Streptococcus pyogenes
(De Murray P., Rosenthal, K., Pfaller M. Microbiología Médica, 9 Ed, Elsevier, 2020.)
Son cocos Gram positivos, de diámetro comprendido entre 1-2 um, que forman cadenas
cortas en muestras clínicas y cadenas más largas cuando crecen en medios de cultivo.
Su desarrollo es óptimo en medios enriquecidos (como agar sangre de carnero), en los
cuales después de 24 hs de incubación se forman colonias blancas de 1 a 2mm con
grandes zonas de B hemólisis.
Colonia
Beta hemólisis
Zona de Beta hemólisis
Los estreptococos del grupo A colonizan normalmente la faringe de niños anos y adultos
jóvenes. Sin embargo, dicha colonización es transitoria y está regulada tanto por la
capacidad del individuo para desarrollar inmunidad específica frente a la proteína M de
la cepa colonizante como por la presencia de microorganismos competidores en la
bucofaringe.
S. pyogenes es la causa más frecuente de faringitis bacteriana; sin embargo, tiene la
capacidad de producir complicaciones y enfermedades necrosantes, al punto de haber
sido bautizada a fines de la década de los 80´ como “la bacteria asesina, o la bacteria
carnívora”.
Composición de la pared celular
La estructura antigénica de S. pyogenes ha sido extensamente estudiada. La base
estructural de la pared celular es el peptidoglicano, el cual es similar en composición al
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que se encuentra en otras bacterias Gram positivas. Dentro de la pared celular están
los antígenos específicos de grupo y de tipo.
Carbohidrato grupo-específico
El carbohidrato específico de grupo que constituye aproximadamente 10% del peso
seco de la célula (antígeno del grupo A de Lancefield) es un dímero de N-
acetilglucosamina y ramnosa. Este antígeno se usa en la clasificación de los
estreptococos grupo A y lo distingue de otros grupos de estreptococos.
Proteínas tipo-específicas
La proteína M es la principal proteína tipo- específica asociada con virulencia de esta
bacteria. Consiste en dos cadenas polipeptídicas estructuradas en una alfa hélice. La
proteína está anclada en la membrana citoplásmica, se extiende a través de la pared, y
protruye sobre la superficie celular. El extremo carboxilo anclado en la membrana
citoplásmica y la porción de la molécula en la pared se encuentran altamente
conservadas entre todos los estreptococos de este grupo. El extremo amino, que se
extiende sobre la superficie celular, es responsable de la variabilidad antigénica
observada entre los más de 100 serotipos de proteína M. Las proteínas M se subdividen
en moléculas de clase I y clase II. Las proteínas de clase I comparten antígenos
expuestos mientras que las de clase II carecen de los mismos. Aunque las cepas con
ambos tipos de antígenos pueden causar infecciones supurativas y glomerulonefritis,
sólo las bacterias con proteínas M clase I producen fiebre reumática.
Estas proteínas están codificadas por un complejo de más de 20 genes que componen
la superfamilia de genes emm. Estos genes codifican las proteínas M, las proteínas tipo
M y otras proteínas que se unen a las inmunoglobulinas Ig).
Una proteína secundaria tipo- específica que constituye un marcador epidemiológico útil
para cepas que no expresan la proteína M es la proteína T (resistente a tripsina). La
función estructural de dicha proteína no se conoce. Aunque la clasificación serológica
de S. pyogenes se ha basado tradicionalmente en la identificación de los tipos
específicos M o T por aglutinación con anticuerpos específicos , es probable que este
procedimiento será reemplazado por la secuenciación del gen emm que codifica la
proteína M.
Otros componentes de la superficie celular
Otros componentes importantes de la pared de S. pyogenes son el ácido teicoico y la
proteína y las proteínas tipo M. El ácido teicoico y la proteína F facilita la unión a las
células del huésped, al formar un complejo con la fibronectina que se encuentra
presente en las células de la superficie. Las proteínas tipo M son antifagocíticas.
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PATOGENIA E INMUNIDAD. Factores de virulencia
La virulencia de los estreptococos del grupo A está determinada por la capacidad de
las bacterias de adherirse a la superficie de las células del huésped, invadir las células
epiteliales, evitar la opsonización y la fagocitosis y producir una variedad de toxinas y
enzimas.
Se ha demostrado que en la adherencia a las células del huésped, median más de 10
antígenos bacterianos distintos, siendo los más importantes el ácido teicoico, la
proteína M y la proteína F. La adherencia inicial es una interacción débil entre el ácido
lipoteicoico y los sitios de unión de los ácidos grasos en la fibronectina y las células
epiteliales. La adherencia posterior implica la proteína M, la proteína F y otras adhesinas
que interaccionan con los receptores específicos de las células del huésped.
S. pyogenes puede invadir las células epiteliales, un proceso mediado por la proteína M
y la proteína F, así como por otros antígenos bacterianos. Se considera que esta
internalización es importante tanto para el mantenimiento de las infecciones
persistentes (ej. Faringitis estreptocóccica recurrente) como para la invasión de los
tejidos profundos.
Algunas cepas de S. pyogenes forman una cápsula externa de ácido hialurónico que
contiene moléculas repetidas de ácido glucurónico y N- acetilglucosamina. La cápsula
no se diferencia a nivel antigénico del ácido hialurónico presente en los tejidos
conjuntivos de mamífero, de modo que permite evitar la fagocitosis de las bacterias. Es
probable que las cepas encapsuladas de esta especie originen infecciones sistémicas
graves.
Además, diversas enzimas y toxinas pueden intervenir en la patología observada en
las infecciones por S. pyogenes.
- Exotoxinas pirógenas (Spes): conocidas originalmente como toxina
eritrogénica, son fabricadas por las cepas lisogénicas de S. pyogenes. Se
han descripto cuatro toxinas termolábiles inmunológicamente distintas (SpeA,
SpeB, SpeCy SpeF), lãs cuales actúan como superantígenos e interaccionan
tanto con los macrófagos como con los linfocitos T cooperadores o helper para
liberar: a) interleucina I(IL-1), IL-2 e IL-6;b) Factor de necrosis tumoral alfa
(TNFa) y TNFB; c) Interferón gamma (IFN- ). Estas citoquinas median varios
efectos importantes , entre los que se incluyen el shock y la insuficiencia
multiorgánica que aparecen de manera característica en los pacientes afectados
por el síndrome del shock tóxico estreptocócico. Además, estas toxinas actúan
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como superantígenos y son responsables también del exantema que se observa
en los sujetos con escarlatina.
- Estreptolisinas S y O: La estreptolisina S es una hemolisina estable en
presencia de oxígeno, no inmunogénica y ligada a la célula que puede lisar
hematíes, leucocitos y plaquetas. La estreptolisina S puede estimular también
la liberación de los contenidos lisosómicos después de ser englobada por este
orgánulo y provoca la subsiguiente destrucción de la célula fagocítica. La
estreptolisina S se produce en presencia de suero y es la responsable de la B
hemólisis característica que se observa en el medio de agar sangre. La
estreptolisina O es una hemolisina lábil al oxígeno, capaz de lisar hematíes,
leucocitos y plaquetas. Es inmunogénica, característica que la distingue de la
anterior, y que resulta de utilidad para demostrar infección reciente por
estreptococo del grupo A. Es interesante aclarar que los pacientes con
infecciones cutáneas no desarrollan anticuerpos antiestreptolisina O debido a la
inhibición irreversible de la enzima por los lípidos cutáneos.
- Estreptocinasas: Se han descripto dos estreptocinasas, A y B. Estas enzimas
participan en la degradación del plasminógeno y liberan una proteasa
denominada plasmita capaz de degradar moléculas de fibrina y fibrinógeno, es
decir, lisar coágulos y depósitos de fibrtina. En consecuencia, las
estreptocinasas facilitan la rápida diseminación de S. pyogenes en los tejidos
infectados. Los anticuerpos antiestreptocinasa son un marcador útil de infección.
- Desoxirribonucleasas: Se han identificado cuatro distintas (ADN asas A a D);
estas enzimas no son citolíticas, pero pueden despolimerizar el ADN libre
presente en el pus. Este proceso reduce la viscosidad del absceso y facilita la
diseminación de los microorganismos.
- C5a peptidasa: El componente C5a del complemento es un mediador en la
inflamación, ya que recluta y activa a las células fagocíticas. Esta enzima
interrumpe este proceso a través de la degradación de dicho componente.
- Otras enzimas: hialuronidasa como factor de diseminación.
ENFERMEDADES ESTREPTOCÓCICAS SUPURATIVAS
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Faringitis
La faringitis se desarrolla generalmente entre 2 a 4 días después de la exposición al
patógeno, con el inicio brusco de dolor de garganta, malestar general y cefalea. La
faringe posterior puede tener un aspecto eritematoso con presencia de exudado, y
puede existir una acusada linfadenopatía cervical. A pesar de estos síntomas y signos
clínicos, resulta difícil distinguir la faringitis estreptocócica de la faringitis vírica. El
diagnóstico específico sólo puede realizarse por medio de pruebas serológicas y
bacteriológicas.
La escarlatina es una complicación de la faringitis estreptocócica que tiene lugar
cuando la cepa infecciosa es lisogenizada por un bacteriófago temperado que estimula
la producción de una exotoxina pirógena (SPe). Aparece un exantema eritematoso
difuso, inicialmente en la parte superior del tórax para luego extenderse a las
extremidades en plazo de 1 a 2 días desde el inicio de los síntomas clínicos de faringitis.
Generalmente respeta la zona peribucal (palidez peribucal), así como las palmas y las
plantas. La lengua está cubierta en un primer momento de un exudado blanco
amarillento, posteriormente se descama y revela una superficie roja y demudada
(“lengua roja aframbuesada”). El exantema, que palidece con la presión, se observa
mejor en el abdomen y los pliegues cutáneos (líneas de Pastia). El exantema
desaparece a lo largo de los 5 a 7 días siguientes y es sustituido por descamación.
Desde la introducción del tratamiento antimicrobiano son infrecuentes las
complicaciones supurativas de la faringitis estreptocócica (como los abscesos
periamigdalinos y retrofaríngeos).
Pioderma
También llamado impétigo, es una infección localizada y purulenta (pio, de piel),
(derma, de dermis) que afecta fundamentalmente las zonas expuestas (cara, brazos,
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piernas). La infección comienza cuando la piel se coloniza por S. pyogenes tras un
contacto directo con una persona o fomites infectados. Posteriormente el
microorganismo se introduce en los tejidos subcutáneos a través de alguna interrupción
de la barrera que representa la piel (por ej, arañazo, picadura de insecto). Se forman
vesículas, que luego se transforman en pústulas, luego se rompen y es forman costras.
Los ganglios regionales pueden encontrarse hipertrofiados, pero son infrecuentes los
signos de infección sistémica (fiebre, sepsis, afectación de otros órganos). Es típica la
diseminación dérmica de la infección como consecuencia del rascado.
Este cuadro se observa fundamentalmente en niños pequeños con malas condiciones
de higiene personal, y suele registrarse durante los mese cálidos y húmedos del verano.
Además, pueden causar infecciones similares S. aureus y estreptococos de los grupos
C y G.
Las cepas de S. pyogenes que producen infecciones cutáneas son diferentes de las que
causan faringitis.
Erisipela
La erisipela (eritros, “rojo”; pella, “piel”), es una infección aguda de la piel. Los pacientes
presentan dolor e inflamación, linfadenomegalia y signos sistémicos (escalofríos, fiebre,
leucocitosis). La piel afectada está típicamente sobreelevada y se distingue claramente
de la no afectada. La erisipela se da con mayor frecuencia en niños pequeños y
ancianos; actualmente es más frecuente la afección de las piernas y por lo general se
ve precedida de una infección de las vías respiratorias o cutánea por S. pyogenes.
Celulitis
A diferencia de lo descripto en el caso de la erisipela, la celulitis afecta de forma
característica la piel y los tejidos subcutáneos más profundos, y no está claro el límite
entre la piel infectada y la no infectada. También se observa, como en el cuadro
anterior, una infección local acompañada de síntomas sistémicos.
Fascitis necrosante o necrotizante
También conocida como gangrena estreptocócica, es una infección que se desarrolla
en la zona profunda del tejido subcutáneo, se extiende a través de los planos de las
fascias y se caracteriza por una extensa destrucción de los músculos y el tejido adiposo.
El microorganismo (conocido para el caso como bacteria necrosante, por ej) se
introduce en el tejido a través de una solución de continuidad de la piel (por ej, un
pequeñocorte o traumatismo, infección vírica con vesículas, quemadura, intervención
quirúrgica). Inicialmente hay evidencia de hay evidencia de celulitis, después de la cual
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se forman ampollas y aparecen la gangrena y los síntomas sistémicos. La toxicidad
sistémica, la insuficiencia multiorgánica y la muerte son característicos de esta
enfermedad, por lo que es necesario un tratamiento médico precoz para salvar al
paciente. A diferencia de lo que sucede en la celulitis, que se puede tratar con
antibióticos, este cuadro debe tratarse también de forma cruenta mediante el
desbridamiento quirúrgico del tejido infectado.
Síndrome del shock tóxico estreptocócico
Aunque la incidencia de la enfermedad grave por S. pyogenes ha disminuido desde la
introducción de tratamiento antibiótico, esta tendencia se modificó mucho a finales de
los años ochenta cuando se describieron infecciones con toxicidad multisistémica. Los
pacientes afectados por este síndrome típicamente presentaban inflamación de partes
blandas y dolor en el lugar de la infección y síntomas inespecíficos como fiebre,
escalofríos, malestar general, náuseas, vómitos y diarrea. El dolor se intensifica según
la enfermedad progresa hasta provocar shock e insuficiencia multiorgánica,
características similares a las del síndrome del shock tóxico estafilocócico. Sin embargo,
los pacientes con enfermedad estreptocócica sufren bacteriemia y la mayoría tiene el
antecedente de fascitis necrotizante.
Los individuos de cualquier edad son susceptibles de padecer el síndrome de shock
tóxico estreptocócico, sin embargo, hay condiciones predisponentes, como la
infección con virus de la inmunodeficiencia humana, cáncer, diabetes, enfermedad
pulmonar o cardíaca, infección por el virus varicela zoster, alcoholismo y adicción a
drogas por vía parenteral.
Las cepas que producen este cuadro son diferentes a las que causan faringitis, ya que
la mayoría de las primeras corresponden a los serotipos M 1 o 3, y muchas de ellas
poseen cápsulas de ácido hialurónico (cepas mucoides).
Otra característica destacada de estas cepas es la capacidad de producir exotoxinas
pirógenas, capaces de actuar como superantígenos.
BACTERIEMIA
S. pyogenes es uno de los estreptococos beta hemolíticos aislados con mayor
frecuencia en los hemocultivos . Los pacientes afectados por infecciones localizadas,
como faringitis, pioderma y erisipela, rara vez presentan bacteriemia.
Por otra parte, los pacientes con fascitis necrotizante y síndrome del shock tóxico
pueden presentar hemocultivos positivos con elevada frecuencia, con una mortalidad
cercana al 40%.
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ENFERMEDADES ESTREPTOCÓCICAS NO SUPURATIVAS
Fiebre reumática
Es una complicación no supurativa de la enfermedad asociada a S. pyogenes. Se
caracteriza por la aparición de alteraciones inflamatorias que afectan el corazón, las
articulaciones, los vasos sanguíneos y los tejidos subcutáneos. La afección cardíaca se
manifiesta con un pancarditis (pericarditis, endocarditis y miocarditis) y se asocia a la
presencia de nódulos subcutáneos. Puede producir una lesión crónica y progresiva de
las válvulas cardíacas. Las manifestaciones articulares pueden abarcar desde artralgias
hasta una artritis manifiesta con afectación de numerosas articulaciones, con un patrón
migratorio (es decir, el proceso inflamatorio pasa de una articulación a otra).
La Fiebre reumática se asocia a faringitis estreptocócica pero no a las infecciones
cutáneas estreptocócicas. Además, las características epidemiológicas de la fiebre
reumática remedan a las de la faringitis estreptocócica. Es más frecuente en escolares
de corta edad, sin predilección por el sexo, y se registra principalmente en otoño e
invierno. Aunque esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a pacientes con faringitis
estreptocócicas graves, hasta un tercio de éstos presenta una infección leve o
asintomática.
Debido a que no existe una prueba diagnóstica específica para identificar a los pacientes
con fiebre reumática, el diagnóstico se realiza sobre la base de los hallazgos clínicos y
además, la evidencia de infección reciente por S. pyogenes, como son: a) resultado del
cultivo de fauces; y elevación de los anticuerpos antiestreptolisina O, antiDNasa B o
antihialuronidasa.
Glomerulonefritis aguda
La segunda complicación no supurativa de la enfermedad estreptocócica es la
glomerulonefritis aguda , la cual se caracteriza por una inflamación aguda de los
glomérulos renales con edema, hipertensión, hematuria y proteinuria. Algunas cepas
nefrotóxicas determinadas de los estreptococos del grupo A se asocian a esta
enfermedad. Las cepas faríngeas y las cepas hipodérmicas son diferentes. Las
características epidemiológicas de esta entidad son son semejantes a las de la infección
estreptocócica inicial. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y el
hallazgo de una infección reciente por S. pyogenes. Los pacientes jóvenes
generalmente se recuperan sin complicaciones.
