“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA NACIONAL”
universidad privada san juan bautista
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
COLECISTITIS
INTEGRANTES:
CARHUAS POMA KEISI AMERIS
HUACCACHI TACAS TANIA
RAMIREZ BARRERA LUCIA
CAHUA PECHO PEDRO RUBEN
ROJAS SALCEDO VANIA
DOCENTE: CURSO:
LIC. FANNY GABRIEL CARHUAYO CUIDADO ENFERMERO I I I TA
CASO CLÍNICO
Paciente de 25 años que acude a urgencias por un cuadro de vómitos y con dolores intensos en la
zona superior derecha del abdomen.No refiere ni antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés
actualmente se encuentra en tratamiento con anticonceptivos orales ,no refiere hábitos tóxicos. Acude
a urgencias por un cuadro de vómitos (6 vómitos en los últimos 2 días), El dolor se localiza en la zona
superior derecha del abdomen y se irradia a espalda a zona interescapular y hombro derecho. Los
vómitos son sin producto patológico. Se presenta afebril. Refiere varios episodios similares en los
últimos dos meses
Refiere poca mejoría tras la toma de analgésicos.
Presenta una tensión arterial de 128/72 mmHg, una frecuencia cardíaca de 82 latidos por minuto y una
frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto. Su saturación de oxígeno es del 100% sin
necesidad de oxígeno suplementario. También se encuentra afebril con una temperatura de 36ºC. Pesa
68 kg y talla 170 cm.
A la exploración el abdomen se encuentra blando y depresible, pero con dolor a la palpación en el
abdomen ,Además, se observa una disminución del peristaltismo a la auscultación.
Se le canaliza una vía periférica en urgencias y se administra sueroterapia y analgesia intravenosa. Se
administran 2 g de Metamizol y 50 mg de Dexketoprofeno intravenoso con lo cual no cede el dolor.
Posteriormente se administran 50 mg de Petidina intravenosa refiriendo mejoría. También se
administraron 40 mg de Omeprazol intravenoso.
Es valorada por el servicio de cirugía general que decide que se le va a realizar
una colecistitis laparoscópica.
CAPITULO I: FASE DE VALORACIÓN
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
Vomito
PA: 128/72 mmHg,
FC: 82 latidos por minuto "Refiere varios episodios similares en los últimos dos
meses. poca mejoría tras la toma de analgésicos."
FR: 16 respiraciones por minuto.
Dolor
SPO2: 100%
T: 34ºC.
DIAGNOSTICO
I
VALORACIÓN POR DOMINIOS DIAGNOSTICO 1
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO/CLASE
DATOS OBJETIVOS
Dominio 11
seguridad/ protección
T: 34ºC. Clase 6
termorregulación
DATOS SUBJETIVOS:
No refiere Codigo 00039
Hipotermia
R/C temperatura ambiental baja M/P piel
fría al tacto.
CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
PROBLEMA CAUSA
DOMINIO ALTERADO ETIQUETA FACTOR EVIDENCIA CONCLUSIÓN
(NANDA) RELACIONADO
Codigo 00039
Dominio 11 Código temperatura Hipotermia
seguridad/ protección piel fría al
00039 ambiental R/C
Clase 6 tacto.
Hipotermia baja temperatura
termorregulación
ambiental baja
pag 563 M/P piel fría al
tacto.
CAPITULO III: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Dominio 11 Dominio II :
Clase 6 salud fisiologíca
seguridad/
termorregulación Clase I:regulación
protección
metabolica
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
(NANDA) (NOC) MEDICION DIANA
GRAVE 1
[080011] Tiritona con 2- 4
el frío. SUSTANCIAL 2
Codigo 00039 Código 0800 2-4
[080013] Frecuencia
Hipotermia termorregulación respiratoria. MODERADO 3
2- 4
R/C temperatura ambiental baja
[080015] Comodidad
LEVE 4
M/P piel fría al tacto. pag. 581 térmica referida.
NINGUNO 5
CAPITULO IV: EJECUCIÓN
Dominio 2. Fisiológico: complejo
Clase M. Termorregulación
3900 Regulación de la temperatura.
pag 392
ACTIVIDADES FUNDAMENTOS
Controlar la presión arterial, el pulso y la
respiración, segun corresponda. ayudara al paciente que su
temperatura este normal y asi no
Observar el color y la temperatura de la piel. pueda tener la temperatura baja, ni
otros signos.
Observar y registrar si hay signos y síntomas
de hipotermia e hipertermia.
DOCUMENTACIÓN Y REGISTRO DE ENFERMERÍA (SOAPIE)
S No refiere
O T: 34ºC.
Codigo 00039 , Hipotermia , R/C temperatura ambiental baja M/P piel fría al tacto.
P Paciente lograra establecer su temperatura coorporal
Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, segun corresponda.
I Observar el color y la temperatura de la piel.
Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
Objetivo logrado paciente regula su temperatura cooporal con una escala de medición con puntuación
E DIANA de 2 a 4
DIAGNOSTICO
II
VALORACIÓN POR DOMINIOS DIAGNOSTICO 1
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO/CLASE
DATOS OBJETIVOS
No refiere Dominio 11 seguridad/ protección
Clase 2 : Lesión Física
DATOS SUBJETIVOS:
Codigo 00046
Dolor
Deterioro de la integridad cutánea
R/C herida quirúrgica
M/p Superficie
alterada de la piel
CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
PROBLEMA CAUSA
DOMINIO ALTERADO ETIQUETA FACTOR EVIDENCIA CONCLUSIÓN
(NANDA) RELACIONADO
.
Dominio 11 Codigo herida Deterioro de la
Superficie alterada
seguridad/ protección 00046 quirúrgica integridad
de la piel
Clase 2 Deterioro de cutánea
Lesión Física la integridad R/C herida
cutánea quirúrgica M/p
Superficie
alterada de la piel
CAPITULO III: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Dominio 11 Dominio II :
Clase 6 salud fisiologíca
seguridad/
termorregulación Clase L: Integridad
protección
Tisular
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
(NANDA) (NOC) MEDICION DIANA
[110201]
Aproximación Ninguno 1 3a2
Codigo 00039 Código 1102 cutánea. Escaso 2
Hipotermia Curación de la [110213] Moderado3
R/C temperatura ambiental baja herida :por primera Aproximación de los Sustancial 4 3a2
bordes de la herida. Extenso 5
M/P piel fría al tacto. vez [110214] Formación 2a3
de cicatriz
CAPITULO IV: EJECUCIÓN
Dominio 2. Fisiológico: complejo
Clase I: Control de la piel / heridas
Codigo: 3590 Vigilancia de la piel
ACTIVIDADES FUNDAMENTOS
Para a si evitar las infecciones o las ulceras
Observar si hay enrojecimiento, calor
por presión
extremo, edema o drenaje en la piel y las
Es importante cuidar bien la herida para
mucosas.
prevenir las infecciones y minimizar las
Valorar el estado de la zona de incisión,
cicatrices.
según corresponda.
Para poder avisar de enfermedades
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
internas con cambios en su color o textura,
con aparición de granos o de manchas.
DOCUMENTACIÓN Y REGISTRO DE ENFERMERÍA (SOAPIE)
S No refiere
Dolor
O
Deterioro de la integridad cutánea
A R/C herida quirúrgica M/p Superficie alterada de la piel
Se lograra mantener la herida quirúrgica en buen
P estado
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje
I en la piel y las mucosas.
Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Objetivo en proceso , se esta haciendo las curaciones
E respectivas en la herida quirúrgica
DIAGNOSTICO
III
VALORACIÓN POR DOMINIOS DIAGNOSTICO 1
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO/CLASE
DATOS OBJETIVOS DOMINIO : 12
CONFORT
CLASE : 1
Vomito CONFORT FISICO
CODIGO : (00134)
NAUSEAS
DATOS SUBJETIVOS: NAUSEAS
R/C Paciente acude aurgencias por un
cuadro de vómitos y con dolores intensos
NO REFIERE
en la zona superior derecha del abdomen.
M/P Irritacion gastrointestinal
CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
PROBLEMA CAUSA
DOMINIO ALTERADO ETIQUETA FACTOR EVIDENCIA CONCLUSIÓN
(NANDA) RELACIONADO
CODIGO : (00134)
NAUSEAS
CODIGO : R/C Paciente acude M/P Irritacion R/C Paciente acude
DOMINIO : 12
(00134) aurgencias por un gastrointestinal aurgencias por un
CONFORT
NAUSEAS cuadro de vómitos y cuadro de vómitos y
CLASE : 1
con dolores con dolores intensos
CONFORT FISICO pagina 576
en la zona superior
intensos en la zona
derecha del
superior derecha
abdomen.
del abdomen. M/P Irritacion
gastrointestinal
CAPITULO III: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Dominio V :
DOMINIO : 12 CLASE : 1
SALUD PERCIBIDA
CONFORT CONFORT FISICO Clase
V:SINTOMATOLOGIA
NAUSEAS Y VOMITOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
(NANDA) (NOC) MEDICION DIANA
CODIGO : (00134) GRAVE 1
NAUSEAS
R/C Paciente acude aurgencias por un SUSTANCIAL 2
(2106) 20609 Malestar.
cuadro de vómitos y con dolores
intensos en la zona superior derecha del
Nauseas y vomitos :
MODERADO 3 1-4
Efectos nocivos.
abdomen. LEVE 4
M/P Irritacion gastrointestinal Pagina 450
NINGUNO 5
CAPITULO IV: EJECUCIÓN
DOMINIO : I
FISIOLOGICO : BASICO
CLASE: E DEFINICION :
FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA
Prevencion y alivio del vomito .
CODIGO :1570
PAGINA 323
MANEJO DEL VOMITO
ACTIVIDADES FUNDAMENTOS
Asegurarse de que se han administrado
antiemeticos eficases para prevenir el Ayudar la paciente a idenficar
vomito siempre que aya sido posible . cuales son los factores del vomito
Reducir o eliminar los factores personales y nauseas y dar el tratamiento
que desencadenen o aumneten el vomito (
necesario para poder controlarlos .
ansiedad , miedo y ausencia de
cocnocimeinto ).
DOCUMENTACIÓN Y REGISTRO DE ENFERMERÍA (SOAPIE)
No refiere
S
Vomito
O
A NAUSEAS R/C Paciente acude aurgencias por un cuadro de vómitos y con dolores intensos en la zona
superior derecha del abdomen M/P Irritacion gastrointestinal
P Paciente lograra controlar sus vomitos y nauseas
Asegurarse de que se han administrado antiemeticos eficases para prevenir el vomito siempre
I que aya sido posible .
Reducir o eliminar los factores personales que desencadenen o aumneten el vomito ( ansiedad ,
miedo y ausencia de cocnocimeinto ).
E Objetivo logrado paciente logra controlar vomito y nauseas .
DIAGNOSTICO
IV
VALORACIÓN POR DOMINIOS DIAGNOSTICO 1
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO/CLASE
DATOS OBJETIVOS DOMINIO : 12
CONFORT
CLASE : 1
Vomito CONFORT FISICO
CODIGO : (00132)
DATOS SUBJETIVOS: DOLOR AGUDO
R/C dolor intenso en la zona superior
derecha del abdomen.
NO REFIERE
M/P expresion facial de dolor
CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
PROBLEMA CAUSA
DOMINIO ALTERADO ETIQUETA FACTOR EVIDENCIA CONCLUSIÓN
(NANDA) RELACIONADO
DOLOR AGUDO
DOMINIO : 12 CODIGO : (00132 dolor intenso en la expresion facial de R/C dolor intenso en
CONFORT DOLOR AGUDO zona superior dolor
la zona superior
pagina 577 derecha del derecha del
CLASE : 1
abdomen. abdomen.
CONFORT FISICO
M/P expresion facial
de dolor
CAPITULO III: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Dominio : V
DOMINIO : 12 CLASE : 1
SALUD PERCIBIDA
CONFORT CONFORT FISICO CLASE: V
SINTOMATOLOGIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
(NANDA) (NOC) MEDICION DIANA
DOLOR AGUDO 21020 GRAVE 1
R/C dolor intenso en la zona superior Dolor referido
1-3
SUSTANCIAL 2
derecha del abdomen. (2102)
M/P expresion facial de dolor 210217
NIVEL DE DOLOR MODERADO 3
Pagina 466
Gemidos y gritos
2-4
LEVE 4
210206
Expresiones faciales
NINGUNO 5
de dolor
1-4
CAPITULO IV: EJECUCIÓN
DOMINIO : I
FISIOLOGICO : BASICO
CLASE: E
FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA
CODIGO :1410 PAGINA: 1410
MANEJO DEL DOLOR AGUDO
ACTIVIDADES FUNDAMENTOS
Realizar una valoracion exhaustiva del
dolor que incluya localizacion, aparicion, Ayudar al paciente a controlar su
duracion. dolor mediante tecnicas de
identificar la intensidad del dolor durante relajacion, si hay indicacion
los movimientos.
medica para aplicar farmacos se
preguntar al paciente sobre el nivel del
dolor que permita su comodidad y tratarlo realizara de la manera indicada.
apropiadamente, intentando mantenerlo
en un nivel igual o inferior.
DOCUMENTACIÓN Y REGISTRO DE ENFERMERÍA (SOAPIE)
No refiere
S
Dolor inetnso, vomito
O
A DOLOR AGUDO R/C dolor intenso en la zona superior derecha del abdomen
M/P expresion facial de dolor
P Paciente lograra controlar sus dolores con tecnicas de relajacion
Realizar una valoracion exhaustiva del dolor que incluya localizacion, aparicion, duracion.
I identificar la intensidad del dolor durante los movimientos.
preguntar al paciente sobre el nivel del dolor que permita su comodidad y tratarlo
apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
E Objetivo logrado paciente logra controlar moderadamente el dolor .
