“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”

UNIVERSIDAD MARIA AUXILIADORA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

CLINICO

DOCENTE: Jara Huarajare, Kelly

ALUMNA: Morales Malma, Isabel Rosario
SERVICIO: UCIN

2021
Resumen 4

2
Abstract 5
Introducción 6
Materiales y métodos 7
Resultados y discusión 9
Capítulo I 10
Valoración 10
Caso clínico 11
fisiopatología 14
Datos significativos 15
Valoración y agrupación por patrones 16
Análisis de laboratorio 17
Confrontación con la lectura y análisis 20
e interpretación
Capitulo II 22
Diagnostico de enfermería 23
Formulación de diagnóstico de 23
enfermería
Priorización de diagnóstico de 24
enfermería
Capitulo III 25
Plan didáctico de enfermería 33
Capitulo IV: Ejecución 39

3
Ejecución 40
Capitulo V: Evaluación 41
Evaluación 42
Conclusión 45
Recomendación 46
Bibliografía actualizada 47
Anexo 48
Evidencias de campo 50

4
 RESUMEN
Las complicaciones post operatorias por perforación en el colon son muy raras
de consecuencias graves e incluso letales, el tratamiento conservador puede
realizarse en casos seleccionados y bajo un control clínico estricto. El tipo de
cirugía va a depender de la localización, tamaño de la lesión, patología colónica
concomitante y grado de contaminación fecal. La mortalidad va a depender del
estado general de la paciente y de la técnica quirúrgica realizada.

El caso clínico presentado en este estudio de investigación, se efectuó una

evaluación total a la paciente adulta mayor de 66 años de edad, de sexo
femenino con iniciales V.V.L. post operada en un principio (26-07-2021) en otro
establecimiento de cambio de malla por eventración, ingresa a la emergencia
presentando malestar general, fiebre, dificultad respiratoria al examen físico se
observa herida quirúrgica inflamado, enrojecido y caliente al tacto.

Por la cual es hospitalizada y programando una cirugía de laparotomía

exploratoria de emergencia, sospechando de obstrucción intestinal y al
momento de la cirugía se encuentra con perforación del intestino grueso.

En la identificación y priorización de los diagnósticos enfermeros (NANDA)

2018-2020, se inicia con la valoración utilizando el modelo de la teorista V.
Henderson y las 14 necesidades básicas, incluyendo los 11 patrones
funcionales de la teorista Marjory Gordon, haciendo uso luego de las
intervenciones (NIC) y los resultados de las intervenciones (NOC). Y poder
valorar e identificar las prioridades en cuanto al cuidado y recuperación de
nuestro paciente luego de la cirugía realizada en el servicio de unidades de
cuidados intermedios.

5
ABSTRACT

Post-operative complications due to perforation in the colon are very rare with

serious and even lethal consequences, conservative treatment can be carried

out in selected cases and under strict clinical control. The type of surgery will

depend on the location, size of the lesion, concomitant colonic pathology and

degree of fecal contamination. Mortality will depend on the general condition of

the patient and the surgical technique performed.

The clinical case presented in this research study, a total evaluation was made

to the adult patient over 66 years of age, female with initials V.V.L. After initially

operated (07-26-2021) in another establishment of mesh change due to

eventration, she entered the emergency room presenting general malaise,

fever, respiratory distress. Upon physical examination, a swollen, red and hot

surgical wound was observed.

For which she is hospitalized and scheduling an emergency exploratory

laparotomy surgery, suspecting intestinal obstruction and at the time of surgery

she finds a perforation of the large intestine.

In the identification and prioritization of nursing diagnoses (NANDA) 2018-2020,

it begins with the assessment using the model of the theorist V. Henderson and

the 14 basic needs, including the 11 functional patterns of the theorist Marjory

Gordon, then making use of of interventions (NIC) and results of interventions

(NOC). And to be able to assess and identify the priorities regarding the care

and recovery of our patient after the surgery performed in the service of

intermediate care units.

6
 INTRODUCCION

Las intervenciones quirúrgicas por más sencillas que sean, siempre tienen
factores de riesgo y consecuencia serias. El conocimiento de dichos factores
de riesgo permite estratificar adecuadamente las diferentes intervenciones que
realizan y así controlar sus complicaciones.

Las complicaciones quirúrgicas son procesos en la evaluación de un paciente

operado. Las reintervenciones quirúrgicas se asocian con alta tasa de
morbimortalidad, reportándose un 50% de mortalidad en la segunda o 70% en
la tercera intervención.

Puede haber dos tipos de perforaciones estas pueden ser; pequeñas y pueden
sellarse sin tratamiento, y controlarse para verificar cambios, se harán
exámenes de imágenes para asegurarse que no pase ni aire ni liquido a la
cavidad abdominal, administrando antibiótico para evitar infección. Las
perforaciones mas grandes y aquellas que hayan pasado inadvertidas por un
tiempo requerirán más atención; como una reintervención quirúrgica.

El trabajo académico del internado clínico en el servicio de UCIN, hace

referencia a la cirugía de Laparotomía exploratoria, que se define como una
intervención quirúrgica general en la que se abre el abdomen y se examinan
los órganos en busca de lesiones, enfermedades o causas de alguna de ellas
como en este caso de perforación de intestino grueso. Utilizando el instrumento
de proceso de Atención de Enfermería (PAE) enfocado en una forma dinámica
y sistematizada de brindar cuidados de enfermeros en el tratamiento quirúrgico

Utilizando el proceso de atención de enfermería y sus cinco etapas: valoración,

diagnostico, planeamiento, ejecución y evaluación, priorizado que se brinda en
el servicio de unidad de cuidados intermedios luego de las 6 horas post
operada. Utilizando los diagnósticos NANDA, intervenciones de enfermería
(NIC) Y la evaluación de nuestras intervenciones como (NOC) del año 2018-
2021.

7
 I MATERIALES Y MÉTODOS

1.1 ENFOQUE Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

El estudio de caso clínico en el servicio de unidad de cuidados
intermedios, en la clínica San Miguel Arcángel en San Juan de
Lurigancho se crea un plan de cuidados especializados por la
que se usa la taxonomía NANDA e investigaciones de informes
médicos, trabajos de investigación y páginas de buscador web
actualizado.

POBLACIÓN, MUESTRA Y MUESTREO

Nuestra población y muestra se obtuvo de una sola paciente

como en el caso de la paciente con iniciales V.V.L de 66 años
que es reintervenida de laparotomía exploratoria por sospecha
de obstrucción intestinal se toma de muestra con carácter
investigativo.

1.3TÉCNICA E INSTRUMENTO

1.3.1Técnica de recolección de datos:

En este caso clínico se emplea las técnicas de valoración a la
paciente para la recolección de datos, y la entrevista de manera
directa a los familiares, con el objetivo de recopilar suficiente
información para la investigación.

1.3.2Instrumento de recolección de datos:

La información se obtuvo mediante la entrevista directa a los
familiares, exámenes de laboratorio, exámenes de imágenes y
evaluaciones. Utilizando los modelos de la teorista según V.
Henderson, para ella todas las personas tienen las capacidades
y recursos para lograr su independencia y satisfacción de sus 14
necesidades básicas, a fin de mantener su salud, con la cual las

8
intervenciones de enfermería serán de forma holística,
inmediata, sistemática y continua.

1.4PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS

1.4.1Autorización y coordinaciones previas para la

recolección de datos:
Se pide permiso y se coordina con la jefa de enfermera y el
director de la Clínica San Miguel Arcángel solo de manera verbal
para empezar a utilizar la historia clínica de la paciente de
manera informativa y para estudio académico.
1.4.2Aplicación de instrumentos de recolección de datos:

Luego de la coordinación y el permiso del director y jefa de

enfermera de la clínica se procede a la recopilación de los datos.
Esta recopilación se realiza en el mes de agosto del año en
curso en la que la paciente ingresa a la clínica en mención.
inmediatamente se realiza la valoración de enfermería en su
historia clínica y de las entrevistas a sus familiares.

1.5MÉTODOS DE ANÁLISIS
Al finalizando la recolección de datos de la paciente adulta de 66
años en la historia clínica y la entrevista con los familiares, se
utiliza las nomenclaturas taxonómicas NANDA para crear un
plan de atención de enfermería y diagnosticar, intervenciones
de enfermería mediante NIC y realizar las evaluaciones con
NOC de la cual mediante sus codificaciones serán digitadas en
las tablas para su respectiva intervenciones a criterio propio
logrando asi el mejor resultado en beneficio del paciente para su
pronta recuperación.

1.6ASPECTOS ÉTICOS
Para asegurar su integridad principios y valores respetando su

9
opinión así del paciente se emplean los cuatro principios de la
ética o aspectos bioéticos, como también el consentimiento
informado al familiar responsable de manera verbal.

Principio de autonomía
 Toda persona tiene la capacidad de tomar decisiones en
relación con su enfermedad, ser bien informado respetando su
decisión de participar o no en dicha investigación. Por la cual se
utiliza la entrevista a los familiares para el estudio.

Principio de beneficencia
Se detalla la información sobre el plan de proceso de enfermería
para realizar las intervenciones priorizadas y aliviar, prevenir
sobre el cuidado de enfermería y los logros que se busca
alcanzar, de manera holística y profesional y así garantizar la
mejor atención de la paciente.

Principio de no maleficencia
Se aclara al familiar o cuidador todas las inquietudes,
informando que el estudio no perjudicará su salud e integridad
de la paciente ni de los miembros de su familia.

Principio de justicia
La atención a la persona adulta fue de manera equitativa antes o
después de aceptar ser objeto de estudio sin ningún tipo de
discriminación y sin vulnerar sus derechos.

10
CAPITULO I:
VALORACION

11
1. SITUACION PROBLEMÁTICA:
Paciente adulta mayor de 66 años de edad, de sexo femenino con
iniciales V.V.L. con antecedentes de post operada desde hace 12 años
de hernioplastia umbilical, y de cambio de malla por eventración,
actualmente operada de laparotomía exploratoria por sospecha de
oclusión intestinal. Durante la exploración evidencian perforación del
intestino en dos lugares; la 1° a 20 cm en la válvula ileocecal y la 2° en
210cm de asa fija.
Paciente se encuentra en servicio de Unidad de Cuidados Intermedios
Oxigenando con apoyo de mascara con bolsa de reservorio con 12 litros
de oxígeno, Fio 68% por minuto. Con vía permeable en miembro
superior izquierdo, sonda nasogástrica, en zona operatoria se evidencia
dren Penrose, más estoma con bolsa de colostomía y sonda vesical.

Al examen físico se observa herida quirúrgica inflamado, enrojecido y

caliente al tacto, semi dormida, decaída, orientada en tiempo, espacio y
persona con Glasgow 13/15, normo céfalo sin presencia de lesiones,
cara simétrica con facies de preocupación y de depresión pupila foto
reactivas a la luz, movimientos oculares conservados, mucosas orales
deshidratadas, cuello cilíndrico con movilidad conservada, murmullo
vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos
alterados y audibles, abdomen distendido globuloso, doloroso al
palpación, miembros superiores simétricos, miembros inferiores
edematizados(+), genitales con características normales de acorde a su
edad.

2. SIGNOS VITALES:
Sat: 92% con mascarilla con bolsa de reservorio 12 lt x´
FC: 124x’
PA: 140/80mmHg
FR: x’32
T: 38.5C
Peso: 80 kg talla: 1.60cm IMC: 31

3. EXAMEN FISICO
3.1 Examen céfalo Caudal
Piel: Elasticidad conservada, temperatura 38.5 °C, turgencia
conservada.
Cabeza: Normo céfalo, sin presencia de lesiones
 Cabello: con buena implantación, color de cabello castaño claro.

12
  Ojos: Simétricos, pupilas foto reactivas a la luz, movimientos
oculares conservados.
 Oídos: simétricas, con conductos auditivos conservados con
buena audición
 Cavidad oral: mucosas orales deshidratadas, piezas dentarias
completas.
Tórax: Simétrico, móvil, respiración con ayuda de mascarilla con bolsa
de reservorio y ruidos estertores, ruidos cardiacos alterados.
Abdomen: distendido globuloso y doloroso a la palpación, no se palpan
masas, peristálticos disminuido.
Extremidades superiores:
 Brazos y antebrazos: Simétricos con movilidad conservada, vía
periférica en miembro superior derecho e izquierdo
 Manos: Sin ninguna alteración, conservados
 Dedos: Sin ninguna alteración, conservados
 Uñas: Sin ninguna alteración, conservados
Genitales: Sin ninguna alteración, conservado, sonda vesical y bolsa
colectora de orina
Extremidades inferiores:
Miembro inferior derecho: Simétricos con movilidad reducida
presencia de edema
Miembro inferior izquierdo: Simétrico Con movilidad reducida,
presencia de edema.

4. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Nombre: V.V.L
Edad: 66 años.
HCL: 110788
Sexo: Femenino
Modo de ingreso: Emergencia-UCIN

5. ANTECEDENTE:
hipertensa

6. DIAGNOSTICO MEDICO
Shock séptico
Sepsis
Anemia severa
Neumonía

7. Tratamiento Médico:
NPO
Ketoprofeno 100mg e v c/8 horas
Omeprazol 50 mg e v c/24 horas

13
 Tramadol 50 mg e v PRN a dolor
Ceftriaxona 1g e v c/12 horas
Salbutamol inhalador
Bromuro de Ipratropio inhalador
.
8. Cirugía
Laparotomía exploratoria

EXÁMENES DE LABORATORIO
Hemograma completa Valores normales

Glóbulos blancos 18000GB /mm 4.500- 10.000 /mm

Glóbulos rojos 4,590.000 /mm 3.800.000-5,800,000

/mm

Monocitos 04% 2-6%

Linfocitos 45% 25-40 %

Urea 40 mg/dl 16.6-48.5mg/dl

Glucosa 8Omg/dl 70-110 mg/dl

Hemoglobina 8.0 gr/dl 12.0- 14.0 gr/dl

Creatinina 0.7 mg/dl 0.5 – 11 mg/dL

Basófilos 00% 0 – 1%

Abastonados 00% 2 – 5%

Sodio 100 mEq/L 135 a 145 mEq/L

Potasio 2.5 mEq/L 3.7- 5.2 mEq/L

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

14
 Examen físico
Color Amarillo
Aspecto Ligeramente turbio
Densidad 1.050
PH 5.0

FISIOPATOLOGIA
La perforación intestinal es una ruptura a través de todas las capas del intestino
ya sea del intestino delgado o grueso. Esta perforación puede ser una
complicación quirúrgica muy poco frecuente pero la más grave y mortal
aumentando la morbi- mortalidad de los pacientes, donde se produce la
liberación del contenido intestinal a la cavidad peritoneal produciendo una
peritonitis o sepsis generalizada.

Cualquier procedimiento quirúrgico puede aumentar el riesgo de perforación y

en algunos casos requieren una cirugía para reparar la perforación y limpiar el
material filtrado desde el intestino. La magnitud de la cirugía dependerá del
tamaño de la perforación y de si hay infección.

Una perforación pequeña puede sellarse sin tratamientos adicionales a veces

solo se necesita antibióticos para prevenir infecciones.

Algunas perforaciones más graves acompañado de infecciones pueden dañar

parte de los tejidos circundantes. Puede ser necesaria la extirpación de una
parte del intestino, realizando una colostomía temporal o permanente.

FISIOLOGIA DEL INTESTINO GRUESO

La fisiología del intestino grueso es de trasportar la materia fecal hacia el

exterior gracias a los movimientos de mezcla y propulsión. Es necesario
recordar específicamente a la sección final del tubo digestivo que se compone
de: ciego, colon, recto y canal anal constituyendo la parte más ancha y de
menor longitud del tubo digestivo.

Su función del intestino más proximal es la absorción de agua y electrolitos y la

parte más distal es almacenamiento expulsión de materia fecal hasta su
expulsión, sin necesitar de movimientos peristálticos tan intensos, esto
movimientos son más suaves y lentos. La expulsión de las heces se debe a los
reflejos de defecación; reflejo intrínseco, dirigido por el propio sistema nervioso
entérico del recto y del reflejo parasimpático; controlado por las fibras de los
nervios pélvicos y que actúa como refuerzo.

15
La llegada de las heces al recto provoca una distensión de su pared, lo que
envía señales aferentes a través del plexo mientérico, como respuesta se inicia
ondas peristálticas desde el colon descendente hasta el recto que impulsa la
materia fecal hasta el ano.

El plexo mientérico emite señales inhibidoras que relajan el esfínter anal

interno, así que cuando la onda peristáltica llega al ano las heces continúan
avanzando, esta relajación de esfínter anal se hace de manera inconsciente.

Al intestino grueso llegan aproximadamente 1500ml de quimo, la mayor parte

del agua y electrolitos son absorbidos en la parte proximal del colon, de modo
que las heces expulsadas solo contienen 100ml de agua y entre 1 y 5 mEq de
iones de sodio y cloro. El sodio se absorbe por trasporte activo mediante el
intercambio Na/H, gracias al gradiente de cargas positivas que se origina, parte
de los iones cloro son arrastrados pasivamente al interior de las células, el
resto de los iones de cloro se absorben por intercambio con iones de
bicarbonato. Las uniones son mucho más estrechas que otros tramos del tubo
digestivo, la cual evita la difusión retrograda de los iones y logrando una
absorción mucho más completa del sodio.

VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY

GORDON

1.-PATRÓN DE PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

 Paciente sin alguna alergia conocida.

2.- PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO

 Ingesta nutricional inadecuado

 Apetito disminuido
 Peso: 76 kg talla: 1.60cm IMC: 31.3 (obesidad grado I)

3-. PATRÓN DE ELIMINACIÓN

 Colocación de sonda vesical con bolsa colectora

 Colocación de bolsa de colostomía
 Dren Penrose

4-. PATRÓN ACTIVIDAD / REPOSO

16
  Ventilando con ayuda de mascarilla con bolsa de reservorio 12ltx´
 Presenta pulso alterado
 Disminución de la actividad motora
 Miembros inferiores con movilidad reducida, herida operatoria
 Estoma con bolsa de colostomía y dren Penrose.

5-. PATRON DE SUEÑO-DESCANSO.

 paciente no conciliar el sueño e inquieta
 Patrón de sueño alterado

6-. PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL

 Lucido, orientado en tiempo espacio y persona

 Paciente presenta un Glasgow de 13/15 puntos (RO 4, RV 5, RM 4)
 Manifiesta dolor en una escala de EVA 4/10

7-. PATRÓN AUTO CONCEPTO-PERCEPCIÓN

 El paciente expresa claramente cómo valora el concepto que tiene de sí
misma
 Presenta una conducta introvertida
 Presenta conciencia de su operación
 No participa en su autocuidado. Su imagen corporal es aceptada
 Paciente intervenido quirúrgicamente de perforación de intestino grueso

8-. PATRÓN ROL-RELACIONES

 Paciente vive con sus hijos, quienes son su fuente de apoyo familiar
 La relación con la familia es afectiva
 Paciente poco comunicativo

9.- PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

 Estado civil: viuda

 N° de hijos: 03
 No presenta problemas de identidad sexual ni antecedentes.

10-. PATRÓN DE AFRONTAMIENTO AL ESTRÉS

 Se observa al paciente con signos de ansiedad y temor sobre su salud

 Su actitud frente a su recuperación no es buena.

11-. PATRÓN DE VALORES-CREENCIAS

17
 Familia católica

 TEORISTA DE ENFERMERIA
 TEORIA DE ENFERMERIA
Basándonos en la teoría de Virginia Henderson destaca que el
individuo sano o enfermo es un todo completo, presenta catorce
necesidades básicas y el rol más importante del profesional de
enfermería consiste en recupera y restaurar lo más pronto su
independencia y su salud.
Por lo tanto, en este estudio se va a establecer las intervenciones de
enfermería en pacientes con perforación de intestino post cirugía
según la teoría de Virginia Henderson, a través de revisión
bibliográfica realizando plan de cuidados aplicando el proceso de
atención de enfermería (PAE), para que los pacientes tengan una
pronta recuperación de su lesión
 NECESIDADES BÁSICAS AFECTADAS SEGÚN EL MODELO DE
VIRGINIA
Según Henderson las necesidades básicas son 14 necesidades
básicas indispensables para mantener la armonía e integridad de la
persona. Cada necesidad está influenciada por los componentes
biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales. Las
necesidades interactúan entre ellas, por lo que no pueden
entenderse aisladas. Las necesidades son universales para todos los
seres humanos, pero cada persona las satisface y manifiesta de una
manera diferente. Son:
1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar por todas las vías corporales
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
5. Dormir y descansar.
6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales,
adecuando la ropa y modificando el ambiente.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

18
 9. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones,
necesidades, temores u opiniones.
11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de
realización personal.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un
desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

AGRUPACIÓN POR DOMINIOS

DOMINIO Y CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS

Dominio 2: Nutrición Paciente presenta inapetencia
Clase 1: Ingestión

DOMINIO Y CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS

Dominio 2: Nutrición Presenta fiebre de 38.5°c, desde el
Clase 5: Hidratación 27/07/2021 que no tiene sed

DOMINIO Y CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS

Dominio 3: Eliminación e Familiar refiere que paciente no hace
intercambio deposición.
Clase 2: Función gastrointestinal

DOMINIO Y CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS

Dominio 3: eliminación e intercambio Paciente se observa agitada con 32
Clase 4: función respiratoria respiraciones por minuto.

19
 DOMINIO Y CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS
Dominio 4: Actividad / reposo Familiar refiere que paciente esta no
Clase 1: Sueño / reposo puede dormir por el dolor.

DOMINIO Y CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS

Dominio 4: Actividad / reposo Paciente con dificultad para
Clase 2: actividad/ejercicio movilizarse por dolor.

DOMINIO Y CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS

Dominio:11 seguridad/ protección Se observa abdomen con herida
Clase:2 lesión física quirúrgica reciente.

DOMINIO Y CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS

Dominio 11: seguridad y protección paciente presenta cuadro febril de
Clase 6: Termorregulación 38.5° C.

DOMINIO Y CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS

Dominio 12: Confort Paciente presenta dolor abdominal
Clase 1: Confort físico en herida operatoria

20
CUADROS DE CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA, ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN DE DATOS

DATOS CONFRONTACION DE ANALISIS DE

SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACION DE
DATOS

DOMINIO 4: Como la limitación del

Actividad/reposo movimiento La limitación del
independiente, movimiento
CLASE 2: concepto: independiente,
intencionado, que
Movilidad intencionado, que
padece la persona en el
(00085) Deterioro de la conjunto de su cuerpo o padece la persona en
movilidad física r/c de una o más el conjunto de su
disminución del control extremidades. Factores cuerpo o de una o más
muscular e/p postración Relacionados: extremidades.
por herida quirúrgica
Prescripción de
restricción de
movimientos. Falta de
conocimientos respecto
a la actividad física.

Dominio 11: seguridad y Es la disminución de las

protección reservas de energía que El deterioro del
  provoca la incapacidad intercambio gaseoso
Clase 2: lesión física de la persona para genera un distrés
(00031) sostener la respiración respiratorio agudo
Limpieza ineficaz de las optima para mantener la afección grave que
vías aéreas r/c salud. Esto tiene lugar
alteración de la compromete la salud
en los pulmones entre
frecuencia respiratoria los alvéolos y una red de producidos por
e/p palidez, respiración pequeños vasos enfermedades
32 x´ sanguíneos llamados pulmonares como
oxigenoterapia12l/min. capilares, los cuales neumonía
están localizados en las
paredes de los alvéolos.

DOMINIO 9:
Afrontamiento / Sensación vaga e La ansiedad es un
tolerancia al estrés intranquilizadora de sentimiento de miedo,
malestar o amenaza temor e inquietud.
CLASE 2: Respuesta de acompañada de una Puede hacer que sude,
afrontamiento
respuesta autónoma (el se sienta inquieto y
origen de la cual con tenso, y tener

21
(00146) Ansiedad r/c el
estado de salud e/p frecuencia es palpitaciones. Puede
preocupación inespecífico o ser una reacción
desconocido para la normal al estrés.
persona); sentimiento de
aprensión causado por
la anticipación de un
peligro.

Dominio 11: seguridad/ Es un problema que

protección amenaza a las personas
  mayores o a los La piel intacta hace
Clase 2: gestión del pacientes que tienen la referencia a la
metabolismo movilidad restringida, presencia de una piel
  enfermedad crónica, normal y sus capas
Código: 00047 traumatismos o
cutáneas no están
  procedimientos
Riesgo de deterioro de quirúrgicos, en estos alteradas por heridas
la integridad cutánea r/c casos el estado de la
presión sobre piel esta alterada
prominencia ósea desfavorablemente. Ha
y factores que influyen al
deterioro de la piel como
la edad y factor
genético.

DOMINIO 11: La Organización Mundial

Seguridad/ protección de la Salud define la Aumento de la
CLASE 2: concepto caída como la susceptibilidad a las
caídas consecuencia de caídas que pueden
(00155) Riesgo de caída causar daño físico
cualquier acontecimiento
como se evidencia
disminución de la fuerza que precipita al paciente
en las extremidades al suelo en contra de su
inferiores voluntad. Esta
precipitación suele ser
repentina e involuntaria.
Puede ser referida por el
paciente o por un
testigo.

22
 CAPITULO II:

DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA

23
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 3: eliminación e intercambio

Clase 2: función gastrointestinal
(00011) estreñimiento relacionado con obstrucción post quirúrgico evidenciado
por abdomen distendido.

DOMINIO 4: Actividad/reposo
CLASE 2: actividad/reposo
(00085) Deterioro de la movilidad física relacionado con disminución del control
muscular evidenciado por alteración en la marcha.

DOMINIO 4: Actividad/reposo
CLASE 2: actividad/ejercicios
(00093) fatiga relacionada con afección fisiológica evidenciado por hb 8.0 g/dl

DOMINIO 4: Actividad/reposo
CLASE 1: sueño/reposo
Trastorno del patrón del sueño relacionado con inmovilización evidenciado por
herida quirúrgica, sonda vesical, estoma con bolsa de colostomía.

DOMINIO 4: Actividad/reposo
CLASE 4: respuestas cardiovasculares/pulmonares
(00029) disminución del gasto cardiaco relacionado con alteración de la
frecuencia cardiaca evidenciado por 136 lpm.

DOMINIO 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés

CLASE 2: Respuesta de afrontamiento

24
(00146) Ansiedad relacionado con necesidades no satisfechas evidenciado por
preocupación

DOMINIO 11: seguridad y protección

CLASE 1: Infección
(00004) Riesgo de infección como se evidencia alteración en la integridad
cutánea
DOMINIO 11: Seguridad/ protección
CLASE 2: lesión física
(00155) Riesgo de caída como se evidencia disminución de la fuerza en las
extremidades inferiores
DOMINIO 11: Seguridad/ protección
CLASE 6: termorregulación
(00007) hipertermia relacionada con sepsis evidenciado por 18000 leucocitos
DOMINIO 12. Confort
CLASE 1: confort físico
(00132) Dolor agudo relacionado con lesión por agentes físicos manifestado
por EVA 4/10

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO FOCALIZADO

Dominio 11: seguridad y protección

 Clase 2: lesión física
(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c alteración de la frecuencia
respiratoria e/p palidez, respiración 32 x´ oxigenoterapia12l/min.

DOMINIO 11: Seguridad/ protección

CLASE 6: termorregulación
(00007) hipertermia relacionada con sepsis evidenciado por 18000 leucocitos

DOMINIO 4: Actividad/reposo
CLASE 2: actividad/ejercicios

25
(00093) fatiga relacionada con afección fisiológica evidenciado por hb 8.0 g/dl

DOMINIO 4: Actividad/reposo
CLASE 4: respuestas cardiovasculares/pulmonares
(00029) disminución del gasto cardiaco relacionado con alteración de la
frecuencia cardiaca evidenciado por 136 lpm.

DOMINIO 4: Actividad/reposo
CLASE 2: actividad/ejercicio
(00085) Deterioro de la movilidad física relacionado con disminución del control
muscular evidenciado por alteración en la marcha.

DOMINIO 3: eliminación e intercambio

Clase 2: función gastrointestinal
(00011) estreñimiento relacionado con obstrucción post quirúrgico evidenciado
por abdomen distendido.

DOMINIO 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés

CLASE 2: Respuesta de afrontamiento
(00146) Ansiedad relacionado con necesidades no satisfechas evidenciado por
preocupación

DOMINIO 12. Confort

CLASE 1: concepto: dolor
(00132) Dolor agudo relacionado con lesión por agentes físicos manifestado
por EVA 4/10

DIAGNÓSTICO DE VULNERABILIDAD
Dominio 11: seguridad/ protección
 Clase 2: gestión del metabolismo
 

26
Código: 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea evidenciado por
presión sobre prominencia ósea

DOMINIO 9: afrontamiento/tolerancia al estrés

CLASE 2: respuestas de afrontamiento
(00211) riesgo del deterioro de la resiliencia evidenciado por coexistencia de
múltiples situaciones adversas.

DOMINIO 11: Seguridad/ protección

CLASE 2: lesión física
(00155) Riesgo de caída evidenciado con disminución de la fuerza en las
extremidades inferiores

27
 Intervención de Enfermería
Diagnóstico de Criterios de Intervenciones de Fundamento de las Evaluación del
enfermería NANDA evaluación NOC enfermería NIC intervenciones de logro NOC
enfermería
Dominio 11: Código:0403 Nivel :2 fisiológico complejo -protegen a las personas y Código:0410
seguridad/protección Estado respiratorio:  Clase K: control respiratorio pueden llegar a disminuir la Estado
gravedad de las lesiones en
  ventilación INTERVENCIONES: caso de un accidente.
respiratorio:
Clase 2: lesión física  INDICADORES:  Manejo de la vía aérea  -La tos es una forma permeabilidad de
Código: 00031 041004 frecuencia (3140) importante de mantener la las vías
Limpieza ineficaz de respiratoria  1.uso correcto de EPP para la atención garganta y las vías respiratorias.
de la paciente respiratorias despejadas.
las vías aéreas r/c 040313 disnea de 2.se le enseña el uso de inhaladores  
 -Es un dispositivo que se
Color de la piel reposo prescritos. utiliza para ayudarle a
041004 se logra
anormal e/ p palidez,  040314disnea de   3.se nebuliza al paciente por orden
mantener saludables los mantener la
médica.
respiración 32 x´ esfuerzo  4.se administra oxigeno humidificado. pulmones. frecuencia
oxigenoterapia12l/mi  040309 utilización de 3230 fisioterapia torácica  -Para que pueda usarlo respiratoria
los músculos -Se explica el procedimiento a la
correctamente. 040313 se
n  -actúa como dispositivo que
paciente y familiar
suministra el fármaco en
normaliza disnea
-Se realiza la fisioterapia 2 horas antes
de cada comida forma de partículas de polvo o de reposo
-se lateraliza a la paciente para las líquido y que ayuda a dilatar 040314 se logra
vibraciones. los bronquios, facilitando el disminuir disnea
-Se monitoriza las características y flujo de aire y auxiliando en la
cantidad de secreciones. de esfuerzo
eliminación de secreciones.
4120 manejo de líquidos  -En esta época de COVID
040309 se logra
-se realiza un registro en entradas y muy pocas veces se usa este disminuir la
salidas. tratamiento, pero en caso utilización de los
-se vigila el estado de hidratación. necesario ayuda a remover músculos.
-se observa indicios de retención de las secreciones.
líquidos.  - para evitar que las
secreciones se espesen, sean
más difíciles de expulsar y
obstruyan la vía aérea

28
 Diagnóstico de Criterios de Intervenciones de Fundamento de las Evaluación del
enfermería NANDA evaluación NOC enfermería NIC intervenciones de logro NOC
enfermería
Dominio 11: Código:0800 Nivel :2 fisiológico complejo Código:0410
seguridad/ protección termorregulación  Clase M: regulación de la Los antipiréticos se basan en la
Estado
temperatura (3900) inhibición de sintesis y
   INDICADORES: INTERVENCIONES:
respiratorio:
Clase 6: 080013 frecuencia liberación de prostaglandinas apermeabilidad
1.se administra antipiréticos
nivel hipotálamo para ayudar a
termorregulación respiratoria según indicación médica y de de las vías
regular la temperatura.
Código: 00007 080018 disminución forma horaria. respiratorias.
  2.se conserva la normo termia Evitar las temperaturas altas o
Hipertermia de la temperatura bajas ayudara al bienestar del  
de la paciente.
relacionada con cutánea  3.se controla signos vitales cada paciente. 041004 se logra
proceso infeccioso  080006somnolencia 2 horas. mantener la
evidenciado con piel   4. se mantiene con ropa ligera frecuencia
caliente al tacto y para ayudar al regular la Se controla los signos vitales respiratoria
leucocitos temperatura. para comprobar su normal 041005 se
18000gb/mm funcionamiento de nuestro normaliza el ritmo
Nivel 4: seguridad organismo.
Clase V: Control de riesgo respiratorio
6680 monitorización de los
signos vitales 041011 se logra
Intervenciones: realizar la
-se monitoriza la presión arterial, profundidad de la
pulso, temperatura y estado
respiratorio inspiración
- se observa las tendencias y 041012 se
fluctuaciones de la presión incentiva la
arterial. capacidad de
-se monitoriza signos vitales eliminar
antes, durante y después de la
actividad. secreciones. 
-se monitoriza la frecuencia y el
ritmo respiratorio.

29
 Diagnóstico de Criterios de Intervenciones de Fundamento de las Evaluación del
enfermería NANDA evaluación NOC enfermería NIC intervenciones de logro NOC
enfermería
. Dominio:1 salud
Nivel 1: fisiológico: básico -Al corregir los déficits como  
funcional A: control de actividad y en este caso la anemia se Dominio:1 salud
DOMINIO 4: A mantenimiento ejercicios logrará evitar la fatiga ya funcional
Actividad/reposo de la energía 0180 manejo de la energía que esto te hace sentir A
CLASE 2: 0007 nivel de fatiga
Intervenciones: cansado y débil. mantenimiento
actividad/ejercicios Indicadores: -se corrige los déficits del -Al tener una alimentación de la energía
(00093) fatiga estado fisiológico (anemia) rica en calorías podemos 0007 nivel de
relacionada con 00701 agotamiento -se controla la ingesta tener aporte suficiente de fatiga
afección fisiológica 00719 calidad del nutricional para asegurar energía. Indicadores:
evidenciado por hb 8.0 descanso recursos energéticos. -Vigilar la respuesta
g/dl 00720 calidad del -se vigila las respuestas cardiaca y respiratoria para 00701 se logra
sueño cardiorrespiratorias tener en cuenta los valores evitar el
-se disminuye las molestias normales y saber que todo agotamiento
físicas. está marchando bien. 00719 se logra
-se observa la localización y -Disminuyendo todo tipo de calidad del
naturaleza de la molestia o molestias la paciente podrá descanso
dolor descansar mejor. 00720 se logra
D apoyo nutricional -Estar pendiente de toda calidad del sueño
Manejo de la nutrición molestia y evitarlo para que
-se determina número de la paciente pueda descansar
nutrientes y calorías diarias y tenga un sueño reparador.
-se administra una dieta rica -estar seguro de la cantidad
en hierro, fibra, vitaminas y necesaria que necesita.
proteínas - se administra una

30
 alimentación rica con estos
nutrientes para ayudar a
subir su hemoglobina
Diagnóstico de Criterios de Intervenciones de Fundamento de las Evaluación del
enfermería NANDA evaluación NOC enfermería NIC intervenciones de logro NOC
enfermería
DOMINIO 9:   Nivel 1: fisiológico básico  -evitar toda molestia y hacerle  
afrontamiento/tolerancia Dominio 5: salud E: fomento de la sentir atendido para lograr su Dominio 5: salud
al estrés percibida comodidad tranquilidad. percibida
CLASE 2: respuestas V sintomatología 6482 manejo ambiental: V sintomatología
-se evita cualquier interrupción 2109nivel
de afrontamiento 2109 nivel deconfort de
para que logre un sueño y
(00211) riesgo del malestar -Se atiende inmediatamente malestar
descanso reparador.
deterioro de la indicadores: al llamado del paciente indicadores:
resiliencia evidenciado -Se evita interrupciones -el ambiente debe estar
con coexistencia de 210914 inquietud innecesarias y permitir tranquilo con buena 210914 se evita
múltiples situaciones periodos de reposo ventilación, iluminación y en la inquietud
adversas. 210923 respiración -Se crea un ambiente silencio para garantizar una
dificultosa tranquilo completa comodidad y pueda 210923 con la
3390 ayuda a la descansar tranquilamente. ayuda de oxígeno
210925 pérdida de ventilación se evita la
apetito - observar la manera que la respiración
-se coloca a la paciente de paciente se sienta tranquila y dificultosa
cómoda, cambiándole 210925 se logra
forma que se alivia la
constantemente de posición
dificultad respiratoria que paciente no
para evitar ulceras por decúbito
-Se ayuda en los cambios pierda el apetito
y acumulación de secreciones
de posición frecuentemente en vías aéreas

31
 Diagnóstico de Criterios de Intervenciones de Fundamento de las Evaluación del
enfermería NANDA evaluación NOC enfermería NIC intervenciones de logro NOC
enfermería
Dominio 11: Código:0204 Nivel 2: fisiológico 1.para evitar contagio de Código:0204
seguridad/ protección Consecuencia de la complejo infecciones cruzadas Consecuencia
  inmovilidad Clase: I control de la   de la
Clase 2: gestión del fisiológicas piel/heridas 2.para evitar laceraciones y inmovilidad
proteger a la piel
metabolismo    Cuidados de las ulceras fisiológicas
 
  INDICADORES: por presión (3520) 3. Movimiento deliberado del
 020401 se
Código: 00047   INTERVENCIONES: paciente o de una parte evitará las ulceras
  020401 ulceras por  1.lavado de manos antes de corporal para proporcionar el por presión
Riesgo de deterioro de presión atención del paciente bienestar fisiológico  020402
y/o se
la integridad cutánea    2.se controla la humedad, psicológico. logrará evitar el
evidenciado por 020402 color, calor de la piel   estreñimiento
presión sobre estreñimiento  3.cambio de posición cada 2 4. la higiene diaria y el uso de
 0204219 se
horas cremas ayudara a tener la piel
prominencia ósea   logrará la
 4.higiene diaria, utilizar hidrata y con buena circulación
020419 congestión cremas para dar masajes y
descongestión
pulmonar   pulmonar
prevenir ulceras por decúbito. 5.las prendas ajustadas
   5. no vestir a la paciente con  020422 se
conllevaran a formar a largo
020422 neumonía ropas ajustadas tiempo puntos de presión
evitará la
  3320Oxigenoterapia aparición de
General: -se mantiene la permeabilidad neumonía
  de las vías aéreas -Para ayudar a una buena  General:
Evitar la lesión -se administra oxigeno según ventilación  Evitar la lesión
cutánea producto de orden médica. -Para ayudar a los pulmones y cutánea producto
la inmovilización. -Se administra oxigeno mantener la sangre oxigenada de la
humidificado, tibio, continuo y inmovilización 
medido.

32
33
 CAPITULO III:

PLANEAMIENTO

34
DATOS SUBJETIVOS: ---
PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS
DATOS OBJETIVOS: se observa paciente con
dificultad respiratoria
DIANÓSTICO ENFERMERO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMEROS (NOC)

DOMINIO 11: seguridad/protección

CLASE 2: lesión física RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
CODIGO:00031

Mantener Aumentar
00031 limpieza ineficaz de las vías aéreas 0403 041004 frecuencia 4 5
Estado respiratorio: respiratoria 041004moderado (3)
r/cColor de la piel anormal e/ p palidez, 040313sustancial (3) 4 5
ventilación 040313 disnea de reposo
040314sustancial (3) 4 5
   040314disnea de esfuerzo
040309sustancial (3)
respiración 32 x´ oxigenoterapia12l/min  040309 utilización de los 4 5
músculos

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES

CLASE: K control Respiratorio DOMINIO: 1 fisiológico: complejo CLASE: K control respiratorio DOMINIO: 1 fisiológico: complejo
CODIGO: 1K - 3140 CODIGO: 1K - 3230

INTERVENCIÓN CODIFICADA: 3140 manejo de la vía aérea INTERVENCIÓN CODIFICADA:3230 Fisioterapia torácica-120 manejo de líquidos
 1.uso correcto de EPP para la atención de la paciente Se explica el procedimiento a la paciente y familiar
2.se le enseña el uso de inhaladores prescritos. -Se realiza la fisioterapia 2 horas antes de cada comida
  3.se nebuliza al paciente por orden médica. -se lateraliza a la paciente para las vibraciones.
 4.se administra oxigeno humidificado. -Se monitoriza las características y cantidad de secreciones.
-se realiza un registro en entradas y salidas.
-se vigila el estado de hidratación.
-se observa indicios de retención de líquidos.

EVALUACIÓN RESULTADO NOC

041004 frecuencia respiratoria. 041004moderado (3)
040313 disnea de reposo. 040313sustancial (3)  040314disnea de esfuerzo.040314sustancial (3)
 040309 utilización de los músculos. 040309sustancial (3)

35
DATOS SUBJETIVOS: ---
DATOS OBJETIVOS: temperatura de 38.5°C, PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS
leucocitos 18000gb/mm

DIANÓSTICO ENFERMERO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMEROS (NOC)

DOMINIO 11: Seguridad / protección.
CLASE 6: Termorregulación.
RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
CÓDIGO: 00007

080013 frecuencia Mantener Aumentar

respiratoria. 080013Sustancialmente
00007) Hipertermia r/c proceso infeccioso e/p t° 3 4
 080018 disminución de la comprometido (2)
piel caliente al tacto y leucocitos 18000gb/ml 0800 termorregulación 080018Moderada (3) 3 4
temperatura cutánea
 080006 080006Leve (4)
4 5
Somnolencia

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES

CLASE: M termorregulación DOMINIO: 1 fisiológico: complejo CLASE: V monitorización de los DOMINIO: 4 seguridad
CODIGO: 2M - 3900 CODIGO: 4V- 6680
signos vitales
INTERVENCIÓN CODIFICADA: 3900 regulación de la temperatura
Intervención codificada: 6680 monitorización de los signos vitales

1.se administra antipiréticos según indicación médica y de forma horaria.

  2.se conserva la normo termia de la paciente. -se monitoriza la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio
- se observa las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
 3.se controla signos vitales cada 2 horas. -se monitoriza signos vitales antes, durante y después de la actividad.
4. se mantiene con ropa ligera para ayudar al regular la temperatura. -se monitoriza la frecuencia y el ritmo respiratorio.

EVALUACIÓN RESULTADO NOC

080013 frecuencia respiratoria. Sustancialmente comprometido (2)

36
080018 disminución de la temperatura cutánea. Moderada (3)

 080006 somnolencia. Leve (4)

DATOS SUBJETIVOS: ---

DATOS OBJETIVOS: paciente se observa sin PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS
ganas ni fuerzas para continuar

DIANÓSTICO ENFERMERO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMEROS (NOC)

DOMINIO 4: Actividad/reposo
CLASE 2: Actividad/ejercicio
RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
CODIGO: 00093

00701moderado (3) MANTENE AUMENTAR

00701 agotamiento 00719sustancialmente R 5
00093) fatiga relacionada con afección
0007 nivel de fatiga 00719 calidad del comprometido (2) 4 5
fisiológica evidenciado por hemoglobina 8g/dl descanso 00720 sustancialmente 4 5
00720 calidad del sueño 4
comprometido (2)
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
CLASE: A control de actividad y DOMINIO: 1 fisiológico: básico CLASE: A control de actividad y DOMINIO: 1 fisiológico: básico
CODIGO: 1A - 0180 CODIGO: 1D - 1100
ejercicios ejercicio
INTERVENCION CODIFICADA:0180 Manejo de la energía INTERVENCION CODIFICADA: 1100Manejo de la nutrición
-se corrige los déficits del estado fisiológico (anemia)
-se controla la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos. -se determina número de nutrientes y calorías diarias
-se administra una dieta rica en hierro, fibra, vitaminas y proteínas
-se vigila las respuestas cardiorrespiratorias -se monitoriza las calorías y la ingesta diaria
-se disminuye las molestias físicas.

-se observa la localización y naturaleza de la molestia o dolor

37
EVALUACIÓN RESULTADO NOC
00701 agotamiento. 00701moderado (4)
00719 calidad del descanso.00719sustancialmente comprometido (4)

00720 calidad del sueño. 00720 sustancialmente comprometido (4)

DATOS SUBJETIVOS: ---

DATOS OBJETIVOS: se evidencia PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS
situaciones múltiples

DIANÓSTICO ENFERMERO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMEROS (NOC)

DOMINIO 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés
CLASE 2: respuestas de afrontamiento
RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
CODIGO: 00211

(00211) riesgo del deterioro de la resiliencia 2109 nivel de malestar 210914inquietud 210914sustancial (2) MANTENE AUMENTAR
210923 respiración 210923sustancial (2) R 5
evidencia con coexistencia de múltiples
dificultosa 210925sustancial (2) 4 5
situaciones adversas 210925 pérdida de 4 5
apetito 4
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
CLASE: E fomento de la DOMINIO: 1 fisiológico: básico CLASE: E fomento de la DOMINIO: 1 fisiológico: básico
CODIGO: 1E - 6482 CODIGO: 1E - 3390
comodidad comodidad
INTERVENCION CODIFICADA:6482 manejo ambiental: confort INTERVENCION CODIFICADA: 3390ayuda a la ventilación

38
- Se atiende inmediatamente al llamado del paciente
-Se evita interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo -se coloca a la paciente de forma que se alivia la dificultad respiratoria
-Se ayuda en los cambios de posición frecuentemente
-Se crea un ambiente tranquilo

EVALUACIÓN RESULTADO NOC

00701 agotamiento. 00701moderado (4)
00719 calidad del descanso.00719sustancialmente comprometido (4)

00720 calidad del sueño. 00720 sustancialmente comprometido (4)

DATOS SUBJETIVOS: ---

DATOS OBJETIVOS: se evidencia sobre PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS
prominencia ósea

DIANÓSTICO ENFERMERO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMEROS (NOC)

DOMINIO 11: seguridad/protección
CLASE 2: gestión del metabolismo
RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
CODIGO: 00047

0204 consecuencia 00701 agotamiento 00701moderado (3) MANTENE AUMENTAR

00719 calidad del 00719sustancialmente R 5
de la inmovilidad descanso comprometido (2) 4 5
020401 ulceras por 020401leve (4) 4 5

39
 fisiológica presión 020402leve (4) 4 5
020402estreñimiento 020419moderado (3) 4 5
(00047) riesgo de deterioro de la integridad 020419congestion 4
cutánea evidenciado con presión sobre pulmonar

prominencia ósea

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES

CLASE: I control de piel y heridas DOMINIO: 2 fisiológico: complejo CLASE: K control respiratorio DOMINIO: 1 fisiológico: básico
CODIGO: 2I - 3520 CODIGO: 2K - 3320

INTERVENCION CODIFICADA:3520 cuidados de las ulceras por presión INTERVENCION CODIFICADA: 3320 oxigenoterapia
1.lavado de manos antes de atención del paciente
 2.se controla la humedad, color, calor de la piel

 3.cambio de posición cada 2 horas se mantiene la permeabilidad de las vías aéreas

-se administra oxigeno según orden médica.
 4.higiene diaria, utilizar cremas para dar masajes y prevenir ulceras por -Se administra oxigeno humidificado, tibio, continuo y medido
decúbito.

 5. no vestir a la paciente con ropas ajustadas

EVALUACIÓN RESULTADO NOC

00701 agotamiento. Moderado (3)
00719 calidad del descanso. sustancialmente comprometido (2)
020402estreñimiento.Leve (4)
020401 ulceras por presión. Leve (4)
020419congestion pulmonar. moderado (3)

40
CAPÍTULO IV:
EJECUCION

41
 Diagnóstico de Criterios de Intervenciones de Coloca un aspa(x)según corresponda
Se No se En
Enfermería evaluación enfermería (NIC) ejecuto ejecuto proceso
Dominio 11: seguridad/ Código:0800 Nivel 1: fisiológico:
protección Termorregulación complejo
    Clase: M termorregulación
Clase 6: termorregulación INDICADORES:  Regulación de la
    temperatura (3900) x
Código: 00007 080013 frecuencia INTERVENCIONES:
  respiratoria  1.se aplica medios físicos. 
Hipertermia r/c proceso   2.Se administra antipiréticos
infeccioso e/p t° piel 080018 disminución de la si está indicado de manera
caliente al tacto y temperatura cutánea horaria.
leucocitos 16000gb/ml    3.se conserva la normo
080006 termia en los pacientes.
Somnolencia 4.control de signos vitales
  cada 2 horas.
General: 3740 tratamiento de la
Equilibrio entre la fiebre
producción ganancia y -se facilita el reposo
pérdida del calor. -se coloca de oxígeno si está
indicado

Dominio 3: eliminación e Código:0410 Nivel :2 fisiológico

intercambio Estado respiratorio: complejo
  permeabilidad de las vías  Clase K: control respiratorio
Clase 4: metabolismo respiratorias. INTERVENCIONES:
Código: 00030  INDICADORES:  Manejo de la vía aérea
  041004 frecuencia (3140) x
Deterioro del intercambio respiratoria  1.uso correcto de EPP para la atención

42
de gases r/c 041005 ritmo respiratorio de la paciente
2.se le enseña a toser de manera
Color de la piel anormal e/ p  041011 profundidad de la efectiva
palidez, resp. 32 x´ inspiración 3.se ayuda al paciente con la
oxigenoterapia12l/min.  041012 capacidad de espirometría de incentivo.
4.se le enseña el uso de inhaladores
eliminar secreciones prescritos.
 General:  5.se administra aerosoles prescritos
Lograr la capacidad máxima  6.se nebuliza al paciente por orden
médica.
del intercambio gaseoso  7.se administra oxigeno humidificado.
8.Se coloca oxigenoterapia según
indicaciones médicas.
3230 fisioterapia torácica
-Se explica el procedimiento a la
paciente y familiar
-Se realiza la fisioterapia 2 horas antes
de cada comida
-Se monitoriza las características y
cantidad de secreciones.
. Dominio:1 salud funcional Nivel 1: fisiológico: básico
A mantenimiento de la A: control de actividad y
DOMINIO 4: Actividad/reposo energía ejercicios
CLASE 2: actividad/ejercicios 0007 nivel de fatiga 0180 manejo de la energía
(00093) fatiga relacionada Indicadores: Intervenciones: x
con afección fisiológica -se corrige los déficits del
evidenciado por hb 8.0 g/dl 00701 agotamiento estado fisiológico (anemia)
00719 calidad del descanso -se controla la ingesta
00720 calidad del sueño nutricional para asegurar
recursos energéticos.
-se vigila las respuestas
cardiorrespiratorias
-se disminuye las molestias
físicas.
-se observa la localización y

43
 naturaleza de la molestia o
dolor
D apoyo nutricional
Manejo de la nutrición
-se determina número de
nutrientes y calorías diarias
-se administra una dieta rica
en hierro, fibra, vitaminas y
proteínas
DOMINIO 9:   Nivel 1: fisiológico básico
afrontamiento/tolerancia al Dominio 5: salud percibida E: fomento de la comodidad
estrés V sintomatología 6482 manejo ambiental:
CLASE 2: respuestas de 2109 nivel de malestar confort
afrontamiento indicadores: -Se atiende inmediatamente
(00211) riesgo del deterioro al llamado del paciente
de la resiliencia relacionado 210914 inquietud -Se evita interrupciones x
con coexistencia de múltiples innecesarias y permitir
situaciones adversas. 210923 respiración periodos de reposo
dificultosa -Se crea un ambiente
tranquilo
210925 pérdida de apetito 3390 ayuda a la ventilación

-se coloca a la paciente de

forma que se alivia la
dificultad respiratoria
-Se ayuda en los cambios de
posición frecuentemente

44
Dominio 11: seguridad/ Código:0204 Nivel 2: fisiológico
protección Consecuencia de la complejo
  inmovilidad fisiológicas Clase: I control de la
Clase 2: gestión del   piel/heridas x
metabolismo INDICADORES:  Cuidados de las ulceras
    por presión (3520)
Código: 00047 020401 ulceras por presión INTERVENCIONES:
     1.lavado de manos antes de
Riesgo de deterioro de la 020402 estreñimiento atención del paciente
integridad cutánea r/c    2.se controla la humedad,
presión sobre prominencia 020419 congestión pulmonar color, calor de la piel
ósea    3.cambio de posición cada 2
020422 neumonía horas
   4.higiene diaria, utilizar
General: cremas para dar masajes y
  prevenir ulceras por decúbito.
Evitar la lesión cutánea  5. no vestir a la paciente con
producto de la inmovilización. ropas ajustadas
3320oxigenoterapia
-se mantiene la permeabilidad
de las vías aéreas
-se administra oxigeno según
orden médica.

45
46
CAPÍTULO V:
EVALUACION

47
 DIAGNOSTICO DE RESULTADO LOGRO DE
ENFERMERIA ESPERADO RESULTADO
Dominio 11: seguridad/ Se logra mantener la Se logro mantener la
protección temperatura corporal temperatura corporal
 Clase 6: en el rango normal, en el rango normal.
termorregulación priorizando las
 Código: 00007 intervenciones de
 Hipertermia r/c proceso enfermería.
infeccioso e/p t° piel
caliente al tacto y
leucocitos 16000gb/ml
Dominio 3: eliminación Continuando con la Se logro disminuir la
e intercambio priorización se logra un falta de oxigenación y
 Clase 4: metabolismo buen intercambio de la frecuencia
Código: 00030 gases con la respiratoria logra
 Deterioro del colocación de oxígeno disminuir y mantenerse
intercambio de gases según médico, y se en el rango normal.
r/c logrará mantener una
Color de la piel anormal frecuencia respiratoria
e/ p palidez, resp. 32 x´ normal
oxigenoterapia12l/min.
DOMINIO 4: Se logra brindar una Se mantiene en
Actividad/reposo alimentación de proceso la acción de
CLASE 2: calidad. colocación de hierro
actividad/ejercicios Según prescripción endovenoso y la
(00093) fatiga médica se administrará alimentación rica en
relacionada con hierro endovenoso proteínas, fibra, hierro,
afección fisiológica para ayudar a subir su etc.
evidenciado por hb 8.0 hemoglobina hasta el
g/dl rango normal
DOMINIO 9: Se brinda confianza y Se logro durante el
afrontamiento/toleranci todo tipo de turno tener a la
a al estrés información sobre su paciente tranquila
CLASE 2: respuestas de salud. serena.
afrontamiento Se empatiza con la Se logra brindar una
(00211) riesgo del paciente y se le anima atención de calidad y
deterioro de la para seguir luchando ambiente tranquilo
resiliencia relacionado contra su situación
con coexistencia de actual.
múltiples situaciones
adversas.
Dominio 11: seguridad/ Se logra disminuir el Se logro evitar y
protección riesgo de la aparición reducir los riesgos de
 Clase 2: gestión del de ulceras por presión, la aparición de ulceras
metabolismo a eliminar secreciones por presión, así como
 Código: 00047 y no aspirarse también el acumulo de
 Riesgo de deterioro de secreciones
la integridad cutánea r/c
presión sobre
prominencia ósea.

48
Conclusiones:
En conclusión hasta las cirugías pequeñas tienen complicaciones dentro de
estas están las perforaciones del intestino que son muy raras pero a su vez
muy mortales si no se llega a detectar a tiempo como es el caso de la paciente
de 66 años con iniciales V.V.L, hospitalizada en la clínica San Miguel de San
Juan de Lurigancho en el mes de agosto del 2021, quien es ingresas de
emergencia para una cirugía de laparotomía exploratoria por sospecha de
obstrucción intestinal post operación el 27 de julio del 2021, en la cual durante
la exploración se evidencio perforación en dos partes del intestino grueso,
luego de la cirugía paciente su llevada al servicio de unidad de cuidados
intermedios donde estuve asignada y tuve la oportunidad de realizar un plan de
atención de enfermera y brindarle las intervenciones de enfermera priorizando
en este caso la hipertermia, deterioro del intercambio de gases y asi
sucesivamente.
Brindando a la paciente una atención empática, sistemática y continua de
manera holística para satisfacer todas sus necesidades durante su
internamiento.

Recomendaciones:
-Se debe de tener en cuenta que toda cirugía tiene complicaciones desde el
mínimo hasta lo más grave, debemos de conocer los signos y síntomas para
saber cuando nuestro organismo no está funcionando normalmente, sobre todo
decirlo y manifestarse con los familiares que de eso depende nuestra vida.
-Se recomienda a todo el personal de salud ser empáticas con los pacientes ya
que en cualquier momento nosotros estaremos en el lugar de ellos.
-Conociendo las cinco etapas del plan de atención de enfermería que son; la
valoración, diagnostico, planeamiento, ejecución y evaluación brindaremos una
atención de calidad a nuestros pacientes.

49
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 http://scielo.sld.cu/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0864-03191999000100002
 NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y
Clasificación. Ed. Elsevier. 2018-2021.

 Gordon M. Manual de diagnósticos enfermeros. Madrid, Mc-Graw-

HillInteramericana, 11ª ed., 2007. Madrid. Elsevier 2003.

 Johnson M, Bulechek GM, Butcher K, Dochteman J Mc. “Interrelaciones

NANDA, NOC, NIC” Diagnósticos Enfermeros, Resultados e
Intervenciones. Ed. Elsevier Mosby. 2006.

 Moorhead S, Jonson M, Maas, M. Resultados de Enfermería(NOC).

Elsevier.

 Plan de cuidados estandarizados de enfermería. Hospital regional

universitario Carlos Haya. Autor: comisión asesora de planes de
cuidados y enfermeras. Málaga 2006.

 https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-
01082007001000005
 http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v23n2/v23n2aob1.pdf


https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_

 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000235.htm

 https://www.monografias.com/docs/Definicion-De-
Integridad-Cutanea-FKSWYSUPC8U2Z

50
 ANEXOS

Empezando el internado
51
 Durante el servicio de SOP

Atención inmediata del recién nacido

52
Atención en área de Emergencia

Atención en el área de Hospitalización

53
 UCIN

54