FORMATO DE ENTREVISTA
PSICOLÓGICA
ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA ADULTOS
I.- DATOS GENERALES
Nombre completo: ____________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____/____/____
Lugar De Nacimiento: ______________________
Departamento:______________________________________________ Nacionalidad:
__________
Sexo: M___ F ____ Edad: ______
Edad Cronológica: ____________________________________
Estado Civil: ____________ Teléfono: ______________
Ocupación Actual: ________________________________ Manual de Lateralidad:
______________
Dirección Actual: __________________________________________________
Nivel Educativo .__________________________________________________
Pasatiempos: ____________________________________________________
Deportes: _________________________
Posee Algún Apodo o Sobrenombre? Si ____ / No ____ / Si responde que si
especifique____________________________________________________________
__
Fuma: Si____ No ____ Si respondió si, Cuantos al día:
____________________________
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si _____ / No _____ / Si responde que si
especifique_________________________________________
II.- ANTECEDENTES CLÍNICOS Y PSICOLÓGICOS:
¿Tiene usted alergias? Si ____ / No____ / Cuales? ____________________________
Toma algún medicamento regular? Si______ / No ________/Para qué?
__________________________________________________
¿Cuáles son las enfermedades que sufrió Durante la
Infancia? ______________________________________________________________
¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si _____ / No ______ /Si
Respondió Si, Especifique: ___________________________________________
Lo han hospitalizado? Si ____ / No _____/¿Porque?
____________________________________________________________
Marque con una "X" si en su vida ha presentado algo de lo que a continuación sele
presenta:
¿Cuantos años tenía cuando entro a la escuela? _____________________________
¿Tiempo en que la curso? _________________________________________________
¿Cuantos años tenía cuando entro a la Secundaria?_______________________
¿Tiempo en que la Curso? ________________________________________________
Especifique Si tuvo algún problema en su tiempo
escolar____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Materias que se le dificultaron más?:_______________________________________
¿Materias Preferidas?:__________________________________________________
¿Actividades que se dedica en su tiempolibre?’:________________________
¿Repitió algún año en su vida escolar?:________________________________
¿Cómo Aprende más fácilmente?______________________________________
¿Edad del primer Noviazgo?:_________________________________________
¿Edad de la primera Relación Sexual?:________________________________
¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No ____ / Si contesto Si ¿De que
tipo?________________________________________________________________
¿Presto Servicio Militar? Si___/ No ___ /
¿Ha sufrido alguna Catástrofe Natural O Guerras? Si____/ No _____ / Si contesto
Si, Especifique:__________________________________________________________
III.- INFORMACIÓN FAMILIAR
Nombre del Padre:______________________________________________________
Edad:_______________ Vivo____/ Muerto ______ / Nivel
Académico_______________
Ocupación Actual ____________________________ Tipo de relación que usted
sostiene con su padre:______________________________________________________
Describalo:_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Nombre de la Madre:
_______________________________________________________
Edad: _______________ Vivo____/ Muerto ______ / Nivel
Académico_______________
Ocupación Actual ____________________________ Tipo de relación que usted
sostiene con su Madre:____________________________________
Describala:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados _____/ Unión
Libre____/Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra Situación _____ /
Si contesto lo anterior, Distinto de casados y unión libre, Explique, según su
percepción, El motivo de la separación:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Cuantos Hermanos tiene?_______ Varones? ______Mujeres?
_______________________
¿Qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?
_________________________________________________________________
¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva
mejor:_________________________________________________________________
Explique el Motivo: ____________________________________________________
Su situación Económica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular ____ /
Mala_______
¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el
parentesco____________________________________________________________
¿Cree usted que sus padres tiene un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No ____ / Si su
respuesta es afirmativa, Escriba su
nombre:_____________________________________
¿Profesan alguna religión sus papás? Si ____ /
No_____/especifique:____________________________________________________
__________
¿Qué opina usted de sus
Padres? _______________________________________________________________
__ ___________________________________________________________________
_____ ________________________________________________________________
________
¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No ___ /
¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico. Verbal
o Psicológico? Si____/ No ___/
¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales en su
Familia? Si____/ No ____ /
¿Cuáles?
________________________________________________________________ ______
__________________________________________________________________
¿Cuénteme una Historia Feliz o Divertida vivida en Familia?
_________________________________________________________________ _____
___________________________________________________________________ ___
_____________________________________________________________________ _
______________________________________________________________________
_ _____________________________________________________________________
___ ___________________________________________________________________
_____ _________________________________________________________________
_______ _______________________________________________________________
_________ _____________________________________________________________
___________ ___________________________________________________________
_____________ _________________________________________________________
_______________ _______________________________________________________
Nombre del Evaluador:_____________________________________________________
Fecha de Aplicación:_____________________________________________________
