INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN EN SALUD

COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
DIVISIÓN DE PROGRAMAS EDUCATIVOS
ÁREA DE EDUCACIÓN FORMATIVA
COORDINACIÓN DE PROGRAMA DE ESTUDIOS TÉCNICOS

NOMBRE DEL ALUMNO (A):

A.E.G. AGUILAR OCHOA VIANEY ALEJANDRA

TEMA:

PROCESO ENFERMERO: INTENTO DE AUTOLISIS

SEDE:

HOSPITAL GENERAL REGIONAL “IGNACIO GARCÍA TELLEZ” No.1

CURSO:

PROFRESIONAL TÉCNICO BACHILLER EN ENFERMERÍA GENERAL (PTBEG)

COORDINADORAS:

E.E.G.D. FATIMA YOLANDA TUYUB CASTILLO

E.E.G.D. LOYDA DEL S MALDONADO PACHECO

MÉRIDA, YUCATÁN A 19 DE ABRIL DEL 2023

 Í N D I C
E

INTRODUCCIÓN 1

IMPORTANCIA DEL PROCESO ENFERMERO 2

DEFINICIÓN 3

FACTOR DE RIESGO 4

CRITERIOS DE INGRESO 5

TRATAMIENTO 6

HISTORIA CLÍNICA 8

RAZONAMIENTO PES 9

JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 10

BIBLIOGRAFÍA 13

ANEXOS 14

ESCALAS 25
 INTRODUCCIÓN

Los adolescentes que han presentado algún intento suicida se diferencian de

aquellos que únicamente han referido ideación suicida por ser más autoexigentes,
más sensibles a los sentimientos de desesperanza e introvertidos, y niegan tener
o aceptar hablar de las ideas suicidas.

La ideación suicida, a diferencia del intento, se caracteriza por que en éstas el

paciente elabora planes de “cómo, dónde y con qué” cometerá el acto, así como
pensamientos sobre el impacto que sus actos causarán en los otros.

Por otra parte, las amenazas de cometer un acto suicida pueden ir acompañadas
de acciones de iniciación o aproximación a conductas suicidas, como saltar de una
ventana, correr hacia los coches o provocarse lesiones con objetos punzantes o
cortantes. Otros métodos comunes en éste tipo de situaciones incluyen el
provocarse lesiones superficiales en brazos o cuello.

En adolescentes no es rara la cristalización de la ideación suicida en conducta

suicida tras la aparición de un personaje público con un comportamiento suicida.

1
 IMPORTANCIA DEL PROCESO ENFERMERO

El proceso de atención de enfermería, es un método sistematizado, que guía los

principios fundamentales de la enfermera en el ámbito profesional. Hoy en día la
enfermera está usando sistemas teóricos y modelos conceptuales para organizar el
cuidado y comprender el estado de salud del paciente guiando en ello su ejercicio
profesional.

El Proceso de Atención de Enfermería es el método mediante el cual se aplica un amplio

marco teórico a la práctica de la enfermería. Es un enfoque deliberativo de resolución de
problemas que requieren unas capacidades cognoscitivas técnicas interpersonales y que
va dirigido a satisfacer las necesidades del sistema cliente, familia y comunidad,
ayudando así a la comunidad a evitar los intentos de autolisis. En donde el proceso
enfermero se trabaja con cinco etapas: Valoración, Diagnóstico de Enfermería,
Planificación, Ejecución y Evaluación.

2
 INTENTO DE AUTOLISIS

DEFINICIÓN:

El suicido es considerado un fenómeno universal, atemporal y con diversas

concepciones culturales y sociopolíticas y se define como “el acto con resultado
letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto”. Según Durkheim: “Se
llama suicidio a todo caso de muerte que resulte directa o indirectamente de un
acto positivo o negativo, ejecutado por la propia víctima, a sabiendas de que
habría de producir este resultado”.

Todo empieza con la ideación suicida, que es un marcador de vulnerabilidad y

puede desencadenar el intento de suicidio, lo que lleva a la consumación de la
idea: el suicidio.

La ideación suicida son los pensamientos acerca de la voluntad de quitarse la

vida, con o sin planificación o método5. La amenaza suicida se considera la
expresión verbal o no verbal, que manifiesta la posibilidad de una conducta suicida
en un futuro próximo.

Según Stengel, los factores de riesgo suicida son los factores predisponentes que
pueden desencadenar un acto suicida y el parasuicidio es un acto no habitual
con un fin no fatal, que es iniciado y realizado por una persona suicida con un
resultado no mortal, que provoca autolesiones. El intento suicida es cualquier acto
de autoperjuicio infligido con intención autodestructiva, aunque sea vaga o
ambigua.

3
FACTORES DE RIESGO

En el año 2002, Forster y Wu propusieron dos tipos de factores de riesgo: los fijos
y los modificables. Los primeros son aquellos en los que no existe la posibilidad de
cambio, aun realizando intervenciones terapéuticas. Incluyen intento de suicidio
previo, ideación suicida del momento, factores genéticos, de género, edad, etnia,
situación económica y orientación sexual. Los adolescentes homosexuales se
incluyen dentro de ésta población. Los factores de riesgo modificables son la
ansiedad, la desesperanza, el acceso a medios para cometer suicidio, la
interrupción de un tratamiento, la presencia de trastorno psiquiátrico severo, el
aislamiento social y las enfermedades médicas.

La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry reconoce como factores

de riesgo para ambos sexos los trastornos del humor, la pobre comunicación entre
padres e hijos y la existencia de intentos suicidas previos, en tanto que el uso de
sustancias y/o alcohol incrementa significativamente el riesgo en adolescentes a
partir de los 16 años. Los ataques de pánico son importantes a considerar cuando
se presentan en mujeres, mientras que la agresividad aumenta el riesgo de
ideación o intento suicida en varones. Es también un factor de riesgo la historia de
cambios rápidos de humor, cortos períodos de depresión, ansiedad y rabia que
pasan a eutimia y/o manía, sobre todo si se asocian síntomas psicóticos con
ideación paranoide y alucinaciones visuales o auditivas.

Por otra parte, aquellos adolescentes con trastornos de la identidad sexual tienen
un riesgo aumentado, debido a que presentan múltiples factores de riesgo, tales
como depresión, intentos suicidas previos, abuso de sustancias, victimización
sexual, conflictos familiares y ostracismo en la escuela. A este grupo de
adolescentes de alto riesgo se suman también aquellos niños o adolescentes
víctimas de abuso sexual o físico.

4
CRITERIOS PARA EL INGRESO

Habitualmente, la decisión de hospitalizar a un paciente tras un intento de suicidio

es un proceso complejo que dependerá de varios factores entre los que se podrían
citar, la gravedad clínica del episodio, la planificación y letalidad del plan, el riesgo
suicida inmediato del paciente, la patología psiquiátrica de base o la presencia de
comorbilidades y la existencia o no de apoyo familiar o social.

Diversos autores consideran que estos pacientes deberían tratarse de la forma

menos restrictiva posible, aunque un factor clave a la hora de decidir si una
persona puede ser tratada de forma ambulatoria o mediante ingreso hospitalario
es su seguridad, ya que, en general, los pacientes con mayor intencionalidad
suicida se manejan mejor ingresados.

La GPC elaborada por el New Zealand Guidelines Group (NZGG) (76) considera
los siguientes factores:

– Factores cuya presencia aconseja la hospitalización del paciente:

• Necesidad de tratamiento médico de la conducta suicida

• Tratamiento psiquiátrico más intensivo (p. Ej. Psicosis aguda)

• Ausencia de adecuado soporte psicosocial (166).

– Factores en los que la hospitalización deberá tenerse en cuenta (167, 168):

• Cuando falla la alianza terapéutica y la intervención en la crisis, persistiendo

la actitud suicida

• Cuando el paciente tiene insuficiente soporte para permanecer en la

comunidad.

5
TRATAMIENTO

El niño o adolescente que ha realizado un intento suicida debe ser hospitalizado si

su condición física es inestable y/o no es posible predecir si realizará otro acto
suicida en el corto tiempo. Dentro de las indicaciones para la hospitalización
deben incluirse: la incapacidad del paciente para establecer una adecuada alianza
terapéutica con el clínico, cuadros psicóticos, intoxicación severa (drogas y/ o
alcohol), varios intentos suicidas previos, trastorno depresivo mayor (sobre todo si
se asocia a síntomas psicóticos), Trastorno Bipolar con ciclos rápidos (o con
irritabilidad e impulsividad), psicosis con alucinaciones (sobre todo si son
mandatorias) y abuso de alcohol o drogas.

Momento médico-quirúrgico

Se pretenderá la recuperación vital del paciente y evitar los daños de las lesiones
producidas o posibles, así como la recidiva inmediata del daño y sus posibles
secuelas. La conducta a seguir depende del tipo de lesión, el método utilizado, la
clínica al momento del ingreso, la gravedad médica y el tiempo transcurrido desde
el acto suicida hasta recibir la primera asistencia médica.

En el caso de que el método utilizado fuese la intoxicación medicamentosa

(psicofármacos o analgésicos), se debe evacuar la cantidad no absorbida y
neutralizar la sustancia ingerida y absorbida, o bien eliminarla por medio de diálisis
o diuresis forzada en el caso de que esto sea posible.

Momento médico psiquiátrico

Este debe iniciarse cuando el niño o adolescente no presente riesgo suicida

evidente y su vida esté fuera de peligro. El personal de urgencias debe establecer
una adecuada relación con el suicida y su familia, sin culpabilizarles, además de
explicar la importancia del tratamiento.

6
Al inicio de la entrevista en urgencias se recomienda preguntar, según la edad del
paciente, “¿qué pasó?” o “¿qué hiciste?”, evitando culpabilizar al paciente (ya que
lo más importante en este momento es establecer una relación de apoyo y mostrar
respeto hacia su intimidad). Se recomienda evitar actitudes agresivas, punitivas o
denigrantes, así como actitudes reduccionistas o minimizadoras del acto suicida.

Se deben valorar la dinámica familiar, el tipo, cantidad y estructuración de los

problemas familiares, los recursos y las posibilidades de apoyo, contención y
movilización. El apoyo familiar es necesario para un correcto abordaje terapéutico,
por lo que se ha de plantear la disposición y apoyo del clínico buscando el
establecimiento de una dinámica de trabajo en equipo.

En el momento en que se ha de valorar la hospitalización se debe buscar el logro

del inicio del cambio o cambios mínimos necesarios, siguiendo el modelo de corta
estancia.

7
 HISTORIA CLÍNICA

Paciente femenino de 15 años de edad, quien es traída por profesor escolar, por
presentar alteración en la marcha, además de aparente consumo de
medicamentos como intento de autolisis.

Padecimiento actual:

Inicia el día de ayer al encontrarse en casa aproximadamente a las 16 hrs,

alprazolam 2 tabletas de 1gr. y una de 50 mg., paracetamol, 4 tabletas de 500mg,
sertralina 6 tabletas, vitaminas 2 tabletas y más tabletas que se desconocen.

Paciente consciente, orientada en tiempo y en persona, Glasgow de 15 puntos,

pupilas con midriasis, normoreflécticas, se observa cooperadora, adecuada
coloración e hidratación de mucosas y tegumentos. Cráneo normal. Fosas nasales
con descarga retronasal. Cuello cilíndrico con adenopatías. Tórax simétrico con
adecuado patrón respiratorio con murmullo vesicular bilateral sin agregados, sin
datos de dificultad respiratoria, patrón respiratorio conservado.

8
 RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

 Riesgo de intento de fuga e/p abuso de sustancias, apoyo social inadecuado,

intento de autolesión.
 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c ansiedad social,
estresores, apoyo social inadecuado e/p abuso de sustancias, negación de
cambios en el estado de salud.
 Descuido personal r/c trastorno psicótico, desórdenes mentales e/p higiene
personal inadecuada.
 Confusión aguda r/c abuso de sustancias e/p agitación psicomotriz,
percepciones erróneas.
 Baja autoestima crónica r/c depresión, desórdenes mentales e/p síntomas
depresivos, ideación suicida, insomnio, soledad, desesperanza.
 Deterioro de la regulación del estado de ánimo r/c psicosis e/p desesperanza,
alteración en la conducta verbal, deterioro de la atención.
 Ansiedad r/c desórdenes mentales abuso de sustancias e/p llanto, insomnio,
nerviosismo, agitación psicomotriz.
 Insomnio r/c ansiedad, estresores, abuso de sustancias e/p deterioro del estado
de salud.

9
 JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA

1.- Insomnio r/c ansiedad, estresores, abuso de sustancias e/p deterioro del
estado de salud.

2.- Descuido personal r/c trastorno psicótico, desórdenes mentales e/p higiene
personal inadecuada.

3.- Baja autoestima crónica r/c depresión, desórdenes mentales e/p síntomas
depresivos, ideación suicida, insomnio, soledad, desesperanza.

4.- Confusión aguda r/c abuso de sustancias e/p agitación psicomotriz,

percepciones erróneas.

5.- Deterioro de la regulación del estado de ánimo r/c psicosis e/p desesperanza,
alteración en la conducta verbal, deterioro de la atención.

6.- Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c ansiedad social,
estresores, apoyo social inadecuado e/p abuso de sustancias, negación de
cambios en el estado de salud.

7.- Riesgo de intento de fuga e/p abuso de sustancias, apoyo social inadecuado,

intento de autolesión.

8.- Ansiedad r/c desórdenes mentales abuso de sustancias e/p llanto, insomnio,
nerviosismo, agitación psicomotriz.

10
11
 BIBLIOGRAFÍA

 Prevención del suicidio. En: Organización Mundial de la Salud [en línea]. Disponible en
who.int/topics/risk_factors/es/

 https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/suicidio.pdf
 Juventud. En: Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura
[en línea]. Disponible en www.unesco.org/new/es/popular-topics/youth/ [ Links ]
 https://consaludmental.org/publicaciones/GPCprevencionconductasuicida.pdf

13
 ANEXOS

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

Nombre: M.R.A.E. Sexo: Mujer Edad 15

Lugar de procedencia MERIDA, YUCATAN Escolaridad: PREPARATORIA Fecha de ingreso:
01ABRIL 2023 Servicio: URGENCIAS PEDIATRICAS Cama: 03
Ocupación: Estado civil: _____________

DOMINIO 1Promoción de La Salud

Diagnóstico de ingreso: TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN Razones para el
ingreso: TRASTORNO DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN Tratamiento antes del ingreso: NINGUNO
Inicio de la enfermedad: SE DESCONOCE ¿El enfermo conoce su diagnóstico? SI Ha estado
hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: NO_ Diagnostico actual: TRASTORNO MIXTO
DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

Clases: Toma de conciencia de la salud y gestión de la salud.

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: NO

Actividades que realiza para mantener su salud: ACTIVIDADES EN TIEMPO LIBRE, EJERCICIO.
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados: SI Actividades que
realiza para mantener su salud: NINGUNA___
Consume:

Alcohol Cigarrillos Drogas

14
 Desde cuándo: HACE UNOS MESES Con qué frecuencia DOS VECES AL DIA
Conocimiento del daño que ocasiona: SI
Hábitos higiénicos personales: POCOS_ Inmunizaciones: SI
Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada
Como es el entorno donde se encuentra: LA PACIENTE COMENTA QUE ELLA SE ENCARGA DE
SUS OTROS DOS HERMANOS MENORES DE EDAD, VIOLENCIA DOMÉSTICA POR PARTE
DE SU MADRE. Convive con algún animal: NO

DOMINIO 2Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e

hidratación

Hábitos alimenticios: NINGUNO________ Dieta especial: NINGUNA

Tipo de dieta: SIN DIETA POR EL MOMENTO Numero de comidas al día: DOS, A VECES 3
Apetito: ADECUADO Aumento /pérdida de peso: __ Estado de la mucosa oral: HIDRATADO Estado
dental: ADECUADO Encías. ADECUADO ____ Lengua: HIDRATADA__
Labios: HIDRATADOS____ Piel: PALIDEZ GENERALIZADA Y RESEQUEDAD___
Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal NO
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema Heridas
Apósitos Drenajes

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Vías intravenosas: ______ Cantidad de líquidos que toma al día: UN LITRO APROXIMADAMENTE AL
DIA

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Función Urinaria

Características de la orina: Color: ______ Olor: _______

Cantidad: _____ en 24 hrs.
Hábitos de eliminación urinaria: ______ Medidas para facilitar la micción: _____
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia Globo Obstrucció Glucosuria
urinaria Infección vesical Goteo
V.Urin. Nicturia
Clase 2 Función Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor: Color: Consistencia:
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas:
Medidas para facilitar la defecación:
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomías

Actividad física insuficiente

Debilidad de los músculos abdominales
Malos hábitos alimenticios
Clase 3 Función Tegumentaria

Temperatura: 36.4° Perdidas insensibles moderado profuso

Clase 4 Función respiratoria Presencia de:

Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar

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DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo/sueño
Cuantas horas duerme al día: 6 HORAS DIARIAS Tiempo que tarda en conciliar el sueño: 20 MIN
Despierta durante el sueño: SI _ Frecuencia: DOS O TRES VECES EN LA NOCHE
Como se encuentra al despertar: SIENTE QUE MÁS CANSADA _________
Acostumbra algún método para conciliar el sueño NO_
Presencia de:
Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas
Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos Terrores
nocturnos Enuresis

Factores interrumpan su descanso y sueño: DESCONOCE LOS FACTORES

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio NINGUNO ____
Realiza algún ejercicio: NO Actividades recreativas NO ____
Limitaciones para el movimiento: NO
Actividades que realiza para su auto cuidado: NO REALIZA AUTOCUIDO EN SU PERSONA
Presencia de reflejos: Cuáles? _

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia Disnea Estertores Arritmias postura
de:
Cianosis Fatiga Espasmos marcha

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / pulmonares

Cifras
Frecuencia cardiaca 95X´
Frecuencia Respiratoria. 23 X´
Llenado capilar ADECUAD DE 3 SEG.
Tensión arterial 120/80

17
DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos

Alteración de las capacidades preceptúales:

Presencia de: Hemiplejía Ceguera unilateral

Enf. Neurológica Traumatismos

Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno: LA PACIENTE MENCIONA QUE NO QUIERE SEGUIR VIVIENDO
Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona

Desorientación en ambientes conocidos: Desconocidos

Presencia de: Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje

Paresias Dolor Mov. Coordinados

Alteración en la atención

Clase 3 Sensación / percepción

Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales. Ayuda
Oídos/ Auditivos: Ayuda
Nariz/ Olfatorios:
Lengua/
Gustativos:
Piel/ Tacto:

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Observar si presenta:
Falta de concentración: SI Agitación: SI___
Cambios en el patrón de conductas: SI_________________ Irritabilidad:NO ___
Alteración de los patrones de comunicación:
Clase 4 Cognición Observar si existen:
Confusión aguda: SI Cambios transitorios:
Actitud psicomotora:
Incapacidad para aprender: Retener: Recordar:
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos:
Seguimiento inexacto de las instrucciones:

Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales _ Percepción correcta de mensajes
verbales: _________
Incapacidad para hablar: Negativa voluntaria para hablar
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepción

Clase 1 Autoconcepto
Auto descripción: SIENTE QUE NO SIRVE PARA NADA Y QUE SU VIDA NO VALE__________

Clase 2 Autoestima
Factores que afecten su autoestima: RELACIÓN EN LA FAMILIA, NO EXISTE APOYO NI
SOLIDARIDAD
Estado de ánimo: DECAÍDA, EN DEPRESIÓN.
Como se siente actualmente: CONFUSA, NERVIOSA, IRRITABLE
Clase 3 Imagen corporal
Sus necesidades de auto cuidado le satisfacen

19
DOMINIO7 Rol/ Relaciones

Clases: Rol del cuidador, relaciones familiares y desempeño del rol.

Personas con las que convive diariamente:
Descripción del ambiente familiar:_ Lugar que ocupa en la familia: _____________
Número de hermanos: Ayuda que la enfermera puede darle _ALIMENTACIÓN POR MEDIO DE VASITO
O JERINGA Ocupación (rol)

Coherencia entre actitud cronológica:

Edad Escolaridad
Sexo Comportamiento

DOMINIO 8 Sexualidad

Clases: Identidad sexual, función sexual y reproducción.

Mujer
Menarquia: 13 AÑOS Días por ciclo 3 DÍAS FUM: 25 DE MARZO Telarquia
Pubarquia
Prácticas sexuales NO IVSA No. de parejas NINGUNA
¿Practica algún método de Planificación familiar NO Cual?
Fecha de la última toma de Papanicolau Autoexploración de mamas

No. de Embarazos Partos Cesáreas No. de hijos

Presencia de dismenorrea

Hombre
Desarrollo de los genitales externos Pubarquia Cambios en el timbre de
voz Prácticas sexuales
Problemas de identidad sexual

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase 1 Respuesta postraumática

Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor
20
Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza
Culpa Temor Negatividad
Respuesta Física:
Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño
Cambio del rol social Cansancio

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo
Negación Ansiedad
Familiar:
Aceptación familiar Integración familiar

Clase 3 Estrés neurocomportamental

Presencia de: Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados

Contracciones Movimientos descoordinados
Bradicardia Taquicardia Taquipnea Arritmias Enrojecido
Bradipnea Cianótico Moteado Apnea
Color pálido

21
DOMINIO 10 Principios vitales

Clases: Valores, Creencias y Valores/creencias/congruencia de las acciones.

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad Sus prácticas religiosas o
ideas culturales interfieren con su tratamiento: Relaciona su enfermedad con
alguna creencia:

DOMINIO11 Seguridad/ Protección

Clases: Infección, lesión física, violencia, peligros del entorno, procesos defensivos y termorregulación.

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:

Mucosa oral Integridad cutánea:
Integridad tisular
Dentición:

Presencia de riesgos de sufrir:

Asfixia

22
Caída: SI Traumatismo
Protección: Efectiva: SI Inefectiva
DOMINIO12 Confort

Clase 1 Confort físico

Dolor: Agudo Crónico
Localización Características
Presencia de:
Diaforesis Agitación Gemidos Llantos
Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
Posición antiálgica para evitar el dolor Dilatación pupilar

DOMINIO13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso 60 KG Talla 1.48 CM Edad 15

Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutrición Si No

Aumento/ pérdida de peso Si No Anemia Si No
Trastornos congénitos o genéticos Si No Obesidad Si No
Enfermedades crónicas Prematuridad Si No Anorexia Si No
Si No

23
 Clase 2 Desarrollo

Alteración del crecimiento físico Si No

Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas

Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado:

Si No

Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de

su edad:
Si No

Edo. Nutricional:
Normal % Leve 80 % Moderado %Severo %

24
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS (DOWTOWN)

ESCALA DE ULCERAS POR PRESIÓN

25
26
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

27
VARIABLES ASOCIADAS CON EL INGRESO HOSPITALARIO

28