UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA

ESCUELA DE POST GRADO
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN TOXICOLOGIA Y QUIMICA
FORENSE

Análisis de Caso Clínico

Toxicidad grave por Digoxina
En base al estudio de Nogué y col. (2012) "Tratamiento de la intoxicación
digitálica. Bases para el uso de los anticuerpos antidigital

DOCENTE : Dr. Q.F. Raúl Cruzado Ubillús

AUTORES

QF. JHANNA ROSS ARIAS BARRON

QF. LIZ LISETH BULEJE PINO

QF. NARLY NUÑEZ DIAZ

QF. EDUAR GALLARDO MINEZ

QF. RONIL JOSE FALCON CHAVEZ

TRUJILLO-PERU

2023
Análisis de Caso Clínico
Toxicidad grave por Digoxina
En base al estudio de Nogué y col. (2012) "Tratamiento de la intoxicación digitálica.
Bases para el uso de los anticuerpos antidigital*. Lea, analice y responda:

1. Identifique: Evento Adverso(s), Reacción Adversa y/o Error de Medicación.

1. Evento Adverso: A nivel digestivo (náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal) y

circulatorios (inestabilidad, mareos, síncope, lipotimia) 1.
2. Reacción Adversa: Puede producir insuficiencia renal1
3. Error de Medicación: Mala interpretación del paciente en las indicaciones.

2. Clasifique la Reacción Adversa en base a:

1. Mecanismo fisiopatológico.- Según Salcedo et al. 2

establecen que los mecanismo
fisiopatológicos que se producen la digoxina produce la disminución de la absorción, del metabolismo
y de la eliminación, comorbilidades, sensibilidad farmacológica, polimedicación y menor esperanza de
vida
2. Según la agencia española de medicamentos y productos sanitario en su ficha tecnica
Digoxina Teofarma 0,25 mg comprimidos 3. “Ha clasificado las reacciones adversas en
orden decreciente de gravedad según al órgano afectado Trastornos cardíacos: -
frecuentes: arritmias cardiacas y alteraciones de la conducción (contracciones
ventriculares prematuras, taquicardia ventricular, bloqueo AV), bradicardia
Trastornos gastrointestinales: - frecuentes: pérdida del apetito, náuseas, vómitos,
anorexia, dolor abdominal. - raros: diarrea - frecuencia no conocida: infarto
mesentérico Trastornos del sistema nervioso: - poco frecuentes: cefaleas, cansancio,
insomnio - raros: alteraciones del humor, depresión, alucinaciones y psicosis;
Trastornos oculares - raros: trastornos visuales (por ej. visión amarilla, visión
borrosa, escotomas) Trastornos del aparato reproductor y de la mama - raros:
ginecomastia; Trastornos del sistema inmunológico - raros: reacciones alérgicas
tales como eritema; lupus eritematoso; Trastornos de la sangre y del sistema
linfático - raros: trombocitopenia; Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo -
raros: rash ;Trastornos generales - raros: fatiga”
3. Las reacciones adversas se han clasificado en función de la frecuencia utilizando la
siguiente convención: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100, <1/10); poco
frecuentes (≥1/1.000, <1/100); raras (≥1/10.000, <1/1.000), muy raras (<1/10.000).3

3. Tipifique la interacción medicamentosa.

Existe una interacción antagonismo entre el AcAD (anticuerpos antidigital) y digoxina Según
Nogue et al.1 el anticuerpo antidigital puede neutralizar a la digoxina en una relacion de
40mg/0.50 mg, La unión digitálico-AcAD no es irreversible y podría disociarse a medida que se
excreta el anticuerpo por vía renal, lo que puede inducir un rebrote de la toxicidad cardiovascular al
cabo de 4, 6 o más horas.

4. ¿Qué signos y/o sintomas son característicos en intoxicación por digitálicos?

Los síntomas y/o signos son imprecisos iniciamente, entre ellos los digestivos, puede pasar inadvertida
para el médico sobre todo en intoxicaciones crónicas, si no se correlacionan los datos clínicos con los
hallazgos electrocardiográficos, que son más sugestivos. Todos estos síntomas son más evidentes en
los ancianos con tratamiento prolongado4

 Gastrointestinales: anorexia, náusea, vómitos, malestar abdominal, hemorragia gastrointestinal

y necrosis esofágica, gástrica o intestinal 5.
 Neuropsiquiatría: percepción ocular de color verde-rojizo, visión borrosa, de candelilla,
diplopía, ambliopía, fotofobia, alucinaciones, pesadillas, afasia, neuralgia del trigémino,
parestesia, amnesia, depresión, somnolencia, confusión y delirio 6.
 Arritmias cardiacas: son a menudo la expresión inicial de cardiotoxicidad de la
sobredosificación digitálica7.

5. ¿Qué análisis de laboratorio se deben monitorear para evaluar al paciente?

Los análisis de laboratorio que se deben realizar en pacientes que reciben tratamiento de digoxina
según Medeiros et al. Que reciban en dosis infra o sobredosificación y el seguimiento clínico en
circunstancias clínicas especiales como hipocalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, hipoxia,
alcalosis o función renal deteriorada.

Autor: Conocimientos médicos, 2020

6. ¿Qué características farmacocinéticas y/o farmacodinámicas de la digoxina son favorables
en la toxicidad digitálica?

A.- Características farmacodinámicas.

El mecanismo de acción de la digoxina se basa en la inhibición de la ATPasa Na-K, lo que aumenta la
concentración intracelular de sodio y, como consecuencia, de la concentración de calcio. Los efectos
de la digoxina derivan tanto de sus acciones directas sobre el miocardio, como de acciones indirectas
sobre el sistema cardiovascular mediadas por efectos en el sistema nervioso autónomo 3.
1) una acción vagomimética, la cual es responsable de los efectos de la digoxina sobre los
nódulos sinoauricular y atrioventricular3.
2) Sensibilización de barorreceptores. Por tanto, las acciones de la digoxina en el fallo
cardiaco estarían mediadas por sus efectos inotrópico positivo y neurohormonal, mientras
que su acción sobre las arritmias supraventriculares sería consecuencia de su efecto vago
mimético3.
B.- Característica farmacocinética.
Según la agencia española de medicamentos y productos sanitario en su ficha tecnica Digoxina
Teofarma 0,25 mg comprimidos3. “la Digoxina se absorbe principalmente en el intestino delgado. El
comienzo de la acción ocurre entre los 60- 120 minutos. El tiempo necesario para alcanzar el efecto
máximo es de 3-6 horas. Quince minutos después de la administración oral de digoxina, la
concentración media de glucósido alcanza un pico después de 90 minutos. La duración del efecto
depende la fijación de los glucósidos, su biotransformación y excreción. Debido a esto, los
cardiotónicos continúan ejerciendo su acción un tiempo después de suspendida su administración. El
estudio de los niveles plasmáticos confirma estos datos, y así después de una dosis de digoxina los
mismos persisten de 6 a 7 días. La digoxina atraviesa la BHE y placentaria y presenta una distribución
amplia en tejidos, principalmente en corazón, hígado y riñón. De la cantidad de digoxina que circula
en el plasma, aproximadamente el 20-30% de la digoxina se une a las proteínas séricas. El volumen de
distribución es de aproximadamente 1.100 litros. Metabolismo y eliminación Aproximadamente el
10% de la digoxina se metaboliza en el hígado. La digoxina se elimina principalmente inalterada por
el riñón. El aclaramiento renal es aproximadamente el de la creatinina sérica. El aclaramiento
extrarrenal es aproximadamente 40 ml/min”.

7. ¿Cuál es el mecanismo de toxicidad clínica de la digoxina?

El mecanismo de la toxicidad es estrictamente celular y se explica de la manera que sigue:

1. La sobrecarga de calcio intracelular retrasa la despolarización dependiente de calcio al
aumentar el potencial de membrana en reposo y hace la célula más excitable, lo cual
conduce al automatismo ventricular.
2. Exagerada estimulación vagal [bradicardia y bloqueo auriculoventricular (BAV)]
3. Efecto depresor directo de la digoxina sobre el nodo auriculoventricular
4. Todo lo anterior conlleva a la disfunción miocárdica 8.
8. ¿Cómo se aborda un cuadro de intoxicación por digoxina?

AUTOR: GÓMEZ LESMES,2021

9. ¿El anticuerpo antidigoxina tiene utilidad en el tratamiento de toxicidad por digoxina?

Los Fab son fragmentos de inmunoglobulina G que se unen a la digoxina formando

complejos y permitiendo la disminución de los niveles de digoxina libre en sangre; estos
anticuerpos poseen mayor afinidad por la digoxina que la afinidad del propio receptor de
digoxina por esta. A medida que disminuye el nivel de digoxina libre en el plasma, el
gradiente de concentración resultante facilita la disociación de la digoxina de la ATPasa de
sodio y potasio. Estos complejos se excretan posteriormente por la orina9.
10. ¿Cuál es la estructura química, el peso molecular y los grupos farmacofóricos
responsables de la acción farmacológica y toxicidad digitálica por digoxina?

Estructura química, peso molecular.

Estructura química, peso molecular.

Nombre IUPAC
4-[(3S,5R,8R,9S,10S,12R,13S,14S)-3-
[(2S,4S,5R,6R)-5-[(2S,4S,5R,6R)-5-
[(2S,4S,5R,6R)-4,5-dihydroxy-6-
methyl-oxan-2-yl]oxy-4-hydroxy-6-
methyl-oxan-2-yl]oxy-4-hydroxy-6-
methyl-oxan-2-yl]
oxy-12,14-dihydroxy-10,13-dimethyl-1,
2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,15,16,17-tetra
decahydrocyclopenta[a]phenanthren-
17-yl]-5H-furan-2-one

Peso Molecular 780,938 g/mol

Acción farmacológica Accion toxica

Según Casamitjana10. Comenta que la principal Según Del Valle et al.11 La toxicidad, al
propiedad de los glucósidos cardiotónicos es el parecer, se ve favorecida cuando a la
incremento de la fuerza y velocidad de las electronegatividad molecular se le aúna
contracciones cardíacas, la denominada acción el libre desplazamiento angular y
inotrópica positiva. Su efecto en el miocardio se rotacional de los sustituyentes de las
produce tanto en los pacientes enfermos como en posiciones 14 y 17 de la fracción "D"
los de corazón sano. Cuando aumenta la fuerza esteroidea. Esto permite una libre
de la contracción en pacientes enfermos, se disposición conformacional para unirse
incrementa el output cardíaco, el vaciado al receptor que genera el efecto tóxico
sistólico es más completo y disminuye el tamaño
diastólico del corazón. Del mismo modo lado
Del Valle et al.11 menciona en su Estudios de
relación estructura-actividad, han permitido
establecer que la electronegatividad sobre el
anillo "D" esteroideo de los digitálicos, es una
propiedad electromolecular indispensable, para
que este tipo de compuestos, generen una acción
inotrópica positiva sobre el músculo cardiaco.
Así, el anillo lactónico en el carbono-17 y el
hidroxilo del carbono-14, son las estructuras que
por excelencia propician de manera satisfactoria
la electronegatividad del anillo «D» y la
actividad inotrópica positiva
11. Elaborar una ficha técnica del medicamento digoxina. Poner especial énfasis en las
reacciones adversas y toxicidad farmacológica.

1. Nombre del Medicamento

Digoxina
2. Composición cualitativa y cuantitativa
Cada comprimido contiene 0,25 mg de digoxina.
Excipiente con efecto conocido: 72,23 mg de lactosa monohidrato por comprimido.
3. Forma farmacéutica Comprimido.
Los comprimidos son blancos, pequeños, redondos y ranurados. La ranura sirve
únicamente para fraccionar y facilitar la deglución, pero no para dividir en dosis
iguales.
4. Reacciones adversas
Las reacciones adversas se han clasificado en función de la frecuencia utilizando la
siguiente convención: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100, <1/10); poco
frecuentes (≥1/1.000, <1/100); raras (≥1/10.000, <1/1.000), muy raras (<1/10.000),
frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).
Las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad dentro de cada
intervalo frecuencia.
 
Trastornos cardíacos:
 frecuentes: arritmias cardiacas y alteraciones de la conducción (contracciones
ventriculares prematuras, taquicardia ventricular, bloqueo AV), bradicardia
 
Trastornos gastrointestinales:
 frecuentes: pérdida del apetito, náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal.
 raros: diarrea
 frecuencia no conocida: infarto mesentérico
 
Trastornos del sistema nervioso:
 poco frecuentes: cefaleas, cansancio, insomnio
 raros: alteraciones del humor, depresión, alucinaciones y psicosis
 
Trastornos oculares
 raros: trastornos visuales (por ej. visión amarilla, visión borrosa, escotomas)
 
Trastornos del aparato reproductor y de la mama
 raros: ginecomastia
 
Trastornos del sistema inmunológico
 raros: reacciones alérgicas tales como eritema; lupus eritematoso
 
Trastornos de la sangre y del sistema linfático
 raros: trombocitopenia
 
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
  raros: rash
 
Trastornos generales
 raros: fatiga
 
Una sobredosis de digoxina puede potenciar la aparición de reacciones adversas. Una
intoxicación grave puede causar arritmias cardíacas que pongan en peligro la vida del
paciente.
 
Población pediátrica
En niños y lactantes, una sobredosis se caracteriza inicialmente por la aparición de
arritmias cardíacas. En adultos, suele ser más común que se produzcan anorexia,
náuseas, vómitos, diarrea y alteraciones del SNC.

5. Toxicidad Farmacologica
El rango terapéutico de digoxina es pequeño Las concentraciones séricas terapéuticas
de digoxina están normalmente en el rango de 1 ng/ml mientras que niveles mayores
de 2 ng/ml están asociados a menudo con toxicidad.
 
Síntomas de intoxicación
Los síntomas de intoxicación incluyen manifestaciones gastrointestinales, del sistema
nervioso central y cardíacas.
 
Los síntomas cardíacos de la intoxicación son los más graves y peligrosos para la vida,
e incluyen latidos multiformes ventriculares prematuros, aleteo fibrilación ventricular,
y asistolia.
 
La gravedad de la intoxicación depende de la cantidad de glucósido ingerida y de las
concentraciones de potasio extravascular e intracelular.
 
Tratamiento de la intoxicación
Si la intoxicación ha tenido lugar en las primeras 4 horas de la ingestión, en pacientes
con bradicardia, se recomienda una inyección de atropina (0,5 - 1,0 mg IV o SC). En
todos los demás casos los pacientes deberán recibir carbón activo.
 
Antídoto
Se ha desarrollado un fragmento de anticuerpo de la digoxina (Fab) para los casos
graves de intoxicación por digital, con arritmias cardíacas y complicaciones
importantes, tras intento de suicidio o intoxicación accidental.
 
La antitoxina de la digital une la digoxina, derivados de la digoxina y digitoxina
formando complejos anticuerpo-glucósido inactivos y así revierte los efectos de la
intoxicación. No deben llevarse a cabo diuresis forzada, hemodiálisis y diálisis
peritoneal ya que son ineficaces en la eliminación de los glucósidos digitálicos.
 
Tratamiento sintomático
En caso de taquicardias:
Infusiones de potasio. Será preciso vigilar estrechamente la aparición de
hiperpotasemia. El potasio está contraindicado en el bloqueo cardíaco avanzado.
 
Para la corrección de la arritmia:
Fenitoína 125-250 mg en inyección IV lenta seguida de terapia oral, o lidocaína 50-
100 mg en inyección IV lenta seguida por infusión IV (2-4 mg/min).
 
Si las medidas terapéuticas antes mencionadas son ineficaces, debería considerarse la
cardioversión.
 
Para la corrección de la bradicardia (pulso <60/min):
Atropina 0,5 mg IV, repetir en caso necesario; si no es eficaz, un marcapasos
(temporal) puede estar indicado.
 
Todas las medidas terapéuticas deben realizarse bajo monitorización del ECG.
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