Expediente No:________ Historia clínica
QUIROPRÁCTICA
DATOS DEL PACIENTE
Nombre: __________________________________________________Edad: _______ Fecha de nacimiento: ___/____/____
Estado civil: ______________ Sexo: F__ M__ Estatura: _____Cm DPI: _________________________CEL: _______________
E-mail: _____________________________________Dirección: _________________________________________________
INFORMACIÓN GENERAL
Exploración física Motivo de consulta Tratamientos previos
Peso:
Talla:
Estatura:
IMC:
Indique si tuvo algunas de las siguientes enfermedades o síntomas:
Sistema
SI NO SI No SI No
neuromuscular
Accidente cerebrovascular
Artritis reumatoide Desmayos
(stroke)
Dificultad para hablar o
Parálisis Gota
tragar
Crisis epiléptica Lupus Dolor de cabeza
Tiene alguna prótesis o implante
Adormecimiento u
que contenga titanio o metal en Osteoporosis
hormigueo
su cuerpo
Fracturas Escoliosis Dificultad para caminar
Cambios en la visión, el Cambio de ánimo o
Dislocaciones
olfato, el oído o el gusto conducta
Problemas ortopédicos Aturdimiento Dolor o rigidez de cuello
Artritis Mareos/vértigo Dolor de espalda
Ciática Conmoción cerebral
¿Cuándo aparecieron sus síntomas?
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¿Qué tan seguido tiene su dolor?
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El dolor es constante, va y viene
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Situación o movimiento que le produce dolor:
Sentado Parado Caminar Al doblarse Al acostarse Otro
Marque con una X en el dibujo mostrando donde tiene dolor, adormecimiento, o
cosquilleo:
Por medio de la presente, manifiesto de manera clara, consiente, libre y espontánea, autorizo a CENTRO DE QUIROPRAXIA
INTEGRAL para que, por medio de sus Terapeutas, me sean realizados los tratamientos y procedimientos que he solicitado.
Manifiesto que me han sido explicados los tratamientos y procedimientos a realizarme y la forma cómo se me practicarán,
así como su naturaleza, mecanismos de aplicación, de acción, efectos secundarios, contraindicaciones e incapacidades, como
de los productos suministrados, aplicados y de los productos indicados para uso en casa. También reconozco, acepto y declaro
expresamente que en todo caso y en virtud de la naturaleza del servicio prestado la obligación, de CENTRO DE QUIROPRAXIA
INTEGRAL. de cualquiera de sus Terapeutas que participen de mi atención en desarrollo de los procedimientos establecidos
en este plan de tratamiento, consulta, orientación, solicitado por mi u ofrecido a cualquier título, será siempre de medios y
no de resultados. En todo caso declaro que la información suministrada por mí para efectos de la historia es verdadera y
entiendo y acepto la responsabilidad civil y penal que me asiste por la omisión o manifestación herrada sobre mi estado real
de salud.
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Nombre y firma Nombre y firma
Paciente Quiropráctico
