varía sangrado) probablemente serían
○ Se desconoce menores en el grupo de
intervención. Por lo que se decidió
que el balance favorecería a la
intervención.
Uso de recursos:
¿Qué tan grandes son los requerimientos de recursos (costos) de la intervención frente al comparador para un paciente (de ser una
enfermedad crónica, usar el costo anual)?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Costos extensos El GEG consideró los costos de la
○ Costos moderados exposición y comparador serían
● Costos y ahorros similares, tomando en cuenta que
despreciables los recursos utilizados en ambas
○ Ahorros moderados situaciones serían los mismos.
○ Ahorros extensos
○ Varía
○ Se desconoce

Inequidad:
¿Al preferir la intervención en lugar del comparador, se generará inequidad?
(Inequidad: desfavorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que viven
en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido Se considera que podría haber
● Probablemente subgrupos poblacionales que no
reducido podrían acceder a la intervención
○ Probablemente no tenga principalmente por las brechas
impacto geográficas del país. Lo que
○ Probablemente conllevaría distancias de traslado
incremente la equidad inherentes (desde el lugar de
○ Incrementa la equidad procedencia al centro con
○ Varía capacidad para realizar ICP
○ Se desconoce primaria) que superarían los 120
minutos.
Aceptabilidad:
¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud: Se considera que
○ Probablemente no el personal de salud aceptaría la
○ Probablemente sí priorización de la ICP antes de los
● Sí 120 minutos, tomando en cuenta
○ Varía que guías internacionales, como la
○ Se desconoce Asociación Estadounidense del
Corazón, recomiendan el inicio de
ICP lo más tempranamente posible.

Pacientes: El GEG consideró que los

pacientes aceptarían un tiempo
menor para el acceso al tratamiento
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?

27
 Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Se consideró que podría no ser
○ Probablemente no factible implementar la
○ Probablemente sí intervención en algunos casos,
○ Sí principalmente en donde sea
● Varía necesario el trasporte de pacientes
○ Se desconoce desde provincia hacia centros con
capacidad de realizar ICP, donde la
distancia geográfica no permitiría
llegar en menos o igual a 120
minutos. Sin embargo, se especificó
que dicha barrera podría ser
abordada con la incorporación de
más centros con ICP estratégicos
para cada red.

Resumen de los juicios:

JUICIOS

Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce

Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía desconoc
e

CERTEZA DE LA Ningún estudio

Muy baja Baja Moderada Alta
EVIDENCIA incluido

CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES

BALANCE DE Probablemente No favorece a la Probablemente

Favorece al Favorece a la Se
BENEFICIOS / favorece al intervención ni favorece a la Varía
comparador intervención desconoce
DAÑOS comparador al comparador intervención

Costos Costos Costos y ahorros Ahorros Ahorros Se

USO DE RECURSOS Varía
extensos moderados despreciables moderados extensos desconoce

Probablemente
Probablemente Probablemente
Incrementa la no tenga Incrementa la Se
EQUIDAD incrementa la incrementa la Varía
inequidad impacto en la equidad desconoce
inequidad equidad
equidad

Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce

Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce

RECOMENDACIÓN
FINAL: SI LA Recomendación
Recomendación Recomendació
PREGUNTA ES Recomendación Recomendación condicional a
condicional a n fuerte a favor No emitir
SOBRE USAR LA fuerte a favor condicional a favor de la
favor de la de la recomendación
INTERVENCIÓN “A” del control favor del control intervención o
intervención intervención
O LA INTERVENCIÓN del control
“B” (CONTROL)

28
Recomendaciones y justificación:
Justificación de la dirección y fuerza de la
Recomendación
recomendación
Dirección: El GEG consideró que los posibles En adultos con IMCEST,
beneficios en la mortalidad serían mayores que los recomendamos realizar la ICP primaria
daños. Por este motivo se optó por emitir una dentro de los primeros 120 minutos
recomendación a favor de la intervención. luego de establecido el diagnóstico de
la enfermedad por EKG.
Fuerza: A pesar que la certeza de la evidencia fue
muy baja, se consideró que tanto los costos, ahorros Recomendación fuerte a favor de la
y la aceptabilidad serían iguales para ambas intervención
estrategias, pero el beneficio potencial sería
significativamente mayor y clínicamente relevante. Certeza de la evidencia: Muy baja
Si bien la intervención podría no ser factible en (⊕⊝⊝⊝)
ciertas zonas geográficas del país, esta podría ser
suplantada por otras estrategias de tratamiento,
cuyo inicio precóz posiblemente podría disminuir la
mortalidad de los pacientes. Por ello se decidió
emitir una recomendación fuerte.

Buenas Prácticas Clínicas (BPC):

El GEG consideró relevante emitir las siguientes BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
Justificación BPC
Estudios identificaron que el aumento de la Se debe priorizar el uso de ICP en el menor
demora de la realización de ICP conllería a un tiempo posible para el tratamiento del
incremento en el riesgo de mortalidad, que IMCEST.
inclusive podría llegar a oscilar entre el 8%
cuando la demora va hasta los 114 minutos (14).
Por este motivo, el GEG consideró que si bien
sería aceptable la realización de ICP primaria
dentro de los 120 minutos, debe priorizarse la
realización de dicha estrategia lo más
inmediaton que sea posible.

29
Pregunta 2: En adultos con infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento
ST (IMCEST), donde el tiempo desde el diagnóstico por EKG a la realización de la ICP primaria
es mayor de 120 minutos, ¿se debería brindar estrategia farmacoinvasiva (fibrinólisis e
intervención coronaria percutánea) en lugar de solo fibrinólisis?
Introducción
Cuando se realiza la terapia de reperfusión durante el infarto de miocardio con elevación
persistente del segmento ST manera oportuna (<120 min), se prefiere brindar la intervención
coronaria percutánea (ICP) primaria en lugar de fibrinólisis sola (17). Sin embargo, en nuestro
contexto persisten algunas barreras logísticas (como la extensión geográfica entre el
departamento de residencia y el centro de salud, falta de centros con capacidad para realizar
ICP, centralismo de los centros con capacidad para realizar ICP, etc.) que impiden brindar la ICP
primaria en ese lapso. Ante esta situación, se hipotetiza que la estrategia estrategia
farmacoinvasiva (fibrinólisis e intervención coronaria percutánea) podría ofrecer beneficios en
las primeras 24 horas. Por ello, se planteó la presente pregunta que compara la fibrinólisis +
intervención coronaria percutánea con la fibrinólisis sola.

Pregunta PICO abordada en esta pregunta clínica:

La presente pregunta clínica abordó una pregunta PICO:
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
2.1 Adultos con IMCEST Fibrinólisis + intervención  Mortalidad
coronaria percutánea /  Re-infarto de miocardio
Fibrinólisis o trombólisis  Calidad de vida
 Eventos isquémicos
 Accidente cerebrovascular
(ACV)
 Disfunción ventricular
izquierda / falla cardiaca
clínica
 Angina de pecho
 Revascularización de la
lesión diana
 Sangrado mayor

Búsqueda de RS:
Para esta pregunta, se realizó una búsqueda de GPC que tengan RS (Anexo N° 1) y de RS
publicadas como artículos científicos (Anexo N° 2). Se encontraron cuatro RS potenciales: Fazel
2020 (17), Russo 2017 (18), Al Shammeri 2013 (19), y D’Souza 2011 (20).
Fecha de la Número de estudios Desenlaces críticos o
Puntaje en
RS búsqueda que responden la importantes que son
AMSTAR-2
(mes y año) pregunta de interés evaluados por los estudios
 Mortalidad
Enero 1999  Re-infarto de miocardio
Fazel 2020 4/16 a Marzo 6 ECA  Accidente cerebro vascular
2019 (ACV)
 Sangrado mayor
Russo 2017 4/16 NR 7 ECA  Mortalidad

30
  Re-infarto de miocardio
 Hemorragia intracraneal
 Sangrado mayor
 Mortalidad
 Re-infarto de miocardio
Al Shammeri 1990 a
4/16 5 ECA  Eventos cardiovasculares
2013 Marzo-2011
 Sangrado mayor
 Revascularización
 Mortalidad
D’Souza 1977 a  Re-infarto de miocardio
6/16 8 ECA
2011 Mayo-2010  Isquemia
 Sangrado mayor

Se decidió realizar una búsqueda de novo de ECA (Anexo N° 2), debido a que las cuatro RS
encontradas tenían una calidad metodológica críticamente baja (AMSTAR 4/16 a 6/16), los
desenlaces principales fueron compuestos (mortalidad, re-infarto del miocardio, e isquemia), y
meta-analizados a corto tiempo de seguimiento (1 mes). Producto de esta búsqueda, se
encontraron ocho ECA: Scheller 2003 (21), Fernández-Avilés 2004 (22), Thiele 2005 (23), Le May
2005 (24), Armstrong 2006 (25), Di Mario 2008 (26), Cantor 2009 (27), Bøhmer 2010 (28). A
continuación, se describen los desenlaces críticos o importantes evaluados por los ECA:
ECA Desenlaces críticos o importantes evaluados por el ECA
 Mortalidad
 Re-infarto de miocardio
Bøhmer 2010
 Eventos isquémicos
 Accidente cerebrovascular (ACV)
 Mortalidad
 Re-infarto de miocardio
Cantor 2009  Eventos isquémicos
 Sangrado mayor
 Accidente cerebrovascular (ACV)
 Mortalidad
 Re-infarto de miocardio
 Eventos isquémicos
Di Mario 2008
 Revascularización de la lesión diana
 Sangrado mayor
 Accidente cerebrovascular (ACV)
 Mortalidad
 Re-infarto de miocardio
 Eventos isquémicos
Armstrong 2006
 Revascularización de la lesión diana
 Sangrado mayor
 Accidente cerebrovascular (ACV)
 Mortalidad
 Re-infarto de miocardio
 Eventos isquémicos
Le May 2005  Revascularización de la lesión diana
 Sangrado mayor
 Accidente cerebrovascular (ACV)
 Disfunción ventricular izquierda - Fracción de eyección LV
 Mortalidad
Thiele 2005
 Re-infarto de miocardio

31
  Sangrado mayor
 Accidente cerebrovascular (ACV)
 Disfunción ventricular izquierda - Fracción de eyección LV
 Mortalidad
 Re-infarto de miocardio
Fernández-Avilés  Eventos isquémicos
2004  Revascularización de la lesión diana
 Sangrado mayor
 Accidente cerebrovascular (ACV)
 Mortalidad
 Re-infarto de miocardio
 Eventos isquémicos
Scheller 2003  Revascularización de la lesión diana
 Sangrado mayor
 Accidente cerebrovascular (ACV)
 Disfunción ventricular izquierda - Fracción de eyección LV

Evidencia por cada desenlace:

Se evaluaron los siguientes desenlaces:

 Mortalidad
o Para este desenlace se contó con la RS de D’Souza 2011, sin embargo, se decidió
no tomarlo como referencia, debido a su críticamente baja calidad
metodológica según AMSTAR-2.
o Se decidió realizar una búsqueda de novo de ECA. En dicha búsqueda se
encontraron ocho ECA: Scheller 2003 (21), Fernández-Avilés 2004 (22), Thiele
2005 (23), Le May 2005 (24), Armstrong 2006 (25), Di Mario 2008 (26), Cantor
2009 (27), Bøhmer 2010 (28).
o Para este desenlace, los 8 ECA (n=3121) incluyeron las siguientes características:
 La población fueron pacientes mayores de 18 años con IAM con
elevación persistente del segmento ST, que presentaron síntomas de
infarto del miocardio (como dolor torácico) con un tiempo de duración
entre 30 min y 12 horas, que no respondía a la nitroglicerina con
elevación del segmento ST de 1mm en dos o más derivaciones
contiguas, elevación del segmento ST de al menos 2mm en las
derivaciones precordiales o nuevo bloqueo de rama. Asimismo, los
pacientes debían ser elegibles para fibrinólisis, sin antecedentes de
accidente cerebrovascular (ACV) o daño en el sistema nervioso central
(SNC), cirugía mayor, sangrado activo, insuficiencia renal, shock
cardiogénico, hipertensión arterial incontrolada (HTA), embarazo,
problemas de coagulación, insuficiencia hepática. Estos estudios
incluyeron pacientes provenientes de Alemania, España, Portugal,
Canadá, Polonia, Italia, Francia y Noruega.
 La intervención fue administrar una estrategia farmacoinvasiva, la cual
incluyó la administración de un agente fibrinolítico, la realización de una

32
 angiografía coronaria de rutina y la revascularización mediante una
intervención coronaria percutánea (ICP) dentro de las 2 a 24 horas del
diagnóstico de la IAM.
 El comparador fue administrar un agente fibrinolítico, incluído el
cuidado usual del paciente o la ICP de rescate ante dolor torácico,
inestabilidad hemodinámica, elevación persistente del segmento ST, re-
infarto del miocardio o isquemia recurrente.
 El desenlace fue definido como la muerte del paciente evaluado en un
rango promedio de seguimiento de 1 a 12 meses.
o Para este desenlace se realizó un meta-analisis de los 8 ECA.
Figura 1. Comparación entre la estrategia farmacoinvasiva y la fibrinólisis para el
desenlace de mortalidad en pacientes con infarto al miocardio y elevación del
segmento del ST

 Re-infarto de miocardio
o Para este desenlace se contó con la RS de D’Souza 2011, sin embargo, se decidió
no tomarlo como referencia, debido a su críticamente baja calidad
metodológica según AMSTAR-2.
o Se decidió realizar una búsqueda de novo de ECA. En dicha búsqueda se
encontraron ocho ECA: Scheller 2003 (21), Fernández-Avilés 2004 (22), Thiele
2005 (23), Le May 2005 (24), Armstrong 2006 (25), Di Mario 2008 (26), Cantor
2009 (27), Bøhmer 2010 (28).
o Para este desenlace, los 8 ECA (n=3121) incluyeron las siguientes características:
 La población, la intervención, y el comparador fueron descritos
previamente.
 El desenlace fue definido como la presentación clínica, con nuevos
cambios en el segmento ST, y un aumento de la creatina quinasa y MB
por encima del límite de referencia en pacientes con valores
normalizados tras el evento índice o si hubo un aumento de la menos
50% desde la última medición normalizada; evaluado en un rango
promedio de seguimiento de 1 a 12 meses.
o Para este desenlace se realizó un meta-análisis de los 8 ECA.

33
 Figura 2. Comparación entre la estrategia farmacoinvasiva y la fibrinólisis para el
desenlace de episodios de re-infarto en pacientes con infarto al miocardio y
elevación del segmento del ST

 Calidad de vida
o Ninguna de los ECA encontrados evaluó este desenlace.

 Eventos isquémicos
o Para este desenlace se contó con la RS de D’Souza 2011, sin embargo, se decidió
no tomarlo como referencia, debido a su críticamente baja calidad
metodológica según AMSTAR-2.
o Se decidió realizar una búsqueda de novo de ECA. En dicha búsqueda se
encontraron siete ECA: Scheller 2003 (21), Fernández-Avilés 2004 (22), Le May
2005 (24), Armstrong 2006 (25), Di Mario 2008 (26), Cantor 2009 (27), Bøhmer
2010 (28).
o Para este desenlace, los 7 ECA (n=2957) incluyeron las siguientes características:
 La población, la intervención, y el comparador fueron descritos
previamente.
 El desenlace fue definido como angina post-infarto, angina de pecho
recurrente de más de 15 min, a pesar de, la administración de nitratos
o acompañada de cambios electrocardiográficos (segmento ST o en la
onda T), edema pulmonar o hipotensión; evaluado en un rango
promedio de seguimiento de 1 a 12 meses.
o Para este desenlace se realizó un meta-análisis de 7 los ECA.
Figura 3. Comparación entre la estrategia farmacoinvasiva y la fibrinólisis para el
desenlace de eventos isquémicos en pacientes con infarto al miocardio y elevación
del segmento del ST

34
 Accidente cerebrovascular (ACV)
o Para este desenlace se contó con la RS de Fazel 2020, sin embargo, se decidió
no tomarla como referencia, debido a su críticamente baja calidad
metodológica según AMSTAR-2.
o Se decidió realizar una búsqueda de novo de ECA. En dicha búsqueda se
encontraron ocho ECA: Scheller 2003 (21), Fernández-Avilés 2004 (22), Thiele
2005 (23), Le May 2005 (24), Armstrong 2006 (25), Di Mario 2008 (26), Cantor
2009 (27), Bøhmer 2010 (28).
o Para este desenlace, los 8 ECA (n=3121) incluyeron las siguientes características:
 La población, la intervención, y el comparador fueron descritos
previamente.
 El desenlace fue definido como el déficit neurológico focal, compatible
con daño en el territorio de una arteria cerebral mayor con signos o
síntomas persistentes durante 24 horas, que pudo ser hemorrágico o
no hemorrágico según tomografía computarizada; evaluado en un
rango promedio de seguimiento de 1 a 12 meses.
o Para este desenlace se realizó un meta-análisis de los 8 ECA.
Figura 4. Comparación entre la estrategia farmacoinvasiva y la fibrinólisis para el
desenlace de accidente cerevrovascular en pacientes con infarto al miocardio y
elevación del segmento del ST

 Disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección LV)

o Para este desenlace no se contó con RS.
o Se decidió realizar una búsqueda de novo de ECA. En dicha búsqueda se
encontraron tres ECA: Scheller 2003 (21), Thiele 2005 (23), Le May 2005 (24).
o Para este desenlace, los 3 ECA (n=467) incluyeron las siguientes características:
 La población, la intervención, y el comparador fueron descritos
previamente.
 El desenlace fue evaluado numéricamente como la fracción de eyección
del ventrículo izquierdo (FEVI) medido al final del seguimiento;
evaluado en un rango promedio de seguimiento de 1 a 6 meses.
o Para este desenlace se realizó un meta-análisis de los 3 ECA.

35
 Figura 5. Comparación entre la estrategia farmacoinvasiva y la fibrinólisis para el
desenlace de disfunción ventricular izquierda en pacientes con infarto al miocardio y
elevación del segmento del ST

 Revascularización de la lesión diana

o Para este desenlace se contó con la RS de Al Shammeri 2013, sin embargo, se
decidió no tomarla como referencia, debido a su críticamente baja calidad
metodológica según AMSTAR-2.
o Se decidió realizar una búsqueda de novo de ECA. En dicha búsqueda se
encontraron cinco ECA: Scheller 2003 (21), Fernández-Avilés 2004 (22), Le May
2005 (24), Armstrong 2006 (25), Di Mario 2008 (26).
o Para este desenlace, los 5 ECA (n=1633) incluyeron las siguientes características:
 La población, la intervención, y el comparador fueron descritos
previamente.
 El desenlace fue definido como cualquier re-intervención o cirugía de
injerto de derivación de la arteria coronaria que involucre el vaso
relacionado con el infarto; evaluado en un rango promedio de
seguimiento de 1 a 12 meses.
o Para este desenlace se realizó un meta-análisis de los 5 ECA.
Figura 6. Comparación entre la estrategia farmacoinvasiva y la fibrinólisis para el
desenlace de revascularización de la lesión diana en pacientes con infarto al
miocardio y elevación del segmento del ST

 Sangrado mayor
o Para este desenlace se contó con la RS de D’Souza 2011, sin embargo, se decidió
no tomarla como referencia, debido a su críticamente baja calidad
metodológica según AMSTAR-2.
o Se decidió realizar una búsqueda de novo de ECA. En dicha búsqueda se
encontraron ocho ECA: Scheller 2003 (21), Fernández-Avilés 2004 (22), Thiele

36
 2005 (23), Le May 2005 (24), Armstrong 2006 (25), Di Mario 2008 (26), Cantor
2009 (27), Bøhmer 2010 (28).
o Para este desenlace, los 8 ECA (n=3121) incluyeron las siguientes características:
 La población, la intervención, y el comparador fueron descritos
previamente.
 El desenlace fue definido como el sangrado que requiere transfusión de
sangre y/o causa compromiso hemodinámico; evaluado en un rango
promedio de seguimiento de 1 mes.
o Para este desenlace se realizó un meta-análisis de los 8 ECA.
Figura 7. Comparación entre la estrategia farmacoinvasiva y la fibrinólisis para el
desenlace de sangrado mayor en pacientes con infarto al miocardio y elevación del
segmento del ST

37
Tabla de Resumen de la Evidencia (Summary of Findings, SoF):
Población: Adultos con IMCEST, cuyo tiempo del diagnóstico por EKG a la realización de la ICP es mayor de 120 minutos.
Intervención: Estrategia farmacoinvasiva (fibrinólisis + intervención coronaria percutánea).
Comparador: Fibrinólisis o trombólisis.
Autores: Carolina Delgado-Flores
Bibliografía por desenlace:
 Mortalidad: Scheller 2003, Fernández-Avilés 2004, Thiele 2005, Le May 2005, Armstrong 2006, Di Mario 2008, Cantor 2009,
Bøhmer 2010.
 Re-infarto de miocardio: Scheller 2003, Fernández-Avilés 2004, Thiele 2005, Le May 2005, Armstrong 2006, Di Mario 2008,
Cantor 2009, Bøhmer 2010.
 Calidad de vida: Ninguno.
 Eventos isquémicos: Scheller 2003, Fernández-Avilés 2004, Le May 2005, Armstrong 2006, Di Mario 2008, Cantor 2009,
Bøhmer 2010.
 Accidente cerebrovascular (ACV): Scheller 2003, Fernández-Avilés 2004, Thiele 2005, Le May 2005, Armstrong 2006, Di Mario
2008, Cantor 2009, Bøhmer 2010.
 Disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección LV): Scheller 2003, Thiele 2005, Le May 2005.
 Angina de pecho: Ninguno.
 Revascularización de la lesión diana: Scheller 2003, Fernández-Avilés 2004, Le May 2005, Armstrong 2006, Di Mario 2008.
 Sangrado mayor: Scheller 2003, Fernández-Avilés 2004, Thiele 2005, Le May 2005, Armstrong 2006, Di Mario 2008, Cantor
2009, Bøhmer 2010.

Beneficios:

Número y Intervención: Efecto

Comparador: Diferencia
Desenlaces Tipo de Estrategia relativo Certeza Importancia
Fibrinólisis (IC 95%)
estudios farmacoinvasiva (IC 95%)

11 menos
Mortalidad RR: 0.77 por 1000
(rango medio: 1 a
8 ECA 55/1569 72/1552
(0.54 a (IC95%: 21 ⨁◯◯◯ CRÍTICO
(3121) (3.5%) (4.6%) MUY BAJA a,b,c
12 meses) 1.09) menos a 4
más)

28 menos
Re-infarto de
RR: 0.54 por 1000
miocardio 8 ECA 51/1569 93/1552
(0.39 a (IC95%: 37 ⨁⨁◯◯ CRÍTICO
(rango medio: 1 a (3121) (3.3%) (6.0%) BAJA a,c
0.76) menos a 14
12 meses)
menos)

Calidad de vida Ninguno de los ECA encontrados evaluó este desenlace. IMPORTANTE

52 menos
Eventos
RR: 0.32 por 1000
isquémicos 7 ECA 42/1487 113/1470
(0.14 a (IC95%: 66 ⨁◯◯◯ CRÍTICO
(rango medio: 1 a (2957) (2.8%) (7.7%) MUY BAJA a,c,d
0.75) menos a 19
12 meses)
menos)

163 menos
Revascularización
RR: 0.47 por 1000
de la lesión diana 5 ECA 148/817 251/816
(0.16 a (IC95%: 258 ⨁◯◯◯ IMPORTANTE
(rango medio: 1 a (1633) (18.1%) (30.8%) MUY BAJA a,b,c,d
1.40) menos a 123
12 meses)
más)

Daños:

Número y Intervención: Efecto

Desenlaces Comparador: Diferencia
Tipo de Estrategia relativo Certeza Importancia
(outcomes) Fibrinólisis (IC 95%)
estudios farmacoinvasiva (IC 95%)

7 menos por
ACV RR: 0.52 1000
(rango medio: 1 a
8 ECA 11/1569 22/1552
(0.26 a (IC95%: 10 ⨁◯◯◯ CRÍTICO
(3121) (0.7%) (1.4%) MUY BAJA a,b,c
12 meses) 1.05) menos a 1
más)

38
Disfunción
ventricular DM: 1.31%
izquierda
3 ECA Promedio: Promedio:
- (-3.47 a ⨁◯◯◯ IMPORTANTE
(467) 56.47% 55.13% MUY BAJA a,b,c,d
(rango medio: 1 a 6.10)
6 meses)

Angina de pecho Ninguno de los ECA encontrados evaluó este desenlace. IMPORTANTE

3 menos por
Sangrado mayor RR: 0.95 1000
(rango medio: 1
8 ECA 77/1569 79/1552
(0.70 a (IC95%: 15 ⨁◯◯◯ CRÍTICO
(3121) (4.9%) (5.1%) MUY BAJA a,b,c
meses) 1.29) menos a 15
más)

IC: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo.

Explicaciones de riesgo de sesgo:

a. Se disminuyó un nivel por riesgo de sesgo: riesgo de sesgo poco claro en la generación de la secuencia aleatoria y del reporte
selectivo de los resultados, y alto riesgo de sesgo en el ocultamiento de la asignación.
b. Se disminuyó un nivel por imprecisión: debido a que la amplitud del intervalo de confianza.
c. Se disminuyó un nivel por evidencia indirecta: al grupo comparador (fibrinólisis) en ocasiones se le terminó realizando ICP.
d. Se disminuyó un nivel por inconsistencia (I2 > 70%).

39
 Tabla de la Evidencia a la Decisión (Evidence to Decision, EtD):
Presentación:

Pregunta 2: En adultos con infarto agudo de miocardio con elevación persistente del
segmento ST (IMCEST), donde el tiempo desde el diagnóstico por EKG a la realización de la
ICP primaria es mayor de 120 minutos, ¿se debería brindar estrategia farmacoinvasiva
(fibrinólisis e intervención coronaria percutánea) en lugar de solo fibrinólisis?
Pacientes adultos con IMCEST y cuyo tiempo del diagnóstico por EKG a la realización de la
Población:
ICP es mayor de 120 minutos
Intervención: estrategia farmacoinvasiva (fibrinólisis + intervención coronaria percutánea).
Intervenciones a comparar:
Comparador: fibrinólisis o trombólisis.
 Mortalidad
 Re-infarto de miocardio
 Calidad de vida
 Eventos isquémicos
Desenlaces principales:  Accidente cerebrovascular (ACV)
 Disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección del ventrículo izquierdo)
 Angina de pecho
 Revascularización de la lesión diana
 Sangrado mayor
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Conflictos de intereses: Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con esta pregunta.

Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Trivial Si brindamos la estrategia
○ Pequeño farmacoinvasiva a 1000 personas en
Número y Efecto
○ Moderado Desenlaces Diferencia lugar de brindar solo fibrinólisis,
Tipo de relativo
● Grande (outcomes) (IC 95%) posiblemente se evitará 28 casos de
estudios (IC 95%)
○ Varía re-infarto de miocardio (IC 95%: -37
○ Se desconoce 11 menos por a -14), posiblemente se evitará 52
8 ECA RR: 0.77 casos de eventos isquémicos (IC
Mortalidad 1000 (IC95%: 21
(3121) (0.54 a 1.09) 95%: -66 a -19) pero esto es incierto.
menos a 4 más)
En contraste, posiblemente no
28 menos por modificaríamos el riesgo de
Re-infarto de 8 ECA RR: 0.54 1000 (IC95%: 37 mortalidad y de revascularización
miocardio (3121) (0.39 a 0.76) menos a 14 de la lesión diana, pero esto es
menos) incierto.

52 menos por En adición, la evidencia disponible al

Eventos 7 ECA RR: 0.32 1000 (IC95%: 66 momento no permite determinar
isquémicos (2957) (0.14 a 0.75) menos a 19 los efectos sobre la calidad de vida.
menos)
El GEG consideró que los beneficios
Revascularizaci 163 menos por serían grandes (puesto que los
5 ECA RR: 0.47
ón de la lesión 1000 (IC95%: 258 efectos sobre el re-infarto de
(1633) (0.16 a 1.40)
diana menos a 123 más) miocardio y eventos isquémicos se
consideraron importantes).

Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales

40
○ Grande Si brindamos la estrategia
○ Moderado farmacoinvasiva a 1000 personas en
Número y Efecto
○ Pequeño Desenlaces Diferencia lugar de brindar solo fibrinólisis,
Tipo de relativo
● Trivial (outcomes) (IC 95%) posiblemente no modificaríamos el
estudios (IC 95%)
○ Varía riesgo de ACV, disfunción
○ Se desconoce 7 menos por ventricular izquierda, ni de
8 ECA RR: 0.52 sangrado mayor, pero esto es
ACV 1000 (IC95%: 10
(3121) (0.26 a 1.05) incierto.
menos a 1 más)

Disfunción En adicción, la evidencia disponible

3 ECA DM: 1.31% al momento no permite determinar
ventricular -
(467) (-3.47 a 6.10) los efectos sobre la angina de
izquierda
pecho.
3 menos por
Sangrado 8 ECA RR: 0.95
1000 (IC95%: 15 El GEG consideró que los daños
mayor (3121) (0.70 a 1.29)
menos a 15 más) serían triviales (puesto que los
efectos sobre ACV, disfunción
ventricular izquierda, y de sangrado
mayor fueron similares tanto para la
estrategia farmacoinvasiva y
fibrinólisis).
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Muy baja Entre los outcomes críticos, la
○ Baja menor creteza fue muy baja.
Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia
○ Moderada
○ Alta
○ No se evaluaron estudios Mortalidad ⨁◯◯◯ CRÍTICO
MUY BAJA

Re-infarto de miocardio ⨁⨁◯◯ CRÍTICO

BAJA

Eventos isquémicos ⨁◯◯◯ CRÍTICO

MUY BAJA

Revascularización de la lesión ⨁◯◯◯ IMPORTANTE

diana MUY BAJA

ACV ⨁◯◯◯ CRÍTICO

MUY BAJA

Disfunción ventricular izquierda ⨁◯◯◯ IMPORTANTE

MUY BAJA

Sangrado mayor ⨁◯◯◯ CRÍTICO

MUY BAJA
Desenlaces importantes para los pacientes:
¿La tabla SoF considera todos los desenlaces importantes para los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El GEG consideró que
○ Probablemente no probablemente si se evaluaron
● Probablemente sí todos los desenlaces críticos para
○ Sí los pacientes como: mortalidad, re-
infarto de miocardio, eventos
isquémicos, ACV, disfunción
ventricular, revascularización de la
lesión diana, sangrado mayor; pero
se desconocen los efectos
específicamente de la calidad de
vida o angina de pecho.
Balance de los efectos:
¿El balance entre beneficios y daños favorece a la intervención o al comparador?
(tomar en cuenta los beneficios, daños, certeza de la evidencia y la presencia de desenlaces importantes)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales

41
○ Favorece al comparador Considerando los beneficios, los
○ Probablemente favorece daños, desenlaces importantes para
al comparador los pacientes, y la certeza de la
○ No favorece a la evidencia, el GEG consideró que el
intervención ni al balance favorece a la estrategia
comparador farmacoinvasiva en lugar de solo
○ Probablemente favorece fibrinólisis.
a la intervención
● Favorece a la
intervención
○ Varía
○ Se desconoce
Uso de recursos:
¿Qué tan grandes son los requerimientos de recursos (costos) de la intervención frente al comparador para un paciente (de ser una
enfermedad crónica, usar el costo anual)?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Costos elevados Brindar la estrategia
● Costos moderados Estrategia farmacoinvasiva sería más costoso
Ítem Fibrinólisis
○ Intervención y Farmacoinvasiva que el brindar solo fibrinólisis. Por
comparador cuestan Fibrinólisis ello, se consideró que podría
similar (Consultas, día de generar costos moderados.
○ Ahorros moderados cama de baja
○ Ahorros extensos complejidad y UCI,
○ Varía exámenes de USD 584 USD 584
○ Se desconoce laboratorio, de
imagen, insumos y
fármacos [entre
ellos fibrinolíticos]).
ICP
(Procedimiento que
incluye día de cama
de baja complejidad
y UCI, exámenes de USD 0 USD 2 316
laboratorio y de
imagen, insumos,
stents, guías y
balones).
TOTAL USD 584 USD 2900
Fuente: Ministerio de Salud. Guía de práctica clínica de infarto agudo
del miocardio. Chile. 2018.

Inequidad:
¿Al preferir la intervención en lugar del comparador, se generará inequidad?
(Inequidad: desfavorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que viven
en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido El GEG consideró que de preferir la
● Probablemente reduzca estrategia farmacoinvasiva en lugar
la equidad de solo fibrinólisis, es probable se
○ Probablemente no tenga reduzca la equidad. Debido a que,
impacto como parte de la estrategia
○ Probablemente farmacoinvasiva se incluye la ICP, la
incremente la equidad cual requiere de equipos,
○ Incrementa la equidad instrumental, dispositivos médicos,
○ Varía que se encuentran disponibles en
○ Se desconoce centros de mayor complejidad.
Adicionalmente, se requiere de
personal de salud sanitario
capacitado para brindar este tipo de
intervenciones. Por lo que, aquellos
pacientes que habitan en contextos
rurales o con escaso acceso a los
servicios de salud, podrían verse
desfavorecidos, o tendrían una
atención de la intervención
retardada.
Aceptabilidad:
¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales

42
○ No Personal de salud: El GEG consideró
○ Probablemente no que luego de conocer la evidencia
○ Probablemente sí sobre los beneficios y daños de la
● Sí estrategia farmacoinvasiva
○ Varía comparada con solo fibrinólisis, los
○ Se desconoce profesionales de la salud aceptarían
brindar la intervención en los
pacientes con IAM.

Pacientes: El GEG consideró que

luego de conocer la evidencia sobre
los beneficios y daños de la
estrategia farmacoinvasiva
comparada con solo fibrinólisis, los
pacientes aceptarían la
intervención.
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El GEG consideró que
○ Probablemente no probablemente sí se pueda
● Probablemente sí implementar la estrategia
○ Sí farmacoinvasiva, dentro de la
○ Varía institución, considerando que el
○ Se desconoce fibrinolítico (alteplase) se
encuentran disponibles en el
petitorio de EsSalud. Sin embargo,
se enfatizó la necesidad de
capacitaciones para el uso de dicho
fármaco.

Resumen de los juicios:

JUICIOS

Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce

Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce

CERTEZA DE LA Ningún estudio

Muy baja Baja Moderada Alta
EVIDENCIA incluido

CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES

BALANCE DE Probablemente No favorece a la Probablemente

Favorece al Favorece a la Se
BENEFICIOS / favorece al intervención ni favorece a la Varía
comparador intervención desconoce
DAÑOS comparador al comparador intervención

Costos Costos Costos y ahorros Ahorros Ahorros Se

USO DE RECURSOS Varía
extensos moderados despreciables moderados extensos desconoce

Probablemente
Probablemente Probablemente
Incrementa la no tenga Incrementa la Se
EQUIDAD incrementa la incrementa la Varía
inequidad impacto en la equidad desconoce
inequidad equidad
equidad

Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce

Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce

RECOMENDACIÓN Recomendación Recomendación Recomendación

Recomendación Recomendació No emitir
FINAL: SI LA fuerte a favor condicional a condicional a
condicional a n fuerte a favor recomendación
PREGUNTA ES del control favor del control favor de la

43
 JUICIOS

SOBRE USAR LA intervención o favor de la de la

INTERVENCIÓN “A” del control intervención intervención
O LA INTERVENCIÓN
“B” (CONTROL)

Recomendaciones y justificación:
Justificación de la dirección y fuerza de la
Recomendación
recomendación
Dirección: Los beneficios de brindar la estrategia En pacientes adultos con IMCEST,
farmacoinvasiva se consideraron grandes (puesto donde el tiempo desde el diagnóstico
que los efectos sobre el re-infarto de miocardio y por EKG a la realización de la ICP
eventos isquémicos se consideraron importantes) y primaria es mayor de 120 minutos,
los daños se consideraron triviales (puesto que los recomendamos brindar estrategia
efectos sobre ACV, disfunción ventricular izquierda, farmacoinvasiva (fibrinólisis seguida
y de sangrado mayor no fueron mayores con la de intervención coronaria percutánea)
estrategia farmacoinvasiva). Por ello, se emitió una en lugar de solo fibrinólisis.
recomendación a favor de la intervención.
Recomendación fuerte a favor de la
Fuerza: A pesar de que la certeza de la evidencia fue intervención
muy baja y que la estrategia farmacoinvasiva podría
generar costos moderados, esta intervención sería Certeza de la evidencia: Muy baja
aceptada por parte de los profesionales de la salud (⊕⊝⊝⊝)
y pacientes dada la magnitud de sus efectos
beneficiosos, asi también posiblemente se
evaluaron los desenlaces más importantes para
estos pacientes, y probablemente sea factible su
implementación dentro de la institución. Por ello,
esta recomendación fue fuerte.

Buenas Prácticas Clínicas (BPC):

El GEG consideró relevante emitir las siguientes BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
Justificación BPC
El GEG consideró necesario precisar los En los pacientes adultos con IMCEST, en quienes
escenarios posibles después de realizada se le realizó fibrinólisis y esta fue efectiva para la
la fibrinólisis, con la finalidad de brindar la
disolución del trombo, realizar ICP dentro de las
intervención más oportuna para el 2 a 24 horas posterior a la fibrinólisis, como parte
paciente, esto de acuerdo con la Guía de de una estrategia farmacoinvasiva
la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, En los pacientes adultos con IMCEST, en quienes
por sus siglas en inglés) del 2017 (29). se le realizó fibrinólisis y esta no fue efectiva para
la disolución del trombo, realizar ICP de rescate
de manera inmediata, como parte de una
estrategia farmacoinvasiva.
Asimismo, es necesario definir la Considere la fibrinólisis efectiva cuando haya
fibrinólisis efectiva para la adecuada toma “caída” de la elevación del segmento ST > 50% a
de decisiones, por lo que, el GEG los 60-90 minutos del inicio de la administración
consideró adecuado tomar la definición

44
según la Guía de la Sociedad Europea de del fibrinolítico, arritmia ti ́pica de reperfusión, y
Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés) desaparición del dolor torácico.
del 2017 (29).
El GEG consideró oportuno mencionar Considere brindar la fibrinólisis pre-hospitalaria
que se debería brindar fibrinólisis pre- (en ambulancia o en centro de salud sin
hospitalaria, dependiendo de su capacidad de ICP), según disponibilidad.
disponibilidad y capacitación del persona,
esto de acuerdo con la Guía de Práctica
Clínica de la Canadian Cardiovascular
Society/Canadian Association of
Interventional Cardiology del 2018 (30).
En base lo señalado por la guía de Canadá El cumplimiento de las estrategias de
(30) y a diferentes experiencias sobre el reperfusión recomendadas se debería dar en el
uso de redes integradas de atención del marco de una red integrada de atención del
paciente con infarto agudo de miocardio a paciente con infarto agudo de miocardio (esta
nivel internacional y el beneficio red incluye los establecimientos de salud,
observado en la disminución de sus sistema de ambulancias, tecnologías sanitaria
tiempos de acción (31-33) y en el logro de con protocolos de triaje y evaluación clínica del
las estrategias de reperfusión (34-38), el paciente con síntomas de IAM empleando
GEG considera que la implementación de herramientas de telemedicina, como se
una red integrada de atención dentro de explicitan en el ejemplo del Anexo 4).
las redes asistenciales/prestacionales
para lograr aplicar la estrategia de
reperfusión recomendada según los
tiempos previstos de atención, debería ser
priorizada.

Esta red debería incluir:

 La implementación de servicios de
hemodinámica y cateterización
disponibles las 24 horas en lugares
estratégicos de la red
asistencial/prestacional según
demanda de atención y
geolocalización.
 Sistema de coordinación de
referencias de urgencias y
emergencias por red asistencial y/o
prestacional (incluye los
establecimientos de salud, sistema de
ambulancias, tecnología sanitaria) con
protocolos de triaje y evaluación
clínica del paciente con síntomas de
IAM empleando herramientas de
telemedicina.
 Establecimiento de las funciones y
roles del sistema de coordinación de
referencias de urgencias y
emergencias y/o prestacional.
 Entrenamiento del recurso humano
del sistema de coordinación y de las

45
 redes asistenciales/prestacionales en
la atención del paciente con síntomas
de IAM.
 Establecimiento del flujo de
referencias de cada red asistencial y/o
prestacional en base a la
disponibilidad de ICP, fibrinólisis y
electrocardiógrafo; y al contexto
geográfico.

El GEG es consciente de los diferentes

contextos geográficos, la diferente
disponibilidad de recurso humano y
material, y la diferente demanda de
atención entre las regiones, por lo que
considera que la implementación de estos
sistemas de coordinación debe adaptarse
dichos contextos.
El GEG consideró necesario especificar un Se deben de seguir las “recomendaciones” de
punto de buena práctica clínica manejo farmacológico coadyuvante en los
complementario sobre el uso pacientes con IMCEST establecidos en el Anexo
farmacológico en los pacientes con IAM, 5.
por lo que decidió basarse en las
recomendaciones vigentes de la “Gui ́a de
práctica cli ́nica
de si ́ndrome coronario agudo – 2017” de
EsSalud (39).

46
Pregunta 3: En adultos con infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento
ST (IMCEST) y obstrucción de múltiples vasos, ¿cuál debería ser la estrategia de Intervención
Coronaria Percutánea (ICP) a realizar: ICP multivaso, ICP a vaso culpable o ICP por estadios?

Introducción
Se estima que aproximadamente un 40 a 65% de los pacientes con IMCEST presentan
enfermedad coronaria multivaso (ECM) (40, 41). La ECM consiste en una estenosis significativa
en dos o más arterias coronarias principales y se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad
(42). Recientemente, diferentes guías de práctica clínica han actualizado sus recomendaciones
sobre el manejo de pacientes con IMCEST y ECM, desplazando el enfoque de revascularización
de solo el vaso culpable del infarto hacia la revascularización de vasos no relacionados al infarto
de forma temprana (43). Este cambio destaca los potenciales beneficios reportados por ensayos
clínicos aleatorizados recientes (44-48). Por lo que el GEG consideró importante realizar una
revisión detallada de la evidencia disponible para esta pregunta.

Pregunta PICO abordada en esta pregunta clínica:

La presente pregunta clínica abordó una pregunta PICO:
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
3.1 En adultos con IMCEST y ICP multivaso / ICP solo del vaso  Mortalidad
enfermedad coronaria culpable  Reinfarto de miocardio
multivaso  Calidad de vida
 Eventos isquémicos
 Evento cerebrovascular
(ECV)
 Disfunción ventricular
izquierda / falla cardiaca
clínica
 Angina de pecho
 Revascularización de la
lesión diana
 Sangrado mayor

Búsqueda de RS:
Para esta pregunta, se realizó una búsqueda de GPC que tengan RS (Anexo N° 1) y de RS
publicadas como artículos científicos (Anexo N° 2). Se encontró una GPC que realizó una RS:
NICE 2020 (49). A continuación, se resume las características de la RS encontrada:
Fecha de la Número de estudios Desenlaces críticos o
Puntaje en
RS búsqueda que responden la importantes que son
AMSTAR-2
(mes y año) pregunta de interés evaluados por los estudios
 Mortalidad por
cualquier causa
 Mortalidad
NICE 2020 15/16 Julio 2019 9 ECA cardiovascular
 Reinfarto
 Revascularización no
planeada

47
  Sangrado mayor
 Evento cerebrovascular
 Nefropatía por
contraste

Evidencia por cada desenlace:

Se evaluaron los siguientes desenlaces:
 Mortalidad por cualquier causa
o Para este desenlace se contó con la RS de la GPC NICE 2020 (49).
o Para este desenlace, la RS de la GPC NICE 2020 incluyó 9 ECA (n=6818):
Dambrink & Ghani et al. (2010) (50); Di Mario et al. [HELP AMI] (2004) (51);
Engstrøm et al. [DANAMI-3-PRIMULTI] (2015) (46); Gershlick et al. [CVLPRIT]
(2015) (45); Hamza et al. (2016) (52); Mehta et al. [COMPLETE] (2019) (48); Politi
et al. (2009) (53); Smits et al. [COMPARE-ACUTE] (2017) (47); Wald et al.
[PRAMI] (2013) (44).
 La población fueron pacientes con IAMCEST y ECM, con una edad
promedio de 63.5 años y de sexo masculo en una frecuencia entre 61 a
69%. La mayoría de los estudios fueron unicéntricos (7/9) incluyendo
pacientes de Holanda, Italia, Dinamarca, Reino Unido, EEUU.
 La intervención fue la ICP multivaso en todos los estudios incluídos.
Cinco ECA realizaron ICP multivaso por estadíos (Dambrink & Ghani et
al. (2010) (54); Engstrøm et al. [DANAMI-3-PRIMULTI] (2015) (55); Politi
et al. (2009) (56); Gershlick et al. [CVLPRIT] (2015) (57); Smits et al.
[COMPARE-ACUTE] (2017) (58)) y cuatro ECA realizaron la ICP multivaso
en un solo procedimiento (Di Mario et al. [HELP AMI] (2004) (59); Politi
et al. (2009) (56); Wald et al. [PRAMI] (2013) (60)). El ECA de Hamza et
al. (2016) (61) realizó ICP multivaso ya sea en un solo procedimiento
durante la ICP de la lesión culpable o por estadíos y el ECA de Mehta et
al. [COMPLETE] (2019) (62) realizó ICP multivaso ya sea en un solo
procedimiento o por estadíos, luego de haber tenido una ICP exitosa de
la lesión culpable.
 El comparador fue la ICP solo de vaso culpable en todos los estudios
incluídos. El ECA de Politi et al. (2009) (56) tuvo tres grupos de
intervención: ICP multivaso en un solo procedimiento, ICP multivaso
por estadios, e ICP solo del vaso culpable.
 El desenlace fue definido como la mortalidad por cualquier causa
evaluado en un rango promedio de seguimiento de 6 meses a 36 meses.
o El GEG no consideró necesario actualizar la RS debido a que su búsqueda fue
reciente (julio 2019).

 Mortalidad cardiovascular
o Para este desenlace se contó con la RS de la GPC NICE 2020 (49).

48
 o Para este desenlace, la RS de la GPC NICE 2020 incluyó 6 ECA (n=6528):
Engstrøm et al. [DANAMI-3-PRIMULTI] (2015) (46); Gershlick et al. [CVLPRIT]
(2015) (45); Mehta et al. [COMPLETE] (2019) (48); Politi et al. (2009) (53); Smits
et al. [COMPARE-ACUTE] (2017) (47); Wald et al. [PRAMI] (2013) (44).
 La población fueron pacientes con IAMCEST y ECM, con una edad
promedio de 63.5 años y de sexo masculo en una frecuencia entre 61 a
69%. La mayoría de los estudios fueron unicéntricos (4/6) incluyendo
pacientes de Dinamarca, Reino Unido, Italia.
 La intervención fue la ICP multivaso en todos los estudios incluídos. Dos
ECA realizaron ICP multivaso por estadios (Politi et al. (2009) (56); Smits
et al. [COMPARE-ACUTE] (2017) (58)) y cuatro ECA realizaron la ICP
multivaso en un solo procedimiento (Engstrøm et al. [DANAMI-3-
PRIMULTI] (2015) (55); Gershlick et al. [CVLPRIT] (2015) (57); Politi et al.
(2009) (56); Wald et al. [PRAMI] (2013) (60). El ECA de Mehta et al.
[COMPLETE] (2019) (62) realizó ICP multivaso ya sea en un solo
procedimiento o por estadíos, luego de haber tenido una ICP exitosa de
la lesión culpable.
 El comparador fue la ICP solo de vaso culpable en todos los estudios
incluídos. El ECA de Politi et al. (2009) (56) tuvo tres grupos de
intervención: ICP multivaso en un solo procedimiento, ICP multivaso
por estadios, e ICP solo del vaso culpable.
o El GEG no consideró necesario actualizar la RS debido a que su búsqueda fue
reciente (julio 2019).
 Reinfarto
o Para este desenlace se contó con la RS de la GPC NICE 2020 (49).
o Para este desenlace, la RS de la GPC NICE 2020 incluyó 9 ECA (n=6818):
Dambrink & Ghani et al. (2010) (50); Di Mario et al. [HELP AMI] (2004) (51);
Engstrøm et al. [DANAMI-3-PRIMULTI] (2015) (46); Gershlick et al. [CVLPRIT]
(2015) (45); Hamza et al. (2016) (52); Mehta et al. [COMPLETE] (2019) (48); Politi
et al. (2009) (53); Smits et al. [COMPARE-ACUTE] (2017) (47); Wald et al.
[PRAMI] (2013) (44).
 La población fueron pacientes con IAMCEST y ECM, con una edad
promedio de 63.5 años y de sexo masculo en una frecuencia entre 61 a
69%. La mayoría de los estudios fueron unicéntricos (7/9) incluyendo
pacientes de Holanda, Italia, Dinamarca, Reino Unido, EEUU.
 La intervención fue la ICP multivaso en todos los estudios incluídos.
Cinco ECA realizaron ICP multivaso por estadíos (Dambrink & Ghani et
al. (2010) (54); Engstrøm et al. [DANAMI-3-PRIMULTI] (2015) (55); Politi
et al. (2009) (56); Gershlick et al. [CVLPRIT] (2015) (57); Smits et al.
[COMPARE-ACUTE] (2017) (58)) y cuatro ECA realizaron la ICP multivaso
en un solo procedimiento (Di Mario et al. [HELP AMI] (2004) (59); Politi

49
 et al. (2009) (56); Wald et al. [PRAMI] (2013) (60)). El ECA de Hamza et
al. (2016) (61) realizó ICP multivaso ya sea en un solo procedimiento
durante la ICP de la lesión culpable o por estadíos y el ECA de Mehta et
al. [COMPLETE] (2019) (62) realizó ICP multivaso ya sea en un solo
procedimiento o por estadíos, luego de haber tenido una ICP exitosa de
la lesión culpable.
 El comparador fue la ICP solo de vaso culpable en todos los estudios
incluídos. El ECA de Politi et al. (2009) (56) tuvo tres grupos de
intervención: ICP multivaso en un solo procedimiento, ICP multivaso
por estadios, e ICP solo del vaso culpable.
 El desenlace fue definido como reinfarto evaluado en un rango
promedio de seguimiento de 12 meses a 36 meses.
o El GEG no consideró necesario actualizar la RS debido a que su búsqueda fue
reciente (julio 2019).
 Revascularización no planeada
o Para este desenlace se contó con la RS de la GPC NICE 2020 (49).
o Para este desenlace, la RS de la GPC NICE 2020 incluyó 8 ECA (n=6697): Di Mario
et al. [HELP AMI] (2004) (51); Engstrøm et al. [DANAMI-3-PRIMULTI] (2015) (46);
Gershlick et al. [CVLPRIT] (2015) (45); Hamza et al. (2016) (52); Mehta et al.
[COMPLETE] (2019) (48); Politi et al. (2009) (53); Smits et al. [COMPARE-ACUTE]
(2017) (47); Wald et al. [PRAMI] (2013) (44).
 La población fueron pacientes con IAMCEST y ECM, con una edad
promedio de 63.5 años y de sexo masculo en una frecuencia entre 61 a
69%. La mayoría de los estudios fueron unicéntricos (6/8) incluyendo
pacientes de Italia, Dinamarca, Reino Unido, EEUU.
 La intervención fue la ICP multivaso en todos los estudios incluídos. Tres
ECA realizaron ICP multivaso por estadios (Engstrøm et al. [DANAMI-3-
PRIMULTI] (2015) (55); Politi et al. (2009) (56); Smits et al. [COMPARE-
ACUTE] (2017) (58)) y cuatro ECA realizaron la ICP multivaso en un solo
procedimiento (Di Mario et al. [HELP AMI] (2004) (59); Gershlick et al.
[CVLPRIT] (2015) (57); Wald et al. [PRAMI] (2013) (60); Politi et al. (2009)
(56)). El ECA de Hamza et al. (2016) (61) realizó ICP multivaso ya sea en
un solo procedimiento durante la ICP de la lesión culpable o por
estadíos y el ECA de Mehta et al. [COMPLETE] (2019) (62) realizó ICP
multivaso ya sea en un solo procedimiento o por estadíos, luego de
haber tenido una ICP exitosa de la lesión culpable.
 El comparador fue la ICP solo de vaso culpable en todos los estudios
incluídos. El ECA de Politi et al. (2009) (56) tuvo tres grupos de
intervención: ICP multivaso en un solo procedimiento, ICP multivaso
por estadios, e ICP solo del vaso culpable.

50
  El desenlace fue definido como revascularización no planeada evaluada
en un rango promedio de seguimiento de 12 meses a 36 meses.
o El GEG no consideró necesario actualizar la RS debido a que su búsqueda fue
reciente (julio 2019).
 Sangrado mayor
o Para este desenlace se contó con la RS de la GPC NICE 2020 (49).
o Para este desenlace, la RS de la GPC NICE 2020 incluyó 7 ECA (n=6535):
Dambrink & Ghani et al. (2010) (50); Engstrøm et al. [DANAMI-3-PRIMULTI]
(2015) (46); Gershlick et al. [CVLPRIT] (2015) (45); Hamza et al. (2016) (52);
Mehta et al. [COMPLETE] (2019) (48); Smits et al. [COMPARE-ACUTE] (2017)
(47); Wald et al. [PRAMI] (2013) (44).
 La población fueron pacientes con IAMCEST y ECM, con una edad
promedio de 63.5 años y de sexo masculo en una frecuencia entre 61 a
69%. La mayoría de los estudios fueron unicéntricos (5/7) incluyendo
pacientes de Holanda, Dinamarca, Reino Unido, EEUU.
 La intervención fue la ICP multivaso en todos los estudios incluídos. Tres
ECA realizaron ICP multivaso por estadios (Dambrink & Ghani et al.
(2010) (54); Engstrøm et al. [DANAMI-3-PRIMULTI] (2015) (55); Smits et
al. [COMPARE-ACUTE] (2017) (58)) y dos ECA realizaron la ICP multivaso
en un solo procedimiento (Gershlick et al. [CVLPRIT] (2015) (57); Wald
et al. [PRAMI] (2013) (60)). El ECA de Hamza et al. (2016) (61) realizó ICP
multivaso ya sea en un solo procedimiento durante la ICP de la lesión
culpable o por estadíos y el ECA de Mehta et al. [COMPLETE] (2019) (62)
realizó ICP multivaso ya sea en un solo procedimiento o por estadíos,
luego de haber tenido una ICP exitosa de la lesión culpable.
 El comparador fue la ICP solo de vaso culpable en todos los estudios
incluídos.
 El desenlace fue definido como sangrado mayor evaluado en un rango
promedio de seguimiento de 12 meses a 36 meses.
o El GEG no consideró necesario actualizar la RS debido a que su búsqueda fue
reciente (julio 2019).
 Evento cerebrovascular (ECV)
o Para este desenlace se contó con la RS de la GPC NICE 2020 (49).
o Para este desenlace, la RS de la GPC NICE 2020 incluyó 5 ECA (n=5529):
Engstrøm et al. [DANAMI-3-PRIMULTI] (2015) (46); Gershlick et al. [CVLPRIT]
(2015) (45); Hamza et al. (2016) (52); Mehta et al. [COMPLETE] (2019) (48); Wald
et al. [PRAMI] (2013) (44).
 La población fueron pacientes con IAMCEST y ECM, con una edad
promedio de 63.5 años y de sexo masculo en una frecuencia entre 61 a

51
 69%. La mayoría de los estudios fueron unicéntricos (1/5) incluyendo
pacientes de Dinamarca, Reino Unido, EEUU.
 La intervención fue la ICP multivaso en todos los estudios incluídos. Un
ECA realizaron ICP multivaso por estadios (Engstrøm et al. [DANAMI-3-
PRIMULTI] (2015) (55)) y dos ECA realizaron la ICP multivaso en un solo
procedimiento (Gershlick et al. [CVLPRIT] (2015) (57); Wald et al.
[PRAMI] (2013) (60)). El ECA de Hamza et al. (2016) (61) realizó ICP
multivaso ya sea en un solo procedimiento durante la ICP de la lesión
culpable o por estadíos y el ECA de Mehta et al. [COMPLETE] (2019) (62)
realizó ICP multivaso ya sea en un solo procedimiento o por estadíos,
luego de haber tenido una ICP exitosa de la lesión culpable.
 El comparador fue la ICP solo de vaso culpable en todos los estudios
incluídos.
 El desenlace fue definido como evento cerebrovascular (ECV) evaluado
en un rango promedio de seguimiento de 12 meses a 36 meses.
o El GEG no consideró necesario actualizar la RS debido a que su búsqueda fue
reciente (julio 2019).
 Nefropatía por contraste
o Para este desenlace se contó con la RS de la GPC NICE 2020 (49).
o Para este desenlace, la RS de la GPC NICE 2020 incluyó 4 ECA (n=1488):
Engstrøm et al. [DANAMI-3-PRIMULTI] (2015) (46); Gershlick et al. [CVLPRIT]
(2015) (45); Hamza et al. (2016) (52); Wald et al. [PRAMI] (2013) (44).
 La población fueron pacientes con IAMCEST y ECM, con una edad
promedio de 63.5 años y de sexo masculo en una frecuencia entre 61 a
69%. Todos los estudios fueron unicéntricos incluyendo pacientes de
Dinamarca, Reino Unido, EEUU.
 La intervención fue la ICP multivaso en todos los estudios incluídos. Un
ECA realizaron ICP multivaso por estadios (Engstrøm et al. [DANAMI-3-
PRIMULTI] (2015) (55)) y dos ECA realizaron la ICP multivaso en un solo
procedimiento (Gershlick et al. [CVLPRIT] (2015) (57); Wald et al.
[PRAMI] (2013) (60)). El ECA de Hamza et al. (2016) (61) realizó ICP
multivaso ya sea en un solo procedimiento durante la ICP de la lesión
culpable o por estadíos.
 El comparador fue la ICP solo de vaso culpable en todos los estudios
incluídos.
 El desenlace fue definido como nefropatía por contraste evaluado en
un rango promedio de seguimiento de 12 meses a 36 meses.
o El GEG no consideró necesario actualizar la RS debido a que su búsqueda fue
reciente (julio 2019).

52
Tabla de Resumen de Evidencia (Summary of Findings, SoF):

Población: Adultos con IMCEST y enfermedad coronaria multivaso

Intervención: ICP multivaso
Comparador: ICP solo del vaso culpable
Autor: José Montes Alvis
Bibliografía por desenlace:
 Mortalidad por cualquier causa: RS de NICE 2020
 Mortalidad cardiovascular: RS de NICE 2020
 Reinfarto: RS de NICE 2020
 Revascularización no planeada: RS de NICE 2020
 Sangrado mayor: RS de NICE 2020
 Evento cerebrovascular: RS de NICE 2020
 Nefropatía por contraste: RS de NICE 2020

Beneficios:

Número ICP solo del vaso Efecto

ICP multivaso Diferencia
Desenlaces y Tipo de culpable relativo Certeza Importancia
(intervención) (IC 95%)
estudios (comparador) (IC 95%)

Mortalidad por
cualquier causa 9 ECA1 145/3321 170/3497 RR: 0.84 8 menos por 1,000 ⨁◯◯◯ CRÍTICO
(seguimiento: 1 (6818) (4.4%) (5.2%) (0.68 a 1.04) (17 menos a 2 más) MUY BAJA a,b
año)

Mortalidad 10 menos por

cardiovascular 6 ECA1 79/3139 106/3389 RR: 0.74 1,000 ⨁◯◯◯ CRÍTICO
(seguimiento: 1 (6528) (2.5%) (3.7%) (0.56 a 0.99) (0 menos a 16 MUY BAJA a,b
año) menos)

16 menos por
Reinfarto
(seguimiento: 1
9 ECA1 159/3321 238/3497 RR: 0.68 1,000 ⨁◯◯◯ CRÍTICO
(6818) (4.8%) (5.1%) (0.56 a 0.83) (9 menos a 22 MUY BAJA a,b
año)
menos)

Revascularización 87 menos por

no planeada 8 ECA1 111/3241 417/3456 RR: 0.28 1,000 ⨁⨁◯◯ CRÍTICO
(seguimiento: 1 (6697) (3.4%) (12.1%) (0.23 a 0.34) (80 menos a 93 BAJA b,c
año) menos)

Daños:

Número Comparador: Efecto

Intervención: Diferencia
Desenlaces y Tipo de ICP solo del vaso relativo Certeza Importancia
ICP multivaso (IC 95%)
estudios culpable (IC 95%)

Sangrado mayor RD: 0.28

(seguimiento: 1
7 ECA1 93/3139 84/3396
(-0.00 a
3 más por 1,000 ⨁◯◯◯ CRÍTICO
(6535) (3.0%) (2.5%) (0 menos a 10 más) MUY BAJA a,b
año) 0.01)

Evento
cerebrovascular 5 ECA1 46/2764 33/2765 RR: 1.38 5 más por 1,000 ⨁◯◯◯ CRÍTICO
(seguimiento: 1 (5529) (1.7%) (1.4%) (0.89 a 2.15) (2 menos a 16 más) MUY BAJA a,b
año)

Nefropatía por
1 menos por 1,000
contraste 4 ECA1 12/748 13/740 RR: 0.92
(10 menos a 17 ⨁◯◯◯ CRÍTICO
(seguimiento: 1 (1488) (1.6%) (1.7%) (0.42 a 1.99) MUY BAJA a,b
más)
año)

IC 95%: Intervalo de confianza al 95%; RR: Riesgo relativo; RD: Diferencia de riesgos

Explicaciones:
a. Se disminuyó dos niveles de evidencia por alto riesgo de sesgo
b. Se disminuyó un nivel de evidencia por imprecisión
c. Se disminuyó un nivel de evidencia por alto riesgo de sesgo

53
Tabla de la Evidencia a la Decisión (Evidence to Decision, EtD):

Presentación:
Pregunta 3: En adultos con infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento
ST (IMCEST) y obstrucción de múltiples vasos, ¿cuál debería ser la estrategia de Intervención
Coronaria Percutánea (ICP) a realizar: ICP multivaso, ICP a vaso culpable o ICP por estadios?
Población: Adultos con IMCEST y enfermedad coronaria multivaso
Intervención: ICP multivaso
Comparador: ICP solo del vaso culpable
• Mortalidad por cualquier causa
• Mortalidad cardiovascular
• Reinfarto
Desenlaces
• Revascularización no planeada
principales:
• Sangrado mayor
• Evento cerebrovascular
• Nefropatía por contraste
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Conflictos de
Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con respecto a esta pregunta
intereses:

Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Trivial Si brindamos la estrategia de ICP
○ Pequeño Número Efecto multivaso a 1000 personas en lugar
Desenlaces Diferencia
● Moderado y Tipo de relativo de brindar ICP solo del vaso culpable,
○ Grande (outcomes) (IC 95%) podría ser que esto no tenga impacto
estudios (IC 95%)
○ Varía en la incidencia de mortalidad por
○ Se desconoce Mortalidad por cualquier causa, aunque la evidencia
cualquier causa 9 ECA1 RR: 0.84 8 menos por 1,000 es muy incierta.
(seguimiento: 1 (6818) (0.68 a 1.04) (17 menos a 2 más)
año) En contraste, podría ser que esto
evite 10 casos de mortalidad
Mortalidad 10 menos por cardiovascular (IC 95%: -0 a -16),
cardiovascular 6 ECA1 RR: 0.74 1,000 aunque la evidencia es muy incierta.
(seguimiento: 1 (6528) (0.56 a 0.99) (0 menos a 16 Así mismo, podría ser que esto evite
año) menos) 16 casos de reinfarto (IC 95%: -9 a -
22), aunque la evidencia es muy
16 menos por incierta. Finalmente, podría ser que
Reinfarto
9 ECA1 RR: 0.68 1,000 esto evite 87 casos de
(seguimiento: 1
(6818) (0.56 a 0.83) (9 menos a 22 revascularización no planeada (IC
año)
menos) 95%: -80 a -93), aunque la evidencia
es muy incierta.
Revascularización 87 menos por
no planeada 8 ECA1 RR: 0.28 1,000
El GEG consideró que los beneficios
(seguimiento: 1 (6697) (0.23 a 0.34) (80 menos a 93
serían moderados (puesto que los
año) menos)
efectos sobre mortalidad
cardiovascular, reinfarto y
revascularización no planeada se
consideraron críticos).
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales

54
○ Grande Si brindamos la estrategia de ICP
○ Moderado Número Efecto multivaso a 1000 personas en lugar
● Pequeño Desenlaces Diferencia de brindar ICP solo del vaso culpable,
y Tipo de relativo
(outcomes) (IC 95%)
○ Trivial estudios (IC 95%) podría ser que esto no tenga impacto
○ Varía en la incidencia de sangrado mayor,
○ Se desconoce Sangrado mayor evento cerebro vascular o nefropatía
7 ECA1 RD: 0.28 3 más por 1,000
(seguimiento: 1 por contraste, aunque la evidencia es
(6535) (-0.00 a 0.01) (0 menos a 10 más)
año) muy incierta.

Evento El GEG consideró que los daños

cerebrovascular 5 ECA1 RR: 1.38 5 más por 1,000 serían pequeños.
(seguimiento: 1 (5529) (0.89 a 2.15) (2 menos a 16 más)
año)

Nefropatía por
1 menos por 1,000
contraste 4 ECA1 RR: 0.92
(10 menos a 17
(seguimiento: 1 (1488) (0.42 a 1.99)
más)
año)

Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Muy baja Para la certeza global de la evidencia,
● Baja Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia el GEG consideró la certeza más baja
○ Moderada de los desenlaces críticos. Por ello, la
○ Alta Mortalidad por cualquier ⨁◯◯◯ CRÍTICO
certeza global de la evidencia fue
○ No se evaluaron causa (seguimiento: 1 año) MUY BAJA a,b muy baja.
estudios
Mortalidad cardiovascular ⨁◯◯◯ CRÍTICO
(seguimiento: 1 año) MUY BAJA a,b

Reinfarto (seguimiento: 1 año) ⨁◯◯◯ CRÍTICO

MUY BAJA a,b

Revascularización no planeada ⨁⨁◯◯ CRÍTICO

(seguimiento: 1 año) BAJA a,b

Sangrado mayor (seguimiento: ⨁◯◯◯ CRÍTICO

1 año) MUY BAJA a,b

Evento cerebrovascular ⨁◯◯◯ CRÍTICO

(seguimiento: 1 año) MUY BAJA a,b

Nefropatía por contraste ⨁◯◯◯ CRÍTICO

(seguimiento: 1 año) MUY BAJA a,b
Desenlaces importantes para los pacientes:
¿La tabla SoF considera todos los desenlaces importantes para los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El GEG consideró que los desenlaces
○ Probablemente evaluados como mortalidad por
no cualquier causa, mortalidad
● Probablemente sí cardiovascular, reinfarto y
○ Sí revascularización no planeada son
críticos para los pacientes.

Por ende, el GEG considera que

probablemente si se han abordado
todos los desenlaces importantes
para los pacientes.
Balance de los efectos:
¿El balance entre beneficios y daños favorece a la intervención o al comparador?
(tomar en cuenta los beneficios, daños, certeza de la evidencia y la presencia de desenlaces importantes)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales

55
○ Favorece al Debido a que la ICP multivaso
comparador presentaría beneficios moderados y
○ Probablemente daños pequeños, el GEG decidió que
favorece al el balance favorece al uso de la ICP
comparador multivaso.
○ No favorece a la
intervención ni al
comparador
○ Probablemente
favorece a la
intervención
● Favorece a la
intervención
○ Varía
○ Se desconoce
Uso de recursos:
¿Qué tan grandes son los requerimientos de recursos (costos) de la intervención frente al comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Costos extensos El GEG, considera que el uso ICP
● Costos multivaso generaría costos
moderados moderados.
○ Costos o ahorros
insignificantes
○ Ahorros
moderados
○ Ahorros extensos
○ Varía
○ Se desconoce

Inequidad:
¿Al preferir la intervención en lugar del comparador, se afecta la equidad?
(Inequidad: desfavorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que
viven en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
Si bien ambas estrategias de ICP
○ Reducido están disponibles en el sistema de
● Probablemente salud peruano, un porcentaje
reduce la equidad importante de la población tendría
○ Probablemente dificultad para el acceso a ellos. Por
no tenga impacto otro lado, la implementación de ICP
○ Probablemente multivaso podría consumir más
incremente la recursos de personas como de
equidad materiales, ello contribuiría a una
○ Incrementa la menor disponibilidad de los mismos
equidad para otros pacientes que requieran
○ Varía ICP. Así el GEG considera que el uso
○ Se desconoce de ICP multivaso probablemente
reduce la equidad.
Aceptabilidad:
¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud:
○ Probablemente no El GEG consideró que luego de
○ Probablemente sí conocer la evidencia sobre los
● Sí beneficios y daños de la intervención,
○ Varía la mayoría del personal de salud
○ Se desconoce aceptaría la indicación de ICP
multivaso.

Pacientes:
El GEG consideró que luego de
informar sobre beneficios y daños,
probablemente la mayoría de los
pacientes considere aceptable recibir
ICP multivaso como una opción
terapéutica.

Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales

56
 ○ No El GEG consideró que, si bien ambas
○ Probablemente estrategias de ICP están disponibles
no en el sistema de salud peruano, la ICP
○ Probablemente sí multivaso requiere de un mayor uso
○ Sí de recursos a diferencia de la ICP solo
● Varía del vaso culpable. Por lo que se
○ Se desconoce determinó que la factibilidad para
implementar ICP multivaso podría
ser variable según la disponibilidad
de recurso humano y materiales en
cada establecimiento.

Resumen de los juicios:

JUICIOS

Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce

Se
DAÑOS Grande Moderado Pequeño Trivial Varía
desconoce

CERTEZA DE LA
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido
EVIDENCIA

CONSIDERA TODOS
Probablemente Probablemente
LOS DESENLACES No Sí
no sí
IMPORTANTES

BALANCE DE Probablemente No favorece a la Probablemente

Favorece al Favorece a la Se
BENEFICIOS / favorece al intervención ni favorece a la Varía
comparador intervención desconoce
DAÑOS comparador al comparador intervención

Costos Costos Costos y ahorros Ahorros Ahorros Se

USO DE RECURSOS Varía
extensos moderados despreciables moderados extensos desconoce

Probablemente Probablemente Probablemente Se

EQUIDAD Reducido Aumentado Varía
reducido ningún impacto aumentado desconoce

Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce

Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce

RECOMENDACIÓN
FINAL: SI LA
Recomendación
PREGUNTA ES Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
condicional a
SOBRE USAR LA fuerte en condicional en condicional a fuerte a No emitir
favor de la
INTERVENCIÓN “A” contra de la contra de la favor de la favor de la recomendación
intervención o
O LA intervención intervención intervención intervención
del control
INTERVENCIÓN “B”
(CONTROL)

Recomendaciones y justificación:
Justificación de la dirección y fuerza de la
Recomendación
recomendación

57
 Dirección: Los beneficios de brindar la En adultos con IMCEST hemodinamicamente
estrategia de ICP multivaso se consideraron estables y con enfermedad coronaria
moderados (puesto que los efectos sobre multivaso, recomendamos realizar ICP de
mortalidad cardiovascular, reinfarto y todas las lesiones obstructivas severas no
revascularización no planeada se relacionadas con el infarto antes de salir de
consideraron críticos) y los daños se alta de la hospitalización primaria.
consideraron pequeños. Por ello, se emitió
una recomendación a favor de la Recomendación fuerte a favor de la
intervención. intervención

Fuerza: A pesar de que la certeza de la Certeza de la evidencia: Muy baja

evidencia fue muy baja y que la estrategia de (⊕⊝⊝⊝)
ICP multivaso podría generar costos
moderados, esta intervención sería aceptada
por parte de los profesionales de la salud y
pacientes dada la magnitud de sus efectos
beneficiosos, así también posiblemente se
evaluaron los desenlaces más importantes
para estos pacientes. Por ello, esta
recomendación fue fuerte.

Buenas Prácticas Clínicas (BPC):

El GEG consideró relevante emitir las siguientes BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
Justificación BPC
El GEG consideró importante especificar que En adultos con IMCEST en quienes se les
habría situaciones clínicas y logísticas que realizará ICP multivaso, se debe considerar el
ameritarían realizar la ICP multivaso en un estado del paciente, criterio clínico del
solo procedimiento o por estadíos, por lo la médico, y recursos disponibles de la
decisión de realizar una u otra debería institución sanitaria donde se realizará la ICP,
realizarse de manera individualizada. para decidir si la intervención se realizará en
un solo procedimiento o por estadíos.
El GEG consideró importante discutir acerca En adultos con enfermedad multivaso, el
del rol de los métodos funcionales más método para determinar la estenosis de las
recientes para determinar la severidad de las lesiones obstructivas no relacionadas con el
lesiones obstructivas no relacionadas con el infarto (angiográfico, reserva de flujo
infarto, pues la evaluación visual angiográfica fraccional, u otros) quedará a criterio del
de la estenosis presenta amplia variabilidad e cardiólogo intervencionista y según
imprecisión entre observadores, disponibilidad de recursos.
especialmente en el caso de lesiones con
severidad limítrofe (50-70%) (43). Por lo que
considerando que la evaluación fisiológica
coronaria basada en la reserva fraccional de
flujo (FFR) podría minimizar el sesgo del
observador pero que se encuentra disponible
en algunos establecimientos, decidió
establecer que el método a emplear quedará
a criterio del cardiólogo intervencionista y
según disponibilidad de recursos.

58
Pregunta 4: En adultos que han padecido infarto agudo de miocardio con elevación persistente
del segmento ST (IMCEST), ¿se debería realizar ejercicio físico como parte de la rehabilitación
cardiaca?

Introducción
La rehabilitación cardiaca es la suma coordinada e interdisciplinaria de actividades necesarias
para proporcionar condiciones físicas, mentales y sociales óptimas para los pacientes que han
tenido algún evento cardiovascular. La rehabilitación cardiaca incluye la realización de ejercicios
físicos, apoyo psicológico, educación sobre factores de riesgo y cambios en el estilo de vida (63).
La realización de los ejercicios físicos en la rehabilitación cardiaca forma parte de la atención
integral en pacientes con enfermedad coronaria. Sin embargo, actualmente su uso es limitado
debido a múltiples factores que incluyen su disponibilidad y a la controversia sobre su eficacia y
seguridad. Por este motivo, se formuló la presente pregunta clínica.

Pregunta PICO abordada en esta pregunta clínica:

La presente pregunta clínica abordó la siguiente pregunta PICO:
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
4.1 Adultos que han padecido Ejercicio físico/ Cuidado  Mortalidad por todas las
IMCEST usual que no incluye causas
ejercicio físico  Mortalidad cardiovascular
 Hospitalización por todas
las causas
 Hospitalización
cardiovascular
 Calidad de vida
 Eventos adversos

Búsqueda de RS:
Para esta pregunta, se realizó una búsqueda de GPC que tengan RS (Anexo N° 1) y de RS
publicadas como artículos científicos (Anexo N° 2).
Se encontraron dos RS publicadas como artículos científicos: Network Metaanálisis (NMA)
Huang 2020(64) y la RS de Dibben 2021(65). A continuación, se resumen las características de
las RS encontradas:
Fecha de la Número de estudios Desenlaces críticos o
Puntaje en
RS búsqueda que responden la importantes que son
AMSTAR-2
(mes y año) pregunta de interés evaluados por los estudios
 Mortalidad por todas las
causas
 Mortalidad cardiovascular
 IM no fatal
Huang  Insuficiencia cardiaca
9/14 Mayo 2019 134 ECA
2020*  ACV/Ataque isquémico
transitorio no fatal
 Revascularización con
intervención coronaria
percutánea

59
  Revascularización con
injerto de derivación de las
arterias coronarias
 Hospitalización por todas las
causas
 Hospitalización
cardiovascular
 Eventos cardiovasculares
adversos mayores
 Mortalidad por todas las
causas
 Mortalidad cardiovascular
 IM fatal y/o IM no fatal
 Revascularización con
intervención coronaria
Setiembre percutánea
Dibben 2021 12/14 2020 y Junio 85 ECA  Revascularización con
2021 injerto de derivación de las
arterias coronarias
 Hospitalización por todas las
causas
 Hospitalización
cardiovascular
 Calidad de vida
*NMA: Network meta-analysis, por sus siglas en inglés

Evidencia por cada desenlace:

Se evaluaron los siguientes desenlaces:
 Mortalidad por todas las causas:
o Para este desenlace se contó con el NMA: Huang 2020 (64).
o Se decidió tomar como referencia el NMA de Huang 2020 (64), debido a que
incluyó el mayor número de estudios.
o Para este desenlace, el NMA de Huang 2020 realizó un MA de 33 ECA (n= 6450).
Estos tuvieron las siguientes características:
 La población fueron pacientes adultos (≥ 18 años) con enfermedad
coronaria cardiaca (infarto agudo al miocardio, sometidos a
revascularización con intervención coronaria percutánea/injerto de
derivación de las arterias coronarias, o que tenían angina de pecho o
cardiopatía coronaria confirmada mediante angiografía).
 El escenario clínico fue el domicilio o centro de rehabilitación en los
hospitales; y combinación de ambos.
 La intervención fue la rehabilitación cardiaca solo con ejercicios físicos.
 El comparador fue el cuidado usual.
 El desenlace fue mortalidad por todas las causas, el cual fue definido
como el fallecimiento del paciente por cualquier causa.
o El NMA presentó los resultados directo y combinado, decidimos usar el
resultado combinado debido a que su estimado fue similar al directo, pero con
mayor potencia estadística.

60
 o El GEG no consideró necesario actualizar el NMA de Huang 2020 (64) debido a
que su búsqueda fue reciente (mayo 2019).
 Mortalidad cardiovascular:
o Para este desenlace se contó con el NMA: Huang 2020 (64).
o Se decidió tomar como referencia el NMA de Huang 2020 (64), debido a que
incluyó el mayor número de estudios.
o Para este desenlace, el NMA de Huang 2020 (64) realizó un MA de 25 ECA (n=
4569). Estos tuvieron las siguientes características:
 La población fueron pacientes adultos (≥ 18 años) con enfermedad
coronaria cardiaca (infarto agudo al miocardio, sometidos a
revascularización con intervención coronaria percutánea/injerto de
derivación de las arterias coronarias, o que tenían angina de pecho o
cardiopatía coronaria confirmada mediante angiografía).
 El escenario clínico fue el domicilio o centro de rehabilitación en los
hospitales; y combinación de ambos.
 La intervención fue la rehabilitación cardiaca solo con ejercicios físicos.
 El comparador fue el cuidado usual.
 El desenlace fue mortalidad cardiovascular, el cual fue definido como el
fallecimiento del paciente con una causa cardiovascular.
o El GEG no consideró necesario actualizar el NMA de Huang 2020 (64) debido a
que su búsqueda fue reciente (mayo 2019).
o El NMA presentó los resultados directo y combinado, decidimos usar el
resultado combinado debido a que su estimado fue similar al directo, pero con
mayor potencia estadística.
 Hospitalización por todas las causas:
o Para este desenlace se contó con el NMA: Huang 2020 (64).
o Se decidió tomar como referencia el NMA de Huang 2020 (64), debido a que
incluyó el mayor número de estudios.
o Para este desenlace, el NMA de Huang 2020(64) realizó un MA de 12 ECA (n=
2991). Estos tuvieron las siguientes características:
 La población fueron pacientes adultos (≥ 18 años) con enfermedad
coronaria cardiaca (infarto agudo al miocardio, sometidos a
revascularización con intervención coronaria percutánea/injerto de
derivación de las arterias coronarias, o que tenían angina de pecho o
cardiopatía coronaria confirmada mediante angiografía).
 El escenario clínico fue el domicilio o centro de rehabilitación en los
hospitales; y combinación de ambos.
 La intervención fue la rehabilitación cardiaca solo con ejercicios físicos.
 El comparador fue el cuidado usual.
 El desenlace fue hospitalización por todas las causas, el cual fue definido
como el ingreso hospitalario por cualquier causa.

61
 o El GEG no consideró necesario actualizar el NMA de Huang 2020 (64) debido a
que su búsqueda fue reciente (mayo 2019).
o El NMA presentó los resultados directo y combinado, decidimos usar el
resultado combinado debido a que su estimado fue similar al directo, pero con
mayor potencia estadística.
 Hospitalización cardiovascular:
o Para este desenlace se contó con el NMA: Huang 2020 (64).
o Se decidió tomar como referencia el NMA de Huang 2020 (64), debido a que
incluyó el mayor número de estudios.
o Para este desenlace, el NMA de Huang 2020 (64) realizó un MA de 12 ECA (n=
2905). Estos tuvieron las siguientes características:
 La población fueron pacientes adultos (≥ 18 años) con enfermedad
coronaria cardiaca (infarto agudo al miocardio, sometidos a
revascularización con intervención coronaria percutánea/injerto de
derivación de las arterias coronarias, o que tenían angina de pecho o
cardiopatía coronaria confirmada mediante angiografía).
 El escenario clínico fue el domicilio o centro de rehabilitación en los
hospitales; y combinación de ambos.
 La intervención fue la rehabilitación cardiaca solo con ejercicios físicos.
 El comparador fue el cuidado usual.
 El desenlace fue hospitalización cardiovascular, el cual fue definido
como el ingreso hospitalario por alguna causa cardiovascular.
o El GEG no consideró necesario actualizar el NMA de Huang 2020 (64) debido a
que su búsqueda fue reciente (mayo 2019).
o El NMA presentó los resultados directo y combinado, decidimos usar el
resultado combinado debido a que su estimado fue similar al directo, pero con
mayor potencia estadística.
 Calidad de vida:
o Para este desenlace se contó con la RS: Dibben 2021.
o Se decidió tomar como referencia la RS de Dibben 2021 (65), debido a que fue
la única encontrada y presentó una calidad adecuada.
o Para este desenlace, la RS de Dibben 2021 realizó un MA de 6 ECA (n= 1741).
Estos tuvieron las siguientes características:
 La población fueron pacientes adultos (≥ 18 años) que habían tenido
infarto al miocardio, que se habían sometido a una revascularización
con intervención coronaria percutánea/injerto de derivación de las
arterias coronarias, o que tenían angina de pecho o enfermedad de las
arterias coronarias confirmada por angiografía.
 El escenario clínico fue el domicilio o centro de rehabilitación en los
hospitales.
 La intervención fue rehabilitación cardiaca basada en ejercicios físicos.
 El comparador fue el cuidado usual.

62
  El desenlace fue calidad de vida relacionado con la salud (HRQOL, en sus
siglas en inglés), el cual fue definido por este instrumento (HRQOL)
como la salud física y mental percibida por una persona a través del
tiempo.
o El GEG no consideró necesario actualizar la RS de Dibben 2021 debido a que su
búsqueda fue reciente (setiembre de 2020 y junio 2021).
 Eventos cardiovasculares adversos mayores:
o Para este desenlace se contó con el NMA: Huang 2020 (64).
o Se decidió tomar como referencia el NMA de Huang 2020 (64), debido a que
incluyó el mayor número de estudios.
o Para este desenlace, el NMA de Huang 2020 realizó un MA de 31 ECA (n= 6049).
Estos tuvieron las siguientes características:
 La población fueron pacientes adultos (18 años o más) con enfermedad
coronaria cardiaca (infarto agudo al miocardio, sometidos a
revascularización con intervención coronaria percutánea/injerto de
derivación de las arterias coronarias, o que tenían angina de pecho o
cardiopatía coronaria confirmada mediante angiografía).
 El escenario clínico fue el domicilio o centro de rehabilitación en los
hospitales; y combinación de ambos.
 La intervención fue la rehabilitación cardiaca solo con ejercicios físicos.
 El comparador fue el cuidado usual.
 El desenlace fueron los eventos cardiovasculares adversos mayores, el
cual fue definido de forma exacta. Sin embargo, en los estudios que se
incluyó se mencionaron eventos como infarto fatal, angina inestable,
entre otras patologías cardiovasculares.
o El GEG no consideró necesario actualizar el NMA de Huang 2020 (64) debido a
que su búsqueda fue reciente (mayo 2019).
o El NMA presentó los resultados directo y combinado, decidimos usar el
resultado combinado debido a que su estimado fue similar al directo, pero con
mayor potencia estadística.

63
 Tabla de Resumen de la Evidencia (Summary of Findings, SoF):
Población: Adultos que han padecido IMCEST
Intervención: Ejercicios físicos
Comparador: Cuidado usual que no incluye ejercicio físico
Autores: Lesly Chávez Rimache y Kattia Arribasplata Purizaca
Bibliografía por desenlace:
 Mortalidad por todas las causas: NMA Huang 2020(64)
 Mortalidad cardiovascular: NMA Huang 2020(64)
 Hospitalización por todas las causas: NMA Huang 2020(64)
 Hospitalización cardiovascular: NMA Huang 2020(64)
 Calidad de vida: RS de Dibben 2021(65)
 Efectos adversos: NMA Huang 2020(64)

Beneficios:

Número
Comparador: Intervención: NMA OR Diferencia (IC
Desenlaces y Tipo de Certeza Importancia
No ejercicio Ejercicio físico (ICr 95%) 95%)
estudios

14 menos por
Mortalidad por
33 ECA 387/3223 355/3227 OR 0.88 1000 ⨁◯◯◯
todas las causas MUY BAJA CRÍTICO
(n=6450) (12.0%) (10.2%) (0.71 a 1.08) (de 33 menos
(> 6 meses) a,b,c
a 10 más)

20 menos por
Mortalidad
cardiovascular
25 ECA 162/2265 107/2304 OR 0.70 1000 ⨁⨁◯◯ CRÍTICO
(n=4569) (7.2%) (4.6%) (0.51 a 0.96) (de 34 menos BAJA a,b
(> 6 meses)
a 1 menos)

Hospitalización
72 menos por
por todas las
12 ECA 961/1490 813/1501 OR 0.74 (0.54 1000 ⨁◯◯◯
causas MUY BAJA IMPORTANTE
(n=2991) (64.5%) (54.2%) a 0.98) (de 150 menos
(> 6 meses) a,b,d
a 2 menos)

85 menos por
Hospitalización
12 ECA 961/1404 813/1501 OR 0.69 1000 ⨁◯◯◯
cardiovascular MUY BAJA IMPORTANTE
(n=2905) (68.4%) (54.2%) (0.51 a 0.88) (de 159 menos
(> 6 meses) a,b,d
a 26 menos)

Número
Comparador: Intervención: Efecto relativo Diferencia (IC
Desenlaces y Tipo de Certeza Importancia
No ejercicio Ejercicio físico (IC 95%) 95%)
estudios

Calidad de vida
(Puntuación del
6 ECA DM: 1.70 (- ⨁◯◯◯
componente - - - MUY BAJA IMPORTANTE
(n=1741) 0.08 a 3.47)
físico) a,b,c,e

(6 a 12 meses)

Calidad de vida
(Puntuación del
componente
6 ECA DM: 2.14 (1.07 ⨁⨁◯◯ IMPORTANTE
(n=1741) a 3.22) BAJA a,b
mental)
(6 a 12 meses)

Daños:

Número
Comparador: Intervención: NMA OR Diferencia (IC
Desenlaces y Tipo de Certeza Importancia
No ejercicio Ejercicio físico (ICr 95%) 95%)
estudios

Eventos 37 menos por

cardiovasculares 31 ECA 287/2981 198/3068 OR 0.57 1000 ⨁◯◯◯
MUY BAJA CRÍTICO
adversos (n=6049) (9.6%) (6.5%) (0.40 a 0.78) (de 53 menos
a,b,e
mayores a 14 menos)

64
IC: Intervalo de confianza; NMA: Network Metaanálisis; ICr: Intervalos de credibilidad; OR: Odds Ratio, DM: Diferencia de medias

Explicaciones de la certeza de evidencia:

a. Se consideró disminuir un nivel de certeza por riesgo de sesgo, debido a que no se describe de forma clara la generación de la secuencia
aleatoria y el ocultamiento de la asignación.
b. Se consideró disminuir un nivel de certeza por evidencia indirecta, debido a que no todos los pacientes tuvieron infarto agudo al
miocardio (algunos tenían angina de pecho, enfermedad de las arterias coronarias, entre otros.).
c. Se consideró disminuir un nivel de certeza por imprecisión, debido a la amplitud de los intervalos de confianza.
d. Se consideró disminuir un nivel de certeza por sesgo de publicación, debido a que se en el funnel plot se observa una asimetría entre los
estudios evaluados.
e. Se consideró disminuir un nivel de certeza por heterogeneidad, debido a que el I2 > 40%.

65
 Tabla de la Evidencia a la Decisión (Evidence to Decision, EtD):
Presentación:
Pregunta 4: En adultos que han padecido infarto agudo de miocardio con elevación
persistente del segmento ST (IMCEST), ¿se debería realizar ejercicio físico como parte de la
rehabilitación cardiaca?
Población: Adultos que han padecido IMCEST
Intervenciones a comparar: Ejercicio físico como parte de la rehabilitación cardiaca integral vs Cuidado usual
 Mortalidad por todas las causas
 Mortalidad cardiovascular
 Hospitalización por todas las causas
Desenlaces principales:
 Hospitalización cardiovascular
 Calidad de vida
 Eventos adversos
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con respecto a esta
Conflictos de intereses:
pregunta

Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Trivial Según la evidencia presentada, la
○ Pequeño realización de ejercicios físicos
Número y NMA
○ Moderado Desenlaces como parte de un programa de
Tipo de OR Diferencia (IC 95%)
● Grande (outcomes) rehabilitación cardiaca integral
estudios (ICr 95%)
○ Varía redujo la mortalidad cardiovascular,
○ Se desconoce Mortalidad por OR 0.88 14 menos por 1000 la hospitalización cardiovascular y la
33 ECA hospitalización por todas las causas.
todas las (0.71 a (de 33 menos a 10
(n=6450) Además, el GEG mencionó que, al
causas 1.08) más)
ser estos desenlaces importantes
OR 0.70 20 menos por 1000 para evaluar la intervención,
Mortalidad 25 ECA consideró que los potenciales
(0.51 a (de 34 menos a 1
cardiovascular (n=4569) beneficios de brindar la
0.96) menos)
intervención frente al comparador
Hospitalización OR 0.74 72 menos por 1000 son grandes.
12 ECA
por todas las (0.54 a (de 150 menos a 2
(n=2991)
causas 0.98) menos)

OR 0.69 85 menos por 1000

Hospitalización 12 ECA
(0.51 a (de 159 menos a 26
cardiovascular (n=2905)
0.88) menos)

Número y Efecto Diferencia

Desenlaces
Tipo de relativo (IC 95%)
(outcomes)
estudios (IC 95%)

Calidad de vida
(Puntuación del
componente 6 ECA DM: 1.70 (-0.08 a 3.47)
físico) (n=1741) -
6 a 12 meses
de seguimiento

Calidad de vida
(Puntuación del
componente 6 ECA DM: 2.14 (1.07 a 3.22)
mental) (n=1741) -
6 a 12 meses
de seguimiento

Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales

66
○ Grande No se encontraron daños entre los
○ Moderado desenlaces evaluados. Si bien se
Evidencia
○ Pequeño Número y NMA hipotetizó inicialmente que la
Desenlaces directa Diferencia
● Trivial Tipo de OR intervención podría causar eventos
(outcomes) OR (IC 95%)
○ Varía estudios (ICr 95%) cardiovasculares adversos mayores,
(IC 95%)
○ Se desconoce la evidencia mostró que estos
eventos fueron menos comunes en
37 menos
Eventos el grupo intervención que en el
OR 0.59 por 1000
cardiovascular 31 ECA OR 0.57 grupo comparador.
(0.42 a (de 53
es adversos (n=6049) (0.40 a 0.78)
0.84) menos a
mayores
14 menos)

Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Muy baja Entre los outcomes críticos
○ Baja Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia (mortalidad por todas las causas,
○ Moderada mortalidad cardiovascular y efectos
○ Alta adversos), se consideró el que
○ No se evaluaron estudios
Mortalidad por todas las ⨁◯◯◯ CRÍTICO presentó la menor certeza de
causas MUY BAJA evidencia, por lo cual la certeza
general de la evidencia es muy baja.
Mortalidad cardiovascular ⨁⨁◯◯ CRÍTICO
BAJA

Hospitalización por todas ⨁◯◯◯

las causas IMPORTANTE
MUY BAJA

Hospitalización ⨁◯◯◯ IMPORTANTE

cardiovascular MUY BAJA

Calidad de vida
(Puntuación del
componente físico) ⨁◯◯◯ IMPORTANTE
6 a 12 meses de MUY BAJA
seguimiento

Calidad de vida
(Puntuación del
componente mental) ⨁⨁◯◯ IMPORTANTE
6 a 12 meses de BAJA
seguimiento

Eventos cardiovasculares ⨁◯◯◯ CRÍTICO

adversos mayores MUY BAJA

Desenlaces importantes para los pacientes:

¿La tabla SoF considera todos los desenlaces importantes para los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El GEG mencionó que
○ Probablemente no probablemente se consideraron
○ Probablemente sí todos los desenlaces críticos para
● Sí evaluar esta intervención como la
mortalidad cardiovascular y la
presencia de eventos adversos
severos.
Balance de los efectos:
¿El balance entre beneficios y daños favorece a la intervención o al comparador?
(tomar en cuenta los beneficios, daños, certeza de la evidencia y la presencia de desenlaces importantes)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales

67
○ Favorece al comparador El GEG consideró que, a pesar que la
○ Probablemente favorece certeza de la evidencia es muy baja,
al comparador los potenciales beneficios del uso
○ No favorece a la del ejercicio físico como parte de la
intervención ni al rehabilitación cardiaca integral eran
comparador grandes en comparación con el
○ Probablemente favorece cuidado usual. Además, lo daños
a la intervención evidenciados con la intervención
● Favorece a la eran triviales. Por este motivo, el
intervención GEG consideró que el balance
○ Varía favorece la intervención.
○ Se desconoce
Uso de recursos:
¿Qué tan grandes son los requerimientos de recursos (costos) de la intervención frente al comparador para un paciente (de ser una
enfermedad crónica, usar el costo anual)?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Costos elevados Gastos de la intervención frente al comparador: A pesar que los costos podrían
● Costos moderados Costo anual variar de acuerdo a la necesidad de
Conceptos incluidos para el
○ Intervención y País por persona cada centro de salud. El GEG
cálculo del costo
comparador cuestan (en soles) * consideró que los costos que
similar Espacio, uso de equipos, involucra el ejercicio físico como
○ Ahorros moderados personal, recursos de parte de la rehabilitación cardiaca
○ Ahorros extensos Canadá 2345 literatura, costos operativos son moderados.
○ Varía (mantenimiento),
○ Se desconoce estacionamiento.
Personal, evaluaciones,
Australia 1344 asesoramiento, educación,
viajes de pacientes.
Estimado de acuerdo con las
tarifas mensuales promedio en
los gimnasios finlandeses
Finlandia 1200 donde la orientación individual
en el entrenamiento físico está
dirigida por un profesional de
la salud.
Espacio, equipo, personal,
Chile 2432 recursos de literatura,
capacitaciones
*estos costos son aproximados según los estudios:
Finlandia:
Hautala AJ, Kiviniemi AM, Makikallio T, Koistinen P, Ryynanen OP, Martikainen JA, et al. Economic evaluation of
exercise-based cardiac rehabilitation in patients with a recent acute coronary syndrome. Scandinavian Journal of
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Chile: Ministerio de Salud de Chile. Guía de Práctica Clínica de Infarto Agudo al Miocardio con elevación del
segmento ST. 2018.(70)
Inequidad:
¿Al preferir la intervención en lugar del comparador, se generará inequidad?
(Inequidad: desfavorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que viven
en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido El GEG consideró que una exigencia
● Probablemente reducido de realización de ejercicios físicos
○ Probablemente no tenga como parte de un programa de
impacto rehabilitación cardiaca
○ Probablemente probablemente reduzca la equidad
incremente la equidad a corto plazo, debido a que los
○ Incrementa la equidad programas de rehabilitación
○ Varía cardiaca integral han sido
○ Se desconoce centralizados a Lima, por lo que los
pacientes de otras regiones tienen
escaso acceso. Sin embargo, a largo
plazo esta inequidad podría
superarse si es que los programas

68
 de rehabilitación cardiaca en
provincias se fortalecen.
Aceptabilidad:
¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud: El GEG consideró
○ Probablemente no que luego de conocer la evidencia
○ Probablemente sí sobre los beneficios y daños del uso
● Sí de los ejercicios físicos como parte
○ Varía de un programa de rehabilitación
○ Se desconoce cardiaca integral, los profesionales
de la salud aceptarían brindar la
intervención sin excepción.

Pacientes: El GEG consideró que

luego de conocer la evidencia sobre
los beneficios y daños del uso de los
ejercicios físicos como parte de un
programa de rehabilitación cardiaca
integral, los pacientes aceptarían la
intervención.
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El GEG consideró que indicar
○ Probablemente no ejercicios físicos como parte de un
● Probablemente sí programa de rehabilitación cardiaca
○ Sí integral probablemente sería una
○ Varía intervención factible de
○ Se desconoce implementar. En especial, si se
realizan capacitaciones virtuales a
personal de salud, así como
coordinaciones virtuales con
médicos rehabilitadores.

Resumen de los juicios:

JUICIOS

Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce

Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce

CERTEZA DE LA Ningún estudio

Muy baja Baja Moderada Alta
EVIDENCIA incluido

CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES

BALANCE DE Probablemente No favorece a la Probablemente

Favorece al Favorece a la Se
BENEFICIOS / favorece al intervención ni favorece a la Varía
comparador intervención desconoce
DAÑOS comparador al comparador intervención

Costos Costos Costos y ahorros Ahorros Ahorros Se

USO DE RECURSOS Varía
extensos moderados despreciables moderados extensos desconoce

Probablemente
Probablemente Probablemente
Incrementa la no tenga Incrementa la Se
EQUIDAD incrementa la incrementa la Varía
inequidad impacto en la equidad desconoce
inequidad equidad
equidad

Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce

69
 JUICIOS

Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce

RECOMENDACIÓN
Recomendación Recomendación Recomendación Recomendació
FINAL: SI LA
fuerte en condicional en condicional a n fuerte a favor No emitir
PREGUNTA ES
contra de la contra de la favor de la de la recomendación
SOBRE USAR O NO
intervención intervención intervención intervención
UNA INTERVENCIÓN

Recomendaciones y justificación:
Justificación de la dirección y fuerza de la
Recomendación
recomendación
Dirección: El beneficio se consideró grande En adultos que han sufrido de IMCEST,
(puesto que los efectos sobre mortalidad recomendamos realizar ejercicios físicos
cardiovascular y hospitalizaciones son como parte de un programa de
clínicamente relevantes) y los daños se rehabilitación cardiaca integral (apoyo
consideraron triviales (puesto que en la psicológico, nutricional y control de factores
intervención se observó una menor cantidad de riesgo cardiovascular) una vez que el
de eventos adversos mayores). Por ello, se paciente es estabilizado.
emitió una recomendación a favor indicar
ejercicios físicos como parte de un programa Recomendación fuerte a favor de la
de rehabilitación integral. intervención

Fuerza: El GEG mencionó que, a pesar de que Certeza de la evidencia: Muy baja
la certeza de la evidencia fue muy baja, los (⊕⊝⊝⊝)
costos de la intervención moderados y que
probablemente la intervención podría
incrementar la inequidad; la implementación
de los ejercicios físicos como parte de un
programa de rehabilitación cardiaca integral
(apoyo psicológico, nutricional y control de
factores de riesgo cardiovascular) podría evitar
desenlaces importantes como eventos
cardiovasculares y hospitalizaciones,
generando así ahorros a largo plazo. Por lo que
el GEG decidió emitir una recomendación
fuerte.

Buenas Prácticas Clínicas (BPC):

El GEG consideró relevante emitir las siguientes BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
Justificación BPC
El GEG consideró adoptar lo mencionado por la El programa de rehabilitación cardiaca
Asociación Británica para la prevención y integral está compuesto por los ejercicios
rehabilitación cardiovascular (63), que define físicos, apoyo psicológico, educación,
la rehabilitación cardiaca como la suma control de factores de riesgo y cambios en
coordinada e interdisciplinaria de actividades el estilo de vida.
necesarias para proporcionar condiciones

70
físicas, mentales y sociales óptimas para los
pacientes que han tenido un evento
cardiovascular. El programa de rehabilitación
cardiaca está compuesto por la realización de
ejercicios físicos, apoyo psicológico, educación
sobre factores de riesgo y cambios en el estilo
de vida.
El GEG consideró adoptar lo mencionado por la La implementación de esta rehabilitación
Asociación Británica para la prevención y cardiaca integral estará a cargo de un
rehabilitación cardiovascular (63), la cual equipo multidisciplinario capacitado
refiere que la rehabilitación cardiaca debe ser liderado por el médico cardiólogo en
realizada por un equipo multidisciplinario conjunto con las enfermeras, nutricionistas,
(enfermeras, nutricionistas, psicólogos, psicólogos y fisioterapeutas, e idealmente
fisioterapeutas, trabajadores sociales) dirigido con una trabajadora social.
por un médico cardiólogo-rehabilitador.
El GEG consideró adoptar lo mencionado por la La rehabilitación cardiaca empieza con una
GPC MINSAL (71), en el que refiere que es evaluación inicial por el médico cardiólogo
necesario realizar una evaluación al inicio de la para definir la modalidad, intensidad y
rehabilitación cardiaca para definir la gradualidad del ejercicio, según cada
modalidad, intensidad y grado del ejercicio. paciente (tratamiento individualizado); y
siguiendo protocolos definidos por cada
centro hospitalario.
El GEG consideró adoptar lo mencionado por En pacientes post IMCEST, se prefiere iniciar
Asociación Británica para la prevención y la rehabilitación cardiaca integral desde las
rehabilitación cardiovascular (63) y Hernández 24horas posterior a su estabilización (fase
(72) quienes indican que la rehabilitación I). La fase I inicia durante la hospitalización
cardiaca integral debe iniciar durante la hasta el alta del paciente, mientras que la
hospitalización, idealmente 24 horas posterior fase II inicia desde el alta. La fase II debe
a la estabilización clínica del paciente. El GEG tener una duración mínima de 3 meses.
también consideró adoptar lo mencionado por Ambas fases deber realizarse bajo
la RS de Haykowsky (72), cuyos resultados supervisión del equipo multidisciplinario de
demuestran un efecto benéfico sobre la rehabilitación cardiaca.
remodelación ventricular en pacientes post
IMA con alteración de la función sistólica del VI
que inician ejercicio físico tempranamente (en
la primera semana) y con duración mayor a 3
meses.

71
VI. Plan de actualización de la Guía de Práctica Clínica
La presente GPC tiene una vigencia de cinco años. Al acercarse al fin de este período, se
procederá a una revisión de la literatura para su actualización, luego de la cual se decidirá si se
actualiza la presente GPC o se procede a realizar una nueva versión, de acuerdo a la cantidad de
evidencia nueva que se encuentre.

72
VII. Referencias
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analyses. Environ Res. 2021 Oct;201:111487. doi: 10.1016/j.envres.2021.111487. Epub
2021 Jun 8. PMID: 34116013.
58. Fajersztajn L, Saldiva P, Pereira LAA, Leite VF, Buehler AM. Short-term effects of fine
particulate matter pollution on daily health events in Latin America: a systematic review
and meta-analysis. Int J Public Health. 2017 Sep;62(7):729-738. .
59. Zang ST, Luan J, Li L, Wu QJ, Chang Q, Dai HX, Zhao YH. Air pollution and metabolic syndrome
risk: Evidence from nine observational studies. Environ Res. 2021 Nov;202:111546. doi:
10.1016/j.envres.2021.111546. Epub 2021 Jul 13. PMID: 34265350.
60. Manisalidis I, Stavropoulou E, Stavropoulos A, Bezirtzoglou E. Environmental and Health
Impacts of Air Pollution: A Review. Front Public Health. 2020 Feb 20;8:14. doi:
10.3389/fpubh.2020.00014. PMID: 32154200; PMCID: PMC7044178.
61. Newman JD, Bhatt DL, Rajagopalan S, Balmes JR, Brauer M, Breysse PN, Brown AGM,
Carnethon MR, Cascio WE, Collman GW, Fine LJ, Hansel NN, Hernandez A, Hochman JS,
Jerrett M, Joubert BR, Kaufman JD, Malik AO, Mensah GA, Newby DE, Peel JL, Siegel J,
Siscovick D, Thompson BL, Zhang J, Brook RD. Cardiopulmonary Impact of Particulate Air
Pollution in High-Risk Populations: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020
Dec 15;76(24):2878-2894. doi: 10.1016/j.jacc.2020.10.020. PMID: 33303078; PMCID:
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impairment and dementia: A systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev. 2021
Dec;72:101504. doi: 10.1016/j.arr.2021.101504. Epub 2021 Oct 29. PMID: 34755643.
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rehabilitation after acute myocardial infarction. Medicine and Science in Sports and
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Chronic Heart Disease: A Bayesian Network Meta-analysis. The Canadian journal of
cardiology. 2021;37(1):162-71.
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cardiac rehabilitation for coronary heart disease. The Cochrane database of systematic
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activities including work at two weeks aLer acute myocardial infarction. American Journal
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a randomized trial of early return to normal activities versus cardiac rehabilitation after
acute myocardial infarction. Heart, Lung and Circulation 2002;11:10-8.

77
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69. Oldridge N, Guyatt G, Jones N, Crowe J, Singer J, Feeny D, et al. EIects on quality of life with
comprehensive rehabilitation after acute myocardial infarction. American Journal of
Cardiology 1991;67(13):1084-9.
70. Anderson L, Thompson DR, Oldridge N, Zwisler AD, Rees K, Martin N, et al. Exercise-based
cardiac rehabilitation for coronary heart disease. The Cochrane database of systematic
reviews. 2016;2016(1):Cd001800.
71. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). The hTEE system for
transoesophageal echocardiographic monitoring of haemodynamic instability. 2014.
Avaliable in: https://www.nice.org.uk/advice/mib7/resources/the-htee-system-for-
transoesophageal-echocardiographic-monitoring-of-haemodynamic-instability-pdf-
1763870532037
72. Haykowsky M, Scott J, Esch B, Schopflocher D, Myers J, Paterson I, et al. A meta-analysis of
the effects of exercise training on left ventricular remodeling following myocardial
infarction: start early and go longer for greatest exercise benefits on remodeling. Trials.
2011;12:92.

78
 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL
MANEJO INICIAL DEL INFARTO AGUDO
DE MIOCARDIO CON ELEVACION
PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST

ANEXOS

GPC N° 51
Mayo 2022
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD

Alegre Raúl Fonseca Espinoza

Presidente Ejecutivo, EsSalud

Edilberto Yuri Vilca Rojas

Gerente General, EsSalud

INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN - IETSI

Cristian Díaz Vélez

Director del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (e)

Eric Ricardo Peña Sánchez

Gerente de la Dirección de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

Moisés Alexander Apolaya Segura

Gerente de la Dirección de Investigación en Salud

Vladimir Ernesto Santos Sánchez

Gerente de la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia

Lourdes del Rocío Carrera Acosta

Asesora del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación

2
Grupo elaborador

- López Rojas, Luis Marcos

o Médico cardiólogo e internista
o Hospital Essalud Alberto Sabogal Sologuren, Lima, Perú
- Chacón Díaz, Manuel Alberto
o Médico cardiólogo
o Instituto Nacional Cardiovascular “Carlos Alberto Peschiera Carrillo”, Lima, Perú
- Ramírez Santiago, Rommell Aarónn
o Licenciado en enfermería
o Instituto Nacional Cardiovascular “Carlos Alberto Peschiera Carrillo”, Lima, Perú
- Custodio Sánchez, Piero Orlando
o Médico cardiólogo
o Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, Lambayeque, Perú
- Gil Romero, Jorge Alejandro
o Médico cardiólogo
o Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo, Arequipa, Perú
- Ríos Navarro, Patricia
o Médico cardiólogo
o Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú
- Rojas de la Cuba, Paol Jhullian
o Médico cardiólogo
o Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima, Perú
- Anchante Hernández, Henry Alexander
o Médico cardiólogo
o Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú
- Aldazabal Orué, Andrés Arturo
o Médico cardiólogo
o Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Perú
- Salas Valderrama, Rodrigo Alfonso
o Médico cardiólogo
o Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion, Lima, Perú
- Coloma Araniya, Ricardo
o Médico cardiólogo
o Hospital Central Fuerza Aérea del Perú, Lima, Perú
- Sánchez Anticona, Victor
o Médico cardiólogo
o Hospital Nacional Hipólito Unanue, Lima, Perú
- Chumbe Montoro, Javier
o Médico cardiólogo
o Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima, Perú
- Valle Valverde, Luis
o Médico emergenciólogo
o Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Perú

3
- Nieto Gutiérrez, Wendy Carolina.
o Metodóloga
o IETSI, EsSalud, Lima, Perú
- Becerra Chauca, Naysha Yamilet.
o Metodóloga
o IETSI, EsSalud, Lima, Perú
- Montes Alvis, José.
o Metodólogo
o IETSI, EsSalud, Lima, Perú
- Delgado Flores, Carolina Jaqueline.
o Metodóloga
o IETSI, EsSalud, Lima, Perú
- Chávez Rimache Lesly Karem.
o Metodóloga
o IETSI, EsSalud, Lima, Perú
- Salvador Salvador, Stefany.
o Coordinadora del grupo elaborador
o IETSI, EsSalud, Lima, Perú
- Carrera Acosta, Lourdes del Rocío.
o Coordinadora del grupo elaborador
o IETSI, EsSalud, Lima, Perú

Revisor Externo
Jorge Mayol Almera
 Médico Cardiólogo
 Centro Cardiológico Americano, Montevideo, Uruguay
Antonio Gómez Menchero
 Médico cardiólogo intervencionista
 Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez. Huelva, España
Alexandra Arias
 Médica Cardióloga
 Instituto de Cardiología Ignacio Chavez, Guayaquil, México

Revisor metodológico
Jorge Huaringa Marcelo
 Médico especialista en Medicina Interna
 Maestría en Investigación en Ciencias Epidemiológicas
Diana Urday Ipanaqué
 Médico especialista en Endocrinología
 Hospital Nacional Arzobispo Loayza, MINSA

Financiamiento
Este documento técnico ha sido financiado por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en
Salud e Investigación (IETSI), EsSalud, Perú.

4
Citación
Este documento debe ser citado como: “Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e
Investigación. Guía de práctica clínica para el manejo inicial del infarto agudo de miocardio con
elevación persistente del segmento ST: Anexos. Lima: EsSalud; 2022”

Agradecimientos
Agradecemos a: Goicochea Lugo, Sergio (Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e
Investigación); García Gomero, David Santiago (Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud
e Investigación); Zhamanda N. Ortiz-Benique (Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
San Agustín de Arequipa); y Liseth del Carmen Pinedo Castillo (Escuela Profesional de Medicina
Humana de la Universidad Señor de Sipán).

Datos de contacto
Lourdes del Rocío Carrera Acosta
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono: (+511) 265 6000, anexo 1953

5
 Tabla de Contenido

Anexo N° 1: Búsqueda y selección de guías de práctica clínica .................................................... 7

Anexo N° 2: Búsqueda de la evidencia para cada pregunta clínica ............................................ 10
Pregunta 3: En adultos con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación persistente del
segmento ST y obstrucción de múltiples vasos, ¿cuál debería ser la estrategia de Intervención
Coronaria Percutánea (ICP) a realizar: ICP multivaso, ICP a vaso culpable o ICP por estadios?
................................................................................................................................................. 18
Anexo N° 3: Tablas de evaluación de calidad y riesgo de sesgo en los estudios ........................ 23
Pregunta 3: En adultos con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación persistente del
segmento ST y obstrucción de múltiples vasos, ¿cuál debería ser la estrategia de Intervención
Coronaria Percutánea (ICP) a realizar: ICP multivaso, ICP a vaso culpable o ICP por estadios?
................................................................................................................................................. 26
Anexo N° 4: Ejemplo de red integrada de atención al paciente con infarto agudo de miocardio
..................................................................................................................................................... 28
Anexo N° 5: Tratamiento farmacológico para pacientes adultos con IAM con elevación
persistente del segmento ST ....................................................................................................... 37
Anexo N° 6: Consideraciones de implementación, monitoreo y prioridades de investigación de
las recomendaciones priorizadas ................................................................................................ 38
Anexo N° 7: Prioridades de investigación ................................................................................... 41

6
 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

PARA EL MANEJO INICIAL DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ST ELEVADO

ANEXOS

Anexo N° 1: Búsqueda y selección de guías de práctica clínica

Criterios de inclusión de las guías de práctica clínica (GPC):

 La GPC emitió recomendaciones

 La población de la GPC fue pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST
 El ámbito de la GPC incluye diagnóstico o manejo o tratamiento o rehabilitación
 La GPC fue publicada entre diciembre 2016 y diciembre del 2021
 La GPC basó sus recomendaciones en revisiones sistemáticas de la literatura
 La GPC está redactada en español o inglés

Detalles de la búsqueda:
Resultados que
Buscador, repositorio, u organismo cumplieron con
Términos de búsqueda Observaciones
elaborador los criterios de
inclusión
Buscadores o repositorios:
Trip database  acute myocardial infarction st elevation Se usó el filtro
16
(https://www.tripdatabase.com)  myocardial infarction “Guidelines”
Base internacional de guías GRADE
 infarto agudo de miocardio
(http://sites.bvsalud.org/bigg/biblio)
 (("ST Elevation Myocardial
Infarction"[Mesh] OR "ST Elevation
Myocardial Infarction"[Tiab] OR
"Myocardial Infarction"[Mesh] OR
Pubmed
"Myocardial Infarction"[Tiab] OR Ninguna 6
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/)
myocardial Infarct*[Tiab] OR "acute
myocardial infarction"[Tiab]) AND
(guideline [Publication Type] OR
guideline[Tiab]))
Se revisaron solo
Google Scholar  acute myocardial infarction guideline
los primeros 100 3
(https://scholar.google.com.pe/) guidelines
resultados
Se revisaron solo
Google  acute myocardial infarction guideline
los primeros 100 9
(https://www.google.com) guidelines
resultados
Organismos elaboradores
National Institute for Health and Care
 acute myocardial infarction st elevation
Excellence - UK (NICE) - 1
 myocardial infarction
(https://www.nice.org.uk/)
Guías de Práctica Clínica en el Sistema
Nacional de Salud de España  infarto agudo de miocardio - 0
(http://portal.guiasalud.es)
IETS Colombia (http://www.iets.org.co/)  infarto agudo de miocardio - 0
Ministerio de salud de Chile
(https://diprece.minsal.cl/programas-  acute myocardial infarction - 1
de-salud/guias-clinicas/)

7
Evaluación preliminar de las GPC identificadas:

Luego de eliminar los duplicados, se identificaron 16 GPC que cumplieron con los criterios de inclusión:
Año de
Institución o autor Título País o región
publicación
2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/ SCCT/SCMR
American College of
Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest EEUU 2021
Cardiology
Pain
2020 ACC Expert Consensus Decision
Pathway for Anticoagulant and Antiplatelet Therapy
American College of in Patients With Atrial Fibrillation or Venous
EEUU 2021
Cardiology Thromboembolism Undergoing Percutaneous
Coronary Intervention or With Atherosclerotic
Cardiovascular Disease
2020 ESC Guidelines for the management of acute
coronary syndromes in patients presenting without
European Society of persistent ST-segment elevation: The Task Force for
Europa 2020
Cardiology the management of acute coronary syndromes in
patients presenting without persistent ST-segment
elevation of the European Society of Cardiology (ESC)
2020 Focused Update of the 2012 Guidelines of the
Taiwan Society of
Taiwan Society of Cardiology for the Management of Taiwan 2020
Cardiology
ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
National Institute for
Health and Care Acute coronary syndromes Reino Unido 2020
Excellence
American College of Clinical Policy: Emergency Department Management
Emergency of Patients Needing Reperfusion Therapy for Acute EEUU 2020
Physicians ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and
American College of
Management of Emergency Department Patients
Emergency EEUU 2018
With Suspected Non–ST-Elevation Acute Coronary
Physicians
Syndromes
2019 Canadian Cardiovascular Society/Canadian
Canadian Association of Interventional Cardiology Guidelines
Cardiovascular on the Acute Management of ST-Elevation Canadá 2019
Society Myocardial Infarction: Focused Update on
Regionalization and Reperfusion
Ministry of Health Management of Acute ST segment Elevation
Malasia 2019
Malasia myocardial Infarction (STEMI)
Ministerio de salud Infarto Agudo del Miocardio con Supredesnivel del
Chile 2018
de Chile Segmento ST
Japanese Circulation JCS 2018 Guideline on Diagnosis and Treatment of
Japón 2018
Society Acute Coronary Syndrome
2017 ESC Guidelines for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-
European Society of segment elevation: The Task Force for the
Europa 2017
Cardiology management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation of the
European Society of Cardiology (ESC)
Australian
Acute Coronary Syndromes: Overview & Summary Australia 2016
Resuscitation Council
Cardiac Society of
Nueva
Australia and New Hearth Lung AND Circulation 25/9 (2016) 2016
Zelanda
Zealand
National Heart Foundation of Australia &
National Heart Cardiac Society of Australia and
Foundation of New Zealand: Australian Clinical Australia 2016
Australia. Guidelines for the Management of Acute
Coronary Syndromes 2016
Healthcare SIGN 148 Acute coronary syndrome. A national
Escocia 2016
Improvement Scotlan clinical guideline.

8
 Seguidamente, dos metodólogos procedieron a evaluar estas GPC en forma independiente
utilizando el dominio 3 (rigor metodológico) del instrumento Appraisal of Guidelines Research
and Evaluation-II (AGREE-II). Se discutieron los ítems de AGREE-II con diferencias mayores a 2
puntos para llegar a un consenso, y un tercer metodólogo participó cuando no hubiese acuerdo.
Los puntajes de las GPC se muestran a continuación:
GPC GPC GPC GPC GPC GPC GPC GPC GPC GPC GPC GPC GPC GPC GPC GPC
GPC GPC
Ítems ACC ACC ESC Taiwan NHS ACEP ACEP Chile NICE NICE JCS ESC Australia Nueva NHF Escocia
Canadá Malasia
2020 2021 2020 2020 2016 2020 2018 2019 2020 2017 2017 2016 Zelanda 2016 2016
1 Se han utilizado
métodos
sistemáticos para 100% 57.1% 42.9% 57.1% 14.3% 85.7% 78.6% 100% 42.9% 85.7% 71.4% 71.4% 38% 64.3% 71.4% 42.9% 38% 42.9%
la búsqueda de la
evidencia
2 Los criterios
para seleccionar
la evidencia se 71.4% 85.7% 57.1% 42.9% 14.3% 78.6% 85.7% 85.7% 57.1% 100% 85.7% 71.4% 44% 85.7% 85.7% 28.6% 44% 42.9%
describen con
claridad
3 Las fortalezas y
limitaciones del
conjunto de la
71.4% 85.7% 57.1% 57.1% 14.3% 78.6% 71.4% 71.4% 42.9% 85.7% 100% 85.7% 20% 64.3% 42.9% 42.9% 20% 50%
evidencia están
claramente
descritas
4 Los métodos
utilizados para
formular las
71.4% 57.1% 71.4% 57.1% 14.3% 78.6% 71.4% 85.7% 85.7% 85.7% 85.7% 85.7% 48% 85.7% 57.1% 42.9% 40% 71.4%
recomendaciones
están claramente
descritos
5 Al formular las
recomendaciones
han sido
considerados los
71.4% 57.1% 71.4% 71.4% 14.3% 85.7% 71.4% 85.7% 42.9% 100% 100% 85.7% 52% 78.6% 57.1% 71.4% 36% 50%
beneficios en
salud, los efectos
secundarios y los
riesgos
6 Hay una
relación explícita
entre cada una
de las
85.7% 85.7% 71.4% 71.4% 14.3% 85.7% 85.7% 71.4% 57.1% 85.7% 85.7% 100% 28% 85.7% 57.1% 71.4% 28% 57.1%
recomendaciones
y las evidencias
en las que se
basan
7 La guía ha sido
revisada por
expertos 28.6% 42.9% 85.7% 57.1% 14.3% 14.3% 14.3% 57.1% 85.7% 85.7% 71.4% 28.6% 32% 14.3% 42.9% 42.9% 32% 14.3%
externos antes
de su publicación
8 Se incluye un
procedimiento
28.6% 71.4% 57.1% 14.3% 57.1% 14.3% 14.3% 14.3% 100% 100% 85.7% 85.7% 46% 14.3% 100% 28.6% 46% 14.3%
para actualizar la
guía
Total 66.1% 67.9% 58% 46% 19.6% 59.4% 55.2% 67% 58% 90% 83% 73% 42,5% 55.2% 58% 38% 35,5% 33.3%

Como se observa, se identificaron 06 GPC que obtuvieron un puntaje mayor a 60% en el dominio
3 del instrumento AGREE-II. Sin embargo, el GEG consideró que, fueron realizadas en contextos
diferentes al nuestro, no era posible adoptar ninguna de estas GPC. Por ello, se decidió elaborar
una GPC de novo, y tomar en cuenta las revisiones sistemáticas realizadas por las GPC incluidas
en esta búsqueda cuando sea necesario.

9
 Anexo N° 2: Búsqueda de la evidencia para cada pregunta clínica

Para todas las preguntas, se buscaron documentos cuya versión a texto completo se encuentre
en español o inglés.
Abreviaturas:

 ECA: Ensayos clínicos aleatorizados

 RS: Revisiones sistemáticas

Pregunta 1: En adultos con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación persistente del
segmento ST ¿cuál es el máximo retraso de tiempo aceptable para la realización de una
intervención coronaria percutánea (ICP) primaria antes de optar por una estrategia
farmacoinvasiva (fibrinólisis e intervención coronaria percutánea)?
Resumen de la búsqueda por cada pregunta PICO:
Esta pregunta clínica tuvo 1 pregunta PICO, cuyas características se resumen a continuación:
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
1.1 Adultos con IAM con ICP primaria antes o igual a • Mortalidad
elevación persistente los 120 min desde el • Calidad de vida
del segmento ST diagnóstico con EKG / ICP • Reinfarto
primaria después de los 120 • Reintervención
min desde el diagnóstico con • Accidente cerebro vascular
EKG • Sangrado
• Disfunción ventricular
izquierda / falla cardiaca
clínica

Estrategias de las búsquedas realizadas y listado de las citaciones evaluadas:

Para responder dichas preguntas PICO, se realizaron finalmente dos búsquedas bibliográficas:
Tipo de
Citaciones
búsqueda y Fechas de Número de citaciones
Búsqu Preguntas evaluadas Artículos
tipos de búsqueda identificadas en cada PICO
eda PICO a texto incluidos
estudios (desde, hasta) fuente
completo
buscados
 PUBMED: 151
Búsqueda
Desde el inicio  Otras fuentes: 0
para las Búsqueda de PICO
A de los tiempos  Total de citaciones 5 1
preguntas novo de RS N° 1.1
a enero 2022 después de excluir
PICO N° 1.1
duplicados: 151

A continuación se presentará la estrategia de búsqueda y las listas de citaciones incluidas y

excluidas para cada una:
Búsqueda A: búsqueda de RS para las preguntas PICO N° 1.1:

Estrategia de búsqueda:

Base de datos: Pubmed

Fecha de búsqueda: enero 2022
Filtros:
 Ninguno
Descripción Término

10
 "ST Elevation Myocardial Infarction"[Mesh] OR "ST Elevation
Myocardial Infarction"[Tiab] OR "Myocardial Infarction"[Mesh]
OR "Myocardial Infarction"[Tiab] OR myocardial Infarct*[Tiab] OR
#1 Población
"acute myocardial infarction"[Tiab] OR STEMI[Tiab] OR “ST
elevation acute myocardial infarction”[Tiab] OR “ST elevation
MI”[TIAB] OR “ST elevated MI”[Tiab]
("Percutaneous Coronary Intervention"[Mesh] OR
(Percutaneous[TIAB] AND Coronary[TIAB] AND (Intervention*[TIAB]
OR Revascularization*[TIAB])) OR angioplast*[TIAB] OR
atherectomy*[TIAB] OR "Balloon Dilation"[TIAB] OR "Coronary
#2 Exposición Balloon"[TIAB] OR "Transluminal Balloon"[TIAB] OR (Coronary[TIAB]
AND Intervention*[TIAB])) AND ((120[TIAB] AND (min[TIAB] OR
minutes[TIAB])) OR time*[TIAB] OR "time limit"[TIAB] OR
timing[TIAB] OR "delay*"[TIAB] OR off-hour[TIAB] OR “door-to-
balloon time”[TIAB])
("Systematic Review"[Publication Type] OR "Meta-
Tipo de Analysis"[Publication Type] OR "Meta-Analysis as Topic"[Mesh] OR
#3
estudio "Systematic Review"[TIAB] OR “Meta Analysis”[TIAB] OR
Metanalysis[TIAB] OR Metaanalysis[TIAB])
#4 Término final #1 AND 2 AND #3

Listado de citaciones evaluadas a texto completo y excluidas:

Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
PICO N° 1.1:
 Asseburg, C., Vergel, Y. B., Palmer, S., Fenwick, E., de
Belder, M., Abrams, K. R., & Sculpher, M. (2007).
No incluye la
Assessing the effectiveness of primary angioplasty
RS exposición
compared with thrombolysis and its relationship to
priorizada
time delay: a Bayesian evidence synthesis. Heart
(British Cardiac Society), 93(10), 1244–1250.
 Foo CY, Bonsu KO, Nallamothu BK, et al Coronary
No incluye la
intervention door-to-balloon time and outcomes in ST-
RS exposición
elevation myocardial infarction: a meta-analysis Heart
priorizada
2018;104:1362-1369.
 Guo, W. Q., Li, L., Su, Q., Sun, Y. H., Wang, X. T., Dai, W.
R., & Li, H. Q. (2018). Optimal timing of complete
No incluye la
revascularization in patients with ST-segment elevation
RS exposición
myocardial infarction and multivessel disease: a
priorizada
pairwise and network meta-analysis. Clinical
epidemiology, 10, 1037–1051.
 Giuseppe Tarantini, Renato Razzolini, Massimo
Napodano, Claudio Bilato, Angelo Ramondo, Sabino
Iliceto, Acceptable reperfusion delay to prefer primary No incluye la
angioplasty over fibrin-specific thrombolytic therapy is RS exposición
affected (mainly) by the patient's mortality risk: 1 h priorizada
does not fit all, European Heart Journal, Volume 31,
Issue 6, March 2010, Pages 676–683

Listado de citaciones evaluadas a texto completo e incluidas:

Estudios Diseño
PICO N° 1.1:

11
 Estudios Diseño
 Fu X, Wilson P, Chung WSF. Time-to-reperfusion in patients with
acute myocardial infarction and mortality in prehospital emergency RS
care: meta-analysis. BMC Emergency Medicine. 2020;20(1):65.

12
Pregunta 2: En adultos con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación persistente del
segmento ST, en un centro sin capacidad para realizar ICP primaria y cuyo tiempo desde el
diagnóstico por EKG a la realización de la ICP es mayor de 120 minutos, ¿se debería brindar
estrategia farmacoinvasiva (fibrinólisis e intervención coronaria percutánea) en lugar de solo
fibrinólisis?
Resumen de la búsqueda por cada pregunta PICO:
Esta pregunta clínica tuvo una pregunta PICO, cuyas características se resumen a continuación:
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
2.1 Adultos con IAM con Estrategia farmacoinvasiva  Mortalidad
elevación persistente (fibrinólisis + intervención  Re-infarto de miocardio
del segmento ST coronaria percutánea)  Calidad de vida
[entre las 2 y 24 horas] /  Eventos isquémicos
Fibrinólisis o trombólisis  Accidente cerebrovascular
(ACV)
 Disfunción ventricular
izquierda / falla cardiaca
clínica
 Angina de pecho
 Revascularización de la
lesión diana
 Sangrado mayor

Estrategias de las búsquedas realizadas y listado de las citaciones evaluadas:

Para responder dicha pregunta PICO, se realizó finalmente dos búsquedas bibliográficas:
Tipo de
Citaciones
búsqueda y Fechas de Número de citaciones
Búsqu Preguntas evaluadas Artículos
tipos de búsqueda identificadas en cada PICO
eda PICO a texto incluidos
estudios (desde, hasta) fuente
completo
buscados
 PUBMED: 10
Búsqueda
Búsqueda de Desde el inicio  Otras fuentes: 0
para la PICO
A novo de RS de los tiempos a  Total de citaciones 4 4
pregunta N° 2.1
de ECA enero 2022. después de excluir
PICO N° 2.1
duplicados: 10
 PUBMED: 1491
Búsqueda
Desde el inicio  Otras fuentes: 0
para la Búsqueda de PICO
B de los tiempos a  Total de citaciones 13 8
pregunta novo de ECA N° 2.1
enero 2022. después de excluir
PICO N° 2.1
duplicados: 1491

A continuación, se presentará la estrategia de búsqueda y las listas de citaciones incluidas y

excluidas para cada una:
Búsqueda A: búsqueda de RS para la pregunta PICO N° 2:
Estrategia de búsqueda:
Base de datos: Pubmed
Fecha de búsqueda: enero 2022.
Filtros:
 Ninguno
Descripción Término

13
 "ST Elevation Myocardial Infarction"[Mesh] OR "ST Elevation
Myocardial Infarction"[Tiab] OR "Myocardial Infarction"[Mesh] OR
"Myocardial Infarction"[Tiab] OR myocardial Infarct*[Tiab] OR "acute
#1 Población
myocardial infarction"[Tiab] OR STEMI[Tiab] OR “ST elevation acute
myocardial infarction”[Tiab] OR “ST elevation MI”[TIAB] OR “ST
elevated MI”[Tiab]
Intervención /
#2 (“pharmaco-invasive”[Tiab] OR “pharmacoinvasive”[Tiab])
Comparador
("Systematic Review"[Publication Type] OR "Meta-
Tipo de Analysis"[Publication Type] OR "Meta-Analysis as Topic"[Mesh] OR
#3
estudio "Systematic Review"[TIAB] OR "Meta Analysis"[TIAB] OR "Meta
Analyses"[TIAB] OR Metanalysis[TIAB] OR Metaanalysis[TIAB])
#4 Término final #1 AND #2 AND #3

Listado de citaciones evaluadas a texto completo y excluidas:

Razón por la cual se
Estudios Diseño
excluyó
PICO N° 2.1:
- - -

Listado de citaciones evaluadas a texto completo e incluidas:

Estudios Diseño
PICO N° 2.1:
 Fazel R, Joseph TI, Sankardas MA, Pinto DS, Yeh RW, Kumbhani DJ,
Nallamothu BK. Comparison of Reperfusion Strategies for ST-Segment-
RS
Elevation Myocardial Infarction: A Multivariate Network Meta-analysis. J
Am Heart Assoc. 2020 Jun 16;9(12):e015186.
 Russo JJ, Goodman SG, Cantor WJ, Ko DT, Bagai A, Tan MK, Di Mario C,
Halvorsen S, Le May M, Fernandez-Avilés F, Scheller B, Armstrong PW,
Borgia F, Piscione F, Sanchez PL, Yan AT. Does renal function affect the
RS
efficacy or safety of a pharmacoinvasive strategy in patients with ST-
elevation myocardial infarction? A meta-analysis. Am Heart J. 2017
Nov;193:46-54.
 Al Shammeri O, Garcia L. Thrombolysis in the age of Primary Percutaneous
Coronary Intervention: Mini-Review and Meta-analysis of Early PCI. Int J RS
Health Sci (Qassim). 2013;7(1):91-100.
 D'Souza SP, Mamas MA, Fraser DG, Fath-Ordoubadi F. Routine early
coronary angioplasty versus ischaemia-guided angioplasty after
RS
thrombolysis in acute ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis.
Eur Heart J. 2011 Apr;32(8):972-82.

Búsqueda B: búsqueda de ECA para la pregunta PICO N° 2.1:

Estrategia de búsqueda:
Base de datos: Pubmed
Fecha de búsqueda: enero 2022.
Filtros:
 Ninguno
Descripción Término
"Myocardial Infarction"[Mesh] OR "Myocardial
Infarct*"[tiab] OR "cardiac infarct*"[Tiab] OR "cardial
#1 Población
infarct*"[Tiab] OR "heart attack*"[Tiab] OR "heart
infarct*"[Tiab] OR "heart micro infarction*"[Tiab] OR

14
 "heart muscle infarction*"[Tiab] OR "myocardium
infarct*"[Tiab] OR "ST Elevation Myocardial
Infarction"[Mesh] OR STEMI[Tiab] OR "ST elevation
MI"[TIAB] OR "ST elevated MI"[Tiab] OR "ST segment
elevation MI" [Tiab]
"pharmaco-invasive"[Tiab] OR "pharmacoinvasive"[Tiab]
OR (("Thrombolytic Therapy"[Mesh] OR "Fibrinolytic
#2 Intervención/Comparador Agents"[Mesh]) AND ("Percutaneous Coronary
Intervention"[Mesh] OR "Stents"[Mesh] OR "Angioplasty,
Balloon, Coronary"[Mesh] OR "Angioplasty"[Mesh]))
"Randomized Controlled Trial"[PT] or "Randomized
Controlled Trials as Topic"[Mesh] OR "Clinical Trial"[PT] OR
"Clinical Trials as Topic"[Mesh] OR "Clinical Trial, Phase
III"[PT] OR "Clinical Trial, Phase II"[PT] OR "Double-Blind
Method"[Mesh] OR "Random Allocation"[Mesh] OR
"Single-Blind Method"[Mesh] OR (random*[TIAB]) OR
((randomized[TIAB] OR randomised[TIAB] OR clinical[TIAB]
#3 Tipo de estudio
OR control*[TIAB]) AND trial[TIAB]) OR ((singl*[TIAB] OR
doubl*[TIAB] OR trebl*[TIAB] OR tripl*[TIAB]) AND
(blind*[TIAB] OR mask*[TIAB])) OR (“Placebos”[Mesh] OR
placebo*[TIAB]) OR ("Cross-Over Studies"[Mesh]) OR
((crossover[TIAB] OR cross-over[TIAB] OR “cross
over”[TIAB]) AND (design*[TIAB] OR study[TIAB] OR
studies[TIAB] OR procedure*[TIAB] OR trial*[TIAB]))
#4 Término final #1 AND #2 AND #3

Listado de citaciones evaluadas a texto completo y excluidas:

Razón por la cual se
Estudios Diseño
excluyó
Bednár F, Widimský P, Krupicka J, Groch L, Aschermann
M, Zelízko M; PRAGUE Study Group Investigators.
Interhospital transport for primary angioplasty
improves the long-term outcome of acute myocardial
ECA Artículo no disponible.
infarction compared with immediate thrombolysis in
the nearest hospital (one-year follow-up of the
PRAGUE-1 study). Can J Cardiol. 2003 Sep;19(10):1133-
7. PMID: 14532938.
Madsen JK, Grande P, Saunamäki K, Thayssen P, Kassis
E, Eriksen U, Rasmussen K, Haunsø S, Nielsen TT,
Haghfelt T, Fritz-Hansen P, Hjelms E, Paulsen PK,
Alstrup P, Arendrup H, Niebuhr-Jørgensen U, Andersen Estudio evaluó una
LI. Danish multicenter randomized study of invasive intervención y
ECA
versus conservative treatment in patients with comparador que no se
inducible ischemia after thrombolysis in acute ajustan con la PICO.
myocardial infarction (DANAMI). DANish trial in Acute
Myocardial Infarction. Circulation. 1997 Aug
5;96(3):748-55.
Bøhmer E, Arnesen H, Abdelnoor M, Mangschau A,
Hoffmann P, Halvorsen S. The NORwegian study on Estudio no evaluó los
DIstrict treatment of ST-elevation myocardial infarction ECA desenlaces previamente
(NORDISTEMI). Scand Cardiovasc J. 2007 Jan;41(1):32- establecidos en la PICO.
8.
Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, Heffernan M,
Estudio no evaluó los
Cohen EA, Morrison LJ, Ducas J, Langer A, Mehta S,
ECA desenlaces previamente
Lazzam C, Schwartz B, Dzavik V, Goodman SG. Rationale
establecidos en la PICO.
and design of the Trial of Routine ANgioplasty and

15
 Razón por la cual se
Estudios Diseño
excluyó
Stenting After Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in
Acute Myocardial Infarction (TRANSFER-AMI). Am
Heart J. 2008 Jan;155(1):19-25.
So DY, Ha AC, Davies RF, Froeschl M, Wells GA, Le May
MR. ST segment resolution in patients with
tenecteplase-facilitated percutaneous coronary
intervention versus tenecteplase alone: Insights from Estudio no evaluó los
the Combined Angioplasty and Pharmacological ECA desenlaces previamente
Intervention versus Thrombolysis ALone in Acute establecidos en la PICO.
Myocardial Infarction (CAPITAL AMI) trial. Can J Cardiol.
2010;26(1):e7-e12. doi:10.1016/s0828-282x(10)70331-
7.

Listado de citaciones evaluadas a texto completo e incluidas:

Estudios Diseño
PICO N° 2.1:
 Scheller B, Hennen B, Hammer B, Walle J, Hofer C, Hilpert V, Winter H,
Nickenig G, Böhm M; SIAM III Study Group. Beneficial effects of immediate
ECA
stenting after thrombolysis in acute myocardial infarction. J Am Coll
Cardiol. 2003 Aug 20;42(4):634-41.
 Fernandez-Avilés F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, Vázquez N, Blanco J, Alonso-
Briales J, López-Mesa J, Fernández-Vazquez F, Calvo I, Martínez-Elbal L, San
Román JA, Ramos B; GRACIA (Grupo de Análisis de la Cardiopatía Isquémica
Aguda) Group. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis ECA
versus ischaemia-guided conservative approach for acute myocardial
infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled
trial. Lancet. 2004 Sep 18-24;364(9439):1045-53.
 Thiele H, Engelmann L, Elsner K, Kappl MJ, Storch WH, Rahimi K, Hartmann
A, Pfeiffer D, Kneissl GD, Schneider D, Möller T, Heberling HJ, Weise I,
Schuler G; Leipzig Prehospital Fibrinolysis Group. Comparison of pre-
hospital combination-fibrinolysis plus conventional care with pre-hospital ECA
combination-fibrinolysis plus facilitated percutaneous coronary
intervention in acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2005
Oct;26(19):1956-63.
 Le May MR, Wells GA, Labinaz M, Davies RF, Turek M, Leddy D, Maloney J,
McKibbin T, Quinn B, Beanlands RS, Glover C, Marquis JF, O'Brien ER,
Williams WL, Higginson LA. Combined angioplasty and pharmacological ECA
intervention versus thrombolysis alone in acute myocardial infarction
(CAPITAL AMI study). J Am Coll Cardiol. 2005 Aug 2;46(3):417-24.
 Armstrong PW; WEST Steering Committee. A comparison of pharmacologic
therapy with/without timely coronary intervention vs. primary
percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: ECA
the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study.
Eur Heart J. 2006 Jul;27(13):1530-8.
 Di Mario C, Dudek D, Piscione F, Mielecki W, Savonitto S, Murena E,
Dimopoulos K, Manari A, Gaspardone A, Ochala A, Zmudka K, Bolognese L,
Steg PG, Flather M; CARESS-in-AMI (Combined Abciximab RE-teplase Stent
Study in Acute Myocardial Infarction) Investigators. Immediate angioplasty
ECA
versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the
Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction
(CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial.
Lancet. 2008 Feb 16;371(9612):559-68.

16
 Estudios Diseño
 Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, Ducas J, Heffernan M, Cohen EA,
Morrison LJ, Langer A, Dzavik V, Mehta SR, Lazzam C, Schwartz B, Casanova
A, Goodman SG; TRANSFER-AMI Trial Investigators. Routine early ECA
angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med.
2009 Jun 25;360(26):2705-18.
 Bøhmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M, Arnesen H, Halvorsen S. Efficacy and
safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management
after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long
ECA
transfer distances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict
treatment of ST-elevation myocardial infarction). J Am Coll Cardiol. 2010
Jan 12;55(2):102-10.

17
Pregunta 3: En adultos con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación persistente del
segmento ST y obstrucción de múltiples vasos, ¿cuál debería ser la estrategia de Intervención
Coronaria Percutánea (ICP) a realizar: ICP multivaso, ICP a vaso culpable o ICP por estadios?
Resumen de la búsqueda por cada pregunta PICO:
Esta pregunta clínica tuvo 1 pregunta PICO, cuyas características se resumen a continuación:
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
3.1 En adultos con infarto ICP multivaso / ICP solo del vaso  Mortalidad
agudo de miocardio culpable  Reinfarto de miocardio
(IAM) con elevación  Calidad de vida
persistente del segmento  Eventos isquémicos
ST y enfermedad  Evento cerebrovascular
coronaria multivaso (ECV)
(ECM)  Disfunción ventricular
izquierda / falla cardiaca
clínica
 Angina de pecho
 Revascularización de la
lesión diana
• Sangrado mayor

Estrategias de las búsquedas realizadas y listado de las citaciones evaluadas:

Para responder dichas preguntas PICO, se realizó finalmente una búsqueda bibliográfica:
Tipo de búsqueda Citaciones
Fechas de Número de citaciones
Pregunta y tipos de evaluadas Artículos
Búsqueda búsqueda identificadas en cada PICO
s PICO estudios a texto incluidos
(desde, hasta) fuente
buscados completo
Búsqued  PubMed: 265
a para la Desde el inicio  Otras fuentes: 0
Búsqueda de PICO N°
A pregunta de los tiempos  Total de citaciones 4 0
novo de RS 3.1
PICO N° a enero de 2022 después de excluir
3.1 duplicados: 265

A continuación, se presentará la estrategia de búsqueda y las listas de citaciones incluidas y

excluidas para cada una:

Búsqueda A: búsqueda de RS para la pregunta PICO N° 3.1:

Estrategia de búsqueda:
Base de datos: PubMed
Fecha de búsqueda: desde el inicio de los tiempos a enero de 2022
Filtros:
• Ninguno
Descripción Término
#1 Población "multivessel"[TIAB] OR "multi-vessel"[TIAB] OR MVD[TIAB]
“percutaneous coronary intervention”[MH] OR angioplasty[MH] OR stents[MH] OR
"percutaneous coronary intervention"[TIAB] OR PCI[TIAB] OR (percutaneous[TIAB]
#2 Intervención
OR coronary[TIAB] AND (intervention*[TIAB] OR revascularization*[TIAB])) OR
target[TIAB] OR index[TIAB] OR culprit[TIAB] OR COR[TIAB] OR staged[TIAB]
#3 Comparador -
#4 Desenlace -

18
 "systematic review"[PT] OR "meta-analysis"[PT] OR "meta-analysis as topic"[MH] OR
"systematic review"[TIAB] OR “meta analysis”[TIAB] OR metanalysis[TIAB] OR
#5 Tipo de estudio
metaanalysis[TIAB] OR "network meta-analysis"[MH] OR "network meta-
analysis"[TIAB]
(("multivessel"[TIAB] OR "multi-vessel"[TIAB] OR MVD[TIAB]) AND (“percutaneous
coronary intervention”[MH] OR angioplasty[MH] OR stents[MH] OR "percutaneous
coronary intervention"[TIAB] OR PCI[TIAB] OR (percutaneous[TIAB] OR
coronary[TIAB] AND (intervention*[TIAB] OR revascularization*[TIAB])) OR
#6 Término final target[TIAB] OR index[TIAB] OR culprit[TIAB] OR COR[TIAB] OR staged[TIAB])) AND
("systematic review"[PT] OR "meta-analysis"[PT] OR "meta-analysis as topic"[MH] OR
"systematic review"[TIAB] OR “meta analysis”[TIAB] OR metanalysis[TIAB] OR
metaanalysis[TIAB] OR "network meta-analysis"[MH] OR "network meta-
analysis"[TIAB])

Listado de citaciones evaluadas a texto completo y excluidas:

Razón por la cual se

Estudios Diseño
excluyó
PICO N° 3.1:
• - - -

Listado de citaciones evaluadas a texto completo e incluidas:

Estudios Diseño
PICO N° 3.1:
• - -

Listado de citaciones de otras fuentes evaluadas a texto e incluidas:

Estudios Diseño
PICO N° 3.1:
• National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. London:
-
NICE;2020 [citado 28 Feb 2022]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng185/.

19
Pregunta 4. En adultos que han padecido infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación
persistente del segmento ST, ¿se debería realizar ejercicio físico como parte de la
rehabilitación cardiaca?
Resumen de la búsqueda por cada pregunta PICO:
Esta pregunta clínica tuvo 1 pregunta PICO, cuyas características se resumen a continuación:
Pregunta Intervención /
Paciente / Problema Desenlaces
PICO N° Comparación
 Mortalidad por todas las
causas
 Mortalidad cardiovascular
Adultos que han padecido Ejercicio físico/ Cuidado  Hospitalización por todas las
4.1 IAM con elevación usual que no incluye causas
persistente del segmento ST ejercicio físico  Hospitalización
cardiovascular
 Calidad de vida
 Eventos adversos

Estrategias de las búsquedas realizadas y listado de las citaciones evaluadas:

Para responder esta pregunta PICO, se realizaron finalmente dos búsquedas bibliográficas:
Tipo de
Citaciones
búsqueda y Fechas de Número de citaciones
Búsqu Preguntas evaluadas Artículos
tipos de búsqueda identificadas en cada PICO
eda PICO a texto incluidos
estudios (desde, hasta) fuente
completo
buscados
Búsqueda
Búsqueda de Desde el inicio  PUBMED: 461
para las PICO
A novo de RS de de los tiempos a  Otras fuentes: 311 7 2
preguntas N° 4.1
ECA enero 2022
PICO N° 4.1

A continuación, se presentará la estrategia de búsqueda y las listas de citaciones incluidas y

excluidas para cada una:
Búsqueda A: búsqueda de RS para las preguntas PICO N° 4.1:
Estrategia de búsqueda:
Base de datos: Pubmed
Fecha de búsqueda: Enero 2022
Filtros:
 Ninguno
Descripción Término
("ST Elevation Myocardial Infarction"[Mesh] OR "ST Elevation
Myocardial Infarction"[TIAB] OR "ST Segment Elevation Myocardial
Infarction"[TIAB] OR "ST Elevated Myocardial Infarction"[TIAB] OR
#1 Población
"STEMI"[TIAB] OR "Myocardial Infarction"[Mesh] OR Myocardial
Infarct*[TIAB] OR "acute myocardial infarction"[TIAB] OR "coronary
artery disease"[TIAB] OR "Coronary Artery Disease"[Mesh])
("Cardiac Rehabilitation"[Mesh] OR "Cardiac Rehabilitation"[TIAB]
#2 Intervención OR "Exercise"[Mesh] OR Exercise*[TIAB] OR Physical Activit*[TIAB]
OR "exercise-based cardiac rehabilitation"[TIAB])
#3 Desenlace --
Tipo de ("Systematic Review"[Publication Type] OR "Meta-
#4
estudio Analysis"[Publication Type] OR "Meta-Analysis as Topic"[Mesh] OR

20
 "Systematic Review"[TIAB] OR “Meta Analysis”[TIAB] OR
Metanalysis[TIAB] OR Metaanalysis[TIAB] OR "Network Meta-
Analysis"[Mesh] or "Network Meta-Analysis"[tiab])
#5 Término final #1 AND #2 AND #4

Listado de citaciones evaluadas a texto completo y excluidas:

Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
PICO N° 4.1:
 Zhang, Y.-M., Lu, Y., Tang, Y., Yang, D., Wu, H.-F., Bian,
Z.-P., Chen, X.-J. (2015). The effects of different
initiation time of exercise training on left ventricular No es la
remodeling and cardiopulmonary rehabilitation in RS intervención
patients with left ventricular dysfunction after requerida
myocardial infarction. Disability and Rehabilitation,
38(3), 268–276. doi:10.3109/09638288.2015.1036174
 Patrick R. Lawler, MD, a,b Kristian B. Filion, PhD, c and
Mark J. Eisenberg, MD, MPH a,d Montreal, Quebec,
Canada; and Minneapolis, MN. Efficacy of exercise- No es la
based cardiac rehabilitation post–myocardial RS intervención
infarction: A systematic review and meta-analysis of requerida
randomized controlled trials. Am Heart J 2011;
162:571-584.e2.
 Trajkovi´c, N.; Ðordevi´c, D.; ¯ Stankovi´c, M.; Petrušiˇc,
T.; Bogataj, Š.; Perši´c, V. Exercise-Based Interventions Estudios
in Middle-Aged and Older Adults after Myocardial RS incluidos en el
Infarction: A Systematic Review. Life 2021, 11, 928. NMA
https://doi.org/ 10.3390/life11090928
 Haykowsky M, Scott J, Esch B, Schopflocher D, Myers J,
Paterson I, Warburton D, Jones L, Clark AM. A meta-
analysis of the effects of exercise training on left
No es la
ventricular remodeling following myocardial infarction:
RS población
start early and go longer for greatest exercise benefits
requerida
on remodeling. Trials. 2011 Apr 4;12:92. doi:
10.1186/1745-6215-12-92. PMID: 21463531; PMCID:
PMC3083361.
 Yanjiao Wang,1 Ching-Wen Chien,1 Ying Xu,1 and Tao-
No es la
Hsin Tung2. Effect of Exercise-Based Cardiac
intervención
Rehabilitation on Left Ventricular Function in Asian
requerida y
Patients with Acute Myocardial Infarction after RS
presenta
Percutaneous Coronary Intervention: A Meta-Analysis
outcomes
of Randomized Controlled Trials. Healthcare (Basel).
subrogados
2021 Jun; 9(6): 774. doi: 10.3390/healthcare9060774

Listado de citaciones evaluadas a texto completo e incluidas:

Estudios Diseño
PICO N° 4.1:
 Huang R, Palmer SC, Cao Y, Zhang H, Sun Y, Su W, Liang L, Wang S, Wang Y,
Xu Y, Melgiri ND, Jiang L, Strippoli GFM, Li X. Cardiac Rehabilitation
RS con
Programs for Chronic Heart Disease: A Bayesian Network Meta-analysis.
NMA
Can J Cardiol. 2021 Jan;37(1):162-171. doi: 10.1016/j.cjca.2020.02.072.
Epub 2020 Feb 19. PMID: 32485140.
 Dibben G, Faulkner J, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Zwisler A-D, Taylor
RS
RS. Exercise‐based cardiac rehabilitation for coronary heart disease.

21
 Estudios Diseño
Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 11. Art. No.:
CD001800. DOI: 10.1002/14651858.CD001800.pub4. Accessed 11 January
2022.

22
 Anexo N° 3: Tablas de evaluación de calidad y riesgo de sesgo en los estudios

Pregunta 1: En adultos con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación persistente del
segmento ST ¿cuál es el máximo retraso de tiempo aceptable para la realización de una
intervención coronaria percutánea (ICP) primaria antes de optar por una estrategia
farmacoinvasiva (fibrinólisis e intervención coronaria percutánea)?

Evaluación de las RS con el instrumento AMSTAR-2:

Nisenblat
Ítems del instrumento
2016
1. La pregunta de investigación y los criterios de inclusión incluyeron los componentes PICO X
2. Se estableció un protocolo a priori y se justifica cualquier desviación del protocolo
3. Se justificó la selección de los diseños de estudios que se incluyeron en la revisión X
4. Se usó una estrategia de búsqueda bibliográfica exhaustiva X
5. La selección de los estudios fue realizada por duplicado X
6. La extracción de los datos fue realizada por duplicado X
7. Se proporcionó una lista de estudios excluidos y se justificó la razón de exclusión de cada uno
8. Se describieron los estudios incluidos en detalle X
9. Se usó una técnica satisfactoria para la evaluación de sesgos de cada estudio seleccionado X
10. Se reportó el origen de los financiamientos de cada estudio incluido
11. Se usaron los métodos estadísticos apropiados para la combinación de resultados (meta-análisis) X
12. Se evaluó el potencial impacto del riesgo de sesgos de los estudios individuales en los resultados del meta-
análisis
13. Se tomó en cuenta el riesgo de sesgo de los estudios individuales cuando se interpretó o discutió los resultados
14. Se explicó satisfactoriamente y se discutió la heterogeneidad observada en los resultados X
15. Se evaluó adecuadamente el sesgo de publicación y se discutió su probable impacto en los resultados
16. Se declararon los conflictos de interés X
Puntaje 10 / 16
Confianza General Moderada

23
 Pregunta 2: En adultos con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación persistente del
segmento ST, en un centro sin capacidad para realizar ICP primaria y cuyo tiempo desde el
diagnóstico por EKG a la realización de la ICP es mayor de 120 minutos, ¿se debería brindar
estrategia farmacoinvasiva (fibrinólisis e intervención coronaria percutánea) en lugar de solo
fibrinólisis?

Al Shammeri D’Souza
Ítems del instrumento Fazel (2020) Russo (2017)
(2013) (2011)
1. La pregunta de investigación y los criterios de inclusión incluyeron los
x x x x
componentes PICO
2. Se estableció un protocolo a priori y se justificó cualquier desviación del
protocolo
3. Se justificó la selección de los diseños de estudios que se incluyeron en la
x x x x
revisión
4. Se usó una estrategia de búsqueda bibliográfica exhaustiva
5. La selección de los estudios fue realizada por duplicado x
6. La extracción de los datos fue realizada por duplicado
7. Se proporcionó una lista de estudios excluidos y se justificó la razón de
exclusión de cada uno
8. Se describieron los estudios incluidos en detalle
9. Se usó una técnica satisfactoria para la evaluación de sesgos de cada
x
estudio seleccionado
10. Se reportó el origen de los financiamientos de cada estudio incluido x
11. Se usaron los métodos estadísticos apropiados para la combinación de
x
resultados (meta-análisis)
12. Se evaluó el potencial impacto del riesgo de sesgos de los estudios
x
individuales en los resultados del meta-análisis
13. Se tomó en cuenta el riesgo de sesgo de los estudios individuales cuando
x
se interpretó o discutió los resultados
14. Se explicó satisfactoriamente y se discutió la heterogeneidad observada
x x x
en los resultados
15. Se evaluó adecuadamente el sesgo de publicación y se discutió su
x
probable impacto en los resultados
16. Se declararon los conflictos de interés
Puntaje 4/16 4/16 4/16 6/16
Críticamente Críticamente Críticamente Críticamente
Confianza General
baja baja baja baja
Evaluación de las RS con el instrumento AMSTAR-2:

24
Evaluación de los ECA con el instrumento para evaluar riesgo de sesgo de Cochrane:
Fernandez- Di
Tipo de Ítems del Scheller Le May Thiele Armstrong
Avilés Mario Cantor Bøhmer
sesgo instrumento (2003) (2005) (2005) (2006)
(2004) 2008 2009 2010
Generación de
poco poco poco bajo bajo bajo
la secuencia de poco claro poco claro
claro claro claro riesgo riesgo riesgo
Sesgo de aleatorización
selección Ocultamiento
poco poco poco alto poco alto
de la alto riesgo alto riesgo
claro claro claro riesgo claro riesgo
asignación
Cegamiento de
Sesgo de los bajo bajo bajo bajo bajo bajo bajo
bajo riesgo
realización participantes y riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo
del personal
Cegamiento de
Sesgo de los bajo bajo bajo bajo bajo bajo bajo
bajo riesgo
detección evaluadores riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo
del resultado
Manejo de los
Sesgo de datos de bajo bajo bajo bajo bajo bajo bajo
bajo riesgo
desgaste resultado riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo
incompletos
Notificación
Sesgo de poco poco bajo bajo bajo bajo
selectiva de poco claro poco claro
notificación claro claro riesgo riesgo riesgo riesgo
resultados
bajo bajo bajo bajo bajo bajo bajo
Otros sesgos Otros sesgos bajo riesgo
riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo

25
Pregunta 3: En adultos con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación persistente del
segmento ST y obstrucción de múltiples vasos, ¿cuál debería ser la estrategia de Intervención
Coronaria Percutánea (ICP) a realizar: ICP multivaso, ICP a vaso culpable o ICP por estadios?

Evaluación de las RS con el instrumento AMSTAR-2:

Ítems del instrumento GPC NICE 2020
1. La pregunta de investigación y los criterios de inclusión incluyeron los componentes PICO X
2. Se estableció un protocolo a priori y se justifica cualquier desviación del protocolo X
3. Se justificó la selección de los diseños de estudios que se incluyeron en la revisión X
4. Se usó una estrategia de búsqueda bibliográfica exhaustiva X
5. La selección de los estudios fue realizada por duplicado X
6. La extracción de los datos fue realizada por duplicado X
7. Se proporcionó una lista de estudios excluidos y se justificó la razón de exclusión de cada uno X
8. Se describieron los estudios incluidos en detalle X
9. Se usó una técnica satisfactoria para la evaluación de sesgos de cada estudio seleccionado X
10. Se reportó el origen de los financiamientos de cada estudio incluido
11. Se usaron los métodos estadísticos apropiados para la combinación de resultados (metaanálisis) X
12. Se evaluó el potencial impacto del riesgo de sesgos de los estudios individuales en los resultados del
X
metaanálisis
13. Se tomó en cuenta el riesgo de sesgo de los estudios individuales cuando se interpretó o discutió los
X
resultados
14. Se explicó satisfactoriamente y se discutió la heterogeneidad observada en los resultados X
15. Se evaluó adecuadamente el sesgo de publicación y se discutió su probable impacto en los resultados X
16. Se declararon los conflictos de interés X
Puntaje 15/16

26
Pregunta 4. En adultos que han padecido infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación
persistente del segmento ST, ¿se debería realizar ejercicio físico como parte de la
rehabilitación cardiaca?
Evaluación de las RS con el instrumento AMSTAR-2:
Huang Dibben
Ítems del instrumento
(2021) (2021)
1. La pregunta de investigación y los criterios de inclusión incluyeron los componentes PICO X X
2. Se estableció un protocolo a priori y se justifica cualquier desviación del protocolo X X
3. Se justificó la selección de los diseños de estudios que se incluyeron en la revisión X
4. Se usó una estrategia de búsqueda bibliográfica exhaustiva X X
5. La selección de los estudios fue realizada por duplicado X X
6. La extracción de los datos fue realizada por duplicado X X
7. Se proporcionó una lista de estudios excluidos y se justificó la razón de exclusión de cada uno X
8. Se describieron los estudios incluidos en detalle X X
9. Se usó una técnica satisfactoria para la evaluación de sesgos de cada estudio seleccionado X X
10. Se reportó el origen de los financiamientos de cada estudio incluido
11. Se usaron los métodos estadísticos apropiados para la combinación de resultados (meta-análisis) X X
12. Se evaluó el potencial impacto del riesgo de sesgos de los estudios individuales en los resultados del
meta-análisis
13. Se evaluó adecuadamente el sesgo de publicación y se discutió su probable impacto en los resultados X
14. Se declararon los conflictos de interés X X
Puntaje 9/14 12/14
Críticamente Críticamente
Confianza General
Bajo Moderado

27
 Anexo N° 4: Ejemplo de red integrada de atención al paciente con infarto agudo de
miocardio

El presente documento propone el flujo de una red integrada para la atención del paciente con
Infarto Agudo de Miocardio con elevación de ST.

La indicación sobre la estrategia de reperfusión a usar, deberá tomar en cuenta los tiempos de
traslado que incluye el recojo y la salida del paciente por la ambulancia, traslado
interhospitalario, congestión vehicular, contexto geográfico, registro de paciente y
procedimientos administrativos al ingreso y salida del paciente de cada establecimiento de
salud, entre otros. Tomar en cuenta las definiciones establecidas en las leyendas de cada
escenario.

Se proponen cuatro escenarios:

- Escenario 1: Paciente con síntomas de IAM que acude por su cuenta a un

establecimiento de salud sin disponibilidad de electrocardiograma, fibrinólisis ni
intervención percutánea coronaria.
- Escenario 2: Paciente con síntomas de IAM que acude por su cuenta a centro sin
capacidad de intervención coronaria percutánea, pero con capacidad de
electrocardiograma y fibrinólisis.
- Escenario 3: Paciente con síntomas de IAM que contacta con sistema de ambulancias y
que es derivado a establecimientos con disponibilidad de electrocardiograma y
fibrinólisis o intervención percutánea coronaria.
- Escenario 4: Paciente con síntomas de IAM que contacta con sistema de ambulancias y
que es derivado a un establecimiento sin disponibilidad de intervención coronaria
percutánea.

28
Escenario 1.

Paciente con síntomas de IAM que acude por su cuenta a un establecimiento de salud sin
disponibilidad de electrocardiograma, fibrinolisis ni intervención percutánea coronaria.

 Paciente presenta síntomas de IAM en la comunidad y acude a establecimiento que no

tiene disponibilidad de electrocardiograma, fibrinólisis ni intervención percutánea
coronaria.
 El personal de salud de dicho centro realiza el triaje de síntomas y detecta paciente con
sospecha de IAM.
 El establecimiento de salud contacta al sistema de coordinación y solicita una
ambulancia para el traslado.
 Ambulancia con capacidad de electrocardiograma (ECG). Realiza el ECG para el
diagnóstico de IAM con elevación del ST (Según disponibilidad hacer uso de
herramientas de telemedicina para confirmar el diagnóstico).
 Traslado y decisión de manejo del paciente con diagnóstico de IMCEST. Tomar en cuenta
las horas que han pasado desde el inicio de síntomas. El tratamiento de reperfusión está
indicado idealmente para todo paciente con síntomas de isquemia de duración ≤ 12 h y
elevación persistente del segmento ST. Lo primordial es ofrecer al paciente el método
de reperfusión más rápidamente disponible. Calcular el tiempo desde el diagnóstico a
la realización de la ICP primaria(Ŧ).
 Si el tiempo desde el diagnóstico a la realización de una ICP primaria(Ŧ) es menor o
igual a 120 minutos.
 Cualquier ambulancia: Trasladar al paciente de inmediato al establecimiento
con capacidad de ICP primaria, previa coordinación directa con el servicio de
emergencia y el laboratorio de hemodinámica. Ruta de acción generalmente
reservada para establecimientos que se encuentran a 30 minutos o menos de
distancia entre sí.
 Si el tiempo desde el diagnóstico a la realización de la ICP primaria(Ŧ) es mayor a 120
minutos.
 Ambulancia con disponibilidad de fibrinolisis(τ): Iniciar fibrinólisis pre hospitalaria
durante el traslado del paciente al establecimiento con capacidad de ICP más
cercano.
 Ambulancia y establecimiento de salud sin disponibilidad de fibrinolisis:
Traslado al centro más cercano con disponibilidad de fibrinolisis, iniciar
fibrinolisis, y trasladar inmediatamente a paciente a establecimiento más
cercano con capacidad de ICP.

Leyenda:
(Ŧ) El cálculo de tiempo desde el diagnóstico a la realización de la ICP primaria debe incluir: el recojo y la
salida del paciente por la ambulancia, traslado interhospitalario, ingreso del paciente al centro con capacidad
de ICP, registro de paciente y procedimientos administrativos, ingreso de paciente a sala de hemodinámica
y paso de la guía coronaria en la arteria responsable del infarto (Involucra Tiempo de puerta de entrada –
puerta de salida <= de 30 minutos y Tiempo de traslado interhospitalario <= de 60 minutos).

(τ) Capacidad de fibrinólisis en ambulancia: Requiere de equipamiento adecuado, personal entrenado y de

la logística adecuada para el abastecimiento de medicamentos y fibrinoliticos.

29
Escenario 1. Paciente con síntomas de IAM que se traslada por su cuenta a centro sin
capacidad de ICP, ECG ni fibrinólisis

Paciente con síntomas de IAM en la comunidad

Se moviliza por sí solo a Establecimiento sin capacidad de ECG, fibrinólisis ni ICP

Triaje en ese establecimiento NO

¿síntomas compatibles con infarto?

SÍ

Contacto con sistema de ambulancia (De Continúa flujo de

preferencia una unidad con capacidad de ECG paciente sin sintomas
y fibrinólisis) sugerentes de infarto

(1) Cuando la ambulancia no tiene capacidad de ECG.

Ambulancia contacta al (2) Cuando la ambulancia sí tiene ECG y ha diagnosticado IAM CEST, pero ha
paciente (*) calculado que el tiempo hasta la realización de la ICP primaria (Ŧ) será mayor a 120
min y no tiene capacidad de hacer fibrinólisis(τ).
Restringida a ambulancia con fibrinólisis
Restringida a tiempo interhospitalario de menos de 30 min

(1) Cuando la ambulancia sí tiene capacidad de ECG, ha diagnosticado IAM CEST, ha

calculado que el tiempo hasta la realización de la ICP primaria (Ŧ) será menor o igual
a 120 min, pero tiene dudas sobre el diagnóstico.
(2) Cuando la ambulancia sí tiene capacidad de ECG y fibrinólisis (τ), ha diagnosticado
IAM CEST, pero calcula que el tiempo hasta la realización de la ICP primaria (Ŧ) será
mayor a 120 min, inicia fibrinólisis en la ambulancia.

(1) Cuando la ambulancia sí tiene capacidad de ECG, ha diagnosticado IAM CEST, ha

calculado que el tiempo hasta la realización de la ICP primaria (Ŧ) será menor a 120 min
y no tiene dudas sobre el diagnóstico. Ruta de acción generalmente reservada para
establecimientos que se encuentran a 30 minutos o menos de distancia entre sí.

Centro sin capacidad de ICP

pero con capacidad de ECG y
fibrinólisis

o
Emergencia de
a tiempo interhospitalario de menos de 30 min establecimiento de referencia
con capacidad de ICP

Laboratorio de Hemodinámica

(*) Cuando la ambulancia tiene capacidad de ECG se realiza el descarte o diagnóstico de IAM CEST en el primer contacto con el
paciente. Este diagnóstico puede ser realizado utilizando herramientas de telemedicina en coordinación con el personal del
establecimiento con capacidad de ICP.
(Ŧ) El cálculo de tiempo desde el diagnóstico a la realización de la ICP primaria debe incluir: el recojo y la salida del paciente por
la ambulancia, traslado interhospitalario, ingreso del paciente al centro con capacidad de ICP, registro de paciente y
procedimientos administrativos, ingreso de paciente a sala de hemodinámica y paso de la guía coronaria en la arteria responsable
del infarto (Involucra Tiempo de puerta de entrada – puerta de salida <= de 30 minutos y Tiempo de traslado interhospitalario <=
de 60 minutos).
(τ) Capacidad de fibrinólisis en ambulancia: Requiere de equipamiento adecuado, personal entrenado y de la logística adecuada
para el abastecimiento de medicamentos y fibrinoliticos.

30
Escenario 2.

Paciente con síntomas de IAM que acude por su cuenta a centro sin capacidad de intervención
coronaria percutánea, pero con capacidad de electrocardiograma y fibrinólisis.

 Paciente presenta síntomas de IAM en la comunidad y acude a establecimiento que no

tiene disponibilidad de intervención percutánea coronaria, pero sí de
electrocardiograma y fibrinólisis.
 El personal de salud de dicho centro realiza el triaje de síntomas y ECG para diagnóstico
de IAM CEST.
 Traslado y decisión de manejo del paciente con diagnóstico de IAM CEST. Tomar en
cuenta las horas que han pasado desde el inicio de síntomas. El tratamiento de
reperfusión está indicado idealmente para todo paciente con síntomas de isquemia de
duración ≤ 12 h y elevación persistente del segmento ST. Lo primordial es ofrecer al
paciente el método de reperfusión más rápidamente disponible. Calcular tiempo desde
el diagnóstico a la realización de la ICP primaria(Ŧ).
 Si el tiempo desde el diagnóstico a la realización de la ICP(Ŧ) es menor o igual a 120
minutos.
 Cualquier ambulancia que tengo mínimamente cardiodesfibrilador y equipo
para RCP: Trasladar al paciente de inmediato al establecimiento con capacidad
de ICP primaria, previa coordinación directa con el servicio de emergencia y el
laboratorio de hemodinámica. Ruta de acción generalmente reservada para
establecimientos que se encuentran a 30 minutos o menos de distancia entre
sí.
 Si el tiempo desde el diagnóstico a la realización de la ICP(Ŧ) es mayor a 120 minutos.
 Establecimiento de Salud: Iniciar fibrinólisis en el mismo establecimiento y
trasladar inmediatamente a paciente a establecimiento más cercano con
capacidad de ICP (puede ser trasladado durante la infusión en ambulancia
equipada)

Leyenda:
(Ŧ) El cálculo de tiempo desde el diagnóstico a la realización de la ICP primaria debe incluir: el recojo y la
salida del paciente por la ambulancia, traslado interhospitalario, ingreso del paciente al centro con capacidad
de ICP, registro de paciente y procedimientos administrativos, ingreso de paciente a sala de hemodinámica
y paso de la guía coronaria en la arteria responsable del infarto (Involucra Tiempo de puerta de entrada –
puerta de salida <= de 30 minutos y Tiempo de traslado interhospitalario <= de 60 minutos).

(τ) Capacidad de fibrinólisis en ambulancia: Requiere de equipamiento adecuado, personal entrenado y de

la logística adecuada para el abastecimiento de medicamentos y fibrinoliticos.

31
Escenario 2: Paciente con síntomas de IAM que acude por su cuenta a centro sin capacidad de
intervención coronaria percutánea, pero con capacidad de electrocardiograma y fibrinólisis.

Paciente con síntomas de IAM en la comunidad

Se moviliza por sí solo a establecimiento sin capacidad

de ICP pero con capacidad de ECG y fibrinólisis

Triaje en el lugar NO
¿síntomas compatibles con infarto?
SÍ

Dx por ECG positivo de IAM NO

con ST elevado Continúa flujo de
paciente con síndrome
SÍ coronario agudo sin
elevación del segmento
Se contacta con sistema
ST
de ambulancias

SÍ ¿El tiempo desde el diagnóstico a la realización de NO

la ICP primaria(Ŧ) es menor o igual a 120 minutos?

(1) Traslado en ambulancia inmediatamente se ha

Transporte iniciado la fibrinólisis.
Inicia fibrinólisis en
inmediato centro sin capacidad
(1) Traslado en ambulancia cuando se ha diagnosticado IAM de ICP inmediatamente
CEST, se ha calculado que el tiempo hasta la realización de
Solo a tiempo interhospitalario de menos de 30 min

la ICP primaria (Ŧ) será menor a 120 min, pero tiene dudas
Restringido

sobre el diagnóstico. Ruta reservada para

establecimientos que se encuentran a 30 minutos.

(1) Traslado en ambulancia cuando se ha diagnosticado IAM

CEST, ha calculado que el tiempo hasta la realización de la
ICP primaria (Ŧ)será menor a 120 min y no se tiene dudas
sobre el diagnóstico. Ruta de acción generalmente
reservada para establecimientos que se encuentran a 30
minutos de distancia entre sí.

Servicio de Emergencia de
Solo a tiempo interhospitalario de menos de 30 min
Centro con capacidad de ICP

Laboratorio de Hemodinámica
LEYENDA:
(*) Cuando la ambulancia tiene capacidad de ECG el recojo y la salida del paciente por la ambulancia, traslado interhospitalario, ingreso
del paciente al centro con capacidad de ICP, registro de paciente y procedimientos administrativos, ingreso de paciente a sala de
hemodinámica y paso de la guía coronaria en la arteria responsable del infarto (Involucra Tiempo de puerta de entrada – puerta de
salida <= de 30 minutos y Tiempo de traslado interhospitalario <= de 60 minutos).
(Ŧ) El cálculo de tiempo desde el diagnóstico a la realización de la ICP primaria debe incluir: El recojo y la salida del paciente por la
ambulancia, traslado interhospitalario, ingreso del paciente al centro con capacidad de ICP, registro de paciente y procedimientos
administrativos, ingreso de paciente a sala de hemodinámica y paso de la guía coronaria en la arteria responsable del infarto.
(τ) Capacidad de fibrinólisis en ambulancia: Requiere de equipamiento adecuado, personal entrenado y de la logística adecuada para
el abastecimiento de medicamentos y fibrinoliticos.

32
Escenario 3.

Paciente con síntomas de IAM que contacta con sistema ambulancia y que es derivado a
establecimiento con disponibilidad de electrocardiograma y fibrinólisis o intervención
percutánea coronaria.

 Paciente presenta síntomas de IAM en la comunidad y llama a sistema de ambulancias

de la red asistencial. Se envia ambulancia de inmediato, idealmente con disponibilidad
de ECG y fibrinolisis.
 El personal de salud del sistema de ambulancia realiza el triaje de síntomas, detecta
paciente con sospecha de IAM.
 Ambulancia con capacidad de electrocardiograma. Realiza ECG para diagnóstico de
IAM CEST (Según disponibilidad hacer uso de herramientas de telemedicina para
confirmar el diagnóstico).
 Ambulancia sin capacidad de electrocardiograma. Contacta al sistema de
coordinación de la red asistencial para trasladar al paciente al centro con
disponibilidad de ECG y fibrinolisis más cercano.
 Traslado y decisión de manejo del paciente con diagnóstico de IAM CEST. Tomar en
cuenta las horas que han pasado desde el inicio de síntomas. El tratamiento de
reperfusión está indicado idealmente para todo paciente con síntomas de isquemia de
duración ≤ 12 h y elevación persistente del segmento ST. Lo primordial es ofrecer al
paciente el método de reperfusión más rápidamente disponible. Calcular el tiempo
desde el diagnóstico a la realización de la ICP primaria(Ŧ).
 Si el tiempo desde el diagnóstico a la realización de la ICP(Ŧ) es menor o igual a 120
minutos.
 Cualquier ambulancia: Trasladar al paciente de inmediato al establecimiento
con capacidad de ICP primaria, previa coordinación directa con el servicio de
emergencia y el laboratorio de hemodinámica. Ruta de acción generalmente
reservada para establecimientos que se encuentran a 30 minutos o menos de
distancia de la ubicación del paciente.
 Si el tiempo desde el diagnóstico a la realización de la ICP(Ŧ) es mayor a 120 minutos.
 Ambulancia con disponibilidad de fibrinolisis(τ): Iniciar fibrinólisis pre hospitalaria
durante el traslado del paciente al establecimiento con capacidad de ICP más
cercano.
 Ambulancia sin disponibilidad de fibrinolisis: Traslado al centro más cercano con
disponibilidad de fibrinolisis, iniciar fibrinolisis, y trasladar inmediatamente a
paciente a establecimiento más cercano con capacidad de ICP, una vez iniciada
la fibrinólisis.

Leyenda:
(Ŧ) El cálculo de tiempo desde el diagnóstico a la realización de la ICP primaria debe incluir: El recojo y la
salida del paciente por la ambulancia, traslado interhospitalario, ingreso del paciente al centro con capacidad
de ICP, registro de paciente y procedimientos administrativos, ingreso de paciente a sala de hemodinámica
y paso de la guía coronaria en la arteria responsable del infarto (Involucra Tiempo de puerta de entrada –
puerta de salida <= de 30 minutos y Tiempo de traslado interhospitalario <= de 60 minutos).

(τ) Capacidad de fibrinólisis en ambulancia: Requiere de equipamiento adecuado, personal entrenado y de

la logística adecuada para el abastecimiento de medicamentos y fibrinoliticos.

(*) Cuando la ambulancia tiene capacidad de ECG se realiza el descarte o diagnóstico de IAM CEST en el
primer contacto con el paciente. Este diagnóstico puede ser realizado utilizando herramientas de
telemedicina en coordinación con el personal del establecimiento con capacidad de ICP.

33
Escenario 3. Paciente con síntomas de IAM que contacta a sistema de ambulancia

Paciente con síntomas de IAM en la comunidad

Contacta Sistema de Ambulancias

Triaje (Uso telemedicina según disponibilidad) NO

¿síntomas compatibles con infarto?
SÍ
SÍ ¿La ambulancia llegará en
menos de 30 minutos?
Continúa flujo de
NO paciente sin síntomas
sugerentes de infarto
Envío inmediato de Se le puede indicar acudir por su cuenta a
ambulancia de mayor centro con capacidad de ECG y fibrinolisis más
capacidad resolutiva cercano a su ubicación. (Ver escenario 2)
disponible

1) Cuando la ambulancia no tiene capacidad de ECG.

Ambulancia contacta al (2) Cuando la ambulancia sí tiene ECG y ha diagnosticado IAM CEST, pero ha
paciente (*) calculado que el tiempo hasta la realización de la ICP primaria (Ŧ) será mayor a
120 min y no tiene capacidad de hacer fibrinólisis(τ).
Restringida a ambulancia con fibrinólisis

(1) Cuando la ambulancia sí tiene capacidad de ECG, ha diagnosticado IAM

CEST, ha calculado que el tiempo hasta la realización de la ICP primaria (Ŧ) será
menor o igual a 120 min, pero tiene dudas sobre el diagnóstico.
(2) Cuando la ambulancia sí tiene capacidad de ECG y fibrinólisis (τ), ha
diagnosticado IAM CEST, pero calcula que el tiempo hasta la realización de la
ICP primaria (Ŧ) será mayor a 120 min, inicia fibrinólisis en la ambulancia.

(1) Cuando la ambulancia sí tiene capacidad de ECG, ha diagnosticado IAM CEST,

ha calculado que el tiempo hasta la realización de la ICP primaria (Ŧ) será menor o
igual a 120 min y no tiene dudas sobre el diagnóstico.

Centro sin capacidad de ICP

pero sí de ECG y fibrinólisis

o
Emergencia de
a tiempo interhospitalario de menos de 30 min establecimiento de referencia
con capacidad de ICP

Laboratorio de Hemodinámica

LEYENDA:
(*) Cuando la ambulancia tiene capacidad de ECG se realiza el descarte o diagnóstico de IAM CEST en el primer contacto con el
paciente. Este diagnóstico puede ser realizado utilizando herramientas de telemedicina en coordinación con el personal del
establecimiento con capacidad de ICP.
(Ŧ) El cálculo de tiempo desde el diagnóstico a la realización de la ICP primaria debe incluir: El recojo y la salida del paciente por la
ambulancia, traslado interhospitalario, ingreso del paciente al centro con capacidad de ICP, registro de paciente y procedimientos
administrativos, ingreso de paciente a sala de hemodinámica y paso de la guía coronaria en la arteria responsable del infarto (Involucra
Tiempo de puerta de entrada – puerta de salida <= de 30 minutos y Tiempo de traslado interhospitalario <= de 60 minutos).
(τ) Capacidad de fibrinólisis en ambulancia: Requiere de equipamiento adecuado, personal entrenado y de la logística adecuada para
el abastecimiento de medicamentos y fibrinoliticos.

34
Escenario 4.

Paciente con síntomas de IAM que contacta con sistema de ambulancias y que es derivado a
un establecimiento sin disponibilidad de intervención coronaria percutánea.

 Paciente es llevado a centro sin capacidad de ICP pero con capacidad de fibrinólisis y
ECG , porque la ambulancia no lo tenía disponible.
 El personal de salud de establecimiento de salud realiza diagnóstico de IAM CEST con
ECG.
 Traslado y decisión de manejo del paciente con diagnóstico de IAM CEST. Tomar en
cuenta las horas que han pasado desde el inicio de síntomas. El tratamiento de
reperfusión está indicado idealmente para todo paciente con síntomas de isquemia de
duración ≤ 12 h y elevación persistente del segmento ST. Lo primordial es ofrecer al
paciente el método de reperfusión más rápidamente disponible. Calcular el tiempo
desde el diagnóstico a la realización de la ICP primaria(Ŧ).
 Si el tiempo desde el diagnóstico a la realización de una ICP primaria(Ŧ) es menor o
igual a 120 minutos.
 Cualquier ambulancia: Trasladar al paciente de inmediato al establecimiento
con capacidad de ICP primaria, previa coordinación directa con el servicio de
emergencia y el laboratorio de hemodinámica. Ruta de acción generalmente
reservada para establecimientos que se encuentran a 30 minutos o menos de
distancia entre sí.
 Si el tiempo desde el diagnóstico a la realización de la ICP(Ŧ) es mayor a 120 minutos.
 Establecimiento de Salud: Iniciar fibrinólisis en el mismo establecimiento y
trasladar inmediatamente a paciente a establecimiento más cercano con
capacidad de ICP, una vez iniciada la fibrinolisis.

Leyenda:
(Ŧ) El cálculo de tiempo desde el diagnóstico a la realización de la ICP primaria debe incluir: el recojo y la
salida del paciente por la ambulancia, traslado interhospitalario, ingreso del paciente al centro con capacidad
de ICP, registro de paciente y procedimientos administrativos, ingreso de paciente a sala de hemodinámica
y paso de la guía coronaria en la arteria responsable del infarto (Involucra Tiempo de puerta de entrada –
puerta de salida <= de 30 minutos y Tiempo de traslado interhospitalario <= de 60 minutos).

(τ) Capacidad de fibrinólisis en ambulancia: Requiere de equipamiento adecuado, personal entrenado y de

la logística adecuada para el abastecimiento de medicamentos y fibrinoliticos.

35
Escenario 4. Paciente con síntomas de IAM que contacta sistema de ambulancia y es llevado a
centro sin capacidad de ICP

Paciente con síntomas de IAM en la comunidad que contacta sistema de

ambulancia y es llevado a centro sin capacidad de ICP

Centro sin capacidad de

ICP, pero sí de EKG y
fibrinólisis

Dx por ECG positivo de IAM NO

con ST elevado (*)

SÍ Continúa flujo de
paciente con sindrome
¿El tiempo desde el diagnóstico coronario agudo ST no
a la realización de la ICP elevado
primaria(Ŧ) es menor a 120
SÍ minutos? NO

(1) Traslado en ambulancia inmediatamente se ha

terminado la fibrinólisis. Inicia fibrinólisis
Transporte
en centro sin
inmediato
capacidad de ICP
(1) Cuando se ha diagnosticado IAM con ST elevado, ha
inmediatamente
calculado que el tiempo el tiempo hasta la realización de la
ICP primaria (Ŧ) será menor o igual a 120 min, pero tiene
Solo a tiempo interhospitalario de menos de 30 min

dudas sobre el diagnóstico. Ruta de acción generalmente

Restringido

reservada para establecimientos que se encuentran a 30

minutos de distancia entre sí.

(1) Cuando se ha diagnosticado IAM con ST elevado, ha

calculado que el tiempo hasta la realización de la ICP
primaria (Ŧ) será menor a 120 min y no tiene dudas sobre el
diagnóstico. Ruta de acción generalmente reservada para
establecimientos que se encuentran a 30 minutos de
distancia entre sí.
Servicio de
Solo a tiempo interhospitalario de menos de 30 min Emergencia de Centro
con capacidad de ICP

Laboratorio de Hemodinámica

(*) Cuando la ambulancia tiene capacidad de ECG se realiza el descarte o diagnóstico de IAM CEST en el primer contacto con el paciente.
Este diagnóstico puede ser realizado utilizando herramientas de telemedicina en coordinación con el personal del establecimiento con
capacidad de ICP.
(Ŧ) El cálculo de tiempo desde el diagnóstico a la realización de la ICP primaria debe incluir: el recojo y la salida del paciente por la
ambulancia, traslado interhospitalario, ingreso del paciente al centro con capacidad de ICP, registro de paciente y procedimientos
administrativos, ingreso de paciente a sala de hemodinámica y paso de la guía coronaria en la arteria responsable del infarto (Involucra
Tiempo de puerta de entrada – puerta de salida <= de 30 minutos y Tiempo de traslado interhospitalario <= de 60 minutos).
(τ) Capacidad de fibrinólisis en ambulancia: Requiere de equipamiento adecuado, personal entrenado y de la logística adecuada para el
abastecimiento de medicamentos y fibrinoliticos.

36
 Anexo N° 5: Tratamiento farmacológico para pacientes adultos con IAM con elevación
persistente del segmento ST

Fármaco Dosis Comentario

Tratamiento combinado con antiagregantes y anticoagulación parenteral en pacientes sometidos a ICP PRIMARIA
Antiplaquetario
Ácido acetil salicílico Dosis de carga: 300 mg VO
Dosis de mantenimiento: 100 mg VO
Clopidogrel Dosis de carga: 600 mg VO Para pacientes con riesgo de sangrado la
Dosis de mantenimiento: 75 mg VO dosis de carga puede variar desde 300 a 600
mg VO
Ticagrelor Dosis de carga: 180 mg VO En pacientes con riesgo de sangrado con
Dosis de mantenimiento: 90 mg VO dos ticagrelor, se debe considerar el uso
veces al día combinado de Aspirina + Clopidogrel
Anticoagulación parenteral
Heparina no fraccionada Bolo 70-100 UI/kg IV No colocar subcutaneo
Enoxaparina Bolo 0.5 mg/kg IV No colocar subcutaneo
Tratamiento combinado con antiagregantes y anticoagulación parenteral para pacientes sometidos a estrategia
farmacoinvasiva
Fibrinolítico
Alteplasa Bolo 15 mg IV, seguido de 0.75 mg/kg
en 30 minutos (hasta 50 mg), y luego
0.5 mg/kg IV durante 60 minutos (hasta
35 mg)
Antiplaquetario
Ácido acetil salicílico Dosis de carga: 150 a 300 mg VO
Dosis de mantenimiento: 100 mg VO
Clopidogrel Dosis de carga: 300 mg VO Para pacientes mayores de 75 años la dosis
Dosis de mantenimiento: 75 mg VO de carga es 75 mg VO
Anticoagulación parenteral
Heparina no fraccionada Bolo 60 UI/kg IV (máximo de 4.000 UI) Mantener tPTA entre 50 -70 segundos
seguido de infusión de 12 UI/kg
(máximo de 1.000 UI/h durante 24-48
h) (hasta antes de realización de ICP)
Enoxaparina Bolo 30 mg IV seguido 15 minutos Para pacientes mayores de 75 años no
después de 1 mg/kg SC cada 12 horas administre bolo IV, comience primera dosis
(hasta antes de realización de ICP). Las SC de 0.75 mg/kg con un máximo de 75 mg
primeras dos dosis SC no deben por inyección para las primeras dosis.
exceder los 100 mg cada una
Para pacientes con TFG <30 ml/min/1.73m2,
independientemente de la edad, las dosis SC
se administra una vez cada 24 horas

37
 Anexo N° 6: Consideraciones de implementación, monitoreo y prioridades de investigación
de las recomendaciones priorizadas

Con la finalidad de realizar un seguimiento a la implementación de la GPC para el manejo del

infarto al miocardio con elevación persistente del segmento ST, es preciso seleccionar una
recomendación trazadora, la cual es la más importantes a medir por los profesionales cli ́nicos.
La medición de la recomendación trazadora nos ayudará a evaluar la utilidad de la GPC y si su
cumplimiento permite reducir la morbimortalidad de los pacientes a quienes está dirigida esta
GPC.

Para elegir la recomendación trazadora, para cada recomendación emitida en la GPC, el GEG
puntuó las recomendaciones y BPC considerando a la siguiente tabla y los criterios establecidos:

Valoración y
Criterios Definición operacional
Ponderación
Impacto clínico Se refiere a las consecuencias de la  Muy alto: 5
en el paciente implementación de la recomendación sobre los  Alto: 4
problemas de salud del paciente.  Medio: 3
 Bajo: 2
 Muy bajo: 1
Impacto en el Se refiere a qué tanto va a impactar la  Muy alto: 5
proceso de implementación de la recomendación en el actual  Alto: 4
atención proceso de atención del paciente. Por ejemplo:  Medio: 3
una recomendación que sólo implica brindar un  Bajo: 2
fármaco disponible en todos los establecimientos  Muy bajo: 1
tendría un bajo impacto, en tanto que una
recomendación que requiere cambiar el flujo de
atención y entrenar a un gran número de
profesionales tendría un alto impacto.
Costo de Se refiere a la estimación de costos que generará  Muy alto: 5
implementación la implementación de la recomendación.  Alto: 4
 Medio: 3
 Bajo: 2
 Muy bajo: 1
Tipo de Se refiere al tipo de recomendación según lo  Puntos de buena
recomendación explicitado en la GPC. práctica cli ́nica
(BPC): 2
 Recomendación
condicional: 3
 Recomendación
fuerte: 4
 Evaluaciones de
Tecnologi ́as
Sanitarias (ETS):
5

38
 Luego, se sumaron los puntajes para cada recomendación. La recomendación trazadora fue
aquella que obtuvo el mayor puntaje. A continuación, se muestran los resultados de la
evaluación:

Coloque el puntaje

Recomendación Impacto en el Costo de Tipo de

́
Impacto clinico
proceso de implementació recomendaci Total
en el paciente
atenció n n ó n
Pregunta 1: En adultos con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación persistente del segmento ST ¿cuál es el máximo tiempo
aceptable para la realización de una intervención coronaria percutánea (ICP) primaria antes de optar por una estrategia farmacoinvasiva
(fibrinólisis e intervención coronaria percutánea)?
En adultos con IAM con elevación persistente del
segmento ST, recomendamos realizar la ICP
primaria dentro de los primeros 120 minutos luego 5 5 4 4 18
de establecido el diagnóstico de la enfermedad por
EKG.
Pregunta 2: En adultos con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación persistente del segmento ST, en un centro sin capacidad
para realizar ICP primaria y cuyo tiempo desde el diagnóstico por EKG a la realización de la ICP es mayor de 120 minutos, ¿se debería
brindar estrategia farmacoinvasiva (fibrinólisis e intervención coronaria percutánea) en lugar de solo fibrinólisis?
En pacientes adultos con IAM con elevación
persistente del segmento ST, en un centro sin
capacidad para realizar ICP primaria y cuyo tiempo
del diagnóstico por EKG a la realización de la ICP es
5 5 3 4 17
mayor de 120 minutos, recomendamos brindar
estrategia farmacoinvasiva (fibrinólisis e
intervención coronaria percutánea) en lugar de solo
fibrinólisis.
En los pacientes adultos con IAM con elevación
persistente del segmento ST, en quienes se le realizó
fibrinólisis y esta fue efectiva para la disolución del 5 5 4 2 16
trombo, la ICP debe realizarse dentro de las 2 a 24
horas posterior a la fibrinólisis.
En los pacientes adultos con IAM con elevación
persistente del segmento ST, a quienes se les realizó
5 5 3 2 15
fibrinólisis, pero esta no fue efectiva, realizar la ICP
de rescate de manera inmediata.
Se deben de seguir las “recomendaciones” de
manejo farmacológico coadyuvante en los pacientes 5 5 3 2 15
con IAM establecidos en el Anexo 5.
Pregunta 3: En adultos con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación persistente del segmento ST y obstrucción de múltiples
vasos, ¿cuál debería ser la estrategia de Intervención Coronaria Percutánea (ICP) a realizar: ICP multivaso, ICP a vaso culpable o ICP por
estadios?
En adultos con IAM con elevación persistente del
segmento ST hemodinamicamente estables y con
enfermedad coronario multivaso obstrucción de
múltiples vasos, recomendamos realizar ICP 4 5 4 4 17
multivaso de todas las lesiones obstructivas severas
no relacionadas con el infarto antes de salir de alta
de la hospitalización primaria.
Pregunta 4: En adultos que han padecido infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación persistente del segmento ST, ¿se debería
realizar ejercicio físico como parte de la rehabilitación cardiaca?
En adultos que han sufrido de IAM, recomendamos
realizar ejercicios físicos como parte de un programa
4 5 3 4 16
de rehabilitación cardiaca integral (apoyo
psicológico, nutricional y control de factores de

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riesgo cardiovascular) una vez que el paciente es
estabilizado.
La implementación de esta rehabilitación cardiaca
integral estará a cargo de un equipo
multidisciplinario capacitado liderado por el médico
cardiólogo-rehabilitador en conjunto con las 4 5 3 2 14
enfermeras, nutricionistas, psicólogos y
fisioterapeutas, e idealmente con una trabajadora
social.
En pacientes post IAM, se prefiere iniciar la
rehabilitación cardiaca integral desde las 24horas
posterior a su estabilización (fase I). La fase I inicia
durante la hospitalización hasta el alta del paciente,
4 5 3 2 14
mientras que la fase II inicia desde el alta. La fase II
debe tener una duración mínima de 3 meses. Ambas
fases deber realizarse bajo supervisión del equipo
multidisciplinario de rehabilitación cardiaca.

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 Anexo N° 7: Prioridades de investigación

Prioridades de investigación:

El GEG consideró que, para una mejor toma de decisiones respecto a la pregunta clínica en
cuestión, es necesario realizar los siguientes trabajos de investigación:

Prioridades de investigación
Predecir la mortalidad según el tiempo de demora de la realización de ICP
Pregunta 1 primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación persistente
del segmento ST
Describir la mortalidad en los pacientes con infarto agudo de miocardio con
Pregunta 2 elevación persistente del segmento ST que recibieron estrategia
farmacoinvasiva
Evaluar la asociación entre la mortalidad y la realización ICP en un solo
Pregunta 3 momento o por estadios en pacientes con infarto agudo de miocardio con
elevación persistente del segmento ST y enfermedad multivaso
Identificar la asociación entre el tiempo de demora del inicio de la
Pregunta 4 rehabilitación cardiaca y la calidad de vida de pacientes con infarto agudo de
miocardio con elevación persistente del segmento ST

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