TEMA 4.

TDAH
TEMA 4. Tractament farmacològic del Trastorn per Dèficit d’Atenció amb Hiperactivitat (TDAH)
Nota: los psicoestimulantes provocan enlentecimiento del crecimiento y pérdida de apetito.
Ante un TDAH infanto-juvenil el psicólogo es imprescindible que intervenga, pero cuando la respuesta al
tratamiento psicológico no es esperada o bien es grave, se requiere de la intervención del psiquiatra.
Los TDAH no tratados tienen más historial de conducta delictiva o antisocial, pero eso no quiere decir que
tenga Tr. Antisocial, sino que al padecer un TDAH que además no es tratado a tiempo puede generar
comportamientos delictivos o antisociales. El TDAH no explica la conducta delictiva, pero si la conducta
impulsiva que puede conllevar a las conductas delictivas.
1. La interdisciplinarietat en el tractament dels trastorns mentals en població infantil i juvenil

NOTA: El psicólogo se encarga de liderar como debe ser el tratamiento que debe seguir el niño/joven, en
explicar a qué se debe su comportamiento, en decidir que se requiere hacer para poder mejorar el
comportamiento de ese joven y en llevar a cabo la intervención a nivel familiar, escolar y personal, así
como en derivar al psiquiatra, enfermero, trabajador social (cuando las familias son distócicas), educadores
sociales, EAIA/DEGAIA (que son protección de menores).
NOTA: En la máquina de juegos, TV, Tablet hay muchos estímulos que van cambiando de manera continua,
por eso, ante una persona que presenta TDAH no se observa que tenga un problema en este ámbito.
2. Tractament del TDAH
Cuando el paciente toma un psicoestimulante se mantiene concentrado
en las tareas que debe llevar a cabo, pero, no obstante, cuando no tiene
ninguna tarea o actividad que hacer, se queda empanado y no se muestra
activo (como lo haría sin tomar el psicoestimulante).

Graus d’evidència científica dels tractaments (I)

Tractaments ben establerts (condicions A ó B):
A) Un mínim de dos estudis metodològicament ben dissenyats realitzats per investigadors diferents…
a) El tractament és superior al placebo o a qualsevol altre tractament.
b) El tractament és equivalent a un altre tractament ben establert en estudis amb adequat poder
estadístic (mínim 30 ss x grup).

1
 TEMA 4. TDAH
B) S’ha demostrat eficàcia mitjançant una sèrie àmplia d’estudis de cas únic. Estudis que han de comptar
amb:
a) Un bon disseny experimental.
b) Haver comparat la intervenció dins del model de disseny únic amb el placebo, o amb altres
intervencions. Graus d’evidè
Tractaments probablement eficaços (condicions C ó D óE óF):
C) Dos estudis han mostrat que el tractament és més eficaç que un grup control en llista d’espera.
D) En dos estudis s’acompleixen els criteris de tractament ben establert però són portats a terme pel
mateix investigador.
E) Un mínim de dos bons estudis mostren l’efectivitat del tractament però mostren una gran
heterogeneïtat en les mostres de subjectes.
F) Emprant metodologia de cas únic es reuneixen criteris per a tractament ben establert, però la sèrie de
estudis és petita (< 3).
Evolució dels símptomes de TDAH al llarg de la vida
GPC sobre Intervenciones Terapéuticas en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (2017)

La hiperactividad con edad disminuye, en adolescencia esta se encuentra intacta, pero cuando se
encuentra en la etapa adulta incrementa la inquietud interna.
NOTA: Muchas personas que puntúan elevado en búsqueda de sensación tienen rasgos de padecer un
TDAH.

2
 TEMA 4. TDAH
NOTA: Ser una persona desatenta e hiperactiva no indica que se padezca un TDAH. Para que se considere
como tal, hay que analizar si interfiere en su vida cotidiana.
Tractament psicològic TDAH

NOTA: Todo joven con TDAH se recomienda que haga ejercicio físico, ya que es una actividad que requiere
movimiento y, por tanto, ayuda al joven en su hiperactividad. El deporte que se le aconseje realizar al
joven debería ser alguno que le atraiga para que cumpla con esta tarea.
NOTA: La terapia individual tiene menor evidencia que terapia con padres. Con niños se trabaja aspectos
de identificar emociones, de autocontrol, reducir ira. Pero, es imprescindible que se trabaje aspectos más
generales (?) con los padres.
EXPLICAR A LOS PADRES PAUTAS CONDUCTUALES (COMO HACER EXTINCIÓN) => TDAH y TND
Objectius de tractament en el TDAH
* Tractament farmacològic:

 Reduir els símptomes del TDAH

 Reduir els símptomes comòrbids
 Reduir el risc de complicacions
* Educar al pacient i al seu entorn sobre el trastorn
* Adaptar l’entorn sobre les necessitats del pacient
* Millorar les habilitats d’afrontament dels pacients, pares i educadors
* Canviar les percepcions desadaptades. Nota: sería trabajar el autoconcepto del joven.
Los TDAH que les cuesta estar en clase, se sienten desplazados por su comportamiento, etc., tienden a
abandonar la escuela en primaria.

3
 TEMA 4. TDAH
Per què un psicòleg ha de conèixer els tractaments farmacològics?
1. Perquè l’evidència científica per a molts dels trastorns mentals en aquesta població recomana el
tractament combinat com el més eficaç (pràcticament sempre en el cas de pacients refractaris).
2. Perquè el treball interdisciplinari obliga a conèixer que fa el nostre company i per què ho fa, amb el
nostre pacient.
3. Perquè augmentem la nostra competència professional.
4. Perquè ens sentirem més segurs a l’hora de decidir si derivem o no derivem el nostre pacient al
professional psiquiatre per a què el mediqui.
5. Perquè podem contribuir a trencar falses creences dels pacients i dels pares, des de la neutralitat
que ens atorga el nostre rol no mèdic.
6. Perquè en cas que no considerem encertat iniciar un tractament farmacològic puguem raonar des
de l’evidència científica els nostres motius amb pacient, pares i professionals.
3. Tractament farmacològic del TDAH
a partir dels 6 anys => es cuando se puede dar fármaco =>xamen

En niños y niñas en edad escolar y adolescentes solamente se recomienda el tratamiento farmacológico

cuando el psicológico y/o psicopedagógico no ha dado resultados o en aquellos con afectación grave. =>
examen
Algoritme de tractament del TDAH en nens i adolescents

4
 TEMA 4. TDAH
Fàrmacs disponibles per al tractament del TDAH (Espanya)

Examen

Los de primera elección en TDAH son:

 Metilfenidato => psicoestimulante

 Atomoxetina => al no ser un psicoestimulante los efectos del tto no son tan remarcables.
Dosificació dels fàrmacs per al TDAH

5
 TEMA 4. TDAH
3.1. Medicacions estimulants: metilfenidat => examen: saber los nombres comerciales (rubifen,
OROS, etc.)

 Alliberació immediata (Rubifén): s’administra dos o tres cops/dia (esmorzar, dinar i berenar); vida
mitjana de 4 hores.
 Alliberació perllongada amb tecnologia osmòtica (OROS) (Concerta; 2004, Rubicrono; 2017):
s’administra en dosi única al matí; vida mitjana de 12 hores. No es pot triturar, fragmentar ni
mastegar. NOTA: Si se toma por la mañana el efecto acaba por la noche e influye en la higiene del
sueño. Estos actuan un poco tarde, se tarda en ver sus efectos.
 Alliberació perllongada amb tecnologia pellets (Medikinet; 2007): s’administra en dosi única al matí
(en ocasions una 2a. dosi al migdia); vida mitjana de 8 hores. Es pot obrir la càpsula i prendre el
contingut amb líquid. NOTA: tiene vida más corta, pero va mejor a muchos jóvenes, porque a
diferencia del OROS, no influye en el sueño.
 Alliberació immediata (30%) i alliberació modificada (70%) (Equasym, 2013): s’administra en dosi
única al matí; vida mitjana de 8 hores. Es pot obrir la càpsula i prendre el contingut amb líquid.
NOTA: se activa pocos minutos (aprox 1 hora) después de administración y actúa, por tanto, más
rápido que los anteriores. Además, su liberación es de 70% es decir más largo el efecto.
Tecnologia OROS

Tecnologia pellets

6
 TEMA 4. TDAH
Mecanisme d’acció del metilfenidat

3.2. Medicacions estimulants: lisdexamfetamina

(Elvanse, 2014): s’administra en dosi única al matí; vida mitjana de 13 hores. Es pot obrir la càpsula i
prendre el contingut amb líquid. => importante
NOTA: 2nda elección es la lisdexanfetamina (después de que metilfenidato no funcione). Inhibe la
recaptación de dopamina (similar que metilfenidato), pero, en este caso, además, se favorece la liberación
dopamina en el espacio sináptico.
Mecanisme d’acció de la lisdexamfetamina

Principals contraindicacions dels estimulants

CONTRAINDICACIONS RELATIVES DELS ESTIMULANTS: => importante

 Sensibilitat als psicoestimulants

 Glaucoma
 Malaltia cardiovascular. Nota: no es compatible con psicoestimulantes.
 Hipertiroïdisme
 Hipertensió
 Anorèxia nerviosa. Nota: inhablición, gastrointeritis, perdida apetito de metilfenidato son factores
que pueden favorecer la anorèxia nerviosa.
7
 TEMA 4. TDAH
Principals efectes adversos del metilfenidat

3.3. Medicacions no estimulants: atomoxetina

(Strattera; 2009): s’administra en dosi única al matí (en casos concrets s’administra a la nit).
Mecanisme d’acció de l’atomoxetina

Es un fármaco inhibidor de la recaptación de NA.

Principals contraindicacions de l’atomoxetina
CONTRAINDICACIONS RELATIVES DE L’ATOMOXETINA:

 Glaucoma
 No es pot administrar conjuntament amb IMAO
 Hipersensibilitat a atomoxetina

8
 TEMA 4. TDAH
Principals efectes adversos de l’atomoxetina

3.4. Medicacions alfa adrenèrgiques: guanfacina

(Intuniv; 2017): s’administra en dosi única al matí (comprimits d’alliberació perllongada d’1 mg., 2 mg., 3
mg. i 4 mg.). Ha d’ingerir-se al matí amb l’esmorzar. No es pot triturar, fragmentar ni mastegar. Edats: 6 a
17 anys. Durada: 12 hores.
La dosi inicial recomanada és d’1 mg. de guanfacina. Es pot augmentar 1 mg per setmana (dosi màx. 4
mg./dia als 12 anys; 7 mg./dia als 17 anys).
Mecanisme d’acció de la guanfacina

La guanfacina produeix una modulació dels nivells de noradrenalina actuant a través dels receptors alfa 2
(és un agonista selectiu de receptors alfa 2A adrenèrgics postsinàptics).
Principals contraindicacions de la guanfacina
CONTRAINDICACIONS RELATIVES I PRECAUCIONS EN L’ÚS DE LA GUANFACINA:

 Hipotensió, bradicàrdia i síncope (problemes cardíacs). NOTA: Hay que controlar la tensión, porque
es un farmaco que baja la tensión.
 Sedació i somnolència.
 Hipersensibilitat a guanfacina

9
 TEMA 4. TDAH
Principals efectes secundaris de la guanfacina
EFECTES SECUNDARIS DE LA GUANFACINA:

 Somnolència
 Sedació
 Hipotensió
 Bradicàrdia
 Síncope
 Increment de pes
4. Preguntes i respostes del tractament farmacològic del TDAH
Quan escollir metilfenidat o atomoxetina?
Cal tenir en compte els següents factors:

 Presència de trastorns comòrbids (tics, malaltia de Guilles de la Tourette, epilèpsia)

 Diferent potencial d’efectes adversos dels medicaments
 Aspectes d’adherència al tractament per a nens i adolescents (una dosi, múltiples dosis, ús de
medicació a l’escola o a altres activitats fora de casa)
 Potencial d’ús recreatiu o abús (inclòs el risc d’ús per altres membres de la família amb TUS o
finalitats recreatives)
 Presència de clínica ansiosa  Preferència del nen i de l’adolescent i dels seus pares

Mirar los dos cuadros en

negrita

En quin subtipus de
TDAH el tractament
farmacològic és més
eficaç?

10
 TEMA 4. TDAH
NOTA: El tto farmacológico sería igual de útil en todos los casos, tanto puras como comórbidas (según guía
clínica).

Hi ha diferències de la resposta al tractament farmacològic en funció del gènere i l’edat?

Quant temps s’ha de mantenir el tractament farmacològic?

No es habitual que el fármaco de TDAH se prolongue durante muchos años. Se suele quitar cuando va
creciendo el niño, pero, sin embargo, hay algunas excepciones en las que es necesario alargarlo.
Cal fer exploracions complementàries abans del tractament?

11
 TEMA 4. TDAH

No tiene nada que ver la puntuación del WISC y el hecho de padecer un TDAH. Antiguamente, la dificultad
de atención se relacionaba con la puntuación del WISC, pero actualmente se ha concluido que eso no es
factible.
Es recomanable deixar períodes lliures de tractament farmacològic amb estimulants (“vacances
terapèutiques”)?

Las vacaciones terapéuticas no se recomiendan, pero tampoco están prohibidas.

El tractament amb estimulants deixarà al meu fill desganat? Gana
En general, disminueix en diferents moments del dia en funció de l’hora de la presa de la medicació i de la
forma d’alliberació. No és infreqüent una lleu pèrdua de pes inicial, sense que es vegi afectat el pes final.
S’aconsella un control periòdic del pes.
NOTA: al principio del tratamiento hay una pérdida de peso, pero no es grave. Pero, cuando se mira el peso
del joven durante la adolescencia, se observa que no pesa igual que sus iguales.
El meu fill serà un “tap de bassa” si pren metilfenidat? Creixement
No hi ha evidències que afecti a la talla final de l’individu. En alguns casos, poden produir-se alentiments
en el creixement en les fases inicials de l’adolescència sense que es vegi afectada la talla final esperada .

12
 TEMA 4. TDAH
S’aconsella un control periòdic de la talla. Amb la interrupció pautada dels tractaments farmacològics /
amb el descans vacacional de medicació les corbes de creixement dels nens/es recuperen la seva
normalitat.
El meu fill pot prendre metilfenidat si abans havia tingut tics? Tics
Actualment no hi ha arguments en contra de l’ús de metilfenidat en els nens amb tics. Aquests poden
millorar, empitjorar o no veure’s afectats. Ha de realitzar-se un seguiment curós d’aquests nens però
sense descartar, d’entrada, aquesta opció terapèutica (relació cost-benefici). En altre cas, considerar
tractament amb atomoxetina.
El meu fill pot acabar sent un “drogadicte” si pren metilfenidat? Abús de drogues
No hi ha cap proba científica que el consum de metilfenidat predisposi al consum de drogues. Al contrari,
nombrosos (no tantos) estudis a llarg termini indiquen que el seu ús en pacients amb TDAH prevé el seu
consum, actúa com a protector.
NOTA: cuando una persona ya tiene un abuso de drogas (las cuales muchas de ellas actuana como
estimulantes) y, además, le diagnostican TDAH, es recomendable la atomoxetina (porque no es un
psicoestimulante como tal) y no el metilfenidato.
El meu fill “tirarà el curs endavant” si pren la medicació? Rendiment escolar
El tractament farmacològic no augmenta ni disminueix el rendiment escolar del nen, però millorar algunes
funcions necessàries per a l’estudi (atenció, impulsivitat, etc.) pot contribuir a aprofitar millor el temps
d’aula i d’estudi. L’esforç del nen i les orientacions psicopedagògiques són fonamentals en aquests
aspecte.
NOTA: A partir de los 16 años, el joven ya puede decidir si quiere o no tomar fármaco.
5. Exemples pràctics i maneig de les resistències dels pares i pacients davant del tractament farmacològic
Resistències al voltant del tractament farmacològic del TDAH: pares
1. “No me gusta que mi niño tome pastillas, no se las daré, no quiero que acabe siendo un yonqui como su
madre” (mare amb un TLP). RESPOSTA: Un TLP es más complejo que un TDAH. Te preocupas por el hecho
de que tu hijo sufra igual que tú. Que es lo que te han explicado acerca de las dificultades de tu hijo.
2. “No tinc gens clar que aquest tractament funcioni, ni a casa, ni a l’escola, potser millor fer homeopatia
que no té efectes secundaris. Em fa por”. RESPOSTA: Entiendo que te preocupe el hecho de que tu hijo
tome un fármaco como este. Estos farmacos pasan por una serie de pruebas que han tenido que ser
aprobadas para poder recetarlo. Además, los efectos secundarios son minimos.
3. “Si li donem una pastilla perquè es concentri on queda el seu esforç? No m’agrada que el meu fill
aprengui que la solució als seus problemes i a les seves notes és una pastilla”.
4. “Es increíble dónde se ha llegado: estamos medicando la infancia! Los niños han de correr, moverse,
ser traviesos, pelearse, romperse huesos, tener olvidos,..., coño que son niños!!”. NOTA:
5. “El TDAH es un invento de la industria farmacéutica y de la sociedad moderna. ¿Donde están los TDAH
de hace 50 años?”
6. “Si controlo la dieta de mi hijo no harán falta pastillas”

13
 TEMA 4. TDAH
Resistències al voltant del tractament farmacològic del TDAH: pacients
1. “No vull prendre cap medicació, no m’agrada prendre pastilles, jo no estic boig i em vols donar
pastilles”.
2. “A mi m’agrada ser com sóc i no vull canviar, tu viu i deixa’m viure”.
3. “Si prenc medicació quan surto de festa no puc beure ni un cubata..., és una merda sortir amb les
col·legues i no passar-t’ho bé, jo passo de pastilles”.
4. “La medicació m’ha fet més avorrit, jo abans era el més divertit de la classe i ara ja no és com abans, no
vull prendre-les més”.
5. “La mare diu que em veu empanat i em quedo tirat al sofà... abans sempre feia coses”.
6. “No sé empassar pastilles, són molt grosses, no vull, no vull...”
7. “No em calen pastilles per aprovar, només fer els deures, estudiar i portar-me bé a classe. No sóc
tonto,... als videojocs sempre sóc el número 1!”
Bibliografia (mirar pdf)

 Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre las Intervenciones Terapéuticas en el Trastorno por
Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH).
 Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes.
 Soutullo, C. y Díez, A. (2007). Manual de Diagnóstico y Tratamiento del TDAH. Madrid: Editorial Médica
Panamericana.

14