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Cadena de Custodia-Consentimiento Formato

Este documento contiene un formato para la cadena de custodia y consentimiento para una prueba de drogas en orina. Incluye secciones para los datos del donante, su autorización, el visto bueno del colector y los resultados de la prueba.

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Cadena de Custodia/Consentimiento

Datos del Donante:


Nombre completo:

Edad: Sexo: Fecha de nacimiento:


Tipo de Identificacion: IFE Licencia Otra:
¿En este momento se encuentra bajo algún tratamiento médico?

Describa para que es el tratamiento y los medicamentos que está tomando:

Motivo del examen: Aleatorio: Periodico: Otro:

Autorizacion

Por medio de la presente autorizo al personal de CSI QUERETARO a que tomen la muestra de orina, que se utilizará para realizar un analisis de
orina con el proposito de descartar la presencia de drogas. Asi mismo certifico que la muestra entregada es mia y no ha sido sustituida o
adulterada y que los reactivos y envases entán debidamente sellados

Firma Huella Digital

Visto Bueno del Colector


Por medio de la presente certifico que la muestra ha sido tomada, sellada y etiquetada en mi presencia
y ha sido entregada por el donante arriba mencionado.

Fecha y Hora Nombre y Firma

Resultados de la Prueba
Droga Resultado Droga Resultado
Cocaina (COC) Marihuana (THC)

Metanfetaminas (MET)

IMAGEN DEL REACTIVO


Cadena de Custodia/Consentimiento

Datos del Donante:


Nombre completo:

Edad: Sexo: Fecha de nacimiento:


Tipo de Identificacion: IFE Licencia Otra:
¿En este momento se encuentra bajo algún tratamiento médico?

Describa para que es el tratamiento y los medicamentos que está tomando:

Motivo del examen: Aleatorio: Periodico: Otro:

Autorizacion

Por medio de la presente autorizo al personal de CSI QUERETARO a que tomen la muestra de orina, que se utilizará para realizar un analisis de
orina con el proposito de descartar la presencia de drogas. Asi mismo certifico que la muestra entregada es mia y no ha sido sustituida o
adulterada y que los reactivos y envases entán debidamente sellados

Firma Huella Digital

Visto Bueno del Colector


Por medio de la presente certifico que la muestra ha sido tomada, sellada y etiquetada en mi presencia
y ha sido entregada por el donante arriba mencionado.

Fecha y Hora Nombre y Firma

Resultados de la Prueba
Droga Resultado Droga Resultado
Cocaina (COC) Marihuana (THC)
Metanfetaminas (MET) anfetaminas (amp)

benzodiacepinas (bzo)

IMAGEN DEL REACTIVO


IMAGEN DEL REACTIVO

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