Condiciones Generales

PRODUCTO: FORMACIÓN LABORAL JUVENIL

CÓDIGO DE REGISTRO: AE0506420045

ADECUADO A LA LEY N° 29946 Y SUS NORMAS REGLAMENTARIAS

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 INDICE

INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO I: CONSIDERACIONES GENERALES

1. DEFINICIONES.
2. COMPROMISOS ASUMIDOS POR LA ASEGURADORA.
3. COMPROMISOS ASUMIDOS POR EL CONTRATANTE Y/O
ASEGURADO.
4. COMIENZO Y FIN DE VIGENCIA DEL CONTRATO DE SEGURO
5. SOLICITUD DE MODIFICACION DE LA PÓLIZA; OBSERVACIÓN DE
DIFERENCIAS ENTRE LA PROPUESTA U OFERTA Y LA PÓLIZA;
CAMBIO DE CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA
VIGENCIA DE LA PÓLIZA; Y, RENOVACION AUTOMÁTICA DE LA
PÓLIZA.
6. CAUSALES DE TÉRMINACIÓN DEL CONTRATO DE SEGURO.
7. RESOLUCION CONTRACTUAL (FINALIZACIÓN ANTICIPADA DE LA
POLIZA).
8. NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO.
9. RETICENCIA Y/O DECLARACION INEXACTA.
10. PAGO DE PRIMA Y CONSECUENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO DE
PAGO.
11. REHABILITACION DE LA COBERTURA.
12. SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA.
13. ENFERMEDAD PREEXISTENTE.
14. INVESTIGACIÓN Y REVISIÓN DE LOS SINIESTROS.
15. SUBROGACIÓN.
16. ATENCION DE QUEJAS Y RECLAMOS.
17. DEFENSORIA DEL ASEGURADO.
18. DOMICILIO, VALIDEZ, AVISOS Y COMUNICACIONES.
19. MECANISMO DE SOLUCION DE CONTROVERSIAS.
20. PRESCRIPCION LIBERATORIA.
21. TRIBUTOS.

CAPITULO II: CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS DEL PRODUCTO

22. CONDICIONES PARA SER ASEGURADO.

23. CATEGORIAS DE TRABAJO.
24. EXTENSION DEL SEGURO.
25. PERIODO DE INSCRIPCION, INICIO DEL SEGURO Y EXCLUSIÓN.
26. PERIODOS DE CARENCIA Y ESPERA.
27. BENEFICIO MAXIMO ANUAL POR ASEGURADO.
28. COBERTURAS.
29. BENEFICIOS ADICIONALES.
30. RIESGOS CUBIERTOS.
31. INDEMNIZACIONESPOR LESIONES FUERA DEL MANUAL.
32. INDEMNIZACIONES A RAÍZ DE UN MISMO ACCIDENTE.
33. INDEMNIZACIONES EN CASO DE ACCIDENTES SUCESIVOS.
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34. EXCLUSIONES.
35. AVISO DE EMERGENCIA.
36. AVISO DE ACCIDENTE Y DOCUMENTOS A PRESENTAR PARA LA
SOLICITUD DE COBERTURA POR MUERTE ACCIDENTAL O
INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE
37. FORMAS DE ACCEDER A LAS COBERTURAS: CREDITOS Y
REEMBOLSOS.
38. PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO.

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 INTRODUCCION

La ASEGURADORA se compromete a proteger al ASEGURADO contra los

riesgos que se especifican en la presente Póliza, siempre que la
información proporcionada por el CONTRATANTE o ASEGURADO es
verdadera.

De conformidad con lo estipulado en el segundo párrafo del artículo 4° de

la Ley N°29946, Ley del Contrato de Seguro, las partes acuerdan postergar
el inicio de la cobertura del seguro al pago de la primera cuota fraccionada
o de la cuota anual de la prima dentro del plazo establecido, según
corresponda.
Las partes acuerdan igualmente, que se dará inicio a la cobertura del
seguro, en caso ocurra un siniestro antes del plazo acordado para el pago
de la primera cuota o de la cuota anual de la prima, según corresponda,
oportunidad en la cual, se devengará la prima debida de acuerdo al
convenio de pago suscrito, la cual será descontada del importe de la
indemnización correspondiente.

La Póliza y sus eventuales Endosos debidamente firmados son los únicos

documentos válidos para fijar los derechos y obligaciones de las partes.

CAPÍTULO I: CONSIDERACIONES GENERALES

ARTÍCULO 1º.- DEFINICIONES:

Queda convenido entre las partes que el significado de las palabras más
adelante indicadas es el siguiente:

ACCIDENTE: Se considera como tal a la lesión corporal que sufra la

persona asegurada, ocasionada por la acción repentina de un agente
externo, en forma súbita, imprevista y ajena a su voluntad.

ACCIDENTES DE TRABAJO O ENFERMEDADES PROFESIONALES:

Toda lesión orgánica o perturbación funcional causada en el centro de
trabajo o con ocasión del trabajo, por acción imprevista, fortuita u ocasional
de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la
persona del trabajador o debida al esfuerzo del mismo, están considerados
dentro del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - SCTR.

ALTA HOSPITALARIA: Es el término de un episodio atendido en el área

de hospitalización u hospital de día quirúrgico (por curación, fallecimiento,
traslado o retiro voluntario).

ANTECEDENTES FAMILIARES: Registro de las relaciones entre los

miembros de una familia hasta el segundo grado de consanguinidad
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(abuelos, padres y hermanos) junto con sus antecedentes médicos. Los
antecedentes familiares pueden mostrar las características de ciertas
enfermedades en una familia y son evaluados al momento de la suscripción
cuando se evalúa la solicitud de seguro y declaración personal de salud.
También se llama antecedentes médicos familiares.

ASEGURADO: Persona natural cuya salud se asegura en la presente

Póliza.
ASEGURADORA: Rímac Seguros y Reaseguros.

ATENCION AMBULATORIA: Toda consulta médica que se realiza en un

proveedor de servicio en salud y que tiene como objetivo el cuidado de la
salud y no requiere una atención hospitalaria.

ATENCION HOSPITALARIA: Internamiento por indicación médica en un

proveedor de servicio en salud que incluye la utilización del servicio de
habitación, atención general de enfermería y el servicio de alimentación.

BENEFICIARIO: Persona natural o jurídica designada en la Póliza que

recibirá la indemnización, beneficio o suma asegurada que se establezca
en la presente Póliza.

BENEFICIO CLÍNICO RELEVANTE: Es el beneficio adicional que puede

tener un nuevo tratamiento en comparación con una terapia estándar, de
efectividad ya probada. Los estudios clínicos realizados para probar un
nuevo tratamiento tienen que demostrar que éstos tienen mayor
efectividad/seguridad que el tratamiento estándar.

BENEFICIO MAXIMO ANUAL: Importe límite que la ASEGURADORA

asumirá por la totalidad de atenciones del ASEGURADO. Todos los gastos
pagados disminuyen el beneficio máximo anual por persona. El monto del
beneficio máximo anual se detalla en el plan de beneficios, este importe
incluye el Impuesto General a la venta. Al renovarse el plan de beneficio se
rehabilitará el beneficio máximo anual.

BENEFIT SUMMARY FORM: Formato de Beneficios que se envía a los

proveedores en Estados Unidos de Norteamérica una vez coordinada la
atención médica, en el cual se incluyen las coberturas de su póliza, fecha y
lugar de atención, nombre del proveedor, diagnóstico, entre otros. En este
documento se señala que el proveedor ha aceptado la garantía de pago de
nuestro operador internacional a través de crédito en la fecha y condiciones
indicadas en el mismo. Tiene el mismo efecto que la Carta de Garantía
pero se utiliza para atenciones en el extranjero.

BUENA SALUD: No adolecer de enfermedad preexistente.

CARTA DE GARANTIA: Es el documento de autorización de cobertura al

ASEGURADO tramitado por el proveedor de servicios en salud y emitido
por la ASEGURADORA, quien es la encargada de su aprobación. Los
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procedimientos no contemplados en la Carta de Garantía serán pagados
por el ASEGURADO.

CERTIFICADO MÉDICO DE ATENCION: Documento médico legal que

certifica haberle dado atención a un paciente. Es conocido también como
certificado médico.

CIE-10: Clasificación estadística internacional de enfermedades y

problemas relacionados con la salud. La revisión es coordinada con la
Organización de Mundial de la Salud a través de los centros colaboradores.
La relación de diagnósticos CIE-10 se encuentra publicada en la página
web de la Organización Mundial de Salud:
[Link]

CLAUSULA ADICIONAL: Aquellas condiciones especiales que permiten

extender o ampliar las coberturas comprendidas en las condiciones
generales, incluyendo riesgos no contemplados o expresamente excluidos.

COBERTURA: Se puede dividir en dos tipos en esta Póliza:

 Cobertura en forma de Indemnización: Es el importe que figura en

las Condiciones Particulares o Certificado de Seguro o Plan de
Beneficios, según corresponda y que será pagado por la
ASEGURADORA al ASEGURADO o BENEFICIARIO en caso que
ocurra un siniestro.
 Cobertura de Gastos: Es la cobertura que consiste en asumir el
gasto de la asistencia médica que precise el ASEGURADO que tenga
un accidente y/o enfermedad para su total curación y/o recuperación,
bajo los límites y condiciones estipulados en la Póliza.

COPAGO: Porcentaje del gasto que el ASEGURADO debe pagar

directamente cada vez que asiste al proveedor de servicios en salud de la
red de la ASEGURADORA en el momento en que se le brindan las
coberturas, ya sea en una atención ambulatoria o en un tratamiento
hospitalario. Los conceptos en los cuales se aplican Copagos se
especifican en el Plan de Beneficios. Una misma atención puede estar
afecta a Deducibles y Copagos.

CONTRATANTE: Persona natural o jurídica que toma el seguro y se obliga

al pago de la prima. El CONTRATANTE es el único que puede solicitar
enmiendas a la Póliza.

CONDICIONES GENERALES: Conjunto de cláusulas o estipulaciones

básicas establecidas para regir los contratos perteneciente a un mismo
ramo o modalidad de seguro.

CONDICIONES PARTICULARES: Estipulaciones del contrato de seguro

relativas al riesgo individualizado que se asegura, como la identificación de
las partes, la designación del asegurado y el beneficiario, si lo hubiere, la
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descripción de la materia asegurada, la suma asegurada o el alcance de la
cobertura, el importe de la prima y el cronograma de pago correspondiente,
el lugar y la forma de pago, la vigencia del contrato, entre otros. Asimismo,
el Plan de Beneficios forma parte integrante del Condicionado Particular en
calidad de Anexo.

CONDICIONES ESPECIALES: Conjunto de estipulaciones que tienen por

objeto ampliar, reducir aclarar, y en general, modificar el contenido o
efectos de las Condiciones Generales o Particulares.

CONVENIO DE PAGOS O CRONOGRAMA DE PAGO: Documento en el

que consta el compromiso por parte del CONTRATANTE de pagar la prima
en la forma y plazos pactados con la ASEGURADORA. Este documento
forma parte integrante del Condicionado Particular.

CORREDOR DE SEGUROS: Es la persona que maneja la intermediación

en la venta de seguros, debidamente autorizado por la Superintendencia de
Banca, Seguros y AFP. Entre sus obligaciones principales frente al
CONTRATANTE y/o ASEGURADO son la de asesorar, brindar información
de las condiciones de la Póliza de Seguros, entre otros. También se les
conoce como “Broker” o “Agente de seguros”.

CULPA INEXCUSABLE: Incumplimiento no intencional de lo que se debe

o de lo que se estaba obligado a hacer. Es actuar con negligencia grave,
con descuido, con imprudencia o por olvido injustificado; desconocer algo
de lo que se estaba obligado a conocer o saber y que se debía declarar. Es
la culpa injustificada o inaceptable de no declarar según las circunstancias
del caso, de la persona o del lugar.
Tiene el mismo efecto que el Dolo.

DECLARACIÓN INEXACTA: Falta de exactitud total o parcial en la

descripción o declaración de hechos o circunstancias relativas al riesgo que
el CONTRATANTE o ASEGURADO conozca.

DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD – DPS: Descripción veraz,

completa y exacta que debe realizar el ASEGURADO, respecto de su
estado de salud y del estado de salud de sus DEPENDIENTES. La
Declaración Personal de Salud, deberá realizarse en los formatos o
documentos que sean provistos por la ASEGURADORA, pudiendo
encontrarse como parte de la Solicitud de Seguro.

DEDUCIBLE: Monto fijo que el ASEGURADO debe pagar directamente

cada vez que asiste al proveedor de servicios en salud de la red de la
ASEGURADORA en el momento en que se le brindan los servicios
cubiertos, ya sea en una atención ambulatoria o en un tratamiento
hospitalario. Los conceptos en los cuales se aplican Deducibles se
especifican en el Plan de Beneficios. Una misma atención puede estar
afecta a Copagos y Deducibles.

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DEPORTES PROFESIONALES: Conjunto de actividades deportivas, cuya
práctica implica que el ASEGURADO sea compensado económicamente o
que participe en competencias deportivas.

DÍAS: Son días naturales. Incluye feriados, sábados y domingos.

DOLO: Intención, voluntad de hacer algo indebido, de incumplir. No

declarar intencionalmente lo que se debe declarar.
Tiene el mismo efecto que la Culpa inexcusable.

ENDOSO: Documento que se adhiere con posterioridad a la Póliza emitida,

en el que se establecen modificaciones o nuevas declaraciones del
CONTRATANTE, surtiendo efecto una vez que han sido suscritos y/o
aprobados por la ASEGURADORA y el CONTRATANTE, según
corresponda.

ESTUDIOS CLÍNICOS: Son investigaciones realizadas en personas para

determinar si un nuevo tratamiento es seguro y eficaz, en comparación con
otros tratamientos ya conocidos y ampliamente utilizados. Es el mejor tipo
de investigación que se puede realizar para determinar las ventajas de un
nuevo tratamiento en comparación con otro de efectividad ya conocida. La
participación en estos estudios es voluntaria y necesita de la aprobación de
un comité de ética para su realización.

EMERGENCIA MÉDICA: Aparición repentina de una alteración en la salud

del ASEGURADO, la cual se manifiesta a través de síntomas agudos de tal
severidad que ponen en peligro su vida, integridad corporal o la viabilidad
de alguno de sus órganos, por lo que requiere de atención médica
inmediata.
Las Emergencias Médicas pueden ser Accidentales y No Accidentales.

EMERGENCIAS MÉDICAS ACCIDENTALES: Son todas aquellas

derivadas de accidentes (fuerza externa y violenta contra la voluntad de la
persona) y que ponen en peligro la salud del ASEGURADO como por
ejemplo:
i) Traumatismo: Luxaciones, esguinces, fracturas.
ii) Heridas cortantes de cualquier etiología.
iii) Quemaduras de cualquier etiología.
iv) Mordeduras de animales y picaduras de insectos con reacción
alérgica.

EMERGENCIAS MÉDICAS NO ACCIDENTALES: Son todas aquellas

emergencias que no derivan de un accidente y que también ponen en
peligro la salud del ASEGURADO como por ejemplo:
i) CARDIOVASCULARES: Infarto del Miocardio, Angina de Pecho,
crisis hipertensiva, Edema Agudo Pulmonar.
ii) RESPIRATORIAS: Crisis asmática, insuficiencia respiratoria aguda,
neumonía y bronquitis aguda.

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 iii) ABDOMINALES: Cólico vesicular, apendicitis, gastroenterocolitis
aguda con deshidratación moderada a severa, obstrucción intestinal,
hernias estranguladas, pancreatitis aguda, úlcera péptica sangrante,
hemorragias digestivas, perforación de vísceras, peritonitis.
iv) RENALES: Cólico renal, retención urinaria, pielonefritis aguda,
insuficiencia renal aguda.
v) NEUROLOGICOS: Convulsiones, accidentes cerebro vasculares
(derrame cerebral, hemiplejías).
vi) SINDROME FEBRILES: Fiebre mayor de 38.5 °C (de 0-12 años),
fiebre mayor de 39.0 °C (mayores de 12 años).
vii) HEMORRAGIAS: De cualquier etiología, excepto las que se originen
por el embarazo.
viii) Pérdida de conocimiento súbita.
ix) INTOXICACIONES: Medicamentosas y/o alimentarías.

Estas emergencias serán determinadas al momento de la atención por el

Médico de servicio.

EMEA (EUROPEAN MEDICINES AGENCY): Organización europea que

regula la producción y distribución al público de nuevos medicamentos en
desarrollo, de forma similar a la FDA.

ENFERMEDAD: Toda alteración del estado de salud, de causa no

accidental.

ENFERMEDAD AMBULATORIA AGUDA DE BAJA COMPLEJIDAD: Son

aquellas enfermedades de mayor frecuencia y poca complejidad que no
necesitan consulta especializada, alta tecnología diagnostica,
hospitalizaciones prolongadas, medicación muy específica, ni
intervenciones quirúrgicas mayores y definida por el Médico tratante.

ENFERMEDAD CONGÉNITA: Es toda aquella enfermedad adquirida

durante el período embrionario-fetal y perinatal, la cual puede manifestarse
y diagnosticarse en el nacimiento o después durante todo el transcurso de
la vida. Esta definición incluye pero no se limita a todos los diagnósticos
calificados como congénitos de acuerdo a la Clasificación Internacional de
Enfermedades 10° edición de la Organización Mundial de la Salud.

ENFERMEDAD CONGENITA NO CONOCIDA: Cualquier condición o

malformación presente desde el nacimiento de la persona, que ha
trascurrido de forma asintomática y desconocida a lo largo de su vida.

ENFERMEDAD PREEXISTENTE: Cualquier condición de alteración del

estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado,
conocida por el ASEGURADO y no resuelta en el momento previo a la
presentación de la Declaración Personal de Salud.
Se considera una enfermedad resuelta a aquella que luego de haber
recibido un tratamiento médico, sea higiénico – dietético, farmacológico,
intervencionista o quirúrgico, no presenta ninguna evidencia médica de la
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enfermedad (remisión completa del cuadro clínico, entendiéndose como tal
la no presencia de signos, síntomas, ni de resultados positivos de
exámenes complementarios o de imágenes).

EXCLUSIONES: Circunstancias y/o causas bajo las cuales se podría

producir un siniestro y que no están cubiertas por la Póliza de Seguro.

FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION): Organización

norteamericana que regula la producción y distribución al público de
nuevos medicamentos en desarrollo, si es que su seguridad y eficacia está
probada. Sus conclusiones son tomadas por la comunidad médica
internacional como un patrón de referencia para la prescripción adecuada
de fármacos.

GUÍAS CLÍNICAS: Conjunto de instrucciones, afirmaciones o

recomendaciones cuyo propósito es ayudar a médicos y pacientes a tomar
decisiones sobre las distintas alternativas terapéuticas para una
enfermedad o dolencia específica. Son desarrolladas por colegios de
especialistas (por ejemplo el Colegio Americano de Cardiología) u
organizaciones dedicadas al desarrollo de las buenas prácticas médicas
(Instituto Nacional para la Excelencia Clínica), siguiendo los principios de la
medicina basada en evidencias.

HONORARIOS MEDICOS: Se entienden como honorarios médicos

exclusivamente los que devengan de profesionales médicos de diferentes
especialidades debidamente reconocidas y acreditadas por facultades de
medicina y por el Colegio Médico del Perú o sus similares en el extranjero,
quedando excluidos de cobertura la facturación directa de honorarios de
otros profesionales.

INTERÉS ASEGURABLE: Es el elemento esencial del Contrato de

Seguro, el cual debe concurrir en quien desee la cobertura de determinado
riesgo, reflejado en su deseo sincero que el siniestro no se produzca.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: Es el uso juicioso y prudente de

la mejor evidencia médica disponible para tomar decisiones que conciernen
al cuidado de los pacientes. La evidencia médica se refiere a los
resultados de los estudios clínicos realizados a nivel nacional e
internacional, cuyas conclusiones y recomendaciones son aplicables al
paciente. La práctica de la medicina basada en evidencias se está
convirtiendo en el estándar internacional para la práctica de la medicina.

NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK: Es una

organización internacional sin fines de lucro dedicada a incrementar la
calidad y efectividad del cuidado brindado a los pacientes con cáncer. Se
encarga de elaborar recomendaciones y guías de manejo que proporcionan
valiosa información a los médicos para la toma de decisiones
concernientes a la salud del paciente.

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NIVEL DE EVIDENCIA II A: Dentro de toda la gama de estudios médicos,
existen algunos cuyo diseño permite brindar mejores recomendaciones. A
la calificación de estos estudios se les denomina NIVELES DE
EVIDENCIA, y van en una escala del I (mejor diseño, con conclusiones
sólidas) al IV (pobre diseño, sus conclusiones carecen de solidez). El nivel
de evidencia “II A”, según la clasificación de la “Agency for Healthcare
Research and Quality” (institución internacional que vela por la adecuada
atención médica), se define como: las conclusiones brindadas proceden de
un estudio comparativo, prospectivo, pero sin aleatorizar. Esto significa que
el estudio realizado comparó por ejemplo una nueva terapia contra un
tratamiento estándar, pero la distribución de los pacientes no fue al azar, lo
cual reduce la calidad de las conclusiones. Por esto el nivel de evidencia
“II A” es tomado como límite para determinar la fortaleza de los estudios
disponibles sobre la evaluación de una terapia, insumo o fármaco.

OBESIDAD: Presencia de una cantidad excesiva de grasa corporal, lo que

significa riesgo para la salud. Se clasifica fundamentalmente en base al
índice de masa corporal (IMC) que se define como el peso en kilos dividido
por la talla expresada en metros y elevada al cuadrado. Los distintos
grados de obesidad se consideran mediante la siguiente escala:
Grado I: Sobrepeso entre 25 - 29.9 IMC.
Grado II: Obesidad 30 - 39.9 IMC.
Grado III: Obesidad mórbida mayor 40 IMC.

OPERADOR INTERNACIONAL: Son los representantes de la

ASEGURADORA en el extranjero cuya función principal es coordinar las
atenciones internacionales y brindar el soporte necesario a los
ASEGURADOS en relación a los proveedores de servicios en salud en el
extranjero.

PRE-CERTIFICACIÓN: Es el proceso que permite la validación médica y

administrativa previa a la realización de una prestación de salud en el
extranjero y tiene como finalidad reconocer una atención en el extranjero
bajo las consideraciones establecidas en el Plan de Beneficios. Es de suma
importancia ya que le brinda al ASEGURADO una respuesta de acuerdo a
la información que éste envíe para la evaluación de esta prestación en
salud, por parte de la ASEGURADORA.

PÓLIZA DE SEGURO: Es el documento emitido por LA ASEGURADORA

en el que consta el contrato de seguro. Forman parte integrante de la
Póliza: los endosos; las condiciones especiales si las hubiere entre las que
se encuentran las cláusulas adicionales de haberlas; las condiciones
particulares; las condiciones generales; la solicitud de seguro; el resumen;
sus documentos accesorios o complementarios y los cuestionarios
médicos, cuando corresponda. Las condiciones especiales prevalecen
sobre las condiciones particulares y éstas prevalecen sobre las generales.

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PRIMA O PRIMA COMERCIAL: Es el precio del Seguro determinado por la
ASEGURADORA, la cual debe ser pagada bajo la forma y plazo
establecida en la Póliza. Este precio incluye la Prima Pura de Riesgo, los
cargos de evaluación, administración, emisión, producción y redistribución
del riesgo (coaseguro y reaseguro), cargos de agenciamiento por la
intermediación de corredores de seguros, contratación de
comercializadores o promotores de seguros y el beneficio comercial de la
ASEGURADORA. No incluye IGV.
PRIMA NETA: Es la Prima Pura de Riesgo más los cargos de
evaluación, administración, producción y redistribución del riesgo.

PRIMA PURA DE RIESGO: Costo teórico del seguro estimado sobre bases
actuariales, cuyo objetivo es cubrir los beneficios e indemnizaciones que
ofrece el Seguro.

PROVEDORES DE SERVICIOS EN SALUD: Son todos aquellos que

prestan servicios en salud sean clínicas, hospitales o instituciones médicas,
los cuales otorgan cobertura bajo las condiciones de la Póliza siempre que
se encuentren afiliados a nuestra red de proveedores en servicios en salud
detallada en el Plan de Beneficios.

RECLAMO: Comunicación que presenta un Usuario a través de los

diferentes canales de atención habilitados por la ASEGURADORA,
expresando su insatisfacción con el servicio y/o producto recibido.

RETICENCIA: Omitir describir o declarar hechos o circunstancias relativas

al riesgo, que son conocidas por el CONTRATANTE o ASEGURADO, que
hubiesen impedido el Contrato de Seguro o modificado sus condiciones.

SALUD: Estado completo de bienestar físico y mental de la persona.

SINIESTRO: Ocurrencia de(los) riesgo(s) amparado(s) por la Póliza.

SOLICITUD DE REEMBOLSO: Es el formato entregado por la

ASEGURADORA al ASEGURADO para que sea debidamente completada
por éste una vez que haya sido atendido por un médico particular (no
incluido en el Plan de Beneficios). Luego de ser evaluada la solicitud por la
ASEGURADORA, se le devolverá al ASEGURADO los gastos incurridos
conforme se establece en las condiciones de reembolso de su Plan de
Beneficios. Aplica siempre y cuando tenga esta cobertura en el Plan de
Beneficios.

SOLICITUD DE SEGURO: Constancia de la voluntad del CONTRATANTE

y/o ASEGURADO, según corresponda, de contratar el Seguro y que puede
contener la Declaración Personal en Salud.

TABAQUISMO: El tabaquismo es la adicción a los productos del tabaco

provocada, principalmente, por uno de sus componentes activos, la
nicotina. El consumo de tabaco es uno de los principales factores de
12
riesgo de varias enfermedades crónicas, como el cáncer y las
enfermedades pulmonares y cardiovasculares.

TARIFARIO RIMAC: En el tarifario Rimac se establecen los límites que la

ASEGURADORA reconocerá por cada tipo de intervención o tratamiento
en base a los costos promedio de los diferentes proveedores de servicios
en salud del Perú. El Tarifario Rimac se encuentra en [Link]

TASA DE COSTO EFECTIVO ANUAL (TCEA): Tasa que permite igualar

el valor actual de todas las cuotas que serán pagadas por el
CONTRATANTE, con el monto por concepto de Prima Comercial más los
cargos que corresponda producto del fraccionamiento otorgado, calculada
a un año de 360 días.

TERAPIA EXPERIMENTAL EN CÁNCER Y CLINICAL TRIALS

(ESTUDIOS CLÍNICOS): El tratamiento del cáncer es una de las áreas de
la medicina sobre la cual se realizan múltiples investigaciones a un ritmo
muy elevado, en busca de un tratamiento efectivo. Muchas de estos
tratamientos no llegan a ser debidamente estudiados, debido a la premura
con la que deben ser administrados, por lo que no se tiene certeza sobre
su efectividad. Estos tratamientos entonces son considerados terapias
experimentales. En estos casos la NCCN (National Comprehensive
Cancer Network) fija recomendaciones para uso en base a los estudios
clínicos (clinical trials) disponibles.

TERAPIA MÉDICA EXPERIMENTAL: Es todo aquel tratamiento,

medicación, droga, dispositivo, procedimiento o servicio relacionado a un
diagnóstico o condición particular cuando uno de las siguientes
características existe:

a) La terapia para la condición médica particular, no es garantizada o

aprobada por la FDA.
b) La terapia no ha sido reconocida como una práctica médica aceptable
mundialmente bajo el parámetro de Medicina Basada en Evidencia de
acuerdo a los parámetros de la Agency for health care, Research and
Quality de los EEUU (niveles de Evidencia I y “II A”).
c) La terapia está sujeta a:
 Protocolo de investigación escrito.
 Consentimiento escrito o protocolo de investigación usado por la
facilidad médica tratante en la cual se hace referencia a que la terapia
se encuentra en etapa de investigación, o indica que el resultado de la
terapia es incierto, o que presenta un riesgo inusual o incierto.
 Ensayos clínicos en fase I o II de investigación, o si la terapia es el
brazo experimental de un ensayo clínico fase III, de acuerdo a lo
estipulado por la FDA y el departamento de Servicios humanos y de
salud (HHS).

TRASPLANTE: El trasplante de un órgano sólido, tejido o de células stem

hematopoyéticas de humano a humano, es el servicio médico a través del
13
cual se realiza la remoción, preservación, transporte y recepción de éstos,
y está sujeto a todos los términos condiciones, limitaciones, exclusiones
establecidos por la Póliza de Seguro.

ARTÍCULO 2°.- COMPROMISOS ASUMIDOS POR LA ASEGURADORA:

La ASEGURADORA se compromete a pagar a los proveedores de

servicios en salud los gastos en los que incurra el ASEGURADO o a éste
en caso de reembolso, a causa de una enfermedad o accidente que
requiera asistencia médica, de acuerdo con el diagnóstico y las
necesidades del tratamiento en los términos y condiciones establecidos en
las Condiciones Particulares de esta Póliza de Seguro y hasta el límite del
Beneficio Máximo Anual por ASEGURADO, con sujeción a los términos de
las Condiciones Generales, Particulares, Clausulas Adicionales, Endosos y
las Condiciones Especiales, que en forma conjunta e indivisible constituyen
la Póliza de Seguro. En ningún caso se otorgará cobertura de un beneficio
que no figure en las Condiciones Particulares.

ARTÍCULO 3°.- COMPROMISOS ASUMIDOS POR EL CONTRATANTE

Y ASEGURADO:

3.1. El CONTRATANTE se compromete a pagar la prima.

3.2. El ASEGURADO se obliga a llenar y completar debidamente y de
forma exacta la Declaración Personal de Salud o cuestionarios
médicos que le suministre la ASEGURADORA.
3.3. El ASEGURADO se comprometen a brindar a la ASEGURADORA
toda la información pertinente en la Declaración Personal de Salud,
así como en cualquier otro documento, para la debida evaluación del
riesgo, ya que la exactitud de estas declaraciones es la base del
presente contrato y ha determinado la aceptación del riesgo por parte
de la ASEGURADORA, la emisión de la Póliza y el cálculo de la prima
correspondiente.
3.4. El CONTRATANTE y/o ASEGURADO se comprometen a leer y
conocer todos los documentos que conforman el Contrato de Seguro.
3.5. El CONTRATANTE y/o ASEGURADO declara conocer que, en caso
resulte aplicable, es su prerrogativa, la designación de un corredor de
seguros como representante. De ser el caso, este tendrá todas las
facultades para llevar a cabo, en nombre del ASEGURADO o
CONTRATANTE, todos los trámites administrativos vinculados con el
presente Contrato de Seguro, más no de disposición. Las
comunicaciones cursadas entre el Corredor de Seguros y la
ASEGURADORA surten todos sus efectos con relación al
CONTRATANTE y/o ASEGURADO, con las limitaciones previstas en
la Ley vigente.
3.6. El ASEGURADO se compromete a facilitar a la ASEGURADORA el
acceso a la información complementaria que pudiera ser necesaria
para los efectos de verificar la autenticidad y veracidad de la
Declaración Personal de Salud realizada, así como para cualquier otra
verificación de información que pudiera resultar necesaria,
14
 autorizando desde ya expresamente a la clínica, centro médico,
hospital, o cualquier otro establecimiento que preste servicios en
salud, así como a los médicos tratantes, a la exhibición de la historia
clínica, incluso electrónica, y cualquier información complementaria
que se encuentre en su poder, en el momento que lo requiera la
ASEGURADORA.

ARTÍCULO 4°.- COMIENZO Y FIN DE VIGENCIA DEL CONTRATO DE

SEGURO:

La presente póliza tiene vigencia desde las doce del mediodía (12:00 m.)
hasta las doce del mediodía (12:00 m.) de las fechas señaladas en las
Condiciones Particulares y está supeditada a las particularidades
señaladas en el Capítulo II del presente documento.

La Póliza de Seguro se renueva automáticamente, en las mismas

condiciones vigentes en el período anterior, salvo que la ASEGURADORA
considere incorporar modificaciones en la prima o en cualquier otra
condición del seguro, conforme al procedimiento descrito en el literal D del
artículo quinto del presente documento.

En caso el CONTRATANTE hayan venido renovando sucesiva e

ininterrumpidamente por un plazo no menor de cinco (5) años, tiene
derecho a renovar la Póliza indefinidamente con coberturas no menores
que las pactadas en la última vigencia, sin perjuicio que la
ASEGURADORA modifique las primas, deducibles, copagos y proveedores
de servicios en salud que le corresponden, sobre la base de cálculos
actuariales, estadísticos y valoradas individualmente.

ARTÍCULO 5°.- SOLICITUD DE MODIFICACION DE LA PÓLIZA;

OBSERVACIÓN DE DIFERENCIAS ENTRE LA
PROPUESTA U OFERTA Y LA PÓLIZA; CAMBIO DE
CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA
VIGENCIA DE LA PÓLIZA; Y, RENOVACION
AUTOMATICA DE LA POLIZA:

A. Solicitud de Modificación de la Póliza:

El CONTRATANTE puede solicitar -por escrito- la modificación de la
Póliza, dentro de los quince (15) días calendario posteriores a su
recepción.

Transcurrido el plazo antes indicado sin que medie observación, se

tendrá por aceptada la Póliza emitida.

La solicitud de modificación a la que se refiere el primer párrafo del

presente artículo, obliga a la ASEGURADORA solo desde que esta
comunique al CONTRATANTE, su decisión de aceptar las
modificaciones solicitadas. En caso que, la ASEGURADORA no
responda la solicitud de modificación en el plazo de diez (10) días de
15
 haberla recibido, se entenderá que aquella ha sido rechazada, en cuyo
caso el CONTRATANTE tiene el derecho de resolver el Contrato de
Seguro.

B. Observación de Diferencias entre la Propuesta u Oferta y la Póliza:

Cuando el texto de la Póliza difiera del contenido de la propuesta y/u
oferta, la diferencia se considera tácitamente aceptada por el
CONTRATANTE, si no reclama dentro de los treinta (30) días
siguientes de recibida la Póliza.

No obstante, la aceptación indicada en el párrafo precedente, se

presume solo cuando la ASEGURADORA haya advertido al
CONTRATANTE en forma detallada, mediante documento adicional y
distinto a la Póliza, que existen esas diferencias y que dispone de
treinta (30) días para rechazarlas. Si la referida advertencia es omitida
por la ASEGURADORA, se tendrán las diferencias como no escritas,
excepto cuando estas sean favorables para el ASEGURADO.

Para producir efectos antes de los treinta (30) días, la aceptación de las
diferencias por parte del CONTRATANTE deberá ser expresa.

Cuando existan diferencias entre los términos y condiciones del seguro

ofrecidas mediante sistemas de publicidad y el contenido de la Póliza,
relativas al mismo Seguro, prevalecen las condiciones más favorables
para el ASEGURADO.

C. Cambio de Condiciones Contractuales durante la Vigencia de la

Póliza:
La ASEGURADORA no puede modificar los términos y
condiciones de la Póliza durante su vigencia sin la aprobación
previa y por escrito del CONTRATANTE, quien tiene derecho a
analizar la propuesta y tomar una decisión en el plazo de treinta
(30) días desde que la misma le fue comunicada por la
ASEGURADORA. La falta de aceptación de los nuevos términos
por parte del CONTRATANTE no genera la resolución del Contrato
de Seguro y, tampoco, su modificación, manteniéndose los
términos y condiciones en los que el Contrato de Seguro fue
acordado.

En este supuesto, la ASEGURADORA se encuentra obligada de

proporcionar la información suficiente al CONTRATANTE, éste
asimismo deberá poner en conocimiento de los ASEGURADOS,
las modificaciones que se hayan incorporado en el contrato, en
cualquier supuesto de modificación.

D. Renovación Automática de la Póliza:

Por la renovación automática los términos y condiciones serán los que
estuvieron vigentes en el período anterior, salvo que la
ASEGURADORA considere incorporar modificaciones en la prima o en
16
 cualquier otra condición del seguro, para lo cual, deberá cursar aviso
por escrito al CONTRATANTE detallando las modificaciones en
caracteres destacados con una anticipación no menor de cuarenta y
cinco (45) días al término de la vigencia de la Póliza. El
CONTRATANTE tiene un plazo no menor de treinta (30) días previos al
vencimiento de la vigencia de la Póliza para manifestar su rechazo a la
propuesta; en caso contrario, se entenderán aceptadas las nuevas
condiciones propuestas por la ASEGURADORA.

En caso la propuesta de modificación enviada por la ASEGURADORA

sea rechazada, la Póliza se mantendrá vigente hasta finalizar el
periodo correspondiente.

En el caso que el CONTRATANTE, no desee la renovación de la

Póliza, deberá comunicarlo a la ASEGURADORA en un plazo no
menor de treinta (30) días previos al vencimiento de la vigencia de la
Póliza.

La renovación automática solo procederá siempre que, la prima de la

presente Póliza haya sido completamente cancelada antes del término
de la vigencia y en el caso de fraccionamiento de la prima que no
existan cuotas impagas; caso contrario, la Póliza solo se mantendrá
vigente hasta finalizar el periodo correspondiente.

ARTÍCULO 6°.- CAUSALES DE TERMINACION DEL CONTRATO DE

SEGURO:

El Contrato de Seguro terminará en caso de que se presenten cualquiera

de los siguientes supuestos o lo que ocurra primero:

A. TERMINACION DE LA PÓLIZA DE SEGURO: Aplica la terminación

total del Contrato de Seguro, cuando ocurra alguna de las siguientes:
6.1. Al fallecimiento (persona natural) de la única persona asegurada y a la
extinción (persona jurídica) del CONTRATANTE.
6.2. Al finalizar la vigencia de la Póliza, siempre que no sea renovada.
6.3. Si el interés asegurado del CONTRATANTE desaparece durante la
vigencia del Contrato de Seguro.

B. TERMINACIÓN DE LA VIGENCIA DEL CERTIFICADO DE

SEGURO: Aplica la terminación de la vigencia del Certificado de
Seguro, cuando ocurra alguna de las siguientes:
6.4. Al fallecimiento del ASEGURADO señalado en dicho Certificado de
Seguro.
6.5. Al término de la vigencia anual que corresponda a la fecha en que el
ASEGURADO haya cumplido la edad máxima de permanencia,
descrita en el Capítulo II de las presentes Condiciones Generales y en
las Condiciones Particulares.
6.6. Al finalizar la vigencia del Certificado de Seguro.,

17
6.7. Si el interés asegurado del ASEGURADO desaparece durante la
vigencia del Certificado de Seguro.

En caso se produzca la terminación contractual, la ASEGURADORA tendrá

derecho a percibir la prima correspondiente al período efectivamente
cubierto.

ARTÍCULO 7°.- RESOLUCIÓN CONTRACTUAL (FINALIZACION

ANTICIPADA DE LA PÓLIZA Y DEL CERTIFICADO DE
SEGURO):

La resolución deja sin efecto el Contrato celebrado, por causal

sobreviniente a su celebración, extinguiéndose todos los derechos y
obligaciones de la presente Póliza o el Certificado de Seguro, según
corresponda, y ocurre en cualquiera de los siguientes casos:

7.1 RESOLUCION DE LA PÓLIZA DE SEGURO: Aplica la resolución

total del Contrato de Seguro, de cumplirse alguna de las
siguientes causales:

7.1.1 Por decisión unilateral y sin expresión de causa de parte del

CONTRATANTE, sin más requisito que una comunicación por
escrito a la ASEGURADORA, con una anticipación no menor de
treinta (30) días, a la fecha en que surtirá efectos la resolución
del Contrato. La resolución unilateral podrá ser ejercida por el
CONTRATANTE empleando los mismos mecanismos de forma,
lugar y medios que uso para la contratación del seguro. Le
corresponde a la ASEGURADORA la prima devengada a prorrata,
hasta el momento en que se efectuó la resolución. En caso de
resolución, el CONTRATANTE tendrá la obligación de comunicar
al ASEGURADO esta situación y sus consecuencias.

7.1.2 Por falta de pago de la prima en caso que la

ASEGURADORA opte por resolver la Póliza durante el periodo de
suspensión de la cobertura del Seguro. El Contrato de Seguro se
considerará resuelto en el plazo de treinta (30) días contados a
partir del día en que el CONTRATANTE recibe una comunicación
escrita de la ASEGURADORA informándole sobre dicha decisión.
Le corresponde a la ASEGURADORA el cobro de la prima de
acuerdo a la proporción correspondiente al periodo
efectivamente cubierto.

7.1.3 En caso el CONTRATANTE haya solicitado la modificación

de la Póliza, en virtud de lo establecido en artículo 5.A del
presente Condicionado, tendrá derecho a resolver en el supuesto
que la ASEGURADORA rechace la solicitud de modificación. La
resolución será efectiva el último día del mes en que se recibió la
solicitud de resolución del CONTRATANTE. Corresponden a la

18
 ASEGURADORA las primas devengadas a prorrata, hasta el
momento en que se efectuó la resolución.

En caso de resolución, el CONTRATANTE tendrá la obligación de

comunicar al ASEGURADO esta situación y sus consecuencias.

7.2 RESOLUCIÓN DEL CERTIFICADO DE SEGURO: Aplica la

resolución del Certificado de Seguro, es decir, solo para el
ASEGURADO cuando ocurra alguna de las siguientes:

7.2.1 Por decisión unilateral y sin expresión de causa de parte del

ASEGURADO, sin más requisito que una comunicación por
escrito a la ASEGURADORA, con una anticipación no menor de
treinta (30) días, a la fecha en que surtirá efectos la resolución
del Certificado de Seguro. La resolución unilateral podrá ser
ejercida por el ASEGURADO empleando los mismos mecanismos
de forma, lugar y medios que se usaron para la contratación del
seguro. Le corresponde a la ASEGURADORA la prima devengada
a prorrata, hasta el momento en que se efectuó la resolución.

7.2.2 Por agravación del riesgo del ASEGURADO la cual debe ser
comunicada a la ASEGURADORA de forma escrita por parte del
ASEGURADO, en un plazo de quince (15) días de conocida su
ocurrencia por el ASEGURADO; la ASEGURADORA podrá
manifestar su voluntad de resolver el Certificado de Seguro
dentro de los quince (15) días posteriores de producida dicha
comunicación, solo respecto de dicho ASEGURADO. Si la
ASEGURADORA opta por resolver el Certificado de Seguro, tiene
derecho percibir la prima proporcional al tiempo transcurrido. Si
la ASEGURADORA opta por continuar con la vigencia del
Certificado de Seguro, podrá proponer la modificación del mismo
a través del cobro de una extra prima o de modificar las
condiciones contractuales.

En el caso de la agravación del riesgo no comunicada a la

ASEGURADORA en el plazo anterior, y en tanto no se haya
configurado algún siniestro, ésta una vez conocida la agravación
del riesgo, tiene derecho a resolver el Certificado de Seguro, solo
respecto de dicho ASEGURADO y percibir la prima por el periodo
de seguro en curso.

Asimismo, para los casos en que el ASEGURADO no comunique

la agravación del riesgo, la ASEGURADORA queda liberada de su
prestación, si es que el siniestro se produce mientras subsiste la
agravación del riesgo, excepto que:

i) El ASEGURADO incurre en la omisión o demora sin culpa

inexcusable.
19
ii) Si la agravación del riesgo no influye en la ocurrencia del
siniestro ni sobre la medida de la prestación a cargo de la
ASEGURADORA.
iii) Si no ejerce el derecho a resolver o a proponer la
modificación del Certificado de Seguro en el plazo previsto
en el presente numeral.
iv) La ASEGURADORA conozca la agravación, al tiempo en que
debía hacerse la comunicación.

En los supuestos mencionados en los literales i), ii) y iii)

precedentes, la ASEGURADORA tiene derecho a deducir del
monto de la indemnización, la suma proporcional equivalente a la
extra prima que hubiere cobrado de haber sido informada
oportunamente de la agravación del riesgo contratado.

7.2.3 Por presentación de solicitud de cobertura fraudulenta o

apoyada en documentos o declaraciones falsas, LA
ASEGURADORA tendrá derecho a resolver el Certificado de
seguro en caso el ASEGURADO presente una solicitud de
cobertura fraudulenta. En este caso, la ASEGURADORA quedará
liberada de toda responsabilidad a su cargo.

Para que opere la resolución indicada en el numeral 7.2.3, la

ASEGURADORA deberá cursar una comunicación escrita con
una anticipación no menor a quince (15) días a la fecha efectiva
de resolución. Le corresponde a la ASEGURADORA el cobro de
las primas por el período efectivamente cubierto, debiendo la
ASEGURADORA devolver las primas correspondientes al período
no corrido.

7.2.4 Si el CONTRATANTE y/o ASEGURADO realizan una

declaración inexacta o reticente, que no obedece a dolo o culpa
inexcusable, y esta es constatada antes de que se produzca el
siniestro, La ASEGURADORA presentará al CONTRATANTE, una
propuesta de revisión (reajuste y/o modificación de primas) del
Certificado de Seguro. La propuesta de revisión deberá ser
presentada en el plazo de treinta (30) días computados desde que
constate la reticencia y/o declaración inexacta. El
CONTRATANTE tiene un plazo de diez (10) días para
pronunciarse sobre la aceptación o rechazo de dicha propuesta.
En caso de rechazo o falta de pronunciamiento sobre la
propuesta presentada, La ASEGURADORA podrá resolver el
Certificado de Seguro, mediante una comunicación dirigida al
CONTRATANTE y al ASEGURADO, dentro de los treinta (30) días
siguientes al término del plazo de diez (10) días fijado para que
éstos dieran respuesta a la revisión propuesta. Corresponden a
La ASEGURADORA las primas devengadas a prorrata, hasta el
momento en que se efectuó la resolución.

20
Durante la vigencia de la Póliza, la resolución podrá ser solicitada por:
a) El CONTRATANTE (en caso de resolución de la Póliza de Seguro)
y/o ASEGURADO (en el caso de la resolución del Certificado de
Seguro) en caso de resolución unilateral y sin expresión de
causa, conforme a los numerales 7.1.1 y 7.2.1. y, adicionalmente,
por la causal descrita en el numeral 7.1.3.
b) La ASEGURADORA en caso presentarse cualquiera de las
causales señaladas en los numerales 7.1.2., 7.2.2, 7.2.3 y7.2.4
precedentes.

Producida la resolución del Contrato de Seguro, por cualquiera de las

causales mencionadas precedentemente, la ASEGURADORA queda
liberada de todas las obligaciones a su cargo conforme a la presente
Póliza.

En caso que la resolución se haya producido por parte de la

ASEGURADORA y corresponda el reembolso de las primas a favor del
CONTRATANTE, la ASEGURADORA deberá reembolsar las primas
referidas dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha en que
surtió efectos la resolución. En caso que la resolución haya sido
ejercida por EL CONTRATANTE éste deberá presentar su solicitud de
reembolso en cualquiera de las plataformas de atención al cliente de
la ASEGURADORA indicadas en el resumen de la presente póliza, o
empleando los mismos mecanismos de forma, lugar y medios que se
usaron para la contratación del seguro. El plazo que cuenta la
ASEGURADORA para realizar el reembolso es de treinta (30) días
contados desde la fecha en que el CONTRATANTE, , haya presentado
la solicitud. No resultan aplicables al reembolso de las primas
penalidades o cobros de naturaleza o efecto similar.

La ASEGURADORA se libera de responsabilidad por los siniestros

que se produzcan con posterioridad a la fecha de resolución del
Contrato de Seguro o del Certificado de Seguro, según corresponda.
Por tanto, la ASEGURADORA no brindará cobertura alguna por gastos
incurridos después de la terminación del Seguro o resolución del
Contrato o del Certificado de Seguro.

ARTÍCULO 8°.- NULIDAD DEL CONTRATO Y DEL CERTIFICADO DE

SEGURO:

La nulidad deja sin efecto el Contrato de Seguro por cualquier causal

existente al momento de su celebración, es decir desde el inicio, por
lo cual se considera que nunca existió dicho Contrato y por lo tanto,
nunca tuvo efectos legales.

21
A. NULIDAD DE LA PÓLIZA DE SEGURO: Aplica la nulidad total del
Contrato de Seguro, si:

8.1. El CONTRATANTE hubiera tomado el Seguro sin contar con

interés asegurable.
8.2. Si al tiempo de la celebración se había producido el siniestro o
había desaparecido la posibilidad de que se produzca.
8.3. Por reticencia y/o declaración inexacta –si media dolo o culpa
inexcusable del CONTRATANTE– de circunstancias por él
conocida, que hubiesen impedido el Contrato o modificado sus
condiciones si la ASEGURADORA hubiese sido informada del
verdadero estado del riesgo.

B. NULIDAD DEL CERTIFICADO DE SEGURO: Aplica la nulidad del

Certificado de Seguro, es decir, solo para el ASEGURADO cuando:

8.4. El ASEGURADO hubiera tomado el Seguro sin contar con interés

asegurable.
8.5. Si al tiempo de la celebración se había producido el siniestro o
había desaparecido la posibilidad de que se produzca.
8.6. Por reticencia y/o declaración inexacta –si media dolo o culpa
inexcusable del ASEGURADO– de circunstancias por él
conocida, que hubiesen impedido la emisión del Certificado de
Seguro o modificado sus condiciones si la ASEGURADORA
hubiese sido informada del verdadero estado del riesgo.

Para el caso descrito en los numerales 8.3. y 8.6. precedentes, la

ASEGURADORA dispone de un plazo de treinta (30) días para invocar
dicha causal, plazo que iniciará desde que conoce el verdadero
estado del riesgo, se haya producido o no el siniestro. La
comunicación por la cual se invoca la nulidad debe ser fehaciente y
por escrito.

En caso de nulidad aplican los siguientes criterios:

a) El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o Beneficiario no tendrán

derecho a reclamar indemnización o beneficio alguno
relacionado con la Póliza. Asimismo, si el CONTRATANTE y/o
ASEGURADO y/o Beneficiario hubiese recibido alguna
indemnización relacionada con esta Póliza, quedará
automáticamente obligado a devolver a la ASEGURADORA la
suma percibida.
b) La ASEGURADORA procederá a devolver el íntegro de las primas
pagadas (sin intereses) al CONTRATANTE, dentro de los treinta
(30) días siguientes a la fecha en la cual el CONTRATANTE haya
presentado una solicitud de devolución de primas a la
ASEGURADORA, excepto cuando el CONTRATANTE o el
ASEGURADO actúen con reticencia o realicen una declaración
falsa o inexacta dolosa o con culpa inexcusable, en cuyo caso
22
 las primas pagadas quedan adquiridas por la ASEGURADORA,
quien tiene derecho al cobro de las primas acordadas por los
primeros doce (12) meses de duración del Contrato de Seguro a
titulo indemnizatorio.

ARTICULO 9°.- RETICENCIA Y/O DECLARACION INEXACTA:

9.1. Si el CONTRATANTE y/ o ASEGURADO realizan una declaración

inexacta o reticente con dolo o culpa inexcusable, se aplicará lo
dispuesto en la cláusula precedente.

Cabe precisar que se consideran dolosas a aquellas declaraciones

inexactas o reticentes de circunstancias conocidas por el
CONTRATANTE y/o ASEGURADO.
9.2. Si el CONTRATANTE y/o ASEGURADO realizan una declaración
inexacta o reticente, que no obedece a dolo o culpa inexcusable, se
aplicarán las siguientes reglas:

(i) Constatación ANTES que se produzca el siniestro: La

ASEGURADORA presentará al CONTRATANTE una propuesta
de revisión de la Póliza dentro del plazo de treinta (30) días
computado desde la referida constatación. La propuesta de
revisión contendrá un reajuste de primas y/o de cobertura y
deberá ser aceptada o rechazada por el CONTRATANTE en un
plazo máximo de diez (10) días.

En caso la propuesta sea aceptada el reajuste será aplicable a

partir del primer día del mes siguiente de cobertura.

El CONTRATANTE tendrá la obligación de poner en conocimiento

de los ASEGURADOS, las modificaciones que se hayan
incorporado en el contrato por razón de la reticencia y/o
declaración inexacta, ya sea el reajuste de primas y/o coberturas
o la resolución del contrato.

En caso la propuesta sea rechazada o por falta de

pronunciamiento del CONTRATANTE, la ASEGURADORA podrá
resolver la Póliza, mediante una comunicación dirigida al
CONTRATANTE, dentro de los treinta (30) días siguientes al
término del plazo de diez (10) días fijado en el primer párrafo del
presente literal. Corresponden a la ASEGURADORA las primas
devengadas a prorrata, hasta el momento en que se efectuó la
resolución.

(ii) Constatación DESPUES que se produzca el siniestro: La

ASEGURADORA reducirá la suma asegurada a pagar en el
mismo porcentaje de reducción que exista entre la prima que se
hubiere cobrado y la prima convenida. De determinarse que el
riesgo no es asegurable no existirá suma asegurada a pagar.
23
ARTÍCULO 10°.- PAGO DE PRIMA Y EFECTOS DEL INCUMPLIMIENTO
DE PAGO:

10.1. Las primas tienen el objeto de garantizar la cobertura de la Póliza

durante su vigencia, siempre y cuando sean abonadas en el tiempo
y forma establecidas en las Condiciones Particulares.

10.2. La prima es debida por el CONTRATANTE a la ASEGURADORA

desde la celebración del Contrato de Seguro. En caso de siniestro,
son solidariamente responsables del pago de la prima pendiente,
además del CONTRATANTE, el ASEGURADO y el Beneficiario.
10.3. El pago de primas mediante entrega de títulos valores se entenderá
efectuado cuando se haga efectivo el íntegro del monto consignado
en dichos títulos valores dentro del plazo convenido, caso contario
se aplicará lo relativo a la suspensión o resolución por
incumplimiento de pago de primas.

10.4. Previo acuerdo que constará mediante Endoso que formará parte de
la Póliza, la ASEGURADORA podrá modificar el calendario de
pagos originalmente pactado en el Convenio de Pago, siempre que
el plazo máximo de cancelación del total de la prima sea anterior al
vencimiento de la Póliza, salvo que se haya pactado el diferimiento
del pago de la última cuota, en cuyo caso el plazo para el pago de la
misma no podrá exceder de treinta (30) días siguientes a la fecha de
fin de vigencia. En caso de fraccionamiento de la prima o que exista
un cronograma de cuotas de la prima, que incluya intereses, la Tasa
de Costo efectivo Anual aplicable (TCEA) se indicará en las
Condiciones Particulares.

10.5. La ASEGURADORA podrá compensar las primas pendientes de

pago a cargo del CONTRATANTE y/o ASEGURADO,
correspondiente a la cobertura corrida, contra la indemnización
debida al ASEGURADO o Beneficiario en caso de siniestro.

10.6. Asimismo, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO no podrá

compensar su deuda por concepto de primas con las obligaciones
de la ASEGURADORA provenientes de siniestros, notas de abono
y/o de devoluciones pendientes, de otros productos de Seguro que
mantenga el CONTRATANTE y/o ASEGURADO con la
ASEGURADORA, sin la expresa y previa aceptación de la
ASEGURADORA.

10.7. Si las partes convinieran el pago de la prima en forma fraccionada,

sus términos y condiciones se detallarán en el Convenio de Pago y
supletoriamente aplica lo siguiente:

i) Los pagos fraccionados deberán ser periódicos y consecutivos.

24
 ii) Los importes de dichos pagos fraccionados no serán inferiores a
los que resulte de calcular a prorrata la prima pactada por el
período de cobertura.
iii) Dentro de los primeros treinta (30) días de vigencia del Seguro el
CONTRATANTE deberá efectuar un pago inicial que no podrá
ser inferior a la proporción correspondiente a treinta (30) días de
cobertura calculados a prorrata sobre la prima pactada. Las
demás cuotas se pagarán de conformidad con lo detallado en el
Convenio de Pago, inclusive en caso de pago diferido.
iv) En caso de incumplimiento en el pago inicial o de alguna de las
cuotas se aplicará la suspensión y resolución conforme a lo que
establece el presente artículo.
v) La ASEGURADORA tendrá derecho a percibir un interés
compensatorio acorde con los niveles del mercado, o en su
defecto, el interés legal.

10.8. El pago de la prima tendrá efecto a partir del día y hora en que la
ASEGURADORA o la Entidad Financiera o Persona Jurídica
Autorizada perciba efectivamente el importe correspondiente,
cancelando con sello y firma el recibo o documento de financiación.
En el caso de pago a través de cargo en cuenta, el pago de la prima
tendrá efecto a partir del día y hora en que se realice este cargo.

10.9. Los Corredores de Seguros están prohibidos de cobrar primas por

cuenta de la ASEGURADORA. Cualquier pago realizado al Corredor
de Seguros se tiene por no efectuado.

10.10. La primas podrán ser objeto de ajuste por actualización en razón de la

evolución de la tendencia del mercado nacional e internacional, el
índice de inflación, inclusive de inflación médica, cambios en
beneficios, siniestralidad pasada y esperada, las tablas de mortalidad
y morbilidad, nuevas tecnologías, edad, evolución de gastos médicos,
tarifarios de las proveedor de servicios en salud, siendo que, aquellos
ajustes por actualizaciones se realizarán en las renovaciones y/o en la
forma definida para tales efectos en la presente Póliza de Seguro.

10.11. La ASEGURADORA realizará una estimación referencial de la

evolución en el tiempo del importe de la prima, la cual constará en el
Plan de Beneficios, aunque aquella estimación será meramente
referencial, por cuanto las primas podrán ser objeto de ajuste por
actualización según los criterios técnico – financieros y supuestos
actuariales establecidos en el numeral precedente.

10.12. EFECTOS DEL INCUMPLIMIENTO DE PAGO DE PRIMA:

(i) SUSPENSIÓN DE LA COBERTURA: El incumplimiento de

pago origina la suspensión automática de la cobertura
otorgada por esta Póliza, una vez que hayan transcurrido
treinta (30) días desde la fecha de vencimiento de la
25
 obligación, siempre y cuando no se haya convenido un
plazo adicional para el pago.

La suspensión de cobertura se producirá si, dentro del

plazo de treinta (30) días antes indicado, la ASEGURADORA
comunica al CONTRATANTE y ASEGURADO, de manera
cierta, que se producirá la suspensión de la cobertura como
consecuencia del incumplimiento del pago de la prima.
Asimismo, indicará el plazo del que dispone para pagar la
prima antes que se produzca la suspensión de la cobertura.

La suspensión de cobertura no es aplicable en los casos en

que el CONTRATANTE ha pagado, proporcionalmente, una
prima igual o mayor al período corrido del Contrato de
Seguro.

La ASEGURADORA no es responsable por los Siniestros

que ocurran durante la suspensión de la cobertura.

(ii) RESOLUCIÓN DE LA PÓLIZA: La ASEGURADORA podrá

optar por resolver el Contrato de Seguro durante el periodo
de suspensión de la cobertura. El Contrato de Seguro se
considerará resuelto en el plazo de treinta (30) días
contados a partir del día en que el CONTRATANTE recibe
una comunicación escrita de la ASEGURADORA
informándole sobre dicha decisión. Le corresponde a la
ASEGURADORA la prima devengada a prorrata por el
periodo efectivamente cubierto por la Póliza.

10.13. Se deja expresa constancia que si la ASEGURADORA no

reclama el pago de la prima dentro de los noventa (90) días
siguientes al vencimiento del plazo de pago de la prima, se
entiende que el presente Contrato de Seguro queda extinguido,
inclusive si la cobertura se suspendió como consecuencia de la
falta de pago de la prima. Le corresponde a la ASEGURADORA
la prima devengada por el periodo efectivamente cubierto por la
Póliza.

ARTÍCULO 11°.- REHABILITACIÓN DE LA COBERTURA:

Una vez producida la suspensión de la cobertura de la Póliza, y siempre

que la ASEGURADORA no haya expresado su decisión de resolver el
Contrato de Seguro y el mismo no se haya extinguido, el CONTRATANTE
podrá optar por rehabilitar la cobertura de la Póliza, previo pago de la
totalidad de las cuotas vencidas, y en caso se haya convenido, los
intereses moratorios respectivos. En este caso, la cobertura quedará
rehabilitada desde las 00:00 horas del día calendario siguiente a la fecha
de pago, no siendo la ASEGURADORA responsable por siniestro alguno
ocurrido durante el periodo de suspensión de cobertura.
26
ARTÍCULO 12°.- SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA:

La ASEGURADORA quedará exenta de toda responsabilidad y el

ASEGURADO perderá todo derecho a cobertura o indemnización si:

12.1. El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o Beneficiario presenta una

solicitud de cobertura fraudulenta o engañosa apoyada total o
parcialmente en declaraciones falsas y/o reticentes en la
información. La solicitud de cobertura fraudulenta generará además
de la pérdida de cobertura o indemnización, la resolución del
contrato de seguro.

12.2. Si en cualquier tiempo el ASEGURADO o terceras personas que

obren por cuenta de éste, emplean medios engañosos o
documentos falsos y/o reticentes para sustentar una solicitud de
cobertura o para derivar a su favor beneficios en exceso de aquellos
que le correspondan de acuerdo con la presente Póliza. Los terceros
que obren por cuenta del ASEGURADO, serán personas que actúan
en su representación, contando con el debido sustento para ello.

12.3. Si el siniestro ha sido causado voluntariamente por el

CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o Beneficiario bajo su
complicidad o consentimiento.

La ASEGURADORA está autorizada a realizar las investigaciones que

fueran necesarias y solicitar la información correspondiente para
comprobar las situaciones antes señaladas.

ARTÍCULO 13º.- ENFERMEDAD PREEXISTENTE:

Se considera preexistencia, cualquier condición de alteración del

estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado,
conocida por el ASEGURADO y no resuelta en el momento previo a la
presentación de la Declaración Personal de Salud – DPS.

Se considera una enfermedad resuelta a aquella que luego de haber

recibido un tratamiento médico, sea higiénico – dietético,
farmacológico, intervencionista o quirúrgico, no presenta ninguna
evidencia médica de la enfermedad (remisión completa del cuadro
clínico, entendiéndose como tal la no presencia de signos, síntomas,
ni de resultados positivos de exámenes complementarios o de
imágenes).

La ASEGURADORA puede solicitar informes médicos adicionales o

informes al médico tratante o puede hacer evaluar a los Solicitantes
27
del Seguro o ASEGURADOS por facultativos designados por ella, con
la finalidad de comprobar la evidencia médica de la enfermedad. Las
enfermedades crónicas y las que reaparezcan o sean recurrentes,
incluso después de haber recibido algún tratamiento, son
consideradas como no resueltas.

Sin perjuicio del anterior detalle, toda enfermedad resuelta o no,

tendrá que pasar un proceso de suscripción con intervención del área
médica de la ASEGURADORA a efectos de su evaluación.

Sin perjuicio de lo señalado en los párrafos precedentes, no se

considerará como Enfermedad Preexistente, aquella que se haya
generado o por la que el ASEGURADO haya recibido cobertura
durante la vigencia de un Contrato de Seguro que cubrió el período
inmediatamente anterior, aun cuando dicho beneficio haya tenido
origen en una Póliza de Seguro de Asistencia Médica diferente, sea
individual o grupal, aunque siempre de una Compañía de Seguros
debidamente registrada en la Superintendencia de Banca, Seguros y
AFP, conforme lo establece la Ley N° 26702; siempre y cuando:
(i) El CONTRATANTE y/o ASEGURADO solicite la contratación de la
presente Póliza en el plazo de ciento veinte (120) días calendario
contados a partir del término del Contrato de Seguros que cubrió
el período inmediatamente anterior;
(ii) Que haya declarado sus preexistencias a la ASEGURADORA en
forma previa; y,
(iii) Que el CONTRATANTE y/o ASEGURADO haya aceptado la prima
en atención a las enfermedades preexistentes que serán cubiertas.

Si la Enfermedad Preexistente de la Póliza de Seguro de Asistencia

Médica de origen, tuvo como cobertura principal una de
indemnización, no aplica continuidad de Enfermedades Preexistentes
respecto de aquella cobertura indemnizatoria. Pero esa misma
Enfermedad Preexistente si tendría continuidad de cobertura para las
demás coberturas del seguro (siempre que tampoco sean
indemnizatorias), previo cumplimiento de los requisitos establecidos
en el párrafo precedente.

Se deja constancia que los planes de seguro de salud y el tratamiento

de preexistencias se rigen por la Ley 29344, Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud, su reglamento y normas
complementarias.

ARTÍCULO 14º.- INVESTIGACIÓN Y REVISION DE LOS SINIESTROS:

14.1 La ASEGURADORA, bajo su cuenta y costo, podrá –dentro del

plazo establecido en el antepenúltimo párrafo del presente
numeral- hacer revisar a los ASEGURADOS por facultativos
designados por ella durante el internamiento o atención médica
de aquellos en los proveedores de servicios en salud elegidos,
28
 o en su domicilio consignado en la presente Póliza o citarlos al
consultorio de dichos facultativos para comprobar la
procedencia del pedido de beneficios, previa coordinación
respectiva, sea que la cobertura se haga vía crédito o
reembolso, para lo cual el ASEGURADO tiene que otorgar las
facilidades necesarias.

Asimismo, podrá investigar y solicitar información a los

médicos que hayan asistido a los ASEGURADOS.

El plazo que cuenta la ASEGURADORA para realizar la

investigación y revisión de los ASEGURADOS es de treinta (30)
días contados desde que el ASEGURADO presentó la
documentación completa para la solicitud de cobertura.

En caso la ASEGURADORA requiera aclaraciones o precisiones

adicionales respecto de la documentación e información
presentada, deberá solicitarlas dentro de los primeros veinte
(20) días del plazo detallado en el párrafo precedente, el mismo
que tiene la ASEGURADORA para pronunciarse sobre el
consentimiento o rechazo del siniestro, lo cual suspenderá
dicho plazo hasta que se presente toda la documentación e
información solicitada.

En general la ASEGURADORA, podrá disponer las medidas

necesarias para comprobar la autenticidad de las informaciones
recibidas.

En caso que el ASEGURADO no brinde las facilidades del caso

para que la ASEGURADORA realice las investigaciones y
revisiones descritas en el presente numeral, no correrán los
plazos establecidos del mismo.

14.2 Si cualquier información referente a un ASEGURADO o

relacionado con su tratamiento fuera simulado o fraudulento,
perderá el ASEGURADO todo derecho a cobertura o
indemnización, sin perjuicio de la ASEGURADORA inicie las
acciones legales correspondientes y pueda solicitar la
resolución contractual de acuerdo a lo indicado en el numeral
7.4. de las Condiciones Generales. Para efectos del pago del
siniestro, las aclaraciones o precisiones que correspondan,
solo podrán ser requeridas respecto de la documentación e
información presentada por el ASEGURADO o HEREDEROS
LEGALES. Las acciones legales que se podrán adoptar serán
una demanda civil y/o una denuncia penal según corresponda.

29
ARTÍCULO 15°.- SUBROGACIÓN:

Desde el momento que la ASEGURADORA preste los servicios de

asistencia cubiertos por la Póliza, subroga al ASEGURADO en su derecho
para repetir contra terceros responsables de cualquier deterioro en la salud
física y/o sicológica ocasionados al ASEGURADO como consecuencia de
un accidente producido y/u ocasionado por un tercero, es decir, la
subrogación es respecto de los gastos efectuados por asistencia médica.
La subrogación aplicará, de igual forma, contra el médico, en los casos que
se presente negligencia médica, mala praxis o complicaciones médicas no
esperadas.

El ASEGURADO se obliga a facilitar toda la información y otorgar todos los

documentos necesarios para ejercer el derecho de subrogación de la
ASEGURADORA así como a concurrir a las citaciones y demás diligencias
de carácter personal requeridas por la Ley para la defensa de los intereses
materia de subrogación.

El ASEGURADO será responsable ante la ASEGURADORA de cualquier

omisión o acto practicado por él, antes o después del siniestro, que
perjudique los derechos y acciones objeto de la subrogación, en especial y
sin excluir otros actos, el recibir pagos de los terceros responsables cuyo
derechos han sido subrogados a favor de la ASEGURADORA, obligándose
en éste caso, sin perjuicio de las responsabilidad antes aludida, a devolver
lo pagado por la ASEGURADORA hasta por el monto recibido del tercero
responsable.

La ASEGURADORA incluirá en la reclamación frente a los terceros los

gastos efectuados por asistencia médica y todos aquellos costos propios
de la reclamación.

ARTÍCULO 16°.- ATENCION DE QUEJAS Y RECLAMOS:

Con la finalidad de expresar algún incumplimiento, irregularidad o

deficiencia en la satisfacción de un interés particular, el CONTRATANTE
y/o ASEGURADO y/o Beneficiario podrán presentar una queja o reclamo
de manera gratuita, bajo cualquier modalidad detallada a continuación:

16.1 Por vía telefónica: A través de la Central de Consultas descrita en

el Resumen de la presente Póliza de Seguro.
16.2 Por escrito: Mediante carta dirigida a la ASEGURADORA la cual
deberá ser presentada en cualquiera de nuestras Plataformas de
Atención o mediante un correo electrónico, ambos señalados en el
Resumen de la presente Póliza.

Las quejas y reclamos serán atendidos en un plazo máximo de treinta (30)

días contados desde la fecha de su recepción.

30
ARTÍCULO 17°.- DEFENSORÍA DEL ASEGURADO:

El ASEGURADO, el CONTRATANTE y el(los) Beneficiario(s), tienen el

derecho de acudir a la Defensoría del Asegurado, ubicada en Arias
Aragüez N°146, Miraflores, Lima, Teléfono 01-446-9158, y página web
[Link], para resolver las controversias que surjan entre ellos
y la ASEGURADORA sobre la procedencia de una solicitud de cobertura,
de acuerdo a los términos y condiciones del Reglamento de la Defensoría
del Asegurado, cuyo fallo final es de carácter vinculante, definitivo e
inapelable para la ASEGURADORA.

ARTÍCULO 18°.- DOMICILIO, VALIDEZ, AVISOS Y COMUNICACIONES:

El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o los Beneficiarios y la

ASEGURADORA establecen que los mecanismos directos de
comunicación serán los indicados en el Resumen de la Póliza y en el
Certificado de Seguro.

Los avisos y comunicaciones que intercambien las partes podrán remitirse

a través de medios físicos, electrónicos, telefónicos y/o cualquier otro
permitido por la normativa de la materia.

Las coberturas provisionales, prorrogas y cualquier documento de

extensión de cobertura suscritos por las personas autorizadas por la
ASEGURADORA tienen valor hasta la fecha de vencimiento indicada en
dichos documentos o hasta tanto se emitan y suscriban los documentos
definitivos que corresponda, lo que ocurra primero.

Las comunicaciones surten efecto desde el momento en que son

notificadas a través de los mecanismos de comunicación acordados en el
Contrato de Seguro, y en caso de que existan plazos surten efecto una vez
vencidos estos.

El CONTRATANTE y/o el ASEGURADO deberán informar a la

ASEGURADORA la variación de sus datos de contacto, en caso contrario,
se tendrá como válido los últimos datos de contacto señalados en la Póliza
y el cambio carecerá de valor y efecto para el presente Contrato.

Para los efectos del presente Contrato la ASEGURADORA, el

CONTRATANTE y el ASEGURADO señalan como sus domicilios los que
aparecen registrados en las Condiciones Particulares.

ARTÍCULO 19°.- MECANISMO DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS:

Toda controversia, desavenencia o reclamación relacionada o

derivada del Contrato de Seguro, incluidas las relativas a su validez,
eficacia o terminación, será resuelta por los Jueces y Tribunales de la
ciudad de Lima o del lugar donde domicilia el CONTRATANTE y/o
ASEGURADO y/o BENEFICIARIO, según corresponda de acuerdo a
31
Ley. Adicionalmente las partes, una vez producido el siniestro,
cuando se trate de controversias referidas al monto reclamado,
podrán convenir el sometimiento a la Jurisdicción Arbitral, siempre y
cuando las diferencias superen los límites económicos por tramos
fijados por la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP.
Sin perjuicio de lo antes indicado, el CONTRATANTE y/o
ASEGURADO y/o BENEFICIARIO podrán presentar su reclamo ante la
Defensoría del Asegurado; su denuncia, consulta o reclamo según
corresponda, ante la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP, el
Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de
la Propiedad Intelectual-INDECOPI, entre otros según corresponda.

ARTÍCULO 20°.- PRESCRIPCIÓN LIBERATORIA:

Las acciones derivadas de la presente Póliza prescriben en el plazo de

diez (10) años desde que ocurrió el siniestro.

ARTÍCULO 21°.- TRIBUTOS:

Todos los tributos presentes que graven las primas o Sumas Aseguradas,
así como la liquidación de siniestros serán de cargo del CONTRATANTE
y/o ASEGURADO y/o Beneficiario o de sus herederos legales; salvo
aquellos que por mandato de norma imperativa sean de cargo de la
ASEGURADORA y no puedan ser trasladados.

32
 CAPITULO II: CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS DEL PRODUCTO

ARTÍCULO 22°.- CONDICIONES PARA SER ASEGURADO:

Se denomina ASEGURADO a la persona incorporada como tal en esta

Póliza que forme parte del convenio de Formación Laboral o Convenio de
Prácticas Profesionales, desde los dieciséis (16) años y que no haya
cumplido los treinta y nueve (39) años de edad al momento de la inscripción
y cumpla con los demás requisitos de asegurabilidad.

22.1. Para gozar del beneficio que otorga esta Póliza, se requerirá
siempre que los ASEGURADOS, residan permanentemente en el
Perú, un total de nueve meses durante el año de vigencia.

22.2. El límite de permanencia para los ASEGURADOS será al cumplir los

treinta y nueve (39) años de edad. En los casos que la edad límite
se cumpla en el transcurso de la vigencia anual, la exclusión
automática se producirá al término de dicha vigencia sin necesidad
de mediar aviso previo de la ASEGURADORA. Las limitaciones por
edad máxima de permanencia serán de aplicación para el
ASEGURADO en el momento de la inscripción.

ARTÍCULO 23°.- CATEGORIAS DE TRABAJO:

a) Trabajo Administrativo.- Personas que se ocupan del trabajo de oficina,

estudios, tiendas, almacenes de exhibición o venta al público, científicas y
técnicas para enseñanza. No incluye a las que realizan trabajo manual,
que viajan con frecuencia por sus deberes profesionales (más de una vez
al mes) o efectúan visitas a clientes locales.

b) Manuales Técnicos.- Personas con ocupaciones técnicas u otras,

principalmente de Supervisión, con trabajo manual eventual, o que
trabajen manualmente sin uso de maquinarias o que viajen
constantemente y visitan fábricas, talleres y obras.

c) Alto Riesgo.- Personas que tienen ocupaciones técnicas y/o manuales

con uso de maquinarias o sustancias peligrosas o que manipulan
conductos de alta tensión, explosivos y similares.

ARTÍCULO 24°.- EXTENSIÓN DEL SEGURO:

El presente Seguro cubre contra las consecuencias producidas directa y

exclusivamente por accidentes y enfermedad que pudieran ocurrir al
ASEGURADO:
A. En el ejercicio de la profesión u oficio declarados;
B. En el curso de su vida privada;
C. Durante la permanencia en la República del Perú;

33
D. Durante el uso de cualquier medio habitual para el transporte público de
personas, ya sea terrestre, lacustre, fluvial, marítimo o aéreo, en
vehículos que pertenezcan a una empresa comercial autorizada y
recorran itinerarios regulares y fijos, y los que ocurran en el empleo
regular, como conductor o pasajero, de vehículos automotores de uso
particular;
E. Durante la práctica como aficionado de las siguientes actividades:
Atletismo, bochas, bolos, ciclismo, deporte náutico a vela, esgrima,
frontón, fulbito, gimnasia, golf, handball, natación, patinaje, pesca (salvo
submarina y/o en alta mar), remo, tenis, tiro en polígonos habilitados,
voleibol y waterpolo.

Por extensión y aclaración, se asimilan a la noción de accidente:

A. La asfixia e intoxicación por vapores o gases o cualquier otra sustancia

análoga, o por inmersión y obstrucción, y la electrocución;
B. Los casos de rabia y epidemias, producidos por mordeduras de
animales, picaduras de insectos venenosos o propagación de virus;
C. El carbunco o tétanos de origen traumático;
D. Las consecuencias de infecciones microbianas o intoxicaciones,
siempre que el germen infeccioso haya penetrado en el cuerpo por una
herida externa causada por un accidente cubierto por la presente
Póliza;
E. Los causados por esfuerzo repentino y evidentes al diagnóstico, como
fracturas, luxaciones articulares y distensiones, dilaceraciones y
rupturas musculares, tendinosas y viscerales (excepto lumbalgias,
várices, hernias),
F. Los que resulten del ejercicio de la legítima defensa del ASEGURADO
legalmente establecida.
G. Los accidentes ocasionados por fenómenos de la naturaleza, tales
como sismo, maremoto, creciente impetuoso de ríos y arroyos, alud,
huaico, erupciones volcánicas, inundaciones y granizadas.

ARTÍCULO 25°.- PERIODO DE INSCRIPCION, INICIO DEL SEGURO Y

EXCLUSIÓN:

El ASEGURADO, podrá inscribirse bajo esta Póliza, siempre que no

hubiera excedido la edad límite de permanencia, indicada en el artículo 22
del presente documento y en las Condiciones Particulares, al momento de
su inscripción y hubiera cumplido con los requisitos de afiliación
correspondientes, siendo obligatorio el llenado completo de la Solicitud de
Seguro y la Declaración Personal de Salud o cuestionarios médicos que le
suministre la ASEGURADORA.

a) Si se encuentra activamente trabajando, podrán inscribirse durante el

período de inscripción fijado por el Contratante, de mutuo acuerdo con la
ASEGURADORA.
b) Si ha sido incorporado (nuevos asegurados), luego de cerrado el período
de inscripción, podrá inscribirse durante un plazo máximo de treinta días.
34
c) Si no se encuentra activamente trabajando en la fecha de inicio de la
Póliza podrá inscribirse dentro de los treinta días siguientes a la fecha en
que se reincorpore a sus labores normales.

ARTÍCULO 26°.- PERIODOS DE CARENCIA Y ESPERA:

26.1. PERIODO DE CARENCIA:

No aplica período de carencia

26.2. PERIODO DE ESPERA:

No aplica período de espera.

ARTÍCULO 27º.- BENEFICIO MAXIMO ANUAL POR ASEGURADO:

La suma de todos los gastos cubiertos por la ASEGURADORA incurridos

durante la vigencia anual de la Póliza por cada ASEGURADO, no podrá
exceder en ningún caso el límite contratado como Beneficio Máximo Anual
por ASEGURADO indicado en el Plan de Beneficios del Condicionado
Particular. Los pagos que se efectúen por concepto de cualquier beneficio
adicional, no disminuyen el Beneficio Máximo Anual por ASEGURADO.

El término “Gastos Cubiertos” según se emplea en la póliza se refiere a los

gastos usuales, acostumbrados y razonables, incurridos por un
ASEGURADO, y tomando como base los costos y tarifas normales en el
Perú para un caso similar , los cuales se encuentran detallados en el
Tarifario Rimac, y hasta los límites señalados en el plan de beneficios.

Al término de cada año de vigencia de la Póliza, automáticamente se

rehabilitará el Beneficio Máximo Anual por ASEGURADO.

Cuando a la presente Póliza apliquen Cláusulas Adicionales, aquellas

tendrán sus propios límites y en caso de no consignarlo, su límite será el
Beneficio Máximo Anual por ASEGURADO.

Cuando a la presente Póliza apliquen Beneficios Adicionales, aquellos

tendrán sus propios límites y su uso no disminuye el Beneficio Máximo
Anual por ASEGURADO.

El tipo de beneficio y los términos que apliquen a cada cobertura se

establecerá en el Plan de Beneficios.

ARTÍCULO 28º.- COBERTURAS:

El término “Gastos Cubiertos”; según se emplea en esta Póliza se refiere a

los gastos normales y razonables incurridos por un ASEGURADO, en
razón de un accidente, enfermedad o beneficio adicional amparado por
esta Póliza, hasta los límites señalados en el Plan de Beneficios.

Los gastos de curación por accidente y/o enfermedad cubiertos son:

35
28.1. HOSPITALIZACIÓN Y TRATAMIENTOS AMBULATORIOS

a) Habitación estándar unipersonal o bipersonal (no suite), y

alimentación (incluyendo dietas especiales, en un hospital o
clínica legalmente establecida)

b) Sala de operaciones, sala de recuperación, medicinas,

radiografías, electrocardiogramas, encefalogramas, exámenes y
análisis de laboratorio, oxígeno, anestesia, isótopo, radio
fisioterapia, enyesado, entablillado, vendas y otros gastos
similares.

c) Alquiler de silla de ruedas, pulmón de acero y otros aparatos o

dispositivos médicos, siempre que un médico ratifique que tal
alquiler es necesario para el tratamiento respectivo del
ASEGURADO.

d) Honorarios médicos por cirugía, por tratamiento hospitalario o

ambulatorio, por ayudantía y por anestesista.

El Plan de Beneficios es el documento que detalla expresamente las

coberturas con las que cuenta el ASEGURADO, por lo que, en caso que
exista alguna discrepancia entre la información contenida en la Póliza y el
Plan de Beneficios, éste último es el que prevalecerá para todos los casos.

28.2. CENTRAL DE EMERGENCIAS Y ASISTENCIAS

28.2.1 MEDICO A DOMICILIO: ATENCION AMBULATORIA PARA

MEDICINA GENERAL Y ESPECIALIDADES

Las atenciones de Médico a domicilio se otorgarán exclusivamente para

enfermedades ambulatorias agudas de baja complejidad. Las atenciones y
tratamientos para ASEGURADOS con diagnósticos crónicos o de alta
complejidad serán cubiertos de acuerdo a las condiciones ambulatorias
establecidas en el Plan de Beneficios.

En caso de que el ASEGURADO desee ser atendido por un médico en su

domicilio deberá comunicarse llamando a nuestras centrales telefónicas de
acuerdo a lo indicado en su Plan de Beneficios.

La ASEGURADORA coordinará el envío de un médico general o

especialista según las características ofertadas en su Plan de Beneficios.

Las citas con su Médico Tratante del Staff médico de la Central de

Asistencias y Emergencias también podrán ser programadas con
anticipación a fin de otorgarle una atención personalizada en un horario
concertado.

36
28.2.2 GASTOS DE TRASLADO TERRESTRE POR EMERGENCIA:
SERVICIO DE AMBULANCIA

Cubre los gastos por traslado en la ambulancia terrestre, únicamente

cuando por una emergencia el ASEGURADO tiene que ser traslado a un
centro hospitalario que reúna las condiciones necesarias para la atención
del caso, y no lo puede hacer por sus propios medios, previa certificación
médica. El ámbito de cobertura geográfica está especificado en el Plan de
Beneficios.

No se cubren certificados de atención.

28.2.3 ATENCIÓN MÉDICA A DOMICILIO PARA SITUACIONES DE

EMERGENCIA: SERVICIO DE AMBULANCIA SOLO LIMA

Servicio de unidades móviles para la atención de emergencias a domicilio,

dentro del ámbito geográfico indicado en el Plan de Beneficios, durante las
24 (veinticuatro) horas y todos los días del año, por emergencia médica o
emergencia accidental, sin aplicación de deducible o copago alguno, por
los servicios y medicamentos que les sean suministrados. No podrán
gozar de este beneficio los asegurados que hayan contratado el
Deducible Adicional por enfermedad o accidente.

No se cubren certificados de atención.

28.2.4 ORIENTACION MÉDICA TELEFONICA

La Central de Emergencias y Asistencias es una exclusiva central de

Asistencia Telefónica, diseñada especialmente para atender a los
asegurados de Rimac las 24 (veinticuatro) horas del día, los 365 días del
año. Para comunicarse, sólo tiene que llamar al teléfono que figura en la
credencial del seguro y nuestro personal atenderá sus consultas. No se
cubren medicamentos, exámenes auxiliares o certificados de
atención.

28.3. GASTOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS: ACCIDENTALES Y NO

ACCIDENTALES

Ampara al 100% los gastos ambulatorios de emergencias médicas

accidentales, incurridos durante las primeras 48 (cuarenta y ocho) horas de
ocurrida la emergencia, siempre que el ASEGURADO no requiera
hospitalización, en cuyo caso serán cubiertos de acuerdo a las condiciones
de la cobertura de tratamiento hospitalario.

Los controles posteriores de una emergencia accidental ambulatoria, serán

cubiertos al 100% siempre que se continúe en tratamiento en la misma
clínica y hasta un plazo máximo de 90 (noventa) días.

37
En los casos de emergencias médicas no accidentales, los gastos serán
cubiertos de acuerdo a las condiciones establecidas en el Plan de
Beneficios.

28.4. OFTALMOLOGIA

Cubre un examen de medición de vista una vez al año durante la vigencia

de la presente Póliza para cada ASEGURADO, únicamente en los centros
oftalmológicos incluidos en el Plan de Beneficios.

28.5. TRASLADO AEREO EN SITUACIONES DE EMERGENCIA

Cubre los gastos por traslado en avión de línea comercial de pasajeros

nacionales, únicamente cuando por una emergencia el ASEGURADO tiene
que ser evacuado al centro hospitalario más cercano que reúna las
condiciones necesarias para la atención del caso, y no puede trasladarse
por sus propios medios, previa certificación médica.

Las modalidades de aplicación de cobertura serán de la siguiente forma:

- Vía Reembolso: hasta el límite del costo de vuelos comerciales por

asiento ocupado, hasta un límite siete (7) asientos.

Se cubre el traslado de un acompañante.

28.6. GASTOS DE SEPELIO

En caso de fallecimiento de un ASEGURADO a consecuencia de un

accidente o enfermedad cubierto por esta Póliza, se pagarán los gastos
incurridos por los siguientes conceptos: Ataúd, nicho perpetuo, cremación,
capilla ardiente, carroza, carros para flores y cargadores.

En caso que esta cobertura se preste en la modalidad de crédito, los

familiares directos del ASEGURADO fallecido deberán solicitar la Carta de
Garantía a Rimac Seguros a través de la funeraria elegida, presentando el
certificado de defunción y el presupuesto del proveedor. El tiempo de
demora en la emisión de la Carta de Garantía será de máximo tres (3)
horas.

En caso que esta cobertura se preste en la modalidad de reembolso, los

familiares directos del ASEGURADO fallecido deberán presentar los
documentos que sustenten haber realizado el gasto. Todos los servicios
deberán ser facturados a RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS (RUC N°
20100041953).

El límite y las condiciones de este beneficio es el señalado en el Plan de

Beneficios de esta Póliza. La forma de acceder a esta cobertura (crédito o

38
reembolso) es de libre elección para el solicitante y será indicada en el Plan
de Beneficios.

28.7. ONCOLOGÍA

Todos los ASEGURADOS gozarán de la cobertura integral para casos de

cáncer, de acuerdo a lo estipulado en el Plan de Beneficios.

Cubre los gastos por diagnóstico clínicos y terapéuticos, así como

tratamientos y cirugías incurridos en un centro médico especializado para
tratamiento del cáncer.

28.8. PROTESIS INTERNAS QUIRURGICAMENTE NECESARIAS

Cubre el valor de las prótesis internas quirúrgicamente necesarias en

aquellos tratamientos por accidente y/o enfermedad que las requieran, de
acuerdo a las condiciones señaladas hasta el límite indicado en el Plan de
Beneficios. No se cubren prótesis dentales, ni a consecuencia de
accidente.

28.9. CHEQUEO MEDICO

Ampara la cobertura de chequeo médico, de acuerdo a lo establecido en el

Plan de Beneficios de la presente Póliza.

28.10. CONSULTA DE SEGUNDA OPINION POR CIRUGIA

En caso el ASEGURADO requiera ser sometido a una intervención

quirúrgica, la ASEGURADORA cubrirá al 100%, el costo de una segunda
consulta por un médico especialista, sin perjuicio del resultado del segundo
diagnóstico.

28.11. DESASTRES NATURALES

Cobertura catastrófica por desastres naturales. Este beneficio se encuentra

cubierto hasta el límite y condición indicada en el Plan de Beneficios de la
presente Póliza.

ARTÍCULO 29°.- BENEFICIOS ADICIONALES:

Los Beneficios Adicionales serán indicados en el Plan de Beneficios, los

cuales constituyen una liberalidad de la ASEGURADORA, los mismos que
pueden variar durante la vigencia de la Póliza y no disminuye el Beneficio
Máximo Anual por ASEGURADO. El otorgamiento de los Beneficios
Adicionales será de conocimiento del ASEGURADO cuando reciba el
mencionado Plan de Beneficios. Asimismo, las modificaciones que éstos
puedan sufrir o el retiro de los mismos de una vigencia a otra, serán de
conocimiento del ASEGURADO ingresando a la página web de Rimac
Seguros ([Link]).
39
El ASEGURADO podrá disponer de los siguientes Beneficios Adicionales a
partir del inicio de vigencia de la póliza.

29.1. DESCUENTOS EN ENFERMEDADES PREEXISTENTES:

Descuentos preferenciales en diagnósticos de enfermedades

preexistentes no cubiertas por la presente Póliza, los cuales se
brindan en la Clínica Internacional. Para la aplicación del presente
beneficio, el ASEGURADO asumirá el 100% (cien por ciento) de los
gastos y deberá regirse por las políticas de pago de la Clínica
Internacional. El detalle del beneficio se encuentra establecido en la
página web: [Link].

29.2. PROGRAMA DE DESCUENTOS Y BENEFICIOS RIMAC:

Descuentos y beneficios especiales por ser cliente de la

ASEGURADORA en productos y servicios de los establecimientos
afiliados. El detalle de estos descuentos se encuentran establecidos
en la página web: [Link]

ARTÍCULO 30°.- RIESGOS CUBIERTOS:

Esta Póliza cubre los siguientes riesgos que expresamente se hayan

indicado en las Condiciones Particulares de la Póliza, siempre que su
causa directa y única fuera un accidente amparado por ella:

A. MUERTE ACCIDENTAL: Si el ASEGURADO sufre un accidente que

dé lugar a su fallecimiento siempre que su causa directa y única fuera
un accidente amparado por la póliza y se manifieste a más tardar
dentro de los sesenta (60) días calendarios contados desde la fecha
del accidente, la ASEGURADORA pagará a los Beneficiarios, el Capital
Asegurado por Muerte Accidental detallado en el Plan de Beneficios.

En caso de no haber tal designación de Beneficiarios, la indemnización

será pagada a los herederos legales del ASEGURADO previa
presentación del Testamento, del Auto de Declaratoria de Herederos o
Acta Notarial de Declaratoria de Herederos, debidamente inscrita. Si
fueren dos o más los Beneficiarios designados y no se hubiera
establecido proporción en la solicitud y en consecuencia en la Póliza, el
importe del Seguro se dividirá y abonará por partes iguales.

B. INVALIDEZ PERMANENTE: Si el ASEGURADO sufre un accidente

que dé lugar a su Invalidez Permanente Total o Invalidez Permanente
Parcial, siempre que la causa directa y única de dicha invalidez fuera
un accidente amparado por la póliza, la ASEGURADORA pagará al
ASEGURADO la suma correspondiente al grado de Invalidez
Permanente, con base a lo establecido en el Anexo A - Tabla de
Indemnizaciones por Invalidez Permanente.
40
ARTÍCULO 31°.- INDEMNIZACIONES POR LESIONES FUERA DEL
MANUAL:

De presentarse algún caso que no estuviese contemplado en la Tabla de

Indemnizaciones por Invalidez Permanente referido en el inciso B del Artículo
31º precedente, que pudiese generar alguna controversia, será sometido a la
opinión del Instituto Nacional de Rehabilitación del Ministerio de Salud.

ARTÍCULO 32°.- INDEMNIZACIONES A RAÍZ DE UN MISMO

ACCIDENTE:

Un mismo accidente no dará derecho acumulativamente a indemnizaciones

por Muerte e Invalidez Permanente. Por consiguiente, si la muerte ocurriera a
consecuencia de un accidente ya indemnizado por Invalidez Permanente, la
ASEGURADORA deducirá de la suma asegurada por Muerte la
indemnización pagada por Invalidez Permanente.

ARTÍCULO 33°.- INDEMNIZACIÓN EN CASO DE ACCIDENTES

SUCESIVOS:

Si el ASEGURADO sufriera varios accidentes sucesivos durante la vigencia

de la Póliza, las indemnizaciones fijadas por Invalidez Permanente no podrán
exceder en conjunto del 100% de la suma asegurada por este concepto; pero
las indemnizaciones por Gastos de Curación se pagarán independientemente
y sin perjuicio de las indemnizaciones que puedan corresponder para los
casos de Muerte y/o Invalidez Permanente.
ARTÍCULO 34º.- EXCLUSIONES:

La presente Póliza no cubre causas, consecuencias, ni

complicaciones de un tratamiento médico y/o quirúrgico no cubierto
por este plan, así como los gastos relacionados con lo siguiente:

a. Enfermedades, condiciones y/o defectos congénitos considerados

enfermedades preexistentes (anteriores al inicio de la presente
Póliza) y gastos derivados de causas relacionadas (de acuerdo al
CIE-10, dicha clasificación es publicada en la página web de la
Organización Mundial de Salud
([Link] Se exceptúan las
enfermedades, condiciones y/o defectos congénitos de
ASEGURADOS DEPENDIENTES cuyo nacimiento fuera amparado
por la Póliza y que fueran inscritos en un plazo máximo de sesenta
(60) días calendarios contados desde la fecha de su nacimiento.
Las enfermedades, condiciones y/o defectos congénitos
considerados enfermedades preexistentes, no serán considerados
preexistentes si cumplen con lo establecido en la Ley N° 28770,
Ley que Regula la Utilización de las Preexistencias en la
Contratación de un Nuevo Seguro de Enfermedades y/o Asistencia
Médica.
41
b. Respecto del Beneficio de Enfermedades Congénitas, las lesiones,
defectos y complicaciones congénitas o no congénitas que
deriven de una inseminación artificial y/o tratamiento para
fertilidad.

c. No se cubren estudios o pruebas genéticas.

d. Las enfermedades y/o condiciones pre-existentes al inicio de

cobertura del presente seguro, conforme lo señala el artículo 14°
precedente.

e. Curas de reposo, surmenaje, enfermedades emocionales y

desórdenes funcionales de la mente, desarrollo psicomotor, déficit
de atención, trastornos o problemas de aprendizaje, trastornos o
problemas del lenguaje, tratamientos de origen psiquiátrico y/o
psicológico, incluyendo tratamiento psiquiátrico de apoyo a otras
enfermedades no mentales (desorden emocional, desorden de
ansiedad, depresión exógena, trastorno psicosomático).

f. Gastos cuyo objeto sea el chequeo médico y despistaje de

enfermedades en una persona sana, así como el tratamiento y/o
medicina preventiva, todo tratamiento, análisis o procedimientos
no relacionados directamente a una enfermedad determinada, a
excepción de lo señalado en el Plan de Beneficios.

g. Cirugía estética o plástica o reconstructiva y/o sus

complicaciones, a excepción de los casos necesarios como
consecuencia de un accidente, cuyos gastos fueran cubiertos por
esta Póliza. No están cubiertas las cirugías por mamoplastía
reductora ni por ginecomastia, así sea con fines terapéuticos. No
se cubre el tratamiento de melasma, alopecia, várices con fines
estéticos, escleroterapia en várices, lipoescultura, tratamientos y
medicamentos reductores de peso.

h. Sustancias exfoliativas, preparados, jabones, cremas neutras y

bloqueadores solares, salvo justificación médica aceptada por la
ASEGURADORA.

i. Aparatos y equipos ortopédicos, zapatos ortopédicos, ortésicos,

prótesis externas, equipos mecánicos o electrónicos, medias para
varices, instrumental médico para medición de la presión arterial,
medición de glucosa (equipo y tiras reactivas), equipos de
oxigenoterapia (ventilador mecánico o portátil, Presión Positiva
Continua de Vía Aérea - CPAP), audífonos, e implante coclear a
excepción de prótesis quirúrgicas internas. No se cubre el estudio
de Polisomnografía, salvo en casos de diagnósticos de Apnea
obstructiva del sueño, Narcolepsia o Insuficiencia Cardiaca, que
no responden al tratamiento farmacológico.
42
j. No se cubre la adquisición de los siguientes equipos médicos
durables: oxímetros de pulso, aspirador de secreciones,
nebulizadores portátiles, camas clínicas.

k. No están cubiertos los procedimientos, medicamentos, equipos,

insumos o tratamientos que carezcan de un beneficio clínico
relevante frente a las alternativas vigentes o sustentados en
Medicina Basada en Evidencia con nivel de evidencia IIA (ver
Definiciones). No se cubren productos, servicios, procedimientos,
insumos, medicamentos o tratamientos experimentales, o en fase
de período de prueba o investigación.

l. Adquisición de monturas, cristales, resinas y lentes de contacto,

así como todo tratamiento médico o cirugía correctiva de vicios de
refracción, siendo estos miopía, astigmatismo, hipermetropía y
presbicia. No se cubren las complicaciones relacionadas a vicios
de refracción. No están cubiertos los lentes intraoculares para el
tratamiento de vicios de la refracción, cubriéndose solamente en
el caso de Catarata, lentes monofocales.

m. Cualquier afectación del estado de salud o lesiones cuando el acto

generador del siniestro sea resultantes del uso no diagnosticado
por un médico colegiado de drogas, fármacos, estupefacientes,
narcóticos y alcohol, inclusive en situaciones de embriaguez por
bebidas alcohólicas o bajo influencia de drogas, fármacos,
estupefacientes y narcóticos.

En el caso que el ASEGURADO sufra cualquier tipo de accidente

en situaciones de embriaguez por bebidas alcohólicas. Se
considerará que el ASEGURADO se encuentra en estado etílico o
situación de embriaguez, y por lo tanto sujeto a esta exclusión,
cuando el examen de alcoholemia tomado inmediatamente
después del accidente arroje un resultado igual o mayor a
0.5gr./Lt. en caso que la muestra para el examen de alcoholemia
no sea tomada inmediatamente después del accidente, para
calcular el grado de alcohol en la sangre al momento del
accidente, se considerará una disminución por hora de 0.15gr./Lt.
desde el momento del accidente hasta la toma de la muestra.

En el caso de situación bajo influencia de drogas, fármacos,

estupefacientes y narcóticos se considerará cualquier grado
positivo de un examen toxicológico.

n. Las afectaciones del estado de salud del ASEGURADO a

consecuencia de la conducción de un vehículo motorizado sin
contar con la licencia de conducir vigente que corresponda al tipo
de vehículo según la normativa pertinente, y que esta

43
 inobservancia haya causado o contribuido al daño o afectación al
ASEGURADO.

o. Compra de Sangre y derivados siendo estos plasma, plaquetas y

paquetes globulares, dado que son sujetos a donación según la
regulación existente. Sin embargo, sí están cubiertas las pruebas
de donantes para su utilización de acuerdo a las unidades
efectivamente transfundidas por su necesidad médica.

p. Los gastos relacionados a las pruebas o exámenes realizados a

los donantes estarán cubiertas de acuerdo a las unidades de
sangre efectivamente trasfundidas.

q. Están excluidos los gastos por el concepto de compra de órganos.

r. Estudios, tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización,

anticoncepción, disfunción eréctil de cualquier etiología y cambio
de sexo.

s. Evaluaciones ni tratamientos por Insuficiencia o sustitución

hormonal, menopausia, climaterio, anorexia nerviosa, bulimia y
los derivados de ellos.

t. Todo tipo de trastorno de crecimiento y desarrollo, obesidad y

raquitismo, así como los tratamientos médicos o quirúrgicos para
aumentar o disminuir de peso, y los derivados o consecuencia de
ellos.

u. Cuidado de enfermeras especiales, a excepción de las primeras 48

horas posteriores a una intervención quirúrgica, siempre que sea
indicado por el médico tratante y previa coordinación con la
ASEGURADORA.

v. Todos los gastos efectuados en fechas posteriores al inicio del

tratamiento originados por negligencia del propio asegurado en
perjuicio de su rehabilitación, incluyendo los casos en que el
asegurado se automedique, así como las causas y/o
consecuencias de un tratamiento y/o cirugía no cubiertos por esta
Póliza.

w. Vitaminas, minerales, psicofármacos (tranquilizantes,

benzodiazepínicos, sedantes, ansiolíticos y antidepresivos);
leches maternizadas, productos naturales (derivados o extractos
de origen animal y/o vegetal); tónicos cerebrales, vasodilatadores
cerebrales, hepatoprotectores, psicotrópicos, nootrópicos,
estimulantes cerebrales, suplementos proteicos, suplementos
nutricionales, hemostáticos, venoactivos, energizantes o las
llamadas fórmulas magistrales o suplementos nutricionales,
medicina china, y medicina homeopática.
44
x. Vacunas, productos derivados de bacterias, toxinas, lisados
bacterianos, reconstituyentes (flora intestinal, vaginal). No se
cubrirá la inmunoglobulina e inmunoterapia.

y. Tratamiento de acupuntura, quiroprácticos, podiátricos y

nutricionistas. Tratamientos de rehabilitación o cualquier otro
servicio de Salud realizado en gimnasios y/o centros no
acreditados por el Ministerio de Salud.

z. Todo medicamento y/o tratamiento que se encuentre en fase

experimental y/o período de prueba o cuya indicación no esté
específicamente aprobada por la FDA (Food and Drug
Administration- USA) o EMEA (European Medicines Agency) para
el diagnóstico en evaluación.

aa. Tratamiento y operaciones derivadas de Hallux valgus, pie plano,

varo, valgo y callos.

bb. Tratamiento de Síndrome Inmunológico Deficiencia Adquirida

(SIDA), así como todas las enfermedades causadas o relacionadas
al virus HIV positivo, incluyendo la enfermedad de Sarcoma de
Kaposi, Síndrome Complejo relativo al SIDA (SCRS), linfomas o
cualquier neoplasia vinculada con el HIV, SCRS o SIDA.

cc. Tratamiento y operaciones de carácter odontológico y/o cirugías

bucales que afecten el componente estomatogmático;
periodontitis, ortodoncia, gingivitis, a excepción de los causados
por accidentes cubiertos por esta Póliza. No estarán cubiertas en
casos de accidente, las prótesis o implantes dentales con los que
contaba el ASEGURADO.

dd. Prognatismo, problemas en la mandíbula, incluyendo el síndrome

temporomandibular y craneomandibular, desórdenes u otras
alteraciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el
cráneo y los músculos, nervios y los relacionados con ellos, aun
cuando sean a consecuencia de un accidente.

ee. Las complicaciones médicas de embarazos o partos. No obstante,

en el caso que un accidente produzca complicaciones médicas
que deriven en un aborto, los gastos del mismo, incluyendo el
legrado uterino como consecuencia de este, serán materia de
cobertura de este Seguro.

De otro lado, en el caso que un accidente provoque el parto, los

gastos incurridos no serán materia de la cobertura de este Seguro.
Sin embargo, si dentro de los diez (10) días hábiles siguientes al
accidente se requiere de una operación cesárea, los gastos de la
misma serán cubiertos exclusivamente en lo que respecta al acto
45
 quirúrgico, mas no en lo correspondiente a la atención del recién
nacido.

Los gastos anteriormente indicados serán cubiertos en adición a

los gastos de curación propios del evento y hasta el tope de la
suma asegurada indicada en las Condiciones Particulares de la
Póliza.

ff. Lesiones o enfermedades a consecuencia de actos de guerra,

revoluciones, así como los que resulten de la participación activa
en actos delictivos, motines, huelgas, conmoción civil y
terrorismo. Lesiones como consecuencia directa o indirecta de
fusión o fisión nuclear, isótopos radioactivos así como
radioterapia y rayos x sin supervisión médica.

gg. Accidentes producidos a consecuencia de conducción de

automóviles o vehículos de competencia así como la
participación en carreras de automóviles, motos, motonetas,
bicicletas, motocross, downhill, la participación en concursos o
prácticas hípicas, alpinismo o andinismo, cacería, pesca
submarina o en alta mar, ala delta, parapente, puenting,
paracaidismo, buceo, escalada, esquí, kayak, montañismo,
rafting, rappel, snowboard, trekking, surf, windsurf, sky-surf,
skateboard, mountain bike o ciclismo de montaña.

hh. La Circuncisión ni Postectomía, salvo en los siguientes

diagnósticos debidamente documentado en la historia clínica:
Fimosis adquirida, Parafimosis, Balanopostitis recurrente, e
infección del tracto urinario.

ii. Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales para

ASEGURADOS que por su trabajo están considerados dentro del
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.

jj. Lesiones producidas voluntariamente por el asegurado o en

estado mental insano del asegurado o suicido, intento de suicido,
peleas, riñas, salvo en las que se demuestre legítima defensa,
hecho que deberá ser acreditado mediante una resolución judicial
o que de la descripción de los hechos indicados en la denuncia o
atestado policial se determine que las lesiones fueron producto de
legítima defensa.

kk. Todo tipo de terapia biológica. Los productos de origen biológico

de cualquier naturaleza: naturales, semi sintéticos o sintéticos;
factor estimulante de colonias, factor de crecimiento
hematopoyético, interferones, interleukina, anticuerpos
monoclonales, antiangiogénicos, inhibidores de la tirosin kinasa,
inhibidores del proteosoma u otros modificadores de la respuesta
biológica. También se considera excluida la inmunoterapia.
46
ll. En ningún caso estarán cubiertos los gastos por alquiler de
unidades de calefacción, teléfono ni artefactos eléctricos, gastos
de terceros, aire acondicionado (a excepción de lo señalado en el
artículo 29, inciso 29.1).

ARTÍCULO 35º.- AVISO DE EMERGENCIA

35.1. La ASEGURADORA brindará atención, por medio de la red de

proveedores de servicios de salud descrito en el Plan de
Beneficios, siempre que ésta haya sido declarada dentro de las
primeras cuarenta y ocho (48) horas de ocurrida a nuestra
Central de Emergencias y Asistencias al teléfono 411-1111 o se
haya presentado en el proveedor de servicios en salud.

35.2. En caso que la atención de emergencia se haya realizado en un

proveedor de salud que no se encuentre incluido en el Plan de
Beneficios, la ASEGURADORA no cubrirá dichos gastos, ni
efectuará el reembolso alguno. Sólo procedería la cobertura de
reembolso en caso que la atención por emergencia se haya
prestado en zonas alejadas en provincias en donde no existan
centros afiliados, siempre y cuando la atención se haya dado
dentro de las primeras cuarenta y ocho (48) horas de ocurrida la
emergencia. En este sentido, el plazo para dar aviso del
siniestro y proceder con el reembolso será de siete (7) días
desde la ocurrencia de la emergencia o desde que el asegurado
tiene conocimiento del beneficio, conforme al artículo 3° del
Reglamento para la Gestión y Pago de Siniestros.

ARTÍCULO 36º.- AVISO DE ACCIDENTE Y DOCUMENTOS A

PRESENTAR PARA LA SOLICITUD DE COBERTURA POR MUERTE
ACCIDENTAL O INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE

El CONTRANTANTE y/o ASEGURADO o sus Beneficiarios, producido

un accidente amparado en virtud de esta Póliza, están en la obligación
de comunicarlo a la ASEGURADORA, mediante carta, o correo
electrónico, dentro de los treinta (30) días hábiles de ocurrido, o
conocido el beneficio. El plazo establecido en la presente cláusula no
afecta el derecho del ASEGURADO y/o Beneficiario/s a solicitar la
cobertura a través de otras instancias, interponiendo las acciones que
correspondan de acuerdo a lo establecido en el marco normativo
vigente.

La ASEGURADORA dará por recibido el aviso respectivo aún con

posteridad al plazo indicado anteriormente, cuando se pruebe
fehacientemente la imposibilidad de haber efectuado dicho aviso
dentro de tal indicado plazo.

47
DOCUMENTOS A PRESENTAR PARA LA SOLICITUD DE COBERTURA
POR MUERTE ACCIDENTAL O INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE
POR ACCIDENTE

36.1. MUERTE ACCIDENTAL

Los Beneficiarios, o a falta de estos últimos, los Herederos Legales,

ya sea en nombre propio, o a través de El CONTRATANTE, deberán
presentar a la ASEGURADORA los siguientes documentos en original
o Certificación de Reproducción Notarial (copia legalizada):

a) Acta o Partida de Defunción del ASEGURADO

b) Certificado de Defunción del ASEGURADO
c) Atestado policial, en caso corresponda.
d) Informe sobre las circunstancias del accidente emitido por el
empleador (de ocurrido el accidente en horas de trabajo).
e) Protocolo de Necropsia, en caso corresponda.
f) Análisis toxicológico con resultados de alcoholemia y toxinas,
en caso corresponda.
g) Dosaje etílico (en caso de tratarse de accidente de tránsito).
h) Cualquier otro documento que la ASEGURADORA estime
conveniente, los cuales deberá solicitar dentro de los veinte
(20) primeros días de los treinta (30) días de plazo que tiene LA
ASEGURADORA para pronunciarse sobre el consentimiento o
rechazo del siniestro, luego de haber recibido la
documentación e información completa exigida en la póliza
para el pago del siniestro, esto en función a los plazos
contemplados para la solicitud de información adicional y
complementaria señalados en el artículo 11° del Reglamento
para la Gestión y Pago de Siniestro.

36.2. INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL Y PARCIAL POR ACCIDENTE

El ASEGURADO ya sea en nombre propio, o a través de El

CONTRATANTE, deberá presentar a la ASEGURADORA los siguientes
documentos en original o certificación de reproducción notarial:

a) Documento de Identidad del ASEGURADO

b) Dictamen de Invalidez de la Comisión Medica Evaluadora de
Incapacidades del MINSA O ESSALUD.
c) Informe sobre las circunstancias del accidente emitido por el
empleador (de ser el accidente en horas de trabajo).
d) Atestado Policial, en caso corresponda, o Declaración Jurada
del Accidente (en caso sea un Accidente Común).
e) Dosaje Etílico en caso la Invalidez sea consecuencia de un
accidente de tránsito.
f) Informe Médico completo e Historia Clínica del ASEGURADO
(foliada y fedateada).

48
Todos los documentos detallados anteriormente no deberán tener una
antigüedad mayor de 3 (tres) meses.

ARTÍCULO 37º.- FORMAS DE ACCEDER A LAS COBERTURAS:

CREDITOS Y REEMBOLSOS:

Las formas de acceder a la cobertura de la Póliza, sea a través de

crédito o reembolso, se delimitarán por cada cobertura y estarán
detalladas en el Plan de Beneficios, pues en caso de no encontrarse
descritas en dicho documento no será posible acceder a través de
dicha forma de cobertura. Aquellas son las siguientes:

37.1. CREDITO (antes): Son las atenciones por las que el asegurado
asume los Deducibles y Copagos, y los gastos o excesos no
cubiertos por la póliza, debiendo pagarlos directamente al
proveedor de servicios en salud afiliado a la red de proveedores
de Rimac, señalada en el Plan de Beneficios. Los gastos
cubiertos en exceso de los Deducibles y Copagos serán
asumidos directamente por la ASEGURADORA, quien se
encargará del pago del servicio a dichos proveedores siempre
que haya pertinencia médica.

Cada atención médica corresponde a un acto médico y por lo

tanto, cada atención está sujeta al pago de un Deducible, y
Copagos de ser necesario.

Es factible que para algunas coberturas, sea necesaria la

emisión de Cartas de Garantía –coberturas de carácter
hospitalario, cirugías de día, sepelio u oncología- por parte de la
ASEGURADORA, previas a la atención en salud, sin perjuicio de
los Deducibles y Copagos a cargo del ASEGURADO. El
proveedor de servicios en salud afiliado será el encargado de
solicitar a la ASEGURADORA la emisión de la respectiva carta
de garantía.

37.2. REEMBOLSO (después): Aplica cuando el ASEGURADO ha

recibido la prestación en salud y no activó la cobertura del
presente seguro en dicha oportunidad, por lo cual, solicita que le
sean reintegrados los gastos en los que incurrió.

En el reintegro de los gastos incurridos se le descontarán los

montos por concepto de Deducible y Copagos objeto de la
cobertura.

Los reembolsos pueden no reconocer la totalidad de lo

efectivamente gastado por el ASEGURADO, de conformidad con
la tarifa de reembolso y los topes de consulta indicados en el
Plan de Beneficios.

49
Los reembolsos, exceptuando las atenciones de emergencia
descrita en el Art. 38° del presente Condicionado General (ya
sean accidentales o no accidentales), podrán aplicarse por
atenciones ocurridas en proveedores en servicios en salud
afiliados o no a la red de proveedores de Rimac, señalada en el
Plan de Beneficios.

Los gastos incurridos por atenciones médicas en el Perú serán

cubiertos y reconocidos en base a los costos y tarifas normales
en el Perú para un caso similar (se tomará como referencia el
tarifario Rimac Seguros, disponible en nuestra página web:
[Link]).

Para acceder a la cobertura de reembolso, el ASEGURADO

deberá presentar a la ASEGURADORA la Solicitud de
Reembolso debidamente llenada, conforme a los formatos que
ésta le suministrará a su requerimiento o que puede obtener de
la web: [Link].

El ASEGURADO deberá adjuntar en original, a la Solicitud de

Reembolso, todos los comprobantes de pago de los gastos
incurridos, el informe del médico tratante, indicaciones y
recetas médicas, los resultados de análisis, radiografías o
pruebas especiales relacionadas con el tratamiento recibido y
en caso de atención hospitalaria, se debe presentar la historia
clínica completa.

Solo se aceptan facturas a nombre de RIMAC SEGUROS Y

REASEGUROS, RUC N° 20100041953 y recibos por honorarios a
nombre del ASEGURADO.

La Solicitud de Reembolso debe ser presentada en el plazo de

siete (7) días calendarios contados desde la fecha de
terminación de la atención en salud o desde que se conoce el
beneficio. Si se excede el plazo anterior no es causal de
rechazo, excepto por demora dolosa.

En caso de demora no dolosa en la que la ASEGURADORA

sufra un perjuicio debido a que el ASEGURADO incumpla, por
culpa leve, con la obligación de dar aviso a la ASEGURADORA
dentro de los plazos señalados, esta podrá reducir la
indemnización hasta la concurrencia del perjuicio ocasionado
salvo que la falta de aviso no haya influido en la verificación o
determinación del siniestro. Cuando se pruebe la falta de culpa
en el incumplimiento del aviso, o éste se deba a un caso
fortuito, fuerza mayor o imposibilidad de hecho, no se aplicará
la reducción de la indemnización.

50
 La ASEGURADORA debe pronunciarse respecto de la
procedencia del reembolso dentro de los treinta (30) días
calendarios de recibida la Solicitud de Reembolso completa.
Dicho período comprende:

 Solo en los primeros veinte (20) días puede solicitar

información adicional.
 Se suspende el plazo de pronunciarse hasta que presente
la información adicional solicitada.

En caso que la ASEGURADORA requiera contar con un plazo

mayor para realizar investigaciones adicionales u obtener
evidencias suficientes sobre la procedencia del siniestro o para
la adecuada determinación de su monto, y el asegurado no
apruebe, en el caso específico, la ampliación de dicho plazo, la
ASEGURADORA podrá presentar solicitud debidamente
justificada por única vez y, requiriendo un plazo no mayor al
original, a la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP, dentro
de los referidos 30 días.

Si la ASEGURADORA no se pronuncia dentro de los treinta (30)

días calendarios se considera consentido el reembolso.

Una vez consentido el reembolso la ASEGURADORA tiene

treinta (30) días calendarios para reintegrar los gastos al
ASEGURADO. En caso de no cumplir con dicho plazo se aplica
un interés moratorio anual de 1.5 veces la tasa promedio para
las operaciones activas en el Perú.

En caso de muerte del ASEGURADO, luego de presentada la

Solicitud de Reembolso y en caso ésta sea consentida, el
reintegro de los gastos será realizado a los herederos
legalmente constituidos del ASEGURADO.

ARTÍCULO 38.- PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO:

En caso de siniestro, ocurrido en territorio nacional, el ASEGURADO

deberá solicitarlo mediante las formas de Crédito o Reembolso, bajo
las siguientes consideraciones:

38.1. ATENCIONES DE EMERGENCIA MEDICA: El ASEGURADO

tendrá que:

a) De ocurrir la emergencia, debe comunicarlo a nuestra

Central de Emergencias y Asistencias al teléfono 411-1111 o
presentarse en el proveedor de servicios en salud dentro de
las primeras cuarenta y ocho (48) horas de ocurrida la
emergencia.

51
 b) Presentar su documento de identidad.

c) En caso de Emergencia Médica No Accidental el

ASEGURADO deberá abonar el importe correspondiente al
Deducible y Copago de dicha cobertura como atención
hospitalaria y/o ambulatoria.

38.2. ATENCIONES AMBULATORIAS Y HOSPITALARIAS EN EL PERU

POR CRÉDITO: El ASEGURADO tendrá que:

a) Presentarse en cualquier momento, hasta antes del

vencimiento de la vigencia de la Póliza en cualquiera de los
proveedores de servicios en salud que otorguen la
cobertura.

b) Presentar su documento de identidad.

c) En caso de Atención Ambulatoria deberá abonar el importe

correspondiente al Deducible y Copago de la cobertura.
El pago de Deducible y Copago tendrá una vigencia de siete
(7) días calendario tanto para la consulta médica como para
los procedimientos, medicamentos u órdenes de exámenes
auxiliares indicados en dicha atención inicial.

d) En caso de Atención Hospitalaria programada, el

ASEGURADO deberá coordinar con el proveedor de
servicios en salud la solicitud de una Carta de Garantía a la
ASEGURADORA, presentando la orden de internamiento
emitida por su médico tratante, en la que se especifiquen el
centro médico, el diagnóstico y el presupuesto del centro
médico correspondiente. En caso de aprobación el
ASEGURADO podrá hospitalizarse abonando, al momento
de alta, los gastos no cubiertos, Deducibles y el Copagos
respectivos.

El presente seguro no cubre tratamientos en el extranjero.

52
 ANEXO A

TABLA DE INDEMNIZACIONES POR INVALIDEZ PERMANENTE

INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL

Estado absoluto e incurable de alienación mental que no permitiera al 100%

ASEGURADO ningún trabajo u ocupación por el resto de su vida
Fractura Incurable de la columna vertebral que determinare la invalidez 100%
total y permanente
Pérdida total de los ojos 100%
Pérdida completa de los dos brazos o de ambas manos 100%
Pérdida completa de las dos piernas o de ambos pies 100%
Pérdida completa de un brazo y de una pierna o de una mano y una 100%
pierna
Pérdida completa de una mano y de un pie o de un brazo y un pie 100%

INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL

CABEZA
Sordera total e incurable de los dos oídos 50%
Pérdida total de un ojo o reducción de la mitad de la visión binocular 40%
Sordera total e incurable de un oído 15%
Ablación de la mandíbula inferior 50%

MIEMBROS SUPERIORES DER. IZQ.

Pérdida de un brazo (arriba del codo) 75% 60%
Pérdida de un antebrazo (hasta el codo) 70% 55%
Pérdida de una mano (a la altura de la muñeca) 60% 50%
Fractura no consolidada de una mano (seudoartrosis total) 45% 36%
Anquilosis del hombro en posición no funcional 30% 24%
Anquilosis del codo en posición no funcional 25% 20%
Anquilosis del codo en posición funcional 20% 16%
Anquilosis de la muñeca en posición no funcional 20% 6%
Anquilosis de la muñeca en posición funcional 15% 12%
Pérdida del dedo pulgar de la mano 20% 18%
Pérdida del dedo índice 16% 14%
Pérdida del dedo medio 12% 10%
Pérdida del dedo anular 10% 8%
Pérdida del dedo meñique 6% 4%

MIEMBROS INFERIORES
Pérdida de una pierna (por encima de la rodilla) 60%
Pérdida de una pierna (por debajo de la rodilla) 50%
Pérdida de un pie 35%
Fractura no consolidada de un muslo (seudoartrosis total) 35%
53
Fractura no consolidada de una rótula (seudoartrosis total) 30%
Fractura no consolidada de un pie (seudoartrosis total) 20%
Anquilosis de la cadera en posición no funcional 40%
Anquilosis de la cadera en posición funcional 20%
Anquilosis de la rodilla en posición no funcional 30%
Anquilosis de la rodilla en posición funcional 15%
Anquilosis del empeine (garganta del pie) en posición no funcional 15%
Anquilosis del empeine en posición funcional 8%
Acortamiento de un miembro inferior por lo menos 5 cms 15%
Acortamiento de un miembro inferior por lo menos 3 cms 8%
Pérdida del dedo gordo del pie 10%
Pérdida total de cualquier otro dedo de cualquier pie 4%

Por pérdida total se entiende a la amputación o la inhabilitación funcional

total y definitiva del órgano o miembro lesionados.

La pérdida parcial de los miembros u órganos será indemnizada en

proporción a la reducción definitiva de la respectiva capacidad funcional,
pero si la invalidez deriva de la seudoartrosis, la indemnización no podrá
exceder del 70% de la que correspondería por la pérdida total del miembro
u órgano afectados.

La pérdida de las falanges de los dedos será indemnizada sólo cuando se

hubiera producido, por amputación total o anquilosis, y la indemnización
será igual a la mitad de la que correspondería por la pérdida del dedo
entero, si se tratare del pulgar, y a la tercera parte, cada falange, si se
tratare de otros dedos.

Por la pérdida de varios miembros u órganos, se sumarán los porcentajes

correspondientes a cada miembro u órgano perdidos, sin que la
indemnización total pueda exceder del 100% del Capital Asegurado.

La indemnización de lesiones que sin estar comprendidas en la tabla de

indemnizaciones, constituyeran una invalidez permanente, será fijada en
proporción a la disminución de la capacidad funcional total, teniendo en
cuenta, de ser posible, su comparación con la de los casos previstos, y sin
tomar en consideración la profesión del ASEGURADO.

En caso de constar en la solicitud que el ASEGURADO ha declarado ser

zurdo, se invertirán los porcentajes de la indemnización fijados por la
pérdida de los miembros superiores.

54