Directrices sobre el diagnóstico y tratamiento de la

infección del pie en

personas con diabetes (actualización de IWGDF
2019)
Benjamin A. Lipsky 1,2
| Éric Senneville 3
| Zulfiqarali G. Abbas 4
|
Javier Aragón-Sánchez 5
| Mathew Diggle 6
| John M. Embil 7
| Shigeo Kono 8
|
Lawrence A. Lavery 9
| Matthew Malone 10
| Suzanne A. van Asten 11
|
Vilma Urbancic-Rovan 12
| Edgar JG Peters 13
en nombre de International Working
Grupo sobre el pie diabético (IWGDF)
1 Departamento de Medicina, Universidad de Washington, Seattle, Washington
2 Green Templeton College, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido
3 Hospital Gustave Dron, Tourcoing, Francia
4 Centro Médico Abbas, Universidad de Salud y Ciencias Afines de Muhimbili, Dar es Salaam, Tanzania

5 Hospital La Paloma, Las Palmas de Gran Canaria, España

6 Laboratorios públicos de Alberta, Hospital de la Universidad de Alberta, Edmonton, Alberta, Canadá

7 Universidad de Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá

8 Centro colaborador de la OMS para la diabetes, Organización Hospitalaria Nacional Centro Médico de Kyoto, Kyoto, Japón

9 Departamento de Cirugía Plástica, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas

10 South West Sydney Local Health District, Facultad de Medicina, Enfermedades Infecciosas y Microbiología, Western Sydney University, Sydney, Nueva Gales del Sur,

Australia
11 Centro Médico de la Universidad de Leiden, Leiden, Países Bajos

12 Facultad de Medicina, Centro Médico Universitario, Universidad de Ljubljana, Ljubljana, Eslovenia

13 Departamento de Medicina Interna, Instituto de Infecciones e Inmunidad, Amsterdam UMC, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam, Países Bajos

Correspondencia
Benjamin A. Lipsky, profesor emérito,
Departamento de Medicina, Universidad de
Escuela de Medicina de Washington, Seattle,
WA 98195.
Correo electrónico: dblipsky@[Link]
Resumen
El Grupo de Trabajo Internacional sobre Pie Diabético (IWGDF) ha publicado
directrices basadas en la evidencia sobre la prevención y el tratamiento de la enfermedad del pie diabético
facilidad desde 1999. Esta directriz se refiere al diagnóstico y tratamiento de la infección del pie en
personas con diabetes y actualiza la guía de infección IWGDF de 2015. Sobre la base
de paciente, intervención, comparación, resultados (PICO) desarrollados por la infección
comité, en conjunto con revisores y consultores internos y externos, y
sobre las revisiones sistemáticas realizadas por el comité sobre el diagnóstico de infección (nuevo)
y tratamiento de infecciones (actualizado desde 2015), ofrecemos 27 recomendaciones.
Estos cubren varios aspectos del diagnóstico de infecciones de tejidos blandos y huesos, que incluyen
el esquema de clasificación para el diagnóstico de infecciones y su gravedad. Cabe destacar que tenemos
actualizamos este esquema por primera vez desde que lo desarrollamos hace 15 años. Nosotros también
revisar la microbiología de las infecciones del pie diabético, incluida la forma de recolectar muestras
y procesarlos para identificar patógenos causantes. Finalmente, discutimos el enfoque
para tratar las infecciones del pie diabético, incluida la selección de datos empíricos y
terapia antimicrobiana activa para tejidos blandos y para infecciones óseas, cuándo y cómo
Grupo de Trabajo Internacional sobre Pie Diabético (IWGDF); [Link]
Recibido: 1 de febrero de 2019
Revisado: 1 de mayo de 2019
Aceptado: 20 de mayo de 2019
DOI: 10.1002 / dmrr.3280
Diabetes Metab Res Rev.2020 ; 36 (S1): e3280.
[Link]/journal/dmrr
© 2020 John Wiley & Sons Ltd
1 de 24
[Link]
 Página 2
abordar el tratamiento quirúrgico, y qué tratamientos complementarios creemos que son o son
no es útil para los aspectos infecciosos de los problemas del pie diabético. Para esta versión de
la guía, también actualizamos cuatro tablas y una figura de la guía de 2015.
Creemos que siguiendo los principios de diagnóstico y tratamiento de la infección del pie diabético
Las funciones descritas en esta guía pueden ayudar a los médicos a brindar una mejor atención a estos
pacientes.
PALABRAS CLAVE
pie diabético, diagnóstico, úlcera del pie, pautas, infección, microbiología, osteomielitis
LISTA DE RECOMENDACIONES
1. (a) Diagnosticar clínicamente una infección del pie diabético de tejidos blandos, basándose en
la presencia de signos y síntomas locales o sistémicos de inflamación
ción. (Fuerte; bajo)
(b) Evalúe la gravedad de cualquier infección del pie diabético utilizando el
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América / Trabajo internacional
Grupo sobre el esquema de clasificación del pie diabético. (Fuerte,
moderar)
2. Considere la posibilidad de hospitalizar a todas las personas con diabetes y pie severo.
infección y aquellos con una infección moderada que es compleja o
asociado con morbilidades clave relevantes. (Fuerte; bajo)
3. En una persona con diabetes y una posible infección del pie para quien
el examen clínico es equívoco o ininterpretable, considere
ordenar un biomarcador sérico inflamatorio, como el pro-
teína, velocidad de sedimentación de eritrocitos y tal vez procalcitonina, como
una medida complementaria para establecer el diagnóstico. (Débil; bajo)
4. Ya que no mide electrónicamente la temperatura del pie ni utiliza
Se ha demostrado que el análisis microbiano cuantitativo es útil.
como método para diagnosticar la infección del pie diabético, sugerimos no
utilizarlos. (Débil; bajo)
5. En una persona con diabetes y sospecha de osteomielitis del pie,
Recomendamos utilizar una combinación de la prueba de sonda a hueso, la
velocidad de sedimentación de eritrocitos (o proteína C reactiva y / o pro
calcitonina) y radiografías simples como estudios iniciales para diagnosticar
mielitis. (Fuerte; moderado)
6. (a) En una persona con diabetes y sospecha de osteomielitis del
pie, si una radiografía simple y los hallazgos clínicos y de laboratorio son más
compatible con osteomielitis, no recomendamos más imágenes
del pie para establecer el diagnóstico. (Fuerte; bajo)
(b) Si el diagnóstico de osteomielitis permanece en duda, considere
pedir un estudio de imágenes avanzado, como resonancia magnética
escáner de imagen, tomografía por emisión de positrones 18 F-FDG / computarizada
tomografía (TC) o gammagrafía de leucocitos (con o sin TC).
(Fuerte; moderado)
7. En una persona con diabetes y sospecha de osteomielitis del pie,
en quien hacer un diagnóstico definitivo o determinar la causa
patógeno es necesario para seleccionar el tratamiento, recolecte una muestra de
hueso (por vía percutánea o quirúrgica) para cultivar hueso clínicamente relevante
microorganismos y para histopatología (si es posible). (Fuerte; bajo)
8. (a) Recolecte una muestra apropiada para cultivo para casi todas las clínicas.
heridas infectadas para determinar los patógenos causantes.
(Fuerte; bajo)
(b) Para una infección de pie diabético de tejidos blandos, obtenga una muestra para
tura recogiendo asépticamente una muestra de tejido (mediante curetaje o
biopsia) de la úlcera. (Fuerte; moderado)
9. No utilice técnicas de microbiología molecular (en lugar de con-
cultivo convencional) para la identificación de primera línea de patógenos
a partir de muestras de un paciente con infección de pie diabético.
(Fuerte; bajo)
10. Trate a una persona con una infección del pie diabético con un antibiótico.
agente que ha demostrado ser eficaz en una publicación
ensayo controlado aleatorio y es apropiado para el individuo
paciente. Algunos
agentes
a
considerar incluir
penicilinas,
cefalosporinas, carbapenémicos, metronidazol (en combinación
con otros antibióticos), clindamicina, linezolid, daptomicina,
fluoroquinolonas o vancomicina, pero no tigeciclina. (Fuerte;
alto)
11. Seleccione un agente antibiótico para tratar una infección del pie diabético.
basado en: el o los patógenos causantes probables o comprobados y su
susceptibilidad a los antibióticos; la gravedad clínica de la infección;
evidencia publicada de la eficacia del agente para el pie diabético
infecciones; riesgo de eventos adversos, incluidos daños colaterales a
la flora comensal; probabilidad de interacciones farmacológicas; agente disponible
capacidad; y costos financieros. (Fuerte; moderado)
12. Administrar antibióticos inicialmente por vía parenteral a
cualquier paciente con una infección grave del pie diabético. Cambiar a oral
terapia si el paciente está mejorando clínicamente y no tiene contrain-
indicaciones para la terapia oral y si hay un agente oral apropiado
disponible. (Fuerte; bajo)
13. Trate a los pacientes con una infección leve del pie diabético y a la mayoría con
Infección moderada del pie diabético, con antibioticoterapia oral.
ya sea en la presentación o cuando mejore claramente con la
terapia venosa. (Débil; bajo)
14. Le sugerimos que no utilice ningún tópico disponible actualmente.
agente antimicrobiano para tratar una infección leve del pie diabético.
(Débil; moderado)
15. (a) Administre terapia con antibióticos a un paciente con piel o piel blanda
Infección tisular del pie diabético por una duración de 1 a 2 semanas.
(Fuerte; alto)
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LIPSKY ET AL .

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(b) Considere continuar el tratamiento, quizás hasta por 3 a 4 semanas,
si la infección está mejorando pero es extensa y se está resolviendo más lentamente
de lo esperado o si el paciente tiene una disfunción arterial periférica grave
facilitar. (Débil; bajo)
(c) Si la evidencia de infección no se ha resuelto después de 4 semanas de
terapia aparentemente apropiada, reevaluar al paciente y
reconsiderar la necesidad de más estudios de diagnóstico o alternativas
tratos. (Fuerte; bajo)
16. Para pacientes que no han recibido recientemente terapia con antibióticos
y que residen en un área de clima templado, apuntar a antibióticos empíricos
terapia ótica sólo con patógenos grampositivos aeróbicos (beta-
estreptococos hemolíticos y Staphylococcus aureus ) en casos de
Infección leve del pie diabético. (Fuerte; bajo)
17. Para pacientes que residen en un clima tropical / subtropical, o que
han sido tratados con antibióticos en unas pocas semanas,
tiene una extremidad gravemente afectada por isquemia, o moderada o
infección grave, sugerimos seleccionar un antibiótico empírico
régimen que cubre patógenos grampositivos, comúnmente
patógenos gramnegativos aislados y posiblemente obligados
anaerobios en casos de pie diabético moderado a severo
Infecciones Luego, reconsidere el régimen de antibióticos basado en
tanto la respuesta clínica como los resultados de cultivo y sensibilidad.
(Débil; bajo)
18. El tratamiento empírico dirigido a Pseudomonas aeruginosa no suele
necesario en climas templados, pero considérelo si P. aeruginosa
ha sido aislado de cultivos del sitio afectado dentro del
semanas anteriores, o en climas tropicales / subtropicales (al menos
para una infección moderada o grave). (Débil; bajo)
19. No trate las úlceras del pie clínicamente no infectadas con tratamientos sistémicos o
terapia antibiótica local con el objetivo de reducir el riesgo de infección
ción o promover la curación de la úlcera. (Fuerte; bajo)
20. Los no cirujanos deben consultar urgentemente con un especialista quirúrgico en
casos de infección grave o de infección moderada complicada por
gangrena extensa, infección necrotizante, signos que sugieren
(debajo de la fascia) absceso o síndrome compartimental, o severo
isquemia de miembros inferiores. (Fuerte; bajo)
21. (a) En un paciente con diabetes y osteoartritis del antepié sin complicaciones
mielitis, para quien no hay otra indicación de tratamiento quirúrgico
Considere el tratamiento con antibióticos sin cirugía.
resección de hueso. (Fuerte; moderado)
(b) En un paciente con probable osteomielitis del pie diabético con
infección concomitante de tejidos blandos, evaluar urgentemente la necesidad
para cirugía, así como para tratamientos médicos y quirúrgicos
seguimiento de cal. (Fuerte; moderado)
22. Seleccionar agentes antibióticos para tratar la osteomielitis del pie diabético
de entre los que han demostrado eficacia para la osteomía
elitis en estudios clínicos. (Fuerte; bajo)
23. (a) Trate la osteomielitis del pie diabético con terapia con antibióticos para
no más de 6 semanas. Si la infección no
mejorar en las primeras 2 a 4 semanas, reconsidere la necesidad de
recolectar una muestra de hueso para cultivo, realizar operaciones quirúrgicas
resección, o seleccionar un régimen antibiótico alternativo. (Fuerte;
moderar)
(b) Trate la osteomielitis del pie diabético con terapia con antibióticos por
unos días si no hay infección de tejidos blandos y todos los infectados
el hueso ha sido extirpado quirúrgicamente. (Débil; bajo)
24. Para los casos de osteomielitis del pie diabético que inicialmente requieran
terapia oral, considere cambiar a un régimen de antibióticos orales
que tiene una alta biodisponibilidad después de tal vez 5 a 7 días, si es probable
o patógenos probados son susceptibles a un agente oral disponible
y el paciente no tiene ninguna condición clínica que impida la terapia oral.
(Débil; moderado)
25. (a) Durante la cirugía para resecar hueso por osteomielitis del pie diabético
Esto es, considere obtener una muestra de hueso para cultivo (y, si
posible, histopatología) en el muñón del hueso resecado
para identificar si existe una infección ósea residual. (Débiles;
moderar)
(b) Si una muestra de cultivo recogida asépticamente obtenida durante
la cirugía desarrolla patógenos, o si la histología demuestra
osteomielitis, administre la terapia antibiótica adecuada hasta
6 semanas. (Fuerte; moderado)
26. Para una infección de pie diabético, no use termostatos de oxígeno hiperbárico.
oxigenoterapia tópica o api como tratamiento adyuvante si el
la única indicación es específicamente para tratar la infección. (Débiles;
bajo)
27. Para abordar específicamente la infección en una úlcera de pie diabético:
(a) no use factor estimulante de colonias de granulocitos adyuvante
tratamiento (Débil; moderado), y
(b) no utilice habitualmente antisépticos tópicos, preparaciones de plata,
miel, terapia con bacteriófagos o terapia de presión negativa para heridas
apy (con o sin instilación). (Débil; bajo)
1 | INTRODUCCIÓN
La prevalencia de la diabetes sigue aumentando en todo el mundo, lo que
a una incidencia creciente de complicaciones del pie, incluidas infecciones. 1 dia
Las infecciones del pie bético (DFI) se asocian con una morbilidad sustancial
problemas, que requieren visitas frecuentes al proveedor de atención médica, cuidado diario de heridas,
terapia antimicrobiana, procedimientos quirúrgicos y alta atención médica
costos. 2,3 De particular importancia, las IFD siguen siendo el dia-
complicación bética que requiere hospitalización y la más común
Evento desencadenante que conduce a la amputación de la extremidad inferior. 4-6 Out-
se presenta en pacientes que presentan una úlcera de pie diabético infectada
(IDFU) son deficientes: en un gran estudio prospectivo, al final de 1 año,
la úlcera se había curado en sólo el 46% (y luego volvió a aparecer en el 10% de
estos), mientras que el 15% había fallecido y el 17% requirió una extremidad inferior
amputación. 5 Por tanto, no es sorprendente que un análisis bibliográfico de
La investigación mundial sobre las UPD en los últimos 10 años encontró que la infección
(DFI) puntuó entre los temas más frecuentes y los más
Publicaciones citadas. 7
La gestión de las IFD requiere una atención cuidadosa para diagnosticar adecuadamente
la condición, obteniendo muestras apropiadas para cultivo, pensamiento-
seleccionar completamente la terapia antimicrobiana y determinar rápidamente
cuando se requieren intervenciones quirúrgicas y proporcionar cualquier necesidad
herida adicional
y
atención general al paciente. UNA
sistemático,
LIPSKY ET AL .
3 de 24

Página 4
Un enfoque basado en la evidencia para la gestión de las IFD probablemente mejore los resultados.
específicamente la resolución de la infección y ayuda a evitar complicaciones,
como la amputación de una extremidad inferior. Esto se entrega mejor por interdis-
equipos disciplinarios, que deben incluir entre los miembros, cuando-
siempre posible, una enfermedad infecciosa o microbiología clínica / médica
especialista. 8 Este equipo, por supuesto, también debería intentar asegurar una óptima
cuidado local de heridas (p. ej., limpieza y desbridamiento), descarga de presión
ing, evaluación vascular y tratamiento si es necesario, y metabólico (par-
particularmente glucémico).
Hay varias pautas disponibles para ayudar a los médicos a manejar
DFI. Un panel de expertos en enfermedades infecciosas convocado por el
El Grupo de Trabajo Nacional sobre Pie Diabético (IWGDF) ha publicado
documentos de directrices ampliamente utilizados cada cuatro años desde 2004. 9 Este
La guía actual actualiza tanto el formato como el contenido de la mayoría
directriz anterior reciente, publicada en 2016. 9 En concreto, incorpora
Califica la información de las revisiones sistemáticas publicadas simultáneamente
de la literatura desarrollada por el comité de infección: una actualización de
la revisión sistemática de 2016 sobre intervenciones en la gestión
de la infección en el pie diabético 10 y una revisión recientemente realizada de
cuestiones relacionadas con el diagnóstico de las IFD. Cabe destacar que hemos modificado ligeramente
Fied el sistema de clasificación para definir la presencia y severidad
de una infección del pie en una persona con diabetes (ver Tabla 1)
que el IWGDF y la Infectious Diseases Society of America
(IDSA) desarrollado por primera vez en 2004. 11,12 En esta guía, hemos
dividimos nuestras recomendaciones en aquellas relacionadas con el diagnóstico,
evaluación microbiológica y tratamiento (antibiótico, quirúrgico y
adjunto).
2 | ANTECEDENTES
La infección se define mejor como una invasión y multiplicación de microor-
ganismos en los tejidos del huésped que induce una respuesta inflamatoria del huésped,
generalmente seguido de destrucción de tejido. Casi todas las IFD ocurren en abierto
heridas ya que estos están colonizados por microorganismos, la infección no puede
definirse utilizando únicamente los resultados de los cultivos de heridas. En cambio, DFI es
clínicamente definido como la presencia de manifestaciones de una enfermedad inflamatoria
proceso en cualquier tejido debajo de los maléolos en una persona con diabetes
mellitus. En personas con complicaciones del pie diabético, signos y síntomas
Sin embargo, los síntomas de inflamación pueden estar enmascarados por la presencia de
neuropatía periférica, enfermedad arterial periférica o dis-
función. Las IFD generalmente comienzan con una ruptura en la protección cutánea.
sobre, típicamente en un sitio de trauma o ulceración, más a menudo en un
persona con neuropatía periférica y frecuentemente con neuropatía periférica
enfermedad de las arterias. 13 Aunque rara vez es la causa principal de úlceras del pie, la
La presencia de isquemia en las extremidades aumenta el riesgo de que una úlcera se convierta
infectado 4,14-16 y afecta negativamente el resultado de la infección. 4,17,18
Las úlceras del pie en personas con diabetes a menudo se vuelven crónicas, relacionadas con
aumento del estrés biomecánico, hiperglucemia y sus consecuencias metabólicas
secuencias, inflamación persistente, apoptosis o isquemia. 19,20
Los factores que predisponen a la infección del pie incluyen tener una úlcera que
es profundo, de larga duración o recurrente, o de etiología traumática; enfermo-
perturbaciones inmunológicas definidas relacionadas con la diabetes, en particular
con disfunción de neutrófilos; o insuficiencia renal crónica. 14,16,21-24
Aunque se examinó en sólo unos pocos estudios, una historia de hipertensión crónica
la glucemia puede predisponer a las IFD, y su presencia en la presentación
puede sugerir un rápido progresivo o destructivo (necrotizante)
infección. 25,26
Si bien la mayoría de las DFI son relativamente superficiales en la presentación,
Los organismos pueden diseminarse contiguamente a los tejidos subcutáneos, incluyendo
fascia, tendones, músculos, articulaciones y huesos. La anatomía del pie,
TABLA 1
El sistema de clasificación para definir la presencia y
severidad de una infección del pie en una persona con diabetes una
Clasificación clínica de la infección, con definiciones
IWGDF
clasificación
No infectado:
Sin síntomas o signos sistémicos o locales de
infección
1 (no infectado)
Infectado:
Al menos dos de estos elementos están presentes:
• Hinchazón o induración local
• El eritema> 0,5 cm de una alrededor de la herida
• Sensibilidad o dolor local
• Mayor calidez local
• Secreción purulenta
Y ninguna otra causa (s) de inflamación
respuesta de la piel (p. ej., trauma, gota, agudo
Neuro-osteoartropatía de Charcot, fractura,
trombosis o estasis venosa)
- Infección sin manifestaciones sistémicas (ver
abajo) involucrando
• solo la piel o el tejido subcutáneo (no cualquier
tejidos más profundos), y
• cualquier eritema presente no se extiende> 2 cm b
alrededor de la herida
2 (leve
infección)
- Infección sin manifestaciones sistémicas y
involucrando
• eritema que se extiende ≥2 cm a desde la herida
margen, y / o
• tejido más profundo que la piel y subcutáneo
tejidos (p. ej., tendones, músculos, articulaciones y huesos)
3 (moderado
infección)
- Cualquier infección del pie con sistémica asociada
manifestaciones (de la inflamación sistémica
síndrome de respuesta [SIRS]), manifestado por ≥2
de los siguientes:
• Temperatura,> 38 C o <36 C
• Frecuencia cardíaca,> 90 latidos / min
• Frecuencia respiratoria,> 20 respiraciones / min o
PaCO 2 <4,3 kPa (32 mmHg)
• Recuento de glóbulos blancos> 12 000 / mm 3 , o
<4000 / mm 3 , o> 10% de formas inmaduras (bandas)
4 (grave
infección)
- Infección que afecta al hueso (osteomielitis)
Agregue "(O)" después
3 o 4 c
a Infección se refiere a cualquier parte del pie, no solo a una herida o úlcera.
b En cualquier dirección, desde el borde de la herida.
c Si se demuestra osteomielitis en ausencia de ≥2 signos / síntomas de
inflamación local o sistémica, clasifique el pie como grado 3 (O) (si <2
Criterios SIRS) o grado 4 (O) si ≥2 criterios SIRS) (ver texto).
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LIPSKY ET AL .
La presencia de isquemia del pie clínicamente significativa hace que tanto el diagnóstico
y el tratamiento de la infección es considerablemente más difícil.

Página 5
que se divide en varios comités separados pero intercomunicados
particiones, fomenta la propagación proximal de la infección. 27 El inflamatorio
La respuesta inducida por la infección puede causar que la presión compartimental
exceder la presión capilar, lo que lleva a la necrosis tisular isquémica y
por lo tanto infección progresiva. 28,29 Los tendones dentro del compartimento
facilitan la diseminación proximal de la infección, que generalmente se mueve
de áreas de mayor a menor presión. Los factores de virulencia bacteriana pueden
también juegan un papel en estas complejas infecciones. 30,31
Síntomas sistémicos (p. Ej., Fiebre y escalofríos), leucocitos marcados
tosis o alteraciones metabólicas importantes, son poco frecuentes en pacientes con
un DFI, pero su presencia denota un más severo, potencialmente extremidades
Infección potencialmente mortal (o incluso potencialmente mortal). 4,32,33 Si no se diagnostica
y tratadas adecuadamente, las IFD tienden a progresar, a veces rápidamente. 34
Por lo tanto, un consultor (o equipo) experimentado debe evaluar de manera óptima un
paciente con una IFD grave dentro de las 24 horas. 35 Acumulaciones de puru
secreciones prestadas, especialmente si están bajo presión o asociadas con necro-
sis, requieren una descompresión rápida (generalmente dentro de las 24 horas) y
drenaje. Aunque la resección ósea (preferiblemente limitada, evitando amputaciones
tation) a menudo es útil para tratar la osteomielitis, por lo general es tejido blando
Infección que requiere tratamiento antimicrobiano urgente y quirúrgico.
intervención.
El objetivo de este documento es proporcionar pautas para el diagnóstico
sis y tratamiento de las infecciones del pie en personas con diabetes. Estos son
destinado a ser de uso práctico para el tratamiento de los médicos, basado en todos
evidencia científica disponible.
3 | MÉTODOS
En esta guía, hemos seguido la calificación de recomendaciones
Metodología de evaluación, desarrollo y evaluación (GRADE),
que se estructura en torno a cuestiones clínicas en la intervención del paciente
resultado de comparación
(PICO) formato, literatura sistemática
búsquedas y evaluación de la evidencia disponible, seguida de
desarrollar recomendaciones y su justificación. 36,37
Primero, un grupo de trabajo multidisciplinario de expertos independientes
(los autores de esta guía) fue instalado por la editorial IWGDF
tablero. Los miembros del grupo de trabajo idearon la pregunta clínica
ciones, que revisaron después de consultar con expertos externos de
varias regiones geográficas y el Comité Editorial de IWGDF. El objetivo
era asegurar la relevancia de las preguntas para los médicos y otros
profesionales de la salud al proporcionar información útil sobre el manejo
tratamiento de las infecciones del pie en personas con diabetes. También formulamos
Explicó lo que consideramos resultados de importancia crítica relevantes para
cuidado diario, utilizando el conjunto de resultados definidos por Jeffcoate et al 38 como un
Guia de referencia.
En segundo lugar, revisamos sistemáticamente la literatura para abordar los
acordado sobre cuestiones clínicas. Para cada resultado evaluable,
calificó la calidad de la evidencia basada en el riesgo de sesgo de los
estudios, tamaños del efecto, presencia de inconsistencia y evidencia de publicación
sesgo catiónico (este último cuando proceda). Luego calificamos la calidad
de evidencia como "alta", "moderada" o "baja". Las revisiones sistemáticas
que respaldan esta guía se publican por separado. 39,40
En tercer lugar, formulamos recomendaciones para abordar cada pregunta clínica.
ción. Nuestro objetivo era ser claro, específico e inequívoco sobre lo que recomendamos.
reparar, para qué personas y en qué circunstancias. Utilizando la
GRADE, proporcionamos la justificación de cómo llegamos a cada
recomendación, basada en la evidencia de nuestras revisiones sistemáticas, 39,40
opinión de expertos cuando no se disponía de pruebas, y una ponderación cuidadosa
de los beneficios y daños, las preferencias del paciente y los costos financieros
(utilización de recursos) relacionado con la intervención o el método de diagnóstico. 36,37
Sobre la base de estos factores, calificamos la solidez de cada recomendación.
dación como "fuerte" o "débil", ya favor o en contra de una intervención o
método de diagnóstico. Todas nuestras recomendaciones (con sus fundamentos) fueron
revisado por los mismos expertos internacionales que revisaron la clínica
preguntas, así como por los miembros del Comité Editorial de IWGDF.
Nos referimos a aquellos que buscan una descripción más detallada sobre el
métodos para desarrollar y redactar estas directrices para el “IWGDF
Documento de desarrollo de directrices y metodología ”. 41
4 | DIAGNÓSTICO
PICO 1a:
En una persona con diabetes e infección en el pie, ¿aumentan los niveles de
severidad de los criterios IWGDF / IDSA se correlacionan con tasas crecientes de
resultados adversos (p. ej., necesidad de hospitalización, falta de resolución
infección o amputación de una extremidad inferior)?
Recomendación 1:
a) Diagnosticar clínicamente una DFI de tejidos blandos, basándose en la presencia de
o signos y síntomas sistémicos de inflamación. (Fuerte; bajo)
b) Evaluar la gravedad de cualquier IFD utilizando la clasificación IDSA / IWGDF
esquema. (Fuerte, Moderado).
Razón fundamental:
El médico que atiende a un paciente con UPD siempre debe evaluar la
presencia de una infección y, si está presente, clasificar la gravedad de la infección
ity. Los expertos han propuesto muchos esquemas de clasificación para DFU (ver
Directriz IWGDF sobre clasificación en este tema), muchos de los cuales solo
incluir la presencia o ausencia de "infección" (que rara vez se especifica
definida), pero en la última década, la mayoría de las autoridades
enmendado utilizando la clasificación IWGDF / IDSA que fue la primera
publicado en 2004. Dos estudios de cohortes prospectivos han validado todos
o parte de la clasificación IWGDF / IDSA DFI, y una posible
y cuatro estudios de cohorte retrospectivos han validado el IWGDF /
IDSA como parte de un sistema de clasificación de pie diabético más amplio. Estos y
otros estudios de todo el mundo han proporcionado algunas pruebas
que el aumento de la gravedad de la infección se asocia con niveles más altos de
marcadores inflamatorios, 42 una mayor probabilidad de que el paciente sea hospitalizado
vitalizado para el tratamiento, mayor duración de la estancia hospitalaria, mayor
LIPSKY ET AL .
5 de 24

Página 6
probabilidad y mayor nivel de amputación de la extremidad inferior, y mayor
tasa de readmisión. 4,33,43,44 La sepsis se informa con poca frecuencia (quizás
en parte no reconocida) en pacientes con una DFI, incluso en la
presencia de extensos signos y síntomas locales de infección. Así, nosotros
considerado si debemos reemplazar el uso de los hallazgos del sistema
síndrome de respuesta inflamatoria témica (SIRS) por otra clasificación
para infecciones graves, por ejemplo, Puntuación Nacional de Alerta Temprana
(NOTICIAS) 45,46 o evaluación secuencial rápida de insuficiencia orgánica (qSOFA). 47
Sin embargo, estos fueron desarrollados para la identificación o predicción de
resultados en pacientes con sepsis, y no hay datos que respalden
pasando de utilizar SIRS a otras clasificaciones para DFI.
Dos clasificaciones de uso común para UPD, herida, isquemia,
e infección del pie (WIfI) y sitio, isquemia, neuropatía, infección bacteriana
ción y profundidad (SINBAD), que utilizan la clasificación IWGDF / IDSA
para el componente de infección, se han validado con datos de pacientes. 48,49
La clasificación IWGDF / IDSA tiene varias ventajas, que incluyen
la mayoría de estudios para validar su uso en diferentes poblaciones. Es rela-
extremadamente fácil de usar para el médico, que solo requiere un examen clínico
y pruebas de sangre e imágenes estándar, ayuda a dirigir el diagnóstico y la terapia
decisiones peuticas sobre la infección, no se asocia con daños obvios,
y ha sido ampliamente aceptado por la comunidad académica y práctica
ing médicos. Además, otros esquemas de clasificación disponibles fueron
no desarrollado ni validado específicamente para las IFD. 50
Para la directriz actual, hemos hecho una aclaración en la
esquema de clasificación de la aplicación (Tabla 1). Definimos infección basándonos en el
presencia de evidencia de (a) inflamación de cualquier parte del pie, no solo
una úlcera o herida, o (b) hallazgos de SIRS. También hemos hecho uno
cambio en el esquema de clasificación. Debido al importante diagnóstico,
implicaciones terapéuticas y pronósticas de la osteomielitis, ahora separamos
califíquelo indicando la presencia de infección ósea con "(O)" después
el número de grado (3 o 4) (ver Tabla 1). Aunque es poco común, el hueso
La infección puede documentarse en ausencia de hallazgos inflamatorios locales.
ings. En este caso, el pie debe clasificarse como infectado (cualquier grado
3 / moderado si no hay hallazgos de SIRS o 4 / grave si los hay), con
un (O). Como la presencia de osteomielitis significa que el pie está infectado,
no puede ser de grado 1 / no estar infectado, y debido a que la infección es subcutánea-
ous, no puede ser de grado 2 / leve. Como la clasificación de grado 3 / moderada es
el grupo más grande y heterogéneo, consideramos dividirlo
en subgrupos de extensión lateral justa (≥2 cm desde el borde de la herida) o
sólo extensión vertical (más profunda que el tejido subcutáneo). Nosotros descartamos
esta idea, ya que aumentaría la complejidad del esquema de diagnóstico,
especialmente con nuestra decisión de agregar la (O) para la osteomielitis.
PICO 1b:
¿Qué personas que presentan diabetes e infección del pie deben ser
hospitalizado para el manejo de infecciones?
Recomendación 2:
Considere la posibilidad de hospitalizar a todas las personas con diabetes y pie severo.
infección y aquellos con una infección moderada que es compleja o asociada
ciado con morbilidades clave relevantes. (Fuerte; bajo)
Razón fundamental:
La hospitalización es un recurso costoso y finito y puede estar sujeto
el paciente a algunos inconvenientes y posibles riesgos nosocomiales. Pero
mientras que muchos pacientes con DFI no necesitan ser hospitalizados, algunos
ciertamente debería serlo. Posibles razones para hospitalizar a una persona con diabetes
betes que presentan una infección del pie más compleja incluyen más
evaluación intensiva de la progresión de condiciones locales y sistémicas;
agilizar la obtención de procedimientos de diagnóstico (como imágenes avanzadas
o evaluación vascular); administrar terapia con antibióticos parenterales
y reanimación con líquidos; corregir alteraciones metabólicas y cardiovasculares
bances; y, acceder más rápidamente a la especialidad necesaria (especialmente
cal) consulta. La evidencia limitada sugiere que el monitoreo y
corregir la hiperglucemia grave puede resultar beneficioso. 26 Pacientes con
Infección compleja, como las que necesitan cirugía urgente (p. ej., debido a
gangrena extensa, absceso profundo o síndrome compartimental),
comorbilidades seleccionadas (p. ej., enfermedad arterial periférica grave, insuficiencia renal
estado inmunodeprimido) o tener problemas sociales, físicos o psíquicos.
vulnerabilidades ecológicas, también pueden beneficiarse (o incluso requerir)
hospitalización (ver Tabla 2). La presencia de infección ósea no
necesariamente requieren hospitalización a menos que exista una asociación sustancial
infección de tejidos blandos, para pruebas de diagnóstico o para tratamiento quirúrgico
ment. Afortunadamente, casi todas las patentes con una infección leve y muchas
con una infección moderada, se puede tratar de forma ambulatoria.
La mayoría de los estudios publicados sobre DFI han incluido pacientes hospitalizados,
pero en las últimas dos décadas, varios han reportado buenos resultados
con tratamiento ambulatorio. 51-53
La clasificación IDSA / IWGDF
El esquema no fue diseñado para ayudar a determinar cuándo una infección ha
resuelto (es decir, la ausencia de signos y síntomas que se utilizaron para
diagnosticar una infección), pero tiene sentido que se pueda usar de esta manera
y ha estado en algunos estudios de terapia con antibióticos para DFI.
PICO 2a:
En una persona con diabetes y sospecha de infección en el pie, ¿qué tan bien
los criterios clínicos de IWGDF / IDSA para diagnosticar la infección de tejidos blandos
correlacionar con otras pruebas de diagnóstico?
Recomendación 3:
En una persona con diabetes y una posible infección en el pie para quien el
El examen clínico es equívoco o ininterpretable, considere ordenar
un biomarcador sérico inflamatorio, como la proteína C reactiva (PCR),
velocidad de sedimentación globular (VSG) y quizás procalcitonina (PCT),
como medida complementaria para establecer el diagnóstico. (Débil; bajo)
Razón fundamental:
Hay varios métodos de diagnóstico contra los cuales el examen clínico
ciones pueden compararse para evaluar su capacidad para evaluar la
6 de 24
LIPSKY ET AL .

Página 7
presencia o gravedad de infección del pie o para diferenciar tejidos blandos
de infección ósea. La mayoría de los estudios disponibles evaluaron el valor de
análisis de sangre, especialmente recuentos de glóbulos blancos (WBC), VSG, PCR y
PCT, comparándolos con los resultados de los criterios IDSA / IWGDF para
infección. 9,42,54 Desafortunadamente, la gravedad de la infección en los pacientes
incluido en los estudios disponibles no siempre estaba claramente definido, lo que
puede explicar las diferencias entre estudios en los resultados. Además, muchos
Los estudios no especifican si los pacientes incluidos fueron tratados recientemente con
terapia con antibióticos, que podría afectar los resultados.
De particular interés es el nivel de WBC, ya que se utiliza como parte del
Criterios IDSA / IWGDF para clasificar la infección como grave / grado 4. El
Los estudios disponibles 55-58 encontraron poca correlación con la gravedad de la infección,
con aproximadamente la mitad de los pacientes diagnosticados con DFI que tienen una
WBC. 59,60 En la mayoría de los estudios, los valores de VSG han sido más altos en pacientes
con una IDFU en comparación con una DFU no infectada (NIDU). 55,56 ESR
Los valores pueden verse afectados por diversas comorbilidades (p. ej., anemia y
azotemia) y puede no estar elevada en infecciones agudas, debido a la
respuesta relativamente lenta de este biomarcador inflamatorio, pero una
La VSG (≥70 mm / h) es más común en pacientes con hueso que
solo con infecciones de tejidos blandos.
La mayoría de los estudios sobre los niveles séricos de PCT también han encontrado que los niveles
significativamente mayor en IDFU que en NIDFU, pero hubo poca correlación
entre los valores y la gravedad de la infección. Además, PCT
ha sido, hasta hace poco, en algunas áreas, más costoso que CRP, y puede ser
no disponible en muchos laboratorios clínicos. Comparado con ESR, CRP
los niveles tienden a subir más rápidamente con la infección y a bajar más rápidamente
con resolución de la infección. Los valores séricos de PCR 55,56,61 tienen consistencia
tentamente se ha encontrado que es significativamente mayor en IDFU que en NIDFU
y mayor en pacientes con NIDFU que en aquellos sin úlcera del pie,
con niveles que aumentan significativamente con la gravedad de la infección. 56,62
En general, CRP y PCT han mostrado una mayor precisión diagnóstica
que WBC o ESR. Algunos estudios han investigado el uso de varios compuestos
combinaciones de estos marcadores inflamatorios, pero ninguno parecía especialmente
útiles y los valores de corte altamente variables dificultan los resultados
interpretar. Las pruebas de suero para estos biomarcadores comunes son ampliamente
disponibles, de fácil obtención y la mayoría son relativamente económicos. Unos pocos
Los estudios investigaron otros marcadores inflamatorios por su papel en el diagnóstico.
husmeando o siguiendo DFI, pero eran pequeñas y de baja calidad. 42
PICO 2b:
En una persona con diabetes y sospecha de infección en el pie, haga lo
Los criterios de IDSA / IWGDF para el diagnóstico de infección de tejidos blandos se correlacionan
con resultados de la medición de la temperatura de la piel o cuantitativa
¿microbiología?
Recomendación 4:
Como no se mide electrónicamente la temperatura del pie ni se utiliza cuantificación
Se ha demostrado que el análisis microbiano nativo es útil como
método para diagnosticar DFI, sugerimos no usarlos. (Débil; bajo)
Razón fundamental:
Si bien varias pruebas de imagen se utilizan ampliamente para diagnosticar huesos
infección (ver PICO D3 a continuación), hay pocos datos sobre su utilidad
para infecciones de tejidos blandos. Otras pruebas de diagnóstico estudiadas para evaluar
DFI incluye imágenes fotográficas del pie y termografía infrarroja.
Varios estudios con estos instrumentos han examinado su valor en
TABLA 2
Características que sugieren un pie diabético más grave
Infección y posibles indicaciones de hospitalización.
A. Hallazgos que sugieren una infección del pie diabético más grave
Específico de la herida
Herida
Penetra en los tejidos subcutáneos (p. Ej., Fascia,
tendón, músculo, articulación o hueso)
Celulitis
Extenso (> 2 cm), distante de la ulceración o
rápidamente progresiva (incluida la linfangitis)
Señales locales /
síntomas
Inflamación o induración severa, crepitación,
ampollas, decoloración, necrosis o gangrena,
equimosis o petequias y nueva anestesia
o dolor localizado
General
Presentación
Inicio agudo / empeoramiento o rápidamente progresivo
Sistémico
señales
Fiebre, escalofríos, hipotensión, confusión y volumen
agotamiento
Laboratorio
pruebas
Leucocitosis, proteína C reactiva muy elevada
o velocidad de sedimentación globular, grave o
empeoramiento de la hiperglucemia, acidosis,
azotemia nueva o que empeora y electrolitos
anormalidades
Complicando
caracteristicas
Presencia de un cuerpo extraño (accidentalmente o
implantado quirúrgicamente), herida punzante, profunda
absceso, insuficiencia arterial o venosa,
linfedema, enfermedad inmunosupresora o
tratamiento, lesión renal aguda
Defecto
tratamiento
Progresión en aparentemente apropiado
terapia antibiótica y de apoyo
B. Algunos factores que sugieren que la hospitalización puede ser necesaria
Infección grave (ver hallazgos que sugieren un pie diabético más grave
infección arriba)
Inestabilidad metabólica o hemodinámica
Se necesita terapia intravenosa (y no está disponible / es apropiada como
paciente externo)
Pruebas de diagnóstico necesarias que no están disponibles como paciente ambulatorio
Hay isquemia grave del pie.
Se requieren procedimientos quirúrgicos (más que menores)
Fracaso del manejo ambulatorio
Paciente que no puede o no quiere cumplir con los
tratamiento
Necesidad de cambios de apósitos más complejos que los que pueden realizar los pacientes / cuidadores
proporcionar
Necesidad de una observación continua y cuidadosa
LIPSKY ET AL .
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Página 8
predecir ulceraciones del pie. Algunos estudios han demostrado que un
aumento de temperatura en un área del pie, y tal vez varios
evaluaciones fotográficas, tienen una correlación relativamente débil con
evidencia clínica de infección en el examen. 63-66 En general, empleando
la termografía infrarroja o digital no parece proporcionar
ayuda sustancial para diagnosticar infecciones o predecir el resultado clínico
en pacientes con UPD atendidos en el ámbito hospitalario. Mientras que infrarrojos
es probable que las imágenes no tengan ningún daño, están limitadas por la baja disponibilidad. Es posible
ble que puede ser de valor cuando se combina con la evaluación fotográfica
a través de la telemedicina en el diagnóstico precoz de DFI.
Algunos abogan por utilizar la presencia de un gran número de bacterias
en cultivo (generalmente definido como ≥10 5 unidades formadoras de colonias por gramo de
tejido) como base para diferenciar los infectados de los no infectados
DFU. 67,68 Sin embargo, no hay datos convincentes (de los
cultivo o métodos moleculares) que apoyan este concepto. 69 En el estudio
s que evaluaron la validez de los signos clínicos para el diagnóstico de DFI
utilizando el análisis microbiano como prueba de referencia, los criterios utilizados para definir
La infección varió entre los autores e incluso entre los estudios
conducido por el mismo equipo. En algunos estudios de análisis microbiano, los pacientes
recibir antibióticos en el momento de la toma de muestras de la herida (que puede
causan recuentos de organismos disminuidos), mientras que otros no
para proporcionar información sobre este importante problema de confusión. De nota,
estos métodos de medir lo que a veces se llama "herida
bioburden ”requieren mucho tiempo y son relativamente costosos. Más lejos-
más, ni la cultura clásica cuantitativa ni la microbiología molecular
tcnicas cal estn actualmente disponibles para la mayora de los clnicos en sus
práctica de rutina.
PICO 3:
En una persona con diabetes y sospecha de infección ósea del pie,
qué pruebas de diagnóstico se correlacionan mejor con la presencia de osteomielitis
Esto, según el diagnóstico basado en el cultivo y / o histopatología de un hueso
¿muestra?
Recomendación 5:
En una persona con diabetes y sospecha de osteomielitis del pie,
recomendar el uso de una combinación de la prueba de sonda a hueso (PTB), la
ESR (o PCR y / o PCT) y radiografías simples como estudios iniciales para
diagnosticar la osteomielitis. (Fuerte; moderado)
Razón fundamental:
El diagnóstico de la osteomielitis en el pie diabético puede ser difícil, en parte
debido a la falta de una definición o criterio de criterio universalmente aceptado
dard, y en parte relacionado con los bajos niveles de acuerdo entre pruebas entre
pruebas de diagnóstico de uso común. 70 Puede haber osteomielitis
subyacentes a cualquier UPD, especialmente aquellos que han estado presentes durante muchos
semanas o que sean anchas, profundas, ubicadas sobre una prominencia ósea,
mostrando hueso visible, o acompañado de una hinchazón eritematosa
(“Salchicha”) dedo del pie. 71,72 Entre los exámenes clínicos, la prueba de TBP es la
más útil, pero la técnica y la experiencia del clínico que realiza,
La ubicación de la úlcera y su etiología pueden afectar la confiabilidad de la prueba.
ity. 73,74 Una revisión sistemática de la prueba PTB encontró que para detectar
DFO la sensibilidad fue 0,87 y la especificidad 0,83. 75 En general, en diagnóstico
olfateando DFO, la prueba de PTB sugiere el diagnóstico si es positivo en un
paciente de alto riesgo y ayuda a descartarlo si es negativo en un paciente de bajo riesgo
paciente. El procedimiento es fácil de aprender y realizar, requiriendo sólo un
Sonda de metal roma estéril (insertada suavemente en la herida, con una posición
prueba positiva definida por sentir una estructura dura y áspera), 76 es barata
y esencialmente inofensivo, pero el acuerdo entre observadores es solo
moderar.
Entre los análisis de sangre, la VSG es la más útil, con un ele-
frecuencia variable (> 70 mm / h) que sugiere una infección ósea. 57,77 Cualquier paciente
con posible infección ósea debe tener inicialmente radiografías simples de la
pie. Interpretado por un lector experimentado, los hallazgos característicos de
La infección ósea (ver Tabla 2) es muy sugestiva de osteomielitis, pero
Las radiografías suelen ser negativas en las primeras semanas de infección y
Los hallazgos anormales pueden ser causados por osteoartropatía de Charcot y
otros trastornos. Las radiografías simples están ampliamente disponibles, son relativamente económicas.
siva y asociada con un daño mínimo. Un estudio retrospectivo de
107 pacientes con DFO histológicamente probado encontraron que después
ajustando los factores de confusión, el WBC no fue útil para diagnosticar
DFO, pero la VSG (en particular), la PCR y las radiografías simples fueron en realidad
más útil que la resonancia magnética (MRI). 78
Recomendación 6:
a) En una persona con diabetes y sospecha de osteomielitis del pie, si
una radiografía simple y los hallazgos clínicos y de laboratorio son más compatibles
con osteomielitis, no recomendamos realizar más imágenes del pie para
establecer el diagnóstico. (Fuerte; bajo)
b) Si el diagnóstico de osteomielitis permanece en duda, considere solicitar
un estudio de imágenes avanzado, como un escaneo de imágenes por resonancia magnética,
Tomografía por emisión de positrones (PET) con 18 F-FDG / tomografía computarizada
(TC) o gammagrafía de leucocitos (con o sin TC). (Fuerte;
moderar)
Razón fundamental:
Dependiendo del entorno del paciente, imágenes avanzadas para el diagnóstico
La osteomielitis no es necesaria en muchos pacientes. Cuando sea necesario, resonancia magnética,
con una sensibilidad de aproximadamente 0,9 y una especificidad de aproximadamente 0,8, se ha
la prueba más utilizada durante décadas. 79 Un estudio retrospectivo de
32 casos de DFO patológicamente probado encontraron que, en comparación con
radiografías simples, la resonancia magnética tenía un valor agregado para guiar el tratamiento quirúrgico en
65%, y una concordancia cinco veces mayor con los hallazgos quirúrgicos. 80 resonancia magnética
está ampliamente disponible (en países de altos ingresos), con costos más bajos que
algunas de las tecnologías de imagen avanzadas más nuevas, y ofrece una
vista de la presencia y anatomía tanto del tejido blando como del hueso
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LIPSKY ET AL .

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Infecciones en el pie. La presencia de edema reactivo de la médula ósea.
de patologías no infecciosas, como traumatismos, cirugía previa del pie
gery o neuroartropatía de Charcot, reduce la especificidad y la
valor predictivo. 81,82 En pacientes seleccionados con posible neuro-oste-
artropatía, técnicas más nuevas como la angiografía por resonancia
La resonancia magnética o la neurografía con contraste pueden distinguir mejor las características
cuna de osteomielitis. 83-86 Pruebas de imagen avanzadas más nuevas, especialmente
18 F-fluorodesoxiglucosa
(FDG) -PET / CT
y
99m Tc-exametazima
(Gammagrafía de leucocitos marcada con HMPAO), se puede utilizar en pacientes
con una contraindicación para la resonancia magnética y parecen tener una mayor especificidad
que la resonancia magnética (especialmente cuando los cambios óseos no infecciosos son más
probable), pero su disponibilidad es limitada, requieren experiencia especial y son
más caro. 87,88 En comparación con otras tecnologías de medicina nuclear
niques (p. ej., imágenes de leucocitos), la PET (especialmente con TC) ofrece una alta
resolución espacial y localización anatómica precisa, posiblemente mayor
sensibilidad para infecciones crónicas, rendimiento más fácil, resultados más rápidos y
baja exposición a la radiación. Sin embargo, actualmente los datos de apoyo para PET
son menos robustos, y es menos capaz de diferenciar la infección de
inflamación (incluso por pie de Charcot agudo). 89,90 La disponibilidad
y el costo de estas técnicas de imágenes avanzadas puede variar en diferentes
ubicaciones, pero pueden ser útiles en situaciones en las que el diagnóstico
permanece en duda y hay opciones limitadas para obtener un hueso
biopsia. Las imágenes avanzadas (especialmente la resonancia magnética) también son útiles para
planificación en casos seleccionados, como para identificar colecciones purulentas o
la extensión de la afectación ósea antes de la operación.
Al igual que con las infecciones de tejidos blandos (ver arriba), puede ser difícil
saber cuándo el DFO ha sido tratado con éxito. A menudo hay pocos
signos y síntomas clínicos, aunque la resolución de los tejidos blandos suprayacentes
la infección es reconfortante. Una disminución de la inflamación sérica previamente elevada
Los marcadores matorios sugieren mejorar la infección. Radiografías simples que no muestran
mayor destrucción ósea y, mejor aún, signos de curación ósea, también sugieren
mejora de gestos. Y algunos de los estudios de imágenes avanzados más recientes,
p. ej., SPECT / CT con leucocitos, PET / CT con FDG, pueden ser más sensibles en
demostrando resolución de la infección. El estado actual de la técnica, cómo
alguna vez, es que DFO está en el mejor de los casos en "remisión" si las pruebas de diagnóstico sugieren
mejora, pero probablemente no debería considerarse "curado" hasta que no haya
no ha habido evidencia de recurrencia durante al menos un año después del final de
tratamiento. 91,92 Un resultado adicional en pacientes tratados por DFI es
recurrencia de la infección en el mismo lugar. En un estudio de más
1000 episodios de DFI moderada o grave (incluida osteomielitis),
Se observó infección recurrente en el 25% de los pacientes dentro de los 3 años. Riesgo de
la recurrencia fue mayor en aquellos con diabetes tipo 1, inmunosupresores
sión, un secuestro, que no se sometió a amputación o revascularización
ción, pero no estaba relacionada con la ruta o la duración de la terapia con antibióticos. 91
Recomendación 7:
En una persona con diabetes y sospecha de osteomielitis del pie, en
quien hace un diagnóstico definitivo o determina la causa
patógeno es necesario para seleccionar el tratamiento, recolecte una muestra de
hueso (por vía percutánea o quirúrgica) para cultivar hueso clínicamente relevante
microorganismos y para histopatología (si es posible). (Fuerte; bajo)
Razón fundamental:
Obtener una muestra de hueso para diagnosticar la osteomielitis del dia-
El pie bético es el criterio estándar generalmente aceptado para diagnosticar
la infección y la única forma definitiva de determinar la causa
patógeno. La evidencia disponible sugiere que recolectar una muestra de hueso
hombres de una manera aséptica (es decir, de forma percutánea o perioperatoria, no
a través de la herida) es seguro y proporciona la evaluación más precisa
ment de verdaderos patógenos. 93-96 Una comparación directa prospectiva de
46 pares por herida y biopsias óseas transcutáneas en pacientes
con sospecha de DFO encontró que los resultados eran idénticos sólo en el 42%. 97
Para evitar un cultivo falso negativo, algunos expertos sugieren retrasar el hueso
biopsia en un paciente que recibe antibióticos hasta que haya dejado el tratamiento
apio durante al menos unos días, e idealmente durante al menos 2 semanas. 93,94 Mientras
esto parece teóricamente sensato, informes de estudios de varios tipos
de infección ósea, 98-101 incluyendo DFO, 102 sugieren que haber recibido
la terapia con antibióticos antes de un cultivo óseo no parece reducir
el porcentaje de culturas positivas o el tiempo para cultivar positividad.
La biopsia generalmente no es dolorosa (ya que la mayoría de los pacientes afectados
tiene neuropatía sensorial) y las complicaciones son muy raras. 103 Mientras
Teóricamente sería útil obtener una muestra de hueso en casi
En todos los casos, esto a menudo no es práctico ya que el procedimiento requiere algo de tiempo,
experiencia y gasto. Por tanto, lo más importante es realizar
biopsia cuando es difícil adivinar el patógeno causante o su anti-
susceptibilidad biótica, por ejemplo, en pacientes con riesgo de iso-
lates, que han sido tratados previamente con antibióticos o que tienen
tenía una muestra de tejido blando que producía múltiples patógenos. La biopsia puede
no es necesario si una muestra de tejido profundo recolectada asépticamente de un
La infección de tejidos blandos produce un solo patógeno virulento, especialmente
Staphylococcus aureus . 93,94
El diagnóstico de osteomielitis es más
TABLA 3
Características características de la osteomielitis del pie diabético en
radiografías simples 109-114
• Nuevo o la evolución de características radiográficas una en las radiografías de serie B ,
incluso:
Pérdida de la corteza ósea, con erosión ósea o desmineralización
Pérdida focal del patrón trabecular o radiolucidez medular
(desmineralización)
Reacción perióstica o elevación
• Esclerosis ósea, con o sin erosión
• Densidad anormal de tejidos blandos en la grasa o gas subcutáneo
densidad, que se extiende desde la piel hacia el hueso subyacente, lo que sugiere
una úlcera profunda o un tracto sinusal
• Presencia de secuestro a : hueso desvitalizado con radiodenso
apariencia separada del hueso normal
• Presencia de involucro a : capa de crecimiento de hueso nuevo en el exterior
hueso previamente existente que resulta y se origina de la extracción
el periostio
• Presencia de cloaca a : apertura en el involucro o corteza a través
qué secuestro o tejido de granulación puede descargar
a Algunas características (p. ej., secuestro, involucro y cloaca) se ven menos
con frecuencia en la osteomielitis del pie diabético que en pacientes más jóvenes con
osteomielitis de huesos más grandes.
b Habitualmente separados por varias semanas.
LIPSKY ET AL .
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asegurado si una o más muestras de hueso tienen un cultivo positivo
y hallazgos histopatológicos característicos. 104
La cultura tiene el
ventaja de determinar el patógeno causante, pero la histología puede
ser más sensible si el paciente está en terapia con antibióticos y más espe-
específico si la contaminación de la muestra es una preocupación. Cabe destacar que el inter-evaluador
el acuerdo sobre el diagnóstico de osteomielitis por histopatología es bajo
(<40% en un estudio), 105 y concordancia entre histopatología
y el cultivo de muestras de huesos del pie también es deficiente (41% en un estudio). 106
Cultivo de muestras de tejidos blandos (incluso aquellas recolectadas cerca del
hueso) a menudo pasan por alto los patógenos causantes o producen probables contaminantes,
y por tanto menos precisos que los cultivos óseos. La concordancia reportada
Las tasas entre cultivos contemporáneos de tejido blando y hueso son
en su mayoría ≤ 50% (Tabla 3). 93,107,108
5 | MICROBIOLOGÍA
PICO 4:
En una persona con diabetes e infección en el pie, tome muestras de la herida.
tejido (obtenido por legrado o biopsia) proporciona más utilidad clínica
información sobre el crecimiento de patógenos o la evitación de contaminantes
que los hisopos para heridas?
Recomendación 8:
a) Recolecte una muestra apropiada para cultivo para casi todos los
úlceras infectadas para determinar los patógenos causantes. (Fuerte; bajo)
b) Para un DFI de tejidos blandos, obtenga una muestra para cultivo mediante col-
Extracción de una muestra de tejido (mediante legrado o biopsia) de la úlcera.
(Fuerte; moderado)
Razón fundamental:
En la gran mayoría de los casos, la obtención de una muestra (después de la limpieza
y desbridamiento, evitando la contaminación) para cultivo de un pro-
Incluye información útil sobre los patógenos causantes y sus antibióticos.
susceptibilidad ótica, lo que permite la selección adecuada de la terapia antibiótica.
En los casos de una IFD aguda no grave en un paciente que no ha
recibió terapia con antibióticos y no tiene otros factores de riesgo para
patógenos resistentes a los antibióticos (p. ej., basados en exposiciones específicas o
resultados de cultivo anteriores), seleccionando terapia empírica sin cultivo
puede ser razonable. En la mayoría de situaciones clínicas, es más fácil recolectar un
muestra de tejido blando por hisopo superficial, pero estudios recientes, que incluyen
dos revisiones sistemáticas 115,116 (con evidencia de baja calidad), una pequeña
estudio prospectivo, 117 y un estudio prospectivo bien diseñado, 118
han demostrado en general que la sensibilidad y especificidad del tejido
las muestras para los resultados del cultivo son más altas que para los hisopos. Recogiendo un
La muestra de tejido puede requerir un poco más de entrenamiento y presenta un ligero
riesgo de malestar o sangrado, pero creemos que los beneficios claramente superan
sopese estos riesgos mínimos. La evidencia que informa qué método de
La colección de muestras para su uso está limitada por la ausencia de una crítica definitiva.
estándar de terion para definir la infección ulcerosa. Los cultivos repetidos pueden ser
útil para un paciente que no está respondiendo aparentemente
terapia, pero esto puede resultar en el aislamiento de cepas resistentes a los antibióticos que
pueden ser contaminantes en lugar de patógenos. Una advertencia clave es que
la precisión de los resultados depende de la calidad de la información proporcionada
entre el personal clínico y de microbiología a lo largo de la ruta de muestreo
manera, desde la recolección hasta el transporte, pasando por el procesamiento y la presentación de
informes. Colaboración
La oración es importante: los médicos deben proporcionar detalles clínicos clave
asociados con la muestra, y los servicios de microbiología clínica deben
Proporcionar informes suficientemente completos de los organismos aislados.
y sus perfiles de susceptibilidad. Para personas que se presentan en un
o entorno de recursos limitados sin fácil acceso a la cultura o seguimiento
cuidado, realizar una tinción de Gram del material de un DFI podría
ser una forma relativamente fácil y económica de visualizar la clase del
probables patógenos causantes, lo que ayuda a dirigir la terapia empírica. 119
PICO 5:
En una persona con diabetes y una infección en el pie, ¿los resultados de la
Las pruebas microbiológicas ulares (genotípicas) distinguen mejor las probabilidades clínicamente
patógenos relevantes que requieren terapia con antibióticos que el estándar (feno-
típicas) culturas?
Recomendación 9:
No utilice técnicas de microbiología molecular (en lugar de
cultivo nacional) para la identificación de primera línea de patógenos a partir de muestras
ples en un paciente con un DFI. (Fuerte; bajo)
Razón fundamental:
Las técnicas de microbiología molecular han demostrado que la flora en
La mayoría de las IFD es más diversa y abundante que la revelada por convenciones.
métodos de cultivo nacional. 120-122 Aunque Corynebacterium spp. y obligado
los anaerobios de puerta parecen ser más frecuentes utilizando secuenciación
técnicas, su papel patógeno como parte de una infección polimicrobiana es
poco claro. 123 En general, existe un buen acuerdo entre las moléculas
secuenciación lar y métodos de cultivo convencionales con respecto a la mayoría
patógenos clínicamente relevantes identificados. 124 Los pocos estudios que emplean
la secuenciación molecular para infecciones de tejidos blandos o huesos
inscribieron relativamente pocos sujetos, tenían un alto riesgo de sesgo y no
proporcionó información sobre el valor de los hallazgos como orientación sobre la clínica
gestión cal. Específicamente, no sabemos cuál de las muchas bacterias
Los géneros riales identificados por métodos moleculares contribuyen a la
estado de infección o requieren terapia antibiótica dirigida. Además,
Los enfoques moleculares identifican tanto organismos vivos como muertos y gen-
Por lo general, no evalúe la sensibilidad a los antibióticos de los aislados identificados.
No queda claro si determinar o no el número de microor-
ganismos (carga microbiana o unidades taxonómicas operativas) presentes en un
10 de 24
LIPSKY ET AL .

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herida, o buscando marcadores genéticos para factores de virulencia o producción de toxinas
como ayuda de diagnóstico o pronóstico proporcionará cualquier
beneficios más allá de la práctica actual. Finalmente, comparado con el cultivo estándar
turas técnicas, los métodos moleculares pueden ser más costosos y requieren
más tiempo de procesamiento, pero menos usando métodos más nuevos y considerando
la vía de prueba completa. Por lo tanto, por ahora, los médicos deben continuar
Solicitar cultivo convencional de especímenes para determinar la identidad de
microorganismos causantes y su sensibilidad a los antibióticos.
Independientemente del método para determinar los patógenos causantes
a partir de una muestra, colaboración y consulta entre el clínico
y el personal de laboratorio ayudará a que cada uno sea más útil para el otro. Cli-
Los médicos deben proporcionar al laboratorio de microbiología información clínica clave.
mación (p. ej., tipo y sitio de la lesión infectada y antimicrobiano reciente
terapia), ya sea en formularios de pedido o por comunicación directa. Similar,
el personal de laboratorio debe ofrecer información clara (cuando se solicite)
sobre cómo obtener muestras óptimas y proporcionar preliminares y finales
identificaciones tan pronto como sea posible.
6 | TRATAMIENTO
PICO 6: En una persona con diabetes y una infección en el pie, ¿hay alguna
Régimen de antibióticos lar (agente [s] específico, vía, duración) mejor que
¿Algún otro para tratar infecciones de tejidos blandos o huesos?
6,1 | Infección de tejidos blandos
Recomendación 10:
Trate a una persona con una DFI con un agente antibiótico que se haya demostrado
sea eficaz en un ensayo controlado aleatorio (ECA) publicado y
apropiado para el paciente individual. Algunos agentes a considerar incluyen
penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos, metronidazol (en combinación
con
otro
antibiótico [s]), clindamicina, linezolid, daptomicina,
fluoroquinolonas o vancomicina, pero no tigeciclina. (Fuerte; alto)
Recomendación 11:
Seleccione un agente antibiótico para tratar una IFD según: la probabilidad o
patógeno (s) causante (s) comprobado y su susceptibilidad a los antibióticos; el
gravedad clínica de la infección; evidencia publicada de la eficacia del
agente de las IFD; riesgo de eventos adversos, incluidos daños colaterales a
la flora comensal; probabilidad de interacciones farmacológicas; disponibilidad de agentes;
y costos financieros. (Fuerte; moderado)
Recomendación 12:
Administrar antibióticos inicialmente por vía parenteral a cualquier
Paciente con DFI grave . Cambiar a terapia oral si el paciente está clínicamente
mejorando notablemente y no tiene contraindicaciones para la terapia oral y si
hay un agente oral apropiado disponible. (Fuerte; bajo)
Recomendación 13:
Trate a los pacientes con una DFI leve y a la mayoría con una DFI moderada, con
terapia con antibióticos orales, ya sea en la presentación o cuando claramente mejora
ing con la terapia intravenosa inicial. (Débil; bajo)
Recomendación 14:
Sugerimos no utilizar ningún antimicrobiano tópico disponible actualmente.
agente para tratar una DFI leve. (Débil; moderado)
Razón fundamental:
Se requiere terapia con antibióticos, administrada por una vía apropiada
en prácticamente todos los pacientes con DFI de tejidos blandos. Para leves y la mayoría de los
infecciones graves, el tratamiento con antibióticos orales bien absorbidos es
generalmente eficaz. En pacientes con una infección más grave (algunos
clasificación 3 y la mayoría 4), la terapia antibiótica parenteral inicial es
para lograr niveles séricos altos inmediatos, pero generalmente se puede cambiar a oral
terapia dentro de una semana. Basado en muchos estudios (la mayoría limitados por método
defectos ológicos) que compararon varios agentes antibióticos orales o parenterales
en pacientes con DFI, el tratamiento con cualquier agente de
la mayoría de las clases de antibióticos son eficaces en la gran mayoría de los casos. 125
La terapia empírica debe basarse en la mejor suposición del médico sobre la probabilidad
patógenos causantes y sus susceptibilidades antibióticas locales, junto con
con una variedad de otros factores (p. ej., historial de alergias a medicamentos, hospitalización reciente
talización, comorbilidades del paciente [p. ej., diálisis renal], probabilidad de
eventos adversos o interacciones farmacológicas potenciales, y disponibilidad y costo de
varios agentes). A la luz de la complejidad y, a menudo, la naturaleza polimicrobiana
de DFI, el tratamiento definitivo debe basarse especialmente en los principios de
administración de antibióticos (preferiblemente seleccionando, cuando sea apropiado, un régimen
con el espectro más estrecho, la duración más corta, la menor cantidad de efectos adversos,
y la ruta más segura y económica). El cultivo de la herida resulta de un DFI
a menudo son polimicrobianos; mientras que los patógenos virulentos (p. ej., S. aureus o beta-
estreptococos hemolíticos) que están aislados deben tratarse, algunos menos
aislados virulentos (por ejemplo, corinebacterias o coagulasa-negativos estafilococos )
son a menudo contaminantes o colonizadores que pueden no necesitar antibióticos
tratamiento ótico. Algunos países o instituciones restringen el uso de ciertos
antibióticos (p. ej., fluoroquinolonas o rifampicina) por diversas razones. En
Las opciones generales de antibióticos de "primera línea" suelen estar bien establecidas.
agentes, mientras que los agentes más nuevos a menudo se mantienen en reserva para antibióticos
patógenos resistentes. Los médicos deben considerar consultar a un médico
experto en enfermedades / microbiología en terapia con antibióticos para casos difíciles,
como las causadas por patógenos inusuales o muy resistentes.
El tratamiento con terapia antimicrobiana tópica tiene muchos
ventajas, en particular utilizando una pequeña dosis solo en el sitio de la infección,
lo que potencialmente limita los problemas de costo, eventos adversos y antibióticos
resistencia. Desafortunadamente, ningún estudio publicado respalda el tratamiento
infecciones leves (con terapia tópica sola) o infecciones moderadas (con
terapia tópica complementaria a los antibióticos sistémicos). 126 Específicamente, recientes
grandes estudios no publicados de terapia tópica para una DFI leve con
LIPSKY ET AL .
11 de 24
 Pagina 12
pexiganan (un péptido antimicrobiano) 127,128 o con la gentamicina-
La esponja de colágeno 129 no logró demostrar superioridad al estándar de atención.
tratamiento solo. De manera similar, un ensayo publicado de gentamicina-colágeno
esponja para el tratamiento de DFI 130 leve o como terapia complementaria (a sistémica
antibióticos) para DFI moderada o grave no mostró ningún beneficio. 131
Ninguna clase de antibiótico o agente ha demostrado ser superior a
otros, pero se encontró que la tigeciclina es clínicamente inferior al ertapenem
(con o sin vancomicina añadida) para el tratamiento de tejidos blandos (y, en
pequeño subconjunto, hueso) en un ensayo clínico bien diseñado de más de
1000 pacientes. 132 Este estudio también mostró que las tasas de eventos adversos
fueron significativamente mayores en los pacientes tratados con tigeciclina. Un pro
estudio observacional espectivo de 105 pacientes tratados con tigeciclina
para DFI informó el éxito clínico en sólo aproximadamente el 57% de
pacientes con una infección moderada o grave, curación significativamente menor
tasas en aquellos con enfermedad arterial periférica y tratamiento adverso
efectos en 44%. 133 Otros estudios han mostrado altas tasas de fracaso con
tratamiento a largo plazo con tigeciclina, y se asocia con una alta
tasa de náuseas. 134 Estudios recientes sugieren que muchos (quizás la mayoría)
Las IFD son causadas por bacterias en un modo de biopelícula, aunque la infección por biofilm
es difícil de diagnosticar clínicamente. 135.136 Patógenos en biopelículas, compuestos
En comparación con el planctónico, las infecciones son más difíciles de tratar, pero algunas
los antibióticos (por ejemplo, rifampicina, daptomicina y fosfomicina) parecen ser
más eficaz que otros para la infección por biopelículas. 137,138 Con
antibioticoterapia cuidadosamente seleccionada (combinada con cualquier
cirugía y control metabólico y cuidado de heridas adecuados), la mayoría de las DFI pueden
ser tratado con éxito con daños limitados.
Recomendación 15:
a) Administrar terapia con antibióticos a un paciente con piel o tejido blando
DFI por una duración de 1 a 2 semanas. (Fuerte; alto)
b) Considere continuar el tratamiento, tal vez por hasta 3 a 4 semanas, si
la infección está mejorando pero es extensa y se está resolviendo más lentamente que
esperado o si el paciente tiene una enfermedad arterial periférica grave. (Débiles;
bajo)
c) Si la evidencia de infección no se ha resuelto después de 4 semanas de aparentemente
terapia apropiada, reevaluar al paciente y reconsiderar la necesidad
para estudios de diagnóstico adicionales o tratamientos alternativos. (Fuerte; bajo)
Razón fundamental:
Los principios de la administración de antimicrobianos incluyen limitar la duración de
terapia con antibióticos para el tratamiento de heridas al mínimo de
días necesarios para obtener buenos resultados. 139,140 Tratamiento antibiótico más prolongado
apy se asocia con un mayor riesgo de eventos adversos, una mayor dis-
ruptura de los microbiomas del huésped, costos más altos y más pacientes
FIGURA 1
Descripción general sugerida de un enfoque gradual para el manejo de un paciente con diabetes y sospecha de
infección en el pie
12 de 24
LIPSKY ET AL .

Página 13
inconveniencia. En estudios publicados de DFI, la duración del antibiótico
La terapia varió de 5 a 28 días, pero no proporcionan ningún dato.
sobre el cual recomendar una duración óptima ni criterios para cuando
Es apropiado suspender la terapia con antibióticos. 18 En la mayoría de estos estudios,
los pacientes se sometieron a cualquier desbridamiento superficial o profundo necesario de
tejido necrótico o purulento y pacientes con enfermedad arterial periférica grave
facilidad fueron excluidas. 51,132,141,142 Basado en la opinión de expertos, tejidos blandos menores
Las infecciones que se resuelven rápidamente se pueden tratar en menos de 1 semana.
de la terapia con antibióticos, mientras se extiende la terapia con antibióticos a 2 a 4 semanas
puede ser apropiado para algunos pacientes con infección extensa o cuando
La isquemia de las extremidades limita la administración de antibióticos y la cicatrización de las úlceras. Cuando
aparece
El tratamiento enteramente apropiado para una DFI parece estar fallando, en lugar de
extender el curso de la terapia con antibióticos, el médico debe reconsiderar
qué terapia podría ser más apropiada. Preguntas clave para hacer (ver
Figura 1) incluyen lo siguiente: ¿estaban todos los patógenos probables cubiertos por
agente antibiótico seleccionado? ¿Hay nuevos patógenos (quizás relacionados con
tratamiento antibiótico intercurrente); fue el agente antibiótico que se estaba administrando
administrado / tomado según lo prescrito (ya sea en un hospital o en un entorno ambulatorio);
podría verse afectada la absorción intestinal; era la posibilidad de insuficiente
perfusión debida a arteriopatía periférica no tratada; podría haber
un absceso, cuerpo extraño, osteomielitis u otra complicación no diagnosticada
ción que puede requerir cirugía? Si bien la evidencia de la mayoría de estos
gestiones es baja o limitada, décadas de experiencia clínica respaldan
hacemos que estos sean sólidos en las recomendaciones de terapia con antibióticos.
Recomendación 16:
Para pacientes que no han recibido recientemente terapia con antibióticos y
que residen en un área de clima templado, apuntar a la terapia antibiótica empírica
apia solo con patógenos grampositivos aeróbicos ( estreptococos beta-hemolíticos
cocci y S. aureus ) en casos de una DFI leve. (Fuerte; bajo)
Recomendación 17:
Para pacientes que residen en un clima tropical / subtropical, o que tienen
ha sido tratado con terapia con antibióticos en unas pocas semanas,
extremidad afectada gravemente isquémica, o una infección moderada o grave,
sugieren seleccionar un régimen antibiótico empírico que cubra
patógenos positivos, patógenos gramnegativos comúnmente aislados, y
posiblemente anaerobios obligados en casos de DFI moderadas a severas.
Luego, reconsidere el régimen de antibióticos basado tanto en la clínica
respuesta y resultados de cultura y sensibilidad. (Débil; bajo)
Recomendación 18:
El tratamiento empírico dirigido a Pseudomonas aeruginosa no suele
necesario en climas templados, pero considérelo si P. aeruginosa ha
ha sido aislado de cultivos del sitio afectado dentro de la anterior
pocas semanas, o en climas tropicales / subtropicales (al menos para moderados o
infección grave). (Débil; bajo)
Razón fundamental:
La terapia inicial con antibióticos para la mayoría de los pacientes con DFI será empírica;
el objetivo es cubrir los posibles patógenos sin prescribir un
régimen esencialmente de amplio espectro. La terapia definitiva debe ser
adaptado a la respuesta clínica a la terapia empírica y los resultados de
especímenes recolectados adecuadamente. Durante décadas, los estudios (casi exclusivamente
de climas templados en América del Norte y Europa) consistentemente
demostraron que los patógenos más comunes en las IFD son aeróbicos
cocos grampositivos, especialmente S. aureus , y en menor grado estrepto-
cocos y estafilococos coagulasa negativos. Estudios más recientes de
DFI de pacientes en climas tropicales / subtropicales (principalmente Asia y
norte de África) han demostrado que los bacilos gramnegativos aerobios son
a menudo aislado, ya sea solo o en combinación con cocos grampositivos.
Estas consideraciones, junto con si el paciente tiene o no
recibió recientemente terapia con antibióticos, ha tenido isótopos de bacilos gramnegativos
derivados de una cultura anterior reciente, ha tenido una exposición frecuente a
agua (una fuente de P. aeruginosa ), o proviene de un ambiente en
qué patógenos son a menudo resistentes a los antibióticos de uso común,
clave en la selección de un régimen antibiótico empírico. Tratamiento empírico
dirigido a P. aeruginosa , que generalmente requiere un adicional o
agente de espectro más amplio, es generalmente innecesario en climas templados
compañeros. Sin embargo, debe considerarse en climas tropicales / subtropicales.
compañeros o si P. aeruginosa se ha aislado de cultivos previos de
el paciente afectado. Por supuesto, los médicos deben reevaluar el régimen.
basado en la respuesta clínica y los resultados de cultivo y sensibilidad y
considere cambiar a más apropiado, más seguro, más conveniente o menos
agente (s) caro (s).
Los anaerobios obligados pueden desempeñar un papel en una DFI, especialmente en isquemia.
extremidades y en caso de abscesos. 121,143 Tratamiento empírico de estos
patógenos, por ejemplo, con un imidazol (metronidazol), o beta-lactámicos con
inhibidor de beta-lactamasa, debe considerarse para una DFI asociada
con isquemia o una secreción maloliente. Algunas cefalospo-
enjuagues (combinados con inhibidores de enzimas) y fluoroquinolonas
actividad contra la mayoría de anaerobios obligados, lo que podría impedir la
necesidad de combinarlos con agentes anti-anaeróbicos. Hay, cómo-
nunca, datos publicados insuficientes para recomendar el uso de estos agentes para
diana anaerobios en DFIs (Tabla 4).
Recomendación 19:
No trate las úlceras del pie clínicamente no infectadas con sistémicos o locales.
terapia con antibióticos con el objetivo de reducir el riesgo de infección o
promover la curación de úlceras. (Fuerte; bajo)
Razón fundamental:
No hay datos convincentes que apoyen el concepto de que prescribir
la terapia con antibióticos para las úlceras clínicamente no infectadas acelera
curación o reduce el riesgo de desarrollar una infección clínicamente aparente
ción. 144 Un estudio de 77 pacientes con UPD no infectado siguió
LIPSKY ET AL .
13 de 24

Página 14
con cultivos repetidos encontró que ningún parámetro de cultivo demostró
valor predictivo para cualquier resultado de DFU. 145
A veces puede ser difícil saber si una UPD está infectada, especialmente
principalmente en presencia de comorbilidades como la neuropatía periférica
o enfermedad de las arterias periféricas. Por esta razón, algunos médicos aceptan
Signos o síntomas "secundarios", como tejido de granulación friable,
úlcera que socava, mal olor o aumento en la cantidad de exudado como
evidencia de infección. Todas las úlceras abiertas albergarán microorganismos,
incluidos los que son potencialmente patógenos, y alguna evidencia
sugiere que estos pueden afectar la cicatrización. Y, úlceras clínicamente no infectadas
pueden infectarse durante el tiempo que tardan en sanar.
Por estas (y otras) razones, muchos médicos recetan antibióticos
terapia para úlceras clínicamente no infectadas. Pero, no hay nada convincente
datos para respaldar que esto es beneficioso. Además, como aproximadamente la mitad de todos
Las UPD no están clínicamente infectadas en el momento de la presentación, esto podría resultar en una
exposición sustancial de los pacientes a sustancias potencialmente innecesarias y a menudo
Terapia con antibióticos nocivos. Creemos firmemente que para los pacientes con
una úlcera clínicamente no infectada, los daños potenciales (para el paciente, la
sistema de salud y la sociedad en su conjunto) de la terapia con antibióticos
(efectos adversos de la terapia con antibióticos, molestias para el paciente,
costo del medicamento y probabilidad de generar resistencia a los antibióticos) claramente
superan cualquier beneficio teórico.
6.2 | Tratamiento quirúrgico y osteomielitis
PICO 7a: En una persona con diabetes y osteomielitis del pie, son
Hay circunstancias en las que se necesita un tratamiento no quirúrgico (solo con antibióticos).
¿Tan seguro y eficaz (para lograr la remisión) como el tratamiento quirúrgico?
Recomendación 20:
Los no cirujanos deben consultar urgentemente con un especialista quirúrgico en los casos
de infección grave o de infección moderada complicada por extensa
gangrena, infección necrotizante, signos que sugieren profundidad (debajo de la fas-
cia) absceso o síndrome compartimental, o isquemia grave de miembros inferiores.
(Fuerte; bajo)
Recomendación 21:
a) En un paciente con diabetes y osteomielitis no complicada del antepié
tis, para quienes no hay otra indicación de tratamiento quirúrgico, con-
tratamiento con antibióticos sin resección quirúrgica de
hueso. (Fuerte; moderado)
TABLA 4
Factores a considerar al seleccionar un régimen antibiótico empírico para las infecciones del pie diabético a
Gravedad de la infección
Factores adicionales
Patógeno (s) habitual (es) c
Posibles regímenes empíricos d
Leve
Sin características complicadas
GPC
Bolígrafo SS; ceph de primera generación
alergia o intolerancia a los ß-lactámicos
GPC
Clindamicina; FQ; T / S; macrólido; creencia
Exposición reciente a antibióticos
GPC + GNR
ß- L -asa-1; T / S; FQ
Alto riesgo de MRSA
MRSA
Linezolid; T / S; creencia; macrólido
Moderado o
severa e
Sin características complicadas
GPC ± GNR
ß- L -asa 1; cefalometría de segunda / tercera generación
Antibióticos recientes
GPC ± GNR
ß- L -asa 2; Cefalorraquídeo de 3ª generación; carbapenem del grupo 1
(depende de la terapia previa; busque asesoramiento)
Úlcera macerada o clima cálido
GNR, incluido
Pseudomonas
ß- L -asa 2; Pluma SS + ceftazidima; Pluma SS + cipro;
carbapenem del grupo 2
Miembro isquémico / necrosis / gas
formando
GPC ± GNR ± anaerobios
ß- L -asa 1 o 2; carbapenem del grupo 1 o 2; 2da / 3ra generación
ceph + clindamicina o metronidazol
Factores de riesgo de MRSA
MRSA
Considere agregar o sustituir con glicopéptidos;
linezolid; daptomicina; ácido fusídico T / S (± rif) b ;
doxiciclina
Factores de riesgo para GNR resistente
BLEE
Carbapenémicos; FQ; aminoglucósido y colistina
Abreviaturas: ß- L -asa, ß-lactámico, inhibidor de ß-lactamasa; ß- L -asa 1, amoxicilina / clavulanato, ampicilina /
sulbactam; ß- L -asa 2, ticarcilina / clavulanato,
piperacilina / tazobactam; doxy, doxiciclina; BLEE, organismo productor de ß-lactamasa de espectro extendido; FQ,
fluoroquinolona con buena actividad contra
cocos aerobios grampositivos (por ejemplo, levofloxacina o moxifloxacina); gen, generación; GNR, bacilo
gramnegativo; GPC, cocos grampositivos (estafilococos y
estreptococos); carbapenem del grupo 1: ertapenem; carbapenem del grupo 2: imipenem, meropenem,
doripenem; ceph: cefalosporina; MRSA, resistente a la meticilina
Staphylococcus aureus ; Pip / tazo, piperacilina / tazobactam; Pluma SS: penicilina semisintética resistente a
penicilinasa; cipro: fluoroquinolona antipseudomónica,
por ejemplo, ciprofloxacina: T / S, trimetoprim / sulfametoxazol; rif: rifamp (ic) en.
a Las recomendaciones se basan en consideraciones teóricas y resultados de ensayos clínicos disponibles.
b Rifamp (ic) en: debido a que está asociado con un mayor riesgo de eventos adversos y su uso está restringido en
algunos países, puede ser más apropiado para
tratamiento de infecciones relacionadas con osteomielitis o implantes metálicos.
c Se refiere a aislamientos de una úlcera del pie infectada, no solo a la colonización en otro sitio.
d Administrado a las dosis habituales recomendadas para infecciones graves. Cuando se enumere más de un agente,
solo se debe recetar uno de ellos, a menos que
indicado. Considere modificar las dosis o los agentes seleccionados para pacientes con comorbilidades como
azotemia, disfunción hepática, obesidad.
e Los antibióticos orales generalmente no deben usarse para infecciones graves, excepto como seguimiento (cambio)
después de la terapia parenteral inicial.
14 de 24
LIPSKY ET AL .

Página 15
b) En un paciente con probable osteomielitis del pie diabético concomitantemente
importante infección de tejidos blandos, evalúe urgentemente la necesidad de cirugía como
así como un seguimiento médico y quirúrgico posoperatorio intensivo.
(Fuerte; moderado)
Recomendación 22:
Seleccione agentes antibióticos para tratar la osteomielitis del pie diabético de
entre los que han demostrado eficacia para la osteomielitis en
estudios clínicos. (Fuerte; bajo)
Recomendación 23:
a) Trate la osteomielitis del pie diabético con terapia con antibióticos por
ger de 6 semanas. Si la infección no mejora clínicamente en
las primeras 2 a 4 semanas, reconsidere la necesidad de recolectar una muestra ósea
hombres para cultivo, realizar una resección quirúrgica o seleccionar una alternativa
régimen de antibióticos nativos. (Fuerte; moderado)
b) Trate la osteomielitis del pie diabético con terapia con antibióticos por solo un
pocos días si no hay infección de tejidos blandos y todo el hueso infectado
ha sido extirpado quirúrgicamente. (Débil; bajo)
Recomendación 24:
Para los casos de osteomielitis del pie diabético que inicialmente requieren tratamiento parenteral
terapia, considere cambiar a un régimen de antibióticos orales que tenga un alto
biodisponibilidad después de tal vez 5 a 7 días si el patógeno probable o comprobado
gens son susceptibles a un agente oral disponible y el paciente no tiene
condición clínica que impide la terapia oral. (Débil; moderado)
Razón fundamental:
Si bien la terapia con antibióticos es necesaria para las IFD, a menudo no es suficiente.
cient. La mayoría de los pacientes con DFI requieren algún tratamiento quirúrgico,
pasando de un desbridamiento menor al lado de la cama o una incisión y drenaje a un mayor
procedimientos operativos, incluida la resección de tejido infectado profundo,
drenaje de abscesos o compartimentos infectados, resección de necróticos
o hueso infectado, o revascularización. Si bien algunos de estos procedimientos
pueden programarse para su conveniencia, algunas requieren supervisión inmediata
gery. La presencia o gravedad de una infección profunda suele ser difícil de
evaluar y solo puede identificarse durante la cirugía. Mientras haya poco
evidencia publicada que aborda este tema, creemos firmemente que
El cirujano debe considerar cuándo y con qué urgencia consultar con un
cirujano para la mayoría de las DFI.
La resección quirúrgica del hueso infectado ha sido durante mucho tiempo el estándar
tratamiento de la osteomielitis, pero en las últimas dos décadas, la evidencia
de varias series de casos retrospectivas, 146-149 una cohorte retrospectiva
estudio, 150 y un estudio prospectivo controlado 151 ha demostrado
que en pacientes seleccionados adecuadamente, la terapia con antibióticos sola es eficaz.
Mientras que el tratamiento de DFO con antibióticos sin resección quirúrgica de
Se puede considerar el hueso para cualquier paciente con DFO, según la publicación
arrojar datos, los casos más sólidos para considerar el tratamiento no quirúrgico
incluir pacientes con DFO limitado del antepié, que están médicamente
estable, para quien no hay otra necesidad mecánica de tratamiento quirúrgico
ment del pie, y para quien hay un antibiótico apropiado
régimen. 152 Hay ventajas y desventajas en ambos
tratamiento quirúrgico o médico de DFO, por lo que el médico debe
Involucrar al paciente (y su familia) en esta decisión. 152
En ausencia de complicaciones infecciosas de tejidos blandos, como
abscesos profundos, necrosis extensa o gangrena, gas tisular o combinación
síndrome de partment, la mayoría de los casos de DFO no requieren cirugía urgente .
Realizar cualquier cirugía requerida como procedimiento electivo permite al
equipo de tratamiento para decidir qué estudios de diagnóstico son necesarios y para
seleccionar la terapia antibiótica empírica adecuada, así como preparar
y educar al paciente. Esta sugerencia se basa en gran medida en expertos
opinión, ya que los estudios publicados generalmente no han estratificado a los pacientes
con DFO basado en la presencia o severidad de cualquier suave concomitante
infección de tejidos. Los pocos estudios que han aportado datos sobre este tema
En general, han encontrado que los pacientes con DFO que tenían concomitante
infección de tejidos blandos (y quizás aquellos con enfermedad de las arterias periféricas)
requirió una cirugía más urgente y extensa y tuvo mayor duración de
quedarse y peores resultados. 153 Un pequeño estudio sugiere que los pacientes
que no requiera cirugía urgente se puede tratar con un enfoque de dos pasos
para la infección combinada de tejidos blandos y huesos: prescriba antibióticos
apy (empírico si es necesario, luego adaptado a los resultados del cultivo) para los
infección tisular, seguida de una dosis mayor o igual a 2 semanas de
terapia biótica, luego una biopsia ósea (con tratamiento adicional solo si
demuestra osteomielitis). 154 Este enfoque requiere más estudio.
Al prescribir terapia con antibióticos para DFO, el médico debe
considere varias cuestiones. La penetración de agentes antibióticos en el hueso es
variable, pero la mayoría de las clases pueden alcanzar niveles adecuados en el hueso infectado.
Sugerimos administrar antibióticos en el extremo superior de su
rango de dosis recomendado y, por lo general, para una duración total del tratamiento.
ment (ver más abajo) sustancialmente más largo que para la infección de tejidos blandos. 155
La mayoría de los estudios publicados han administrado inicialmente antibióticos por
teralmente, al menos durante unos días, pero no está claro si es necesario. Nosotros
creen que los médicos pueden prescribir la terapia inicial por vía oral en la atención
Pacientes completamente seleccionados con tejido blando y hueso leve y limitado.
infección. Muchos agentes antibióticos han demostrado eficacia en el tratamiento
DFO, incluida clindamicina, diversos inhibidores de betalactámicos betalactamasas
itores (por ejemplo, ampicilina / sulbactam) y fluoroquinolonas. Un antibiótico
agente que puede (basado en datos limitados) ser particularmente eficaz para
Infecciones estafilocócicas (generalmente S. aureus ) relacionadas con la biopelícula , como
Las infecciones por DFO o hardware son rifampicina (o rifampicina). 147,154 Datos
El apoyo a este uso es limitado y la rifampicina siempre debe usarse con precaución.
con mucha frecuencia (especialmente en pacientes que toman múltiples medicamentos o en riesgo de
tuberculosis) y combinado con otro agente al que el causante
patógeno es susceptible (p. ej., una fluoroquinolona). Un gran y continuo
ticenter US (VA INTREPID) está examinando el papel de la rifampicina en
el tratamiento de DFO. 156 Varias series de casos, y un gran ECA reciente, han
demostrado que la terapia con antibióticos orales (generalmente después de al menos unos días de
terapia intravenosa) es tan eficaz, más segura y menos costosa que
LIPSKY ET AL .
15 de 24

Página 16
terapia intravenosa para infecciones complejas de huesos y articulaciones (incluyendo
DFO). 157
La duración recomendada del tratamiento para la osteomielitis ha
tradicionalmente han sido de 4 a 6 semanas, pero esto se basa principalmente en animales
modelos y experiencia clínica. Algunos estudios de DFO (y otros tipos
de osteomielitis) han demostrado que la terapia durante más de 6 semanas
no ofrece ningún beneficio adicional, 158 y se basa principalmente en con-
sideraciones, el tratamiento de solo 1 a 2 semanas (o menos) debe ser suficiente
cient para pacientes en los que se ha resecado todo el hueso infectado. 159
Un estudio de cohorte retrospectivo de 1018 episodios de DFI (incluidos algunos
con DFO) encontró que ni la duración de la terapia con antibióticos ni
el uso de terapia parenteral afectó el riesgo de recurrencia de DFI. 91
Desafortunadamente, no hay signos o pruebas definitivas para informar al clínico.
cian cuando DFO está en remisión, por lo que a largo plazo (generalmente al menos un año)
Se recomienda un seguimiento antes de declarar curada la infección. Si
condiciones subyacentes que predisponen al episodio índice de DFO
no se abordan adecuadamente, otra infección en el mismo sitio puede
ser una nueva recurrencia, en lugar de una recaída. Consideración de largo plazo
La terapia con antibióticos supresores está justificada solo para personas con
hardware ortopédico retenido o hueso necrótico extenso que no es
susceptible de desbridamiento completo.
PICO 7b:
En una persona con diabetes y osteomielitis del pie que está
ir a cirugía del pie, es obtener una biopsia del presunto no infectado
margen óseo residual útil para determinar la necesidad de
tratamiento antiinfeccioso?
Recomendación 25:
a) Durante la cirugía para resecar hueso por osteomielitis del pie diabético,
sider obtener una muestra de hueso para cultivo (y, si es posible, histo-
patología) en el muñón del hueso resecado para identificar si hay
infección ósea residual. (Débil; moderado)
b) Si una muestra de cultivo recolectada asépticamente obtenida durante la
gery desarrolla patógenos, o si la histología demuestra osteomielitis
Es decir, administre la terapia con antibióticos adecuada durante un máximo de 6 semanas.
(Fuerte; moderado)
Razón fundamental:
Varios estudios han demostrado que entre un tercio y dos tercios de los pacientes
de quien el cirujano obtiene una muestra de clínicamente no infectada
hueso (también llamado hueso "marginal", "distal" o "proximal") después
sección tiene cultura o evidencia patológica de infección residual
ción. 160-164 Este hallazgo presumiblemente significa que queda hueso infectado,
requiriendo tratamiento antibiótico y / o quirúrgico adicional. Es crucial que
la muestra de hueso se recoja lo más asépticamente posible, incluyendo
utilizando un nuevo juego de instrumentos esterilizados. Una muestra de hueso obtenida
durante una operación puede ser más probable que una biopsia percutánea para
estar contaminado por el tejido blando infectado adyacente. La posibilidad
que muchos de los cultivos óseos positivos son falsos positivos es
apoyado por la tasa sustancialmente más baja de histología positiva en el
mismo espécimen en dos estudios. 160,163 Por supuesto, las culturas también pueden ser
falso negativo, especialmente en pacientes tratados con antibióticos o cuando
las muestras no se transportan y procesan adecuadamente. Un complemento
El problema cional es la falta de una definición consensuada de osteomielitis en
el pie diabético. Como tres estudios han encontrado que los pacientes que tenían
evidencia de osteomielitis residual después de la resección del hueso del pie fueron importantes
significativamente más propensos a tener peores resultados que aquellos con
resultados positivos de la biopsia ósea, 160-162 creemos que sería prudente ofrecer
la mayoría de los pacientes con un cultivo óseo positivo son más antiinfecciosos
tratamiento.
PICO 8:
En una persona con diabetes e infección en el pie, ¿la adición de
cualquier tratamiento adyuvante específico a la terapia con antibióticos sistémicos
mejorar la resolución de los hallazgos clínicos de infección o acelerar la úlcera
¿curación?
Definimos tratamientos adyuvantes como aquellos que no son ni antibióticos
tratamientos óticos ni quirúrgicos, pero que a menudo se utilizan junto con
con estos tratamientos estándar. Se han realizado muchos tipos de tratamiento
propuesto, pero la evidencia publicada disponible de su eficacia es limitada
ited y generalmente de muy baja calidad.
Recomendación 26:
Para un DFI, no use la terapia de oxígeno hiperbárico (TOHB) o tópico
oxigenoterapia como tratamiento adyuvante si la única indicación es
específicamente para tratar la infección. (Débil; bajo)
Razón fundamental:
Muchas UPD no curan y los microorganismos colonizadores pueden jugar un papel importante.
papel en este proceso. TOHB, además de su supuesta curación de úlceras
beneficios, también se cree que tiene una variedad de efectos antimicrobianos en
tejido blando y hueso. 165-170 Por tanto, es razonable considerar si
TOHB o no adyuvante podría ayudar a curar varios tipos de DFI. Sev-
Organizaciones generales (algunas con un sesgo a favor del uso de TOHB) han
sugirió que se debe considerar el TOHB para el tratamiento de infecciones
(especialmente anaeróbica), incluida la osteomielitis (especialmente si es crónica o
refractario). 171 Una revisión sistemática (de informes de casos y estudios de cohortes
s) del tratamiento adyuvante de TOHB de diversas formas de osteopatía crónica
mielitis sugirió que puede ser beneficioso, pero pocos de los estudios fueron
sobre DFO y la calidad de la evidencia disponible fue baja. 172 No con-
estando de pie que el papel de TOHB en la curación de UPD sigue siendo controvertido,
sólo uno de los muchos estudios en pacientes con UPD fue específicamente
centrado en el tema de las infecciones del pie. Los resultados de ese pequeño tamaño,
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LIPSKY ET AL .

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estudio de mala calidad, 173 utilizando métodos no estandarizados y sin
definiciones claras (incluida la de infección), no apoyan adecuadamente
recomendar TOHB para tratar las DFI. El TOHB está ciertamente asociado con
Gastos financieros, posibles eventos adversos e inconvenientes.
(que requieren tratamientos diarios en un entorno médico). Así, en ausencia
de cualquier dato sustancial para apoyar su efecto en el tratamiento de tejidos blandos
infección ósea o en la aceleración de la cicatrización de la úlcera mediante un antimicro-
efecto bial, creemos que los costos y los inconvenientes superan cualquier
beneficios teóricos.
Además del TOHB sistémico, se pueden administrar altos niveles de oxígeno.
ered a una herida por métodos locales o tópicos. 174 Aunque varios
Se han investigado métodos de oxigenoterapia tópica para
décadas, hay sólo unos pocos informes de casos publicados en pacientes y
pruebas insuficientes para apoyar el uso de esta forma de tratamiento complementario
ment para abordar la infección. 174-176
Recomendación 27:
Para abordar específicamente la infección en una úlcera de pie diabético,
a) no use tratamiento adyuvante con factor estimulante de colonias de granulocitos
ment (Débil; moderado), y
b) no use habitualmente antisépticos tópicos, preparaciones de plata, miel,
terapia con bacteriófagos o terapia de heridas con presión negativa (NPWT)
(con o sin instilación). (Débil; bajo)
Razón fundamental:
Debido a que el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) aumenta la
liberación de células progenitoras endoteliales de neutrófilos de la médula ósea
fila y mejora las funciones de los neutrófilos, que a menudo se ven
personas con diabetes, los estudios han investigado su papel potencial en
el tratamiento de la infección en las UPD. Una revisión sistemática de la base de datos Cochrane
actualizado en 2013 concluyó que el tratamiento con G-CSF no
parecen aumentar la probabilidad de resolución de la infección o curación
de la úlcera del pie. 177 No encontramos estudios publicados relevantes sobre este
tema desde esta revisión. Si bien el G-CSF puede reducir la necesidad de cirugía
intervenciones, especialmente amputaciones, o la duración de la hospitalización
ción, no está claro qué pacientes podrían beneficiarse, y la preparación de G-CSF
Por lo general, las opciones no están disponibles y son caras.
El creciente problema de la infección con antibióticos resistentes
organismos exige el desarrollo de tratamientos alternativos para
dard terapia con antibióticos. Se han utilizado varios tipos de antisépticos.
para tratar las UPD, pero la evidencia disponible no respalda ningún beneficio
efecto ficticio para la mayoría de estos. 126 Se ha demostrado que la plata tiene un
efecto antibacteriano y tratamientos tópicos que contienen plata (cremas,
apósitos, etc.) son ampliamente utilizados para las IDFU. Mientras que los compuestos de plata
puede ofrecer algunos beneficios en la cicatrización de úlceras, 178 hay poca evidencia
(incluidas varias revisiones sistemáticas) para respaldar su eficacia
ness para tratar o prevenir la infección por úlceras. 179 Varios estudios pequeños
Sin embargo, han demostrado beneficios antiinfecciosos para algunos antiinfecciosos.
agentes sépticos (por ejemplo, cadexómero yodado y soluciones hipoclorosas) en
UPD infectadas. Hay evidencia de que los apósitos con plata, cad-
exómero de yodo y soluciones hipoclorosas reducen la carga microbiana en
las úlceras. 180,181 La evidencia disponible es insuficiente para establecer
si los apósitos o agentes tópicos que contienen plata promueven
curación de úlceras o prevenir la infección de úlceras. Para evitar promover la
desarrollo de resistencia, sugerimos evitar el uso tópico de agentes
que también se puede administrar por vía sistémica.
La miel se ha utilizado durante mucho tiempo en el tratamiento de varios tipos de
úlceras, incluidas las UPD, por sus aparentes efectos curativos de úlceras. Esto puede
estar mediada al menos en parte por sus propiedades antibacterianas, antioxidantes y anti-
propiedades inflamatorias, además de sus efectos sobre la osmolaridad, acidificación
pH y factores de crecimiento crecientes. 182 La miel tópica parece
ser seguro y relativamente económico. Algunos estudios han demostrado
efectos antibacterianos de la miel sobre diversos microorganismos obtenidos
de UPD, ya sea in vitro o en una herida, pero no hay publicaciones
estudios que demuestran claramente la eficacia contra los hallazgos clínicos de infección
ción. 183,184 En algunas poblaciones, especialmente en países de bajos ingresos,
Se ha informado del uso de varios remedios caseros para tratar las DFI.
Si bien algunos pueden tener efectos beneficiosos (p. Ej., Cloraminas 185 y
Kalanchoe pinnata , 186 ) otros son claramente dañinos, 187 ya sea por su
efectos directos o por pacientes que retrasan la búsqueda de
tratamiento.
Los bacteriófagos se han utilizado clínicamente durante más de 100 años, pero
los datos disponibles sobre la eficacia (principalmente de Europa del Este, gran parte
in vitro ) son limitadas. Las pocas publicaciones sobre el uso de bacteriófagos para
Las DFU son series de casos de baja calidad que carecen de un grupo de control 188.189 que
sugieren que puede ser seguro y eficaz para algunos tipos de úlceras infectadas,
pero los productos comerciales son limitados y no están disponibles en muchos países
intentos. Aunque la incidencia de infección con extensos, o incluso complejos
total, la resistencia a los antimicrobianos está aumentando en algunos países,
La terapia sigue siendo preferible dada la escasa evidencia disponible para la
teriófagos. La terapia antimicrobiana con bacteriófagos podría, sin embargo,
nunca, será una opción en el futuro.
NPWT implica la aplicación de un apósito especial para heridas
conectado a una máquina de succión al vacío que aspira la herida y el tejido
líquido del área tratada en un recipiente. 190
Alguna evidencia
demuestra que NPWT resulta en más pro-angiogénicos y anti-
condiciones moleculares inflamatorias en heridas. 191 NPWT con instilación
(NPWTi) es un sistema que incorpora tanto la instilación (utilizando uno de los
varios tipos de fluidos estériles) y aspiración que está destinada a
limpiar, y posiblemente desinfectar, heridas. 192 Aunque muchos publicaron
Los estudios han demostrado la seguridad y la eficacia de cicatrización de heridas de
NPWT / NPWTi, la calidad de la mayoría es relativamente baja, pocos tienen
abordado las complicaciones del pie diabético, 193 y ninguno ha
abordado si hubo beneficio en la resolución de la evidencia de infección de la herida
ción. NPWT está ampliamente disponible, pero en la mayoría de los países es bastante caro.
Varios otros tipos de terapia adyuvante parecen prometedores, pero
Basado en datos limitados y falta de amplia disponibilidad, es difícil
ofrecer una recomendación sobre cualquiera en este momento. Un ejemplo es la fotodinámica.
terapia námica (TFD), que utiliza una combinación de fotosensibilizante
fármaco y luz visible, y se ha demostrado in vitro que mata varias bacterias
teria, hongos y virus. Casi todos los fotosensibilizadores muestran fotody-
actividad nmica contra bacterias grampositivas, pero actividad contra
LIPSKY ET AL .
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Las bacterias gramnegativas se limitan a ciertos fotosensibilizadores catiónicos.
Algunos pequeños estudios publicados de baja calidad han informado que la TFD
bajó la carga bacteriana, curó infecciones y puede haber ayudado a reducir
amputaciones de extremidades inferiores. 194-197 Si bien la PDT parece ser segura
y bien tolerados, los productos comerciales aún no están disponibles en la mayoría
países, y no está claro si el uso de TFD sin antibiótico sistémico
la terapia será posible para la mayoría de los pacientes.
7 | CONTROVERSIAS CLAVE EN DFI
Todavía hay incertidumbre con respecto a muchas áreas relacionadas con el manejo
envejecimiento de los aspectos infecciosos del pie diabético. Tenemos
seleccioné algunos que, según creo, pueden necesitar más estudios.
1. ¿Cómo deben los médicos monitorear el tratamiento de una DFI y determinar
cuando la infección se haya resuelto?
• Esta es una necesidad insatisfecha importante, ya que sirve como un medio para limitar
Terapia antibiótica innecesariamente prolongada.
2. ¿Cuál es la duración óptima del tratamiento antimicrobiano para la diabetes?
¿Osteomielitis del pie bético?
• Dado que la infección de los huesos es más difícil de erradicar que solo
tejido sotf, la duración recomendada de la terapia con antibióticos es
más prolongado, pero no conocemos el más adecuado
duración.
3. ¿Cómo deberían los médicos adaptar los enfoques para el manejo de la DFI en
¿países de bajos ingresos?
• El aumento de la incidencia de las IED en algunos de estos países es pronunciado y
y con sus recursos limitados, encontrar enfoques óptimos,
sin recomendar
atención de segunda clase, es clave para mejorar
resultados.
4. Cuándo y cuáles estudios de imágenes deben solicitar los médicos para una
paciente con DFI?
• Los estudios de imágenes avanzados pueden ser costosos y llevar mucho tiempo
y puede retrasar el tratamiento apropiado. Por lo tanto, evaluar su costo
La eficacia para ayudar a optimizar el uso podría mejorar la DFI (y especialmente
cialmente DFO).
5. En casos de osteomielitis del pie diabético, ¿se obtiene una muestra de
hueso residual o marginal después de la resección quirúrgica útil para
decidir qué pacientes necesitan más antibióticos o cirugía
¿tratamiento?
• Varios estudios sugieren que una minoría sustancial de pacientes que
han tenido resección quirúrgica de hueso infectado tienen infección restante
ción en hueso residual. Determinar la mejor manera de identificar estos
casos y si el tratamiento adicional mejora o no los resultados
podría ayudar a informar a la gerencia.
6. ¿Cuándo es apropiado seleccionar principalmente médicos versus principalmente
tratamiento quirúrgico para la osteomielitis del pie diabético?
• Si bien los resultados de una variedad de tipos de ensayos informan esta elección,
Se necesita un estudio prospectivo adicional grande y bien diseñado para
responda de manera más definitiva a esta pregunta.
7. ¿Existe una definición y uso clínico práctico del concepto de
herida "biocarga bacteriana"?
• Este término se usa ampliamente en la comunidad de curación de heridas (y por
industria) pero no tiene una definición acordada. Decidir si tiene
valor y estandarizar la definición, podría ayudar a la industria a desarrollar
productos útiles y médicos para saber cuáles emplear para
situaciones clínicas seleccionadas.
8. ¿Cuál es el valor y la interpretación adecuada de la (genética)
típicas) pruebas microbiológicas para DFI?
• El uso de la microbiología molecular se está expandiendo inexorablemente, pero es
Es crucial que tengamos estudios para proporcionar datos que ayuden a los médicos a comprender
destaque el valor de la información derivada de estas técnicas.
9. ¿Existen enfoques (métodos o agentes) para los tratamientos tópicos o locales?
terapia antimicrobiana que sea eficaz como única terapia para
infecciones leves o tratamiento adyuvante para moderados o graves
infecciones?
• Aunque hay muchos tipos de tratamientos locales o tópicos disponibles
capaz, no hay datos convincentes que respalden si y cuando
debería ser usado. Estos enfoques, especialmente si admiten el uso
agentes que no se administran sistémicamente, podrían reducir la
acelerando el problema de la resistencia a los antibióticos.
10. ¿Cómo pueden los médicos identificar la presencia de infección por biofilm y
¿Cuál es la mejor forma de tratarlo?
• Los estudios sugieren que la mayoría de las infecciones crónicas de heridas involucran microor-
ganismos en fenotipo de biopelícula difícil de erradicar, pero cur-
Actualmente no tenemos información clara sobre cómo diagnosticar o tratar estos
Infecciones
8
| POSDATA
Las infecciones del pie en personas con diabetes ciertamente pueden estar asociadas con
malos resultados, especialmente amputación. En un gran estudio prospectivo en
Reino Unido de pacientes con UPD infectada, después de 1 año de
seguimiento, la úlcera se había curado en sólo el 46%, y recurrió en el 10% de
esos pacientes. 5 Entre estos pacientes con una DFI infectada, el 17% comprendía
sufrió una amputación de la extremidad inferior, el 6% tuvo una revascularización de la extremidad inferior
larización y el 15% murió. Aquellos con un DFU presente por más de
2 meses o con una puntuación IDSA / IWGDF más alta tuvieron peores resultados. En
una revisión reciente de más de 150000 pacientes hospitalizados por una DFI en el
[Link]., más de un tercio se sometió a una amputación de una extremidad inferior, y casi
El 8% se sometió a un procedimiento de revascularización de la extremidad inferior. 6 Pero los estudios de
pacientes inscritos en ensayos de antibióticos y nuestra propia experiencia con
pacientes tratados por equipos interdisciplinarios en centros expertos sugieren que
es posible obtener mejores resultados. Pensamos que siguiendo los principios de
diagnosticar y tratar las IFD descritas en esta guía puede ayudar a los médicos
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LIPSKY ET AL .

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para brindar una mejor atención a estos pacientes en riesgo. También alentamos a nuestros
colegas, especialmente aquellos que trabajan en clínicas de pie diabético u hospitales
salas, para considerar el desarrollo de algunas formas de vigilancia (por ejemplo, registros,
itinerarios y reuniones de grupos interdisciplinarios) para monitorear e intentar
para mejorar sus resultados en pacientes con IFD.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a los siguientes expertos externos por su revisión de nuestros PICO
y
guía
para
clínico
Relevancia:
Snjezana
Bursac
(Bosnia-Herzegovina), Tapani Ebeling (Finlandia), Mohamed ElMakki
Ahmed (Sudán), Paul Wraight (Australia), Nalini Campillo (República Dominicana
República), Bulent Ertugrul (Turquía), Alexandra Jirkovska (República Checa
lic), José Luis Lázaro-Martínez (España), Aziz Nather (Singapur), Nina
Rojas (Chile), Carlo Tascini (Italia), Oleg Udovichenko (Rusia), Zhangrong
Xu (China), Warren Joseph (Estados Unidos), Ilker Uckay (Suiza), Albert Sotto
(Francia), Michael Pinzur (Estados Unidos) y Richard Whitehouse (Reino Unido). Nosotros agradecemos
Sarah Safranek, MLIS, de la Universidad de Washington Health Sciences
Library, y Laurence Crohem y Anne-Sophie Guilbert, del Servicio
Commun de la documentation BU Santé, por su valiosa ayuda con
nuestra literatura busca revisiones sistemáticas.
CONFLICTO DE INTERESES
La producción de las Directrices IWGDF de 2019 fue apoyada por
subvenciones sin restricciones de Molnlycke Healthcare, Acelity, ConvaTec,
Urgo Medical, Edixomed, Klaveness, Reapplix, Podartis, Aurealis,
SoftOx, Woundcare Circle y Essity. Estos patrocinadores no tenían
cualquier comunicación relacionada con las revisiones sistemáticas de la literatura
o relacionado con las directrices con los miembros del grupo de trabajo durante el
redacción de las directrices y no he visto ninguna directriz o directriz-
documento relacionado antes de la publicación. Todo conflicto de intereses individual
La declaración de los autores de esta guía se puede encontrar en: https: //
[Link]/about-iwgdf-guidelines/biographies