Concepto
Se denomina aspergilosis a las enfermedades causadas por los hongos filamentosos del género
Aspergillus. Este agente patógeno puede condicionar situaciones de gravedad muy variable, desde
la simple colonización a la infección invasora fulminante. La forma clínica predominante (alergia,
colonización, infección superficial, invasión local o invasión profunda/diseminada) estará
determinada por el hospedador, por su situación inmunológica y por la presencia de factores de
riesgo.
Etiologia
Aspergilosis es un término colectivo utilizado para describir todas las enfermedades causadas por
las casi 35 especies patógenas del genero Aspergillus. Dentro de las cuales se encuentran: A.
fumigatus, [Link], A. niger, A. terreus y A. nidulans.
Aspergillus es un hongo muy ubicuo que se puede aislar de la tierra y el polvo. Se caracteriza por
producir pequeñas conidias que pueden ser inhaladas con facilidad y se alojan en los alvéolos o los
senos paranasales, las localizaciones primarias más frecuentes de la enfermedad.
Cuadro clínico
Colonizaciones e infecciones superficiales
Las colonizaciones y las infecciones superficiales pueden afectar a pulmones y senos paranasales,
canal auditivo externo y uñas. La forma más frecuente es el aspergiloma pulmonar, que consiste
en la colonización por Aspergillus de cavidades pulmonares previas o de los senos paranasales que
forman bolas fúngicas en su interior. Los aspergilomas suelen localizarse en los lóbulos superiores,
preferentemente en el lado derecho. Pueden ser asintomáticos o cursar con tos y hemoptisis de
intensidad variable. Es conveniente realizar un seguimiento clínico y radiológico de estos pacientes
para detectar la progresión de la enfermedad hacia formas más invasivas. El diagnóstico de
sospecha suele basarse en la radiografía, que demuestra una cavidad con una masa redondeada
en su interior que cambia de posición al mover al paciente. La evolución es variable; en un
pequeño porcentaje de casos se resuelve espontáneamente y en el resto permanece estable
durante años o aumenta de tamaño y origina complicaciones tales como sobreinfección y
hemoptisis.
La colonización superficial del canal auditivo externo puede dar lugar a una otitis externa con
dolor y drenaje. Las especies implicadas con mayor frecuencia son A. fumigatus y A. niger. La
onicomicosis es poco frecuente y afecta más a las uñas de los pies y a los varones por encima de
los 50 años. Las especies más involucradas son A. sydowii y A. versicolor.
Aspergilosis respiratoria de causa alérgica
Incluye la aspergilosis broncopulmonar alérgica, el asma grave tras sensibilización frente
Aspergillus (descrito en asmáticos no bien controlados e incluso en pacientes de UCI), la sinusitis
alérgica y la aspergilosis alérgica en el contexto de la fibrosis quística. El diagnóstico de la
aspergilosis alérgica se basa en la combinación de criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio
bien establecidos, tales como obstrucción bronquial, tapones mucosos, paroxismos de tos,
eosinofilia periférica, reactividad cutánea a diversos antígenos de Aspergillus, anticuerpos séricos
precipitantes, concentración sérica elevada de IgE, infiltrados pulmonares y bronquiectasias
centrales. El diagnóstico diferencial es difícil en ocasiones, ya que estas enfermedades parecen
forman parte de un espectro, más o menos amplio, de respuestas alérgicas de la vía respiratoria a
ciertos hongos o sus productos.
Aspergilosis crónica
La aspergilosis pulmonar crónica es una enfermedad grave caracterizada por la aparición de
múltiples cavidades pulmonares con diferentes grados de fibrosis y afección pleural en pacientes
sin inmunodepresión clásica, aunque con cierta predisposición genética y con alteraciones
pulmonares estructurales (bronquiectasias, cavidades de infecciones previas por micobacterias,
etc.). Se han descrito casos en pacientes con infección por HIV, enfermedad crónica
granulomatosa,tratamiento con glucocorticoides, alcoholismo, diabetes mellitus y EPOC.
Típicamente se detectan valores séricos elevados de anticuerpos frente a Aspergillus. La
enfermedad condiciona una importante sintomatología respiratoria y constitucional (pérdida de
peso, astenia, fiebre, etc.) y su mortalidad al año sin tratamiento supera el 50%. Se han obtenido
buenos resultados con la administración crónica de triazoles orales.
Aspergilosis invasora
La aspergilosis invasora aguda suele afectar a pacientes inmunodeprimidos. Las enfermedades de
base más frecuentes son las enfermedadeshematológicas (leucemia, linfoma, trasplante de
progenitores) que responden de casi el 60% de los casos en algunas series. Se describe también en
otros pacientes inmunodeprimidos (trasplantes de órgano sólido, infección por el HIV, altas dosis
de glucocorticoides, tumores sólidos, etc.) y en pacientes con insuficiencia hepática fulminante,
cirrosis avanzadas, pacientes críticos con desnutrición, grandesquemados, etc.
Las formas clínicas invasoras más frecuentes en los inmunocomprometidos son la aspergilosis
pulmonar y la rinosinusitis. Menos frecuentes son las aspergilosis de la vía aérea (bronquial
obstructiva, traqueobronquitis invasiva, ulcerada o seudomembranosa), la cutánea primaria, la del
SNC y la diseminada. Como es bien sabido, Aspergillus tiene una gran capacidad angioinvasora y
puede extenderse tanto por contigüidad como por vía hematógena a otros órganos como SNC,
hígado, bazo, riñones, etc.
La aspergilosis pulmonar puede ser asintomática y constituir un hallazgo radiológico o
acompañarse de tos, fiebre, disnea, dolor torácico y hemoptisis. Es recomendable realizar siempre
que sea posible una TC de tórax de alta resolución que suele aportar más datos que la radiografía
simple y que es un requisito en los criterios diagnósticos internacionales. Las manifestaciones
radiológicas que se consideran sugestivas de aspergilosis pulmonar son las lesiones nodulares con
o sin halo de atenuación alrededor (signo del halo), las cavitaciones y el signo del menisco aéreo o
de la media luna. Sin embargo, la aspergilosis puede tener otras presentaciones radiológicas, sobre
todo en poblaciones distintas a los pacientes neutropénicos. El tratamiento precoz (pacientes con
signo del halo) se ha asociado con una mayor supervivencia que cuando el tratamiento se inicia ya
con cavitación.
Las formas traqueobronquiales son más frecuentes en los receptores de trasplante pulmonar. Los
criterios clínicos aceptados exigen la realización de fibrobroncoscopia, en la que se han de observar
úlceras traqueobronquiales, nódulos, seudomembranas, placas o escaras.
El diagnóstico de sinusitis precisa su demostración radiológica junto al menos uno de los siguientes
datos clínicos: dolor agudo localizado, en ocasiones irradiado al ojo, úlcera nasal con escara negra
o extensión paranasal de la infección que sobrepasa las barreras óseas y en ocasiones afecta a la
órbita.
Algunas formas de aspergilosis invasora aparecen en pacientes no inmunodeprimidos asociadas a
daño tisular, intervención quirúrgica o presencia de material extraño. Algunos ejemplos son las
queratitis o endoftalmitis posquirúrgicas o postraumáticas, las infecciones cutáneas de los
quemados, las infecciones de herida o área quirúrgica, y las relacionadas con la colocación de
prótesis valvulares, catéteres de diálisis o venosos centrales, marcapasos, etc.
La mortalidad de esta infección es muy elevada (alrededor del 60%), y supera el 80% en pacientes
muy inmunodeprimidos, con afectación del SNC o con infección diseminada. En la actualidad se
obtienen cifras más satisfactorias en parte debido a la detección más precoz y al tratamiento con
fármacos mejor tolerados y de gran eficacia.
Diagnóstico
El diagnóstico de la aspergilosis invasora descansa en la combinación de hallazgos clínicos,
radiológicos, microbiológicos y anatomopatológicos. El diagnóstico de certeza (aspergilosis
probada) sólo se alcanza cuando en el examen histopatológico de una muestra ordinariamente
estéril se visualizan hifas que invaden el tejido. El examen anatomopatológico es sencillo de hacer
mediante tinciones de plata metenamina o ácido periódico de Schiff en el que se visualizan hifas
hialinas con tabiques que se ramifican en ángulos de 45°. Sin embargo, es muy importante reseñar
que mediante el examen histopatológico no se puede distinguir entre Aspergillus y otros géneros
como Scedosporium y Fusarium, que tienen idéntica morfología. Por tanto, es necesario aislar
Aspergillus en el cultivo microbiológico de dicha muestra.
El cultivo microbiológico es aún una herramienta muy útil para el diagnóstico de la aspergilosis
invasora. La presencia de Aspergillus en muestras clínicas es, en muchos casos, el primer hallazgo
que induce a sospechar la infección. Además, permite conocer la especie causante y el estudio de
resistencias a antifúngicos, necesario para optimizar la terapia.
Por desgracia, el cultivo de muestras respiratorias está limitado por su baja sensibilidad y
especificidad. Se ha demostrado que hasta en la mitad de los casos de aspergilosis pulmonar
invasora no es posible aislar el hongo en las muestras respiratorias. Por otro lado, el valor clínico
del aislamiento es altamente dependiente de la muestra clínicaestudiada. Incluso el aislamiento a
partir de hemocultivos tiene poco valor clínico y, en general, se asume que el aislamiento de
Aspergillus en una muestra no estéril no es indicativo de infección. Por el contrario, en pacientes
con elevado riesgo, como los trasplantados de progenitores hematopoyéticos o los pacientes con
cáncer hematológico y neutropenia, el 60% de los cultivos positivos en muestras respiratorias están
asociados con una infección real, pero para otros grupos con menor riesgo esta cifra baja al 20%.
Aspergillusse caracteriza por sus colonias de crecimiento rápido, pulverulentas, blancas, verdes,
amarillas, marrones o negras. Los conidióforos son erectos, no ramificados y con vesículas apicales.
En los últimos años, la amplificación y posterior secuenciación de genes como el que codifica la b-
tubulina ha demostrado ser una herramienta más precisa que el estudio morfológico para obtener
una correcta identificación de especie.
Por último, la detección de algunos marcadores circulantes en fluidos biológicos como suero o
líquido broncoalveolar son de granutilidad. El principal biomarcador usado para el diagnóstico de
la aspergilosis es el galactomanano (Platelia Aspergillus®), polisacárido de la pared del hongo que
se libera al medio en proporción directa a su crecimiento También es un marcador esperanzador
otro componente de la pared, el b-1,3-d-glucano, que ha demostrado una sensibilidad cercana al
80% en pacientes con aspergilosis invasora.
Tratamiento
El tratamiento de las formas alérgicas se basa en la administración de glucocorticoides y de
antifúngicos orales. Algunos pacientes han respondido a la administración de [Link]
actitud actual frente al aspergiloma pulmonar puede ser conservadora en pacientes sin hemoptisis
y cuando no se observa invasión de la cavidad. La resección quirúrgica se reserva para los enfermos
con hemoptisis grave. Las formas crónicas y semiinvasoras pueden requerir tratamiento
antifúngico de por vida, que suele realizarse con fármacos orales como itraconazol o posaconazol.
El tratamiento de primera elección de la aspergilosis invasora es voriconazol, ya que demostró una
eficacia similar a anfotericina B, pero conmenores efectos adversos. Anfotericina B liposomal en
dosis de 3 mg/kg de peso puede utilizarse también para el tratamiento de la aspergilosis. No hay
datos que apoyen la asociación de antifúngicos en la mayoría de los casos.
Los fármacos con indicación de tratamiento de rescate o de segunda línea son caspofungina,
itraconazol y posaconazol. Existen también datos alentadores con micafungina.
En cuanto a la elección terapéutica según la especie de Aspergillus causante de la infección debe
conocerse que la sensibilidad de las diferentes especies a los antifúngicos no es idéntica. La
duración óptima del tratamiento no está establecida y vendrádeterminada por el tipo de paciente,
la localización y extensión de la enfermedad y el hecho de haber realizado o no intervención
quirúrgica.
