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2018
AUTORES CONTRIBUYENTES
ANDREW JM BOULTON, MD, DSC (HON),
FACP, FRCP
Profesor de Medicina, Universidad de
Manchester, Manchester, Reino Unido, y
Profesor visitante de medicina, universidad
de la Miami Miller School of Medicine,
Miami, Florida
DAVID G. ARMSTRONG, DPM, MD, PHD
Profesor de Cirugía, Keck School of
Medicina de la Universidad del Sur
California y Director, Suroeste
Alianza Académica de Salvamento de Miembros
(SALSA), Los Ángeles, CA
ROBERT S. KIRSNER, MD, PHD
Presidente y Profesor Harvey Blank,
Departamento de Dermatología y
Cirugía Cutánea, Universidad de Miami
Escuela de Medicina Miller, Miami, FL
CHRISTOPHER E. ATTINGER, MD
Profesor de Cirugía Plástica, Georgetown
Escuela Universitaria de Medicina y
MedStar Health, Washington, DC
LAWRENCE A. LAVERY, DPM, MPH
Profesor de Cirugía Plástica, Ortopédica
Cirugía y Medicina Física y
Rehabilitación, Universidad de Texas
Centro médico del sudoeste, Dallas, TX
BENJAMIN A. LIPSKY, MD, FACP, FIDSA,
FRCP (LONDRES), FFPM RCPS (GLASG)
Green Templeton College, Universidad de
Oxford, Reino Unido, y profesor emérito
de Medicina, Universidad de Washington
Colegio de Medicina, Seattle, WA
JOSEPH L. MILLS, SR., MD, FACS
Reid Profesor de Cirugía y Jefe,
División de Cirugía Vascular y
Terapia endovascular, Baylor College of
Medicina, Houston, TX
JOHN S. STEINBERG, DPM, FACFAS
Profesor de Cirugía Plástica, Georgetown
Escuela Universitaria de Medicina y
MedStar Health, Washington, DC
Diagnóstico y
Administración de
Pie diabético
Complicaciones
Esta publicación ha sido apoyada por becas educativas sin restricciones para
Asociación Americana de Diabetes de Healogics, Inc., y Organogenesis, Inc.

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"Diagnóstico y manejo de la diabetes
Complicaciones del pie "es publicado por el
Asociación Americana de Diabetes, 2451
Crystal Drive, Arlington, VA 22202. Contacto:
1-800-DIABETES, [Link].
Las opiniones expresadas son las del
autores y no necesariamente reflejan aquellos
de Healogics, Inc., Organogenesis, Inc., o
Asociación Americana de Diabetes. los
contenido fue desarrollado por los autores y
no representa la política o posición de
la Asociación Americana de Diabetes, cualquiera de sus
juntas o comités, o cualquiera de sus diarios o
sus editores o juntas editoriales.
© 2018 por la Asociación Americana de Diabetes.
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ser reproducido sin el permiso por escrito
de la Asociación Americana de Diabetes.

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RESUMEN | Al menos la mitad de todas las amputaciones ocurren en
personas con diabetes. pruebas, más comúnmente debido a una úlcera
del pie diabético infectada. Un toro Bastante comprensión de las causas y
manejo del pie diabético.
La ulceración es esencial para reducir el riesgo de amputación de las
extremidades inferiores. Esta El compendio aclara las vías que conducen
a las úlceras del pie y enumera- Ates múltiples factores de riesgo
contributivo. Los autores enfatizan la importancia Tancia de detección
adecuada y clasificación de heridas y explicar cuando los pacientes
deben ser derivados para atención especializada, educación específica,
o zapatos terapéuticos o plantillas. Proporcionan una revisión exhaustiva
de los enfoques de tratamiento, incluidos los dispositivos para la
descarga de la lesión del pie y desbridamiento agresivo de heridas a
través de mecanismos mecánicos, enzimáticos, medios autolíticos,
biológicos y quirúrgicos. Porque infección y periférica
La enfermedad arterial es un factor clave para el riesgo de amputación,
según los autores. Maldecir el diagnóstico y manejo de estas condiciones
en detalle. Ellos también revise el armamento en expansión de adjuntos
basados en evidencia tratamientos tivos para las úlceras del pie,
incluidos factores de crecimiento, sustitutos de la piel, células madre y
otros productos biológicos. Porque la neuroartropatía de Charcot es un
condición grave pero frecuentemente olvidada en personas con
neuropatía diabética tu, los autores explican el diagnóstico diferencial del
pie caliente e hinchado ese es un sello distintivo de esta condición. El
artículo termina con una descripción general de cuatro estrategias para
mantener un pie en remisión, seguido de una breve
Mire el futuro del cuidado del pie diabético. F problemas oot en la diabetes
son comunes y costosos, y la gente con diabetes representan
aproximadamente la mitad de todos los ingresos hospitalarios por
amputaciones En el Reino Unido, las personas con diabetes cuentan para más
del 40% de las hospitalizaciones por amputaciones mayores y 73% de los
ingresos a la sala de emergencias por amputaciones menores. Porque La
mayoría de las amputaciones en la diabetes están precedidas por ulceración
del pie, un Comprensión profunda de las causas y el manejo de la ulceración.
es esencial.
La incidencia anual de úlceras del pie en la diabetes es aproximadamente del
2%. en la mayoría de los países occidentales, aunque se han reportado tasas
más altas en ciertas poblaciones con diabetes, incluidos los beneficiarios de
Medicare Ries (6%) y veteranos estadounidenses (5%) (1). Aunque el riesgo de
por vida del pie las úlceras hasta hace poco se creían generalmente entre 15 y
25%, datos recientes sugieren que la cifra puede ser tan alta como 34%
(1). Fue el famoso di- Abetes médico Elliott P. Joslin quien, después de haber
observado muchas clínicas

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2 | DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE COMPLICACIONES DE PIE DIABÉTICO
casos de enfermedad del pie diabético, re marcó que "gangrena diabética
no es enviado del cielo, sino de la tierra nacido." Por lo tanto, la ulceración del
pie es no es una consecuencia inevitable de tener diabetes; más bien, ul-
Los cers se desarrollan como consecuencia de una interacción entre
específicos patologías de las extremidades inferiores y envi- Peligros
ambientales. Este tratado, por lo tanto, cus en las vías que resultan en
desarrollo de úlceras del pie, la im- importancia de la evaluación periódica para
identificar a los miembros en riesgo población y múltiples aspectos de nuevos
enfoques de tratamiento. Cuidado del pie en la diabetes a menudo cae entre
especialidades, y una Se requiere un enfoque de equipo. Así, hemos reunido
un equipo de expertos en el cuidado de la diabetes afecciones de los pies
relacionadas de un variedad de especialidades, incluyendo
endocrinología; dermatología y cicatrización de la herida; enfermedad
infecciosa alivia y podiátrico, plástico y Cirugía vascular.
El poeta escocés Thomas Campbell escribió: "Próximos eventos proyectar sus
sombras antes ". Alabama- aunque no se refería a úlceras del pie en el
momento, estas las palabras se pueden aplicar útilmente a el colapso de la
diabetes pie. Las úlceras no ocurren espontáneamente simultáneamente, pero
más bien como un secuencia de una combinación de factores Estos factores
contribuyentes los tors se resumen en el siguiente sección. Esto es seguido por
un dis- Cussion de tamizaje del pie para iden- tify individuos que están en
riesgo de ulceración Luego describimos la importancia de la herida clasi
sistemas de ficación y contestar el preguntas de cuándo y dónde referir
problemas del pie diabético. A menudo se dice que lo quetomar una úlcera del
pie es tan importante como lo que se coloca sobre la herida.
Por lo tanto, también incluimos dis-Cusiones de varios métodos para lesiones
de pie de descarga y la importancia de la herida agresiva
desbridamiento Porque el combinación de infección, pie ul- ceración y arteria
periférica enfermedad (PAD) a menudo resulta en amputación, secciones
adicionales cubrir estas áreas fundamentales del hombre edad El número de
topi disponibles tratamientos cal para las úlceras del pie tiene aumentó
rápidamente en los últimos años. Exploramos estas opciones en cola, incluidos
factores de crecimiento, sustitutos de la piel, células madre y Otros productos
biológicos.
Sin tratado sobre el pie diabético. estaría completo sin hombres ción de la
neuroartropatía de Charcot tu, entonces nuestra siguiente sección es devot-ed
para el diagnóstico diferencial de El pie caliente e hinchado en la diabetes.
Es cada vez más reconocido que la recurrencia de la úlcera del pie es
complicada lun, que ocurre en hasta el 50% de casos, y usando el término "en
remisión "se ha considerado más apropiado que describir un úlcera como
"curada". Así, en nuestro penúltima sección, describimos métodos para
mantener un pie en FIGURA 1 Vías hacia la ulceración del pie diabético.
ÚLCERAS DE PIE
Sensorial somático
neuropatía
Dolor disminuido,
temperatura y
propiocepción
Motor somático
neuropatía
Pie
deformidades
Aumentado
presiones de pie
Autonómico
neuropatía
Piel seca
Callo
Alterado
circulación sanguínea
Venas del pie distendidas:
"Pies calientes"
Arteria periférica
enfermedad
Músculo pequeño
debilitante
Disminuido
transpiración
Trauma repetitivo
(por ejemplo, zapatos mal ajustados, descalzo
marcha o cuerpo extraño en el zapato)
PIES EN RIESGO
DIABETES

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DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO
| 3
remisión. Una breve mirada a po- desarrollos futuros importantes en
el cuidado del pie en diabetes cierra la monografía. Esperamos que este mono
sucinto el gráfico ayudará a los proveedores de atención médica en sus
esfuerzos por prevenir, agnose, y maneja el pie diabético problemas.
Caminos a la diabetes
Complicaciones del pie
Aunque la evidencia es débil que la educación para el cuidado de los pies
reduce la riesgo de primera ulceración (2), un tor-ough comprensión de la etio-
la patogénesis de la ulceración es esencial si queremos tener éxito en
reduciendo la incidencia del pie lesiones y finalmente amputaiones Las vías
para la úlcera del pie ación se resumen en la Figura 1, con factores
contribuyentes clave también a continuación.
⊲ Sensor distalimotor periférico-neuropatía oral Este conla dition es común
en la diabetes, que afecta hasta el 50% de los mayores personas con diabetes
tipo 2. Disfunción del nervio de fibra pequeña resulta en pérdida de dolor y
temperatura percepción de la peratura; pacientes literalmente perder el "don
del dolor" que normalmente nos protege dedaño al tejido. Dis de fibra grande la
función resulta en inestable ness, aumentando el riesgo de viajes y
cae; recurrente inadvertido lesiones menores pueden aumentar el riesgo de
neurocot de Charcot TROPATIA Neuropatía motora contribuye al músculo
pequeño emaciación y una potencial im- balance de flexor y extensor función
en el pie.
⊲ Neuropatía autonómica. Educación física- distensión simpática riferal
la función da como resultado una disminución sudoración (es decir, piel seca
del pie, aumentando el riesgo de callo formación) y, en ausencia de PAD, pies
calientes debido a la liberación de vasoconstricción.
Callo plantar en el neuro-pie patico se asocia con una marcado aumento en el
riesgo de úlcera.
⊲ PAD. Un factor de riesgo importante para lesiones de pie en diabetes, PAD
es discutido en detalle comenzando en P. 11. Neuropatía y PAD a menudo
coexisten y pueden conducir a ulceración neuroisquémica
⊲ Deformidad. Cualquier deformidad oc-curring en un pie con otro riesgo
factores aumenta el riesgo de úlcera. Las garras de los dedos de los pies son
comunes, conduciendo a un aumento de metatar- presión de la cabeza de sal
que, en neu-pacientes ropathic, pueden resultar en desglose debido a repetitivo
estrés moderado a un insen- área saciada. Otros ejemplos en deformidades de
Charcot clude y hallux valgus.
⊲ Edad, sexo y duración de la di-Abetes El riesgo de úlceras y amputaciones
aumenta de dos a cuádruple con edad y edad ración de la enfermedad. En el
oeste países, el sexo masculino es asociado con un aumento de 1.6 veces en
riesgo de úlcera de pie (3).
⊲ Etnicidad. En los Estados Unidos, la ulceración es más común entre
hispanos, nativos americanos icanos e individuos de África Descenso Can-
Caribbean.
⊲ Trauma menor repetitivo. Tal trauma puede ocurrir como un consecuencia
de altas presiones bajo un pie neuropático o de un zapato mal ajustado o un
cuerpo extraño dentro de un zapato.
⊲ Ulceración pasada del pie o am-putation . Ambos son de mayor riesgo.
factores La incidencia anual de ulceración puede ser tan alto como 30–50% en
personas con histo- úlceras de úlceras en los pies (1).
⊲ Otras complicaciones microvasculares cationes Varias otras condiciones
se sabe que las asociaciones están asociadas con un mayor riesgo de
ulceración del pie Discapacidad visual ment como resultado de la retinopatía es
un factor de riesgo establecido para Lesiones en los pies. Quizás lo más grupo
de alto riesgo para ulceración es la población de diálisis Eso se puede suponer
con seguridad que pacientes en todas las etapas de nefrop Athy ha aumentado
el riesgo de ul-ceration. El tratamiento de diálisis es un factor de riesgo
independiente para ulceración del pie
⊲ Trasplante. Personas con la diabetes sigue en alto riesgo de lesiones en el
pie incluso después del éxito riñón completo, páncreas o com-páncreas-riñón
trans-plantación.
CAMINO A LA ULCERACIÓN
La combinación de dos o más de los factores de riesgo mencionados
anteriormente Monly resulta en ulceración. (Ver Figura 1.) Los ejemplos
incluyen:
⊲ Neuropatía, deformidad y trauma. Pie inapropiado el desgaste es el más
común causa de trauma en el oeste países.
⊲ Neuropatía más químico trauma. Uso inapropiado de tratamiento de maíz
de venta libre Ment en un pie neuropático Puede conducir a la ulceración.
Comprender los muchos riesgos factores que aumentan la posibilidad de
lesiones en el pie en desarrollo voluntad ayuda a prevenir muchos episodios de
ulceración del pie si el examen proceso esbozado en el próximo segundo
Se sigue la sección. Más detalles en los caminos a la ulceración, a-junto con
referencias de apoyo es, se proporcionan en un próximo publicación sobre este
tema (4).

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4 | DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE COMPLICACIONES DE PIE DIABÉTICO
Detección de pie
Riesgo de complicaciones
Es importante evaluar las neu- rológica, vascular, dermatológica estado ico y
musculoesquelético de personas con diabetes al menos anualmente. El diabe
americano Asociación de tes (ADA) desarrollada un examen completo del pie
ción y evaluación de riesgos que se puede realizar rápidamente con
Equipamiento mínimo (5,6). Después de la evaluación del pie, La Tabla 1
resume los consejos sugeridos indicaciones, prioridades y tiempo líneas de
referencia basadas en ADA directrices (6). La tabla muestra Categorías de
riesgo para pacientes con ADA (es decir, muy bajo, bajo, moderado y alto
riesgo) y recomendaciones de seguimiento daciones Pacientes que presentan
tis- pérdida de demanda se asignan a un altoer categoría de riesgo. En esos
casos, El grado general de amenaza de la extremidad debe ser evaluado
Los tres factores clave asociados educación con pérdida de extremidades
incluye grado de pérdida de tejido (gravedad de la herida), gravedad de la
isquemia y gravedad tipo de infección del pie. El acrónimo WIfI puede usarse
como mano corta para estos factores, que pueden Ayudar al equipo de salud
en trazar la extremidad general de los pacientes estado de amenaza (Figura 2)
(7,8).
Usando la Society for Vascular Cirugía (SVS) Miembro Amenazado
Sistema de clasificación (7), pa- heridas de los pacientes, isquemia y las
infecciones del pie se clasifican en un escala numérica de 0 (ninguno) a 3
(grave), y estos grados son luego traducido a una general "Puntaje WIfI"
(discutido en más detalle en la sección de Reconocimiento ing y Tratamiento de
PAD en p. 11)
Cuando y donde Referir pie diabético Problemas La referencia apropiada
del paciente es predicado en una historia completa y examen del pie. Pacientes
con complicaciones del pie diabético debe ser referido para prevención
servicios y cuando la patología aguda se identifica a la ogy. Las categorías de
riesgo que se muestran en La tabla 1 se adaptó de clasificación de riesgo del
pie diabético de cuatro niveles sistema de clasificación recomendado por el
trabajo internacional Grupo sobre el pie diabético (9).
Pacientes con el mayor riesgo de ul-ceración son los que tienen un his- historia
de ulceración, amputación, cirugía vascular periférica, o Neuroartropatía de
Charcot. Estas los pacientes son fáciles de identificar
TABLA 1 Clasificación modificada de riesgo de pie diabético ADA
Prioridad
Indicaciones
Cronograma
Sugirió
Seguimiento
URGENTE
(patología activa)
Wound Herida abierta o área ulcerosa, con o sin signos.
de infección
⊲ Nuevo dolor neuropático o dolor en reposo
⊲ Signos de deformidad de Charcot activa (roja, caliente, hinchada
mediopié o tobillo)
⊲ Compromiso vascular (pulsos DP / PT ausentes repentinos o
gangrena)
Remisión inmediata /
consulta
Según lo determinado por
especialista
ALTO
(Categoría de riesgo ADA 3:
el pie diabético en
remisión)
⊲ Presencia de diabetes con antecedentes de úlcera.
o amputación de extremidades inferiores
⊲ Insuficiencia venosa crónica (cambio de color de la piel o
diferencia de temperatura)
Inmediato o "siguiente
disponible "ambulatorio
remisión
Cada 1 a 2 meses
MODERAR
(Categoría de riesgo 2 de la ADA)
⊲ PAD ± LOPS
⊲ Pulsos DP / PT disminuidos
⊲ Presencia de hinchazón o edema
Referencia dentro de 1-3
semanas (si no ya
recibiendo atención regular)
Cada 2 a 3 meses
BAJO
(Categoría de riesgo ADA 1)
⊲ LOPS ± deformidad inmutable de larga duración
⊲ El paciente requiere prescripción o acomodación
calzado
Referencia dentro de 1 mes Cada 4–6 meses
MUY BAJO
(Categoría de riesgo ADA 0)
⊲ Sin LOPS o PAD
⊲ El paciente busca educación sobre temas como el pie de rutina
cuidado, entrenamiento atlético, calzado apropiado o lesión
prevención
Referencia dentro de 1-3
meses
Al menos anualmente
para todas las personas con
diabetes
DP, dorsal del pie; LOPS, pérdida de sensación protectora; PT, tibial
posterior. Modificado de Diabetes Care 2008; 31: 1679–1685 (ref. 6),
con permiso de la American Diabetes Association, © 2008.

Página 7
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO
| 5 5
historia sola y tener un muy alto tasa de ulceración en desarrollo (9).
De los pacientes que han tenido una ulcer, 58–83% desarrollará otro úlcera
dentro de 1 año si no se previene Se brindan cinco servicios (10,11). Cuando
zapatos terapéuticos y en se proporcionan suelas, la incidencia de recurrencia
de la úlcera disminuye en 50% a 30–50% anual (1,9). El siguiente nivel de
riesgo incluye pacientes con neuropatía sensorial Deformidad de tu y pies o
PAD. Evaluación de estos pacientes. requiere pruebas sensoriales simples
con un diapasón de 128 Hz o un 10-g Semmes-Weinstein mono- Filamento y
evaluación clínica de movilidad articular limitada, jamón Mertoes, hallux valgus
y pe-perfusión rifral. Los pacientes de alto riesgo necesitan re ferrales para la
educación en diabetes, zapatos terapéuticos y plantillas, y evaluación regular
del pie y cuidado. Desafortunadamente, solo un pequeño minoría de pacientes
recibe pre servicios ventivos (12,13).
Para pacientes con antecedentes complicación del pie, cuidado de la diabetes
los proveedores deben encontrar un educador quien tiene una fuerte
comprensión del programa de educación y centrado específicamente en el pie
diabético complicaciones Los pacientes necesitan educación profunda sobre lo
sensorial neuropatía, la etiología de las úlceras e infecciones, signos de
advertencia, y medidas preventivas. Pro- Vidriando una "hoja de lágrimas" con
un vago lista de cosas que hacer y cosas que hacer evitar sin explicar la ra-
fundamento detrás de tal recomendación daciones probablemente no es
especialmente útil para pacientes de alto riesgo. Zapatos y plantillas
terapéuticas. son pilares de prevención úlceras recurrentes del pie diabético
(DFUs). Los proveedores deben separarse ner con un podólogo en su
comunidad interesada en complicaciones del pie diabético. Un podólogo puede
ayudar a evaluar y monitorear pacientes de alto riesgo.
Pueden evaluar la bio- de los pacientes. mecánica, desestructuración del pie
estructural Formitas, rango de movimiento articular, neuropatía sensorial y
periferia perfusión oral y proporcionar un pre inscripción para elementos
específicos de plantillas y zapatos personalizados. Los la receta será enviada a
un pedorthist u orthotist, quien fabricar las plantillas personalizadas y calce los
zapatos adecuadamente.
Los zapatos y las plantillas deben ser re colocado de forma regular, por lo que
eval- Uso de zapatos, plantillas y el pies de pacientes de alto riesgo deben
ser parte rutinaria del examen clínico inations. Pacientes con úlceras en los
pies, heridas punzantes, dedo del pie encarnado uñas o infecciones necesitan
pronta referencia a un podólogo local que es Con experiencia en pie diabético
complicaciones o un centro de cuidado de heridas con experiencia en DFUs.
Estos pacientes generalmente recuperan Quire Imaging para evaluar el hueso
infección y pruebas vasculares para determinar si hay un anuncio equiparar la
perfusión para sanar un pie herida. Pacientes con signos de la isquemia o
gangrena debe ser referido a un cirujano vascular, cardiólogo intervencionista,
o radiólogo convencional para evaluación Uración y tratamiento. Estos pa-
los pacientes necesitarán Doppler arterial estudios y, si estos son anormales
mal, angiografía y posiblemente intervención vascular

Descargar el
Herida del pie diabético
La descarga se refiere al uso de dispositivos o cirugías que eliminan presionar
o reducir la "carga" a el sitio de ulceración para mejorar curación. Las DFU a
menudo ocurren en el planta del pie en sitios de repetición lesión tiva que no se
reconoce por pacientes con diabetes sensorial neuropatía. Las úlceras son
usu- aliado en un punto de presión en el parte inferior del pie donde un callo
FIGURA 2 Sistema de clasificación SVS WIfI. TcPO 2 , presión transcutánea
de oxígeno.

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6 | DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE COMPLICACIONES DE PIE DIABÉTICO
se ha formado Si un paciente neuropático tient continúa caminando en un
úlcera, cada paso "aplasta" nuevo tejido que intenta organizarse Nize y llene el
vacío de tejidos blandos.
Personas sin neurop sensorial athy encuentra doloroso caminar una herida
abierta e instint- Evite cualquier carga de peso fuerzas sobre un pie
herido; ellos alterar su marcha o cojera para pro- Proteger el sitio lesionado. Sin
embargo, en personas con neuropatía sensorial tu, las úlceras son indoloras y
con frecuencia no reconocido a menos que se vayan una mancha en los
calcetines o sangre en el suelo. Porque la neuropatía bloquea la respuesta al
dolor, estos pacientes continuar soportando todo el peso El sitio de la lesión.
Los dispositivos de descarga facilitan curación de varias maneras. Lo mas
estrategias efectivas de descarga presión de presión y fuerzas de corte en el
sitio de ulceración. Ellos reducir el movimiento de las articulaciones de el pie, y
generalmente son como- asociado con actividad reducida.
Reducción de presión y cizallamiento fuerzas y disminuyendo el número de
pasos o ciclos de carga por día permite que el tejido curativo puentee el
herida sin daño continuo años. La descarga es una de las más intervenciones
importantes para facilitar tate la curación de las úlceras del pie.
Hay una variedad de aplicaciones enseña a proteger el sitio de ulceración por
lesión repetitiva descargando el pie diabético.
Estos incluyen el uso de tera- zapatos peuticos y plantillas personalizadas (a
menudo referido como "diabético zapatos "), zapatos postoperatorios o
sandalias, vendajes acolchados, rebotas moldeadas móviles (RCB), y fundición
para proteger el pie y inmovilizar las articulaciones del pie, a menudo referido
como "total cons moldes de tacto "(TCC). Aleatorizado ensayos controlados
(ECA) de la varios métodos de descarga son resumido en la Tabla 2, y leído
Los participantes son remitidos a una revisión por Calidad de salud en Ontario
(14) para detalles sobre los estudios individuales discutido aquí Los TCC
involucran una tecnología de casting Nique que utiliza una cantidad mínima
de acolchado. Yeso de París o el material de yeso está moldeado para
ajustarse estrechamente a lo anatómico estructuras del pie y tobillo y para
limitar el movimiento dentro del emitir. El material de fundición de fibra de vidrio
es luego se aplica como una capa externa, entonces el paciente puede caminar
sobre el yeso dentro de los 30 minutos.
El uso de TCC es uno de los tecnología más estudiada niques para curar DFUs
y es considerado por muchos como el "oro estándar "para proteger y descarga
de DFU (15). Numérico Nuestros ECA han evaluado los TCC, otras técnicas de
fundición, mod- ifications de TCC y RCB. Cohorte descriptiva retrospectiva
estudios y ECA han informado que una alta proporción de UDF (70–100%)
sanan con un promedio tiempo de curación de aproximadamente 6 semanas
(14). Hay desafíos involucrados en el uso de TCC y, por lo tanto, la tecnología
nique no se usa ampliamente. Los la técnica de fundición requiere
entrenamiento ing, y muchas clínicas no tienen la habilidad, el personal o las
instalaciones para usar La técnica con eficacia. En anuncio- Por otra parte,
usar un TCC puede no ser bien aceptado por los pacientes, especialmente
Cialmente si impide conducir o en pacientes con inestabilidad postural ty. Los
TCC están calientes y hacen actividades diarias como bañarse y caminando
dificil.
Las terapias alternativas incluyen RCB, que inicialmente fueron TABLA
2 Resultados de ECA seleccionados que evalúan diferentes enfoques de
descarga:
Proporción de úlceras que sanan y tiempo de curación (2)
MUELLER y col.
Cuidado de la diabetes, 1989
TCC 90%,
42 días (n = 21)
Zapatos 32%,
65 días (n = 9)
CARAVAGGI, y col.
Cuidado de la diabetes, 2000
Fibra de vidrio 50%,
tiempo de curación NS
(n = 26)
Zapatos 21%,
tiempo de curación NS
(n = 24)
ARMSTRONG, et al.
Cuidado de la diabetes, 2001
TCC 90%,
35 días (n = 21)
RCB 65%,
50 días (n = 21)
Medio zapato 58%,
61 días (n = 21)
KATZ y col.
Cuidado de la diabetes, 2005
TCC 74%,
38 días (n = 21)
iTCC 80%,
36 días (n = 22)
ARMSTRONG, et al.
Cuidado de la diabetes, 2005
RCB 52%,
58 días (n = 27)
iTCC 83%,
42 días (n = 23)
PIAGGESI, et al.
Cuidado de la diabetes, 2007
TCC 95%,
46 días (n = 21)
iTCC 85%,
47 días (n = 20)
CARAVAGGI, y col.
Cuidado de la diabetes, 2007
Fundido 82%,
48 días (n = 29)
RCB 79%,
71 días (n = 29)
FAGLIA y col.
Cuidado de la diabetes, 2010
TCC 74%,
35 días (n = 24)
RCB 73%,
40 días (n = 24)
LAVERY, et al.
Int Wound J, 2014
TCC 70%,
38 días (n = 23)
RCB 22%,
47 días (n = 27)
NS, no se indica.

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DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO
| 7 7
firmado para inmovilizar el pie y tobillo para tratar fracturas. Los RCB son
seguro, fácil de usar y requiere iluminación El entrenamiento o la
experiencia. Pacientes como ellos porque pueden ser quitado para bañar,
limpiar el pie, y aplicar nuevos apósitos. Cómo- siempre, pueden ser caros, y
a menudo el seguro no pagará RCB para descargar el pie diabético ul-
cers. Además, porque estos son no dispositivos moldeados a medida, ellos
puede que no les quede bien a los pacientes, y ellos puede necesitar ser
reemplazado cada pocos meses.
Varias empresas tienen modificaciones firmadas de RCB para satisfacer las
necesidades de pacientes con úlceras de pie. Aunque no todos estos productos
son igualmente eficaces fective, varias empresas tienen botas diseñadas que
han sido se muestra en ECA como tan eficaz tive como un TCC en la curación
de DFU (16,17). Sin embargo, otros estudios han mostrado una curación
mucho más baja tasas de ing con RCB que TCC (22-52%) (14).
Una de las razones por las cuales los RCB pueden no sea tan efectivo como lo
es el TCC que los pacientes pueden eliminarlos y caminar con su pie lesionado
desprotegido. Varios estudios han evaluado botas que pueden ser "Bloqueado"
y por lo tanto ha sido se consideran "TCC instantáneos" (iTCC) (18) La razón
de este ap- El problema es que los iTCC, como los glóbulos rojos, puede
proporcionar las ventajas de aplicación fácil sin el necesidad de entrenamiento
especial o fa-cilities mientras ofrece lo mismo reducción de presión y "forzado
cumplimiento ”de los TCC. ECA por Piaggesi y col. (16) y Katz et Alabama. (19)
informaron una curación similar tasas con este enfoque en comparación con los
TCC.
Otras opciones de descarga en clude zapatos terapéuticos y en suelas,
apósitos acolchados y post- sandalias operativas. Estos tienen el ventaja de ser
ampliamente aceptado ed por pacientes. No re experiencia requerida,
entrenamiento especial, o equipo especial. Seguro a menudo pagará por
terapéutica zapatos y plantillas, y postoperatorio sandalias y relleno acolchado
son relativamente barato. Estas op-las funciones no interfieren con las normas
mal caminar, conducir o bañarse. Desafortunadamente, son los menos
Estrategias efectivas de descarga. Mueller y Caravaggi informaron que solo el
21–32% de las UDF sanaron con estas técnicas durante 12- ECA semanales
(14).
La descarga es una de las más tratamientos importantes para la curación
DFUs. La evidencia claramente en dice que hay importantes diferencias en la
proporción de úlceras que sanan y la tasa de curación basada en el tipo de
descarga empleada. Remisión a un centro que tiene experiencia con Los TCC
deben considerarse para pacientes con enfermedad crónica no curativa úlceras
ing en caso de descarga óptima no está disponible de otra manera.
Desbridamiento de Herida: Quirúrgico o no DESBRIDAMIENTO DEFINIDO
El desbridamiento es la escisión de tis muertos, dañados o infectados demanda
para optimizar la curación potencial de la vía restante tejidos blandos. Se
realiza en un variedad de formas y configuraciones en preparación para el
cierre dentro los pasos de lo reconstructivo escalera que va desde clo-
primarios Asegúrese de aletas e injertos (20).
ADICIONAL CONSIDERACIONES PARA CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA
El desbridamiento es simplemente uno factor, aunque vital, en cama moderna
herida prepara ción Los principios fundamentales en la gestión de la mayoría
heridas en las extremidades inferiores la erradicación de la infección,
optimización de perfumes tisulares sion y descarga adecuada. Heridas del pie
diabético en [Link] requiere adherencia a un mul- algoritmo tifactorial
que permite el mayor potencial curativo mientras se mitigan los costos y el
mínimo imitando la recurrencia.
Consideración de una variedad de factores distintos a los apropiados el
desbridamiento es esencial para observar conservando y preservando una
salud cama de la herida Estos factores incluyen comorbilidades de un paciente,
nutri- ción, control glucémico, tabaquismo estado, estado ambulatorio, herida
etiología, acceso a recursos, publicidad de aquí, y, tal vez lo más importante
notablemente, ubicación de la herida y topografía. Una vez que el paciente y
la herida ha sido optimizada, varias opciones erales sobre el reconstructivo
escalera están disponibles para definitiva cierre, incluyendo entrada secundaria
carpa, cierre primario, piel injertos, transferencias locales de tejidos,
transferencias regionales de tejidos, y gratis transferencias de tejidos (21).
Etiología de la herida
Determinación de la etiología de un la herida del paciente es de suma
importancia importancia para guiar las decisiones con respecto al más
apropiado curso de optimización de heridas, incluyendo el tipo de
desbridamiento ment realizado. Es imperativo sin embargo, entender que tipo
de desbridamiento, como herida personaje, puede evolucionar con el tiempo,

Página 10
8 | DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE COMPLICACIONES DE PIE DIABÉTICO
especialmente en el pop comórbido ulación, incluidos los individuos
con diabetes En consecuencia, un comprensión reflexiva y cuidadosa
consideración de la pa- paciente, herida y posible método ods de
desbridamiento son vitales para un resultado exitoso (22).
TIPOS DE DESBRIDAMIENTO
Mecánico Desbridamiento mecánico es quizás la forma más antigua de de-
matrimonio e implica el uso de rubor o vestimenta húmeda o húmeda ings, que
son posteriores Ly eliminado. Esta eliminación y interrupción de la base de la
herida física causa desbridamiento no selectivo ment de tejidos sueltos y
slough. Los ejemplos incluyen herida directariego con solución salina, húmedo
a apósitos secos e hidroterapia, incluyendo baño e hidromasaje.
Los cambios de apósito son simples y se puede realizar de forma
independiente por pacientes en muchos casos. Cómo- siempre, desbridamiento
mecánico se considera no selectivo en naturaleza y por lo tanto puede eliminar
o dañar tejidos sanos si no realizado meticulosamente.
Enzimático
El desbridamiento enzimático implica utilizando agentes químicos para eliminar
tejido necrótico de la herida. Collec- En realidad, estas enzimas se derivan
de microorganismos como Clostridium histolyticum o de plantas, incluida la
colagenasa, varidasa, papaína y bromelina. Este método es más útil para
noviazgo de heridas con un gran cantidad de tejido necrótico y plantea poco
riesgo para los tejidos sanos.
Autolítico
El desbridamiento autolítico utiliza el procesos enzimáticos propios del cuerpo
para desbridar tejidos necróticos y mudar. Este proceso interrumpe tejido
muerto y desvitalizado sobre tiempo permitiendo fluidos de heridas para
mantener un contacto constante en el lecho de la herida para hidratar, suavizar,
y licuar tejido necrótico y escara. Este método se logra con el uso de oclusivo o
apósitos semioclusivos con o sin la suplementación de hidrocoloides,
hidrogeles y películas transparentes y es adecuado para casos en los que la
cantidad de el tejido muerto no es extenso y No hay infección. El
desbridamiento autolítico es selec- tive para tejidos necróticos, fácil de realizar,
y prácticamente sin dolor para pacientes Sin embargo, es de lejos el tipo de
desbridamiento más lento, y la herida debe ser rigurosamente monitoreado
para detectar signos de infección. Por estas razones, este método es
generalmente reservado para pacientes con pobre acceso a los recursos o
aquellos que requiere un descanso de otro métodos de desbridamiento.
Biológico
El desbridamiento biológico emplea gusanos médicos que han sido cultivado
en un ambiente estéril. Varias larvas jóvenes del verde. mosca de botella
( Lucilia sericata ) son introducido en una cama de la herida y asegurado con
un vendaje. Los los gusanos se alimentan selectivamente del tejido necrótico
del huésped con- lesionando tejido vivo y puede desbridar con bastante
eficacia un herida en cuestión de unos pocos dias. Las larvas derivan
nutrientes secretando un amplio espectro de enzimas que licúan necrot
Tejido ic para consumo. En un ambiente óptimo, gusanos muda dos veces,
aumentando en general tamaño y dejando una herida limpia libre de tejido
necrótico cuando son removidos.
Este método ha ganado popularidad laridad con el tiempo, pero algunos
pacientes les resulta doloroso y algunos pacientes aversión a la colocación de
gusanos en su cuerpo puede impedir su uso. Dicho esto, este método tiene el
ad- ventaja de no ser quirúrgico en naturaleza y funciona más rápido que el au-
desbridamiento tolítico o enzimático con poco riesgo para tejidos sanos.
Quirúrgico
El desbridamiento quirúrgico es posiblemente los mas comunes y variados
tipo de desbridamiento (Figura 3). Una miríada de instrumentación y los
adjuntos se usan físicamente extirpar tejido no viable de la cama de la herida,
ya sea al lado de la cama, en la clínica, o en un quirófano habitación. El
cirujano desbridará tejido a la viabilidad, según lo determinado por carácter
tisular y la presión presencia de vascularización en sano tejidos, usando
cualquier combinación de instrumentos, como rongeur, cu- rette, cuchilla, tijeras
y pinzas.
FIGURA 3 Progresión de una úlcera del pie diabético desde la base de la
herida necrótica (A), al desbridamiento quirúrgico (B), para completar la
curación (C).
UNA si C

Página 11
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO
| 9 9
Adjuntos como el micro agua dispositivo jet ha sido desarrollado para aún más
meticuloso y se- desbridamiento lectivo. Un novedoso método utilizado por el
au-thors para asegurar una más completa desbridamiento de heridas,
especialmente Cialmente aquellos pendientes de cierre, es pintar
completamente la herida con azul de metileno inmediato ly antes del
desbridamiento. Sharp De noviazgo suficiente para eliminar todo el tejido teñido
de azul Vide una clara delimitación entre tejidos expuestos más superficiales
que puede albergar biocarga y Los tejidos sanos a continuación. El
desbridamiento quirúrgico es el mejor. adecuado para progresivo o recalc
heridas retenidas; heridas de mayor tamaño; aquellos en anormal o precario
ubicaciones; heridas gravemente infectadas; y heridas consideradas de una
etiología desconocida, que ne-cesar la biopsia quirúrgica o volver sección. El
desbridamiento quirúrgico es considerado el método más rápido de
desbridamiento porque es muy selectivo y limitado solo por el habilidad y
experiencia del sur- Geon. En general, desbridamiento quirúrgico El ment
ofrece un control superior sobre qué tejidos y cuánto de ellos se eliminan, es el
más rápido manera de lograr un lecho de heridas limpio, y puede acelerar el
proceso de curación en la mayoría de los pacientes con diabetes heridas en el
pie
Administración de Infección
Entre pacientes con diabetes. presentando una herida en el pie,
aproximadamente la mitad tiene evidencia clínica de infección (23). El
desarrollo ment de una infección del pie diabético (DFI), que generalmente
comienza en una ruptura en el sobre de la piel y con frecuencia se extiende a
un suave más profundo tejidos (a menudo incluyendo hueso), es Un evento
centinela. Para personas con diabetes, las DFI son las más comunes mon
razón relacionada con la diabetes para hospitalizaciones y para baja-
amputaciones de extremidades. Reciente los estudios han demostrado, sin
embargo, ese reconocimiento rápido y ap- gestión adecuada de las DFI
generalmente puede evitar estos efectos adversos resultados (23).
DEFINICIÓN DE INFECCIÓN
Porque todas las heridas abiertas serán colonizado con microorganismos,
definimos DFI por la presencia de signos y síntomas clásicos de
inflamación Porque estos hallazgos se pueden alterar los pacientes con
neuropatía periférica o PAD (presente en la mayoría de los casos), algunos
clínicos aceptan "segundo- ary ", como granula friable tejido de tejido o herida
debilitada ing, como evidencia de infección. Clasificación de la severidad de
fección usando crite estandarizado ria ayuda a definir el enfoque al tratamiento
y al pronóstico. Los clínicos deben sondear el pie heridas para establecer su
profundidad y extensión y buscar palpable hueso, que es muy sugerente de
osteomielitis. La presencia de hallazgos de inflamación sistémica respuesta
tory, especialmente fiebre o leucocitosis, define un severo infección.
Para todos menos los DFI más leves, los médicos deben obtener un recuento
sanguíneo completo, así como simple Rayos X para buscar cuerpos extraños,
gas tisular o anomalías óseas. Técnicas avanzadas de imagen como la
resonancia magnética gammagrafía envejecida o radiomarcada phy puede ser
apropiado para algunos pacientes en quienes la evaluación inicial
Las opciones sugieren osteomielitis (24).
Diagnóstico definitivo de hueso la fección requiere recoger un hueso
espécimen que tiene un culto positivo Ture o evidencia histológica de
inflamación y necrosis, y preferiblemente ambos.
Culturas
No es necesario obtener un espécimen de herida para cultivo de diabético
clínicamente no infectado heridas en los pies (porque lo hacen no requiere
tratamiento antimicrobiano apy), pero se indican cultivos para todos los
DFI. Muestras de tejido recogido por legrado o biopsia proporcionar más
específico y sensi- Resultados de la cultura activa que los hisopos.
Para la osteomielitis, cultivos de hueso (percutáneo o quirúrgico) revelar con
mayor precisión el pato-gens que los de tejidos blandos. Solo recolecte
hemocultivos para pacientes con síndrome de sepsis. Estudios realizados en el
pasado. década usando microbiología molecular técnicas ológicas
(genotípicas) demostrar que hay muchos más microorganismos, de muchos
más especies (especialmente anaer- obesidad), que lo identificado por el
estándar microbiología (fenotípica) (25). Pero, no queda claro si es
clínicamente beneficioso dirigir terapia antimicrobiana para todos Estos
organismos identificados.
TRATAMIENTO
Mientras espera los resultados de la cul- tures (y cualquier diagnóstico
adicional estudios nosticos), los clínicos deben iniciar la terapia
antibiótica empírica para DFIs. Base la elección de un regi-hombres en las
características clínicas y la gravedad de la infección, cualquier pistas sobre los
posibles patógenos, cualquier historia de terapia antibiótica reciente py, y
conocimiento de antibióticos locales

Pagina 12
10 | DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE COMPLICACIONES DE PIE DIABÉTICO
Patrones de resistencia ótica. En el oeste- ern países, los más comunes Los
patógenos DFI son gramo aeróbicos. cocos positivos,
especialmente estafilococos Ylococcus aureus . Para no severo infecciones, en
ausencia de riesgo factores para el patógeno gramnegativo gens (p. ej.,
antibióticos anteriores) apy u hospitalización) u obligar anaerobios (isquemia,
gangrena), espectro relativamente estrecho (anti la terapia estafilocócica) a
menudo es suficientefices. Para infecciones severas, es más seguro prescribir
inicialmente una amplia régimen de espectro er (26).
Terapia antimicrobiana tópica. puede ser apropiado para algunos leves
infecciones, pero la mayoría de las DFI requieren terapia antibiótica sistémica
(27).
Para infecciones severas, par inicial terapia enteral (generalmente por unos
pocos días) a menudo es lo mejor; de otra manera, antibióticos orales con
buena La biodisponibilidad es suficiente. Los clínicos deben revisar el
registro de tratamiento empírico seleccionado imen y ajustarlo en unos pocos
días, después de revisar la clínica respuesta y la cultura y sen- resultados de la
sitividad. Seleccione el definiti- tivos régimen antibiótico basado en principios
del estofado antimicrobiano dificultad: tratar con el más estrecho régimen de
espectro posible para La menor duración necesaria. UNA El punto clave es que
los antibióticos tratan infecciones pero no curan heridas o prevenir infecciones
(28). Así, aunque una herida en el pie puede tomar meses para sanar,
tratamiento antibiótico ment de 10–14 días es suficiente para la mayoría de las
infecciones de tejidos blandos, y el tratamiento durante 4 a 6 semanas es
adecuado para infecciones óseas. No hay evidencia para suplir puerto
recomendando cualquier adjunto tratamientos tivos (p. ej., hiperbárico
oxigenoterapia) para DFI. Pro-ducción de biofilm por causativo los patógenos
parecen contribuir a la dificultad de erradicar infecciones y heridas curativas.
Dicho esto, no está claro si-er cualquiera de los actualmente disponibles
agentes promovidos por su habilidad para erradicar biofilm son clínicamente
eficaz. Además de antimicrobiano terapia, la mayoría de los pacientes con DFI
requieren algún tipo de pro- quirúrgico cedure estos van desde la cabecera
desbridamiento agudo a más ex tejido blando tenso y operativo resección
ósea La operación el cirujano debe tener un minucioso comprensión de cómo
drenar las infecciones iones que pueden involucrar varios de Los
compartimentos en el pie. En en general, es mejor realizar drenaje gical de
tejidos blandos profundos infección, especialmente abscesos, tan pronto como
sea práctico, en lugar de esperando el proceso infeccioso para "refrescarse"
con terapia médica py. Porque la mayoría de los casos de diabetes la
osteomielitis del pie ic es crónica y acompañado de necrótico hueso, la
resección quirúrgica es usu-Ally el tratamiento preferido ap- Proach. La mayoría
de las resecciones quirúrgicas puede y debe ser "conservador" extirpar solo
hueso necrótico y tejidos blandos, mientras intenta ahorrar tanto del pie como
posible. Algunos casos de osteomielitis, tales como infecciones limitadas del
antepié opciones, responden a los antibióticos apy solo Porque la infección
ósea se repite en aproximadamente un tercio de pacientes, a menudo meses
después tratamiento aparentemente exitoso, los clínicos deben considerar la
osteo- mielitis para estar "en remisión" hasta 1 año después del tratamiento,
después del cual puede considerarse "curado".
SALIR
Además de la participación de hueso en una infección, factores que parecen
disminuir la probabilidad campana de tratamiento exitoso en aislamiento
aislante resistente a los antibióticos patógenos (especialmente meticilina) S.
aureus resistente , Pseudomonas aeruginosa y gramnegativo bacilos con
espectro extendido beta-lactamasas), la presencia de PAD grave y renal en
etapa terminal enfermedad.
A pesar de las dificultades en el diagnóstico olfatear y tratar DFI, con manejo
adecuado, clínicos puede esperar lograr resolu- ción de tales infecciones en
más de 90% de leve y moderado infecciones de tejidos blandos. Apropiado
comió el tratamiento también puede resolver infecciones en más del 75% de
casos de osteomielitis (a menudo con resección ósea menor) y se- infecciones
graves (generalmente con desbridamiento gical). Eliminando las
manifestaciones clínicas de la infección es el primer paso clave en manejo de
pacientes con DFI, pero estos pacientes también necesitarán cuidado
apropiado de la herida, a menudo incluida la descarga de presión, cicatrización
de heridas y revascularización Larización de una extremidad isquémica.
El mejor predictor de la def. el desarrollo de un DFI es una historia de un DFI
anterior, por lo que los médicos también debe enseñar a los pacientes opti
malas técnicas de prevención.
Reconociendo y Tratamiento periférico Enfermedad arterial
Aunque se ha repetido ly demostró que la creación de cuidado bien organizado
del pie diabético equipos es un medio altamente efectivo de reducir
amputaciones de extremidades mayores funciones asociadas con DFU y
PAD, tales equipos no son la norma

Página 13
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO
| 11 en muchas partes del mundo, en incluyendo los Estados Unidos, donde
la gestión de las UDF es a menudo fragmentado. Por ejemplo, un re sección
transversal publicada centralmente Al análisis de aproximadamente 6,7
millones de pacientes con UDF atendidos en entornos de atención ambulatoria
de 2007 a 2013 en todo Estados Unidos Los estados informaron que, en
comparación a visitas ambulatorias de pacientes sin DFU, las visitas de DFU
fueron asociado con un 3,4 veces mayor probabilidades de salida directa de
emergencia ment o internación hospitalaria; dou- el número de visitas
anteriores durante los últimos 12 meses; dou- Las posibilidades de derivación a
otro er médico; y un paciente ambulatorio duración de la visita 1.4 veces más
larga (29).
En otro estudio de más de 1 millones de pacientes que presentan DFU a
departamentos de emergencia en los Estados Unidos desde 2006 hasta
2010, más del 80% fueron admitidos Ted al hospital. Entre aquellos admitido,
costos anuales estimados fueron $ 8.78 mil millones. Clínica fuera viene
incluido un aleccionador 2.0% tasa de mortalidad, tasa de sepsis del 9.6%, y
tasa de 10.5% de menor o mayor amputaciones de jor (30). Resultados fueron
significativamente peores para pa- clientes que residen en zonas rurales,
Beneficiarios de Medicaid y aquellos que reside en regiones en el más bajo
cuartil para el ingreso. Falta de diagnóstico y ade- tratar cuarentemente PAD
subyacente es una causa importante de amputaciones en personas con
diabetes El anterior Alence de PAD entre las personas con diabetes ha
aumentado constantemente a lo largo de los tres últimos cades, y se estima
que PAD es presente en hasta 50-60% de pacientes con UDF (1).
Para mejorar el cuidado vascular para tales pacientes, la Sociedad para
Desarrollo de cirugía vascular (SVS) abierto y publicado en 2014 un
Clasificación de miembros amenazados Sistema basado en la calificación de
tres factores principales asociados ed con riesgo de amputación: herida,
Isquemia e infección del pie (WIFI) (7). Como se describe brevemente en
la sección sobre Detección de pies Riesgo de complicaciones (p. 4), cada uno
de estos tres factores se califican en una escala de 0 a 3, y la resultante las
calificaciones se usan para clasificar una donación en extremidades en cuatro
etapas clínicas del riesgo de amputación que van desde Etapa 1 (muy baja) a
Etapa 4 (alta) (Tabla 3). Los lectores son referidos a la publicación original para
detalles sobre la calificación y clasificación (7).
Aunque la presencia de claro- los pulsos de pedal palpables son razonables
surgiendo, la palpación del pulso solo es poco confiable para evaluar la
isquemia, y la aplicación de WIfI grad-ing mandatos de medición de estado de
perfusión / hemodinámica de la extremidad amenazada. Porque del problema
con falsamente elevado medida del índice tobillo-brazo debido a la medial
subyacente calcinosis de la pared arterial, dedo del pie las formas de onda y
las presiones son las medidas preferidas en pa- pacientes con UDF. La clase
WIFI la clasificación está destinada a organizar el extremidad, al igual que la
articulación estadounidense Comité de Cáncer / Unión para Control
internacional del cáncer TNM (tumor, nodos y me-tastases) clasificación se
utiliza para etapa del cáncer Datos acumulados hasta la fecha, como se
resumió recientemente en una revisión detallada de 19 stud-ies que se
correlacionan con la clínica clínica etapa con clínicamente significativo
resultados como la extremidad mayor amputación, tiempo de cicatrización de
heridas, costos hospitalarios y estadías, han confirmado la utilidad de WIfi
puesta en escena (31).
Uno de los principios de WIfI es esa amenaza de extremidades es un espectro,
y el uso de un nivel crítico absoluto El de perfusión o medida de corte que
obliga a la revascularización no es apropiado. El uso de la término "amenaza
crónica de las extremidades isquemia "(CLTI), se ha sugerido Gesto para evitar
confusiones y oportunidades perdidas para identificar fy isquemia asociada con
el TABLA 3 Sistema de clasificación de miembros con amenaza de SVS, con
etapas clínicas 1–4 según la gravedad de la herida, la isquemia y la infección
del pie (WIfI)
ISQUEMIA: 0
ISQUEMIA: 1
ISQUEMIA: 2
ISQUEMIA: 3
HERIDA: 0
1
1
2
3
1
2
3
44
2
2
3
44
2
3
3
44
HERIDA: 1
1
1
2
3
1
2
3
44
2
3
44
44
3
3
44
44
HERIDA: 2
2
2
3
44
3
3
44
44
3
44
44
44
44
44
44
44
HERIDA: 3
3
3
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
fI: 0 fI: 1 fI: 2 fI: 3 fI: 0 fI: 1 fI: 2 fI: 3 fI: 0 fI: 1 fI: 2 fI: 3 fI: 0 fI: 1 fI: 2 fI: 3
Cada uno de los tres componentes WIfI se califica de 0 a 3. Según el consenso
de Delphi, se colocaron las 64 combinaciones posibles
en una de las cuatro etapas clínicas según el riesgo basal estimado de
amputación. Por ejemplo, un miembro que puntúa Herida: 1, Isquemia:
3, y la infección del pie (fI): 2 estaría en alto riesgo de amputación, o etapa
clínica 4. Adaptado de la ref. 7)

Página 14
12 | DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE COMPLICACIONES DE PIE DIABÉTICO
término anacrónico "miembro crítico isquemia "(CLI).
El nivel de perfusión requerido curar una úlcera del pie es complicado ed y
depende de una serie de factores que incluyen el tamaño de la úlcera,
ubicación y profundidad; presencia y grado de infección; y nutrición Al
estado. La cantidad de sangre mejora de flujo requerida para curar un
pequeño, poco profundo, no infectar úlcera ed en un paciente conforme con
diabetes bien controlada y una presión del pie de 36 mmHg es probable que
sea menor que eso en un paciente con diabetes en pobre controlar quién
requiere un am- abierto putación de dedos múltiples para mojado gangrena y
quien tiene una identidad presión del dedo del pie En general, la mayoría
pacientes con úlceras en los pies y un grado de isquemia de 3 (grave)
requieren revascularización, pero el decisión sobre la revascularización
también depende de la herida etapa, la presencia o ausencia de infección y una
variedad de pacientes factores como el estado funcional, edad avanzada (> 80
años) y observación crónica dependiente de oxígeno enfermedad pulmonar
estructurada Impor- suavemente, pacientes con moderada isquemia que no
cumplen con el definición tradicional de CLI puede también se benefician de la
revascularización ción, particularmente como herida y Los grados de infección
del pie aumentan.
WIFI Etapa 4 pacientes uniformemente tienen un mayor riesgo de amputación,
incluso con revascularización agresivaización, con una media de 1 año tasa de
putación del 23.8% (mediana 32.5%) basado en una compilación de 2.939
pacientes tratados en 10 centros ters (32). En contraste, la media
tasa de amputación en pacientes en estadio 1 fue del 3,8% (mediana
0). Pacientes en Las etapas 2 y 3 exhiben intermedios comió tasas de
amputación del 10-11% a 1 año, lo que sugiere cierta superposición en estas
etapas y oportunidades para mejorar la clasificación en pacientes de riesgo
intermedio.
Cada vez más, la revascularización puede ser realizado por un endovas-
enfoque cular, que incluye más técnicas complejas tales como sub-
angioplastia intimal o retrógrada acceso al pedal, así como quirúrgico
derivación. Porque los pacientes con di- Abetes a menudo tienen PAD debajo
de la nivel de la rodilla, intervenciones con frecuencia se requieren para el tib-
arterias iales e incluso el pedal lev- el. Hasta la fecha, no hay ensayos
prospectivos. se han realizado al azar Los pacientes deben abrirse frente a
endo basado en la revascularización vascular en etapa clínica WIFI. Sin
embargo, en pacientes funcionales con disponibilidad conducto venoso capaz
que presenta Etapa 4 extremidades, puede ser bypass abierto más efectivo y
duradero que terapia endovascular (32), que se ha asociado con mayor tasas
de fracaso de la curación de heridas, la necesidad de repetir la
revascularización amputación de extremidades (33).
En resumen, los estudios tienen mostró que la identificación de PAD
en pacientes con UDF y ag- revascularización gresiva y oportuna ión reduce las
tasas de amputación. WIfI es una clasificación sistemática acción para ayudar
en la identificación de PAD y alteración de la perfusión.
Pacientes con extremidades amenazadas en quien está la isquemia
significativa detectado (isquemia grados 2 y 3) y cualquier paciente con falta de
progreso después de 4 semanas de apoyo er cuidado de heridas y descarga
debe ser referido a un vascular especialista en rescate de extremidades para
más evaluación y consideración para revascularización Preferiblemente,
especialistas vasculares deben servir como componentes integrales de y
participar rutinariamente en diabéticos equipos de rescate de pies y
extremidades.
Basada en evidencia Adjunto Terapias para Úlceras del pie diabético
Las DFU son comunes y costosas (34-36). Uno de seis pacientes con una DFU
sufre una amputación, representando casi 100,000 am- putaciones cada año
en los Estados Estados y haciendo que la diabetes causa principal de no
traumática amputación. Pacientes con una UDF o el historial de una DFU tiene
una riesgo aumentado de morbilidad a los 5 y 10 años Tality, pero aún no se ha
demostrado que la curación de las UDF mejora la longevidad ty. UDF y sus
complicaciones exigir un costo financiero también; es- costos estimados de
hospitalizaciones debido a que las UDF varían de $ 9 a $ 13 mil millones, y se
gastan $ 43.5 mil millones en complicaciones de las extremidades inferiores de
diabetes cada año (37,38). El cuidado estándar incluye garantía ing buen
suministro vascular, pre ventilación y tratamiento de tejidos blandos e infección
ósea, realizando desbridamiento escisional inicial y desbridamiento de
mantenimiento según lo acusado y de importancia crucial Tance, que se
adhiere a la alta calidad descargando Incluso en una posición óptima uations,
al menos el 25% de los pacientes no sanar Institución adjunta la terapia
preventiva temprana mejora proviene. Por lo general, atención estándar
se proporciona por un período de 4 semanas porque las heridas que no se
recuperan Duce en tamaño en más del 50% después de 4 semanas tiene una
disminución probabilidad de curación a las 12 semanas. Referencia a un centro
de la herida, donde experiencia clínica y acceso a terapias avanzadas están
disponibles, A menudo está indicado. Se pueden aplicar numerosas terapias.
compitió por estas úlceras recalcitrantes; sin embargo, pocos han demostrado

Página 15
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO
| 13
mejorar la curación completa de la úlcera en ECA y menos aún en alta ensayos
de calidad Anuncio basado en evidencia las terapias conjuntas incluyen células
y productos a base de tejidos (CTP) tales como bioingeniería basada en células
terapias, matrices acelulares y membranas derivadas de la placenta; re-
factores de crecimiento combinantes; plato- plasma let-rico; Presión negativa
terapia de heridas; y posiblemente hy- oxígeno perbárico, todo lo cual puede
mejorar la curación completa y algunos de los cuales pueden tratar
biopelículas, prevenir la infección ósea y las extremidades pérdida y mejorar la
calidad de los pacientes ity of life (Tabla 4). El más alto- existe evidencia de
calidad para productos ucts que han sufrido el riguroso proceso de aprobación
de la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. ción (FDA) (a
diferencia de aquellos que han sido "despejados" por el FDA)
(39,40). Comparativa directa hijo de los resultados del ensayo clínico (datos de
eficacia) no es posible debido al rigor variable de diseño y análisis de ensayos,
incluidos sion y criterios de exclusión, y
tamaños de muestra
BASADO EN LA EVIDENCIA TRATAMIENTO DE Sin complicaciones DFUS
REFRACTARIO
Factores de crecimiento
Un factor de crecimiento recombinante, plaquetas humanas recombinantes
factor de crecimiento derivado (rhPDGF; becaplermin [Regranex], Smith
& Nephew, Largo, FL) es FDA- aprobado y es el único medicamento aprobado
probado para el tratamiento de DFUs. Producido por incorporación de la
gen para la cadena B del ser humano DGF en la levadura Saccharo- Myces
cerevisiae , becaplermina tiene actividades biológicas similares a
PDGF endógeno. Ensayos fundamentales que llevó a la aprobación han
demostrado que, en la semana 20, un tercio más úlceras curadas en el grupo
activo recibiendo diariamente rhPDGF que en un grupo control con placebo
(41). Ef- beneficio de soporte de datos de efectividad de rhPDGF, y en práctica
clínica En ocasiones, su uso parece reducir la riesgo de amputación Autólogo
plasma rico en plaquetas (PRP; también llamado plasma enriquecido en
plaquetas, concentrado rico en plaquetas, auto- gel de plaquetas logous y
plaquetas liberado), la porción de la fracción plasmática de autólogo sangre
que tiene una concentración de plaquetas Tration por encima de la línea de
base, también tiene se ha demostrado que mejora la curación de DFUs. Geles
de plaquetas y liberaciones los ates se preparan a partir de PRP. Los beneficio
de PRP es apoyado por un prospectivo, doble ciego, multi- RCT central de 72
DFU utilizando un por protocolo (en oposición a un análisis por intención de
tratar) de 35 pacientes Este análisis reveló que las UDF tratadas con PRP
gel cicatrizó significativamente más (81.3 vs. 42.1%) que similar- DFU de
tamaño en un grupo de control us- ing un gel inerte ( P = 0.036) (42).
CTP: productos basados en células
Dos construcciones celulares son FDA- dispositivos de clase III aprobados para
tratar DFUs. El primero, alogénico biequivalente en capas de piel humana
(HSE; [Apligraf], Organogénesis, Canton, MA), consiste en un bovino matriz de
colágeno con neonatal fibroblastos superpuestos por un estratificado
TABLA 4 Comparación de tratamientos basados en evidencia para úlceras
refractarias
rhPDGF
(41)
n = 382
PRP
(42)
n = 35
HSE
(43)
n = 208
DSS
(45)
n = 245
IDRT
(46)
n = 307
SIS
(47)
n = 82
HADWM
(48)
n = 86
hVWM
(38)
n = 97
dHACM
(49)
n = 40
NPWT
(50)
n = 162
HBOT
(52)
n = 94
SANADO,%
50 vs.
35 a los 20
semanas
81 vs.
42 a las 12
semanas
56 vs.
38 a las 12
semanas
30 vs.
18 a las 12
semanas
51 vs.
32 a los 16
semanas
54 vs.
32 a las 12
semanas
70 vs.
46 a las 12
semanas
62 vs.
21 a las 12
semanas
95 vs.
35 a las 6
semanas
56 vs.
39 a los 16
semanas
52 vs.
29 en 1
año
HORA DE
CIERRE,
DIAS
86 vs.
127
43 vs.
47
65 vs.
90
No
indicado43 vs. 7863 vs.
77
40 vs.
48
42 vs.
70
24 vs.
57
N/A
N/A
FDA-
APROBADO
+
+
+
+
ESTUDIAR
CALIDAD
+++
+
+++
+++
+++
++
++
++
+
++
++
ADICIONAL
ECA
+
+
+
+
+
+
EFICAZ-
NESS DATA
+
+
+
+
Debido a las diferencias en el diseño y la calidad del estudio, se debe tener
precaución con respecto a las comparaciones directas. Números entre
paréntesis
Las abreviaturas después de la terapia son citas de referencia. N / A, no
aplicable.

Página 16
14 | DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE COMPLICACIONES DE PIE DIABÉTICO
epitelio que contiene neonatal queratinocitos En un ECA, hasta cinco
aplicaciones semanales de HSE en pacientes con plantar crónico Las DFU
resultaron en un significativamente mayor tasa de curación ( P = 0.0042)
y menor tiempo para completar el cierre seguro ( P = 0.0026) que en individuos
uals que reciben atención estándar (43).
Un segundo ECA confirmó esos resultados, haciendo de HSE el mejor estudio
de todas las terapias CTP (44). La segunda construcción celular, sustituto
dérmico de la piel (DSS; [Dermagraft], organogénesis, Canton, MA), consiste
en humanos fibroblastos crecidos en un bioabsorb- andamio de malla de
poliglactina capaz.
Un gran ECA encontró que semanalmente aplicación producida signifitasas de
curación notablemente más altas que en sujetos control en pacientes con DFU
de más de 6 semanas duración ( P = 0.023) con significado Tiempo
extremadamente rápido para completar cicatrización de heridas ( P =
0.04). Tratar- los pacientes ed fueron 1.7 veces más
Es probable que tenga una herida completa cierre en cualquier momento dado
que fueron sujetos de control y úlceras los eventos adversos relacionados
fueron significativamente menor (45). La eficacia cy los resultados de los
ensayos clínicos tienen sido confirmado por la efectividad resultados en la
práctica clínica; estas datos posteriores sugieren que el uso de DSS puede
producir los mejores resultados en Práctica clinica.
CTP: productos acelulares
Tres construcciones acelulares tienen ha demostrado mejorar DFU
curación. La mejor calidad ev-existe una idea para Integra Dermal Plantilla
Regenerativa (IDRT; Integra Life Sciences, Plainsboro, NJ), que consiste en
una dermis capa de reemplazo diseñada con una porosidad y degradación
controladas tasa de dación compuesta de tres matriz dimensional de cola- gen
y el glicosaminoglicano Condroitin-6-sulfato. El tem- se hace capa epidérmica
poraria de silicona para proporcionar mecánica protección y actuar como
barrera contra la contaminación bacteriana Un gran ECA demostró que el cierre
completo de DFU fue sig-notablemente mayor con un solo aplicación de IDRT
(51%) que con un tratamiento de control (32%, P <0,001) a las 16
semanas. Hora de el cierre fue 35 días más rápido para Pacientes tratados con
IDRT comparados para controlar sujetos (46). Uso de la segunda construcción
acelular, la intestino delgado porcino de tres capas submucosa (SIS [Oasis],
Smith y Sobrino, Largo FL), llevó a un sig- proporción considerablemente
mayor de heridas cerradas por 12 semanas que en un grupo de control (54 vs.
32%, P = 0.021) y tiempo de cierre más rápido para úlceras (2 semanas antes)
(47).
El tercer producto, el acellu humano Lar matriz de la herida dérmica (HAD-
WM; [Graftjacket], KCI USA, San Antonio, TX), se procesa desde piel humana
donada filtrada y regulado por la FDA como hu-Tejido de hombre para
trasplante.
Las células epidérmicas y dérmicas son eliminado mientras estructura dérmica
se conserva, incluido un intacto complejo de membrana basal. Un ECA
multicéntrico comparó un aplicación única HADWM para terapia avanzada para
heridas húmedas (AMWT) A las 12 semanas, significante mucho más
pacientes con HADWM ( P = 0.0289) logrado completo curación que los
pacientes con AMWT (70 frente a 46%) (48).
CTP: placentario / amniótico / Productos derivados coriónicos
Dos placentarios / amnióticos / coriónicos productos derivados han sido
se muestra en ECA para sanar DFU. Entre estos, la más alta calidad
existe evidencia para humanos viables matriz de la herida (hVWM [Grafix],
Osiris Therapeutics, Columbia, MD), que está diseñado para pre servir a los
componentes nativos de la membrana placentaria humana en un producto
crioconservado. Los proporción de pacientes alcanzados ing cierre completo de
la herida fue significativamente mayor entre aquellos quien recibió hVWM
comparado para controlar sujetos (62 vs. 21%, P = 0,0001), y aquellos en el
El grupo hVWM tuvo una mediana más rápida tiempo de curación (42 vs. 69.5
días en sujetos de control, P = 0,019). Addi- opcionalmente, menos eventos
adversos (44 vs. 66%, P = 0.031) se observaron (38).
Amnios humanos deshidratados / membrana de corion (dHACM [EpiFix], Grupo
MiMedx, Mar- ietta, GA) fue probado en un pequeño estudio en el que 20
pacientes re recibió el producto aplicado, en promedio, 2–3 veces durante un
12- periodo de semana Noventa y cinco por- centavo de pacientes tratados con
dHACM sanado en 6 semanas en comparación con 35% de individuos en un
control grupo (49). Datos de efectividad no han demostrado tal dra resultados
matic.
Muchas otras matrices acelulares y placentario / amniótico / coriónico
productos derivados han sido aprobado por la FDA, con clínica experiencia
sugiriendo aún por ser Beneficios probados.
BASADO EN LA EVIDENCIA TRATAMIENTO DE COMPLICADO DFUS
REFRACTARIO
Para complicado (es decir, más profundo, en heridas), los ECA sugieren que
dos tratamientos pueden ser de ayuda ful. Herida de presión negativa terapia
(NPWT; terapia VAC

Página 17
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO
| 15
System, KCI USA, San Antonio, TX) se ha demostrado beneficioso en dos
grandes estudios utilizando diferentes Diseños de estudio. En uno, pacientes
con DFUs experimentando gran sobretensión desbridamiento o amputaciones
gicales sanó mejor con la aplicación de NPWT después de la cirugía que
aquellos quien no lo hizo (50). Un segundo estudio de más de 300 pacientes
encontrados que NPWT más investigadores 'elección de otras técnicas de
cierre condujo a una mejor curación de las DFU; 43% de los que usan NPWT
sanaron en comparación con el 29% de los que no somos nosotros ing NPWT
durante 16 semanas de tratamiento ( P <0,007) (51).
El segundo tratamiento, hiper- la terapia de oxígeno bárico (TOHB), es de uso
frecuente para DFU complicados por osteomielitis. Datos sobre El uso de
HBOT es mixto, y un estudio positivo positivo aún no ha sido realizado. El
mejor estudio hasta la fecha participan 94 pacientes con Wagner grado 2–4
úlceras y recuperación portado 52% de curación con HBOT versus 29% de
curación en el lugar grupo bo ( P = 0.03) (52). El mejor se observaron
resultados en pacientes completando más de 35 sesiones de HBOT. Otros
estudios no han aún confirmaron estos resultados (53).
Las DFU crónicas son un crecimiento preocupación mundial por la salud dada
la mórbido asociado alto implicado ity y mortalidad. Cuidados estándar no es
suficiente para algunas úlceras, y la terapia complementaria debe ser
considerado a más tardar 4 semanas después de que la atención estándar no
se restablezca Duce tamaño de la herida. Muchos productos puede funcionar,
pero muchos menos tienen ha sido probado para hacerlo. El uso de terapia
complementaria basada en evidencia los apies pueden acelerar la curación,
guardar extremidades, y potencialmente salvar vidas.
El agudo caliente, Pie hinchado: Charcot o infección?
Los proveedores de atención primaria necesitan tener un alto índice de
sospecha cion que un rojo, caliente, hinchado pie es neuroartropa de Charcot
tu, especialmente en pacientes con neuropatía sensorial Charcot la
neuroartropatía es una fractura proceso de dislocación que afecta los huesos,
articulaciones y ligamentos del pie y el tobillo en personas con neuroplastia
sensorial periférica athy (54).
El proceso de la enfermedad fue origi- descrito inicialmente en pacientes con
sífilis terciaria y generalmente se presenta como un rojo unilateral, caliente, Pie
y tobillo hinchados (55). Los diagnóstico para el calor, hinchazón el pie
diabético a menudo se retrasa por semanas o meses o perdidas
cansadamente, resultando en deformación severa aflicción, pérdida de función,
ulceración, infección y extremidad inferior amputación.
Quizás la evaluación más fácil herramienta es preguntar si un paciente tiene
síntomas de neuropatía (es decir, entumecimiento, hormigueo, forma- catión y
quema) y luego a prueba de neuropatía sensorial. La presentación clásica es
de un paciente con dolor unilateral indoloro hinchazón sin antecedentes de trau
mamá. A veces, el paciente recordar una lesión incidental como dar un paso en
falso al pisar hacia abajo desde una acera o una ligera entrada versión del
tobillo. El pie y el tobillo generalmente está hinchado, rojo, y cálido al tacto
comparado al pie contralateral. La UNI- la hinchazón lateral podría haber
durado por días, semanas o incluso meses para el momento de la
presentación.
Los pacientes a veces comentan que lo que los llevó a ver el doctor era que no
podían ya no calzan su pie en un zapato o que la forma de su pie tenía
cambiado, en lugar de que ellos Tenían dolor Diagnóstico de Charcot neuro-
la artropatía se basa en medicina historia, examen físico, y radiografías simples
(54,55).
El diagnóstico diferencial en incluye celulitis venosa profunda trombosis y
trauma. A menudo, los pacientes son tratados con anti biotics, cirugía o
amputación para infección, o tienen múltiples exámenes de ultrasonido ple para
trombosis venosa profunda antes de la Se realiza el diagnóstico correcto.
La duración de la hinchazón. y el enrojecimiento es importante para cierto al
intentar precisar El momento de la lesión. Musculo la deformidad esquelética
puede estar ausente, o puede haber una deformidad severa en la presentación
inicial (56). Pensilvania- pacientes con una presentación temprana a menudo
tienen radiografías normales y una clínica musculoesquelética normal
examen. Lesiones no tratadas de mayor duración tienen más se- hueso vere y
destrucción articular y dislocación. Pacientes que buscar atención médica más
tarde facilitar el proceso de inspección puede tener pérdida de la longitud
medial arco final del pie en comparación con el pie contralateral, o sus pies
no parecen ser simétricos. El clásico pie "rocker-bottom" la deformidad es un
ejemplo de fin enfermedad en estadio con fractura severa dislocación de ture,
colapso de la mediopié, luxación dorsal de la metatarsianos y dislocación
plantar ción de los huesos del tarso.
Los pacientes tendrán antecedentes de síntomas de neuropatía con un
Página 18
16 | DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE COMPLICACIONES DE PIE DIABÉTICO
distribución simétrica Jefe- casionalmente, los pacientes dirán que sienten
como si tuvieran un calcetín sobre sus pies cuando están descalzos o que sus
pies sentir frío cuando no lo están. Sim- por favor, si le preguntas a estos
pacientes si tienen síntomas de neuropatía, a menudo ayudarán para hacer el
diagnóstico antes que tú hacer un examen físico (57).
Examen clínico a menudo muestra buenos pulsos periféricos y pérdida
sensorial severa. Sensorial la prueba puede ser rápidamente acompañada
establecido con una sintonía de 128 Hz tenedor o un monofilamento de 10 g o
probando percepciones ligeras ción Examen de las articulaciones. del pie y el
tobillo pueden mostrar alineación anormal, eflujo articular sion y dislocaciones
que son indolora cuando se examina. Llanura Las radiografías pueden parecer
normales. ly en el proceso de Charcot, o el los signos radiográficos pueden ser
sub- tle. Dislocación en el Lis Franc articulación en el mediopié es un común
presentación que se puede perder incluso por radiólogos experimentados a
menos que las preocupaciones con respecto a pos- Sible neuroartropatía de
Charcot se expresan cuando las imágenes son o- dered (54,55).
Es raro que los adultos tiene infecciones sin herida. Inspeccione la piel en
busca de ulceración. Pacientes de Charcot a veces También tienen
ulceraciones. Si hay una herida, fracturas y dislocaciones iones y celulitis, el
paciente puede tener ambos procesos de enfermedad es. Muchas personas
con diabetes quienes tienen celulitis no tienen leucocitosis, por lo que usar esto
en el el proceso de decisión será útil para confirmar la infección cuando hay
son leucocitosis y otras er signos sistémicos de infección. Si no hay
leucocitosis, tienes No descartó la infección. Sí hay es la purulencia de la
herida o hueso expuesto cuando la herida se examina con una sonda estéril,
hay infección (54,56).
Tratamiento de Charcot neuro- la artropatía requiere pronta referencia a un
podólogo u ortopedista cirujano pedico con experiencia en el tratamiento de
esta complicación.
El tratamiento temprano requiere inmovilidad bilización y sin peso ing en un
yeso o silla de ruedas hasta el proceso inflamatorio agudo disminuye, lo que
puede llevar semanas o meses Tratamiento tardío requiere cirugía
reconstructiva para reparar la deformidad y obtener un pie de grado plantar
(54,57).
Cómo mantener el Pie en remisión
El riesgo general de desarrollar un herida en personas con diabetes es ~ 2%
por año. Este riesgo aumenta al 7,5% para pacientes con neuroplasia
athy Sin embargo, el riesgo salta al 40% en personas con antecedentes
de ulceración (1). El riesgo fur- aumenta a casi el 60% en 3 años y hasta el
75% a los 5 años (1).
De hecho, la ulceración no es solo común, es probable. Nosotros- para usar el
término "en remisión" para referirse a esta población (58). Nuestro objetivo no
es necesariamente pre ventilar cada herida, pero para maximizar Mize sin
úlcera, sin hospital, y días ricos en actividad (59–61) por haciendo que cada
herida recurra tan sencillo como sea posible. Actualmente hay cuatro claves
estrategias asociadas con maxi- mizing días sin úlceras: integración cuidado de
los pies, autogestión, calzado terapéutico y, como necesario, pie reconstructivo
cirugía. Estos se resumen en la tabla 5.
Específicamente, pie integrado la atención se centra en visitas regulares a
podólogos y otros miembros de el equipo de cuidado de los pies de diabetes
como de-descrito anteriormente en esta monografía. La autogestión implica
diariamente evaluación por pacientes, familia miembros o cuidadores y el
uso de termometría. Terapéutico calzado que descarga el pie por al menos el
30% parece estar asociado ciado con menores riesgos de recurrencia rence
(62). Si estos no quirúrgicos los métodos son problemáticos, pie la cirugía
parece proporcionar ben- para reducir la severidad de deformidad y presión
plantar y por lo tanto reduce el riesgo de recurrencia (63-65).
Conclusiones y Direcciones futuras
Las complicaciones del pie diabético son, como se ha dicho a menudo, común,
complejo y costoso. Demografía Las tendencias ic sugieren que estas
Plicaturas, incluyendo úlceras, fecciones, PAD y amputaciones, continuará
siendo altamente prevalente prestado (29). Las direcciones futuras deben
enfocarse no solo en la prometedora teoría avances peuticos discutidos en este
monografía, pero también en novela sistemas de monitoreo (59,66–71).
Por ejemplo, esfuerzos diseñados para identificar la inflamación pre ulcerativa
mación a través del pasado ación ahora ha culminado en monitores en el hogar
que pueden alertar a los pacientes hasta varias semanas antes de un potencial
potencial plicatura (69). Del mismo modo, inteligente plantillas combinadas con
reloj inteligente es posible que puedan identificar potencias presión perjudicial,
que con el tiempo puede causar ampollas o callosidad y pérdida de tejido (67).

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DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO
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Combinando la evidencia y terapias de sentido común descrito aquí con
tecnología emergente nologías tiene el potencial de ayudar nosotros
maximizamos sin úlcera, hospitalaria días libres de tal y ricos en actividad para
nuestros pacientes
EXPRESIONES DE GRATITUD
Los autores reconocen a Jayson N.
Atves, DPM, CO, por sus contribuciones a la sección sobre desbridamiento.
Servicio editorial y de gestión de proyectos los vicios fueron proporcionados por
Debbie Kendall de Kendall Editorial en Richmond, VA.
CONTRIBUCIONES DE AUTOR
AJMB y DGA sirvieron como coeditores y, como tal, co-escribieron el
introducción y conclusión y revisado y editado todo manuscrito. AJMB también
escribió "Caminos hacia el pie diabético cumplido cationes ", y DGA escribió"
Screen- ing para el riesgo de complicaciones del pie "y "Cómo mantener el pie
en remis- sion "y co-escribió" The Acute Hot, Pie hinchado: ¿Charcot o
infección? CEA co-escribió "Desbridamiento de heridas-
ment: Quirúrgico o no ". RSK escribió "Adyuvante basado en la evidencia
Terapias para las úlceras del pie diabético ". LAL escribió "Cuándo y dónde
Consulte los problemas del pie diabético "y "Descargar el pie diabético
Herida "y co-escribió" El agudo Pie caliente e hinchado: Charcot o Infec-
ción? BAL escribió "Gestión de Infección." JLM escribió "Reconocimiento-
ing y tratamiento de la arteria periférica Enfermedad." JSS co-escribió "Herida
Desbridamiento: quirúrgico o de otro tipo ". AJMB y DGA son la garantía
tors de este trabajo