CLINIMETRI

A
Dra. Claudia Cervantes Camacho R1PSQ

1
ANTECEDENTES
HISTORICOS
❑En 1944 se publican los primeros criterios diagnósticos para una entidad clínica, los criterios
de Jones para fiebre reumática.
❑En 1953, Virginia Apgar publica el Test de Apgar. Es considerada la madre de la clinimetría.
❑En 1980, Feinstein introduce el término “clinimetría” para referirse a la construcción de una
serie de instrumentos utilizados para medir síntomas, signos y otros fenómenos clínicos.

“ Seguir utilizando instrumentos que no han sido demostradas éticamente viola el principio
hipocrático; no se puede sacar conclusiones de variables tan difíciles con solo la intuición
sin la ayuda de un método científico y, mucho menos, aplicarlas a un paciente que está
sufriendo.” – David Sackett, 1992

2
 • Kliniké = Atender a los
¿QUÉ ES LA CLINIMETRÍA? pacientes en la cama
• Metron = medida

Rama básica de la
medicina que se encarga Con el fin de dar un
de la identificación y diagnostico, hacer
medición del fenómeno consideraciones
clínico humano a través de terapéuticas y determinar
instrumentos un pronóstico

“Cuando entrevistamos a un paciente

y estamos decidiendo lo que tiene,
estamos midiendo una condición”
3
 ¿PARA QUÉ SIRVE LA CLINIMETRÍA?
Determinar Seguimiento y Evaluación
Cribado de Establecer un Emitir
gravedad del respuesta a funcionamiento
enfermedades diagnóstico * pronóstico
mismo tratamiento global

4
CONCEPTOS BÁSICOS
MEDIR VARIABLES CATEGORIAS ESCALAS
Asignar un valor
a objetos o Característica que Conjunto de
Diferentes formas
sucesos nos interese medir categorías que
de expresión que
(variables) de u observar definen a una
una variable
acuerdo a ciertas (Síntomas y variable
puede tomar
reglas signos)

5
NIVELES DE MEDICION
Pertenencia de un sujeto a una
CATEGORICO categoría. Sin relaciones jerárquicas. CIE-10.
Se establece solamente si se tiene o
O NOMINAL no esa variable
DSM-V.

Las categorías tienen entre si una Discapacidad

relación jerárquica. Se desconoce la intelectual:
ORDINAL relación exacta que separa una
Leve,
moderada,
categoría de la otra. severa

6
 PROPIEDADES DE UN INSTRUMENTO DE
MEDICIÓN
SENSIBILIDAD
VALIDEZ FIABILIDAD SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
AL CAMBIO
Estabilidad de los
“El instrumento mide
resultados cuando se Probabilidad de que Probabilidad de que
lo que quiere medir”
repite la medición Es la capacidad del la prueba sea positiva la prueba dé negativa
circunstancias instrumento para si la condición de si la enfermedad está
• De criterio:
parecidas detectar cambios estudio está presente ausente
Comparación con
reales a través del
Gold standard
Si 2 observadores tiempo en la variable “ VERDADEROS “VERDADEROS
• De contenido:
administran la escala que se está POSITIVOS NEGATIVOS
• Consenso de
al mismo sujeto, el evaluando. RESPECTO A LOS RESPECTO A LOS
expertos
resultado debe ser el ENFERMOS” SANOS”
mismo.
Diferentes aplicaciones
7
LA MEDICION EN PSIQUIATRIA
Previamente existía poca unificación en el diagnóstico de entidades psiquiátricas por a la
variabilidad en la información obtenida y la interpretación de la misma por factores como:

Falta de criterios diagnósticos compartidos

1893 🡪
CIE-1
1952 🡪 Criterios no definidos de manera objetiva
DSM I
Estilos de entrevista, no preguntar lo mismo, desconocimiento de
sistemas de clasificación

8
CLINIMETRÍA PSIQUIATRICA
SISTEMAS CATEGORICOS /
DIAGNÓSTICOS SISTEMAS ORDINALES

CIE-11 Escalas e índices

1.- Variable evaluada

DSM-V 2.- Tipo de respuesta
3.- Forma de aplicación

9
 SEGÚN VARIABLE A EVALUAR
• ESCALAS GLOBALES: SCID (Structured Clinical Interview for DSM), CGI (Clinical Global Impressions) GAFS
(Global Assessment of Functioning Scale)
• ESCALAS DE SINTOMAS:
• General: SCL-90, GHQ
• Psicosis: BPRS, PANSS, SANSS, SAPSS, BFCRS
• Depresión: Hamilton, Beck, Zung, Carroll
• Ansiedad: Hamilton, PDSS, CAPS, YBOC
• Consumo de sustancias: CAGE, ASI
• Trastornos de la conducta alimentaria: EDE, BULIT-R.
• Trastornos y rasgos de la personalidad: PDQ
• Trastornos infantiles: CBCL, DISC, ADI-R
• Trastornos cognitivos: MMSE, MOCA, NPI, SGIT
• Movimientos anormales: Simpson-Angus, DiMasco

• ESCALAS DE CALIDAD DE VIDA/DEPENDENCIA: QLS, Zarit, Barthel, Katz, Lawton

10
SEGÚN FORMA DE APLICACIÓN

AUTOAPLICADAS HETEROAPLICADAS
No confiables cuando existe poco Requieren entrenamiento para aplicarse
conocimiento de la enfermedad / Rechazo adecuadamente.
social / Poca capacidad para recordar Algunas son muy extensas, ocasionando
síntomas o explicarlos. sesgos por disminución de atención
Sencillas de aplicar. Mejor sensibilidad al cambio.
Requieren menor tiempo de aplicación. Mas confiables respecto a comprensión de
ítems.

11
 Estructurada 90 ítems
SYMPTOM CHECKLIST-90-R Autoaplicada 30-60 min
(SCL – 90R) Adultos Screening

1. Somatizaciones (SOM)
2. Obsesiones y compulsiones ( OBS)
DIMENSIONES

3. Sensitividad interpersonal (SI)

PRIMARIAS

4. Depresión (DEP) ITEMS ADICIONALES CLINICOS:

5. Ansiedad (ANS) ▪ 19: Poco apetito
6. Hostilidad (HOS) ▪ 44: Problemas para dormir
7. Ansiedad fóbica (FOB) ▪ 59: Pensamientos acerca de
8. Ideación paranoide (PAR) la muerte o el morirse
9. Psicoticismo (PSIC) ▪ 60: Comer en exceso
▪ 64: Despertarse muy
temprano
▪ 66: Sueño intranquilo
GLOBALES

▪ 89: Sentimientos de culpa.

INDICES

1. Indice global de severidad (IGS)

2. Indice positivo de Malestar (PSDI)
3. Total de síntomas positivos (TP) Validez: “Adecuado”
Confiabilidad: Alfa de Cronbach > 0.8
SYMPTOM CHECKLIST-90-R (SCL –
90R)
Índice de Severidad Global
• Se calcula sumando las puntuaciones obtenidas en las nueve dimensiones de síntomas y dividiendo ese
número por el total de respuestas dadas ( 90 si contestó a todas)

Total de síntomas positivos

• Se estima contando el total de ítems que tienen una respuesta positiva
• Puntuaciones ≤ 3 en varones o ≤4 en mujeres son intento consciente de mostrarse mejores de lo que están.
• Puntuaciones > 50 en varones y > 60 en mujeres indican tendencia a exagerar patologías.

Índice de Malestar Positivo

• Evaluar si la persona tiende a exagerar o a minimizar los malestares que lo aquejan.
• Se calcula dividiendo la suma total de las respuestas por el valor obtenido en Síntomas Totales Positivos.
• Puntuaciones extremas en este índice también sugieren patrones de respuestas que deben analizarse en
términos de actitudes de fingimiento
13
14
15
1. Se calculan las puntuaciones directas o
brutas para cada una de las nueve
dimensiones y los tres índices.

2. Sumar los valores asignados a cada item y

dividir ese total por el número de ítems
respondidos.

3. Se convierten esas puntuaciones directas en

puntuaciones T (Media = 50 y D.T. = 10).

4. Se considera indicativa de una persona EN

RIESGO toda puntuación T igual o superior
a 65.

5. Indica presencia de patología severa toda

puntuación igual o superior a T 80.

16
 BPRS (BRIEF PSYCHIATRIC RATING
SCALE) Escala breve de evaluación psiquiátrica

❑Cambios en los pacientes hospitalarios psicóticos en una semana

❑Utilizada principalmente para esquizofrenia
❑Pacientes con una alteración bastante significativa

Semiestructurada 18 ítems
Heteroaplicada 10-30 min
Adultos Evolución
Validez: Alta concordancia SANSS, SAPSS
Confiabilidad: 0,81 a 0,92
17
 AUSENTE 1

MUY LEVE 2

LEVE 3

MODERADO 4 Puntuación entre 18 – 126

MODERADO Negativos: 4 – 28
5
GRAVE Positivos: 4-28
GRAVE 6
MUY GRAVE 7
NO EVALUADO 9

PUNTO DE CORTE:
Estado «limítrofe» (25 a 30 puntos),
Leve (31 a 40 puntos)
Moderada (41 a 53 puntos)
Grave (54 o más puntos)

18
PANSS (POSITIVE AND NEGATIVE
SYNDROME SCALE) Escala de síndromes positivo y negativo en la esquizofrenia

▪Soluciona carencias de BRPS

▪Evaluar el resultado clínico en estudios terapéuticos de la esquizofrenia
▪Seguimiento de la gravedad en la práctica clínica
▪Clasifica en: positivo, negativo o mixto.

Semiestructurada 30 ítems
Heteroaplicada 30-60 min
Adultos Sintomatología
Validez: SAPSS, SANSS 0.7
Confiabilidad: Alfa de Cronbach de 0’73 (P),
0’83 (N) y 0’87 (PG).
19
 Sumando puntuaciones de cada ítem:
PANSS-P 🡪 7 a 49
PANSS-N 🡪 7 a 49
PANSS-PG 🡪 16 a112

Restando puntuación PANSS-P de PANSS-N

PANSS-C (Compuesta) 🡪 -42 a + 42

Positivo: ≥ 4 en 3 ó más ítems de la escala P,

pero en menos de 3 ítems de la escala N.
Negativo: ≥ 4 en 3 ó más ítems de la escala N,
pero en menos de 3 ítems de la escala P.
Mixto: ≥ 4 en 3 ó más ítems en ambas escalas.
20
BUSH-FRANCIS CATATONIA RATING
SCALE (CRS)
▪Dividida en 2 partes: Catatonia Screening Instrument (CSI) y Catatonia Rating Scale (CRS)
▪Diagnostico inicial, severidad y respuesta a tratamiento de catatonia
▪Pacientes con o sin antecedentes de catatonia
▪Aplicar si: Mutismo, mirada fija, inmovilidad 23 ítems:
▪Debe ser aplicada por psiquiatras
1- 14 ítems (Screening)
≥ 2 🡪 Completar
Estructurada 23 items 1-23 ítems (Severidad)
Heteroaplicada 5 minutos
> 6 🡪 afección
importante
Validez: 0.97
Confiabilidad: Alfa de Cronbach
0.74 - 0.91
21
 CATATONIA RATING SCALE
CATATONIA SCREENING INSTRUMENT

22
 CATATONIA RATING SCALE
CATATONIA SCREENING INSTRUMENT

23
 CATATONIA RATING SCALE
CATATONIA SCREENING INSTRUMENT

24
 CATATONIA RATING SCALE

25
 CATATONIA RATING SCALE

26
27
 ESCALA DE HAMILTON PARA LA
DEPRESIÓN (HAM-D)
oNo tiene finalidad diagnóstica 
oMedida de intensidad de la depresión Validez: Correlación 0.9 con otras escalas
Menos en pacientes geriátricos por somatización
oMas peso a síntomas somáticos y Confiabilidad: Alfa de Crohnbach 0.76-0.92
conductuales
oSe evalúan los síntomas de la semana
previa

Estructurada 17 ítems
Heteroaplicada 10-30 min
Adultos Sintomatología

28
 ESCALA DE HAMILTON PARA LA
DEPRESIÓN (HAM-D)
1 (estado de ánimo depresivo), 2 (sensación de culpabilidad), 7 (trabajo y actividades),
INDICE DE MELANCOLIA 8 (inhibición), 10 (ansiedad psíquica) y 13 (síntomas somáticos generales).

INDICE DE ANSIEDAD 9 (agitación), 10 (ansiedad psíquica) y 11 (ansiedad somática).

INDICE DE ALT. DEL 4, 5, 6 (Insomnio)

SUEÑO
0-6 Sin Depresión INDICE DE MELANCOLIA:
Respuesta terapéutica 🡪 Disminución
7-17 Depresión ligera 0 – 3 No depresión
del 50% del valor inicial
18-24 Depresión moderada 4 – 8 Depresión menor
Remisión 🡪 Puntuación final <8
25-52 Depresión grave 9 Depresión mayor
29
 Escala de Hamilton para la
30

depresión (HAM-D)
 Escala de Hamilton para la
31

depresión (HAM-D)
 Escala de Hamilton para la
depresión (HAM-D)
• Variación diurna
• Despersonalización
• Pensamiento
paranoide
• Síntomas obsesivos
compulsivos

32
INVENTARIO DE BECK PARA LA
DEPRESIÓN (BDI-2)
Útil para cribado
Validez: 0.84 🡪 Menor en
Énfasis en esferas conductual y cognitiva. adolescentes
Confiabilidad: 0.90 y 0.91
Síntomas se evalúan 2 semanas retrospectivas

Autoaplicada 21 items
Adultos 10-15 min

PUNTOS DE CORTE:
Mínima: 0-13
Puntuación del 0-3 por item
Leve: 14-19
Puntaje total de 0 a 63 puntos
Moderada: 20-28
Grave: 29-63
33
 INVENTARIO DE BECK PARA
34

LA DEPRESIÓN (BDI-2)
 INVENTARIO DE BECK PARA
35

LA DEPRESIÓN (BDI-2)
ESCALA DE HAMILTON PARA LA
ANSIEDAD (HAM-A)
Evaluación síntomas somáticos y cognitivos
Validez: p<0,001
No incluye ansiedad episódica Confiabilidad: α de Cronbach: 0,89
Retest: 0,98,
Evaluación de severidad y respuesta a tratamiento

Semiestructurada 14 ítems
Heteroaplicada 10-30 min
Adultos Sintomatología

36
ANSIEDAD PSIQUICA
Se asigna un puntaje del 0 al 4:
0 – Ausente
1- Leve
2 - Moderado
3 - Grave
4 - Incapacitante

ANSIEDAD SOMATICA
13 ítems signos y síntomas
1 de conducta en entrevista

Puntuación total de 0 – 56
Normal <5
Umbral clínico > o = 14

37
ESCALA DE YALE-BROWN PARA EL
TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSIVO (Y-BOCS)
• Cuantificación de severidad y evolución
• No valora los contenidos de los síntomas
• No resulta útil para discriminar la gravedad sintomatológica en los pacientes en que coexisten
TOC y depresión o ansiedad

Semiestructurada 10 ítems
Heteroaplicada < 10 min
Adolescentes y adultos Cribado, severidad, seguimiento

Validez: 0.98 (MOCI)

Confiabilidad:  0.60-0.91

38
 5 ítems: Obsesiones
5 ítems: Compulsiones
Puntaje: 0-4
Total: 0-40

39
▪ 0 a 7 🡪 Ausente
▪ 8 a 15 🡪 Leve
▪ 16 a 23 Moderado
▪ 24 a 31 🡪 Severo
▪ 32 a 40 🡪 Extremo
40
ESCALA DE YOUNG PARA LA
EVALUACIÓN DE LA MANÍA (YMRS) Young Mania Rating Scale

Más útil en pacientes con Trastorno Bipolar Tipo 1

Se obtienen datos de la observación clínica e información subjetiva del paciente de las
últimas 48 horas
Los ítems  5, 6, 8 y 9 tienen el doble de valor para compensar la escasa cooperación de
los pacientes maníacos graves.

Estructurada 11 ítems
Heteroaplicada 10-30 min
Adultos Sintomatología

Validez: 0'71 y 0’89 (Petterson)

Confiabilidad: 0'66 y 0'92
41
 ESCALA DE YOUNG PARA LA
EVALUACIÓN DE LA MANÍA
(YMRS)

42
ESCALA DE YOUNG PARA LA
EVALUACIÓN DE LA MANÍA Puntuación total entre 0 – 60
puntos
(YMRS)

< o =6 🡪 Eutimia
7 a 20 🡪 Mixto
> 20 🡪 Manía.

A mayor puntuación, mayor

gravedad del cuadro maníaco.

43
 CAGE Y MULTICAGE CAD-4
1) Abuso/ Dependencia alcohol 1-4

2) Juego patológico 5-8

Validez:  0,89
Cuestionario de 3) Adicción a sustancias 9-12 Confiabilidad: alfa de
La sensibilidad diagnóstica para el alcohol fue del 92,4%, y de Cronbach > 0,7
cribado para la entre4)elTrastornos
94 y el 100% para heroína, cocaína y cannabis.
detección de de alimentación 13-16
trastornos de
5) Adicción a internet 17-20
detección de impulsos
y adicciones 6) Adicción a videojuegos 21-24 Estructurada 32 ítems
7) Gasto compulsivo 25-28 Autoaplicada < 10 min
Adolescentes y adultos Cribado
8) Adicción al sexo 29-32

44
CAGE / CAGE-AID (ADAPTED TO
INCLUDE DRUGS)
CUT-DOWN

ANNOYED
Sensibilidad >85% y especificidad alrededor del 90%
para el diagnóstico de abuso/dependencia
GUILTY

EYE OPENER

• 0-1 🡪 Bebedor social

• 2 🡪 Consumo de riesgo.
• 3 🡪 Consumo perjudicial
• 4 🡪 Dependencia alcohólica 45
 1) Abuso/ Dependencia alcohol
MULTI CAGE CAD-4

2) Juego patológico

46
 3) Adicción a sustancias
MULTI CAGE CAD-4

4) Trastornos de alimentación

47
 5) Adicción a internet
MULTI CAGE CAD-4

6) Adicción a videojuegos

48
 7) Gasto compulsivo

MULTI CAGE CAD-4

8) Adicción al sexo

49
MINI MENTAL STATE EXAMINATION
(MMSE)
Evalúa el estado mental y permite hacer un seguimiento en la progresión del estado cognitivo.
Está compuesto por las siguientes áreas:

- Orientación espacial y temporal

- Memoria inmediata Estructurada 30 psiquiátricas,
ítems
Validez: Alta en poblaciones
- Atención y cálculo
Heteroaplicada < 10 min
neurológicas, geriátricas
- Memoria diferida
Confiabilidad:
Adultos y ancianos 0.83Cribado
a 0.99
- Lenguaje y praxis: nominación, repetición,
Alta sensibilidad al cambio
comprensión de órdenes verbales, lectura, escritura
espontánea y copia de dibujo.
- Construcción visual
A partir de 65 años o adultos con
sospecha de deterioro cognitivo.
50
EXAMINATION (MMSE)
MINI MENTAL STATE

• No dar pistas
• Si falla, 2 segundos de silencio para rectificar
• Poker face
• Formular siguiente pregunta

51
EXAMINATION (MMSE)
MINI MENTAL STATE

• Sólo contabilizaremos las que repita en el primer intento

• No importa el orden.
• Si observamos que ha fallado al repetirlas, las repetiremos tantas veces
sea necesario hasta conseguir que las aprenda y nos las repita
correctamente.
• Finalizaremos este apartado pidiéndole que las recuerde ya que luego se
las volveremos a preguntar.

52
EXAMINATION (MMSE)
MINI MENTAL STATE

• 93 - 86 - 79 - 72 - 65
• Si el paciente se equivoca, pausa de silencio de 2 segundos para que rectifique
A • Pediremos que reste 7 a la última cifra que nos haya dicho, aunque sea
incorrecta, y seguiremos restando hasta completar las 5 restas
• Anotar sólo aquellas que haya hecho bien.

• En el caso de que el paciente tenga problemas para restar por el bajo nivel
cultural.
B • Le diremos que debe deletrear la palabra MUNDO al revés empezando por la
última letra.

53
EXAMINATION (MMSE)
MINI MENTAL STATE
Se le pregunta por las tres palabras que se le dijeron
antes (sólo tienen una oportunidad), sin pistas ni ayuda.

54
 Si el bolígrafo o el lápiz tienen una forma extraña

EXAMINATION (MMSE)
daremos por válida cualquier respuesta de las dos.
MINI MENTAL STATE

Solo decir la frase una vez, no repetir

• Pedirle prestar atención

• Se le pregunta si lo ha entendido y si dice que sí
se le insta a hacerlo.
• Repetir una vez si tiene dudas
• Dejar el papel algo lejos de su alcance para
observar mejor
• Si se bloquea y nos pregunta, no dar pistas
55
 Un punto si cierra los ojos. Si insiste en que le

EXAMINATION (MMSE)
demos papel y pluma para escribirlo, cero
MINI MENTAL STATE

• “Escriba algo que tenga sentido cuando lo lea”

• Puntúa correcto si tienen sujeto, verbo y predicado.
• No tendremos en cuenta la caligrafía, ni las faltas de ortografía

• No deben quedar abiertos

• La intersección debe
• No importa que los ángulos
no sean iguales formar un
cuadrilátero
• No importa si las líneas no
son rectas del todo
56
EXAMINATION (MMSE)
MINI MENTAL STATE

CORRECCION POR EDAD Y NIVEL SOCIOCULTURAL

Edad

Escolaridad * ≤ 75 > 75

≤8 +1 +2

9-17 0 +1

> 17 -1 0

57
MONTREAL COGNITIVE
ASSESSMENT (MOCA)
Evaluación de disfunciones cognitivas leves.
Evalúa diferentes habilidades:
• Atención
• Concentración Sensibilidad: 0.714
• Funciones Especificidad: 0.745
ejecutivas Confiabilidad: 0.76
• Memoria
• Lenguaje
• Capacidades
visuoconstructivas Estructurada 30 ítems
• Cálculo Heteroaplicada 10-30 min
• Orientación
Ancianos Cribado
≥ 26 🡪 Normal
+ 1 🡪 Si el sujeto tiene ≤ 12 años de
estudios
58
MONTREAL COGNITIVE • Tridimensional
• Todas las líneas

ASSESSMENT (MOCA) • 1 punto si ninguna línea

cruza
•

•
Sin espacios entre las
líneas.
No se añaden líneas. • Contorno
• 0 puntos si conecta E – 1
• Líneas son • Números
• 0 puntos si no se corrige
relativamente • Agujas
antes de pasar el
paralelas y misma
siguiente
longitud
• Mantener orientación
espacial

Se asigna un punto por cada una de las siguientes respuestas: (1) león (2)
rinoceronte (3) camello o dromedario

59
MONTREAL COGNITIVE
ASSESSMENT (MOCA)
1 punto si no se comete ningún error o
solo se comete uno

La repetición debe ser exacta. Se debe prestar atención a los errores de omisión,
sustitución/adición errores gramaticales/plurales incorrectos

No aceptable: tren/bicicleta = tienen ruedas - regla/reloj = tienen números

No se asignará ningún punto si el paciente se equivoca por un día en el día del mes y de la semana

60
ESCALA DE SOBRECARGA DEL
CUIDADOR DE ZARIT
Evaluar la sobrecarga de los cuidadores de los pacientes con demencia
Evalúa 4 áreas:
• Salud física.
• Salud psíquica. Validez: 0.91
• Actividades sociales. Confiabilidad: 0.96
• Recursos económicos.

Estructurada 22 ítems
Autoaplicada < 10 min
Ancianos Cribado

61
62
 Puntuación 1 -5
Rango: 22 a 110.

Sin sobrecarga: 22- 46.

Sobrecarga: 47-55.
Sobrecarga intensa: 56-110.

63
BIBLIOGRAFÍA
▪Lara-Muñoz, M. ¿La clinimetría o la psicometría? Medición en la práctica psiquiátrica. Salud
Mental. 1995; 18(4) 33-39
▪Rubiano, J. Clinimetría: un imperativo moral del cirujano moderno. Rev Colomb Cir.
2012;27:250-6
▪Bush G, Fink M, Petrides G, Dowling F, Francis A. Catatonia. I. Rating scale and standardized
examination. Acta Psychiatr Scand. 1996;93(2):129–136.
▪Rosario-Campos MC, Miguel EC, Quatrano S, Chacon P, Ferrao Y, Findley D, et al. The
Dimensional Yale–Brown Obsessive– Compulsive Scale (DY-BOCS): an instrument for
assessing obsessive–compulsive symptom dimensions. Mol Psychiatry. 2006;11(5):495-504.
▪Banco de instrumentos y metodologías en salud mental. Instituto de salud Carlos
[Link] en: [Link]
▪Medical calculators, equiations, scores and guidelines. Disponible en:
[Link]

64