CASO CLINICO
Lactante varón de 3 meses que acude acompañado de ambos padres al
servicio de urgencias de hospital el 6 de abril de 2022 por fiebre de hasta
39’5ºC iniciada hace 12 horas.
Le administraron 1 ml de paracetamol hace 1 hora. Desde hace 15 días refiere
olor de orina más intenso.
Ingresa al servicio de pediatría el mismo día las 20:00h con diagnóstico de
infección del tracto urinario.
.PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD
Los padres comentan que no existen antecedentes familiares
relevantes.
Durante la gestación no hubo problemas a reseñar. Fue un parto a
término.
El peso del recién nacido fue de 3.125 Kg, con una talla de 49.5 cm y
un perímetro cefálico de 34 cm.
Ni la madre ni el entorno familiar presentan hábitos tóxicos.
No presenta alergias medicamentosas conocidas y sigue las
revisiones del niño sano con las vacunas pertinentes a su edad.
Examen:
Buen aspecto del bebé. Padres aseados y bien vestidos.
2. PATRÓN NUTRICIONAL -METABÓLICO.
La alimentación del lactante se basa en lactancia artificial, suele tomar
150cc. Refiere que terminó la lactancia materna cuando el bebé tenía
dos meses, por decisión propia.
Examen:
Se observa una textura de la piel suave, normohidratada. No presenta
ictericia, ni descamación.
Mucosas sonrosadas, brillantes y limpias, sin alteraciones.
Fontanelas: posterior cerrada, anterior normotensa.
Peso: 6.02 Kg. El niño está en el percentil 27,4.
Talla: 61cm. El niño está en el percentil 42.
Temperatura axilar: 37,7ºC
Se observa irritación y eritema en la zona perineal y una leve rojez en
la zona inguinal.
3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Doble incontinente.
Respecto a la eliminación urinaria la madre refiere que suele
cambiarle el pañal cada 3-4 horas aproximadamente. Desde hace dos
semanas refieren que el olor de la orina es más fuerte de lo habitual.
Respecto a la eliminación intestinal, la madre refiere deposiciones
unas 3-4 veces al día. Heces normales de color amarillo-pardoso de
consistencia grumosa.
Comenta que la higiene de la zona la llevan a cabo con toallitas
húmedas para bebés y que usan una crema protectora para prevenir
las irritaciones o escoceduras de la marca Mustela.
Se toma muestra de orina en urgencias con bolsa colectora, se repite
la técnica varias veces. Resultado: (leucocitos++, nitritos: positivo).
Objetivando infección del tracto urinario.
Examen:
No procede.
PATRÓN DISFUNCIONAL, por cambio de olor de orina desde hace
15 días e indicación de infección urinaria en análisis.
4. PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO
Comentan salir todos los días pasear. Los padres estimulan al bebé
con juguetes adaptados.
Examen:
Se observa movilidad de miembros superiores e inferiores.
TA: 89/55 mmHg.
FC: 117 lpm.
Sat de O2: 98%.
FR: 84 rpm.
[Link]ÓN SUEÑO-DESCANSO
La madre refiere que por la noche duerme 10-12 horas seguidas, sin
interrumpirse para la lactancia. A lo largo del día suele dormir dos
veces por la mañana y dos por la tarde.
[Link]ÓN CONGNITIVO-PERCEPTUAL.
Los padres lo estimulan sensorialmente mediante el habla, caricias o
la música.
Examen:
Durante la entrevista se hacen sonidos al lactante y se ve cómo
responde a ellos, hace muecas y sonríe.
Se realiza el test de Denver, adaptándolo a su edad. Siendo el
resultado adecuado para su edad y desarrollo en todos los ítems.
[Link]ÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO.
Los padres comentan que es un niño muy tranquilo y que solo llora
cuando tiene alguna necesidad.
[Link]ÓN ROL-RELACIONES.
El núcleo familiar se compone de ambos padres y el lactante. En los
cuidados cuando ambos padres trabajan se encarga la abuela
materna.
[Link]ÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN.
Examen:
Genitales externos desarrollados correctamente para su edad. Se
observa irritación en zona del periné.
10. PATRÓN ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS.
El lactante manifiesta su disconformidad en forma de llantos, los
padres suelen interpretarlo como hambre o cambiándole el pañal y se
calma la mayoría de veces.
11. PATRÓN VALORES-CREENCIAS.
No procede.
