Ref: 47/007436.
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DOCUMENTO DE ASISTENCIA SANITARIA
DASE / DASPI
DATOS PERSONALES
CIPA: 2109529021 CÓD. SNS: BBBBBBBBDW966394
Apellidos: PAEZ BOLIVAR Nombre: AIRAN MACIEL
País Nacimiento: VENEZUELA C.A. Nacimiento:
Localidad Nacimiento:
Fecha Nacimiento: 17/04/2000 Sexo: MUJER Tipo de usuario: T (T85 PRESTACIÓN ASISTENCIAL EXTRANJ. RESID. NO RE..
DNI/NIE: Pasaporte: 159581506
Comunitario (Si/No/Apátrida): NO Nacionalidad: VENEZUELA
Nº Tarjeta identidad del país de origen: Caducidad documento identificativo: 16/09/2025
DATOS DEL DOMICILIO EN LA COMUNIDAD DE MADRID
Dirección: CALLE DE VICENTA PACHON 13 1 DR
Población: MADRID
Código Postal: 28019 Teléfonos: 613614280 613614309 E-Mail: macielpaez170400@[Link]
DATOS ASISTENCIALES
Centro de Salud/Consultorio: C.S. QUINCE DE MAYO Dirección: PASEO DEL QUINCE DE MAYO 10
Teléfonos Cita: 914696161 Teléfono Urgencias: 112 E-Mail:
Facultativo: D/Dña: J FRANCISCO RUBIO PIQUERO Puesto: 1611410116D (CIAS)
Enfermero/a: D/Dña: ESTHER OCON MONTERO Puesto: 1611410617G (CIAS)
Hospital correspondiente a la Zona Básica de Salud: HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE
PERIODO DE VIGENCIA: DESDE: 14/04/2023 HASTA: 13/04/2025
D/Dña,___________________________________________ Sello del Centro
El interesado o representante
Recibí, (fecha): 14/04/2023 Fecha: 14/04/2023
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este documento quedará sin efecto. Podrán exigirse las responsabilidades administrativas, civiles o penales a que diera lugar, de
acuerdo con la legislación vigente, entre ellas la del reintegro del importe de las prestaciones sanitarias recibidas desde la
solicitud.
ESTE DOCUMENTO NO OTORGA EL DERECHO A RECIBIR ASISTENCIA SANITARIA FUERA DE ESPAÑA.
Es importante que siempre que acuda a un centro sanitario público presente este Documento
