PATOLOGÍA DEL CODO (adulto) Silbermann + Kupnef

REPASO ANATOMICO
Desde el punto de vista fisiológico el codo está formado por tres
articulaciones distintas:
1. La humerocubital de tipo troclear,
2. La humerorradial de tipo condileo (en las que se realiza
flexoextension del codo) y
3. La radiocubital superior (trocoide) a cuyo nivel se verifica
en parte la pronosupinación.
El extremo inferior del humero presenta relieves anatómicos, como
la troclea y el cóndilo, la epitróclea y el epicondilo a ambos lados,
donde se insertan grupos musculares que participan en la flexoex-
tension de la muñeca y los dedos.
El extremo proximal del cubito presenta una cavidad llamada sig-
moidea mayor que articula con la tróclea humeral, ubicándose por
delante de ella la apófisis coronodies y por detrás el olecranon.
El extremo proximal del radio articula con el cóndilo humeral y
lateralmente con el cubito (por la cavidad sigmoidea menor), re-
lación que se mantiene estable por el ligamento anular y cua-
drado de Denuce.
Los movimientos de flexión del codo se producen por acción del
bíceps y el braquial anterior, mientras que la extensión por el
tríceps y el ancóneo. La pronación se efectúa con los pronadores
redondo y cuadrado, y la supinación con los supinadores corto y
largo y el bíceps braquial.

EXAMEN FÍSICO
En condiciones normales el codo presenta extensión en valgo de
15° y su movilidad en flexoextensión va desde los 40° hasta los
180°. El movimiento de pronosupinación es de alrededor de 90°. El examen debe incluir inspección y palpación. Se busca el
olecranon por detrás, la epitróclea por dentro y el epicondilo por fuera. En extensión estas estructuras se encuentran en
una misma línea, pero en flexión forman el triángulo de Huerter. Distal al epicondilo se palpa la cabeza radial.

EXAMEN RADIOLÓGICO
La radiología básica incluye: posición de frente, en extensión y de perfil en flexión. Deben reconocerse los núcleos de osifi-
cación. El núcleo condileo aparece alrededor de los 2 años y a los 5 lo hacen el de la cabeza del radio y la epitróclea. El núcleo
del olecranon y de la tróclea se observan entre los 8 y los 11 años, el epicondilo a los 13.

PATOLOGÍAS FRECUENTES
 Traumáticas: Se producen por mecanismos directos o indirectos: esguinces, fracturas, luxaciones y luxofracturas.
 Por sobreuso: Asociadas a la práctica deportiva y enfermedades profesionales como consecuencia de microtrauma re-
petido. La lesión más típica es la epicondilitis (codo del tenista), mucho menos frecuente es la epitrocleitis (codo del
golfista).
 Degenerativas. Principalmente secundaria a secuelas postraumáticas (artrosis postraumática). Sus manifestaciones pue-
den ser dolor, rigidez e inestabilidad.
 Inflamatorias. La más frecuente es secundaria a artritis reumatoidea, pero también pueden observarse otras enferme-
dades autoinmunes o por depósito de cristales (gota o pseudogota).

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 FRACTURAS SUPRAINTERCONDILEAS (EN TO EN Y) DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DEL HUMERO
Suelen producirse tras la caída sobre el vértice del codo; la cresta del olecranon separa la extremidad inferior del humero y
produce el trazo intercondileo.
CLASIFICACIÓN DE RISEBOROUGH Y RADIN:
 Tipo I: No desplazadas  Tipo III: Intercondileas en T con rotación de los frag-
 Tipo II: Intercondileas en T separadas pero no rotadas mentos condilares
 Tipo IV: Conminutas
Tratamiento: Como es una fractura intraarticular se realiza tratamiento quirúrgico se realiza osteosíntesis de la paleta hu-
meral a la diáfisis por medio de una placa con tornillos o clavijas. Si la fractura es conminuta se realiza tracción esquelética
trnsolecraneana con movilización precoz.

FRACTURAS DE LA EMINENCIA CAPITATA

Se producen por transmisión de fuerzas a través de la cabeza del radio. Se produce por caída sobre la mano con el codo en
flexión.
Clasificación:
 Tipo I: Hahn-Steinthal, está comprometida una porción de la tróclea
(borde externo) acompañando al capitellum.
 Tipo II: Korcher-Lorenz, escasa cantidad de hueso subcondral acompaña
al capitellum (superficie articular del cóndilo humeral).

Clínica:
 Limitación de la flexoextension del codo
 Dolor
 Hamartrosis
Tratamiento: es discutido, puede consistir en la extirpación o en la reposición
del fragmento fracturario.

FRACTURAS DE LA CÚPULA RADIAL

Se produce por caída con la mano extendida y con el codo extendido en valgo, que provoca compresión sobre la cabeza del
radio.
Clínica:
 Dolor localizado a la presión
 Tumefacción por hamartrosis
 Dolor a la rotación del antebrazo a veces referido a la muñeca a lo largo de las ramas radiales.
Clasificación de Mason- Johnston
 Tipo I: Fracturas subcondrales no desplazadas o fracturas no desplazadas del cuadrante lateral
 Tipo II: Fracturas del borde lateral desplazada
 Tipo III: Fracturas con gran conminución y desplazadas que envuelven a toda la cabeza radial
 Tipo IV: Asociado con luxación cubitohumeral
Tratamiento:
 En ancianos: brazo en cabestrillo seguido de movilización precoz progresiva.
 En pacientes jóvenes: si hay conminución (tipo III y IV) se debe realizar escisión precoz de la cabeza con hemiartroplastia
de la cúpula radial

FRACTURAS DEL OLECRANON

Son resultado de la oposición de una flexión súbita contra violeta contracción de tríceps o por mecanismos directos. Suele
asociarse a artrosis secundaria porque hay afectación articular.
Clasificación según Mayo
 Tipo I: Fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas.
Se sublasifican en:
- No conminutas (tipo IA)
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 - Conminutas (tipo IB). El tratamiento es no quirúrgico.
 Tipo II. Fracturas con desplazamiento del fragmento proximal sin inestabilidad asociada del codo. Necesitan tratamiento
quirúrgico. Se subdividen en IIA, no conminutas y tipo IIB conminutas y necesitan fijación con placa.
 Tipo III. Fracturas con inestabilidad de la articulaciónhumerocubital. Necesitan tratamiento quirúrgico.

LUXACIÓN DEL CODO

 Es resultado de una hiperextension que lleva la cabeza radial y el olecranon hacia atrás y afuera. La lesión de partes
blandas y el hematoma son extensos. El triángulo de Hueter se encuentra alterado. Se presenta a cualquier edad. Pue-
den ser puras o asociarse a fracturas.
 A pesar de la estabilidad de la articulación del codo, constituye la segunda causa más frecuente de luxación en un
servicio de urgencia después de la luxación de hombro. Siendo más común en hombres que en mujeres.
 Dado el mecanismo de alta energía involucrado habitualmente en las luxaciones es muy frecuente la asociación con
fracturas (luxofractura), lo que se ve en el 15% de los casos.
 Las lesiones traumáticas de codo debido a su estrecha relación anatómica con estructuras nobles, pueden asociarse a
compromiso neurovascular de la arteria braquial, nervio mediano, nervio radial y nervio ulnar.

Clasificación
Las luxaciones de codo se clasifican en 5 subtipos de acuerdo hacia donde ocurre el desplazamiento del radio y ulna (seg-
mento distal) con respecto al húmero:
1. Posterior (la más frecuente, 80% de los casos), pudiendo ser posterolaterales o posteromediales.
2. Anterior (rara por la anatomía del olecranon).
3. Medial.
4. Lateral.
5. Divergente (poco frecuente) cuando el radio y la ulna se desplazan en distintos sentidos.

Clínica:
 Dolor intenso
 Impotencia funcional
 Deformidad del codo (alteración del triángulo de Hueter).
 La extremidad aparenta estar acortada con el codo ligeramente flectado.
 Es necesario descartar cualquier lesión de piel y evaluar en dicha instancia el estado neurovascular de la extremidad
antes y después de todo procedimiento de reducción
 Lesiones asociadas (partes blandas, hematoma, fracturas del olécranon, de la cabeza radial o de la apófisis coronoides).
Exámenes complementarios  Radiografía.
El diagnóstico se confirma con el estudio imagenológico del codo que incluye radiografías AP y lateral, antes y después de
la reducción. Las radiografías oblicuas se utilizan para descartar la presencia de fracturas asociadas: apófisis coronoides,
cabeza del radio y capitelum.
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El TAC es útil para ver el detalle de la superficie articular, el grado de desplazamiento de los fragmentos y eventuales frac-
turas asociadas.
El angio TAC o arteriografía se deben solicitar ante la sospecha de lesión vascular
Tratamiento: bajo anestesia general se realiza reducción precoz por tracción en el eje del miembro, se inmoviliza con un
yeso braquiopalmar por 3 semanas en flexión de 90°.
En el caso de las luxaciones posteriores el procedimiento de elección es la reducción ortopédica o también llamada reduc-
ción cerrada. Para esto es primordial una adecuada analgesia y sedación.
1. Siempre se debe realizar la evaluación neurovascular de la extremidad como examen de rutina antes y después del
procedimiento de reducción.
2. En estos casos el procedimiento de reducción se lleva a cabo mediante una maniobra de tracción suave y sostenida de
la extremidad, con el antebrazo en supinación ejerciendo tensión directa sobre la punta del ólecranon, lo que general-
mente produce un “clunk” audible cuando el codo se reduce.
3. Posterior al procedimiento siempre se debe verificar la reducción mediante radiografías de control AP y lateral de codo
y descartar la aparición de fracturas secundarias a la reducción.
Existe otros métodos de reducción cerrada, por ejemplo, la maniobra de Parvin,
que se lleva a cabo con el paciente en decúbito prono, el brazo apoyado sobre una
mesa y el antebrazo colgando con el codo en flexión de 90°, con un acolchado justo
proximal al codo. En esta posición, se ejerce tracción suave desde la muñeca o se
aplica un peso aproximado de 4-5 kg que cuelgue desde la muñeca. La reducción
puede ocurrir en forma espontánea a los pocos minutos con una adecuada relaja-
ción o si es necesario, se ejerce presión sobre el ólecranon para corregir el despla-
zamiento.
Asociaciones lesionales: en niños es común el desprendimiento de epitróclea, fractura de olecranon o fractura de la cabeza
radial.
Subluxación del codo: Prono doloroso: Lesión frecuente que afecta a niños entre 1 y 6 años. Es una subluxación de la cabeza
radial con respecto al ligamento anular.
Clínica: se observa un miembro superior junto al cuerpo con el codo en extensión y con el antebrazo pronado. Hay limitación
en la pronación.
Tratamiento: Reducción manual: la mano homolateral del examinador toma la muñeca del paciente, mientras que la mano
contralateral toma el codo, buscando la cabeza del radio.

LESIONES POR SOBREUSO

EPICONDILITIS LATERAL O CODO DEL TENISTA

Cuadro clínico caracterizado por dolor a nivel del
epicóndilo en el origen musculotendíneo de grupo
extensor de la muñeca. También conocida como el
“codo del tenista”.

La estructura musculotendinea más importante a

nivel del epicóndilo es el tendón extensor común
que incluye:
 extensor radial largo del carpo,
 extensor radial corto del carpo,
 extensor digital común
 y extensor ulnar del carpo.
De estos, el que se ve más frecuentemente compro-
metido es el extensor radial corto del carpo (ERCC),
ya que es uno de los principales estabilizadores de
la muñeca.

Epidemiología

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Afecta típicamente al grupo etario entre los 40-50 años, pero abarca un rango de los 12 a 80 años, sin predominio por sexo.
EL 75% de los casos ocurre en el brazo dominante. Se puede asociar a causas laborales y deportivas.
Fisiopatología
Inicialmente el microtrauma repetido genera un corto proceso inflamatorio el que evoluciona a nivel local hacia un daño en
las fibras colágenas afectándose su irrigación y alterando las terminaciones nerviosas locales (hiperplasia angiofibroblástica)
transformándose así en una patología crónica o degenerativa (tendinosis o tendinopatías).
Clínica
• Dolor en cara lateral de codo al realizar actividades de la vida diaria, trabajo o deportes.
• Se reproduce con la supinación o extensión de muñeca contrarresistencia, particularmente con el codo en extensión com-
pleta.
• Es un dolor localizado inmediatamente distal al epicóndilo lateral sobre el origen de los tendones extensores.
• Puede irradiarse hacia el antebrazo o brazo.
• A menudo de inicio insidioso e intensidad variable.

Examen físico
• Extensión activa de dedos y muñeca contrarresistencia reproduce intenso dolor epicondíleo,
sobre todo con el codo en extensión. Supinación contra resistencia también puede gatillar dolor.
Dolor localizado a nivel del epicóndilo que aumenta a la extensión de la muñeca contrarresis-
tencia.
• El área de máxima sensibilidad se encuentra 2 a 5 mm distal y anterior al punto medio del
epicóndilo lateral.
• Los rangos de movilidad activos y pasivos del codo se encuentran conservados.
Diagnóstico
 Es clínico basado en la historia y hallazgos del examen físico.
 Frente a la duda diagnóstica, el examen de elección es la Ecografía de partes blandas del codo.
 La radiografía a menudo es normal.

Tratamiento: Se debe indicar en primera instancia el tratamiento conservador con el fin de disminuir el dolor y así poder
iniciar una rehabilitación precoz y progresiva. Este manejo lo podemos dividir en 3 fases:
FASE 1
1. Reposo de las actividades que produzcan las molestias, sin llegar a la inmovilización ya que puede generar atrofia y
afectar a la rehabilitación a futuro.
2. Hielo local 3 a 4 veces/día por los primeros 3 días para lograr efecto analgésico y antiinflamatorio.
3. AINES por 7 a 10 días
4. Ortesis del codo: se instala 4 a 5 cm distal al epicóndilo con el fin de evitar la transmisión de fuerzas hacia proximal
disminuyendo así la tensión del tendón extensor común en su origen epicóndileo.
5. Fisioterapia: corriente galvánica de alto voltaje (TENS) y masoterapia y crioterapia.
6. Inyección de corticoides si no existe una respuesta favorable al tratamiento descrito previamente.
FASE 2: Una vez que los síntomas hayan disminuidos, se inicia una terapia en base a ejercicios activos y pasivos asistidos
orientada a la elongación y fortalecimiento del grupo extensor de la muñeca, de preferencia en base a ejercicios isométricos
progresivos y concéntricos. Finalmente se agregan actividades de simulación laboral o deportiva.
FASE 3: Corresponde al retorno deportivo o laboral, siempre en forma gradual. Tanto el deportista como su entrenador
deben identificar errores en la técnica o el equipamiento que hayan podido originar la lesión e intentar corregirlo. El 5-15%
de los casos va a recidivar, sin embargo, serán pacientes que vuelven a repetir las condiciones que lo llevaron a sufrir la
lesión. Si el tratamiento conservador fracasa luego de 6 meses, se puede plantear un tratamiento quirúrgico que consiste
en eliminar las zonas degenerativas y disminuir la tensión epicondiílea por medio de transferencias tendinosas.

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 EPICONDILITIS MEDIAL O EPITROCLEITIS, “CODO DEL GOLFISTA” O “ENTESITIS MEDIAL DEL CODO”
Es una patología de características muy similares a la epicondilitis, pero se manifiesta en la zona de origen del tendón flexor
común y pronador redondo
Epidemiología: La población en riesgo la constituyen aquellos deportistas
y trabajadores que realizan labores manuales repetitivas o sobrecargas
de la musculatura flexora y pronadora. Es 7 veces menos frecuente que
la epicondilitis lateral. Habitualmente ocurre entre los 40-50 años, sin
predominio por sexos, y en el 75% de los casos afecta la extremidad do-
minante.
Mecanismo: Toda actividad que requiera de un mecanismo repetitivo con uso de musculatura flexora y pronadora puede
provocar una epitrocleitis. Aquí se aplican los mismos conceptos fisiopatológicos que en la epicondilitis.
Historia
• Dolor en cara medial de codo al realizar sus actividades diarias de forma repetitiva. Se reproduce con la pronación o flexión
de muñeca contrarresistencia, particularmente con el codo en extensión completa.
• Es un dolor localizado inmediatamente distal al epicóndilo medial sobre la masa de tendones flexores.
• Puede irradiarse hacia el antebrazo o brazo.
• A menudo de inicio insidioso e intensidad variable.
Examen físico
• Flexión activa de dedos y muñeca contrarresistencia reproduce de forma intensa el dolor, sobre todo con el codo en
extensión. Pronación contrarresistencia también puede gatillar dolor.
• El área de máxima sensibilidad se encuentra 2 a 5 mm distal y anterior al punto medio del epicóndilo medial
• Los rangos de movilidad activos y pasivos del codo se encuentran conservados.
Diagnóstico: Es clínico de regla, apoyado en la historia y examen físico. El estudio imagenológico presenta los mismos con-
ceptos descritos para la epicondilitis. La RM sigue siendo un estudio complementario, sobre todo el estudio del ligamento
colateral medial del codo. Frente a la sospecha de atrapamiento nervio ulnar podemos indicar una electromiografía.
Tratamiento: Es exactamente igual al descrito para la epicondilitis. Las fases presentan los mismos conceptos y tiempos, al
igual que las tasas de éxito y recidiva.

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