PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Al paciente con: ___________________________________________________
DOCENTE: M.E. Humberto Lucho Salazar.
Nombre del alumno:
Semestre: Grupo: Fecha de entrega:
VALORACIÓN
Valoración de Enfermería Basada en Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon
Selecciona un paciente de tu práctica diaria y realiza la valoración anotando sus signos y síntomas en el patrón funcional que corresponda.
(Piensa en la valoración y proceso enfermero de un día de atención, un turno o una consulta, explora e interroga a tu paciente, no necesitas copiar datos de un expediente, aunque si es necesario,
puedes consultar resultados de estudios de laboratorio, gabinetes, etc.)
Unidad Médica: Hospital Civil Dr.
Número de Seguridad Social o expediente:
Bernardo Peña. Fecha de la valoración:
Nombre del paciente (Iniciales):
Hora:
Fecha de Ingreso: Edad : Sexo : Grupo Sanguíneo: Días de estancia: Cama:
Patrón Funcional de VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Dominios
salud de M. Gordon Datos subjetivos y objetivos e información (Describir signos y síntomas, Utilizar Guía de Valoración) NANDA:
Motivo de ingreso (Diagnóstico médico):
Patrón 1 manejo
percepción de la salud Alergias, Historia médica, Antecedentes APP, AHF, Procedimientos, Tratamientos farmacológicos y medidas terapéuticas, estilo de vida, riesgos, hábitos saludables, ¿Cómo se
siente?, Estado de salud):
(Temperatura, peso, talla, IMC, dieta, metabolismo, glucemia, Estado de hidratación, función renal, piel, heridas) ¿Cómo es su estrado nutricional? ¿Alteraciones metabólicas?
Patrón 2 nutricional
metabólico
(Diarrea, estreñimiento, incontinencia, retención, disuria, patrón de eliminación etc) ¿Cómo es su eliminación?
Patrón 3 eliminación
(Signos Vitales TA FC, FR, Estado hemodinámico, Patrón respiratorio, SatO2, Perfusión tisular, / Autocuidado: se baña-viste-alimenta, usa WC por sí sólo –dependiente ó
independiente / Movilidad-inmovilidad, debilidad, fuerza, reposo, musculo-esquelètico).
Patrón 4 actividad y
ejercicio
(insomnio, exceso de sueño o cansancio, Sueño fisiológico o sedación, Horas de sueño, etc) ¿Cómo duerme?
Patrón 5 sueño y
descanso
(Dolor, Disconfort, Estado conciencia, Valoración Neurológica, Sentidos, ¿tiene algún malestar? ¿Conocimientos deficientes sobre algo?):
Patrón 6 cognitivo
perceptual
(Tristeza, depresión, imagen corporal, etc) ¿Cómo se siente consigo mismo?:
Patrón 7
autopercepción
autoconcepto
(Roles del cuidador, relaciones personales, familiares) ¿Problemas familiares, laborales o escolares que afecten su salud?:
Patrón 8 rol relaciones
(Gineco obstetricia, embarazo, parto, puerperio, órganos sexuales=aparato reproductor, patrón sexual, planificación familiar)
Patrón 9 sexualidad
reproducción
(Nerviosismo, miedo, duelo, afrontamiento, distrés, resiliencia, Estrés neurocomportamental / Neonatos: adaptación a la vida extrauterina) ¿Cómo afronta sus problemas?
Patrón 10 Adaptación
tolerancia al estrés
(Sufrimiento en general, sufrimiento moral, sufrimiento espiritual, religión, conflicto de decisiones)
Patrón 11 valores y
creencias
Cambios en los signos y síntomas más relevantes del paciente (Evolución). VALORACIÓN FINAL DEL PACIENTE:
ORGANIZACIÓN DE DATOS
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES
FASE DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO ENFERMERO PATRÓN
ALTERADO
DIAGNÓSTICO ENFOCADO EN EL PROBLEMA:
DIAGNÓSTICO DE RIESGO:
DIAGNÓSTICO DE PROMOCIÓN A LA SALUD:
OTRO DIAGNÓSTICO:
PLANEACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN.
Plan de cuidados de Enfermería al paciente con:______________________________________________________________
PLACE: Bifocal ( ) Del Diagnóstico enfermero ( )
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA RESULTADO ESPERADO INDICADOR DEL RESULTADO ESCALA LIKERT PUNTUACIÓN
DIANA
Patrón funcional: ETIQUETA DE MA AA EVA
Dominio: RESULTADO:
Clase:
Pág. NANDA: • 1.
(ED, FR,CD)
CLASE ( )
• 2.
DOMINIO ( ) • 3.
Condiciones asociadas: • 4.
Código:
• 5.
Pág. NOC:
Población en riesgo:
Puntuación global del
resultado.
Intervenciones NIC y/o recomendaciones de las GPCE
RECOMENDACIONES DE LAS GPC. CÓDIGO: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
DOMINIO: ___________________CLASE ( ) _______________________
Etiqueta de la Intervención NIC: __________________________________
Código NIC: ____________________ Pág. NIC:__________
Actividades:
Registros clínicos:
Nota de enfermería/Datos objetivos y subjetivos/signos y síntomas/valoración
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADO ESPERADO Intervenciones y/o recomendaciones GPCE
Clave de las GPCE y documentos consultados
Evaluación/Respuestas y Evolución
ASESORÓ: M.E. HECTOR PALACIOS CHAPOL ALUMNO:_________________________________________________________ GRUPO: __________
FUENTES BIBLIOGRÁFICAS
[Link]ÓSTICOS ENFERMEROS 2021-2023. 12º edición. Editorial Elsevier, Barcelona España.
2. Moorhead Sue, Swanso E., Johnson M., Mass M. 2018. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Ed. Editorial Elsevier,
Barcelona España.
3. Butcher Howard k., Bulechek G., Dochterman J., Wager C. 2018. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª Ed.
Editorial Elsevier, Barcelona España.
4.
