ANAMNESIS PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS
I. Datos de Filiación
Apellidos y Nombres: ________________________________________________________
Sexo: (M) o (F)
Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________________________ Edad: _______
Estado Civil: _______________________________________________________________
Escolaridad: ______________________________________ Repitió (año): ______________
Centro Educativo: _______________________________Sección: ______Turno: __________
Domicilio Actual: ____________________________________Teléfono: ________________
Hermanos: _______________ Nº de Hijo: Único ( ) 2º( ) 3º ( ) 4º( )
Ocupación: ________________________________________________________________
Religión: __________________________________________________________________
Informante: ________________________________________________________________
Entrevistador: _________________________________ Fecha de entrevista: _____________
II. Motivo de consulta
La Madre Refiere:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Profundizar:
1. ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. ¿Cuándo, dónde y con quien se presenta el problema?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejora?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6. Tratamiento recibidos ¿Cuándo tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
III. Datos Familiares
Apellidos y Nombres Edad Estado Civil Grado de Dirección del centro Religión
Instrucción de Trabajo
Padre:
Madre:
Apoderado:
Apreciación de los padres y evaluado: ¿Cómo se relacionan? ¿Que los vincula, qué los separa?
Carácter del Padre: ________________________________________________________________
Carácter de la Madre: _________________________________________________________
Carácter del Paciente: Sensible ( ) Rígido ( ) Intolerante ( ) Agresivo ( ) Impulsivo ( ) Terco ( )
Amoroso ( ) Intranquilo ( ) Locuaz ( ) callado ( ) tímido ( ) sociable ( ) engreído ( ) exigente ( )
demandante ( ) egocéntrico ( ) tranquilo ( ) sabe esperar ( ) sabe compartir ( )
Hermanos
Nombre Edad Instrucción Ocupación Salud Relación Afectiva
Características del tipo de relación Familiar: FUNCIONAL ( ) DISFUNCIONAL ( )
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Características de la estructura familiar:
Nuclear ( ) Extensa ( ) Extensa Compuesta ( ) Monoparental ( ) Reconstituida ( )
Salud Física y Mental de la Familia:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
IV. Historia Evolutiva
1) PRE – NATAL
¿Cómo fue su Embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
¿Fue planificado? (SI) - (NO)
Tipo de control: medico ( ), Partera ( ), Empírico ( )
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de medicamentos.
Rayos X. _________________________________________________________________
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos_____________________________
¿Pérdidas? Causas ( )_____________________________________________________
2) PERI – NATAL
¿A qué tiempo nació? ( ) ¿Quién atendió el parto?
Parto: normal ( ), cesárea ( ), con desgarramiento ( ) o inducido ( ). ¿Por qué?
______________________________________________________________________
¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local ( ) general ( )? Uso de instrumentos: Fórceps ( )
Vacum ( ), etc. ( ) ¿Por qué?______________________________________________
Presentación del recién nacido (Peso y altura).__________________________________
Llanto al nacer ( ) Coloración ( ) ¿necesitó reanimación con oxígeno ( ) o incubadora ( )?
¿Por cuánto tiempo?______________________________________________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ ( ) MAMÁ ( )
3) POST – NATAL
Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles?_____________________________________________
Lactancia Materna SI / NO. Dificultades en la succión SI / NO
Dificultades después del parto SI / NO. ¿Cuáles?__________________________________
V. Desarrollo Psicomotor
Motriz: (Especificar Mes)
Sostuvo la Cabeza: ___________ Sentado con apoyo: ____________ Gateo: _____________
Camino: ____________ Dificultades en el desarrollo psicomotor: _______________________
Mano preferida: Derecha ( ) Izquierda ( ) Ambidiestro ( )
Lateralidad Contraria Si ( ) No ( )
Lenguaje Social: (especificar mes)
Sonrisa: ______ Reconoce personas: ________ Balbuceo: ________ Primeras palabras: _________
Primeras frases: _________ Dificultad en el Lenguaje: ________________________________
Defecto de pronunciación: ___________ Dislalia ____________ Espasmofemia_____________
Disfemia ______________ Balbismo: ________________ Otros________________________
VI. Control de Esfínteres
Vesical (Edad) _______________ Diurno: _________________ Nocturno: ________________
Anal (Edad) ________________ Diurno: _________________ Nocturno: ________________
Métodos de enseñanza: _______________________________________________________
¿Hay enuresis? Diurno: Si ( ) No ( )
Nocturno: Si ( ) No ( )
¿Hubo Enuresis? (Hasta que edad)
__________________________________________________________________________
Reacción del niño frente a la enuresis:_____________________________________________
__________________________________________________________________________
Reacción de la Familia frente a la enuresis:________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Ha sido o es niño encoprético?
__________________________________________________________________________
I. Sueños (ESCALA DE TENSIÓN DEL 16 PF CATELL)
¿Duerme Ud. Bien? SI ( ) No ( ) ¿Por qué?
¿Tiene Ud. Pesadillas?, SÍ: RELATE
¿Cuantas horas duerme Ud. al día?
II. Desarrollo Social(ESCALA DE AFABILIDAD DEL 16 PF CATELL)
Intereses y pasatiempos del adolescente
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre? ____________________________________________
¿Qué le gusta hacer cuando esta solo? ____________________________________________
¿Con amigos? _______________________________________________________________
¿Con miembros de la familia? ___________________________________________________
Funcionamiento cognoscitivo
¿Qué tan bien aprende las cosas su hijo (a)? __________________________________________
Parece entender las cosas que se le dicen ___________________________________________
Parece ser rápido(a) o lento(a) para entender las cosas ________________________________
_________________________________________________________________________________
Es distraído ________________________________ olvida las cosas ________________________
Disciplina:
Existe reglas en casa SI ( ) NO ( ) ¿Quién y cómo le imponen la disciplina?_______________
______________________________________________ Acata las ordenes SI ( ) NO ( )
______________________________________ ¿Qué técnica les resulta útil? ____________
____________¿ Cual resulta ineficaz? ___________________ ¿Quién supervisa que se cumpla las
reglas y el castigo?____________________________________________________________
Hay interferencia educativa SI ( ) NO ( ) ________________________________________
III. Desarrollo Escolar- analizar procesos cognitivos dentro del aprendizaje
Funcionamiento académico
Como le va en la escuela _____________________________________ ¿Qué le gusta más de la
escuela? ________________________________ gusta menos _____________________________
¿Qué calificaciones obtiene? ___________________________ algún maestro ha recomendado
ayuda especial _______________________________ describa que tipo de ayuda ha recibido
____________________ asiste a clases o terapias especiales ___________________________
Relaciones con compañeros
¿Tiene amigos? ____________ ¿Cómo cuantos? __________ ¿De qué edades? ____________
¿Cómo se lleva con sus amigos? ______________ ¿Cómo se lleva con sus compañeros del sexo
opuesto? __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV. Desarrollo Afectivo(ESCALA DE SENSIBILIDAD DEL 16 PF CATELL)
¿Qué tipo de cosas hacen feliz? _________________________ Triste ___________________
¿Qué hace cuando esta triste?__________________________ ¿Qué tipo de cosas le provocan
enojo?__________________________________________________ ¿Que hace cuando está
enojado?_______________________________________________ ¿Qué tipo de cosas le
preocupan?__________________________________________________ ¿en qué tipo de cosas
piensa con frecuencia? _____________________________________________ ¿Qué tipo de cosas
pregunta?__________________________________________________________________
V. vida sexual
A. en hombres
¿Que conoce usted sobre la sexualidad?
¿Cuál crees que es la edad propia da para iniciarse sexualmente?
¿Cuál ha sido su primer amor?, ¿porque se enamoró?, ¿cuánto tiempo duro ese episodio?
B. En mujeres
¿A qué edad comenzó a menstruar?
¿Que conoce usted sobre la sexualidad?
¿Cuál crees que es la edad propia da para iniciarse sexualmente?
¿Cuál ha sido su primer amor?, ¿porque se enamoró?, ¿cuánto tiempo duro ese episodio?
OBSERVACIONES GENERALES (datos relevantes que no fueron considerados)
FIRMA DEL ENTREVISTADOR
