CASO CLÍNICO PRACTICUM V

Unidad de Cuidados Intensivos

Hospital Virgen del Rocío

Julia Pertíñez Manzano

Tutora académica: Catalina Martín
Julia Pertíñez Manzano CASO CLÍNICO PRACTICUM V

ÍNDICE
1. Presentación y justificación del caso
2. Descripción del caso
3. Valoración
3.1 Datos generales
3.2 Antecedentes personales
3.3 Signos vitales
3.4 Valoración por los patrones funcionales de Marjory Gordon.
4. Formulación de los diagnósticos
4.1 Diagnósticos de autonomía
4.2 Problemas de colaboración o complicaciones potenciales
4.3 Diagnósticos de enfermería
5. Planificación y ejecución de los cuidados de enfermería
6. Evaluación de los cuidados de enfermería
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1. PRESENTACIÓN Y JUSTIFICACIÓN DEL CASO

Mujer de 45 años que presenta un caso confirmado de infección por SARS-COV-2 con
expresión de neumonía grave. Tras 16 días en la UCI COVID (PQ) es trasladada a la UCI-C
donde me hallo realizando el Practicum V. Por tanto, la valoración es realizada desde el
ingreso en esta unidad.

He escogido un caso post-covid-19, ya que ha sido una de las patologías más prevalentes
durante mi estancia en la unidad, además de las numerosas consecuencias patológicas que
se han podido observar en el transcurso de este virus y la complicación de las mismas.

2. DESCRIPCIÓN DEL CASO

El 19 de abril comienza con síntomas de astenia intensa, mialgia y tos seca. El 20 de abril
presenta un pico febril de 39ºC, dolor de garganta y disfagia. Además, sufre náuseas con
vómitos por intolerancia oral. No presenta diarrea. Señala molestias al orinar con orina más
oscura. No presenta disnea ni dolor torácico. Ese mismo día se realiza PCR y obtiene un
resultado positivo para SARS-COV-2. Tras un empeoramiento de su estado de salud, es
trasladada dos días después al Hospital Militar. El 27 de abril es de nuevo trasladada al HVR
e ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Covid (PQ). A los 16 días, el 13 de mayo, es
trasladada a la UCI-C de dicho hospital, pues ya se considera un caso seroconvertido y por
tanto, Post-Covid 19. A partir de este momento se realiza valoración de la paciente junto
con la planificación de cuidados en los días posteriores.

3. VALORACIÓN
 Debido a que la paciente no se encuentra en condiciones de hablar o expresarse,
algunos datos que se incluyen en los patrones de valoración han sido aportados por
la familia y bajo su consentimiento. Están incluidos y presto mayor importancia a
todos los datos relevantes que son necesarios para implementar una buena
planificación de cuidados durante su estancia en la UCI.

3.1 Datos generales

Nombre: S.D.L Edad: 45 años Servicio: UCI-C, HVR

Sexo: Mujer Días de estancia: 16 (y 0 en la Diagnóstico: Post- Covid 19

UCI-C)
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3.2 Antecedentes personales

o No alergias farmacológicas identificadas
o Fumadora
o Síndrome ansioso
o IQ adenoidectomía
o Tratamiento habitual: Lorazepam. Escitalopram.

3.3 Signos vitales (al ingreso en UCI-C)

o Tensión Arterial: 115/55 mmHg
o Frecuencia cardiaca: 110 ppm
o Saturación de O2: 97 %
o Frecuencia Respiratoria: 20 rpm
o Temperatura: 37,5 ºC

3.4 Valoración mediante patrones funcionales de Marjory Gordon

1. PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD

- Es fumadora de unos 5 cigarrillos al día desde hace aproximadamente 10 años y no
expresa el deseo de abandonar dicho hábito.
- No presenta alergias medicamentosas conocidas.
- Alérgica al polen, lleva vacunándose 3 años y puntualmente toma antihistamínicos
(Bilaxten)
- Sufre síndrome ansioso y fue intervenida quirúrgicamente de adenoidectomía
- El tratamiento que toma en casa es Lorazepam para dormir y Escitalopram

Como tratamiento farmacológico preescrito en UCI cuenta con:

Medicamentos Dosis
Meropenem IV 1000mg cada 8 horas
Omeprazol IV 40mg cada 24 horas
Linezolid IV 600 mg cada 12 horas (Fin: 17 de mayo)
Metoclopramida IV 10 mg cada 8 horas
Furosemida IV 5mg cada 8 horas
Parafina VO (SNG) 15 ml sobres cada 12 horas
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Lactulosa VO (SNG) 10 g sobres cada 12 horas

Lorazepam VO (SNG) 1 mg comprimido cada 8 horas
Citalopram VO (SNG) 20 mg cada 24 horas
Metadona VO (SNG) 20 mg cada 12 horas
Propofol 1 % 1g/100ml PC 1mg/kg/h
Morfina 40mg/50ml SF PC 1mg/h
Heparina Sódica 250mg/ 50ml SF PC 11mg/h
Dexmedetomidina 1000mg/250ml SF PC 0,5mcg/kg/h
Noradrenalina 10mg/50ml G5% PC 0.08 mcg/kg/min

Tratamiento - Fluidoterapia
Plasmalyte 500 ml IV cada 24 horas (13h-13h)
Suero Fisiológico 500 ml + 40 mEq de CLK cada 24 horas (13h-13h)

2. NUTRICIONAL- METABÓLICO

Datos Antropométricos

Peso: 70 Kg
Estatura: 165 cm
IMC: 25.7

- Presenta sonda nasogástrica tipo Salem nº 16 desde hace 17 días. Durante el día se
inicia nutrición enteral y responde con buena tolerancia.
- Presenta edema generalizado o anasarca por exceso de volumen de líquidos
- Los niveles de Glucemia son normales y no presentan ningún pico de hipo o
hiperglucemia.
- Llega a la unidad con catéter venoso central en subclavia izquierda y catéter arterial
braquial izquierdo, insertado ambos hace 6 días.
- A pesar de no presentar ninguna úlcera por presión (UPP, en la escala de Braden
refleja riesgo moderado de aparición obteniendo un valor de 14 puntos)
- La temperatura oscila en 37 ºC dándose ocasionalmente picos de 38ºC.
- Buen estado de piel y mucosa, coloración normal y buen estado de hidratación.
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- Presenta ambas manos edematosas por acumulación de líquidos.

3. ELIMINACIÓN
- Presenta sonda vesical de silicona tipo Foley nº 18 colocada desde hace 1 días.
- Diuresis mantenida gracias a tratamiento de furosemida, de orina clara y
transparente, características normales, sin alteración observada.
- Habitualmente presenta deposiciones diarias, siendo estas al menos una al día, de
consistencia blanda y sin alteración observada.
- Se obtiene balance de líquidos positivo al finalizar el turno

4. ACTIVIDAD – EJERCICIO
- En su rutina normal suele ir a clases de pilates y natación dos veces por semana en
un gymnasio cerca de su casa.
- Llega al ingreso con intubación orotraqueal nº8, CB 22. El modo ventilatorio del
respirador se encuentra en Volumen Control con una FiO2 al 40% y Peep 12.
Presenta 20 respiraciones por minuto. El neumotaponamiento se encuentra en un
valor de 30 cmH2O.
- Secreciones blanquecinas y no espesas, aunque abudantes
- Hemodinámicamente estable, tensión normal y buenas saturaciones de oxígeno.
- Debido a la intubación y la sedación, y al encontrarse encamada, el nivel funcional
para la actividad y movilidad, así como la capacidad para el baño o la higiene se
encuentra limitada y presenta una dependencia total que podemos ver reflejada en
la puntuación de 0 obtenida en el índice de Barthel.

5. SUEÑO – DESCANSO
- En su hábito rutinario normal consume Lorazepam para conciliar el sueño, suele
tener episodios ansiosos en horario nocturno.
- En este momento se encuentra relajada y adormilada debido a la sedoanalgesia
perfundida.

6. COGNITIVO – PERCEPTUAL
- Presenta estado de ligera agitación a pesar de la sedación preescrita, con una
puntuación en la escala RASS de -1 (sedación leve).
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- Se valora el dolor por la escala ESCID debido al ligero estado de agitación,

obteniendo una puntuación de 2 puntos.

7. AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

No valorable.

8. ROL- RELACIONES
- Actualmente divorciada y vive con sus padres. Según nos comentan, su hija se
encuentra en un buen ámbito laboral y social.
- No tiene hijos, pero le hubiera gustado ser madre anteriormente.
- Pasa mucho tiempo acompañada de su familia.

9. SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN
No presenta alteraciones relevantes.
10. ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS
- Se encuentra relajada debido a la sedoanalgesia.
- Se adapta bien al modo respiratorio en el que se encuentra (VC), sin embargo, ha
tenido episodios de dificultad respiratoria al intentar cambiar el modo a Presión
Soporte.
11. VALORES – CREENCIAS
No presenta alteraciones relevantes.

4. FORMULACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS

Debido a la situación clínica de la paciente, a la sedoanalgesia y a la inmovilidad que

presenta, concluyo que precisa ayuda total para los autocuidados. Por ello identifico los
siguientes diagnósticos de autonomía.

4.1 Diagnósticos de Autonomía:

- Eliminación fecal- urinaria (suplencia total)

- Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia total)
- Vestido y arreglo personal (suplencia total)
- Higiene y cuidados de la piel, mucosas y faneras (suplencia total)
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Hay que tener en cuenta que la paciente es portadora de catéteres venosos centrales y
arteriales, una sonda vesical y TOT. Por tanto, surge la necesidad de valorar el “Riesgo de
infección”, “Riesgo de aspiración” y “Limpieza ineficaz de las vías aéreas”. En este caso,
aplicando el DxE de “Limpieza ineficaz de las vías aéreas” evitaríamos el riesgo de aspiración.
Además, la inmovilidad y sedación son factores que implican la necesidad de contemplar el
“Riesgo de deterioro de la integridad cutánea” o “riesgo de úlcera por presión” (En este caso
priorizaremos el de “Riesgo de deterioro de la integridad cutánea” ya que de esta manera
evitaríamos la aparición de UPP) y el “riesgo de deterioro de la movilidad física”. Es
importante tener en cuenta que tiene una SNG y una sonda vesical, por tanto, es principal
el mantenimiento de las mismas. Por último, habrá que llevar un control exhausto del dolor
de la paciente durante su estancia en UCI. Como resultado obtenemos los siguientes
Problemas de Colaboración y Diagnósticos de Enfermería:

4.2 Problemas de colaboración y complicaciones potenciales

 En este apartado incluyo, además de los problemas de colaboración o

complicaciones potenciales (CP), las intervenciones y actividades de cada uno de
ellos puesto que al estar redactados según la terminología médica y no ser
problemas independientes, no pertenecen a las NOC y NIC propios de enfermería y,
por tanto, no pertenecen al apartado planificación y ejecución exclusivo de
enfermería.

Problema de colaboración: Edema generalizado o anasarca secundario a exceso de volumen

de líquidos.

o CP: Infección secundaria a procedimientos invasivos.

o CP: Edema generalizado o anasarca secundario a exceso de volumen de líquidos.
o CP: Deterioro de la movilidad física secundario a inmovilidad y medicación.
o CP: Acodamiento, u obstrucción secundaria a sonda nasogástrica.
o CP: Acodamiento u obstrucción y/o infección secundaria a sonda vesical.
o CP: Dolor secundario a patología y procedimiento invasivo.
o Problema de colaboración: Edema generalizado o anasarca secundario a exceso de
volumen de líquidos.
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INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE COMPLICACIONES POTENCIALES Y PROBLEMAS DE

COLABORACIÓN

CP: Infección secundaria a procedimientos invasivos

Manejo de un dispositivo de acceso venoso central:

 Utilizar una técnica aséptica estricta siempre que se manipule el catéter, se acceda
o se use para administrar medicación, con el fin de reducir las infecciones sanguíneas
relacionadas con el catéter.
 Cambiar los sistemas de infusión de líquidos cada 72 horas, los de sangre cada 12
horas y los de administración de nutrición parenteral cada 24 horas, o según normas
del centro.
 Utilizar apósitos transparentes semipermeables con los dispositivos no tunelizados
y cambiarlos cada 7 días antes si se mojan o se ensucian.
 Utilizar clorhexidina al 2 % en una solución de alcohol isopropílico al 70% para
limpiar la herida de salida y el catéter en todos los cambios del apósito.

Cuidados del catéter arterial:

 Observar y vigilar el punto de punción.
 En caso de que el apósito se encuentre manchado, destapamos, limpiamos y
aplicamos clorhexidina al 2% y volvemos a tapar. Es importante qué al realizar la
cura, observemos si existen signos de infección.
 En caso de que existan signos de infección debemos retirar el catéter arterial.

CP: Deterioro de la movilidad física secundario a inmovilidad y medicación

Cuidados del paciente encamado

 Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

 Ayudar con las actividades de la vida diaria.
 Ayudar con las medidas de higiene.
 Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.
 Vigilar el estado de la piel

CP: Acodamiento, u obstrucción secundaria a sonda nasogástrica

Cuidados de la sonda nasogástrica

 Limpiar diariamente la parte externa de la sonda

 Lavar el interior de la sonda después de cada administración de nutrición o de
medicamentos, pasando 20-30 ml de agua con una jeringa.
 Mantener el tapón del conector cerrado cuando no se esté utilizando

CP: Acodamiento u obstrucción y/o infección secundaria a sonda vesical.

Vigilar /síntomas de infección (hipertermia, orina turbia, disuria, escozor)
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Cuidados del sondaje vesical

 Lavarse las manos con la máxima asepsia siempre que se vaya a manipular la sonda
vesical.
 Evitar tirar de la sonda.
 Mantener un buen drenaje de la orina, comprobando con frecuencia que el tubo no
presente acodaduras ni pliegues.
 Mantener la bolsa de orina siempre debajo del nivel de la vejiga.
 Si hubiera obstrucción de la sonda vesical, realizar el procedimiento de irrigación
manual de la vejiga.
 Evitar al máximo desconexiones bolsa- sonda. Si las hubiera, impregnar ambos
extremos con gasa empapada de clorhexidina.

CP: Dolor secundario a patología y procedimiento invasivo.

Manejo de la sedación

 Administrar medicación según prescripción médica o protocolo (con cuidado) y de

acuerdo con la respuesta del paciente.
 Comprobar el nivel de consciencia y los signos vitales del paciente, saturación de
oxígeno y ECG según los protocolos del centro.
 Observar si se producen efectos adversos como consecuencia de la medicación.

Administración de analgésicos

 Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del

paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
 Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después
de la administración de analgésicos.
 Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la
analgesia, especialmente con el dolor intenso, según corresponda.
 Administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan
dolor.

PC: Edema generalizado o anasarca secundario a exceso de volumen de líquidos

Manejo de la hipervolemia

 Monitorizar el estado hemodinámico.

 Controlar la entrada y salida de líquidos.
 Elevar cabecero de la cama y MMSS y MMII.
 Administrar la medicación prescrita para reducir la precarga (furosemida).
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4.3 Diagnósticos de Enfermería

o (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea y tisular r/c inmovilidad en

cama.
o (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c presencia de vía aérea artificial m/p
retención de secreciones y mucosidad excesiva.

5. PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea y tisular r/c inmovilidad en

cama.
o NOC: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas
 Indicador: [110104] Hidratación
 Indicador: [110113] Integridad de la piel

o NIC: (3540) Prevención de úlceras por presión

 Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los
factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
 Documentar el peso y los cambios de peso.
 Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
 Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos
de presión encima del colchón.
 Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas en posición ayudándose con
almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
 Aplicar protectores para los talones.

(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c presencia de vía aérea artificial m/p
retención de secreciones y mucosidad excesiva.
o NOC: (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
- Indicador: [41003] Asfixia
- Indicador: [41004] Frecuencia respiratoria
o NIC: (3160) Aspiración de las vías aéreas
 Realizar el lavado de manos.
 Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
 Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
 Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del
tubo endotraqueal, cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente.
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 Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente

experimenta bradicardia, un aumento de las extrasístoles ventriculares y/o
desaturación.
 Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
 Utilizar aspiración de sistema cerrado, según esté indicado.
o NIC: (3140) Manejo de la vía aérea
 Administrar broncodilatadores, según prescripción
 Cuidados del tubo endotraqueal
 Mantener saturaciones en rango

DÍA DE INGRESO

Nivel hemodinámico: Presenta perfusión de noradrenalina a 0.1 y perfusión de Heparina a

8. Tensiones en rango y mantenidas.

Nivel neurológico: Comentamos estado de agitación de la paciente al médico y se decide

iniciar perfusión de Midazolam a 0.3 debido al riesgo de extubación. Continúa con
perfusiones de Propofol a 2 y Morfina a 1. Tras ello, obtenemos una puntuación RASS -4 y
se consigue control del dolor ESCID 0.

Nivel respiratorio: Dificultad para la adaptación a la ventilación debido al nivel de agitación

inical. Comienza con un modo ventilatorio VC con FiO2 al 80%, que tras sedoanalgesia y
adaptación, se reduce a una FiO2 del 40%. Presenta escasas secreciones y blanquecinas.

Estado nutricional: Se inicia nutrición enteral. Glucemias controladas.

Eliminación: Diuresis mantenidas de color amarillento y claro. Balance positivo al final del
turno.

Cuidados:

 Baño completo e hidratación

 Aplicación de taloneras y medidas de prevención de UPP. (No presenta signos de
UPP)
 Colocación de almohada en MMSS y MMSS + elevación del cabecero.
 Higiene bucal, cambio de venda del tubo orotraqueal y alternancia de comisura.
 Administración de tratamiento y cuidados prescritos.
 Se comprueba correcta colocación de SNG previo al inicio de nutrición enteral.
 Aspiración de secreciones dos veces en el turno.
 Cuidados de la SNG y sonda vesical,

DÍA UNO

Sin cambios hemodinámicos ni neurológicos.

Nivel respiratorio: Durante una de las aspiraciones, presenta una desaturación al 85% con
elevación de la Presión Pico. Se avisa al médico y se aumenta la FiO2 al 100%. Se administran
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dos pufs de Ipatropio y Salbutamol. Una vez estabilizada se decide cambiar a Presión Control
disminuyendo la FiO2 progresivamente hasta 40%, consiguiendo una saturación de 98%.

Estado nutricional: Buena tolerancia a la nutrición enteral. No se evidencian restos.

Glucemias controladas.

Eliminación: Diuresis adecuadas. Sin deposiciones en el turno. Balance negativo.

Cuidados:

 Baño completo e hidratación

 Aplicación de taloneras y medidas de prevención de UPP. (No presenta signos de
UPP)
 Colocación de almohada en MMSS y MMII + elevación del cabecero.
 Higiene bucal, cambio de venda del tubo orotraqueal y alternancia de comisura.
 Se retira CVC femoral I. y se cultiva punta de catéter.
 Administración de tratamiento y cuidados prescritos.
 Aspiración de secreciones con sistema cerrado al estar en PC y comprobación del
neumo.
 Cuidados de la SNG y sonda vesical.

DÍA DOS

Sin cambios desde el punto de vista hemodinámico, nutricional y neurológico.

Nivel respiratorio: Se comienza al alternar Presión Soporte con Volumen Control. En una de
las veces en Presión Soporte muestra signos de asfixia y desaturación, decidiéndose así junto
al médico mantener el modo ventilatorio de VC con una FiO2 al 40%.

Eliminación: Diuresis adecuadas. Continua sin deposiciones a pesar de los laxantes

administrados. Balance negativo.

Cuidados:

 Baño completo e hidratación

 Aplicación de taloneras y medidas de prevención de UPP. (No presenta signos de
UPP)
 Colocación de almohada en MMSS y MMII + elevación del cabecero
 Higiene bucal, cambio de venda del tubo orotraqueal y alternancia de comisura.
 Se retira CVC femoral I. y se cultiva punta de catéter.
 Administración de tratamiento y cuidados prescritos.
 Aspiración de secreciones y comprobación del neumo.
 Cuidados de la SNG y sonda vesical.

DÍA TRES

Sin cambios a nivel hemodinámico, neurológico y nutricional.

Nivel respiratorio: Continua a VC con FiO2 a 40%. Secreciones abundantes y transparentes.

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Eliminación: Diuresis adecuadas. Continua sin deposiciones en el turno, aparece por tanto
el problema de colaboración de estreñimiento, qué tras indicación de edema por el médico,
queda resuelto.

Cuidados:

 Baño completo e hidratación

 Aplicación de taloneras y medidas de prevención de UPP. (No presenta signos de
UPP)
 Colocación de almohada en MMSS y MMII + elevación del cabecero.
 Higiene bucal, cambio de venda del tubo orotraqueal y alternancia de comisura.
 Cambio de apósito de clorhexidina del CVC, limpieza del punto de punción y fecha
anotada.
 Administración de tratamiento y cuidados prescritos.
 Aspiración de secreciones y comprobación del neumo.
 Cuidados de la SNG y sonda vesical.

DÍA CUATRO

Sin cambios desde el punto de vista hemodinámico, neurológico y nutricional.

Nivel respiratorio: Se vuelve al alternar Presión Soporte con Volumen Control. Esta vez, se
adapta adecuadamente a los cambios. Buenas saturaciones.

Eliminación: Diuresis adecuadas. Una deposición en el turno. Se comienza a observar

reducción del edema generalizado.

Cuidados:

 Baño completo e hidratación

 Aplicación de taloneras y medidas de prevención de UPP. (No presenta signos de
UPP)
 Presenta un pico de febrícula que se resuelve tras administración de paracetamol.
 Colocación de almohada en MMSS y MMII + elevación del cabecero
 Higiene bucal, cambio de venda del tubo orotraqueal y alternancia de comisura.
 Administración de tratamiento y cuidados prescritos.
 Aspiración de secreciones y comprobación del neumo.
 Cuidados de la SNG y sonda vesical.

DÍA CINCO

Sin cambios desde el punto de vista respiratorio y neurológico.

Nivel hemodinámico: Presenta un pico de hipotensión que se resuelve tras subir perfusión
de noradrenalina a 0,2. Se retira perfusión de heparina y se añade al tratamiento por vía SC
periódicamente.

Nivel nutricional: Se para dieta y nutrición para realización de traqueotomía al día siguiente.
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Eliminación: Diuresis adecuadas, sin deposiciones en el turno. Continua reducción del

edema generalizado.

Cuidados:

 Baño completo e hidratación

 Aplicación de taloneras y medidas de prevención de UPP. (No presenta signos de
UPP)
 Colocación de almohada en MMSS y MMII + elevación del cabecero
 Higiene bucal, cambio de venda del tubo orotraqueal y alternancia de comisura.
 Administración de tratamiento y cuidados prescritos.
 Aspiración de secreciones y comprobación del neumo.
 Cuidados de la SNG y sonda vesical.

DÍA SEIS

Sin cambios hemodinámicos.

Nivel respiratorio: tras extubación, se realiza traqueotomía. Buen aspecto aunque

secreciones sanguinolentas. A lo largo del día mejoría considerable del estado respiratorio
con saturaciones 99-100%. Por esta razón se inicia el destete pasando de modo controlado
a modo espontáneo con buena tolerancia.

Nivel neurológico: Se comienza a bajar la sedación para progresar en el destete, reduciendo

las perfusiones de midazolam y propofol consiguiendo un RASS de -1. Dolor controlado
(ESCID 0).

Nivel nutricional: Se retoma nutrición enteral. Buena adaptación.

Eliminación: Diuresis adecuadas, dos deposiciones en el turno. Continua reducción del

edema generalizado.

Cuidados:

 Asistencia en la intervención de traqueotomía.

 Baño completo e hidratación
 Aplicación de taloneras y medidas de prevención de UPP. (No presenta signos de
UPP)
 Colocación de almohada en MMSS y MMII + elevación del cabecero
 Higiene bucal. Ante la presencia de traqueotomía, incluimos en nuestra intervención
propuesta NIC: (3180) Manejo de las vías aéreas artificiales, aquellas actividades que
engloban el cuidado de esta (cuidados de la tráquea cada 8 horas e inspección de la
piel alrededor del estoma).
 Administración de tratamiento y cuidados prescritos.
 Aspiración de secreciones y comprobación del neumo.
 Cuidados de la SNG y sonda vesical.

DÍA SIETE
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Sin cambios desde el punto de vista hemodinámico y nutricional.

Nivel respiratorio: Se progresa en el destete pasando a tubo en T, con una buena dinámica
respiratorio (20 rpm) y saturación (99-100%). Secreciones abundantes y transparentes con
algo de restos sanguinolentos.

Nivel neurológico: Continuamos con reducción de sedación, retirando la perfusión de

midazolam y propofol. Comienza a abrir los ojos, dirigir la mirada, moviliza los cuatro
miembros y obedece a órdenes. Orientada y tranquila. Le informamos de su situación y que
su familia acudirá por la tarde. RASS 0 y dolor controlado (ESCID 0).

Eliminación: Diuresis algo escasas pero controladas tras administración de bolo de

furosemida extra. Desaparición por completo del edema generalizado. Por tanto,
desaparece este problema de colaboración.

Cuidados:

 Baño completo e hidratación

 Aplicación de taloneras y medidas de prevención de UPP. (No presenta signos de
UPP)
 Colocación de almohada en MMSS y MMII + elevación del cabecero
 Higiene bucal y cuidados de la traqueotomía.
 Administración de tratamiento y cuidados prescritos.
 Aspiración de secreciones y comprobación del neumo.
 Cuidados de la SNG y sonda vesical.

DÍA OCHO

Nivel hemodinámico: Continúa dependiente de noradrenalina a 0.11 manteniendo

tensiones. Presenta hematoma en flanco derecho del abdomen. Parecer ser de la
administración de heparina, pero se encuentra caliente y muy doloroso a la palpación. Se
informa al médico.

Nivel respiratorio: Conectada a PS de +17 durante el día. Se pasa a VC con FiO2 al 55% en la
noche para descanso nocturno. Secreciones moderadas y fluidas por tráqueo.

Nivel neurológico: Continuamos con reducción de sedación, retirando la perfusión de

midazolam y propofol. Comienza a abrir los ojos, dirigir la mirada, moviliza los cuatro
miembros y obedece a órdenes. Orientada y tranquila. Le informamos de su situación y que
su familia acudirá por la tarde. RASS 0 y dolor controlado (ESCID 0).

Eliminación: Diuresis algo escasas pero controladas tras administración de bolo de

furosemida extra. Desaparición por completo del edema generalizado. Por tanto,
desaparece este problema de colaboración.

Cuidados:

 Baño completo e hidratación

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 Aplicación de taloneras y medidas de prevención de UPP. (No presenta signos de

UPP)
 Higiene bucal y cuidados de la traqueotomía.
 Administración de tratamiento y cuidados prescritos.
 Aspiración de secreciones y comprobación del neumo.
 Cuidados de la SNG y sonda vesical.

DÍA NUEVE

Nivel hemodinámico: Continúa dependiente de noradrenalina a 0.8 manteniendo tensiones

en rango. Reducción del dolor que presenta en flanco derecho tras administración de
paracetamol IV.

Nivel respiratorio: Durante la tarde está conectada a PS20 y pasa la noche en VC con FiO2
a 45%. Bien adaptada. Muchas secreciones espesas a través de la traqueo.

Nivel neurológico: Mórfico en retirada. Consciente, colaboradora y orientada.

Eliminación: Diuresis buenas y controladas, se continúa con administración de bolo de

furosemida.

Cuidados:

 Baño completo e hidratación

 Aplicación de taloneras y medidas de prevención de UPP. (No presenta signos de
UPP)
 Higiene bucal y cuidados de la traqueotomía.
 Administración de tratamiento y cuidados prescritos.
 Aspiración de secreciones y comprobación del neumo.
 Cuidados de la SNG y sonda vesical.

DÍA DIEZ

Nivel hemodinámico: Continúa dependiente de noradrenalina a 0.7 manteniendo tensiones

en rango. Normocárdica. Se aplica frío local tras continuar con dolor y hematoma en flanco
derecho. Posible reacción a enoxaparina.

Nivel respiratorio: Continuamos alternando PS con VC. Bien adaptada.

Nivel neurológico: Tras retirada de mórfico en el día anterior, precisa bolos puntuales de
fentanilo y PCT IV. Ansiosa al inicio del turno aunque descansa tras administración de
Diazepam IV. Escala EVA 3.

Eliminación: Diuresis buenas y controladas, sin precisar bolos extra de furosemida. Una
deposición en el turno.

Cuidados:

 Baño completo e hidratación

Julia Pertíñez Manzano CASO CLÍNICO PRACTICUM V

 Aplicación de taloneras y medidas de prevención de UPP. (No presenta signos de

UPP)
 Higiene bucal y cuidados de la traqueotomía.
 Administración de tratamiento y cuidados prescritos.
 Aspiración de secreciones y comprobación del neumo.
 Cuidados de la SNG y sonda vesical.

6. EVALUACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DxE INDICADORES DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Riesgo de Hidratación 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4
deterioro
de la Integridad de 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5
integridad la piel
cutánea
Limpieza Asfixia 3 3 3 3 3 2 1 1 1 1 1
ineficaz de
las vías
aéreas Frecuencia 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
respiratoria

 Se realiza la evaluación antes del alta tras mi finalización de las prácticas. Sin
embargo, es necesario seguir aplicando los objetivos y actividades marcadas para
posterior evolución. La paciente actualmente no presenta ningún signo de deterioro
de la piel ni UPP. Se ha conseguido una mayor hidratación e integridad de la piel.
Respecto a las vías aéreas, se ha producido una mejora de la asfixia y frecuencia
respiratoria tras aplicación de las actividades de enfermería planificadas.