SEXUALIDAD, GÉNERO Y REPRODUCCION 2021

UNIDAD PROBLEMA Nº 6
Situación problemática:

«Teresa, menopáusica desde hace dos años consulta por dificultad en las relaciones
sexuales y otros cambios que la preocupan. Refiere que su pareja, Valentín, tiene 65
años.»

Durante esta unidad analizaremos:

- Los fenómenos de menopausia y andropausia.

- Los cambios hormonales en estas etapas.
- La sexualidad en el adulto mayor.

BIBLIOGRAFÍA:

a. CONDICIONES BIOLÓGICAS:

-GANONG: Fisiología Médica. Editorial McGraw Hill. 23ª Edición

-GUYTON/HALL: Tratado de Fisiología Médica. Editorial Elsevier Saunders. 12ª Edición
- BEST & TAYLOR: Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. Ed. Médica Panamericana. 14ª Edición
- CINGOLANI H./HOUSSAY A.: Fisiología Humana. Editorial El Ateneo. 7ª Edición.
- TRESGUERRES J.: Fisiología Humana. Editorial McGraw Hill. 4ª Edición
-CALATRONI RUIZ/TOZZINI R.: Ginecología. Ed. Médica Panamericana. Bs.As. 1994
-GORI R./LORUSSO A.: Ginecología. Editorial El Ateneo. 2ª Edición. Bs.As. 2003
-SPEROFF L./FRITZ M.: Endocrinología Ginecológica Clínica e Infertilidad. Lippincot. 8ª Edición. 2011.
-CRUZ N.: “Tratado de Andrología y Medicina Sexual”. Editorial Médica Panamericana. 2012.

b. CONDICIONES PSICOSEXUALES Y PSICOSOCIALES:

-FERRARI H.: “Salud mental en la etapa adulta de la vida: la adultez” En: Salud mental en Medicina. Lopez
editores. Buenos Aires. 1996.
-ABRAHAM G., PASSINI W.: “La vida sexual en la edad avanzada” En: Introducción a la Sexología Médica:
Cap 21, pág. 340-351. Grijalbo. Barcelona. 1980
- ARANGO M.C.: “Vivir es madurar”: “Sexualidad y tercera edad” En: Cosas de la Edad-Ensayos sobre la 3ª
Edad. Pag. 9-16; Pág. 27-33. CRESALC. Bogotá, 1983.
-GINDIN R.: “La edad madura y la sexualidad masculina” En: La Nueva Sexualidad del Varón. Cap. 7, pág.
213-217. Paidos. Buenos Aires.
-SALVAREZZA L.: “Psiquiatría: Teoría y Clínica”. Paidos. Buenos Aires. 1998.
-SALVAREZZA L.: “La vejez: una mirada gerontológica actual”. Compilados: Cap. 4 y 16. Paidos. Buenos
Aires. 1998
-LARA M.E.: “Punto ciego de los terapeutas: Envejecimiento y vejez: Nuevos Aportes”. Editorial Actuel.
1988
-ANZOLA PEREZ E.: “Sexualidad de los ancianos”. Publicación científica Nº 546. OPS-OMS. Washington.
1994

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MENOPAUSIA O CLIMATERIO FEMENINO

A lo largo de toda la historia conocida, se han atribuido a la menopausia múltiples enfermedades

físicas y mentales. En el pasado, los textos médicos a menudo eran floridos, pero desafortunadamente
también poco exactos, sin ningún fundamento científico. El siguiente texto, escrito de 1.887, es un buen
ejemplo de las ideas estereotipadas, inexactas, que se han difundido a través de los años:

“Los ovarios, después de muchos años de trabajo, no son capaces de retirarse a una vejez elegante,
sino que se vuelven irritables, transmiten su irritación a los ganglios abdominales, que a su vez la transmiten
al cerebro, y producen trastornos en el tejido cerebral que se manifiestan en nerviosismo extremo o en
verdaderos arranques de locura”

Relacionar trastornos del comportamiento con manifestaciones del aparato reproductor femenino
es una creencia muy antigua que ha persistido hasta nuestros días. Esta creencia no es completamente
ilógica; existen razones para asociar la mediana edad con experiencias negativas. Pueden ocurrir hechos
importantes: una enfermedad o incapacidad seria (e incluso la muerte) del cónyuge, de un familiar o amigo;
jubilación; inseguridad económica; necesidad de cuidar a padres o parientes muy ancianos; y separación
de los hijos. Por lo tanto, no resulta sorprendente que un fenómeno de la mediana edad, la menopausia,
sea incluido en esta visión negativa.
El estudio científico de todos los aspectos de la menstruación se ha visto limitado por la arrasadora
influencia de las creencias y tradiciones culturales. Con frecuencia, se han atribuido erróneamente a la
menopausia problemas que son de la vida. Pero los datos (especialmente los más confiables, de estudios
longitudinales basados en la comunidad) indican que el aumento de los síntomas y problemas en las
mujeres de mediana edad son el reflejo de circunstancias sociales y personales, no fenómenos endócrinos
de la menopausia. Los estudios transversales son particularmente inadecuados por la variación en las
relaciones menopáusicas. En la actualidad, los estudios longitudinales permiten documentar qué es normal
y las variaciones alrededor de lo normal.
El estudio de Massachusetts sobre Salud Femenina, un gran ensayo prospectivo, longitudinal, sobre
una población de mujeres de mediana edad, refuerza la idea de que la menopausia no es ni debe ser
considerada una experiencia negativa para la gran mayoría de las mujeres. La desaparición de la
menstruación fue percibida por estas mujeres (como por otras, en distintos estudios longitudinales) como
un hecho que no afectaba la salud física ni mental posterior. Esto se reflejó en la expresión de sentimientos
neutrales o positivos respecto de la menopausia. La excepción se observó en mujeres que experimentaron
menopausia quirúrgica, pero existen razones para creer que los motivos para realizar el procedimiento
quirúrgico pesaron más que la retirada de la menstruación.
Los cambios en la función menstrual no son símbolos de un “cambio” ominoso. Existen buenas
razones fisiológicas para que la función menstrual cambie y el conocimiento de la fisiología ayudará mucho
a reforzar una actitud normal, sana. Las actitudes y expectativas respecto de la menopausia son
extremadamente importantes. Las mujeres que concurrían asiduamente a los servicios de salud y que
esperaban dificultades, experimentaron más síntomas y depresión más seria. Los síntomas que las mujeres
informan están relacionados con múltiples aspectos de sus vidas y no se puede responsabilizar al cambio
hormonal de la menopausia por los problemas psicológicos y cotidianos que todos tenemos. Es hora de
subrayar la naturaleza normal de este fenómeno fisiológico. Las mujeres menopáusicas no tienen una
enfermedad (específicamente una deficiencia hormonal), y el tratamiento hormonal posmenopáusico debe
ser considerado un tratamiento sintomatológico específico a corto plazo y preventivo a largo plazo.
Se puede argumentar, incluso, que la visión de los médicos ha tenido un sesgo negativo, porque la
mayoría de las mujeres que se sienten sanas y felices no busca atención médica. Por lo tanto, es importante
que el clínico no sólo esté familiarizado con los fenómenos relacionados con la menopausia, sino también
que adopte una actitud y una filosofía adecuadas con respecto a esa etapa de la vida. La intervención
médica en este momento debe ser vista como una oportunidad para instituir y reforzar un programa de
atención preventiva. Al respecto, los temas relativos a la atención preventiva de las mujeres son conocidos.
Incluyen planificación familiar, tratamiento del tabaquismo, control del peso y del consumo de alcohol,
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prevención de enfermedad cardiovascular y osteoporosis, mantenimiento de un bienestar psicológico (lo
que abarca la sexualidad), detección de cáncer y tratamiento de problemas urológicos.
La menopausia es un fenómeno fisiológico que reúne a médicos y pacientes, y brinda la oportunidad
de estimular a las pacientes a cuidar su salud. Una respuesta inadecuada (del médico o de la paciente)
puede llevar a que la paciente no vuelva al consultorio; pero, quizá más importante que eso, que abandone
el programa de salud preventivo. Contrariamente a lo que se cree, la menopausia no es una señal de
decadencia inminente, sino un fenómeno maravilloso que puede marcar el inicio de algo positivo, un buen
programa de salud. El tratamiento hormonal posmenopáusico es un opción que prácticamente todas las
mujeres deben considerar, un componente legítimo del programa preventivo de salud.
El climaterio es un período de la vida femenina que comprende la pérdida de la aptitud
reproductora. Centrado por el retiro de la menstruación o menopausia, se extiende por varios años e
inclusive una etapa de pre y posmenopausia, desde que comienza el declinar hasta que se extingue la
actividad gametogénica y endócrina del aparato ovofolicular.
La menopausia ocurre entre los 45 y 55 años; se define como temprana la que se presenta antes de
los 45 años y como precoz, antes de los 40. Menopausia tardía será la que se observa después de los 55
años.
La pérdida del ciclo menstrual puede ocurrir en forma rápida y neta (15%) o en forma gradual y
progresiva (70%). En el 15% restante, alterna períodos de amenorrea con metrorragias de duración e
intensidad variables.

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Agotamiento folicular:

Al llegar a la vida adulta, el número de folículos va disminuyendo, y de esta forma, cae su secreción de
Inhibina b. Esto provoca un aumento de la concentración de FSH, lo trae aparejada una aceleración del
reclutamiento folicular, hecho que lleva al “agotamiento folicular” y la caída en la secreción de estrógenos.

Cambios endócrinos:

Durante esta hay modificaciones propias del eje reproductivo y otras dependientes de las distintas
glándulas de la economía.
El 1° cambio que se detecta es un aumento de la FSH, más evidente al comienzo del ciclo menstrual,
aún cuando persista la ovulación y los niveles de estrógenos, progesterona y LH sean normales. Constituye
una expresión de resistencia ovárica y es seguido meses o años después de una disminución en la
producción total de progesterona. Sus niveles pueden ser normales al comienzo de la fase lútea pero no
alcanza el pico usual y declina precozmente. Un paso posterior asocia la elevación progresiva de la LH con
fallas ovulatorias, al principio ocasionales y luego sistemáticas. Cuando la menopausia se ha establecido y
no se presenta la maduración cíclica del folículo dominante, el estradiol (E 2) desciende por debajo de 20
pg/ml mientras que la estrona (E1) se mantiene en niveles casi normales (30-40 pg/ml) determinando una
inversión de la relación E2/E1 con respecto a la época de madurez sexual. La estrona circulante se produce
principalmente por transformación periférica (en panículo adiposo, músculo e hígado) de la
androstenediona secretada por la suprarrenal y el ovario. En general, un 2% del precursor androgénico es
metabolizado en estrona, pero en pacientes obesas esta proporción puede aumentar considerablemente,
lo que crea las bases para una estimulación exagerada del endometrio (hiperplasias).
Así como el ovario menopáusico no secreta cantidades apreciables de estrógenos, la producción
androgénica por el estroma y células del hilio se mantiene durante muchos años. La producción de
testosterona casi no se modifica con respecto a la época reproductiva y la androstenediona sólo desciende
moderadamente. El efecto final es un neto predominio androgénico que produce su acción anabólica y
levemente virilizante sobre todo el fenotipo femenino. En cambio, los andrógenos adrenales no se
modifican apreciablemente y constituyen la fuente principal de la androstenediona y, desde luego, de la

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DHEA. No se observan modificaciones significativas en el cortisol, la TSH o la somatotrofina. La prolactina
tiende a disminuir por la falta del estímulo que constituyen los esteroides sexuales.
Finalmente, en la posmenopausia alejada el ovario disminuye incluso su secreción androgénica, mientras
que las gonadotrofinas, muy aumentadas con relación FSH/LH superior a 1, mantienen sus altos niveles y
amplia pulsatilidad hasta una edad muy avanzada.
A nivel cerebral se describe una disminución de la dopamina y de los péptidos opioides (beta-
endorfina).

CUADRO DE HORMONAS ANTES Y DESPUES DE LA MENOPAUSIA

Cuadro clínico:

El síntoma más característico es el sofocón u oleada de calor o flash que ocurre en el 50-85%. Poco
más del 20% percibe esta molestia como inaceptable y consulta al médico para su solución. Ya en la
premenopausia, y con menstruaciones relativamente regulares, la presentan aprox. el 18% de la población
por encima de los 45 años y 9 años después del cese de los períodos menstruales un 28% aún manifiesta
episodios de calor súbito.
No puede predecirse la presentación, duración o intensidad de este síntoma en ninguna mujer y,
contra lo sospechado, no ha podido confirmarse una relación con el estado psíquico o emotividad previa
de la paciente. En forma subjetiva, este episodio se describe cono una súbita sensación de calor en la piel
de la cara, cuello y región precordial seguida a veces por escalofríos y transpiración. Puede mencionarse
una sensación previa indefinida de inquietud o malestar y los episodios nocturnos despiertan a la mujer
antes de que la sensación de calor se presente.
En promedio, la oleada dura unos 3 minutos y objetivamente se demuestra un ascenso térmico a
nivel cutáneo de 2 a 5 ºC, mientras que la Tº central desciende levemente de 0,2 a 0,3 ºC.
La frecuencia de estos episodios durante el día es variable y se acompaña de modificaciones
cutáneas, circulatorias y emocionales bien definidas. En general, se aprecia reducción de la resistencia
cutánea antes del flash (reflejo de un aumento en la humedad de la piel), aumento en la amplitud del pulso,
de la velocidad del flujo sanguíneo (de hasta 6 veces) y de la frecuencia cardíaca durante el fenómeno de
calor, mientras que la presión arterial no cambia significativamente.
La transpiración profusa posterior se produce principalmente en la cara y la región precordial; en
otras ocasiones puede presentarse escalofríos o prurito. Los cambios emocionales pueden vincularse con
modificaciones de la química cerebral y tienden a la ansiedad, inquietud, inestabilidad emocional y
depresión. El insomnio es frecuente.
La disminución de la libido no es constante y ella puede conservarse o aun incrementarse en muchas
mujeres, superada la inquietud de embarazo, habitualmente por encima de los 40 años.
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La presencia de estos síntomas psíquicos tampoco es constante. Un buen porcentaje superan esta etapa
de transición con gran serenidad y demuestran un equilibrio ante sus ajustes propios de su vida
reproductiva.
La etiopatogenia de esta inestabilidad del centro vasomotor y de otras áreas del SNC no está
establecida claramente. Sin embargo, algunos factores sí se han determinados. El fenómeno no se debe al
aumento de las gonadotrofinas; si bien todas las oleadas de calor se acompañan de una franca elevación
de la LH que hace un pico 15 minutos antes del comienzo del calor puede haber picos de LH sin cambios
vasomotores. A su vez, el síntoma se presenta aún en pacientes hipofi-sectomizadas.
Existe una clara relación con el descenso estrogénico, pero vale aclarar que resulta indispensable
una presencia previa de los estrógenos para que las oleadas de calor se presenten. Pareciera que la caída
de los esteroides sexuales disminuye el nivel de péptidos opioides como la beta-endorfina; este fenómeno,
junto con la declinación de la dopamina cerebral, lleva a un predominio de la norepinefrina y del tono
simpático alfa adrenérgico. También se menciona una reducción de catecolestrógenos por parte del
hipotálamo y, en consecuencia, una ocupación menor del receptor catecolaminérgico. Estos cambios
producirían una hiperexcitación en las neuronas hipotalámicas, de allí los picos de LH y FSH y su mayor
pulsatilidad, así como los fenómenos de inestabilidad vasomotora y emocional. A la vez, como las
prostaglandinas pueden liberarse por estimulación simpática, aquellas pueden ser las responsables finales
de la vasodilatación en áreas determinadas.

Manifestaciones genitales:

El vello vulvar se vuelve más fino y ralo, los labios menores y mayores tienden al borramiento y la
piel pierde su elasticidad y turgencia. Puede verse una retracción del introito y la mucosa vaginal se vuelve
delgada y atrófica. Se observa un aplanamiento de los fondos de saco vaginales.
Estos cambios se asocian en grado variable con dispareunia, vaginitis y prurito vulvar.
Las mamas involucionan y se presentan fláccidas y péndulas y el panículo adiposo modifica su
distribución y se desdibuja lentamente el biotipo femenino de la edad reproductiva.
Los genitales internos, la musculatura de la pelvis y el aparato uretrovesical también se afectan; se
presentan manifestaciones como prolapso, episodios recurrentes de cistitis e incontinencia de orina con el
esfuerzo.

Modificaciones extragenitales:

La disminución de los estrógenos circulantes produce distintos procesos involutivos.

La piel se adelgaza y arruga y pierde la textura característica. Son frecuentes ciertas dermatosis
como eritrocianosis supramaleolar, esclerodermias, hiperqueratosis, etc.
El cabello se cae parcialmente, sin llegar a una calvicie como la del hombre; los pelos pubianos y de
las axilas ralean. Al mismo tiempo aparecen pelos en regiones glabras o lampiñas y la sustitución del vello
de la cara, especialmente en el labio superior, mentón y mejillas, por pelo terminal más grueso, lo cual
confiere un aspecto virilizante.

Modificaciones cardiovasculares:

La frecuencia de enfermedad coronaria se acerca a la del hombre, aunque retrasada en el tiempo.

El proceso de aterogénesis se intensifica, particularmente si se asocia con otros factores favorecedores
como sobrepeso, hipertensión, diabetes, predisposición genética y tabaquismo.
Aquí como en la osteoporosis, la prevención constituye la medida más eficaz.
La determinación del colesterol total, HDL y triglicéridos (perfil lipídico mínimo) es un estudio
inexcusable en toda mujer climatérica.

Osteoporosis:

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Está vinculada con la pérdida del mineral de calcio que sufre el esqueleto. Después de la
menopausia, este proceso dinámico y continuo se acelera notablemente, la pérdida de masa ósea pasa de
un 1% y llega a casi un 3% anual.
La consecuencia es una clara limitación de la actividad física por microfracturas, aplastamiento de
los cuerpos vertebrales o fracturas clínicas de huesos largos o la pelvis.
Es evidente clínicamente en casi el 30% de las mujeres por encima de los 65 años.
Deben considerarse factores predisponentes como baja ingestión de calcio en la dieta (< de 1 g/día),
malabsorción intestinal de Ca++, inactividad física, alcoholismo, ingestión elevada de fósforo y baja de flúor
y vitamina D y tratamientos prolongados con corticoides o cuadros de hipercorticalismo.
Recientemente se han definido grupos de perdedoras rápidas y lentas de hueso entre los 50 y 65
años. Para ello se requieren estudios de laboratorio como determinación urinaria de Ca ++ en 24 horas,
relación creatinina/hidroxiprolina, calcio y fósforo sérico y fosfatasa alcalina.
Las incipientes candidatas para la osteoporosis presentarán un coeficiente elevado de
calcio/creatinina urinaria y de hidroxiprolina/creatinina (> de 0,012), pérdida de calcio por orina > a 200
mg/día o elevación de hormona paratiroidea.
El otro aporte diagnóstico proviene de la radiología, por medio de la TC de las vértebras lumbares o
del análisis de absorción con haz dual de fotones (densitometría ósea). También la ecografía ósea ofrece
imágenes de valor para el diagnóstico.

Tratamiento:

Si bien es una etapa fisiológica de la vida y no requeriría tratamiento, se realiza con fines
preventivos. Podría decirse que la menopausia proporciona una oportunidad única para actuar
preventivamente en beneficio de la mujer.
Con fines didácticos podríamos dividir el tratamiento del síndrome climatérico en sí, con sus
síntomas y signos, de las medidas terapéuticas para prevenir las principales consecuencias de la cesación
definitiva de la función ovárica.
En lo 1° la relación médico-paciente constituye un elemento fundamental, al brindar confianza y
reaseguro a una paciente que enfrenta situaciones que no comprende plenamente y que está enmarcada
en un contexto sociocultural fuertemente negativo hacia este período.
El ginecólogo debe apoyar a la mujer con su experiencia, y por lo general no es necesaria la consulta
psiquiátrica.
Para el tratamiento de los síntomas vasomotores la 1ª elección son los estrógenos a dosis mínimas
necesarias durante los síntomas persistan. Se prefieren estrógenos naturales en combinaciones de acción
prolongada por vía IM como el valerianato o el capronato de estradiol u otros compuestos en dosis de 5 a
10 mg/mes.
En general se prefiere la estrona y estrógenos de origen animal, como los conjugados equinos
(mezcla de estrona, equilina y equinilina, entre otros); dosis de 0,625 mg/día suelen ser suficientes.
También puede indicarse el estriol, sobre todo en casos con síntomas vulvovaginales acentuados. La dosis
mínima bucal es de 4 mg/día (porque se inactiva en grandes cantidades por vía digestiva), pero en un alto
n° de pacientes la remisión de las molestias vasomotoras no resulta satisfactoria.
Los estrógenos también se pueden administrar por parches o pomadas de penetración trans-
dérmica con estradiol, implantes subcutáneos de “pellets” y anillos vaginales de silastic que liberan la
hormona.
Estudios demostraron que el tratamiento estrogénico está relacionado con el cáncer de
endometrio, con una relación directa entre la dosis y el tiempo de empleo de la medicación. Este efecto
puede anularse asociando los estrógenos con los progestágenos en forma continua o secuencial.
Otro aspecto negativo es la hipercoagulabilidad de la estrogenoterapia vía bucal que puede
aumentar la frecuencia de episodios de trombosis. Por otra parte, los estrógenos naturales son protectores
con respecto a la enfermedad arterial, sobre todo coronaria y el riesgo de infarto de miocardio descendería
a la mitad.

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La mayoría de los autores preconizan regímenes mixtos o ciclos artificiales con estrógenos de base
y progestágenos a baja dosis en la 2ª mitad de un tratamiento de 20 días (Ej. 2 ½ a 5 mg/día de
medroxiprogesterona por 10 días). También los estrógenos pueden administrarse en p forma continua
(parches, inyectables o por boca) y los progestágenos en forma periódica (10-12 días cada 30, 60 o aun 90
días). Esta asociación medicamentosa induce por lo común una pseudomenstruación de la que es necesario
advertir a la paciente.
Cuando los estrógenos están contraindicados puede emplearse gestágenos solos (acetato de
medroxiprogesterona por vía IM 150 mg c/ 2 o 3 meses) o bien fármacos de acción central, como la
veraliprina, que resultan eficaces para evitar los síntomas vasomotores, aunque carecen de efecto en los
síntomas genitales.
El tiempo de empleo puede variar desde algunos meses a varios años, mientras que si se pretende
prevenir la enfermedad vascular y la osteoporosis, el tratamiento con estrógenos y progestágenos debe
prolongarse hasta los 60 años.
Los estrógenos al actuar a nivel central mejoran el cuadro de inestabilidad y depresión.
Desde el punto de vista preventivo deberán individualizarse los principales factores de riesgo
presentes: distinguir si son de enfermedad cardiovascular o de osteoporosis. En ambos casos los controles
de laboratorio se seguirán a la indicación de una dieta adecuada y una actividad física aumentada, acorde
con las posibilidades de cada paciente. Se debe combatir el sedentarismo, el hábito de fumar, el sobrepeso
y la alimentación frecuentemente mal balanceada.
El agregado de 1 g diario de calcio compensa mejor su ingesta.

ANDROPAUSIA O CLIMATERIO MASCULINO

Definición: son los cambios en el aparato reproductor masculino por el envejecimiento que pueden abarcar
cambios en el tejido testicular, producción de espermatozoides y función eréctil. Estos cambios usualmente
ocurren de manera gradual.

Evolución: a diferencia de las mujeres, que dejan de ser fértiles abruptamente con la menopausia, los
hombres no experimentan un cambio repentino en su fertilidad a medida que envejecen, sino que los
cambios se presentan en forma gradual, en un proceso que algunas personas denominan andropausia.
Los cambios al envejecer en el sistema reproductivo masculino se presentan principalmente en los
testículos, cuya masa tisular disminuye. El nivel de la hormona masculina testosterona permanece igual o
se reduce muy poco. La función eréctil puede también verse afectada.

Fertilidad: los conductos que trasportan el semen pueden volverse menos elásticos (un proceso llamado
esclerosis) y los testículos continúan produciendo semen, aunque la tasa de producción de esperma-
tozoides disminuye. El epidídimo, las vesículas seminales y la próstata pierden algo de sus células
superficiales, pero continúan produciendo el líquido que ayuda a transportar el semen.

Función urinaria: la próstata se agranda con la edad mientras parte de su tejido es reemplazado por tejido
fibrótico similar a una cicatriz, condición que se denomina hipertrofia prostática benigna (HPB) que afecta
a cerca del 50% de los hombres. Esto puede causar problemas tanto a la hora de orinar como de eyacular.
Tanto en los hombres, como en las mujeres, los cambios del sistema reproductivo están
estrechamente relacionados con cambios en el sistema urinario.

Efectos de los cambios: la fertilidad varía de hombre a hombre y la edad no es un buen sistema de
predicción de la fertilidad masculina. La función de la próstata no está estrechamente relacionada con la
fertilidad y un hombre puede engendrar incluso si la próstata ha sido extirpada; de hecho algunos hombres
bastante mayores pueden (y lo hacen) engendrar hijos.
Por lo general, el volumen de líquido eyaculado permanece igual, pero hay menos espermatozoides
vivos.

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En algunos hombres, se pueden presentar disminuciones en el deseo sexual (libido) y las respuestas
sexuales se pueden volver más lentas y menos intensas. Esto puede deberse a la disminución en el nivel de
testosterona, aunque también puede ser el resultado de cambios sociales o psicológicos relacionados con
el envejecimiento (como la falta de una compañera deseosa), enfermedades, condiciones crónicas y
medicamentos.
El proceso de envejecimiento en sí, no necesariamente impide que un hombre sea capaz de tener o
gozar de las relaciones sexuales.

Problemas comunes: la impotencia puede ser una preocupación para los hombres que envejecen y es
normal que las erecciones se presenten con menor frecuencia que cuando el hombre era joven. Con
frecuencia, los hombres de edad tienen menor capacidad para experimentar eyaculaciones repetitivas. Sin
embargo, la impotencia es, con frecuencia, el resultado de un problema médico o psicológico y no el simple
hecho de envejecer. Se cree que el 90% de los casos de impotencia tienen un origen médico más que
psicológico.
Algunos medicamentos (especialmente los utilizados para tratar la hipertensión y algunas otras
enfermedades) pueden hacer que un hombre sea incapaz de tener o mantener una erección que sea
suficiente para una relación sexual. Igualmente, las enfermedades, como la diabetis mellitus, pueden
causar impotencia.
Si esta situación se presenta, con frecuencia se puede tratar. Se pueden cambiar los medicamentos
e implementarse otros tratamientos útiles para la impotencia. En caso de presentarse preocupación acerca
de este problema, se debe consultar al médico de cabecera o a un urólogo.
La HPB puede eventualmente interferir con la micción, ya que la próstata agrandada bloquea
parcialmente el conducto que drena la vejiga (uretra). Los cambios en la próstata predisponen a los
hombres adultos mayores a infecciones del tracto urinario.

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El reflujo vesicoureteral (regreso de la orina hacia los riñones) se puede desarrollar si la vejiga es
incapaz de evacuar apropiadamente y puede finalmente ocasionar una insuficiencia renal.
Se pueden presentar infecciones o inflamaciones de la próstata (varias formas de prostatitis).
El cáncer de próstata se hace más común a medida que el hombre envejece y es una de las causas
más frecuentes de muerte por cáncer, al igual que el cáncer de vejiga que se presenta con frecuencia en
hombres de edad avanzada. El Cáncer testicular también se puede presentar, aunque es más común en
hombres jóvenes.

Prevención: muchos de los cambios físicos relacionados con la edad como el agrandamiento de la próstata,
atrofia testicular, etc. no se pueden prevenir. El tratramiento temprano y adecuado de enfermedades como
hipertensión y diabetes, las cuales pueden desencadenar cambios en la salud urinaria y sexual, pueden
prevenir problemas posteriores tanto con la función urinaria como la sexual.
La impotencia causada por medicamentos, enfermedades, etc., se trata con frecuencia
exitosamente. Los cambios a la respuesta sexual están relacionados comúnmente con otros factores y no
por el simple hecho de envejecer. Es más probable mantener una actividad sexual satisfactoria si dicha
actividad sexual ha continuado durante la edad madura.

HPB o hipertrofia (hiperplasia) prostática benigna (agrandamiento de próstata)

La próstata es una glándula reproductiva masculina que produce el líquido que transporta los es-
permatozoides durante la eyaculación. Dicha glándula rodea la uretra, el tubo a través del cual la orina sale
del cuerpo.
Un agrandamiento de la próstata significa que la glándula ha crecido y le sucede a casi todos los
hombres cuando van envejeciendo. A medida que la glándula crece, puede oprimir la uretra y ocasionar
problemas urinarios y vesicales.
Al agrandamiento de la próstata generalmente se le llama hipertrofia o hiperplasia prostática
benigna (HPB). No es un cáncer y no aumenta el riesgo de cáncer de próstata.

Causas, incidencia y factores de riesgo: no se conoce la causa exacta del agrandamiento de la próstata. Se
cree que factores ligados al envejecimiento y a los testículos mismos pueden jugar un papel en el
crecimiento de la glándula. Los hombres, a quienes les extirpa los testículos a temprana edad (por ejemplo,
como resultado de un cáncer testicular) no desarrollan HPB.
De modo similar, si los testículos se extirpan después de que el individuo desarrolla HPB, la próstata
comienza a reducirse de tamaño.
Algunos hechos acerca del agrandamiento de la próstata son:
* La probabilidad de desarrollar agrandamiento de próstata incrementa con la edad.
* La HPB es tan común que se ha dicho: "Todos los hombres tendrán agrandamiento de próstata si
viven lo suficiente".
* Un pequeño grado de agrandamiento de la próstata está presente en muchos hombres mayores
de 40 años y en más del 90% de los hombres mayores de 80 años.
* No se han encontrado factores de riesgo distintos al hecho de tener testículos que funcionan
normalmente.

Síntomas: Menos de la mitad de los hombres con HPB tienen síntomas de la enfermedad, entre los cuales
se pueden mencionar los siguientes:
* Dificultad para comenzar a orinar
* Flujo de orina débil
* Goteo después de orinar
* Hacer fuerza al orinar
* Urgencia urinaria fuerte y repentina
* Vaciado incompleto de la vejiga
* Necesidad de orinar 2 o más veces por noche
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* Retención de orina (incapacidad total para orinar)
* Incontinencia
* Micción dolorosa u orina sanguinolenta (esto puede indicar una infección)

Signos y exámenes: Después de tomar la historia clínica completa, el médico llevará a cabo un examen
rectal digital para palpar la glándula prostática. Igualmente, se pueden realizar los siguientes exámenes:
* Tasa del flujo urinario
* Examen de orina residual posterior al vaciado para ver qué tanta orina queda en la vejiga después
de la micción
* Estudios del flujo de presión para medir la presión en la vejiga mientras se orina
* Un PIV (estudio de rayos X) para confirmar la presencia de HPB o para buscar obstrucción
* Un análisis de orina para verificar la presencia de sangre o de infección
* Un cultivo de orina para buscar indicios de infección
* Un cistouretrograma de evacuación
* Una prueba de sangre de antígeno prostático específico (PSA) para detectar cáncer de próstata
* Una cistoscopia

Adicionalmente, se le puede solicitar al paciente que complete un formulario para evaluar la

gravedad de los síntomas y su impacto sobre su vida cotidiana. Los resultados de dicha evaluación se
pueden comparar con los registros anteriores para determinar si la afección está empeorando.

Tratamiento: La elección del tratamiento apropiado se basa en la gravedad de los síntomas, en el grado en
que afectan la vida diaria y en la presencia de cualquier otra afección. Las opciones de tratamiento incluyen
"una espera con vigilancia cuidadosa", cambios en el estilo de vida, terapias con medicamentos y métodos
quirúrgicos.
Si el paciente es mayor de 60 años, es más propenso a presentar síntomas, pero muchos hombres
con agrandamiento de próstata tienen solo síntomas menores. Generalmente, las medidas de cuidados
personales son suficientes para sentirse mejor.
Si una persona sufre de HPB, debe realizarse un examen anual para controlar el progreso de los
síntomas y determinar si se necesitan cambios en el tratamiento.

Medidas de cuidados personales

- Para los síntomas leves:

* Orinar cuando se presenta la necesidad inicial. También, ir al baño cuando el momento y el lugar
lo permitan aun si no se siente la necesidad de orinar.
* Evitar el alcohol y la cafeína, especialmente después de la cena.
* No beber cantidades excesivas de líquidos de una sola vez. Distribuir el consumo de líquidos
durante el día y evitar su ingesta dos horas antes de acostarse.
* Intentar NO tomar medicamentos de venta libre para el catarro o sinusitis que contengan
descongestionantes o antihistamínicos. Estos fármacos pueden incrementar los síntomas de HPB.
* Mantenerse caliente y hacer ejercicios regularmente. El clima frío y la falta de actividad física
pueden empeorar los síntomas.
* Aprender los ejercicios de Kegel y practicarlos (ejercicios para fortalecer la pelvis)
* Reducir el estrés. El nerviosismo y la tensión pueden llevar a orinar más frecuentemente.

Complicaciones: los hombres que han padecido por largo tiempo de HPB y presentan un incremento gradual
de los síntomas pueden desarrollar:
* Incapacidad repentina para orinar * Infecciones del tracto urinario
* Cálculos urinarios * Lesión renal
* Sangre en la orina

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Inclusive después del tratamiento quirúrgico, es posible que con el tiempo se presente una recurrencia de la
HPB.

Situaciones que requieren asistencia médica: la persona debe solicitar asistencia médica inmediatamente
si:
* Orina menos de lo normal.
* Presenta fiebre o escalofríos.
* Presenta dolor en un costado, en la espalda o en el abdomen
* Presenta sangre o pus en la orina.

También se debe llamar al médico si:

* La vejiga no se siente completamente vacía después de orinar.
* Está tomando medicamentos que pueden causar problemas urinarios como diuréticos,
antihistamínicos, antidepresivos o sedantes. NO se deben suspender ni ajustar los medicamentos sin
consultarlo con un médico.
* Ha tomado las medidas de cuidados personales durante 2 meses y no ha sentido alivio.

EL ADULTO MAYOR

Madurez: cuanto más se vive, mayor es la acumulación de experiencias que permiten reacciones y
respuestas más variadas, más flexibles y creativas. La madurez es el desarrollo de la capacidad de variación
en la respuesta y de plasticidad en la acción.

Gerontología: ciencia que estudia los factores biológicos, médicos, psicológicos, sociales y culturales
presentes en los sujetos considerados en cierto lugar, época y cultura como «viejos».

Las representaciones y prácticas sobre la vejez: mitos y prejuicios

Envejecimiento: este concepto se encuentra vinculado a valores culturales, juicios y prejuicios sociales.
En la vejez hay limitaciones físicas cada vez más amplias, además se pierden los «atributos de la
juventud» lo que significa despedirse de las oportunidades y la aceptación de la sociedad.
En nuestra cultura «envejecer» es volverse feo, inútil, improductivo, achacoso y sin más futuro que
el asilo o la fosa.
El sistema de valores de nuestra cultura convierte la vicisitud biológica de envejecer en un verdadero
atentado, en una vergüenza.
En nuestra sociedad es difícil SER. El niño es visto como un «proyecto de persona» y al añoso se lo
ve como «lo que sobra de una persona». Es difícil vivir la tercera edad cuando se encuentra el sujeto bajo
un sistema de valores que dificulta el SER como persona, y que sólo se lo reconoce como tal cuando es
capaz de producir rendimientos económicos.. Vivimos oprimidos por un sistema «adulto – céntrico», en el
que se considera que persona es solamente quién produce y se reproduce. Fuera de ese contexto, sólo se
es «promesa para el mañana» o «ruina de un gran ayer».
«Envejecer» en nuestra época y cultura es algo que «desgraciadamente a todos nos va a ocurrir»,
«un mal necesario». No siempre ha sido así. En determinados momentos y en ciertos lugares, peinar
cabellos blancos era una honra. «Ancianos» o «viejos» eran aquellos miembros de la comunidad que por
las habilidades desarrolladas por los años y por su claridad de raciocinio, dirimían las riñas y conflictos del
pueblo.
Para muchas personas de nuestra sociedad envejecer es deteriorarse físicamente poco a poco, hasta
que la vida es incompatible con un organismo en «ruinas». La apatía, pérdida de la memoria y confusión
mental son considerados signos cardinales por excelencia del «deterioro cronológico», aunque
observaciones cuidadosas han derrumbado este mito al demostrar que son más el resultado de falta de
estimulación emocional y afectiva que del envejecimiento en sí, y que de hecho, pueden aparecer en
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cualquier momento de la vida si el ser humano se ve deprivado de interacciones significativas con otras
personas.
De ninguna manera es un proceso patológico, ni puede ser la causa de muerte de un individuo, nadie
«se muere de viejo».
A pesar de esto, en los propios círculos profesionales se sigue equiparando la noción de vejez con la
idea de patología. Después de todo, los profesionales también son parte de la sociedad, y con ella
comparten una gran cantidad de mitos y prejuicios.
El concepto de envejecimiento también puede tener una acepción laboral: en una cultura en que
las nuevas generaciones representan una fuerza de trabajo barata y eficiente; el retiro o jubilación es una
forma de garantizar un lugar a aquellos que aunque menos experimentados, luchan por conseguir una
fuente de ingresos.
A los 60 o 65 años se considera a la persona lo «bastante vieja y trabajada –léase explotada- como
para merecer descansar». Jubilarse, en términos individuales, significa vivir de una forma diferente del
momento de retiro en adelante, que por cierto, generalmente se transforma en una nueva lucha por
sobrevivir con una pensión raquítica, sujeta a devaluaciones de la moneda, inflación y políticas salariales.
Lo que predispone al individuo a padecer la llamada «enfermedad de la jubilación», cuyas manifestaciones
son: un rápido descenso de la vitalidad, una enorme insatisfacción con la propia condición social, un
sentimiento de que «todo se acabó» y ya se es «bueno para nada».
También el cese de las funciones vinculadas a la reproducción es, para muchos, el punto que marca
el inicio de la vejez. Tanto como experiencia particular, como socialmente la mujer reconoce en la
menopausia una transformación que la pone en el umbral de «ser vieja».
En la vida en pareja estos cambios suelen coincidir con la independencia emocional y emancipación
económica de los hijos, que abandonan el hogar paterno. El «Síndrome de Nido Vacío» se caracteriza por
sentimientos de abandono, inutilidad, pérdida de sentido de las cosas, depresión, sentimientos de
impotencia y a veces una gran distancia e indiferencia entre los miembros de la pareja. El papel social con
el que había que cumplir ya fue totalmente desempeñado.
La urbanización y la industrialización cambiaron el modelo tradicional de la familia extensa por la
familia nuclear, lo que es parcialmente responsable de la marginalización del añoso de la vida familiar, pues
se aflojan los vínculos afectivos y el apoyo que las diferentes generaciones se prestan entre sí. El viejo tiende
a perder su identidad, la confianza que tiene en sí mismo, su papel social y su función dentro de la propia
comunidad.
Es cierto que los avances científicos y tecnológicos han contribuido a alargar la vida, haciendo variar
la idea de lo que es entrar en la «Tercera Edad». Al aumentar la esperanza de vida en una población, el
inicio de la vejez será diferido paulatinamente. Hay personas que por su edad cronológica hoy en día son
consideradas «en la flor de la vida»....pero hace algunos siglos eran venerables ancianos (Luis XIV era
considerado «un viejo» a los 47 años de edad).
Así, el envejecimiento sólo se debe en parte a la edad cronológica, porque otros factores aceleran
o retrasan el proceso.
La Tercera Edad es algo más que un fenómeno estadístico, económico, demográfico o biológico. Es
un fenómeno humano y exige un abordaje humanista.
El punto crucial en la «vejez» no son los ancianos, sino los grupos de edad joven que determinan el
status y la posición de los ancianos en el orden social.
Parece demostrado que son los cambios ambientales y sociales los que ejercen una mayor presión
para hacer que el geronte asuma y adopte, o no, el rol de viejo.
La mayor parte de los hitos y acontecimientos asociados al envejecimiento son considerados
particularmente desde otros grupos de edad, como necesariamente adversos, y estrechamente
relacionados e identificados con aquellas pérdidas que tienden a ocurrir más frecuentemente en la última
parte de la vida como el decremento en el status social y cultural, entre otros.

El adulto mayor y su status social

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En nuestra sociedad, la población de adultos mayores no es lo suficientemente «visible» desde la
economía, la salud y la educación, lo que determina una baja participación en el desarrollo y baja prioridad
en las políticas.
Para modificar esto es necesario ver a este grupo etáreo como un recurso del desarrollo y no como
una carga social.
Son personas que se mantienen a sí mismas, colaboran con sus escasos ingresos, o con sus casas,
para mantener a hijos desocupados, alimentar o cuidar a los nietos, trabajar en tareas domésticas mal
pagas, en menudeos, venta callejera, etc.
Son pobres sociales y económicos, por falta de bienes materiales e incapacidad de participación
efectiva en la vida social y política.
El envejecimiento es un problema de derechos humanos y justicia social, y una cuestión clave en el
desarrollo de los países y estados.
Para solucionar los problemas de salud de este grupo se requiere tanto de recursos, como de
legislaciones, programas y acciones concretas en los niveles generales, particulares e individuales de la
sociedad.

Sexualidad del adulto mayor

La actividad sexual forma parte del proceso de envejecimiento, abarca toda la vida y sufre cambios
continuos en su existencia, no habiendo una edad en la que termina. En la ancianidad, las pautas de
conducta socio-afectivas están sometidas a una cultura «viejista», prejuiciosa, llena de mitos y estereotipos
que discriminan, estigmatizan y marginan.
La actividad sexual contribuye al bienestar y la calidad de vida de los sujetos de todas las edades,
incluyendo al adulto mayor. Es parte de la evolución humana y se debe preservar hasta que la vida termine.
Las diferentes sociedades defienden y determinan su cultura con normas, leyes, valores, e ideales
que lo regulan. Los adultos mayores y los profesionales la tienen internalizada ya que están inmersos en
relaciones interpersonales similares y propias de la época que les toca vivir.
Durante siglos, el sexo estuvo unido a la función reproductiva, y negado en la vejez como algo inútil.
Hoy, el que actúa como discriminatorio, es el conjunto de valores de la vida actual que ensalza la
productividad y la juventud en las distintas prácticas sociales, haciendo a los adultos mayores depositarios
de lo negativo del imaginario social. Esto se manifiesta en conductas negativas (prácticas), conscientes o
inconscientes hacia el adulto mayor, que derivan en prejuicios (representaciones), siendo los más
extendidos descalificadores para ellos: los adultos mayores son enfermos, pasivos, discapacitados,
impedidos, resistentes al cambio, inútiles, etc.
Estos valores determinan un rechazo exagerado de la sexualidad del adulto mayor, en una socie-
dad que no permite envejecer.
Esta mirada social tiene sus consecuencias, pues modifica el concepto que el adulto mayor tiene de
sí y de la etapa que atraviesa, disminuyendo su autoestima, o resignándolo a creer que la sexualidad es
prescindible.

El «rol» del discurso

Una de las causas más comunes de desaparición o disminución del deseo sexual, son los
condicionamientos sociales que han creado un estereotipo de «vejez asexuada», y que las personas acaban
por incorporar a su propia vida. En nuestra cultura la expresión de deseos o de sentimientos eróticos por
parte de una persona de edad avanzada son vistas como manifestaciones de un deterioro mental o de
relajación en la moral (el «viejo verde» o la «vieja libidinosa»).
Se considera que el individuo con el pasar de los años, ya «no puede ni debe pensar en hacer esas
cosas», se contempla la actividad sexual en esa etapa de la vida como algo «grotesco», de «mal gusto».
Por ejemplo, uno de los mitos clásicos de la sexualidad de nuestra época, sostiene que el
rendimiento en el deporte es afectado negativamente si se tienen relaciones sexuales la noche anterior al
evento o la competencia.
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No sería de extrañar que este mito tenga su origen en la vieja creencia que los deportes simbolizan
la «vida buena y limpia», y por el contrario, el sexo es «sucio y pecaminoso».

APS, promoción de la salud y educación sexual

Si bien la educación sexual necesita promoción en el caso de la tercera edad, esa necesidad se hace
imprescindible en todos los grupos de edad para que las generaciones más jóvenes y la generación de la
tercera edad, comprenda la importancia que la educación sexual tiene como contribución a su bienestar
general.
No es suficiente la transmisión de informaciones que permitan disolver mitos y prejuicios, es
necesario también, reconocer los orígenes del mito y del prejuicio, para combatirlos frontalmente.
Para una APS equitativa, con calidad e integralidad, se requiere que los integrantes del equipo de
salud sean capacitados en conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes que les permitan actuar
adecuadamente, en acciones de tipo general y particular, que se dan en la práctica diaria. Se debe
desmitificar la sexualidad del adulto mayor, cambiar las creencias respecto de la vejez y el proceso de
envejecimiento con conocimientos actualizados.
El conocer esta realidad permite reconocer y evitar influencias socio-culturales negativas
modificando la mirada médico-biologista que se centra en la enfermedad, permitiendo transformarla en
una mirada holística, donde importa analizar lo que se quiere, lo que se puede, los problemas y sus
potencialidades, lo que el adulto cree que quiere o que puede. Estas valoraciones son buenos indicadores
y predictores de salud y de los servicios que se requieren. Muchos de los problemas son reversibles si se
los identifica a tiempo.

La muerte

La muerte tiene siempre una dimensión social: las actitudes y comportamientos que cada persona
adopta ante el hecho de la muerte, son resultado de una conjunción de las características y circunstancias
individuales; y del concepto y sentido de la muerte imperante en la sociedad en ese momento histórico.
Para comprender las prácticas y representaciones del anciano hay que analizar previamente los
conceptos y actitudes que socialmente se mantienen en ese momento histórico y geográfico, hacia la
muerte y el morir.
Como miembros de ese entorno social, también esos conceptos y actitudes vigentes en la sociedad
son compartidos por cada uno de los ancianos que en ella se encuentran, y que forman parte de un mismo
marco cultural.

- El significado de la muerte
· La muerte en general: se acepta como algo cotidiano, pero cuando atañe a lo personal, siempre parece
lejana, especialmente en la juventud.
· La muerte como hecho natural: pero en lo personal se vivencia como un accidente, arbitrario e
injusto.
· La muerte aleatoria: indeterminable, no podemos estimar cuándo ocurrir.
· La muerte universal: pero a la vez única, ya que para cada uno de nosotros es un acontecimiento
sin precedentes, que no se ha de volver a repetir.

- «Tipos de muerte»

- Muerte física: afecta al cuerpo, culmina con la aparición del cadáver y el proceso de
tanatomorfosis.
- Muerte psíquica: cuando se deja de tener irreversiblemente conciencia de la propia existencia.
- Muerte social: cuando se ha perdido el reconocimiento social de la persona, ya sea porque pasa a
ser tratado como si ya hubiera muerto (moribundos en centros hospitalarios), como un número (presos),
como seres sin capacidad de decisión propia (enfermos mentales), como un ser que al estar físicamente
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presente y activo, de ipso, pasa a la categoría de objeto. A veces es el propio individuo el que determina su
propia muerte social al considerar que ha dejado de ejercer un papel en la misma, y que ya no forma parte
de su comunidad, o cuando se retira por otro motivo de la vida social (orden religiosa de clausura, ancianos
tras la pérdida del cónyuge, etc.).

- Actitudes ante la muerte: los factores psicosociales, históricos, económicos, etc. Han llevado a que la
actitud social más extendidamente adoptada sea la de la negación. Y se manifiesta a través de distintas
conductas: el escamoteo de la muerte, del moribundo y del cadáver, la criogenización, el lenguaje
eufemístico utilizado para referirnos a la muerte, las conductas de alto riesgo, el funeral....o las propias
actitudes que actualmente se mantienen hacia los ancianos.
El miedo es tan angustiante que son utilizados, para camuflarlo y hacerlo menos angustiante, otros
miedos condicionados, que son socialmente más aceptados que el propio miedo a la muerte. Síntomas
tales como el insomnio, la depresión, manifestaciones somáticas, etc. Pueden constituir la única manera
de manifestación del temor a la muerte. Quizás en este sentido, el temor más asociado a la muerte es el
dejar de SER. El hombre no puede imaginarse a sí mismo en un estado de «nada».
La muerte del anciano es la que más se tolera y acepta como un hecho natural, debido a el
distanciamiento entre los estilos de vida de los jóvenes y los ancianos (los jóvenes no se identifican con la
muerte), porque el anciano está más apartado de la dinámica diaria cotidiana, causa la impresión de que
ya estuviera un poco muerto: su deterioro convierte en menos trágica su pérdida; porque el anciano tiene
menos responsabilidades sociales...etc.

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