FÚTBOL INFANTIL Y JUVENIL APTITUD FISICA 2020
APELLIDO Y NOMBRE: _______________________________________________________________________________
TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO: _____________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____/_____/______ EDAD: _________ SEXO: ______________________________________
DOMICILIO DE LOS PADRES O RESPONSABLES: ________________________________________________________
EN CASO DE URGENCIA AVISAR A: ______________________________________ TEL: ________________________
GRUPO SANGUINEO: ____________ FACTOR Rh: (___)
OBRA SOCIAL: ______________________ SOCIO Nº ________________________ TEL: _________________________
ENFERMEDADES QUE PADECE O PADECIÓ (Marcar con una cruz)
Sarampión Escarlatina Varicela Rubéola Paperas Sinusitis Otitis
Meningitis Tos convulsiva Asma Tuberculosis Hepatitis Mononucleosis Diabetes
Celíaco Cardiopatías Hipertensión arterial Convulsiones Epilepsia Hernia Vértigo/mareos Migraña
Ulcera Gastroduodenal Fiebre reumática Problemas Neurológicos Problemas emocionales
Otras: ____________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES DE INTERÉS
Operaciones: _______________________________________________________________________________________
Traumatismos de cráneo / columna______________________________________________________________________
Fracturas __________________________________________________________________________________________
Apendicectomía _____________________________________________________________________________________
¿Es alérgico?____ ¿A qué?__________________________________ ¿Cómo lo evita?_____________________________
¿Sufre de diabetes?____________ ¿Tiene problemas de coagulación?__________________________________________
¿Tiene algún problema en los órganos citados a continuación?
Ojo, nariz, garganta: _______________________________ Tórax de cráneo, pulmones, corazón: _____________________
Cabeza, cuello: ____________________ Abdomen, estómago, intestinos: ________________________________________
Sistema urinario: ___________________ Músculos, huesos: ________________________________ Piel: _____________
Sangre, vasos sanguíneos, linfáticos: _____________________________________________________________________
¿Toma algún medicamento en forma regular? _____ ¿Cuál? __________________________________________________
¿En qué dosis? ______________________________________________________________________________________
Si su contestación es afirmativa, explique: ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CERTIFICADO DE SALUD
Certifico que…………………………………………………………………................…………………………….………..
DNI Nº……............………………de…………años de edad, cuya historia clínica queda en mi poder, ha sido
examinado clínicamente en el día de la fecha a las………. hs. y aparece en condiciones de realizar actividades
escolares, incluidas las propias de la educación física escolar 2 (dos) módulos semanales y actividad deportiva y de
competición que correspondan a su edad, sexo, grado de maduración y desarrollo.
………………………………. …………..…………………………..
Firma del Profesional Sello Aclaratorio y Nº de Matrícula
Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de declaración jurada y se ajustan a
la realidad. Así mismo, me comprometo a mantenerlos actualizados en caso de variar alguno de ellos.
Firma del Padre, Madre o Tutor: ………………………………...…………
Aclaración: …………………………………………………………………….
DNI: ………………………………………………………………………………
