ESTUDIO DE SEGURIDAD PARA PERSONAL DE CONTRATAS
Declaro bajo juramento que los datos y demás información consignada en el presente documento son verdaderos y
actuales, autorizando su verificación.
FECHA INGRESO: FOTO
DATOS PERSONALES:
Apellidos y Nombres:
DNI: Lugar de expedición:
Domicilio:
Distrito: Provincia:
Zona de referencia:
Fecha nacimiento: Lugar: Edad:
Tipo Brevete: Sexo: M: F:
DATOS CLÍNICOS
Estatura: Peso: Grupo Sanguíneo:
FORMACIÓN ACADÉMICA:
Estudios Nombre Instituación Educativa Ciudad Último año
Primaria
Secundaria
Instituto
Universidad
Otros
CAPACITACIÓN RECIBIDA:
Curso Duración Institución Fecha
EXPERIENCIA LABORAL: (últimos tres trabajos)
Empresa: Teléfono:
Cargo: Tiempo:
Jefe Inmediato: Fecha retiro:
Motivo del retiro:
Empresa: Teléfono:
Cargo: Tiempo:
Jefe Inmediato: Fecha retiro:
Motivo del retiro:
Empresa: Teléfono:
Cargo: Tiempo:
Jefe Inmediato: Fecha retiro:
Motivo del retiro:
INFORMACIÓN FAMILIAR:
De la esposa / esposo:
Nombre y Apellidos:
Profesión / ocupación:
Empresa: Teléfonos:
De los hijos:
Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:
Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:
Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:
Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:
De los padres:
Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:
Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:
De los hermanos:
Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:
Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:
Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:
Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:
Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:
Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:
INFORMACIÓN ECONÓMICA:
Ingreso económico mensual promedio: Gastos mensuales promedio:
¿Tiene otros ingresos adicionales y de qué actividad proviene ese ingreso?
¿Mantiene alguna deuda o es garante de alguien en una compañía? (Especifique)
¿Cuáles son sus bienes? (Describa)
Vivienda
Propia: Alquilada: Otros:
Vehículo:
Marca: Modelo: Placa:
Cuenta bancaria que posee:
¿Tarjeta de crédito? No : Sí : Emisor:
INFORMACIÓN GENERAL:
Ciudades del país que conoce:
Países que ha visitado:
Aficiones, deportes:
HUELLAS DACTILARES MANO DERECHA:
Huella Digital Huella Digital Huella Digital Huella Digital Huella Digital
Pulgar Derecho Índice Derecho Medio Derecho Anular Derecho Meñique Derecho
HUELLAS DACTILARES MANO IZQUIERDA:
Huella Digital Huella Digital Huella Digital Huella Digital Huella Digital
Índice Izquierdo
Pulgar Izquierdo Medio Izquierdo Anular Izquierdo Meñique Izquierdo
Firma :
DNI:
Responsable del estudio
Nombre Representante Contrata: Firma:
ING. LUIS ARONI MARTINEZ
Nombre Representante Minsur:
Firma:
ING. ERNESTO TORRES VALLES
Fecha de verificación de datos:
