Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Guía de Práctica Clínica

Manejo Multidisciplinario del
Cáncer de Recto (MMCR)
con Preferencias Institucionales

La presente guía de práctica clínica es para uso exclusivo en todas las sedes asistenciales de la
Red Auna y su aplicación seguirá el respectivo programa oncológico (ONCOPLUS, ONCO
CLÁSICO PRO u ONCO CLÁSICO) contratado por el paciente.

Copyright
Se autoriza la reproducción total o parcial, la transmisión en cualquier forma o por cualquier
medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro o cualquier otro; en
publicaciones científicas y médicas siempre que se citen expresamente los autores y a
ONCOSALUD - AUNA como institución, colocando su logotipo de forma adecuada.

Código Revisión Fecha de Aprobación

[Link].G.03 00 04.06.2018

[Link].G.03 01 12.12.2018

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

COMITÉ DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

ONCOSALUD - AUNA

NOMBRE COMPLETO DISCIPLINA / ESPECIALIDAD FUNCIÓN QUE DESEMPEÑÓ

Dr. Frank Young T. Cirugía Oncológica Director Médico de Oncosalud

Dra. Paola Montenegro B. Oncología Médica Subdirector Médico de Oncosalud

Dr. Alfredo Aguilar C. Oncología Médica Director Científico y Académico

Presidente del Comité de GPC

Dr. Luis Mas L. Oncología Médica Miembro del Comité

Dr. Víctor Rojas G. Cirugía Oncológica Miembro del Comité

Dr. Néstor Juárez H. Cirugía Oncológica Miembro del Comité

Dr. Bernardo Vizcarra LDG. Radioncología Miembro del Comité

GRUPO ELABORADOR DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

MANEJO MULTIDISCIPLINARIO DEL CÁNCER DE RECTO (MMCR)

NOMBRE COMPLETO DISCIPLINA / ESPECIALIDAD FUNCIÓN QUE DESEMPEÑÓ

Dr. Paola Montenegro B. Oncología Médica Colaborador experto

Dr. Jorge León Ch. Oncología Médica Colaborador experto

Dr. Fernando Salas S. Oncología Médica Colaborador experto

Dr. Víctor Castro O. Oncología Médica Colaborador experto

Dr. Cristian Pacheco C. Oncología Médica Colaborador experto

Dr. Eduardo Payet M. Cirugía Oncológica Abdominal Colaborador experto

Dr. José Sullón O. Cirugía Oncológica Abdominal Colaborador experto

Dr. Néstor Sánchez B. Cirugía Oncológica Abdominal Colaborador experto

Dr. Jorge Chuquillanqui Ll. Cirugía Oncológica Abdominal Colaborador experto

Dr. Gustavo Sarria B. Radioncología Colaborador experto

Dr. Alberto Lachos D. Radioncología Colaborador experto

Dr. Bernardo Vizcarra LDG. Radioncología Colaborador experto

Dr. Christian Rau V. Radioncología Colaborador experto

Dra. Pamela Mora A. Genética Colaborador experto

Dra. Cilia Farias M. Radiología Colaborador experto

Dr. Manuel Villarán I Epidemiología Colaborador experto

MSc. Claudio Flores F. Estadística Colaborador experto

Dra. Karina Aliaga Ll. Oncología Médica Coordinadora Equipo de GPC.

Búsqueda sistemática, revisión de
la calidad de las guías y de la

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

evidencia.
Redacción de la guía y edición
final.

Dra. Mariana Serrano C. Oncología Médica Búsqueda sistemática, revisión de

la calidad de las guías y de la
evidencia.
Redacción de la guía

Dra. Cindy Alcarraz M. Oncología Médica Búsqueda sistemática, revisión de

la calidad de las guías y de la
evidencia.
Redacción de la guía

REVISOR EXTERNO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO DEL CÁNCER DE RECTO (MMCR)

NOMBRE COMPLETO DISCIPLINA/ESPECIALIDAD FUNCIÓN QUE DESEMPEÑÓ

Dr. Christian Caglevic M. Oncólogo Médico del Instituto Revisor experto

Oncológico Fundación Arturo
López Pérez, Santiago de Chile.
Investigador en el Instituto
Terapias Oncológicas Providencia
(INTOP).

Conflictos de interés

Para asegurar la integridad y confianza pública en las actividades que realizó el grupo
elaborador, la mayoría de sus miembros declararon no tener ningún conflicto de interés en el
proceso de elaboración de la guía y en el desarrollo de las recomendaciones, salvo dos de ellos
que declararon conflictos de interés, pero que luego de ser evaluados por el Comité de Guías de
Práctica Clínica de Oncosalud-Auna fueron considerados no relevantes.

Entidad financiadora

Este documento técnico ha sido financiado por el grupo AUNA. Los puntos de vista o intereses
de la entidad financiadora no han influenciado en el contenido de la guía ni en las
recomendaciones finales.

Proceso de elaboración de la guía

El proceso de elaboración de la guía de práctica clínica fue desarrollado en consenso con el

Comité de Guías de Práctica Clínica y el Grupo Elaborador de Guías (GEG); inicia con la
estrategia de búsqueda bibliográfica de guías relacionadas al tópico de estudio, evaluando su
calidad a través del instrumento AGREE II; realizando reuniones multidisciplinarias con los
expertos aplicando la herramienta ADAPTE a las recomendaciones y valorando el GRADE para
brindar la fuerza y dirección de la recomendación. Dando como resultado una versión preliminar
de la guía, que fue evaluada por un revisor externo internacional conocedor del tema, quien
brindó aportes de mejora con el fin de iniciar la etapa de implementación y/o aplicación de la
GPC hasta la publicación final de la misma. El proceso se detalla a continuación y se muestra de
forma esquematizada (Algoritmo N° 1).

- Estrategia de búsqueda bibliográfica

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

1. Se inició la búsqueda bibliográfica en la base de datos biomédicos de Pubmed - Medline

con los términos MESH:

(("Rectal Neoplasms"[Majr]) AND "Practice Guidelines as Topic"[Mesh]) AND ("Practice Guideline"

[Publication Type] OR "Guidelines as Topic"[Mesh] )

2. Se realizó la búsqueda de Guías de Práctica Clínica (GPC) de Cáncer de recto en los

organismos elaboradores y recopiladores de guías:

Organismos elaboradores (OE) Organismos recopiladores (OR)

- National Institute for Clinical Excellence (NICE), Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema
[Link] Nacional de Salud,
- National Comprehensive Cancer Network [Link]
(NCCN), [Link] =48dc89012f8d952bb2f319c8746a
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network
[Link]
- Cancer Care Ontario. Program in evidence
based care [Link]
- ESMO Clinical Practice Guideline
[Link]

En base a la búsqueda realizada según términos MESH así como en organismos elaboradores y
recopiladores, se encontraron 21 guías y/o consensos sobre cáncer de recto que abarcan
diferentes tópicos de la enfermedad publicadas en los últimos 5 años (Anexo N° 1); las cuales
pasaron una evaluación preliminar donde se valoró: el año de publicación, la descripción de la
metodología y la coincidencia con nuestro tópico de estudio; siendo preseleccionadas 18 GPC
(Anexo N° 2).

- Evaluación de la calidad metodológica de la GPC

Las 18 GPC fueron sometidas a una evaluación de calidad utilizando el instrumento AGREE II
(The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) (1), este proceso de evaluación fue
realizado por dos miembros del GEG. Se consideró a una GPC adecuada para el proceso de
adaptación, cuando obtenía una calificación global > 60% y un puntaje > 60% en al menos uno
de los siguientes dominios del AGREE II: alcance y objetivos, rigor metodológico o aplicabilidad.

Finalmente, según acuerdo del Comité de Guías de Práctica Clínica solo 3 GPC alcanzaron una
calificación satisfactoria (Tabla N° 1 y 2), de las cuales se tomaron recomendaciones de manejo;
luego, estas recomendaciones fueron discutidas con el grupo de expertos en reuniones
multidisciplinarias.

Adicionalmente, la GPC Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto contiene una revisión de
los aspectos teóricos de la enfermedad como diagnóstico, seguimiento y pronóstico.

Tabla N° 1: Calificación AGREE II de las GPC

N° Guías de Práctica Clínica seleccionadas Calificación

GPC del AGREE II

1 - Scottish Intercollegiate Guidelines Network about Rectal Cancer 89.8%

(SIGN)(Agosto, 2016).

2 - National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Rectal Cancer 81.6%
(Noviembre, 2014).

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 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

3 - NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Rectal 78.3%

Cancer. Version 3.2017 (Marzo, 2017).

Tabla N° 2 : Calificación AGREE II de las GPC detallado por dominios

N° Alcance y Participación Rigor en la Claridad de la Aplicabilidad Independencia Total

GPC Objetivos de los elaboración presentación (%) editorial
(%) implicados (%) (%) (%)
(%)

1. 97.2 86.1 93.5 100 62.5 100 89.8%

2. 94.4 72.7 95.8 77.7 50 100 81.6%

3. 83.3 50 67 100 70 100 78.3%

Con respecto a las pruebas de diagnóstico por imagen se decidió en consenso aplicar la Guía de
Indicaciones para la correcta solicitud de Pruebas de Diagnóstico por Imágen. Adaptada por
expertos europeos en Radiología y Medicina Nuclear, junto con el Colegio de Radiólogos del
Reino Unido.

- Criterios de inclusión y exclusión de la evidencia

El GEG consideró como criterios de inclusión para la selección de la evidencia, los ensayos
clínicos aleatorizados, ensayos clínicos controlados bien diseñados no aleatorizados, estudios
de cohortes o de casos y controles bien diseñados, series prospectivas comparativas de gran
muestra, revisiones sistemáticas y trabajos comunicados en congresos con impacto en la
práctica clínica como la Sociedad Americana de Oncología Médica (ASCO) y la Sociedad
Europea de Oncología Médica (ESMO).

Los criterios de exclusión fueron múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin
intervención, opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos, observaciones
clínicas y estudios escritos en idiomas distintos del español e inglés.

- Jerarquización de la evidencia

El GEG consideró la jerarquización de la evidencia descritas en cada una de las guías de

práctica clínica seleccionadas, según el nivel de evidencia y grado de recomendación planteada
en cada GPC a adaptar, los cuales se describen a continuación:

 La metodología del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) se basa en

formular preguntas, revisiones sistemáticas de meta-análisis y estudios randomizados así
como evaluar la calidad de la evidencia utilizando el sistema GRADE, desde el 2009.
Además, para formular recomendaciones utiliza la fuerza y dirección del sistema GRADE,
dejando de lado la graduación ABCD desde el año 2013. La guía de Cáncer Colorrectal
ha sido publicada en el año 2011 y revisada en Agosto 2016 manteniendo el formato
ABCD (Tabla N° 3). Se hará mención al nivel de evidencia de sus recomendaciones de
esta manera: (Nivel de evidencia 1++,SIGN)

Tabla N° 3: Sistema de clasificación de evidencia SIGN. Guideline Development Methods

Nivel de Evidencia Interpretación

1 ++ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos

aleatorizados o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo

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 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

de sesgo.

1+ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o bien

realizados con poco riesgo de sesgo.

1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos

clínicos con un alto riesgo de sesgo.

2 ++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o casos control o de

estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo
de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación
causal.

2+ Estudios de cohortes o casos control, estudios de pruebas

diagnósticas bien realizadas con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer una relación causal.

2- Estudios de cohortes o casos control o de pruebas diagnósticas con

alto riesgo de sesgo.

3 Estudios no analíticos, como informe de casos y series de casos.

4 Opinión de expertos.

Grado de recomendación
Nota: El grado de recomendación se relaciona con la fuerza de la evidencia, esta no refleja la
importancia clínica de la recomendación.

A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o estudio randomizado controlado con nivel de

evidencia 1 ++ y directamente aplicable a la población objetivo o evidencia con estudios de nivel
1+, directamente aplicable a la población objetivo y demostrando resultados consistentes de
sobrevida.

B Evidencia con estudios de nivel 2++, directamente aplicable a la población objetivo y demostrando
resultados consistentes de sobrevida o evidencia extrapolada desde estudios con nivel 1++ ó 1 +.
.

C Evidencia con estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la población objetivo y demostrando
resultados consistentes de sobrevida o evidencia extrapolada desde estudios con nivel 2 ++.

D Evidencia con estudios de nivel 3 o 4, o evidencia extrapolada desde estudios con nivel 2 ++.

Punto de buena práctica

Recomendación basada en la experiencia clínica del grupo desarrollador de la guía.

 The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), desde el año 2009 utiliza
la pauta GRADE modificada para evaluar la calidad de la evidencia en tratamiento y
procedimientos terapéuticos. Solo difiere de GRADE en dos puntos: integra una revisión
de la calidad de los estudios de coste efectividad y no utiliza etiquetas como “resumen
global” para la calidad de la evidencia o la fuerza de una recomendación, sino utiliza la
redacción de recomendaciones a fin de reflejar la fuerza de la recomendación (Tabla N°
4). Finalmente cabe señalar, que NICE presenta la información a través de un resumen
de la calidad de la evidencia, el que es elaborado tras la aplicación de la evaluación
sistemática de la información, utilizando para ello las herramientas ya mencionadas y la
ulterior redacción de recomendaciones. La guía de Cáncer Colorrectal ha sido publicada

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

en el año 2011 manteniendo su metodología (2). Se hará mención al nivel de evidencia

de sus recomendaciones de esta manera: (Recomendación, NICE)

Tabla N° 4: Sistema de clasificación de evidencia NICE

Nivel de Evidencia Interpretación

1 ++ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados

o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o bien

realizados con poco riesgo de sesgo.

1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos

clínicos con un alto riesgo de sesgo.

2 ++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o casos control o de

pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y
con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.

2+ Estudios de cohortes o casos control, estudios de pruebas diagnósticas

bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada
probabilidad de establecer una relación causal.

2- Estudios de cohortes, casos control o de pruebas diagnósticas con alto

riesgo de sesgo.

3 Estudios no analíticos, como informe de casos y series de casos.

4 Opinión de expertos.

 La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) utiliza 3 categorías según sea el

nivel de evidencia y el consenso de cada uno de sus miembros. La guía de Cáncer de
Recto ha sido actualizada en Marzo 2017 manteniendo su metodología (3) (Tabla N° 5).
Se hará mención al nivel de evidencia de sus recomendaciones de esta manera:
(Categoría 1, NCCN), según corresponda.

Tabla N° 5: Sistema de clasificación de recomendaciones de National Comprehensive

Cancer Network (NCCN)

Categoría de Interpretación
Recomendación

1 Alto nivel de evidencia y con consenso uniforme que la intervención es

adecuada.

2A Menor nivel de evidencia pero con consenso uniforme que la

intervención es adecuada.

2B Nivel inferior de evidencia sin un consenso uniforme, pero sin grandes

desacuerdos.

3 Cualquier nivel de evidencia y con grandes desacuerdos.

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 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

 La Guía de Indicaciones para la Correcta Solicitud de Pruebas de Diagnóstico por

Imágen, coordinada por la comisión europea en el año 2000(4), adopta una clasificación
según el nivel de evidencia, reflejando la fuerza de la recomendación (Tabla N° 6).

Tabla N° 6: Clasificación según nivel de evidencia de las recomendaciones de pruebas de

diagnóstico por imágen

Clasificación según nivel de Se considera

evidencia

A Estudios clínicos controlados con distribución aleatoria, metaanálisis,

estudios sistemáticos.

B Sólidos estudios experimentales o de observación.

C Otras pruebas cuya indicación se basa en la opinión de expertos y

avalada por autoridades en la materia.

- Evaluación de la aceptabilidad y aplicabilidad de las recomendaciones: Aplicación del

ADAPTE

La evaluación de la aceptabilidad y aplicabilidad de las recomendaciones a través del ADAPTE

fue realizada por cada uno de los colaboradores expertos según sea el tópico de su
competencia, utilizando el ADAPTE modificado (5), que califica en base a 4 ítems (Tabla N° 7):

Tabla N° 7: Ítems a evaluar en el ADAPTE

Tipo de Calificación
Ítems de Evaluación
SI Dudoso No

1. El beneficio de la intervención es suficiente, comparado con

otro manejo disponible.

2. La recomendación es compatible con la cultura y valores

del medio donde serán usados.

3. La intervención/equipo está disponible en el contexto de uso.

4. Existen limitaciones, leyes, políticas o alguna fuente dentro

del sistema sanitario (cobertura) donde se usará la guía que
impida la implementación de la recomendación.

Se hizo entrega de las recomendaciones a cada uno de los colaboradores expertos según sus
áreas de competencia: Recomendaciones para Medicina Oncológica, Cirugía Oncológica y
Radioterapia. A la semana cada uno hizo entrega de sus resultados, cuando hubo discrepancias
con los resultados al marcar no o dudoso en los ítems del 1 al 3 o sí en el ítem 4; se realizó una
discusión al respecto y se planteó soluciones que variaban entre mantener la recomendación,
modificarla ubicándola en contexto, redactarla de forma clara o acotar excepciones y por último
la opción de eliminar la recomendación.

- Recomendaciones de manejo multidisciplinario

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Participaron un total de 20 colaboradores expertos con competencias en el tema de estudio

(médico oncólogo, cirujano oncólogo abdominal, radio-oncólogo, radiólogo y genetista), donde
un total de 55 recomendaciones fueron observadas en alguno de sus 4 items, al aplicar la
herramienta ADAPTE.

 Sobre las recomendaciones observadas

El grupo elaborador por consenso, luego de una revisión de la literatura actualizada decidió
modificar, eliminar o mantener las recomendaciones; el sustento se señala en (Anexo Nº 3). Se
mantuvieron 8, se modificaron 18 y 10 recomendaciones fueron eliminadas por contener
esquemas de tratamiento con drogas aún no comercializadas en el país, es decir no contar con
registro sanitario de DIGEMID y/o el contemplar equipos/instrumentos que al momento no se
encuentran disponibles en nuestro país.

 Método para la graduación de las recomendaciones

El sistema GRADE (6) brinda 4 criterios para graduar las recomendaciones basado en la calidad
de la evidencia, balance entre beneficios y riesgos, valores y preferencias así como costes y uso
de recursos (Tabla N° 8).

La recomendación es fuerte cuando las consecuencias deseables claramente sobrepasan las

consecuencias indeseables, entonces se recomienda hacerlo. La recomendación es débil
cuando las consecuencias deseables probablemente sobrepasan las consecuencias
indeseables, entonces se sugiere hacerlo o es una opción más a considerar. Además, se debe
agregar la dirección de la recomendación, sea a favor o en contra de la intervención.

Por otro lado, un punto de buena práctica se considera cuando está basado en la experiencia
clínica de los expertos debido a la falta de evidencia. Finalmente, todas las recomendaciones,
se formularon en un consenso formal.

Tabla N° 8: Fuerza y dirección de las recomendaciones según GRADE

Fuerza y dirección de la Significado

recomendación

Fuerte a favor Las consecuencias deseables claramente sobrepasan las

consecuencias indeseables. Se recomienda hacerlo.

Débil a favor Las consecuencias deseables probablemente sobrepasan las

consecuencias indeseables. Se sugiere hacerlo.

Fuerte en contra Las consecuencias indeseables claramente sobrepasan las

consecuencias deseables. Se recomienda no hacerlo.

Débil en contra Las consecuencias indeseables probablemente sobrepasan las

consecuencias deseables. Se sugiere no hacerlo

Punto de buena práctica Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica del GEG.

Creemos fehacientemente que el carácter metodológico para la adaptación de estas 3 guías nos
permitirá abordar de manera óptima el Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR) en
nuestra institución.

Por otro lado, el valor agregado de la presente guía radica en la implementación de los
lineamientos del Documento Técnico: Metodología para la Elaboración de Guías de Práctica

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Clínica del Ministerio de Salud (6), mediante la aplicación del método ADAPTE a cada una de las
recomendaciones y la formulación final de las mismas basado en la metodología GRADE.

Además se realiza un priorización de la recomendación, según las preferencias institucionales,

para esto se utiliza el término “preferido”, el cual es colocado inmediatamente debajo del
GRADE

- Herramientas para la implementación y/o aplicación de la GPC

El proceso de implementación consta de dos etapas:

1. La exposición pública a los grupos de interés (definido como el personal asociado a los
servicios de salud y/o pacientes con interés en el tema), consiste en la exposición de la
versión preliminar de la GPC de CCR a través de una plataforma web donde tendrán
acceso a la guía y podrán realizar un feedback opinando acerca de la utilidad de la GPC,
así como evaluar la claridad de las recomendaciones haciendo uso de una encuesta
simple (Anexo N° 4). Esto permitirá que los grupos de interés se involucren en la mejora
continua de la GPC y de esta forma asegurar su implementación.

2. La publicación final, se realizó luego de considerar la opinión de los grupos de interés así
como el aporte del revisor externo. Las herramientas utilizadas fueron formato impreso
colocado en un lugar visible y de fácil acceso dentro de las áreas de consulta externa y
hospitalización, la publicación dentro de la página web institucional. La difusión a los
pacientes se realizó a través de paneles y videos promocionales.

La aplicación de las GPC será evaluada a través de indicadores. Luego de una reunión conjunta
con el área de auditoría médica de Oncosalud y el Grupo Elaborador de Guías, se consideraron
solo 2 indicadores básicos para medir la adherencia a las recomendaciones vertidas en la GPC
(Anexo N° 5).

- Factores facilitadores y barreras organizativas potenciales para su aplicación

Dentro de los factores facilitadores contamos con médicos oncólogos que son referentes
nacionales e internacionales en el campo de su competencia. La actualización del personal de
salud es garantizada a través de la participación continua de nuestros especialistas en
congresos internacionales y latinoamericanos donde se toman las decisiones más relevantes en
el campo de la oncología aplicada a la práctica clínica.

La toma decisiones en la atención de salud del paciente se realiza luego de una reunión
multidisciplinaria llevando consigo la opinión y preferencia del paciente como eje primordial para
la toma de decisiones; por lo que, en la presente guía se hizo partícipe a los pacientes, a través
de una encuesta simple para conocer su perspectiva de la aplicación de una GPC para el
manejo de las neoplasias (Tabla N° 9).

Oncosalud con el respaldo del Grupo Auna, es líder en la atención integral oncológica del Perú y
con el fin de continuar logrando los más altos estándares de calidad en salud, facilita el
desarrollo y la aplicación de las Guías de Práctica Clínica en cada una de sus sedes.

Una barrera organizativa potencial para su aplicación es el plan de cobertura diferenciado que
opta cada paciente al solicitar su afiliación. Una de las motivaciones para el desarrollo de las
guías es que el paciente se empodere sobre las mejores opciones de manejo disponibles y
pueda tomar una decisión más sólida al momento de optar por un tipo de cobertura.

- Criterios de monitorización y auditoría

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

La auditoría al usuario diana se realizará con una periodicidad anual a cargo del área de
Auditoría Médica de Oncosalud.

- Procedimiento de actualización

Para mantener la vigencia y la calidad de las recomendaciones, se estableció un panel

permanente conformado por los coordinadores logísticos y un colaborador experto de cada área
(Anexo N° 6), encargados de la monitorización de la GPC en forma regular y de la actualización
de búsqueda bibliográfica, así como de los cambios en la práctica clínica basada en evidencia.
El GEG acordó en reunión que la actualización de la GPC será anual y en un intervalo menor si
durante la monitorización se identifica una nueva evidencia que cambie el estándar en la práctica
clínica.

- Puntos de vista y preferencias de la población diana

A través de una encuesta, los pacientes nos brindaron su punto de vista para la realización de
una GPC; este instrumento evalúa la perspectiva del paciente respecto al contenido con el que
debe contar una guía de práctica clínica para el manejo de la neoplasia maligna que padece. Las
preguntas evaluadas fueron las siguientes:

Tabla N° 9: Encuesta a pacientes para el uso de GPC en la atención médica

.
1. ¿Está de acuerdo con el uso de GPC para mejorar su atención?
a. Si
b. No
c. No sé
2. ¿Cuales de las siguientes alternativas es la más importante para mejorar su atención?
a. Sustento científico para el tratamiento.
b. Que tenga las mejores opciones de tratamiento
c. Los efectos adversos de los tratamientos
d. Que participen todos los especialistas involucrados en el manejo.
3. ¿Qué otros temas cree Ud. que debamos considerar en la GPC?

Los resultados son descritos en Anexo N°7.

Revisión externa

Con el propósito de mejorar la calidad, evaluar la aplicabilidad y viabilidad de las

recomendaciones, la GPC fue evaluada por un revisor externo con conocimiento amplio en el
tema. El Dr. Christian Caglevic M., oncólogo médico del Instituto Oncológico Fundación Arturo
López Pérez, Santiago de Chile e investigador en el Instituto Terapias Oncológicas Providencia
(INTOP) evaluó la guía a través del instrumento para la revisión externa del experto, basado en
un formulario abierto de preguntas (Anexo N° 8).

Se realizaron observaciones en el apartado de Consideraciones Generales, donde el experto

nos sugiere abordar los puntos de aspectos epidemiológicos y factores ambientales, mostrando
data de nuestro país. Además incluir el uso de PET CT y de radiocirugía en casos
seleccionados. Sobre las recomendaciones vertidas; la recomendación N° 43, 44 y 45 en
relación al cáncer de recto con metástasis sincrónicas resecables, el experto considera que
debemos incluir el tiempo total del tratamiento perioperatorio. Según reunión previa con el
comité y el equipo elaborador de la guía, se acordó seguir las sugerencias brindadas por nuestro
revisor.

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Finalmente, el revisor experto, considera en términos globales que la presente Guía de Práctica
Clínica Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto es una guía que cumple estándares de
calidad siendo un referente a nivel de Latinoamérica.

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Recomendaciones, Nivel de Evidencia y GRADE

Guía de Práctica Clínica
Manejo Multidisciplinario de Cáncer de Recto

N° Recomendaciones Clave Fuerza y Dirección de la

Recomendación
(GRADE)

A. Tratamiento del pólipo rectal asociado a cáncer invasivo

1. En pacientes con pólipo del recto medio asociado a cáncer invasivo, Débil a favor
se sugiere marcar durante la colonoscopia el sitio del pólipo 48
horas antes del acto quirúrgico. (Categoría 2A, NCCN)

2. En pacientes con pólipo rectal pediculado asociado a cáncer Fuerte a favor

invasivo completamente resecado endoscópicamente con
características histológicas favorables y márgenes libres, se
recomienda observación. (Categoría 2A, NCCN) (Nivel de
evidencia 4, SIGN)

3. En pacientes con pólipo rectal sésil T1 asociado a cáncer invasivo Fuerte a favor
completamente resecado endoscópicamente, con características
histológicas favorables y márgenes libres, se recomienda
observación. (Categoría 2A, NCCN)

4. En pacientes con pólipo rectal sésil T1 asociado a cáncer invasivo Débil a favor
completamente resecado endoscópicamente con características
histológicas favorables y márgenes libres, se sugiere optar por
manejo quirúrgico (escisión transanal o resección transabdominal).
(Categoría 2A, NCCN)

5. En pacientes con pólipo rectal asociado a cáncer invasivo con Fuerte a favor
espécimen fragmentado, márgenes difícil de evaluar o
características histológicas desfavorables, se recomienda escisión
total del mesorrecto por vía transanal o resección transabdominal.
(Categoría 2A, NCCN)

B. Tratamiento del cáncer de recto temprano (cT1-2, N0)

6. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 con características Fuerte a favor

histológicas favorables, se recomienda escisión total del
mesorrecto por vía transanal. (Categoría 2A, NCCN)

7. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sin características Fuerte a favor

histológicas favorables, se recomienda resección transabdominal.
(Categoría 2A, NCCN)

8. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a escisión Fuerte a favor

transanal con pT1,Nx sin características patológicas de alto riesgo,
se recomienda observación. (Categoría 2A, NCCN)

9. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a escisión Fuerte a favor

transanal con pT1,Nx y características patológicas de alto riesgo o
pT2Nx, se recomienda resección transabdominal o escisión total
del mesorrecto por vía transanal. (Categoría 2A, NCCN)

10. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a escisión Fuerte a favor
transanal con pT1,Nx y características patológicas de alto riesgo o
pT2Nx que posteriormente se sometió a resección transabdominal
con pT1-2,N0,M0 sin características patológicas de alto riesgo, se
recomienda observación. (Categoría 2A, NCCN)

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

11. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a escisión Fuerte a favor
transanal con pT1,Nx y características patológicas de alto riesgo o
pT2,Nx que posteriormente se sometió a resección transabdominal
con pT3,N0,M0 y características patológicas de alto riesgo o
pT4,N0,M0 o pT1-4,N1-2, se recomienda tratamiento adyuvante en
base a FOLFOX, CAPOX, 5-FU/Leucovorina o Capecitabina
seguido de Capecitabina/RT, infusión 5-FU/RT o bolos de 5-
FU/Leucovorina/RT y continuar con FOLFOX, CAPOX, 5-
FU/Leucovorina o Capecitabina como opciones de manejo.
(Categoría 2A, NCCN)

12. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a escisión Fuerte a favor
transanal con pT1,Nx y características patológicas de alto riesgo o
pT2,Nx o pT3,N0,M0 luego de resección transabdominal y
características patológicas de alto riesgo o pT4,N0,M0 o pT1-4,N1-
2, se recomienda tratamiento adyuvante en base a infusión de 5-
FU/RT, Capecitabina/RT o bolos de 5-FU/Leucovorina/RT, seguido
de FOLFOX, CAPOX, 5-FU/Leucovorina o Capecitabina como
opciones de manejo. (Categoría 2A, NCCN)

13. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a escisión Débil a favor
transanal con pT1,Nx y características patológicas de alto riesgo o
pT2Nx, se sugiere tratamiento adyuvante en base a QT/RT con
Capecitabina/RT, infusión de 5-FU/RT o bolos de 5-
FU/Leucovorina/RT como opciones de manejo. (Categoría 2A,
NCCN)

14. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a resección Fuerte a favor
transabdominal con pT1-2,N0,M0, se recomienda observación.
(Categoría 2A, NCCN)

15. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a resección Fuerte a favor
transabdominal con pT3,N0,M0 sin otros factores de riesgo, se
recomienda observación. (Categoría 2A, NCCN)

16. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a resección Fuerte a favor
transabdominal con pT3,N0,M0 con otras características
patológicas de alto riesgo o pT4,N0,M0, se recomienda tratamiento
adyuvante en base a FOLFOX, CAPOX, 5-FU/Leucovorina o
Capecitabina como opciones de manejo. (Categoría 2A, NCCN)

C. Tratamiento del cáncer de recto localmente avanzado (cT3-T4,N0,M0 o cT, N1-N2,M0)

i. Tratamiento neoadyuvante

17. En pacientes con cáncer de recto cT3-4,N0,M0 o cT,N1-N2,M0, se Fuerte a favor

recomienda tratamiento neoadyuvante con quimiorradioterapia,
radioterapia o quimioterapia como opciones de manejo. (Categoría
2A, NCCN) (Nivel de evidencia 1++, SIGN)

18. En pacientes con cáncer de recto cT3-4,N0,M0 o cT,N1-N2,M0, se Fuerte a favor

recomienda quimioradioterapia neoadyuvante con Capecitabina/RT
o infusión de 5-FU/RT de curso prolongado como opciones de
manejo. (Categoría 1, NCCN) (Nivel de evidencia 1++, SIGN)

19. En pacientes con cáncer de recto cT3-4,N0,M0 o cT,N1-N2,M0, se Fuerte a favor

recomienda quimioradioterapia neoadyuvante con bolos de 5-
FU/Leucovorina asociado a RT de curso prolongado (en pacientes
no aptos a infusión de 5-FU o Capecitabina) o RT de curso corto (no
recomendado en tumores cT4) como opciones de manejo.
(Categoría 2A, NCCN)

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

20. En pacientes con cáncer de recto cT3-4,N0,M0 o cT,N1-N2,M0, se Fuerte a favor

recomienda quimioterapia neoadyuvante con FOLFOX, CAPOX, 5-
FU/Leucovorina o Capecitabina seguido de Capecitabina/RT,
infusión de 5-FU/RT o bolos de 5-FU/Leucovorina/RT como
opciones de manejo. (Categoría 2A, NCCN)

21. En pacientes con cáncer de recto cT4 candidatos a tratamiento Fuerte en contra
neoadyuvante, no se recomienda RT de curso corto. (Categoría
2A, NCCN)

iii. Tratamiento adyuvante

22. En pacientes con cáncer de recto cT3-4,N0,M0 o cT,N1-N2,M0 que Fuerte a favor
logra resección transabdominal posterior a neoadyuvancia, se
recomienda tratamiento adyuvante con FOLFOX, CAPOX, 5-
FU/Leucovorina o Capecitabina hasta completar 6 meses de
tratamiento perioperatorio como opciones de manejo. (Categoría
2A, NCCN)

D. Tratamiento del cáncer de recto metastásico

i. Tratamiento del cáncer de recto metastásico sincrónico pulmonar y/o hepático resecable

23. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica Fuerte a favor
pulmonar y/o hepática resecables, se recomienda la administración
de un régimen de terapia sistémica perioperatoria con un tiempo
total de 6 meses. (Categoría 2A, NCCN) (Nivel de evidencia 4,
SIGN)

24. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica Débil a favor
pulmonar y/o hepática resecables, se sugiere la administración de
un régimen de terapia sistémica perioperatoria con uso de agentes
biológicos. (Categoría 2B, NCCN)

25. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica Fuerte a favor
pulmonar y/o hepática resecables, se recomienda quimioterapia
combinada con FOLFOX, CAPOX o FOLFIRI por 2 a 3 meses,
seguido de resección del tumor rectal y resección de la metástasis
sincrónica con o sin terapia local, luego considerar infusión de 5-
FU/RT, Capecitabina/RT o bolos de 5-FU/Leucovorina/RT como
opciones de manejo por un total de 6 meses. (Categoría 2A,
NCCN)

26. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica Fuerte a favor
pulmonar y/o hepática resecables, se recomienda quimioterapia
combinada con FOLFOX, CAPOX o FOLFIRI por 2 a 3 meses,
seguido de infusión de 5-FU/RT, Capecitabina/RT o bolos de 5-
FU/Leucovorina/RT o cursos cortos de RT, seguido de resección del
tumor rectal y resección de la metástasis sincrónica con o sin
terapia local y considerar continuar con terapia sistémica (la misma
que recibió al inicio) por un total de 6 meses. (Categoría 2A,
NCCN)

27. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica Fuerte a favor
pulmonar y/o hepática resecables, se recomienda infusión de
Capecitabina/RT, 5-FU/RT, bolos de 5-FU/Leucovorina/RT o cursos
cortos de RT seguido resección del tumor rectal y resección de la
metástasis sincrónica con o sin terapia local, luego quimioterapia en
base a FOLFOX, CAPOX, 5-FU/Leucovorina o Capecitabina como
opciones de manejo por un total de 6 meses. (Categoría 2A,
NCCN)

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

ii. Tratamiento del cáncer de recto metastásico sincrónico pulmonar y/o hepática irresecable

28. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica Fuerte a favor
pulmonar y/o hepática irresecables, sintomático y que requieren
manejo urgente, se recomienda infusión de 5-FU/RT, bolos de 5-
FU/RT, Capecitabina/RT, RT de curso corto, resección del
segmento rectal involucrado, ostomía desfuncionante o colocación
de stent como opciones de manejo. (Categoría 2A, NCCN)

29. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica Fuerte a favor
pulmonar y/o hepática irresecables, se recomienda FOLFOX con (Preferido)
Bevacizumab en tumores RAS/BRAF mutados o no, como una
opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Nivel de evidencia 4,
SIGN) (Recomendación, NICE)

30. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica Fuerte a favor
pulmonar y/o hepática irresecables, se recomienda FOLFOX con (Preferido)
Cetuximab o Panitumumab en tumores RAS/BRAF no mutados,
como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN)(Nivel de
evidencia 1++, SIGN)

31. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica Fuerte a favor
pulmonar y/o hepática irresecables, se recomienda CAPOX con
Bevacizumab en tumores RAS/BRAF mutados o no, como una
opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Recomendación, NICE)

32. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica Débil a favor
pulmonar y/o hepática irresecables, no candidatos a quimioterapia
intensa, se recomienda Capecitabina con Bevacizumab en
tumores RAS/BRAF mutados o no, como una opción de manejo.
(Categoría 2A, NCCN)

33. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica Fuerte a favor
pulmonar y/o hepática irresecables, se recomienda FOLFOX o
CAPOX como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN)
(Recomendación, NICE)

34. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica Fuerte a favor
pulmonar y/o hepática irresecables, se recomienda FOLFIRI con (Preferido)
Cetuximab o Panitumumab en tumores RAS/BRAF no mutados,
como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Nivel de
evidencia 1++, SIGN)

35. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica Fuerte a favor
pulmonar y/o hepática irresecables, se recomienda FOLFIRI con (Preferido)
Bevacizumab en tumores RAS/BRAF mutados o no, como una
opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN)

36. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica Fuerte a favor
pulmonar y/o hepática irresecables, se recomienda FOLFIRI como
una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN)

37. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica Débil a favor
pulmonar y/o hepática irresecables, se sugiere FOLFOXIRI con o
sin Bevacizumab como una opción de manejo. (Categoría 2A,
NCCN)

38. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica Fuerte a favor
pulmonar y/o hepática irresecables, no aptos para terapia sistémica
intensa, se recomienda Cetuximab o Panitumumab en tumores
RAS/BRAF no mutados, como una opción de manejo. (Categoría

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

2B, NCCN)

39. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica Fuerte a favor
pulmonar y/o hepática irresecables, que reciben terapia sistémica
no intensa y no mejoran su estado funcional, se recomienda
soporte médico. (Categoría 2A, NCCN)

iii. Tratamiento del cáncer de recto metastásico metacrónico resecable

40. En pacientes con cáncer de colon con metástasis metacrónicas Fuerte a favor
resecables, se recomienda resección solo en oligometastasis
hepática y/o pulmonar. (Categoría 2A, NCCN)

41. En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónicas Débil a favor
operada, que tenga alto riesgo de morbilidad (adultos mayores o
pacientes con deterioro del estado funcional), se sugiere
observación. (Categoría 2A, NCCN)

42. En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónicas Fuerte a favor
resecables se recomienda terapia neoadyuvante con FOLFOX o
CAPOX una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN)

43. En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónicas Fuerte a favor
resecables se recomienda terapia neoadyuvante con FLOX como
una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN)

44. En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónicas Débil a favor
resecables se sugiere terapia neoadyuvante con Capecitabina o 5-
FU/Leucovorina como una opción de manejo. (Categoría 2A,
NCCN)

45. En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónicas Fuerte a favor
resecables que recibieron terapia neoadyuvante, se recomienda
resección de la o las metástasis. (Categoría 2A, NCCN)

46. En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónicas Débil a favor
resecables que fueron expuestos a neoadyuvancia y lograron
cirugía R0, se sugiere observación. (Categoría 2A, NCCN)

iv. Tratamiento del cáncer de recto metastásico metacrónico irresecable

a. Adyuvancia previa < 12 meses con FOLFOX o CAPOX

47. En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónicas Fuerte a favor
irresecables y terapia adyuvante previa con Oxaliplatino dentro de
los 12 meses, se recomienda FOLFIRI o Irinotecan con o sin
Bevacizumab como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN)

48. En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónicas Fuerte a favor
irresecables y terapia adyuvante previa con Oxaliplatino dentro de
los 12 meses, se recomienda FOLFIRI o Irinotecan con Cetuximab
o Panitumumab en tumores RAS/BRAF no mutados como una
opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN)(Nivel de evidencia 1++,
SIGN)

b. Adyuvancia previa > 12 meses con FOLFOX, CAPOX, 5 FU/Leucovorina, Capecitabina o sin
quimioterapia previa

49. En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónica Fuerte a favor
irresecable y terapia adyuvante previa con Oxaliplatino con un
intervalo mayor de 12 meses, se recomienda manejo sistémico con
Oxaliplatino. (Categoría 2A, NCCN)

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

v. Secuencia propuesta del tratamiento sistémico en el manejo del cáncer de recto metastásico

a. Tratamiento previo con terapia basada en Oxaliplatino

50. En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición Fuerte a favor
previa a Oxaliplatino, se recomienda FOLFIRI o Irinotecan con o
sin Bevacizumab como una opción de manejo. (Categoría 2A,
NCCN)(Nivel de evidencia 1+, SIGN) (Recomendación, NICE)

51. En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición Fuerte a favor
previa a terapia basada en Oxaliplatino con Bevacizumab, se
recomienda FOLFIRI con Ramucirumab como una opción de
manejo. (Categoría 2A, NCCN)

52. En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición Fuerte a favor
previa a Oxaliplatino, se recomienda FOLFIRI o Irinotecan con o
sin Cetuximab o Panitumumab en tumores RAS/BRAF no mutados
como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN)

b. Tratamiento previo con Irinotecan con o sin Oxaliplatino o FOLFOXIRI

53. En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición Fuerte a favor
previa a Irinotecan con o sin Cetuximab o Panitumumab sin
Oxaliplatino, se recomienda FOLFOX o CAPOX con o sin
Bevacizumab como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN)

54. En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición Fuerte a favor
previa a Irinotecan sin Oxaliplatino, se recomienda rechallenge con
Irinotecan asociado a Cetuximab o Panitumumab en tumores
RAS/BRAF no mutados como una opción de manejo. (Categoría
2A, NCCN)

55. En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición Débil a favor
previa a Irinotecan sin Oxaliplatino, se sugiere monoterapia con
Cetuximab o Panitumumab en tumores RAS/BRAF no mutados en
pacientes que no toleren Irinotecan, como una opción de manejo.
(Categoría 3, NCCN)

56. En pacientes con cáncer de colon metastásico con exposición Fuerte a favor
previa a Irinotecan, FOLFOX o CAPOX con o sin Bevacizumab, se
recomienda Irinotecan con Cetuximab o Panitumumab en tumores
RAS/BRAF no mutados como una opción de manejo. (Categoría
2A, NCCN)

57. En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición Fuerte a favor
previa a FOLFOXIRI, se recomienda Irinotecan con Cetuximab o
Panitumumab en tumores RAS/BRAF no mutados como una opción
de manejo. (Categoría 2A, NCCN)

58. En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición Fuerte a favor
previa a dos líneas de tratamiento se recomienda Regorafenib (Preferido)
como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN)

iii. Tratamiento de pacientes con tumores con deficiencia de los genes reparadores del DNA o
con alta inestabilidad microsatelital

59. En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición Fuerte a favor
previa a quimioterapia basada en Irinotecan con o sin Oxaliplatino
asociado o no a terapia biológica, se recomienda Nivolumab o
Pembrolizumab en tumores con deficiencia de los genes
reparadores del DNA o con alta inestabilidad microsatelital como
una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN)

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

vi. Enfermedad recurrente en anastomosis o pélvica aislada

60. En pacientes con cáncer de recto con recurrencia en la Fuerte a favor

anastomosis o recurrencia pélvica aislada potencialmente
resecable, se recomienda resección seguido de tratamiento con
Capecitabina/RT, infusión de 5-FU/RT o bolos de 5-FU/RT como
opciones de manejo. (Categoría 2A, NCCN)

61. En pacientes con cáncer de recto con recurrencia en la Fuerte a favor

anastomosis o recurrencia pélvica aislada potencialmente
resecable, se recomienda Capecitabina/RT, infusión de 5-FU/RT o
bolos de 5-FU/RT seguido de resección ± radioterapia
intraoperatoria como opciones de manejo. (Categoría 2A, NCCN)

62 En pacientes con cáncer de recto con recurrencia en la Fuerte a favor

anastomosis o recurrencia pélvica aislada irresecable, se
recomienda quimioterapia en base a Capecitabina o 5-FU ±
radioterapia intraoperatoria como opciones de manejo. (Categoría
2A, NCCN)

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

ABREVIATURAS

SIGLAS SIGNIFICADO

5-FU 5-Fluorouracilo

AGREE II, siglas en inglés The appraisal of guidelines for research and evaluation

AJCC, siglas en inglés American joint committee on cancer

APC, siglas en inglés Adenomatous polyposis coli

ASCO, siglas en inglés Sociedad americana de oncología médica

ASR, siglas en inglés Age-standardised rate

BCG Bacillus Calmette - Guerin

CAP Colegio americano de patólogos

CCHNP Cáncer colorrectal hereditario no polipoideo

CCR Cáncer colorrectal

CCRm Cáncer colorrectal metastásico

CEA, siglas en inglés Antígeno carcinoembrionario

CIMP, siglas en inglés Island methylator phenotype

CIN, siglas en inglés Chromosomal instability

Cis Carcinoma in situ

CR Cáncer rectal

DDC, siglas en inglés Deleted in colorectal carcinoma

DT Depósitos tumorales

EE Enfermedad estable

EL Escisión local

EMT Escisión mesorrectal total

ESMO, siglas en inglés Sociedad europea de oncología médica

FDA, siglas en inglés Administración de alimentos y medicamentos

FP Fluoropirimidinas

GEG Grupo elaborador de guías

GPC Guía de práctica clínica

GRADE, siglas en inglés Grading of recommendations assessment, development and

evaluation

HAI, siglas en inglés Infusión hepática arterial

HIPEC, siglas en inglés Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica perioperatoria

HR, siglas en inglés Hazard ratio

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

ILV Invasión linfovascular

IPN Invasión perineural

ISR, siglas en inglés Resección interesfinteriana

LV Leucovorina

MMCR Manejo multidisciplinario del cáncer de recto

MMR, siglas en inglés Mismatch Repair

MRC Margen de resección circunferencial

MSI, siglas en inglés MicroSatellite instability

MSI- H, siglas en inglés Alta inestabilidad de microsatélites

MSI- L, siglas en inglés Baja inestabilidad de microsatélites

NCCN, siglas en inglés National comprehensive cancer network

NCDB, siglas en inglés National cancer data base

NICE, siglas en inglés National institute for health and clinical excellence

NS Nódulos satélites

OE Organismos elaboradores

OR Organismos recopiladores

ORR, siglas en inglés Tasa de respuesta objetiva

ORRi, siglas en inglés Tasa de respuesta objetiva relacionada con el sistema inmunitario

PAF Poliposis adenomatosa familiar

PCR, siglas en inglés Cadena de la polimerasa

PET - CT, siglas en inglés Tomografía por emisión de positrones

PRi Pólipo rectal invasivo

QNA Quimioterapia neoadyuvante

QT Quimioterapia

QT/RT Quimioradioterapia

RAB Resección anterior baja

RAP Resección abdominoperineal

RC Respuesta completa

RECIST, siglas en inglés Response evaluation criteria in solid tumors

RFA, siglas en inglés Ablación por radiofrecuencia

RIO Radioterapia Intraoperatoria

RM Resonancia magnética

RO Respuesta objetiva

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

RP Respuesta parcial

RPC Respuesta patológica completa

RTEC Radioterapia estereotáxica corporal

RTEE Radioterapia externa estereotáxica

RTIM Radioterapia de intensidad modulada

SG Sobrevida global

SIGN, siglas en inglés Scottish intercollegiate guidelines network

SK Sarcoma de kaposi

SL Síndrome de lynch

SLE Sobrevida libre de enfermedad

SLP Sobrevida libre de progresión

SLR Sobrevida libre de recurrencia

TACE, siglas en inglés Quimioembolización arterial transcatéter/ Terapia embólica arterial

dirigida

TAE, siglas en inglés Extirpación transanal

TAM Tomografia axial multicorte

TAMIS, siglas en inglés Cirugía transanal mínimamente invasiva

TC Tomografía computarizada

TEM, siglas en inglés Microcirugía endoscópica transanal

TEO, siglas en inglés Operación transanal endoscópica

TES, siglas en inglés Cirugía endoscópica transanal

TP Tiempo a la progresión

TRO Tasa de respuesta objetiva

UTR Ultrasonido transrectal

WT, siglas en inglés Wild type

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

ÍNDICE
I. FINALIDAD ...................................................................................................................... 1

II. OBJETIVOS ..................................................................................................................... 1

III. POBLACIÓN DIANA ........................................................................................................... 1

IV. USUARIOS DIANA Y ÁMBITO DE APLICACIÓN ......................................................................... 1

V. PROCESO A ESTANDARIZAR .............................................................................................. 1

5.1 Nombre y Código CIE 10................................................................................................. 1

VI. CONSIDERACIONES GENERALES ......................................................................................... 2

6.1 Definición ................................................................................................................... 2
6.2 Etiología..................................................................................................................... 2
6.3 Fisiopatología .............................................................................................................. 2
6.3.1 Vía de la inestabilidad cromosómica (CIN) ...................................................................... 2
6.3.2 Vía de la inestabilidad de microsatélites (MSI) .................................................................. 3
6.3.3 Vía del fenotipo metilador de islas CpG (CIMP) ................................................................. 4
6.4 Aspectos Epidemiológicos .............................................................................................. 4
6.5 Factores de Riesgo ....................................................................................................... 6
6.5.1 Factores de riesgo no modificables ................................................................................ 6
6.5.2 Factores de riesgo modificables ................................................................................... 6
6.5.3 Factores hereditarios ................................................................................................ 8
[Link] Síndromes adenomatosos polipósicos ............................................................... 8
[Link] Síndrome adenomatoso no polipósico ............................................................... 9
[Link] Historia personal o familiar de CCR esporádico o poliposis adenomatosa .................... 10
[Link] Enfermedad inflamatoria intestinal .................................................................. 10

VII. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS ................................................................................................................... 12

7.1 Cuadro Clínico ............................................................................................................................................... 12
7.1.1 Signos y síntomas ................................................................................................................................ 12
7.1.2 Interacción cronológica......................................................................................................................... 12
7.2 Diagnóstico .................................................................................................................................................... 14
7.2.1 Criterios diagnósticos .......................................................................................................................... 14
7.2.2 Diagnóstico diferencial ......................................................................................................................... 14
7.3 Exámenes Auxiliares ..................................................................................................................................... 15
7.3.1 Procedimientos especiales ................................................................................................................... 15
7.3.2 Pruebas de laboratorio ......................................................................................................................... 15
7.3.3 Imágenes .............................................................................................................................................. 16
[Link]. Recomendaciones de la guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de
diagnóstico por imágen. .................................................................................................................................. 19
7.3.4 Anatomía patológica ............................................................................................................................. 19
7.4 Estadificación según la AJCC 8º Edición .......................................................................... 21
7.5 Clasificación ............................................................................................................. 23
7.5.1 Clasificación del pólipo rectal ................................................................................... 23
7.5.2 Clasificación histológica del cáncer de recto ................................................................. 23
7.5.3 Clasificación molecular del cáncer de recto ......................................................................................... 24
7.6 Manejo Según Nivel de Complejidad y Capacidad Resolutiva .................................................................. 24
7.6.1 Manejo multidisciplinario ...................................................................................................................... 24
7.6.2 Principios quirúrgicos ........................................................................................................................... 24
[Link]. Procedimientos locales ......................................................................................................... 25
[Link]. Procedimientos invasivos ..................................................................................................... 26
7.6.3 Principios de radioterapia ..................................................................................................................... 29
7.6.4 Principios de tratamiento sistémico ...................................................................................................... 30
7.6.5 Procedimientos quirúrgicos y/o de intervencionismo en enfermedad metastásica ............................... 31
7.6.6 Tratamiento del cáncer de recto ........................................................................................................... 34
A. Tratamiento del pólipo rectal asociado a cáncer invasivo ....................................................... 34
B. Tratamiento del cáncer de recto Temprano (cT1-2,N0) ............................................................ 36
C. Tratamiento del cáncer de recto localmente avanzado (cT3-4,N0,M0 o c T,N1-N2,M0) ......... 40
i. Tratamiento neoadyuvante ............................................................................................................. 40
ii. Tratamiento adyuvante .................................................................................................................. 43
D. Tratamiento del cáncer de recto metastásico (cT, cN, M1) ...................................................... 44
i. Tratamiento del cáncer de recto metastásico pulmonar y/o hepático sincrónico resecable ........... 44
ii. Tratamiento del cáncer de recto metastásico pulmonar y/o hepático sincrónico irresecable ......... 47
iii. Tratamiento del cáncer de recto metastásico metacrónico resecable .......................................... 54
iv. Tratamiento del cáncer de recto metastásico metacrónico irresecable......................................... 58
a. Adyuvancia previa < 12 meses con FOLFOX o CAPOX ...................................................... 59

[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

b. Adyuvancia previa > 12 meses con FOLFOX, CAPOX, 5-FU/Leucovorina, Capecitabina o sin
quimioterapia previa ................................................................................................................. 60
v. Secuencia propuesta en el manejo del cáncer de recto metastásico ............................................ 61
a. Tratamiento previo con terapia basada en Oxaliplatino ......................................................... 61
b. Tratamiento previo con Irinotecan con o sin Oxaliplatino o FOLFOXIRI ............................... 63
vi. Enfermedad recurrente en anastomosis o región pélvica aislada ................................................. 67
7.6.7 Esquemas de tratamiento sistémico ......................................................................................................... 69
7.6.8 Eventos adversos o colaterales del tratamiento...................................................................................... 73
A. Cirugía ......................................................................................................................................................... 73
B. Radioterapia ................................................................................................................................................ 74
C. Quimioterapia y/o quimiorradioterapia ......................................................................................................... 72
D. Terapia blanco e inmunoterapia .................................................................................................................. 78
7.6.9 Signos de alarma ........................................................................................................................................ 82
7.6.10 Criterios alta y seguimiento ..................................................................................................................... 82
7.6.11 Pronóstico ................................................................................................................................................. 83
7.7 Complicaciones ............................................................................................................................................. 84
7.8 Criterios de referencia y contrareferencia ................................................................................................... 84
7.9 Algoritmos ...................................................................................................................................................... 85
Algoritmo N° 1: Proceso de elaboración de la GPC Oncosalud - Auna ........................................................... 85
Algoritmo N° 2: Tratamiento del pólipo rectal asociado a cáncer invasivo ...................................................... 86
Algoritmo N° 3: Tratamiento del cáncer de recto temprano (cT1-2, N0) ......................................................... 87
Algoritmo N° 4: Tratamiento del cáncer de recto localmente avanzado (cT3-T4, N0, M0 o c N1-N2, M0) ..... 88
Algoritmo N° 5: Tratamiento del cáncer de recto metastásico sincrónico pulmonar y/o hepático resecable.... 89
Algoritmo N° 6: Tratamiento del cáncer de recto metastásico sincrónico pulmonar y/o hepático irresecable.. 90
Algoritmo N° 7: Tratamiento del cáncer de recto metastásico metacrónico resecable .................................... 91
Algoritmo N° 8: Tratamiento del cáncer de recto metastásico metacrónico irresecable .................................. 92
Algoritmo N° 9: Secuencia propuesta del tratamiento sistémico en el manejo del cáncer de recto metastásico.
Tratamiento previo con terapia basada en Oxaliplatino ................................................................................... 93
Algoritmo N° 9: Secuencia propuesta del tratamiento sistémico en el manejo del cáncer de recto metastásico.
Tratamiento previo con terapia basada en Irinotecan con o sin Oxaliplatino o FOLFOXIRI ............................ 94
Algoritmo N° 10: Enfermedad recurrente en anastomosis o región pélvica aislada ......................................... 95

VIII. ANEXOS ............................................................................................................................................................... 96

Anexo N° 1: Listado de GPC y/o consensos sobre cáncer de recto según búsqueda con términos MESH,
organismos elaboradores y recopiladores ....................................................................................................... 96
Anexo N° 2: Listado de GPCs de cáncer de recto preseleccionadas .............................................................. 98
Anexo N° 3: Recomendaciones observadas luego de aplicar ADAPTE ........................................................ 101
Anexo N° 4: Encuesta simple a los grupos de interés ................................................................................... 110
Anexo N° 5: Indicadores para evaluar la implementación de la guía o adherencia a las recomendaciones.. 111
Anexo N° 6: Panel de actualización de la GPC Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto .................... 113
Anexo N° 7: Resultados de la encuesta a pacientes sobre las GPC ............................................................. 114
Anexo N° 8: Formulario para la revisión externa dirigido al experto .............................................................. 115

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................................... 117

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 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

I. FINALIDAD

La Guía de Práctica Clínica (GPC) Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR) tiene
como finalidad brindar las recomendaciones en base a la mejor evidencia científica, para la toma
de decisiones en la atención sanitaria de los pacientes con diagnóstico de cáncer de recto.

II. OBJETIVOS

- Realizar el diagnóstico y tratamiento oportuno de los pacientes con cáncer de recto,

según las recomendaciones de la GPC, como estrategia para mejorar la calidad de la
atención.
- Servir de guía de apoyo en las tomas de decisiones en salud dentro del marco del
manejo multidisciplinario.
- Reducir la variabilidad en el manejo del cáncer de recto medio e inferior.
- Servir de sustento científico para la aprobación de los medicamentos de alto costo.

III. POBLACIÓN DIANA

La presente GPC tiene como población diana a los pacientes adultos con sospecha clínica y/o
diagnóstico patológico de cáncer de recto medio e inferior en los estadios temprano, localmente
avanzado y metastásico. No se abordará el manejo de histologías diferentes al carcinoma ni el
cáncer de recto superior, el cual se incluirá dentro de la guía de cáncer de colon.

IV. USUARIOS DIANA Y ÁMBITO DE APLICACIÓN

Los usuarios diana a los que se dirige esta guía son profesionales de la salud vinculados con la
atención de pacientes con sospecha clínica o diagnóstico patológico confirmado de cáncer de
recto. El ámbito de aplicación de la GPC será en todas las sedes asistenciales del Grupo Auna
involucradas en el manejo de pacientes con diagnóstico de cáncer de recto.

El médico especialista dentro de un entorno multidisciplinario tomará decisiones para la

asistencia médica de los pacientes en base a criterios clínicos y a las recomendaciones vertidas
en la presente guía, primando el juicio clínico en caso de existir controversias.

V. PROCESO A ESTANDARIZAR

Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

5.1 Nombre y código CIE 10:

Cáncer de Recto - Código CIE 10: C20

VI. CONSIDERACIONES GENERALES

6.1 Definición

Cáncer de recto (CR) se denomina a los tumores con una extensión distal hasta 15 cm del
margen anal (medidos por sigmoidoscopia rígida) y a los tumores proximales por encima de
ese límite se denominan cáncer de colon. El CR se clasifica a su vez como inferior (hasta 5
cm), medio (desde > 5 cm a 10 cm) o superior (desde > 10 cm hasta 15 cm) (7).
Si se realiza proctoscopia, se define al CR como una lesión neoplásica ubicada dentro de los
12 cm desde el margen anal (8).

6.2 Etiología

1
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

La etiología del CR es multifactorial, implica cambios moleculares y celulares debido a factores

hereditarios, genéticos, ambientales y estilos de vida, así como condiciones inflamatorias del
colon y recto. Se brindará más detalle de cada uno más adelante (Ver apartado N° 6.5).

6.3 Fisiopatología

El primer modelo de carcinogénesis colorrectal fue propuesto por Fearon y Vogelsteinen en el

año 1990. Este modelo se basa en la acumulación progresiva de mutaciones genéticas tanto en
oncogenes como en genes supresores de tumores que conducen a la transformación de la
mucosa normal hacia adenoma y luego hacia carcinoma. Sin embargo, dos descubrimientos
moleculares han posibilitado un nuevo enfoque de esta temática: 1) el hallazgo de la
inestabilidad de microsatélites (MicroSatellite Instability o MSI) y 2) el develamiento del papel de
la epigenética (en particular, la hipermetilación) en el silenciamiento de la función génica.

Actualmente, se reconocen tres vías moleculares: la vía de la inestabilidad cromosómica

(chromosome instability o CIN), la de la inestabilidad de microsatélites (MSI), y la del fenotipo
metilador de islas CpG ( island methylator phenotype o CIMP). Todas ellas no son mutuamente
excluyentes ya que algunos tumores exhiben características de más de una vía (9,10).

6.3.1 Vía de la inestabilidad cromosómica (CIN)

Es la causa más común de inestabilidad genómica en el CCRm, representa el 65-70% de los

CCR esporádicos (11) y se caracteriza por la ganancia o pérdida de cromosomas enteros o de
regiones cromosómicas que albergan los genes integrales para el proceso de la carcinogénesis
colorrectal. CIN resulta de defectos en la segregación cromosómica como aneuploidía posterior,
disfunción telomérica o defectos en los mecanismos de respuesta a daño en el ADN. La
consecuencia es un desequilibrio en el número de cromosomas (aneuploidía), amplificaciones
genómicas cromosómicas y una alta frecuencia de falta de heterocigosidad (11). Junto con estas
anomalías cariotípicas se produce la acumulación de mutaciones en oncogenes y genes
supresores de tumores. El modelo molecular de la secuencia de adenoma a carcinoma (vía
tradicional), se atribuye a la vía CIN, que se caracteriza por una gradual mutación o deleción del
APC, K-RAS y p53 (12). Esta vía está implicada en la formación de focos de criptas aberrantes
displásicas con mutaciones de K-RAS. Una minoría de estos focos de criptas aberrantes
displásicas evoluciona de pólipos adenomatosos simples a avanzados para finalmente producir
un cáncer invasivo (13).

- APC (adenomatous polyposis coli)

Las mutaciones somáticas de APC se observan en 60-80% del CCR, así como en un gran
porcentaje de las lesiones precursoras colorrectales (adenomas), indicando que la mutación
APC es un evento temprano en el proceso de tumorogénesis (14). APC, pertenece a la vía Wnt
canónica. La proteína APC se une a la β-catenina e induce su degradación, actuando de este
modo como un regulador negativo de β-catenina. La pérdida de la función del gen APC provoca
la acumulación de β-catenina citoplasmática libre que sufre translocación hacia el núcleo, donde
activa la transcripción de genes involucrados en la proliferación celular. El gen APC se encuentra
en el cromosoma 5q y se requiere la pérdida de ambos alelos para la pérdida de la función de
APC.

- K-ras

El proto oncogén K-ras está mutado en 30- 60% de los CCR y de los adenomas grandes. Se
propone que este gen puede desempeñar un papel importante en la transición desde adenoma
hacia carcinoma a través de la activación de otras señales subsecuentes (15).

- TP53

2
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

La proteína p53, producto del gen TP53, es un factor de transcripción con actividad supresora de
tumores, facilita la adaptación celular en respuesta a diferentes tipos de estrés incluyendo daños
en el ADN por agentes mutágenos, estimulación oncogénica, hipoxia y erosión de los telómeros.
La pérdida de un segmento del cromosoma 17p (donde se encuentra TP53) se describe en 75%
de los CCR, pero no en los adenomas, lo que sugiere que éste es un acontecimiento tardío en el
proceso de tumorogénesis colorrectal. En el CCR, la pérdida alélica de 17p se asocia
comúnmente con las mutaciones en p53 en el segundo alelo, y esto puede mediar la transición
de adenoma a carcinoma (15,16).

- DCC (deleted in colorectal carcinoma)

La pérdida del cromosoma 18q, donde se encuentran múltiples genes supresores tumorales, ha
sido identificado en hasta 70% de los CCR primarios (17). Los genes en este cromosoma
incluyen: DCC, SMAD2 y SMAD4. El producto de DCC es un receptor de la superficie celular
para la proteína netrina-1 que es importante en la adhesión celular y la apoptosis. SMAD2 y
SMAD4 están implicados de la vía de señalización de TGF-β (18).

6.3.2 Vía de la inestabilidad de microsatélites (MSI)

Los microsatélites son secuencias de nucleótidos cortas, repetitivas, que se extienden a lo largo
de todo el genoma y son propensos a errores durante la replicación debido a su manera
repetitiva. El sistema de reparación de errores en el ADN (MMR o Mismatch Repair) reconoce y
repara los desajustes de pares de bases que se producen durante la replicación del ADN y está
conformado por cuatro proteínas: MLH1 (MutL homolog 1), MSH1 (MutS Homolog 1), MSH6 y
PMS2 (Postmeiotic Segregation Increased 2) (18,19). Los principales integrantes del sistema
MMR en los cuales se han observado mutaciones son las proteínas MLH1 y MSH2; la pérdida
de función de dichas proteínas resulta, además de la MSI, en una acumulación de mutaciones
somáticas generalizada a lo largo del genoma, en oncogenes y genes supresores de tumores
que juegan un papel fundamental en la iniciación y progresión del cáncer. La mutación de línea
germinal en genes MMR da como resultado el cáncer colorrectal hereditario no polipoideo
(CCHNP o síndrome de Lynch), mientras que la mutación somática o el silenciamiento por
hipermetilación de genes MMR representa alrededor de 15% de los CCR esporádicos (18–20).
Se encuentra disponible un panel de 5 marcadores de microsatélites para determinar el grado de
MSI en tumores. Si se encuentra inestabilidad en dos o más microsatélites, se denomina MSI-H,
si se encuentra en solo un microsatélite se lo designa MSI-L y si no se encuentra inestabilidad
en microsatélites, se lo nombra MSS(21).

6.3.3 Vía del fenotipo metilador de islas CpG (CIMP):

Las alteraciones epigenéticas se refieren a los cambios en la expresión génica o la función, sin
cambiar la secuencia de ADN de ese gen en particular. Los cambios epigenéticos son causados
generalmente por la metilación del ADN o la modificación de las histonas. La metilación del ADN
ocurre comúnmente en el dinucleótido 5’-CG-3’ (CpG). La metilación de genes en la región
promotora resulta en el silenciamiento de genes; por lo tanto, proporciona un mecanismo
alternativo para la pérdida de la función de los genes supresores de tumores (22).

El CIMP es una característica del CCR que involucra la hipermetilación de las islas CpG de
determinados promotores, llevando al silenciamiento de la transcripción génica. La metilación
anormal del promotor del gen hMLH1 (human MutS Homolog 1) es un ejemplo del grupo CIMP
que da lugar a la mayoría de los CCR esporádicos con fenotipo MSI. La presencia de CIMP
también se puede identificar por inmunohistoquímica y se califica como CIMP alto o CIMP-H
(High) y CIMP bajo o CIMP-L (Low). El CIMP alto se observa en 15-20% de los CCR
esporádicos y presentan características que difieren de los tumores con CIMP bajo.
Histológicamente, los tumores CIMP-H son a menudo poco diferenciados, de histología
mucinosa o en anillo de sello, con inestabilidad de microsatélites y presentan mutación BRAF
(protooncogén similar a K-Ras)(21,23).
3
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

6.4 Aspectos Epidemiológicos

El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más común en hombres (746.000 casos, 10% del total) y
el segundo en mujeres (614.000 casos, 9.2% del total) a nivel mundial. Aproximadamente, el
55% de los casos ocurren en países desarrollados. Existe una amplia variación geográfica en la
incidencia en todo el mundo observándose las tasas más altas en Australia y Nueva Zelanda
(Age-standardised rate (ASR) de 44.8 y 32.2 por 100.000 en hombres y mujeres,
respectivamente) y la más baja en África Occidental (4.5 y 3.8 por 100.000)(24).

La mortalidad es menor comparado a otras neoplasias (694.000 muertes, 8.5% del total), aunque
con más muertes (52%) en los países menos desarrollados del mundo. Las tasas de mortalidad
en los países de Europa central y oriental (20.3 por 100.000 hombres y 11.7 por 100.000
mujeres) son las más elevadas en ambos sexos y las más bajas se encuentran en África
Occidental (3.5 y 3.0, respectivamente)(24).

En el Perú, según el reporte de Globocan 2012 basado en los registros de Lima- Metropolitana,
Arequipa y Trujillo, se registraron 3053 casos nuevos de cáncer colorrectal, con una incidencia
estandarizada del 7.1% catalogado como la quinta causa de mortalidad en ambos sexos luego
del cáncer de cérvix, estómago, mama y próstata (25).

En cambio en Lima - Metropolitana, de acuerdo al Registro de Cáncer 2010 - 2012, la tasa de

incidencia estandarizada de cáncer de recto fue de 3.75 por 100.000 y de mortalidad 1.6 por
100.000, en ambos sexos(26).

En la población de afiliados a Oncosalud, la tasa de incidencia estandarizada del cáncer

colorrectal en los pacientes durante los años 2008 - 2013 fue de 13.7 por 100.000 en ambos
sexos. La mediana de sobrevida global fue de 9.7 años en un tiempo de seguimiento de 10.6
años y la tasa de SG a 5 años de 56.5% y de 49.1% a 10 años (Ver Tabla N° 10).

Tabla N° 10: Incidencia y mortalidad en Perú, Lima-Metropolitana y en Oncosalud-Auna

Perúa Lima - Metropolitanab Oncosalud - Aunac

Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Incidencia SG

(2008-2013) (2000 - 2005)

7.1 6 3.75 1.6 13.7 Mediana: 9.7 años

Tasa a 5 años: 56.5%
Tasa a 10 años: 49.1%
a b c
Globocan 2012, Lima Metropolitana 2000 - 2012, Reporte Interno Oncosalud, SG: sobrevida global. La incidencia
y la mortalidad son tasas estandarizadas por edad (por 100 000 habitantes).

Con respecto a los datos epidemiológicos en Oncosalud - Auna. La mediana de edad al

diagnóstico del CCR es de 67 años (rango 18 - 98). La distribución según los estadios clínicos al
diagnóstico es como se consigna: EC I 19.7%, EC II 22.1%, EC III 37.3% y EC IV 20.9%c.

Por otro lado, respecto al síndrome de cáncer colorrectal hereditario no polipósico o síndrome de
Lynch, un estudio descriptivos observacional realizado en el Instituto Nacional de Enfermedad
Neoplásicas, de 86 pacientes con cáncer colorrectal con antecedentes personales o familiares
de CCR y/o poliposis colónica referidos al consultorio de oncogenética durante el periodo 2009-
2013 y según el heredograma, 28 casos (32.6%) poseían antecedentes familiares de cáncer con
4
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 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

patrón de herencia autosómico dominante y un promedio de 4 familiares afectados por familia

(rango, 2 a 8 familiares). El 22.1% de los pacientes fueron diagnosticados de Síndrome de
poliposis adenomatosa familiar (PAF) y 23.3% de síndrome de Lynch y con probable síndrome
de Lynch el 36% (27).
6.5 Factores de Riesgo

Se abarcara los factores de riesgo del cáncer de colon y cáncer de recto como una sola entidad,
haciendo ciertas salvedades según corresponda.

6.5.1 Factores de riesgo no modificables

- Raza y sexo

Los afroamericanos tienen las tasas de CCR más altas de todos los grupos étnicos y su tasa de
mortalidad es 20% más alta que en blancos (28). Además, el CCR se presentan a una edad más
temprana, es por ello que hay una mayor frecuencia de CCR en menores de 50 años. También
parece haber una distribución más proximal del CCR y adenomas en afroamericanos. La
mortalidad por CCR es aproximadamente un 25% más alta en hombres que en mujeres, y tanto
los adenomas de colon como los CCR parecen tener una distribución más proximal en mujeres
(28,29), particularmente en mujeres postmenopáusicas.

6.5.2 Factores de riesgo modificables

- Medioambientales y estilo de vida

La importancia de los estilos de vida y de factores medioambientales en cáncer colorrectal es

basada por la variación de la tasa de incidencia generada por la migración. Estudios en
migrantes han mostrado que las tasas de cáncer colorrectal fue similar al del país adoptado
comparado al de otras neoplasias (30).

Por otro lado, la actividad física es un factor que está fuertemente asociado con la disminución
del riesgo de cáncer colorrectal; un estudio encontró que la actividad física disminuye el riesgo
de cáncer de colon en hombres de 45 años o más comparado con el grupo sedentario (RR 0.74,
IC 95% 0.53-1.04) (31). Algunas guías recomiendan que al menos debe practicarse 150 minutos
de ejercicio moderado a la semana o en periodos de 10 minutos o más o durante 30 minutos en
al menos 5 días a la semana; así también, los hábitos sedentarios deben evitarse al mínimo
(32,33).

Un estudio analitico de casos y controles realizado en el Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga

Asenjo” de Chiclayo entre los años 2006-2009 encontró que los casos de cáncer colorrectal fue
más frecuente en la población masculina a una edad promedio de 68.3 años y se identificó que
la edad mayor de 65 años, el consumo de carnes rojas en forma de frituras 2 o más veces por
semana, así como el hábito tabáquico de al menos 10 cigarrillos por día durante no menos de 15
años, fueron factores asociados al desarrollo de cáncer colorrectal; mientras que el uso de
AINES demostró un efecto protector (34).

- Obesidad

En el Perú, la prevalencia de la obesidad es 18.3% en personas mayores de 18 años, según la

Encuesta Demográfica y de Salud Familiar del 2013 (35). La obesidad es un factor de riesgo
para el CCR (36)(37). Una revisión sistemática informó que un incremento de peso entre la edad
adulta temprana y tardía se asoció con un aumento modesto pero significativo en el riesgo de
CCR (HR 1.23) (36). El riesgo fue más alto para aquellos con incremento de peso en la adultez
tardía. Además, la obesidad también parece aumentar la probabilidad de morir de CCR.

- Diabetes mellitus y resistencia a la insulina

5
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

En el Perú, el estudio PERUDIAB 2012 realizado en 1677 hogares a nivel nacional,

representando a más de 10 millones de adultos mayores de 25 años, encontró una prevalencia
de 7% de diabetes mellitus y 23% de hiperglicemia en ayunas (35). La diabetes mellitus se
asocia con un elevado riesgo de CCR (38), (39), (40). Un metanálisis de 14 estudios estimó que
el riesgo de cáncer de colon entre los diabéticos era aproximadamente 38% más alto que en los
no diabéticos (RR: 1.38) y el cáncer rectal fue un 20 % (RR 1.20) (41). Una posible explicación
que vincula la diabetes al CCR es la hiperinsulinemia, ya que la insulina es un importante factor
de crecimiento para las células de la mucosa colónica y estimula las células tumorales per se
(41,42).

- Dieta y consumo de carnes rojas y procesadas

La relación entre la dieta grasa, la dieta rica en fibra y el metabolismo de los ácidos biliares
conforma la hipótesis de que la dieta es un factor dominante para el desarrollo del cáncer
colorrectal. Estudios experimentales han mostrado que los ácidos biliares secundarios fecales
(producto de la conversión de los ácidos biliares primarios por las bacterias del tracto colónico)
estimulan la proliferación de las células epiteliales de las criptas colónicas y promueven la
tumorogénesis. La fibra dietaria reduce los efectos adversos de la dieta con grasa y los ácido
biliares fecales. Debido al incremento del volumen fecal, se observa una reducción en el tiempo
del tránsito intestinal, alteración de la actividad metabólica y la composición de la microflora
colónica. El Instituto Americano para la Investigación del Cáncer tiene una publicación sobre
recomendaciones dietarias para la reducción de la incidencia de cáncer (32,43).

A pesar de que los datos no son totalmente consistentes, el consumo a largo plazo de carnes
rojas (carne de res, cerdo, cordero, ternera, caballo, cabra o procesadas) parece estar asociado
con un mayor riesgo de CCR, particularmente para tumores del lado izquierdo (44),(45). La
cocción a alta temperatura ha sido asociada al riesgo de esta neoplasia, debido a la producción
de hidrocarburos poliaromáticos y otros carcinógenos.

Un metanálisis de 10 estudios tipo cohortes informó una relación dosis-respuesta

estadísticamente significativa entre el consumo de carne y el riesgo de CCR con un aumento del
riesgo de 17% por 100 gramos de carne roja y un aumento del 18% de riesgo por 50 gramos por
día de carne procesada (45,46). Así, aunque puede haber un mayor riesgo de CCR asociado a
la ingesta de carnes procesadas, el riesgo absoluto es pequeño, sólo ocurre con el consumo
diario, y no está claro que todos las personas tengan el mismo riesgo.

- Tabaquismo

El tabaquismo se ha asociado con aumento de la incidencia y la mortalidad de CCR. Un

metanálisis con 106 estudios observacionales estimaron que el riesgo de desarrollar CCR se
incrementó entre los fumadores de cigarrillos en comparación con los que nunca fumaron (RR:
1.18). El riesgo de morir de CCR también aumentó entre los fumadores (RR 1.25) (47). Es
preciso mencionar que la incidencia y la mortalidad estuvo más fuertemente asociada a cáncer
de recto que a colón.

- Alcoholismo

Un metanálisis encontró un aumento significativo en el riesgo de CCR en aquellos bebedores

moderados (2 - 3 bebidas/día, RR: 1.21) y los bebedores intensos (≥ 4 bebidas/día, RR 1.52),
pero no en bebedores ligeros (≤ 1 bebida/día, RR: 1) (48).
En contraste al estudio previo, un análisis dosis-respuesta encontró un significativo 7% de
aumento del riesgo de CCR incluso en bebedores ligeros (RR: 1.07 para la ingestión de 10 g/día
de etanol). El riesgo elevado puede estar relacionado con la interferencia de la absorción de
folato por el alcohol y la disminución de la ingesta de folato (49).

6
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

- Agentes bacterianos, virales y microbiota intestinal

Streptococcus bovis, Helicobacter pylori, Virus JC, Virus Papiloma Humano, Fusobacterium,
cepas patógenas de E. coli, y la disminución de la diversidad de las bacterias intestinales
microambientales se han propuesto como factores de riesgo para el CCR (50), (51,52), (53).

- AntiInflamatorios no esteroideos (AINES)

El uso de AINES se ha postulado como un factor protector. Estudios han mostrado que la
aspirina logra reducir el riesgo de cáncer de colon hasta más del 50%; sin embargo, un estudio
randomizado no mostró el efecto protector de la aspirina (54). Un metaanálisis que incluyó
estudios randomizados controlados realizado en adultos con neoplasia colorrectal tratados con
agentes quimiopreventivos comparados con placebo u otro agente candidato, encontró que en
pacientes con neoplasia colorrectal previa, el uso de IANES, no aspirina, son efectivos para la
prevención de neoplasias metacrónicas avanzadas, mientras que las bajas dosis de aspirina
tienen un mejor perfil de riesgo (55).

6.5.3 Factores hereditarios

Aunque los factores hereditarios están relacionados estrechamente con un mayor riesgo de
desarrollar CCR, la mayoría de los CCR son esporádicos.

La Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) y el Síndrome de Lynch (SL) o también denominado

Cáncer Colorrectal hereditario no polipósico (CCHNP) son los síndromes de cáncer de
colorrectal familiar hereditario más frecuentes, pero ambos solo representan el 5% de todos los
casos de CCR (56). A continuación agrupamos los factores hereditarios en síndromes
adenomatosos polipósicos (PAF y PAM) y el Síndrome de Lynch (no polipósico).

[Link] Síndrome adenomatoso polipósico

- Poliposis adenomatosa familiar (PAF)

La Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) y sus variantes (Síndrome de Gardner, Síndrome de
Turcot y el Síndrome de Poliposis Adenomatosa Familiar atenuado), representan < del 1% de los
casos de CCR.

La PAF es causada por una mutación en el gen supresor de tumor APC que está localizado en el
cromosoma 5, conduciendo a la pérdida funcional de ambos alelos APC, uno heredado como
una mutación de la línea germinal y el otro mutado tempranamente en la infancia. El gen APC
también está involucrado en la PAF atenuada, pero difieren en los sitios de mutación.

La PAF tiene alta penetrancia, se caracteriza por presentar cientos de pólipos adenomatosos,
donde algunos invariablemente progresan a cáncer, justificando la necesidad de resección
colorrectal profiláctica. Los síntomas aparecen a la edad de 16 años y el CCR inicia en el 90%
de los pacientes no tratados a la edad de 45 años. La variante atenuada, en cambio, se
caracteriza por un menor número de adenomas y una edad promedio mayor de aparición a los
54 años.

- Poliposis asociada a MUTYH (PAM)

El PAM es un síndrome autosómico recesivo debido a mutaciones de la línea germinal bialélica

en el gen de reparación de escisión base mutY homólogo (MUTYH) (57). MUTYH es un gen de
reparación de escisión de base, cuya proteína repara el daño oxidativo del ADN. La oxidación de
la guanina conduce a la formación de 8-oxo-6,7,8-dihidroxi-2 desoxiguanosina. Así, el fracaso
del sistema de reparación de excisión base a menudo conduce a mutaciones somáticas en APC,
especialmente a transversiones G:C a T:A. Los genes diana que son mutados como
consecuencia del daño oxidativo fuertemente influyen en el fenotipo poliposis (58).
7
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

La poliposis asociada con MUTYH se caracteriza típicamente por la presencia de múltiples

adenomas colorrectales; sin embargo, el fenotipo puede variar. Varias manifestaciones extra-
colónicas también se han asociado con poliposis asociada con MUTYH.

[Link] Síndrome adenomatoso no polipósico

- Síndrome de Lynch

El síndrome de Lynch o HNPCC es un síndrome autosómico dominante que es más común que
el PAF y representa aproximadamente el 3% de todos los adenocarcinomas de colon. El
síndrome de Lynch puede sospecharse sobre la base de una fuerte historia familiar de CCR,
endometrio y otros cánceres.

El término síndrome de Lynch se reserva para las familias que tienen defecto genético en uno de
los genes de reparación del desemparejamiento del ADN como hMLH1, hMSH2, hMSH6, o
hPMS2. Como regla general, los pacientes con síndrome de Lynch tienen una mutación de la
línea germinal en un alelo de un gen MMR y el segundo alelo es inactivado somáticamente por
mutación somática, pérdida de heterocigosidad o silenciamiento epigenético por hipermetilación
del promotor. Como resultado, el CCR del síndrome de Lynch altera la reparación de la falta de
concordancia de ADN, son hipermutables y tienen inestabilidad microsatélite.

Los tumores colorrectales que se desarrollan en pacientes con Síndrome de Lynch se

caracterizan por un inicio de edad temprano y un predominio en el lado derecho. La edad media
en el diagnóstico inicial es de unos 48 años. Casi el 70% de las primeras lesiones se presentan
proximales a la flexión esplénica, y aproximadamente el 10% tendrá síncrono (aparición
simultánea de dos o más tumores distintos) o cánceres metacrónicos (nuevos tumores no
anastomóticos que se desarrollan al menos seis meses después del diagnóstico inicial). La
probabilidad de desarrollar CCR metacrónico en aquellos que han tenido una resección
segmentaria es alta. En un estudio de 382 portadores de genes, el riesgo era aprox. 16% a los
10 años post resección, aumentando a 62% a los 30 años después de la resección primaria (59).

Los cánceres extra-colónicos son comunes en el Síndrome de Lynch, en particular el carcinoma

endometrial, que puede ocurrir en hasta un 60% de las mujeres portadoras de mutaciones en
algunas familias. Los portadores de MSH6 tienen predilección por los cánceres endometriales.
Otros sitios con mayor riesgo de formación de neoplasias incluyen el ovario, el estómago, el
intestino delgado, el sistema hepatobiliar, cerebro, pelvis renal o uréter, mama y próstata.

Las estimaciones de penetrancia del cáncer de colon y endometrio en los portadores de las
mutaciones MLH1 o MSH2 se estimó inicialmente en más del 80% y 40% respectivamente. Sin
embargo, estas estimaciones tempranas se basaron en las familias seleccionadas remitidas para
la prueba de genes, que produjo estimaciones sesgadas. Estimaciones más recientes de series
basadas en la población sugieren que las estimaciones de penetrancia son aproximadamente la
mitad de lo que se pensaba inicialmente, e indica que al menos para los portadores de una
mutación MSH6 o MSH2 el riesgo es más alto en individuos de 30 a 39 años, y que gran parte
del riesgo atribuido a este síndrome termina a mediados de los años cincuenta (60). Las
estimaciones de penetrancia de las mutaciones MSH6 y PMS2 son aún más modestas.

[Link] Historia personal o familiar de CCR esporádico o poliposis adenomatosa

Los pacientes con una historia personal de CCR o pólipos adenomatosos de colon están en
riesgo de desarrollar cáncer. En los pacientes sometidos a resección de solo CCR, los cánceres
metacrónicos se desarrollaron en el 1.5 al 3% de los pacientes en los primeros cinco años del
postoperatorio.

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[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Una historia personal de grandes pólipos adenomatosos (> 1 cm) y pólipos con histología vellosa
o tubulovellosa o con displasia de alto grado, también aumenta el riesgo de CCR, especialmente
si es múltiple (61). El riesgo relativo oscila en aproximadamente 3.5 y 6.5 en estas pacientes. Por
otro lado, los pacientes con uno o dos adenomas tubulares (<1 cm) no parecen estar en un
riesgo sustancialmente mayor de CCR metacrónico (61).

La historia familiar también es factor de riesgo importante incluso fuera de los síndromes con
una predisposición genética definida. Tener un solo pariente afectado de primer grado (padre,
hermano o hijo) con CCR aumenta el riesgo a dos veces más que el de la población general
(62). El riesgo se incrementa si son dos familiares de primer grado, uno o más parientes de
primer o segundo grado en ambos lados de la familia, o si el caso índice se diagnostica por
debajo de los 50 años de edad (63)(64).

[Link] Enfermedad inflamatoria intestinal

- Colitis ulcerativa

Existe una asociación bien documentada entre la colitis ulcerosa crónica y la neoplasia de colon,
siendo el determinante primario la extensión, duración y actividad de la enfermedad. La
pancolitis confiere un aumento de 5 a 15 veces en el riesgo, en comparación con la incidencia
esperada en la población general; mientras que la enfermedad que se limita al lado izquierdo del
colon se asocia con un riesgo relativo tres veces mayor; en cambio, el riesgo no parece ser
significativamente mayor con solo proctitis o proctosigmoiditis (65). Existen pruebas de que
algunos tratamientos para la colitis inflamatoria pueden disminuir el riesgo de CCR y la
enfermedad quiescente conlleva menos riesgo que la enfermedad crónicamente activa,
justificando una reducción en la frecuencia de la vigilancia (66).

Una estimación razonable de la incidencia de cáncer de colon es alrededor del 0.5% por año
para los sujetos con una duración de enfermedad entre 10 y 20 años, a continuación, 1% por
año a partir de entonces. La mayoría de los informes sugieren que la co-ocurrencia de colitis
ulcerosa y colangitis esclerosante primaria identifica un subconjunto de pacientes con un riesgo
aún mayor. Otros han identificado la presencia de pseudopólipos como un factor de riesgo
independiente, particularmente si es grande y complejo. Las estenosis deben plantear siempre
una sospecha de malignidad.

El aumento en el riesgo de cáncer de colon comienza alrededor de 8 a 10 años después del

diagnóstico inicial de pancolitis y de 15 a 20 años para la colitis limitada al colon izquierdo. La
probabilidad de desarrollar cáncer aumenta con la duración de la enfermedad y en aquellos con
inflamación activa; en la cuarta década de la enfermedad llega hasta el 30% en los pacientes
con pancolitis.

- Enfermedad de Crohn

Aunque hay muchos menos datos, parece que la pancolitis debido a la enfermedad de Crohn se
asocia con un riesgo relativo similar de malignidad de colon como colitis ulcerosa extensa,
aunque los datos son menos consistentes. Las recomendaciones de los grupos de expertos
varían para la enfermedad de Crohn, pero la mayoría de las guías recomiendan la vigilancia
cuando un tercio o más de la mucosa colónica está involucrada.

- Radiación abdominal

Los adultos sobrevivientes de malignidad infantil que recibieron radiación abdominal están en un
riesgo significativamente mayor de neoplasias gastrointestinales posteriores, la mayoría de tipo
CCR (67,68). Las guías del Grupo de Oncología Infantil recomiendan colonoscopia cada 5 años
para los supervivientes de cáncer infantil que recibieron 30 Gy o más de radiación abdominal,

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[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

con el examen comenzando 10 años después de la radiación o a los 35 años, lo que ocurra más
tarde.

Un antecedente de radioterapia para el cáncer de próstata se asoció con un mayor riesgo de

cáncer de recto en dos grandes estudios de bases de datos (69,70). La magnitud del riesgo es
aproximadamente similar a la observada en pacientes con antecedentes familiares de adenomas
colónicos. En contraste con los supervivientes adultos de cáncer infantil, actualmente no se
recomienda un aumento de la vigilancia en este grupo.

VII. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

7.1. Cuadro Clínico

7.1.1. Signos y síntomas

El cáncer de recto puede manifestarse de tres maneras:

- Síntomas y/o signos sospechosos.
- Individuos asintomáticos diagnosticados de CCR por screening.
- Ingreso a emergencia por obstrucción intestinal baja, peritonitis y/o hemorragia digestiva
baja.

La mayoría de los CCR, 70 a 90 % en dos series contemporáneas (71,72), se diagnosticaron

después de la aparición de los síntomas. Los síntomas de CCR suelen ser debido al crecimiento
del tumor en el lumen o estructuras adyacentes, y como resultado, la presentación sintomática
generalmente refleja CCR avanzado.

Dentro de los signos y síntomas más frecuentes tenemos:

- Rectorragia, asociada o no a la defecación.
- Cambio en la frecuencia de deposiciones.
- Disminución del volumen de las heces.

- Presencia de moco en las heces.

- Pérdida de peso.

En tumores avanzados:
- Sensación de plenitud, tenesmo rectal, aumento de esfuerzo durante la defecación.
- En casos de invasión del sacro: dolor pélvico profundo, en ocasiones irradiado al periné y
los muslos.
- En casos de invasión al conducto anal: dolor anal inicialmente con la defecación y
posteriormente incontinencia fecal.

7.1.2 Interacción cronológica

Hoy se admite que la secuencia adenoma-carcinoma es el proceso por el que aparecen la

mayoría de los carcinomas de recto. El proceso para el desarrollo de cáncer colorrectal empieza
con alteraciones moleculares a nivel del tejido normal en forma progresiva. Vogelstein propuso
un modelo de desarrollo y presentó los cambios claves genéticos asociados a los estadios de
progresión del cáncer colorrectal. La inactivación del gen supresor tumoral y el APC es
observado en los estadios tempranos del cáncer colorrectal. La activación del oncogén KRAS
está asociado con la transición desde adenoma temprano a un adenoma intermedio. La
transición de un adenoma intermedio a uno tardío es modulado por la pérdida del cromosoma 18
con la pérdida de la deleción del locus del cáncer colon. La transición de adenoma tardío a
carcinoma está asociado con la pérdida del gen supresor de tumores P53 y ganancia del
cromosoma 8q; y la capacidad de metastizar requiere cambios adicionales como por ejemplo la
pérdida del cromosoma 8p (9,73).

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[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Se sabe que los adenomas más voluminosos albergan cánceres con más frecuencia que los
pequeños, y que cuanto mayor es el pólipo mayor también resulta el riesgo de cáncer. Los
adenomas vellosos presentan más riesgo que los tubulares. El riesgo de cáncer de un adenoma
tubular con un diámetro menor de 1 cm es inferior al 5%, mientras que el de un adenoma tubular
mayor de 2 cm alcanza el 35%. Un adenoma velloso superior a 2 cm puede contener cáncer con
una probabilidad del 50% (74).

La incidencia máxima de detección de los pólipos benignos de colon y recto se da a los 50 años.
La incidencia máxima del cáncer de recto ocurre a los 60 años. Según esto, existe un periodo
decenal donde el pólipo adenomatoso evoluciona hasta el cáncer. Todo pólipo mayor de 1 cm
comporta un riesgo de cáncer del 2.5% a los 5 años, del 8% a los 10 años y del 24% a los 20
años (74,75).
- Diseminación local

La lesión neoplásica se inicia en la mucosa intestinal, a partir de ahí atraviesa la membrana

basal para dirigirse a la muscular propia y posteriormente a la serosa. No es típica la afectación
longitudinal, salvo que haya afectación perineural que permita la diseminación a lo largo de la
pared. En el carcinoma rectal, se puede afectar la grasa perirrectal, extendiéndose a partir de
aquí a estructuras pélvicas e incluso a pared pélvica o sacro (76).

- Diseminación a distancia

Está presente con frecuencia en tumores del recto y puede ser linfática, hematógena o por
implantes peritoneales. No suelen presentarse metástasis a distancia sin afectación regional. La
afectación linfática, ocurre en un alto porcentaje y casi siempre es de forma ordenada, siguiendo
el trayecto de vasos arteriales y venosos (76).

La diseminación hemática de la parte superior del recto se da a partir del sistema portal, de ahí,
el alto porcentaje de metástasis hepáticas; del recto inferior, a través de venas ilíacas y de la
cava inferior lo que explica la posibilidad de metástasis pulmonares sin afectación hepática
previa (76).

Las localizaciones metastásicas más frecuentes son: hígado, pulmón, cerebro y huesos; los
implantes peritoneales, ocurren a partir de células tumorales desprendidas desde la serosa, y a
veces durante la manipulación quirúrgica originando implantes en las cicatrices, sin embargo es
rara en los tumores rectales (76).

7.2. Diagnóstico

7.2.1. Criterios diagnósticos

La evaluación del cáncer de recto se inicia con la anamnesis y el examen físico, se apoya con
estudios de imágen y se confirma con los resultados anatomopatológicos.

El cáncer de recto debe ser diagnosticado por el cuadro clínico y el uso de exámenes auxiliares.

Cuadro clínico:

Los síntomas del cáncer de recto pueden ser tempranos o avanzados:

a) Síntomas tempranos: sangre oculta en heces y cambios en el hábito defecatorio.
b) Síntomas avanzados: rectorragia, pérdida de peso, náuseas, vómitos, anemia,
fatiga, dolor pélvico y tenesmo.

En el apartado 7.1.1. se menciona con mayor detalle los signos y síntomas del cáncer de recto.

11
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Exámenes auxiliares:

a) Exámenes para diagnóstico: hemoglobina/hematocrito, sangre oculta en heces,

proctoscopia con biopsia y colonoscopia.
b) Exámenes para evaluación de la enfermedad: Tomografía de tórax, abdomino-
pélvica, resonancia magnética pélvica, antígeno carcinoembrionario, y ultrasonido
endorrectal.

En el apartado 7.3 se desarrollarán con mayor detalle los exámenes auxiliares en el cáncer de
recto.

7.2.2. Diagnóstico diferencial

Los signos y síntomas asociados al CCR son inespecíficos, y el diagnóstico diferencial,

particularmente entre los pacientes con dolor abdominal y hemorragia rectal, varía entre
patologías benignas, inflamatorias o incluso malignas.

Dentro de las patologías benignas debemos considerar enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis
ulcerativa, Enfermedad de Crohn), enfermedad diverticular, pólipos inflamatorios o
adenomatosos, malformaciones arteriovenosas, procesos infecciosos (tuberculosis, amebiasis,
abscesos) o úlceras rectales, hemorroides, fisura anal y pólipos rectales.

Al considerar las patologías malignas se debe tomar en cuenta las neoplasias distintas de los
adenocarcinomas y primarias del intestino grueso que incluyen sarcoma de Kaposi (SK),
sarcomas rectales, los linfomas, los tumores carcinoides (neuroendocrinos de alto grado o bien
diferenciados) y las metástasis de otros cánceres primarios. El SK diseminado puede involucrar
al colon, particularmente en pacientes con SIDA, que se manifiesta como máculas o nódulos
violáceos característicos (77). El linfoma no Hodgkin primario del intestino grueso se presenta
con mayor frecuencia en el ciego, el colon derecho o el recto y por lo general se presenta en una
etapa avanzada (78). Los tumores carcinoides del colon se encuentran más comúnmente en el
apéndice, el recto y el ciego, y tienden a desarrollarse a una edad más joven que los
adenocarcinomas de colon. Las metástasis de otros cánceres primarios, como cáncer de ovario,
pueden imitar un tumor maligno primario del intestino grueso.

7.3 Exámenes Auxiliares

7.3.1 Procedimientos especiales

- Colonoscopia

La gran mayoría de los cánceres colorrectales son masas endoluminales que surgen de la
mucosa y sobresalen hacia la luz, las masas pueden ser exofíticas o polipoides. Puede
observarse sangrado (supuración o sangrado franco) con lesiones friables, necróticas o
ulceradas. La afectación circunferencial o casi circunferencial de la pared intestinal se
correlaciona con la denominada descripción de "núcleo de manzana" que se observa en las
imágenes. Una minoría de lesiones neoplásicas en el tracto gastrointestinal (tanto en individuos
asintomáticos como sintomáticos) son no polipoides y relativamente planas o deprimidas. Los
cánceres que surgen de los adenomas no polipoideos (planos) pueden ser más difíciles de
visualizar colonoscópicamente que las lesiones polipoides, pero la colonoscopia tiene una
sensibilidad superior en esta situación que el enema de bario o la colonografía por tomografía
computarizada (TC) (79).

Para las lesiones visibles endoscópicamente, los métodos para el muestreo de tejidos incluyen
biopsias, cepillados y polipectomía. Para las lesiones que se extirpan completamente
endoscópicamente (con polipectomía, resección endoscópica de la mucosa o disección
submucosa endoscópica), el tatuaje es importante para la localización posterior si se encuentra
12
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

una neoplasia invasiva y se necesita una terapia local adicional. Los tatuajes generalmente se
colocan adyacentes o unos pocos centímetros distal a la lesión, con la ubicación documentada
en el informe de la colonoscopia. Entre los pacientes asintomáticos, las tasas de fallas
colonoscópicas para CCR en manos de operadores experimentados varían entre 2 y 6%, y los
cánceres omitidos son con mayor frecuencia en el lado derecho del colon (80,81).

- Proctosigmoidoscopía

Actualmente tienen indicaciones específicas y son las siguientes: pacientes sometidos a

resección transanal, la cual debe repetirse cada 3 o 6 meses por dos años y posteriormente
cada 6 meses por 3 años así como en pacientes con sospecha de recurrencia local.

7.3.2 Patología Clínica

- Exámenes de laboratorio

Aunque el CCR se asocia a menudo con anemia por deficiencia de hierro, el no encontrar una
disminución en la hemoglobina o negatividad en la prueba de sangre oculta en heces, no
excluye con fiabilidad la enfermedad; además no existe un rol diagnóstico de las pruebas de
laboratorio de rutina, incluidas las pruebas de función hepática, que carecen de sensibilidad para
la detección de metástasis hepáticas.

- Marcadores tumorales

El antígeno carcinoembrionario (CEA), tienen una baja capacidad de diagnóstico para detectar
CCR debido a la superposición significativa con la enfermedad benigna y baja sensibilidad para
la fase inicial de la enfermedad (82).

Las causas de CEA elevado no relacionada a cáncer incluyen gastritis, úlcera péptica,
diverticulitis, enfermedad hepática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes y
cualquier otro estado inflamatorio agudo o crónico; además, los niveles de CEA son
significativamente más altos en los fumadores de cigarrillos que en los no fumadores (83,84).
Las directrices del ASCO recomiendan que los niveles séricos de CEA se obtengan
preoperatoriamente en los pacientes con CCR, para ayudar en la planificación del tratamiento
quirúrgico, luego en el seguimiento posterior ya que éste tiene valor en el seguimiento y el
pronóstico (85).
Los niveles séricos de CEA tienen utilidad pronóstica en pacientes con CCR recién
diagnosticados, aquellos con CEA preoperatorio > 5 ng/mL tienen un peor pronóstico, que
aquellos con niveles más bajos. Los niveles elevados de CEA preoperatorios que no se
normalizan después de la resección quirúrgica indican la presencia de enfermedad persistente y
la necesidad de una evaluación posterior.

7.3.3 Imágenes

- Tomografía computarizada de tórax (TC de tórax)

El beneficio clínico de la estadificación rutinaria con la TC de tórax también es controvertido, en

teoría, la imágen del tórax podría ser de mayor valor para el cáncer rectal (86). El problema
principal es el hallazgo frecuente de lesiones indeterminadas (10 - 30 %), pero rara vez son
malignas (7 - 20%), por tanto el riesgo de malignidad para la mayoría de los pacientes con
nódulos pulmonares indeterminados parece suficientemente bajo que es innecesario realizar
más diagnósticos preoperatorios (87)(88).

- Tomografía computarizada de abdomen y pelvis (TC abdomen y pelvis)

13
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

En los pacientes con CCR recién diagnosticados, la TC abdominal y pélvica preoperatoria puede
demostrar la extensión regional del tumor, las metástasis ganglionares regionales y distantes así
como las complicaciones relacionadas con tumores (por ejemplo, obstrucción, perforación,
formación de fístulas, etcétera) (89). La sensibilidad de la TC para detectar metástasis a
distancia es mayor (75 - 87%) que para la detección de la afectación ganglionar (45 - 73%) o la
profundidad de la invasión transmural (50%) (90). La sensibilidad de la TC para detectar
implantes peritoneales depende de la ubicación y el tamaño de los implantes. En un estudio, la
sensibilidad de la TC para nódulos < 0,5 cm fue del 11% y solo el 37% para los implantes de 0.5
a 5 cm (91).

- Resonancia magnética (RM)

La RM pélvica es capaz de diferenciar el tejido maligno de la muscular propia y define la

infiltración tumoral de la fascia mesorrectal. La RM tiene una sensibilidad más alta que el
ultrasonido endoscópico para la evaluación de la afectación ganglionar perirrectal, ya que puede
identificar los ganglios afectados en base a características distintas al tamaño, es por ello su
importante valor previo a la cirugía o al tratamiento neoadyuvante (92).
Varios estudios han demostrado que los tumores T3 con > 5 mm de invasión extramural tienen
una tasa de supervivencia específica del 54%, en comparación con el 85% cuando la
profundidad es de 5 mm o menos (93). Además, con el aumento de la diseminación del tumor a
la grasa perirrectal, hay un aumento en la afectación ganglionar. Estos hallazgos han llevado a
algunos a sugerir que no es necesariamente la distinción entre tumores T2 y T3 lo que
potencialmente puede gobernar las decisiones de tratamiento sino la identificación de tumores
T3 de alto riesgo con una invasión tumoral extramural de > 5 mm de profundidad (93,94).

La RM hepática puede identificar más lesiones hepáticas de las que se visualizan mediante la
TC, y es particularmente valiosa en pacientes con hígado graso. Sin embargo, las imágenes por
TC de nueva generación han mejorado la sensibilidad de ésta para la detección de metástasis
hepáticas. En la práctica actual, la RM está reservada para pacientes que tienen hallazgos
sospechosos pero no definitivos en la TC, en particular si se necesita una mejor definición de la
carga de la enfermedad hepática para tomar decisiones sobre la posible resección hepática
(86,95).

- Ultrasonido transrectal

El ultrasonido transrectal (UTR) es útil en la estadificación del tumor rectal (T) del cáncer de
recto. La precisión del UTR oscila entre 80 y 95%, en comparación con 75 a 85% con RM y 65 a
75% para TC (80). Esta es una distinción importante ya que a los pacientes con cáncer de recto
T3 o T4 se les ofrece quimiorradioterapia neoadyuvante antes de la cirugía.
En pacientes con tumores anteriores, la UTR puede evaluar el grado de afectación tumoral de la
fascia mesorrectal (el margen lateral), que predice la distancia del tumor al plano de resección
circunferencial en la cirugía de cáncer de recto. Sin embargo, para los tumores posteriores o
posterolaterales, la distancia al margen de resección circunferencial (MRC) no se puede estimar
usando la UTR, ya que no se cuentan con estructuras vecinas que permitan la evaluación del
MRC.

- Tomografía por emisión de positrones (PET - CT)

Mientras que las imágenes convencionales brindan información sobre anatomía y/o morfología,
la tomografía por emisión de positrones (PET-CT) provee data sobre actividad metabólica y
función (96).

Aunque no parece agregar información significativa a las tomografías computarizadas para la

estadificación rutinaria del CR (97). Un análisis retrospectivo con 67 pacientes (24 - 84 años)
con CCR, confirmó el rol del PET-CT en el estadiaje. Todos los pacientes se realizaron
imágenes convencionales de estadiaje y PET-CT; los planes de tratamiento antes y luego del
14
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

PET fueron comparados y clasificados en dos grupos: Grupo A, pacientes con cambio en la
terapia luego del PET-CT y Grupo B, pacientes sin cambios en el manejo tras el PET-CT. 20
pacientes se situaron en el Grupo A (30%, IC 20.2 - 41.7), mientras que 47 pacientes encajaron
en el Grupo B (70%, IC 58.3 - 79.8). Entonces, el uso de PET CT cambio el plan de tratamiento
propuesto inicialmente en el 30% de los casos, donde 1/3 de los pacientes cambio a terapia con
intención curativa o terapia paliativa y viceversa (98).

El PET-CT se encuentra limitado para determinar estadiaje del “T” y es superado por el
ultrasonido transrectal y la resonancia magnética (99). En relación al “N”, el PET CT tiene la
habilidad de proporcionar la actividad metabólica para distinguir entre una adenopatía maligna
vs. benigna, aunque con una sensibilidad global para el estadiaje ganglionar de solo el 29%
(100,101).

Finalmente, el papel establecido del PET como complemento de otras modalidades de imagen
se describe en los siguientes escenarios: Localización del o de los sitios de recurrencia de la
enfermedad en pacientes con CEA en incremento sin evidencia de enfermedad en exámenes
radiológicos convencionales y en la evaluación de los pacientes candidatos para la resección de
metástasis hepáticas aisladas, ya que el PET- CT reduce el número de laparotomías no
terapéuticas (102)(103). Además, parece ser útil en el estadiaje preoperatorio del CCR,
permitiendo la detección de enfermedad a distancia y un correcto estadiaje inicial que marca el
pronóstico y la intención de las terapias (96).

La guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imágen

contempla la agrupación de las dosis de radiación para comprender mejor la magnitud de la
dosis en las diferentes exploraciones realizadas (Tabla N° 11).

Tabla N° 11: Clasificación de las dosis efectivas características de la radiación ionizante

procedente de las técnicas habituales de diagnóstico por imágen

Clase Dosis efectiva característica (mSv) Ejemplos

0 0 Ecografía, resonancia magnética

I <1 Radiografía de tórax, de extremidades o de pelvis

II 1-5 Radiografía de la columna lumbar, medicina

nuclear (Ejemplo: gammagrafía ósea) y TC de
cabeza y cuello

III 5 - 10 TC de tórax y abdomen, medicina nuclear

(Ejemplo: Cardiaca)

IV > 10 Algunas pruebas de medicina nuclear (Ejemplo:

PET)

Por tanto en cada estudio de imagen se colocará a la derecha la clase de dosis efectiva
característica de la radiación ionizante. Ejemplo: (0, I, II, III ó IV)

[Link] Recomendaciones de la guía de indicaciones para la correcta

solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen

Ecografía hepática (0)

Indicaciones: (Grado de recomendación B)

15
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

- En caso de sospecha de metástasis hepáticas.

Tomografia axial multicorte (TAM) (III)

Se debe realizar TAM con contraste oral y endovenoso de abdomen/pelvis y tórax.

Indicaciones: (Grado de recomendación B)
- Como parte de estadiaje local preoperatorio para evaluar las lesiones rectales antes de
una radioterapia preoperatoria.
- En caso de metástasis hepáticas y para las recidivas locales.

Resonancia Magnética (0)

Indicaciones: (Grado de recomendación B)

- Como parte del estadiaje local preoperatorio para evaluar las lesiones rectales antes de
una radioterapia preoperatoria.
- Considerar realizar estudios de resonancia magnética abdomino-pélvica con contraste
con el objetivo de estadiaje y seguimiento en caso que el paciente no pueda realizarse
tomografía con contraste debido a alguna contraindicación.
- Lesiones hepáticas no concluyentes con estudios previos o de forma complementaria.

PET-CT
Indicaciones: (Grado de recomendación B)
- Cuando los estudios de tomografía son no concluyentes o negativos pese a un
incremento de los valores séricos de CEA y deterioro clínico. El PET-CT y los
anticuerpos monoclonales permiten identificar metástasis hepáticas y recidivas locales.
- Pacientes que serán sometidos a metastasectomía.
- Pacientes con contraindicación fuerte de la sustancia de contraste.

7.3.4 Anatomía patológica

El reporte patológico de la pieza quirúrgica debe incluir:

a. Descripción del grosor del tumor y del espécimen.

b. Grado histológico.
c. Profundidad de penetración y extensión a estructuras adyacentes (T).
d. Número de ganglios regionales evaluados.
La American Joint Committee on Cancer (AJCC) y el Colegio Americano de
Patólogos (CAP) recomiendan la evaluación de 12 ganglios linfáticos como mínimo para
identificar con precisión CCR temprano (104,105). El número de ganglios que pueden ser
resecados varían según la edad, el sexo, el grado histológico del tumor y la localización
(106). En pacientes que recibieron tratamiento neoadyuvante, el número de ganglios
resecados podría ser considerado un marcador de respuesta al tratamiento y por ende de
mejor pronóstico (107,108).
Dos estudios sobre CR han reportado que el número mínimo de ganglios
resecados para predecir con exactitud CR estadio clínico II varía entre 14 y > 10 ganglios
linfáticos (109,110). Un estudio del SEER demostró que en pacientes con EC I y II de CR,
la SG mejoraba de forma proporcional al número de ganglios resecados (111). Un
estudio observó que el número de ganglios resecados en el CR tratado con terapia
neoadyuvante fue significativamente menor comparado a los tratados con solo cirugía (13
vs. 19, p <0.05, 7 vs. 10, p < 0.0001) (112,113).
e. Número de ganglios linfáticos positivos (N).
f. La presencia de metástasis distantes a otros órganos o ganglios linfáticos no regionales
(M).
g. El estado de los márgenes proximal, distal, circunferencial (radial) y mesentérico.

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[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

- Marcar el área del tumor con mayor profundidad de penetración por parte del cirujano
permite que el patólogo evalúe de forma directa el estado del margen (104).
- El MRC se define como el margen radial más próximo entre la penetración más
profunda del tumor y el ángulo del tejido blando resecado alrededor del recto (Ejemplo:
Un tumor de aspecto retroperitoneal o subperitoneal) o desde el ángulo del ganglio
linfático.
- La medición debe ser en milímetros y un MRC positivo es cuando un tumor se
encuentra dentro de 1 mm del margen transeccional (114–116). El margen
circunferencial o el margen de resección circunferencial es un importante parámetro
patológico dentro del estadiaje del cáncer de recto ya sea no encapsulado o solo
parcialmente encapsulado por peritoneo, por ser un fuerte predictor de recurrencia
local y sobrevida global (105,117),(118), incluyendo pacientes candidatos a
neoadyuvancia (116,119),(120).
- El margen peritoneal es el margen radial encapsulado por una superficie
peritonealizada (serosa).
h. Efecto del tratamiento neoadyuvante
- La respuesta al tumor debe ser graduado en una escala de 0 (respuesta completa
donde no se observan células neoplásicas viables) a 3 (pobre respuesta donde se
observa enfermedad residual extensa, mínima o ninguna respuesta al tratamiento
(121–123).
i. Invasión linfovascular (ILV).
j. Invasión perineural (IPN).
- Varios estudios han demostrado que la presencia de IPN está asociado a un factor de
mal pronóstico por el riesgo de recurrencia local e incluso es un factor de alto riesgo
de recurrencia sistémica (116,124).
k. El número de depósitos tumorales.
- Los depósitos tumorales (DT) o nódulos satélites, están ubicados en la grasa
perirrectal y dentro del drenaje linfático del tumor primario. La mayoría de los DT
podría deberse a IPV o IPN. Los DT deben ser clasificados como pN1c (104). El
número de DT debe ser reportado, ya que se ha asociado con un riesgo menor de SG
y SLE (125–129). Un análisis multivariado demostró que los pacientes con pN0 sin
nódulos satélites (NS) tienen 91.5% de SG a 5 años comparado con 37% en los
pacientes con pN0 pero con la presencia de NS (P < 0.0001)(129).

7.4. Estadificación según la AJCC (8va edición)

Tabla N° 12: Definiciones TNM

Tumor primario (T)

Tx Tumor primario no evaluable.

T0 Sin evidencia de tumor primario.

Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia.

T1 El tumor invade la submucosa.

T2 El tumor invade la muscular propia.

T3 El tumor invade a través de la muscular propia hacia los tejidos peri-colorrectales.

T4a El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral (incluyendo la perforación macroscópica del
intestino a través del tumor y la invasión continua del tumor a través de áreas de inflamación a la
superficie del peritoneo visceral).

T4b El tumor invade directamente o se adhiere a otros órganos o estructuras.

17
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Ganglios linfáticos regionales (N)

Nx Ganglios linfáticos regionales no evaluables.

N0 No ganglios linfáticos regionales.

N1 1 a 3 ganglios linfáticos positivos (tumor en ganglios linfáticos ≥ 0.2 mm), o cualquier número de
depósitos y todos los ganglios identificables son negativos.

N1a Metástasis en un ganglio linfático regional.

N1b Metástasis en 2-3 ganglios linfáticos regionales.

N1c Depósitos de tumor en la subserosa, mesenterio o tejidos pericólicos o perirrectales no

peritonizados, sin metástasis a ganglios regionales.

N2 4 o más ganglios linfáticos son positivos.

N2a Metástasis en 4-6 ganglios linfáticos regionales.

N2b Metástasis en siete a más ganglios linfáticos regionales.

Metástasis (M)

M0 No metástasis a distancia por imágenes, no evidencia de tumor en sitio distante u otros órganos.

M1 Metástasis en 1 o más sitios a distancia u órganos o metástasis peritoneal.

M1a Metástasis limitada a un órgano o sitio (por ejemplo: hígado, pulmón, ovario, ganglio no regional)
sin metástasis peritoneal.

M1b Metástasis en 2 o más sitios u órganos identificados sin metástasis peritoneal.

M1c Metástasis solo a la superficie peritoneal o con otro sitio o metástasis orgánica.

Estadiaje:

Estadio 0 Tis,N0,M0

Estadio I T1,N0,M0 / T2,N0,M0

Estadio IIA T3,N0,M0

Estadio IIB T4a,N0,M0

Estadio IIC T4b,N0,M0

Estadio IIIA T1-T2,N1-N1c,M0 / T1,N2a,M0

Estadio IIIB T3-T4a,N1/N1c,M0 / T2-T3,N2a,M0 / T1-T2, N2b,M0

Estadio IIIC T4a,N2a,M0 / T3-T4a,N2b,M0 / T4b,N1-N2,M0

Estadio IVA T1-T4,N1-N2,M1a

Estadio IVB T1-T4,N1-N2,M1b

18
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Estadio IVC T1-T4,N1-N2,M1c

La revisión 8° edición de la clasificación TNM introdujo M1c para indicar la carcinomatosis

peritoneal con o sin metástasis a órganos viscerales. Además, se considerará a las
micrometástasis ganglionares (< 0.2 mm de diámetro) como metástasis positivas dado que han
demostrado ser también un factor de mal pronóstico (130).

7.5. Clasificación

7.5.1 Clasificación del pólipo rectal

El pólipo rectal invasivo (PRi) se caracteriza por invadir la muscularis mucosae y la submucosa
(T1). Contrariamente a los pólipos clasificados como carcinoma in situ (Cis) que no penetran
dentro la submucosa y por ende son incapaces de desarrollar metástasis ganglionar regional
(105). El nivel de invasión en el pólipo es un factor crítico y dictamina si el manejo endoscópico
de un pólipo maligno es adecuado. Se ha demostrado que esta profundidad de invasión se
correlaciona con el riesgo de metástasis a los ganglios linfáticos. Haggitt et al (131,132)
describieron un sistema de clasificación para pólipos pediculados con niveles de invasión que
van de 0 a 4. El nivel 0 indica carcinoma in situ o carcinoma intramucoso. Estas lesiones no son
invasivas y, por lo tanto, se comportan como adenomas benignos debido a la ausencia de
linfáticos en la capa de la mucosa. Las lesiones de nivel 1 tienen un adenocarcinoma que invade
la mucosa muscular en la submucosa y están estrictamente limitadas a la cabeza del pólipo. Los
carcinomas que invaden el cuello del pólipo se consideran lesiones de nivel 2. La invasión del
carcinoma en el tallo del pólipo es una invasión de nivel 3. Las lesiones de nivel 4 significa la
invasión del adenocarcinoma en la pared del intestino debajo del tallo del pólipo, y se limita a la
submucosa.

Los pólipos sésiles no contienen tallos, y se consideran equivalentes a un pólipo pediculado de

nivel 4 con respecto a su incidencia de metástasis a los ganglios linfáticos. Debido a la falta de
caracterización de las lesiones sésiles en la clasificación de Haggitt y al reconocimiento de que
el riesgo de metástasis a los ganglios linfáticos en cada lesión de nivel 4 no es el mismo; Kudo
(133) clasificó estas lesiones en tres niveles: lesiones Sm1 cuando exhiben invasión en el tercio
superior de la submucosa, invasión Sm2 en el tercio medio de la submucosa e invasión Sm3 en
el tercio inferior de la submucosa (133).

7.5.2 Clasificación histológica del cáncer de recto

La clasificación histológica del cáncer de recto comprende los tumores epiteliales y los no
epiteliales, según la WHO, 2017:

Tumores epiteliales:

A) Carcinomas:
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma mucinoso
Carcinoma de células en anillo de sello
Carcinoma de células pequeñas
Carcinoma adeno-escamoso
Carcinoma medular
Carcinoma indiferenciado
B) Carcinoides:
Célula enterocromafina (neoplasia secretora de serotonina)
Célula L (péptido similar al glucagón y tumor secretor del péptido YY
pancreático)

19
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Otros
Tumores no epiteliales:

Tumores GIST
Leiomiosarcoma
Angiosarcoma
Sarcoma de Kaposi (SK)
Melanoma
Linfomas
Otros

7.5.3 Clasificación molecular del cáncer de recto

Con el objetivo de resolver las inconsistencias entre las clasificaciones de CCR basadas en la
expresión genética y facilitar la traducción clínica, se formó un consorcio internacional (134)
dedicado al intercambio y análisis de datos a gran escala entre grupos de expertos. Se evidenció
seis sistemas de clasificación independientes que se unen en cuatro subtipos moleculares
consensuales (CMSs) con características distintivas:

- CMS1 (Inestabilidad de microsatélites inmunes, 14%): Hipermutación, microsatélite

inestable y fuerte activación inmune.
- CMS2 (Canónico, 37%): Epitelial, inestabilidad cromosómica y con marcada activación de
la señalización WNT y MYC.
- CMS3 (Metabolismo, 13%): Epitelial y evidente desregulación metabólica.
- CMS4 (mesenquimal, 23%): Prominente activación del factor de crecimiento
transformante β, invasión estromal y angiogénesis.

Sin embargo, algunas muestras presentaron comportamiento molecular mixto o indeterminado

(13%) (134). Se considera que los grupos de CMS son el sistema de clasificación más robusto
actualmente disponible para CCR, con interpretabilidad biológica clara y base para futuras
estratificaciones clínicas y sub-tipo de intervenciones focalizadas. Sin embargo, esta clasificación
aún no está recomendada en la práctica clínica.

7.6 Manejo según Nivel de Complejidad y Capacidad Resolutiva

7.6.1 Manejo multidisciplinario

El manejo multidisciplinario del cáncer de recto (MMCR) permite que todas las disciplinas
relevantes puedan contribuir a la atención del paciente oncológico con el objetivo de realizar un
plan único en base a todas las recomendaciones del equipo.

El MMCR contribuye a asegurar la realización de pruebas diagnósticas apropiadas, a la toma de

decisiones terapéuticas pertinentes y sobretodo a la elaboración de un plan terapéutico integral y
prospectivo. Así mismo, existen otros beneficios, como contribuir con la educación continua del
staff médico, médicos en entrenamiento y de cada personal de salud que participe de los
mismos (135); el desarrollo de guías de manejo estandarizadas para el tratamiento de los
pacientes, facilitar la investigación y participación de pacientes en estudios clínicos y finalmente
tiene el potencial de facilitar vínculos con otras instituciones para términos de referencia y
contrarreferencia de los pacientes.
El manejo multidisciplinario incluye el tratamiento de la enfermedad local con cirugía,
radioterapia y quimioterapia de manera neoadyuvante o adyuvante y el tratamiento de la
enfermedad avanzada con quimioterapia, terapia blanco o sus combinaciones.

7.6.2 Principios quirúrgicos

20
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

El manejo local del CR cuenta con una variedad de técnicas quirúrgicas, que se emplean según
la localización del tumor y la extensión de la enfermedad (136–138).

Las técnicas quirúrgicas se pueden clasificarse en procedimiento locales e invasivos:

[Link] Procedimientos locales

La escisión local es una terapia apropiada para pacientes portadores de cáncer de recto en
estadios tempranos sin características de alto riesgo y para aquellos con enfermedades más
avanzadas pero que tienen contraindicaciones para la cirugía radical.

La escisión local realiza la extirpación del tumor y del tejido rectal adyacente, permitiendo la
evaluación patológica de márgenes entintados, la diferenciación histológica, el compromiso
vascular y la profundidad de invasión; sin embargo, esta técnica no extirpa ganglios linfáticos
mesorrectales y, por tanto, podría ocultar metástasis ganglionar o depósitos de células tumorales
en el mesorrecto.

Dentro de las ventajas de los procedimientos locales debemos considerar una mínima morbilidad
(por ejemplo la preservación del esfínter) y mortalidad así como una rápida recuperación
postoperatoria (139,140).
Dentro de las limitaciones tenemos la ausencia de un estadiaje ganglionar patológico que
explicaría en parte una tasa de recurrencia local mayor en pacientes sometidos a escisión local
vs. resección radical (140–142). Otra limitación es la probabilidad de márgenes positivos luego
de una escisión local (EL). Una análisis con más de 164.000 individuos del National Cancer Data
Base (NCDB) sometidos a resección de CR invasivo T1/T2 no metastásico diagnosticados entre
1998 y el 2010 demostró márgenes positivos en el 95% de los pacientes sometidos a resección
local vs. el 76% sometidos a resección radical, P < 0.001 (143).
En relación a sobrevida, se ha observado una disminución baja pero estadísticamente
significativa de la SG en los pacientes T1N0 sometidos a escisión local. Aunque algunos
estudios con microcirugía endoscópica transanal (TEM) han demostrado una tasa de sobrevida
superior comparado con resección radical (141,143), con variabilidad en los estudios (144).

A continuación se mencionan los criterios para la escisión local (145),(146),(147):

- Cáncer de recto T0 o T1.

- Tumor de menos de 3 cm de diámetro.
- Tumor que involucra < 30% de la circunferencia de la luz intestinal.
- Tumor móvil y no fijo.
- Capacidad de lograr márgenes limpios.
- Características histológicas favorables en biopsia (moderadamente o bien diferenciado y
ausencia de invasión linfovascular o perineural).
- Ausencia de evidencia radiológica de enfermedad metastásica ganglionar regional (N0).

Algunos pacientes con enfermedades localmente avanzadas (por ejemplo, cT2 o superior)
también pueden ser tratados con escisión local, si presentan comorbilidades médicas que
impidan o rechacen cualquier cirugía transabdominal o el tener una esperanza de vida corta
debido a enfermedad metastásica (148),(149).

Técnicas de escisión local:

- Extirpación transanal (TAE)

Tradicionalmente, los cánceres rectales inferiores fueron frecuentemente extirpados con TAE,
sin embargo, actualmente TAE es menos común pero todavía se realiza para extirpar lesiones
muy distales o cuando el equipo o la experiencia de la cirugía endoscópica transanal no está

21
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

disponible. La desventaja de TAE es la alta tasa de recurrencia, que va de 0 a 31%, que podría
comprometer potencialmente la curación (149,150)(151).

- Cirugía endoscópica transanal (TES)

El TES es una técnica emergente que ofrece el acceso transanal en la resección de cáncer de
recto temprano (152),(153). Se puede realizar con cualquiera de estas técnicas: microcirugía
transanal endoscópica (TEM), operación transanal endoscópica (TEO) o la cirugía transanal
mínimamente invasiva (TAMIS).
En comparación con TAE, TES ofrece mejor visualización, exposición y acceso; como resultado,
TES se asoció con menores tasas de fragmentación de muestras, márgenes positivos y
recidivas locales que TAE (154).

Las indicaciones de TES son lesiones benignas o premalignas como pólipos rectales
(adenomas) o úlceras rectales solitarias y lesiones malignas con características de bajo riesgo
como tumor moderado o bien diferenciado y ausencia de invasión linfovascular y perineural.
Aunque, actualmente se están realizando ensayos para evaluar la escisión local de tumores
T1N0 con rasgos patológicos de alto riesgo o tumores T2N0 después de quimiorradiación
neoadyuvante, tal práctica aún no se considera estándar para todos los pacientes.

- Escisiones posteriores (raramente usadas)

Los cánceres rectales en el recto medio o superior que no fueron alcanzados por TAE fueron
extirpados con una de las técnicas posteriores. Sin embargo, estas técnicas han sido en gran
medida suplantado por TES debido a una mayor morbilidad. Siguen siendo una opción de
rescate para el tratamiento de recidivas locales en el espacio presacro después de una
resección perineal abdominal, o para el tratamiento de las fístulas que se presentan después de
una resección anterior baja o prostatectomía.

[Link]. Procedimientos invasivos

Los pacientes con adenocarcinomas rectales invasivos que no son candidatos para la escisión
local deben someterse a cirugía transabdominal radical. Se prefiere una resección con
conservación del esfínter si se puede lograr un margen distal negativo. Se requiere una
resección abdominoperineal (RAP) si no se puede obtener un margen distal adecuado.

Los pacientes con cáncer de recto que cumplan con todos los criterios a continuación deben
someterse a una resección con conservación del esfínter:
- Cáncer de recto invasivo cT2-4.
- Se pueda lograr un margen distal negativo.
- Función adecuada del esfínter anorrectal prequirúrgico.

Técnicas de resección con conservación del esfínter:

- La resección anterior baja (RAB)

Un procedimiento de preservación del esfínter implica la resección parcial o total del recto (es
decir, resección anterior baja (RAB) seguida de una anastomosis colorrectal o coloanal para
restablecer la continuidad intestinal.
La RAB implica la eliminación del colon sigmoide y el recto a un nivel donde el margen distal
esté libre de cáncer, seguido de una anastomosis primaria entre el colon descendente y el recto
(anastomosis colorrectal) o el esfínter anal (anastomosis coloanal). La flexura esplénica debe
movilizarse para que el colon descendente alcance la pelvis profunda para la anastomosis.

- La resección interesfinteriana (ISR)

22
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

La resección interesfinteriana (ISR) para cáncer rectal bajo esta indicado para un grupo
altamente selecto de pacientes con cáncer rectal bajo en los que un RAB estándar no produciría
un margen distal adecuado. La proctectomía con resección interesfinteriana (ISR) puede ser una
alternativa viable a la resección abdominoperineal. Los candidatos ideales generalmente son
jóvenes con fuerza del esfínter precirugía y función intestinal adecuada. Además, se debe
realizar una exploración de imagen por resonancia magnética (RM) de protocolo rectal antes de
la cirugía para confirmar que el borde externo del esfínter interno y la muscular propia estén
libres de cáncer.
El ISR extiende el margen quirúrgico más distalmente, separando los esfínteres anales internos
y externos y eliminando el esfínter interno parcial o completamente. Anatómicamente, el esfínter
anal interno es la continuación de la capa muscular del recto. Después de una proctectomía con
escisión mesorrectal total e ISR, la continuidad intestinal se restablece con una anastomosis
coloanal (con una bolsa colónica J, siempre que sea posible). El esfínter anal externo se
conserva durante ISR para garantizar resultados funcionales razonables (es decir, continencia)
después de la cirugía (155).

- La escisión mesorrectal total (EMT)

La EMT emplea una disección precisa y aguda entre las capas visceral y parietal de la fascia
endopélvica para asegurar la eliminación en bloque del tejido areolar perirrectal, incluidos los
márgenes laterales y circunferenciales de la envoltura mesorrectal, linfáticos, estructuras
vasculares y perineurales. La EMT también preserva los nervios autónomos y reduce el riesgo
de hemorragia presacra.
La EMT ha reemplazado a la disección roma como la técnica estándar para extirpar el tejido
perirrectal cuando se realiza una cirugía radical de cáncer de recto (preservación del esfínter o
RAP). La disección roma convencional tiene el potencial de violar la envoltura mesorrectal,
dejando un tumor residual en la pelvis y causando una hemorragia mayor desde el plano
presacro. Las células de cáncer rectal se extienden hacia abajo no solo dentro de la mucosa o
muscular propia (es decir, propagación mural) sino también dentro del mesorrecto, que es la
inversión peritoneal del recto superior. Por lo tanto, además de lograr márgenes distales y
radiales negativos, también se debe realizar una EMT para eliminar por completo las células
tumorales depositadas en esta "zona de diseminación descendente". Cinco centímetros de
mesorrecto más allá del tumor primario se deben eliminar con una EMT (156–158) dado que el
recto mide de 12 a 15 cm de largo, una extirpación completa del mesorrecto hasta el piso pélvico
solo es necesaria para los cánceres en el tercio medio del tercio inferior del recto (147). Para los
cánceres localizados en el recto superior, el mesorrecto se extirpar a 5 cm por debajo del tumor
primario.

Técnicas en EMT:

- EMT transabdominal estándar

La EMT estándar se realiza trans-abdominalmente con técnicas abiertas, laparoscópicas o

robóticas. Una EMT estándar para el cáncer de recto incluye:
- Extracción del mesorrecto, incluidos los márgenes lateral y circunferencial de la
envoltura mesorrectal, a un nivel de 5 cm por debajo del margen distal del tumor
primario (para tumores en el recto superior) o al piso pélvico (para tumores en el
recto inferior o medio) (147).
- Eliminación del suministro de sangre y linfáticos de origen de la arteria rectal
superior.
- El uso de disección aguda meticulosa, en lugar de disección roma, en el plano
avascular entre la fascia pélvica parietal y visceral (159,160).

- EMT transanal

23
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

En centros con experiencia, EMT también se ha intentado transanalmente, particularmente para

tumores rectales distales en pacientes obesos de sexo masculino con pelvis estrecha (161–163).
Debido a que el margen distal se evalúa con precisión desde el comienzo del procedimiento, la
EMT transanal tiene el potencial de definir los márgenes de resección más claramente que la
EMT transabdominal estándar.

En un ensayo aleatorizado que comparó la EMT transanal con EMT estándar para el tratamiento
del cáncer rectal bajo (< 6 cm del borde anal ), la transanal logró una tasa de margen radial
circunferencial positiva más baja (4 frente al 18%); otros resultados fueron comparables entre los
grupos (164). Los estudios con un seguimiento de hasta 29 meses mostraron que EMT transanal
tenía una tasa de recurrencia local comparable y una tasa de supervivencia a EMT estándar
(162,165). Sin embargo, no se informaron los resultados oncológicos a largo plazo de la EMT
transanal. Además, la lesión iatrogénica uretral se ha informado con EMT transanal en los
hombres (166). Por lo tanto, la EMT transanal sigue siendo una técnica de investigación que solo
debe ser realizado en centros con cirujanos experimentados. La EMT transabdominal sigue
siendo el tratamiento estándar para la mayoría de los pacientes con cáncer de recto.

7.6.3. Principios de radioterapia

El tratamiento de radioterapia debe incluir al tumor y el lecho tumoral, considerando un margen

de 2 a 5 cm, ganglios presacros y cadena ilíaca interna. Los ganglios de la cadena iliaca externa
deben también ser incluidos para tumores T4 que involucran estructuras anteriores. Los campos
múltiples de radioterapia deberían ser utilizados (generalmente técnica de 3 ó 4 campos). El
posicionamiento y otras técnicas que disminuyen el volumen de exposición del intestino delgado
deben ser incentivados.
En pacientes sometidos a resección abdomino-perineal, el piso perianal debe ser incluido dentro
de los campos a tratar.

La terapia de radiación de intensidad modulada y la radioterapia estereotáxica corporal deben

ser utilizadas en situaciones clínicas especiales tales como re-irradiación en pacientes
previamente tratados con enfermedad recurrente o en sitios anatómicos únicos, en el contexto
de enfermedad oligometastásica.

- Dosis de radioterapia (RT de curso prolongado):

45-50 Gy en 25-28 fracciones a la pelvis.

La RT neoadyuvante debe considerar 45 Gy y boost al lecho tumoral de 5.4 Gy en 3 fracciones
con 2 cm de margen.
La RT adyuvante debe considerar 45 Gy y boost al lecho tumoral de 5.4-9.0 Gy en 3-5
fracciones.

- Dosis de radioterapia de curso corto:

25 Gy en 5 fracciones y la cirugía debe ser realizada a 1 ó 2 semanas de completada la terapia.

Limitaciones para órganos de riesgo:
- Vejiga: Dosis máxima < 50 Gy.
- Cabezas femorales: Dosis máxima < 50 Gy.
- Intestino delgado: Dosis máxima < 50 Gy.

La Radioterapia Intraoperatoria (RIO), si está disponible, debe ser considerado para márgenes
muy cercanos al tumor o positivos después de la resección, como un boost adicional,
especialmente en tumores T4 o recurrentes. La dosis recomendada de RIO es 1.000 -1.250 cGy
en R0 y 1.500-2.000 cGy en R1. Si la RIO no está disponible, 10-20 Gy en campo externo y/o
braquiterapia en un volumen limitado, debe ser considerado prontamente después de la cirugía,
previo a quimioterapia adyuvante.

24
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Para neoplasia irresecables, dosis mayores de 54 Gy pueden ser necesarios, si es técnicamente

posible. En pacientes con número limitado de metástasis pulmonar o hepática, la radioterapia
puede ser considerada en casos seleccionados o bajo ensayo clínico. La radioterapia no debe
ser utilizada en lugar de la cirugía de resección.

7.6.4 Principios de tratamiento sistémico

El tratamiento sistémico del cáncer de colorrectal contempla quimioterapia, terapia blanco e

inmunoterapia.

Tabla N° 13: Mecanismo de acción e indicaciones

Terapia Mecanismo de acción Indicaciones

5 - FU Bloquea la enzima timidilato sintasa Uso múltiple en combinación con varios

(TS), el cual es esencial para la síntesis agentes, ambos en el set adyuvante
del DNA. (postoperatorio) y el set metastásico.

Capecitabina Prodroga que bloquea la enzima TS.

Oxaliplatino Inhibe la replicacion y transcripcion del Usado solo o en combinación con 5-

DNA, formando enlaces cruzados con el FU/LV (FOLFOX) en el set adyuvante
ADN inter e intracatenarios. (postoperatorio) y el set metastásico.

Irinotecan Inhibe la topoisomerasa I, una enzima Usado solo o en combinación con 5-

que facilita el desenrollamiento y FU/LV (FOLFIRI) en el set metastásico.
enrollamiento del ADN durante la
replicación.

Bevacizumab Anticuerpo monoclonal que se une al Usado en combinación con FOLFOX o

ligando VEGF FOLFIRI en el set metastásico.

Cetuximab Anticuerpo monoclonal quimérico que se Usado con Irinotecan o como un agente
une al EGFR, bloqueando su sitio de único en el set metastásico.
unión.

Panitumumab Anticuerpo monoclonal completamente Usado como agente único y en el set

humanizado, que bloquea su sitio de metastásico
unión.

Nivolumab Es un anticuerpo monoclonal humano Como monoterapia está indicado para el

de tipo inmunoglobulina G4 (IgG4) que tratamiento de tumores con deficiencia de
se une al receptor de muerte los genes reparadores del DNA o con alta
programada 1 (PD-1) y bloquea su inestabilidad microsatelital.
interacción con PD-L1 y PD-L2.

Pembrolizumab Es un anticuerpo, que se une al receptor

de la muerte programada-1 (PD-1) y
bloquea su interacción con los ligandos
PD-L1 y PD-L2. El receptor PD-1 es un
regulador negativo de la actividad de las
células T que se ha demostrado que
está involucrado en el control de las
respuestas inmunitarias de las células T.

25
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Un punto a considerar es que la eficacia del tratamiento sistémico se limita a los pacientes con
adecuado performance status (PS) (< 2) debido a que los pacientes con PS pobre (> 2) son
excluidos de los estudios clínicos y se desconoce el real beneficio de la intervención así como al
mayor número de eventos relacionados en este grupo (173).

Las recomendaciones sobre el tratamiento sistémico en los diferentes escenarios así como la
evidencia científica que lo avalan, se mencionan en el apartado N° 7.7.2

7.6.5. Procedimientos quirúrgicos y/o de intervencionismo en enfermedad

metastásica

- Resección quirúrgica de la metástasis

Los estudios de los pacientes con cáncer de recto metastásico sometidos a resección de
metástasis hepáticas colorrectales han demostrado que la curación es posible y debe ser el
objetivo terapéutico en un número importante de éstos pacientes.
La determinación de la resecabilidad debe ser evaluado por un equipo multidisciplinario, los
criterios para determinar la resecabilidad para enfermedad metastásica son los siguientes: la
posibilidad de alcanzar resección completa de toda la enfermedad evidente, dejar márgenes
quirúrgicos negativos con una adecuada reserva hepática (178). La resección no debe ser
indicada a menos que la remoción completa (R0) sea posible; ya que una resecciòn incompleta
no ha mostrado beneficio (179).
Los reportes muestran una sobrevida libre de enfermedad a 5 años cercana al 20% en pacientes
que fueron sometidos a resección de las metástasis hepáticas (180) y un reciente metanálisis
mostró una mediana de sobrevida de 38% (180,181). Además, un análisis retrospectivo y un
metanálisis han mostrado que pacientes con metástasis hepáticas solitarias resecadas
presentan tasas de SG a los 5 años superior a 71% (182),(183).

La enfermedad metastásica en cáncer colorrectal a veces ocurre en el pulmón y ésta por ser
extrahepática es de pobre pronóstico (184). Muchas de las recomendaciones de tratamiento
indicadas en cáncer colorrectal metastásico hepático se aplican para el manejo de las metástasis
pulmonares (184,185).
La evidencia acerca de las resecciones de las metástasis extrahepáticas es limitada. Un reciente
análisis retrospectivo de pacientes sometidos a resección completa de las metástasis hepáticas
y extrahepáticas mostró una tasa de sobrevida global a los 5 años menor que en pacientes sin
metástasis extrahepáticas y todos los pacientes sometidos a resección de metástasis
extrahepáticas experimentaron recurrencia de la enfermedad (186),(187).
Sin embargo, un estudio reciente de 1629 pacientes con cáncer colorrectal metastásico mostró
que el 16% de los 171 pacientes sometidos a resecciones hepáticas y extrahepáticas
simultáneas permanecieron sin enfermedad por 26 meses, lo que sugiere que la resección
simultánea puede ser de beneficio significativo en pacientes bien seleccionados.

- Colocación de stent
La colocación de stent metálico es una oportunidad para lograr una cirugía con anastomosis
primaria posterior a la descompresión, estos pacientes son sometidos a resecciones quirúrgicas
con ostomía, seguido por una segunda operación con re-anastomosis (188). Esta técnica tiene
una tasa de éxito de 97.8% y la tasa de éxito clínico es de 94.7% como puente para cirugía
(189). Por lo tanto, con el propósito de servir como puente a la cirugía, la colocación de stent,
tiene varias ventajas sobre la cirugía emergente, como por ejemplo: la estabilización clínica, el
tratamiento completo de estadificación, la conversión de cirugía de emergencia a electiva, cirugìa
de una etapa con anastomosis primaria y como abordaje laparoscópico.

- Citorreducción agresiva y quimioterapia intraperitoneal para carcinomatosis

peritoneal

26
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Aproximadamente, el 17% de los pacientes con cáncer colorrectal presentan carcinomatosis

peritoneal, y el 2% presenta solo compromiso peritoneal como sitio de metástasis donde el
objetivo de tratamiento en ellos es únicamente paliativo (190).
Varios análisis retrospectivos han abordado el papel de la cirugía citorreductora y la
quimioterapia intraperitoneal hipertérmica perioperatoria (HIPEC) para el tratamiento de la
carcinomatosis peritoneal sin metástasis extra-abdominales. En un único ensayo controlado
aleatorizado, 105 pacientes recibieron tratamiento estándar (5-FU / LV con o sin cirugía paliativa)
o se sometieron a cirugía citorreductora agresiva e HIPEC con Mitomicina C, 33 de 47 pacientes
recibieron 5-FU/LV postoperatorio. La SG fue de 12.6 meses en el brazo estándar y de 22.3
meses en el brazo de HIPEC (p=0.032). Sin embargo, la morbilidad relacionada con el
tratamiento fue alta y la mortalidad fue del 8% en el grupo HIPEC (191). Definitivamente, la
morbilidad y la mortalidad están asociadas con HIPEC, y esto se vio en un metaanálisis de 2
ensayos controlados aleatorios y otros 12 estudios que encontraron tasas de morbilidad que
variaron entre 23% a 44% y una mortalidad que varió de 0 a 12% (192). Por tanto, se
recomienda la citorreducción agresiva y quimioterapia intraperitoneal para carcinomatosis en
pacientes en los que se pueda asegurar un R0 y en centros especializados que cuenten con
personal calificado.

- Terapias ablativas para manejo de la metástasis:

Los procedimientos ablativos pueden reemplazar o ser adicionados a los pacientes con oligo
metástasis hepáticas o pulmonares. El estándar del manejo del paciente con cáncer de recto
metastásico es la cirugía, si esta no es posible la ablación guiada por imagen o la radioterapia
estereotáctica ablativa son opciones razonables (193),(193,194),(195). Un metanálisis de 90
estudios concluyeron que la infusión hepática arterial (HAI), la radioembolización y la
quimioembolización arterial transcatéter (TACE) son similares en eficacia en pacientes con
cáncer colorrectal metastásico hepático (195,196).

- Infusión arterial hepática (HAI)

La colocación de un port arterial hepático o de una bomba implantable durante la intervención
quirúrgica en las resecciones hepáticas con posterior infusión de quimioterapia dirigida a las
metástasis hepáticas a través de la arteria hepática es una opción en el tratamiento local. En un
estudio randomizado de pacientes con cáncer colorrectal metastásico hepático sometidos a
resecciones hepáticas; la administración de Floxuridina y Dexametasona mediante HAI más 5-
FU con o sin Leucovorina EV con respecto a la quimioterapia sistémica sola, demostró ser
superior en sobrevida libre de enfermedad hepática a los 2 años (197). Otros ensayos clínicos
han demostrado una mejora significativa en la respuesta y el tiempo a la progresión de la
enfermedad hepática cuando la HAI ha sido comparada con la quimioterapia sistémica, aunque
la mayoría de estudios, no mostró un beneficio en las tasas de sobrevida (198). Algunos estudios
sugieren que la HAI puede ser útil en la conversión de los pacientes de un cáncer metastásico
irresecable a resecable (199,200). Por tanto, se conocen los beneficios de esta técnica, sin
embargo existen limitaciones para el uso de la HAI que incluyen la toxicidad biliar y el requisito
de experiencia en esta técnica (198).

- Terapia embólica arterial dirigida (TACE)

TACE implica el cateterismo de la arteria hepática para administrar quimioterapia de manera
local y así ocluir los vasos sanguíneos (201). Un ensayo aleatorizado utilizó TACE para
suministrar perlas de Irinotecan en dilución (DEBIRI) vs. FOLFIRI EV, la técnica TACE mostró un
beneficio en SG (22 vs. 15 meses) (202). En un reciente estudio que randomizó 30 pacientes
con metástasis hepáticas irresecables que recibieron FOLFOX/Bevacizumab/DEBIRI y 30 que
solo recibieron FOLFOX/Bevacizumab, DEBIRI mejoró la tasa de respuesta objetiva (75% vs.
54% a los 2 meses) (203).

- Radiación dirigida al hígado o pulmón

La radioterapia local incluye radioterapia externa estereotáxica (RTEE) (204) o
radioembolización arterial con microesferas (203,205)(206). La RTEE en el lugar de la
metástasis puede ser considerado en pacientes con un número limitado de metástasis en el
27
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

pulmón o hígado o en pacientes sintomáticos, sin embargo ésta nunca debe sustituir a la cirugía.
Las técnicas de RTEE incluyen radioterapia estereotáxica corporal (RTEC) y radioterapia de
intensidad modulada (RTIM), las cuales utilizan imágenes computarizadas para irradiar el sitio
del tumor y disminuir la toxicidad en el tejido normal (207)(208))(209)(210). En cuanto a la
radioembolización, un estudio prospectivo fase III con 44 pacientes mostró que la
radioembolización combinada con quimioterapia puede alargar el tiempo de progresión al
tratamiento en pacientes con cáncer colorrectal metastásico hepático (2.1 vs. 4.5 meses) (211)).
En otro estudio prospectivo multicéntrico fase II, se encontró una mediana de SLP de 2.9 meses
para el tratamiento de las metástasis hepáticas con radioembolización Itrio-90 en pacientes
refractarios al tratamiento estándar (212).

- Ablación tumoral
A pesar que la resección es el manejo estándar para el tratamiento local de las metástasis
resecables, los pacientes con oligo metástasis hepáticas o pulmonares pueden ser considerados
para terapia ablativa. Las técnicas ablativas incluyen ablación por radiofrecuencia (RFA),
ablación por microondas, crioablación, inyección percutánea con etanol y electrofulguración. Un
estudio reciente randomizó a 119 pacientes a tratamiento sistémico o tratamiento sistémico con
RFA con o sin resección, éste no encontró diferencias significativas en SG, pero el grupo que
usó RFA obtuvo una mejora en la SLP a los 3 años (27.6% vs. 10.6%)(210). Un pequeño
número de estudios retrospectivos han comparado la RFA y la resección en el manejo de las
metástasis hepáticas y pulmonares y muchos de ellos han demostrado que la RFA es inferior a
la resección en cuanto a tasas de recurrencia local y SG a los 5 años (213), es por ello que se
requieren más estudios acerca de los beneficios de la RFA, ya que éste puede proveer
resultados aceptables en pacientes con metástasis pequeñas que puedan ser sometidas a
tratamiento ablativo con suficientes márgenes (194,213).

28
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

7.6.6 Tratamiento del cáncer de recto

A. Tratamiento del pólipo rectal asociado a cáncer invasivo

1. En pacientes con pólipo del recto medio asociado a cáncer invasivo, se sugiere
marcar durante la colonoscopia el sitio del pólipo 48 horas antes del acto quirúrgico.
(Categoría 2A, NCCN) (Débil a favor)

Resumen de la evidencia: Se realizó una revisión retrospectiva (214) con 50 pacientes que se
sometieron a un tatuaje endoscópico preoperatorio para la localización intraoperatoria del tumor. Ellos
informaron una tasa de éxito del 88% en lograr resección tumoral con márgenes proximales y distales
apropiados así como resección de ganglios linfáticos. Del mismo modo, en un estudio clínico
comparativo prospectivo de Arteaga-González et al. (214,215). Los pacientes fueron separados en dos
grupos, un grupo con tatuaje endoscópico preoperatorio (T) y a un grupo sin tatuaje (ST), el cual localizó
el tumor intraoperatoriamente mediante enema contrastado. Los tumores se visualizaron con éxito y
precisión en el 100% del grupo T frente al 80.8% del grupo ST. Los del grupo T también tuvieron un
tiempo operatorio y de hemorragia postoperatoria significativamente más bajo. No hubo complicaciones
en el grupo con T, mientras que en el grupo sin ST la visualización del tumor condujo a una resección
innecesaria de un segmento saludable de colon y en otro paciente con márgenes de resección
inadecuados. Por lo tanto, se concluyó que el tatuaje endoscópico preoperatorio es seguro, efectivo y
posiblemente superior para la localización intraoperatoria del tumor. Por consenso, los colaboradores
externos sugieren como tiempo apropiado de marcaje 48 horas antes de la cirugía.

2. En pacientes con pólipo rectal pediculado asociado a cáncer invasivo completamente

resecado endoscópicamente con características histológicas favorables y márgenes
libres, se recomienda observación. (Categoría 2A, NCCN)(Nivel de evidencia 4, SIGN)
(Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: La adecuación de la resección endoscópica depende del riesgo de

metástasis ganglionar, ya que la resección endoscópica no elimina ni evalúa el estado de los ganglios
linfáticos. Muchos estudios han demostrado que la incidencia de metástasis ganglionares es < 1% para
los pólipos completamente extirpados por vía endoscópica con un nivel de invasión Haggitt 1, 2 ó 3.
Cranley y sus colegas sugieren una incidencia de 0.3% de afectación ganglionar en pólipos pediculados
con características histológicas favorables (216). Las características histológicas favorables incluyen
lesiones T1, de grado histológico 1 ó 2, sin invasión linfovascular y con márgenes de resección negativo
(217). En un estudio retrospectivo, se siguieron 25 pacientes durante más de una década (14 varones y
11 mujeres) con pólipos malignos pediculados tratados solo con polipectomía con atrapamiento por
cauterio. No hubo mortalidad por CCR y ningún paciente desarrolló recurrencia durante el período inicial
de vigilancia de aproximadamente cinco años. En general, los pacientes con pólipos pediculados
malignos les va extremadamente bien si se los trata adecuadamente en el momento de la polipectomía
inicial. Los pacientes con pólipos malignos resecados pueden representar un subgrupo especial de
pacientes que requieren vigilancia durante períodos más prolongados de lo que las pautas actuales
recomiendan (131). Los colaboradores expertos recomiendan la observación en este escenario siempre
y cuando se realice un examen físico cada 3 a 6 meses y RNM pélvica durante el seguimiento para
valorar el compromiso ganglionar.

3. En pacientes con pólipo sésil T1 asociado a cáncer invasivo completamente resecado

endoscópicamente, con características histológicas favorables y márgenes libres, se
recomienda observación. (Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Para pacientes con resección completa de un solo pólipo sésil (pT1) con
características favorables y márgenes no comprometidos, la observación está recomendado,
considerando que la incidencia de resultados adversos puede ser mayor comparado con la de los
pólipos malignos polipoides (pedunculados). Un estudio retrospectivo institucional evaluó la estrategia de
manejo de los pólipos malignos. De 47 pacientes, 17 (36%) presentaron histología favorable. Dieciséis
(94%) fueron solo tratados con polipectomía. Ninguno presentó un resultado adverso (mediana de

29
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

seguimiento de 70 meses). Treinta pacientes (64%) presentaron una histología desfavorable y 21

pacientes (70%) fueron sometidos a colectomía, cinco pacientes fueron sometidos a radiación, cuatro
pacientes no fueron sometidos a tratamiento adicional. Diez de 30 pacientes con histología desfavorable
presentaron resultados adversos que difirieron en forma significativa con el grupo de histología favorable
(p=0.03). La conclusión de este estudio fue que la polipectomía endoscópica es adecuada y suficiente
para el manejo de los pólipos malignos con histología favorable (218).

4. En pacientes con pólipo rectal sésil T1 asociado a cáncer invasivo completamente

resecado endoscópicamente con características histológicas favorables y márgenes
libres, se sugiere optar por manejo quirúrgico (escisión transanal o resección
transabdominal). (Categoría 2A, NCCN) (Débil a favor)

Resumen de la evidencia: Las lesiones sésiles con profundidad Sm1 o Sm2 y características
histológicas desfavorables así como las lesiones sésiles con Sm3 de profundidad tienen una incidencia
mucho más alta de metástasis ganglionares que oscilan entre 12 y 25%, lo que indica una necesidad de
resección oncológica para un tratamiento exitoso y un resultado óptimo (219).

5. En pacientes con pólipo rectal asociado a cáncer invasivo con espécimen

fragmentado, márgenes difícil de evaluar o características histológicas desfavorables, se
recomienda escisión total del mesorrecto por vía transanal o resección transabdominal.
(Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Los pólipos fragmentados o con márgenes no evaluables deben ser
abordados mediante la escisión transanal o resección transabdominal. En pacientes con características
histológicas desfavorables, la resección transabdominal debería ser considerada con el objetivo de
incluir la linfadenectomía. Las características histológicas desfavorables son grado histológico 3 ó 4,
invasión angiolinfática y/o margen de resección positivo que le confiere un riesgo alto de metástasis
linfática. Aunque no existe aún consenso de la definición de margen positivo por polipectomía, se hace
referencia a la presencia de tumor dentro de 1 a 2 mm del margen de sección o por la presencia de
células tumorales dentro de la diatermia del margen de sección (217,218,220,221). El tumor budding
(TB) (presencia de células tumorales aisladas o en pequeños grupos situadas en el frente infiltrante del
tumor), se ha asociado en varios estudios con un pronóstico desfavorable que limita el control local con
solo polipectomía (222–225). Un estudio retrospectivo determinó la eficacia del ultrasonido endorrectal
en el manejo de los pacientes con pólipos rectales malignos resecados mediante colonoscopia. La
morfología de los pólipos fue descrito en 31 pacientes (49%), 26 (41%) fueron sésiles y 6 (9%) fueron
pedunculados. Los márgenes fueron positivos en 22 (35%), negativos en 19 (30%) y no fueron
especificados en 22 (35%). La mayoría de los tumores fueron bien o moderadamente diferenciados; solo
3 (5%) fueron pobremente diferenciados. Treinta y tres pacientes fueron sometidos a cirugía (3 a
resección anterior baja y 30 a escisión transanal); 30 no tuvieron cirugía adicional. La precisión del
ultrasonido endorrectal en la evaluación de la presencia de cáncer residual en la pared rectal en
pacientes que fueron sometidos a cirugía fue 54%, con 39% de valor predictivo positivo y 65% de valor
predictivo negativo. El ultrasonido endorrectal identifica en forma precisa nodos linfáticos metastásico en
2 de 3 pacientes que fueron sometidos a cirugía radical. Este estudio concluyó que el ultrasonido
endorrectal no excluye definitivamente la posibilidad de tumor residual en pared rectal o en los ganglios
mesentéricos en pacientes con pólipos malignos resecados endoscópicamente y en consecuencia, las
decisiones respecto al manejo definitivo de estos pacientes no puede basarse en la polipectomía por
ultrasonido endorrectal (226).

B. Tratamiento del cáncer de recto temprano (cT1-2,N0)

6. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 con características histológicas favorables,

se recomienda escisión total del mesorrecto por vía transanal. (Categoría 2A,
NCCN)(Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Tradicionalmente, los cánceres rectales bajos eran extirpados con escisión

30
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

transanal(147),(227). En la práctica contemporánea, dicha técnica es menos común, pero todavía se

realiza para extirpar lesiones muy distales. La desventaja de la escisión transanal es la alta tasa de
recurrencia, que va de 0 a 31%, comprometiendo potencialmente la curación (147,150). La escisión
transanal es apropiada para estadios tempranos, específicamente para T1,N0, tumores < 3 cm bien o
moderadamente diferenciados que estén a menos de 8 cm del borde anal y se limitan a menos del 30%
de la circunferencia rectal y donde no hay evidencia de compromiso ganglionar (228). La microcirugía
endoscópica transanal (TEM) puede facilitar la escisión de tumores pequeños cuando las lesiones se
pueden identificar adecuadamente en el recto. La TEM puede ser técnicamente factible para lesiones
más proximales, aunque los datos son limitados. Tanto la escisión transanal como la TEM implican una
escisión perpendicular total del espesor de la pared intestinal hacia la grasa perirrectal y en ambos casos
se requieren márgenes profundos (> 3mm), márgenes de la mucosa negativos, y se debe evitar la
fragmentación tumoral (228,229).

7. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sin características histológicas favorables,

se recomienda resección transabdominal. (Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Las ventajas de un procedimiento local están relacionadas a las bajas tasas
de morbilidad y mortalidad y a la recuperación rápida postoperatoria; las limitaciones de una excisión
local incluyen la ausencia de los hallazgos patológicos del compromiso ganglionar, por tanto estos
pacientes sometidos a escisión local tienen una alta tasa de recurrencia local a diferencia de los
sometidos a escisiones radicales como la resección transabdominal (230),(142). Un estudio
retrospectivo con 282 pacientes con cáncer de recto cT1 sometidos a escisión transanal o resección
radical, mostró una tasa de recurrencia de 13.2% vs. 2.7% respectivamente (142). Un estudio similar
que incluyó 2124 pacientes portadores de cáncer de recto cT1, mostró una tasa de recurrencia de
12.5% vs. 6.9% respectivamente (140).

8. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a escisión transanal con pT1,Nx
sin características patológicas de alto riesgo, se recomienda observación. (Categoría
2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Las características patológicas de alto riesgo para compromiso ganglionar
son las siguientes: margen de resección circunferencial positivo, infiltración linfovascular, pobre
diferenciación e invasión en profundidad hasta el tercio inferior de la submucosa (sm3). Se realizó un
subanálisis de 353 pacientes portadores de cáncer colon y recto con tumores T1 sometidos a
tratamiento quirúrgico, se encontró que la tasa de compromiso ganglionar fue del 13%. Los factores
predictores significativos de compromiso ganglionar tanto en el análisis univariado como multivariado
fueron invasión sm3, invasión linfovascular y lesiones en el tercio inferior del recto. El grado pobremente
diferenciado fue significativo en el análisis univariado, pero no en el modelo multivariado (231). En otro
análisis de 301 pacientes portadores de cáncer colorrectal T1 sometidos a resección quirúrgica con
intención curativa. La tasa global de metástasis en los ganglios linfáticos fue del 6.3%. La profundidad de
la invasión submucosa (sm3) y la presencia de invasión linfovascular fueron factores de riesgo
significativos para metástasis ganglionar tanto en el análisis univariado como en el multivariado, por
tanto se recomienda ampliar la cirugía oncológica en los pacientes con dichas características
patológicas (232). Por tanto aquellos pacientes con EC I y sin características de alto riesgo para
compromiso ganglionar pueden pasar a observación. Los expertos recomiendan la observación en este
escenario siempre y cuando se realice un examen físico cada 3 a 6 meses y RNM pélvica durante el
seguimiento para valorar el compromiso ganglionar.

9. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a escisión transanal con pT1,Nx
y características patológicas de alto riesgo o pT2Nx, se recomienda resección
transabdominal o escisión total del mesorrecto por vía transanal. (Categoría 2A, NCCN)
(Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: En pacientes con cáncer de recto y tumores T1 sometidos a resección local
y con hallazgos patológicos de alto riesgos, ya mencionados anteriormente, se debe resecar
nuevamente ampliando la cirugía. Los datos de las tasas de recurrencia local en seguimientos a largo

31
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

plazo en pacientes con cáncer de recto con tumores T2 sometidos a escisión local, son limitados (140).
Un estudio Fase II sugiere que la quimiorradioterapia seguida de la escisión local podría ser una
alternativa segura a la resección transabdominal en pacientes con cáncer de recto T2N0 (140,148). Por
lo tanto, es importante la selección cuidadosa de los pacientes con resección local inicial que serán
tributarios a resección transabdominal posterior.

10. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a escisión transanal con
pT1,NX y características patológicas de alto riesgo o pT2Nx que posteriormente se
sometió a resección transabdominal con pT1-2,N0,M0 sin características patológicas de
alto riesgo, se recomienda observación. (Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: La resección quirúrgica es la piedra angular de la terapia curativa en cáncer

de recto. Sin embargo, la cirugía sola proporciona una alta tasa de curación solo para pacientes con
enfermedad en etapa temprana. Después de la resección potencialmente curativa, las tasas de
sobrevida a los cinco años son del 80 al 90% para los pacientes con tumores en estadio I, mientras que
son inferiores al 80% para aquellos con enfermedad en estadio II o III. Muchos ensayos aleatorios han
intentado mejorar los resultados de la cirugía sola mediante la adición de quimioterapia y radioterapia
(RT), tanto antes como después de la cirugía. La RT ha surgido como un componente importante de la
terapia adyuvante para el cáncer de recto debido a los distintos patrones de fracaso después de la
resección. En contraste con el cáncer de colon, en el que el patrón de falla es predominantemente
metástasis a distancia, el sitio de la primera falla en los pacientes sometidos a cirugía para el cáncer
rectal se distribuye localmente (es decir, la pelvis) y en sitios distantes (por ejemplo, hígado, pulmón)
(233). Por tanto, los pacientes con cáncer de recto ECp I resecado tienen un pronóstico excelente con
cirugía sola y no necesitan terapia adyuvante. El tratamiento local del cáncer rectal tiene como objetivo
disminuir la morbilidad y las secuelas funcionales asociadas con la resección radical; sin embargo, la
excisión local se asocia con una mayor tasa de recurrencia local que la resección radical. Los criterios de
selección estrictos son esenciales cuando se considera la escisión local, y los pacientes deben ser
informados del riesgo de recidiva local (139). A diferencia de los tumores T1 sin compromiso ganglionar
que pueden ser sometidos a resección local o resección transabdominal, en los tumores T2 con
compromiso ganglionar negativo se prefiere la resección transabdominal, ya que se han observado
tasas de recidiva local de 11% a 45% para éstos después de la escisión local (234). Si la patología
revisada después de la cirugía no presenta características de alto riesgo no se requiere tratamiento
adyuvante.

11. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a escisión transanal con pT1,Nx
y características patológicas de alto riesgo o pT2,Nx que posteriormente se sometió a
resección transabdominal con pT3,N0,M0 y características patológicas de alto riesgo o
pT4,N0,M0 o pT1-4,N1-2, se recomienda tratamiento adyuvante en base a FOLFOX,
CAPOX, 5-FU/Leucovorina o Capecitabina seguido de Capecitabina/RT, infusión 5-
FU/RT o bolos de 5-FU/Leucovorina/RT y continuar con FOLFOX, CAPOX, 5-
FU/Leucovorina o Capecitabina como opciones de manejo. (Categoría 2A, NCCN)
(Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: La secuencia óptima de RT adyuvante y quimioterapia no se ha establecido

de manera concluyente. Una opción es administrar dos meses de quimioterapia seguido de seis
semanas de quimiorradioterapia con fluoropirimidina concomitante, seguido de dos meses de
quimioterapia adicional. Sin embargo, una alternativa aceptable es comenzar con cuatro meses de
quimioterapia y terminar con quimiorradioterapia concomitante basada en fluoropirimidina. Con la
excepción del estudio GITSG, la mayoría de los ensayos que demuestran beneficio para la
quimiorradioterapia combinada han utilizado una técnica de "sándwich", en la que uno o dos ciclos de
quimioterapia fueron seguidos por la terapia de modalidad combinada y luego la quimioterapia adicional.
Históricamente, este enfoque "sándwich" se siguió con el fin de obtener una RT planificada
adecuadamente sin demorar innecesariamente el inicio de la terapia adyuvante. Sin embargo, no hay
datos que indiquen un mejor resultado con la iniciación temprana, más que tardía, de la RT. Este
problema fue abordado en un ensayo coreano que asignó al azar a 308 pacientes con cáncer de recto
estadio patológico II o III resecado para comenzar la RT (45 Gy en 25 fracciones) con el primer o tercer
curso planificado de 5-FU con Leucovorina. A los 10 años, no hubo beneficio significativo para la RT
32
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

temprana en términos de SLE (71 vs. 63%), supervivencia global (66 vs. 64%) o tasa de recurrencia (27
vs. 35%) locorregional o distante (235).

12. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a escisión transanal con pT1,Nx
y características patológicas de alto riesgo o pT2,Nx o pT3,N0,M0 luego de resección
transabdominal y características patológicas de alto riesgo o pT4,N0,M0 o pT1-4,N1-2, se
recomienda tratamiento adyuvante en base a infusión de 5-FU/RT, Capecitabina/RT o
bolos de 5-FU/Leucovorina/RT, seguido de FOLFOX, CAPOX, 5-FU/Leucovorina o
Capecitabina como opciones de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Dado los beneficios documentados de la RT y la quimioterapia, ningún

ensayo ha establecido definitivamente un régimen adyuvante óptimo después de la resección del cáncer
de recto en estadio patológico II o III. Tomados en conjunto, los resultados de los ensayos aleatorios
sugieren que varios regímenes son apropiados: el uso concomitante de fluoropirimidina como
sensibilizador de radiación durante la RT postoperatoria en lugar de la RT sola, el uso de 5-FU infusional
se prefiere generalmente sobre el bolo 5-FU debido a su perfil de efecto secundario más favorable. Si la
colocación de una infusión o colocación de alguna vía, no es una opción, la Capecitabina oral es un
enfoque razonable para la radio sensibilización (236). Los datos disponibles, derivados casi
exclusivamente del entorno neoadyuvante, apoyan la equivalencia terapéutica de la Capecitabina oral
diaria y la 5-FU en infusión durante la RT para el cáncer rectal. Para la mayoría de los pacientes con
cáncer de recto tempranos que van directamente a cirugía, se sugiere la terapia de modalidad
combinada postoperatoria (quimioterapia más radioterapia pélvica basada en fluoropirimidina) sobre
cirugía sola, incluso si se realizó una extirpación total mesorrectal (EMT). El número óptimo de cursos de
terapia adyuvante es muy claro. En el contexto de terapia adyuvante de cáncer colorrectal, seis meses
de terapia representa un enfoque estándar que es apoyado por ensayos aleatorios. Las pautas basadas
en el consenso de la NCCN recomiendan un total de seis meses de terapia perioperatoria para el
tratamiento del cáncer de recto resecado. En el contexto de terapia adyuvante, se sugiere un curso de
cinco a seis semanas de quimiorradioterapia y cuatro meses adicionales de quimioterapia sola.

13. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a escisión transanal con pT1,Nx
y características patológicas de alto riesgo o pT2Nx, se sugiere tratamiento adyuvante
en base a QT/RT con Capecitabina/RT, infusión de 5-FU/RT o bolos de 5-
FU/Leucovorina/RT como opciones de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Débil a favor)

Resumen de la evidencia: Después del tratamiento con escisión local en el cáncer de recto EC I, el
riesgo de recidiva local no solo es alto para lesiones T2, sino también para lesiones T1 con
características de alto riesgo. En un estudio multicéntrico prospectivo fase II de 57 pacientes con cáncer
de recto T1 y T2 que recibieron QT/RT (45 Gy - 5-Fluorouracilo 250 mg/m2/día por 5 semanas) luego de
excisión local, la tasa de sobrevida libre de enfermedad a los 5 años fue del 94% para los 53 pacientes
con lesiones T1 y del 75% para los 4 pacientes con lesiones T2. Hubieron 2 recidivas locales durante
todo el período de observación y no se informaron complicaciones serias, si no transitorias relacionadas
con el tratamiento. Por lo que la adición de quimiorradioterapia a la escisión local de los
adenocarcinomas rectales T1-T2 puede mejorar los resultados oncológicos menos favorables de la
escisión local sola en este grupo de alto riesgo de metástasis ganglionares (237).

14. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a resección transabdominal con
pT1-2,N0,M0, se recomienda observación. (Categoría 2A, NCCN)(Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: El tratamiento local del cáncer rectal tiene como objetivo disminuir la
morbilidad y las secuelas funcionales asociadas con la resección radical; sin embargo, la excisión local
se asocia con una mayor tasa de recurrencia local que la resección radical. Los criterios de selección
estrictos son esenciales cuando se considera la escisión local, y los pacientes deben ser informados del
riesgo de recidiva local (139). A diferencia de los tumores T1 sin compromiso ganglionar que pueden ser
sometidos a resección local o resección transabdominal, en los tumores T2 con compromiso ganglionar
negativo se prefiere la resección transabdominal, ya que se han observado tasas de recidiva local de

33
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

11% a 45% para éstos después de la escisión local (234). Si la patología revisada después de la cirugía
no presenta características de alto riesgo no se requiere tratamiento adyuvante.

15. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a resección transabdominal con
pT3,N0,M0 sin otros factores de riesgo, se recomienda observación. (Categoría 2A,
NCCN)(Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: No tenemos estudios concluyentes del beneficio del tratamiento adyuvante
en pacientes con cáncer de recto medio e inferior ECp II luego de ser sometidos a cirugía. Sin embargo,
una opción para estos según las guías de la NCCN es la observación. La guía respalda esta opción de
manejo debido a las altas tasas de sobrevida libre de enfermedad encontradas en pacientes con cáncer
de colon ECp II de bajo riesgo que recibieron tratamiento adyuvante vs. los que no recibieron (81.4 -
82.7% vs. 79.3%) (238),(239). Los expertos recomiendan que la observación es una opción de manejo,
siempre y cuando el paciente sea sometido a un seguimiento estricto.

16. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a resección transabdominal con
pT3,N0,M0 con otras características patológicas de alto riesgo o pT4,N0,M0, se
recomienda tratamiento adyuvante en base a FOLFOX, CAPOX, 5-FU/Leucovorina o
Capecitabina como opciones de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: El papel de la terapia adyuvante en cáncer colorrectal EC II sigue siendo

controvertida, sin embargo una alternativa en estos pacientes con cáncer de recto que fueron sometidos
a resección transabdominal con pT3-4,N0 es la quimioterapia adyuvante en base a fluoropirimidinas
(FP) durante 6 meses que se asocia con una mejor supervivencia. Estudios posteriores probaron la no
inferioridad de las alternativas de FP orales y el beneficio de la poliquimioterapia basada en FP confirmó
que la Capecitabina es equivalente a infusión de 5-Fluorouracilo (5-FU) y que la adición de Oxaliplatino
a la terapia de FP intravenosa u oral es superior a la monoterapia con FP sola (139,240),(241).

C. Tratamiento del cáncer de recto localmente avanzado (cT3-4,N0,M0 o cT,N1-

N2,M0)

i. Tratamiento neoadyuvante

Los pacientes portadores de cáncer de recto cT3-4,N0,M0 o cT,N1-N2,M0 tienen 3 opciones de

tratamiento:

- QT asociado a cursos largos de RT, luego resección de ser posible, seguido de QT

adyuvante.
- Cursos cortos de RT (no recomendado para T4), luego resección de ser posible, seguido
de QT.
- QT, luego QT-RT, seguido de resección si es posible.

Las opciones de quimioradioterapia preferidos independientemente de la secuencia del

tratamiento son infusión de 5-FU/RT o Capecitabina/RT, una alternativa son bolos de 5-
FU/Leucovorina/RT. Los esquemas de quimioterapia preferidos previos a la cirugía son FOLFOX
o CAPOX, sin embargo, también se consideran 5-FU y Capecitabina como opciones de
tratamiento. En el set adyuvante las opciones de tratamiento a recomendar son las mismas.

La cirugía debe ser realizada a las 5 a 12 semanas luego de culminar el tratamiento

neoadyuvante y el tratamiento perioperatorio (neoadyuvante y adyuvante) que incluye QT y
QT/RT debe ser aproximadamente 6 meses. Cuando la resección a realizarse posterior al
tratamiento primario está contraindicada, los pacientes deberían ser tratados con un régimen
sistémico para enfermedad avanzada.

34
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Por otro lado, la mejora de las técnicas de imagen han permitido estudiar la posibilidad de que
los pacientes con respuesta clínica completa posterior a quimiorradioterapia neoadyuvante
eviten el procedimiento quirúrgico y las complicaciones devenidas del mismo optando por el
observar y esperar o “watch and wait”. Un estudio retrospectivo, comparó los resultados de 71
pacientes que fueron observados sin cirugía posterior a una respuesta clínica completa (grupo
“watch and wait”) con 22 pacientes que tuvieron respuesta clínica incompleta pero que mostraron
respuesta patológica completa posterior a la escisión mesorrectal total. La SG y la SLP en el
grupo watch and wait a los 5 años fue 100% y 92%, respectivamente; y en el grupo operado 88%
y 83%, respectivamente. Otro estudio prospectivo, que comparó 21 pacientes de 192 con
respuesta clínica completa observados estrictamente (grupo “watch and wait”) con 20 pacientes
con respuesta patológica completa luego de la cirugía, no evidenció diferencia estadísticamente
significativas en la sobrevida global ni en la sobrevida libre de progresión, además los pacientes
del grupo “watch and wait” tuvieron mejores puntajes en la función intestinal es decir, menor
incontinencia y menor tasa de colostomia (242,243).

A pesar de estos resultados favorables para el watch and wait, se conocen estudios sin buenos
resultados, por lo que aún no se puede recomendar como una opción de tratamiento. Una
revisión de 218 estudios fase I/II o estudios retrospectivos y 28 estudios fase III de
quimioradioterapia y radioterapia neoadyuvante, mostraron una asociación de los tumores T3
con la recurrencia local en pacientes no sometidos a tratamiento quirúrgico y pocos estudios
reportaron resultados a largo seguimiento después de lograr una respuesta patológica completa.
La racional del “watch and wait” después de alcanzar una respuesta patológica completa se basa
en observaciones retrospectivas, insuficientes aún para apoyar esta práctica excepto en
pacientes no aptos o que rechacen el tratamiento quirúrgico (242).

Por otro lado, los pacientes que no logren respuesta al tratamiento neoadyuvante con
quimiorradioterapia concurrente o secuencial, debido a progresión o enfermedad estable que
limita el procedimiento quirúrgico (R0), deberán continuar con tratamiento sistémico.

17. En pacientes con cáncer de recto cT3-4,N0,M0 o cT,N1-N2,M0, se recomienda

tratamiento neoadyuvante con quimiorradioterapia, radioterapia o quimioterapia como
opciones de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Nivel de evidencia 1++, SIGN) (Fuerte a
favor)

Resumen de la evidencia: Los pacientes con tumores de recto T3-4,N0, con invasión muscular (estadio
II) o con compromiso ganglionar sin metástasis a distancia (estadio III) deben recibir tratamiento
neoadyuvante locoregional debido al alto riesgo de recurrencia local (riesgo asociado a la cercanía del
recto a las estructuras pélvicas y órganos, la ausencia de una serosa rodeando el recto, y las dificultades
técnicas para obtener márgenes quirúrgicos amplios). Los estudios han sugerido que algunos pacientes
con tumores T3,N0,M0 pueden ser tratados adecuadamente con cirugía y quimioterapia adyuvante
(244),(245). Sin embargo, el 22% de 188 pacientes con estadio clínico T3, N0 por ecografía endoscópica
o resonancia tuvieron compromiso ganglionar mesorectal en la revisión patológica; concluyendo que los
cT3,N0 pueden ser infraestadiados, y deben recibir tratamiento neoadyuvante y requieren además
tratamiento adyuvante (246).

18. En pacientes con cáncer de recto cT3-4,N0,M0 o cT,N1-N2,M0, se recomienda

quimioradioterapia neoadyuvante con Capecitabina/RT o infusión de 5-FU/RT de curso
prolongado como opciones de manejo. (Categoría 1, NCCN (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Los estudios han mostrado la eficacia equivalente de Capecitabina con 5-
FU en pacientes con quimiorradioterapia neoadyuvante. El estudio randomizado fase III, NSABPR-04,
comparó el uso prequirúrgico de infusión de 5-FU con o sin Oxaliplatino y Capecitabina con o sin
Oxaliplatino, ambos brazos asociados a radioterapia, en 1608 pacientes con cáncer de recto estadios
clínicos II y III. No se encontró diferencia en la tasa de eventos locorregionales a 3 años (11.2% vs.
11.8%), sobrevida libre de enfermedad a 5 años (66.4% vs. 67.7%), sobrevida global a 5 años (79.9%

35
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

vs. 80%), la tasa de resección local ni la tasa de preservación de esfínter (73.6% vs. 74.2%); sin
embargo, se observó mayor toxicidad grado 3 - 5 en el grupo de pacientes que recibió Oxaliplatino,
siendo el principalmente efecto adverso la diarrea (247).

19. En pacientes con cáncer de recto cT3-4,N0,M0 o cT,N1-N2,M0, se recomienda

quimioradioterapia neoadyuvante con bolos de 5-FU/Leucovorina asociado a RT de curso
prolongado (en pacientes no aptos a infusión de 5-FU o Capecitabina) o RT de curso
corto (no recomendado en tumores cT4) como opciones de manejo.. (Categoría 2A,
NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: El estudio fase III GI INT 0144, mostró la equivalencia en SG y SLE de
bolos de 5-FU/LV e infusión de 5-FU asociado a radioterapia concurrente; aunque la toxicidad
hematológica fue mayor en el grupo de pacientes con bolos de 5-FU (248). Por otro lado, resultados de
North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) mostraron que la administración postoperatoria de
infusión de 5-FU durante la radioterapia pélvica estuvo asociado a mayor sobrevida comparado con
bolos de 5-FU (249). La evidencia para recomendar estas alternativas de tratamiento han sido
extrapolados de estudios realizados en el set de adyuvancia y la mayoría de los pacientes tuvieron
enfermedad ganglionar positiva. Los expertos consideran que bolos de 5-FU/LV/RT es una opción en
pacientes que no son capaces de tolerar 5-FU en infusión o Capecitabina.

20. En pacientes con cáncer de recto cT3-4,N0,M0 o cT,N1-N2,M0, se recomienda

quimioterapia neoadyuvante con FOLFOX, CAPOX, 5-FU/Leucovorina o Capecitabina
seguido de Capecitabina/RT, infusión de 5-FU/RT o bolos de 5-FU/Leucovorina/RT como
opciones de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Los ensayos clínicos han evaluado el beneficio de quimioterapia previo a
quimioradioterapia concurrente y resección (QT de inducción) en pacientes con cáncer de recto EC II y
III. En el estudio español GCR-3 fase II, los pacientes fueron randomizados a recibir CAPOX antes de
QT/RT neoadyuvante seguido de cirugía o QT/RT neoadyuvante seguido de cirugía y de CAPOX
adyuvante (250)(251). Se observaron respuestas patológicas similares (14% vs. 13%) y tasa de
resección (R0) (87% vs. 86%), sin embargo la QT de inducción previo a QT/RT resultó menos tóxica y
mejor tolerada. El estudio fase II que randomizó pacientes a QT/RT o cirugía con o sin FOLFOX de
inducción, no encontró diferencias en los resultados clínicos, sin embargo el grupo con quimioterapia de
inducción experimentó mayor toxicidad (252). El estudio fase II AVACROSS evaluó la seguridad y la
eficacia de añadir Bevacizumab a CAPOX como terapia de inducción previo a
Capecitabina/Bevacizumab/RT y cirugía (253), este régimen fue bien tolerado con una tasa de respuesta
patológica completa de 36%. Los beneficios del tratamiento de inducción radican en la prevención o el
manejo oportuno de las micrometástasis, altas tasas de respuesta patológica completa, disminución del
tiempo en que los pacientes necesitan ileostomía, facilitan la resección, mejoran la tolerancia así como la
tasa de término de la quimioterapia.

21. En pacientes con cáncer de recto cT4 candidatos a tratamiento neoadyuvante, no se

recomienda RT de curso corto. (Categoría 2A, NCCN)(Fuerte en contra)

Resumen de la evidencia: Un estudio multicéntrico fase III (254) que incluyó 1350 pacientes con
cáncer de recto resecable comparó cursos cortos de RT neoadyuvante sin tratamiento adyuvante con
otro grupo que no recibió RT neoadyuvante pero si recibió tratamiento adyuvante que incluyó QT/RT en
pacientes seleccionados (ejemplo margen circunferencial positivo posterior a la cirugía) y no RT en
pacientes sin evidencia de enfermedad residual posterior a la cirugía. Los resultados mostraron que los
pacientes con RT neoadyuvante tuvieron significativamente menor tasa de recurrencia local y una
mejoría del 6% en la sobrevida libre de enfermedad a 3 años (p=0.03), aunque no se observó diferencia
en la sobrevida global en ambos brazos de estudio (255). El seguimiento a largo plazo con RT de curso
corto, reportó una sobrevida a 10 años mejor en los pacientes con estadio III con margen circunferencial
negativo que recibieron RT y cirugía vs. el grupo de solo cirugía (50% vs. 40%, p=0.032). Sin embargo,
se evidenciaron neoplasias secundarias y otras causas de muerte secundario a neoplasias no rectales

36
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

en el grupo de radioterapia que en el grupo control (14% vs. 9%), negando alguna ventaja en la
sobrevida en la población con nodos negativos (256). Debido a que los estudios se realizaron
principalmente en población con cáncer de recto resecable, encontrándose beneficio en la población con
margen de resección circunferencial negativo, los expertos no aconsejan este abordaje en los T4.

ii. Tratamiento adyuvante

La quimioterapia adyuvante es recomendada para todos los pacientes con estadios II/III de
cáncer de recto posterior a QT/RT neoadyuvante y cirugía, siempre y cuando no se haya
administrado quimioterapia neoadyuvante, independiente de los resultados patológicos. Pocos
estudios han evaluado el efecto de la quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de recto,
es por ello que su rol no está bien definido (257,258).

Respecto al tiempo de inicio y la duración del tratamiento adyuvante, una revisión sistemática y
un metanálisis en el que involucraron más de 15000 pacientes con CCR mostró que una demora
de 4 semanas en el inicio de la quimioterapia disminuye la sobrevida global en 14%, por lo que la
QT adyuvante debería ser administrada tan pronto como el paciente esté clínicamente apto
(259),(259,260). La duración del tratamiento adyuvante en cáncer de recto es aún incierta, sin0.
embargo en el estudio MOSAIC, los pacientes con estadios II y III de CCR recibieron 6 meses de
tratamiento adyuvante en base a FOLFOX (261), por tanto el tiempo de QT adyuvante en
pacientes que recibieron QT/RT neoadyuvante sería de 4 meses.

22. En pacientes con cáncer de recto cT3-4,N0,M0 o cT,N1-N2,M0 que logra resección
transabdominal posterior a neoadyuvancia, se recomienda tratamiento adyuvante con
FOLFOX, CAPOX, 5-FU/Leucovorina o Capecitabina hasta completar 6 meses de
tratamiento perioperatorio como opciones de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a
favor)

Resumen de la evidencia: El estudio fase III ECOG E3201, evaluó el efecto de añadir Oxaliplatino
(FOLFOX) o Irinotecan (FOLFIRI) a una QT adyuvante basada en 5 FU/LV en pacientes con cáncer de
recto EC II y III después de QT/RT neoadyuvante o adyuvante. Este estudio fue reemplazado más tarde
por otro, que utilizó Bevacizumab, sin embargo los resultados iniciales que incluyeron 165 pacientes
indicaron que FOLFOX adyuvante puede ser utilizado de forma segura en esta población. El estudio
fase II ADORE que incluyó 321 pacientes con cáncer de recto, randomizó el tratamiento neoadyuvante a
recibir FOLFOX o 5-FU/LV (262). FOLFOX demostró mayor tasa de SLE a 3 años, 71.6% vs. 62.9%
(HR, 0.66, p =0.047). Además, el estudio CAO/ARO/AIO-04 encontró una mejora en SLE cuando
Oxaliplatino fue añadido a 5-FU tanto en neoadyuvancia como en adyuvancia, 75.9% vs. 71.2% (p=0.03)
(262,263). Un metanálisis de 4 ensayos randomizados (1196 pacientes) concluyó que quimioterapia
basada en 5-FU (5-FU/LV, Capecitabina o CAPOX) después de tratamiento neoadyuvante seguido de
cirugía no mejoró la SG y SLE o tasa de recurrencia a distancia en pacientes con estadios II y III (264).
La adición de tratamiento adyuvante con 5-FU posterior a quimioradioterapia neoadyuvante no mostró
beneficio en la tasa de recurrencia local en el estudio EORTC Radiotherapy Group Trial 22921; sin
embargo, se evidenció una mejora en la SLE (HR 0.87, p=0.13) en los pacientes que recibieron
quimioterapia adyuvante (+/- RT) posterior a RT neoadyuvante (+/- quimioterapia basada en 5-FU) (265).
Aunque datos concluyentes aún están pendientes para el uso de terapia adyuvante en pacientes con
estadios clínicos II/III, se recomienda el uso de FOLFOX o CAPOX como quimioterapia de elección,
aunque con menos evidencia se podría utilizar 5-FU/ LV o Capecitabina y puede ser considerado
especialmente en pacientes que responden a 5-FU o Capecitabina neoadyuvante.

D. Tratamiento del cáncer de recto metastásico (cT, cN, M1)

i. Tratamiento del cáncer de recto metastásico sincrónico resecable pulmonar y/o

hepático resecable

El 20%-34% de los pacientes con cáncer colorrectal presentan metástasis hepática sincrónica,
es decir evidencia de metástasis al diagnóstico o dentro de los 6 primeros meses del debut de la
37
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

enfermedad (266). Históricamente el manejo del cáncer colorrectal metastásico sincrónico

resecable consistió en la resección inicial del tumor primario, sin embargo el enfoque de la
resección hepática previa al tumor primario también es aceptado.

El criterio de resecabilidad en cáncer colorrectal metastásico hepático es otorgado por la

probabilidad de lograr una resección completa de toda la enfermedad evidente con márgenes
quirúrgicos negativos y de mantener una reserva hepática adecuada. Cabe señalar que el
tamaño solo, rara vez es una contraindicación para la resección de un tumor, sin embargo la
resección no debe realizarse si esta será incompleta, ya que no se ha demostrado que la
resección R1/R2 sea beneficiosa (179,267).

Hoy en día, en estos pacientes con metástasis sincrónica a hígado, la resección del primario y
de la metástasis hepática pueden ser realizadas simultáneamente o re-estadiados luego de un
tratamiento neoadyuvante (268)(268,269),(270). Los datos sugieren que la quimioterapia previo
a la resección de las metástasis hepáticas y antes de la resección del tumor primario también
tienen un resultado efectivo en algunos pacientes (271), (272).

El tratamiento sistémico inicial con o sin agentes biológicos en este grupo de pacientes tiene
como objetivo principal la erradicación temprana de las micrometástasis, mientras que el de la
quimiorradioterapia o terapia local es el control local de la enfermedad antes de la cirugía.

Las ventajas potenciales de la quimioterapia perioperatoria incluyen el tratamiento temprano de

las micrometástasis, la determinación de la respuesta a la quimioterapia, la cual sirve de
pronóstico y ayuda en el tratamiento postoperatorio y evitar la terapia local en aquellos que
progresan temprano. Las potenciales desventajas incluyen la pérdida del “tiempo oportuno” para
la resección debido a la posibilidad de progresión de la enfermedad o tras el logro de una
respuesta completa (273,274). Los resultados de un estudio de pacientes con cáncer colorrectal
que recibieron quimioterapia preoperatoria indicaron que el cáncer viable todavía estaba
presente en la mayoría de los sitios originales de metástasis cuando estos sitios fueron
examinados patológicamente a pesar del logro de una respuesta completa evaluada mediante
tomografía computarizada (273),(275).

Otro de los riesgos asociados a la quimioterapia preoperatoria incluye desarrollo potencial de

esteatosis hepática e injuria sinusoidal hepática cuando se administran regímenes basados en
Irinotecan u Oxaliplatino respectivamente, es por ello que para reducir estos riesgos el periodo
de la neoadyuvancia no debe pasar los 3 meses y se debe monitorizar al paciente (276).

23. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica pulmonar y/o hepática
resecables, se recomienda la administración de un régimen de terapia sistémica
perioperatoria con un tiempo total de 6 meses. (Categoría 2A, NCCN) (Nivel de
evidencia 4, SIGN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: La duración del tratamiento sistémico perioperatorio en cáncer de recto

metastásico sincrónico resecable no es claro, sin embargo el establecer el tiempo perioperatorio de 6
meses se basa en estudios de terapia adyuvante en CCR (261). La terapia sistémica en este tipo de
pacientes si tiene un sustento claro, un reciente metanálisis realizado en 642 pacientes con CCR
metastásico hepático sometido a cirugía sola o cirugía asociada a quimioterapia sistémica, encontró un
beneficio en SLP (HR 0.75) y SLE (HR 0.71) pero no en SG en el grupo que recibió quimioterapia (277).
Otro metanálisis incluyó los datos de 1896 pacientes portadores de enfermedad colorrectal resecable y
también encontró una mejora de la SLE (HR 0.81) y no en SG de pacientes que recibieron quimioterapia
sistémica perioperatoria, (277,278) además un metanálisis adicional no encontró beneficio en SG
cuando adiciono quimioterapia posterior a la cirugía en cáncer colorrectal metastásico resecable
(279),(280). En el estudio fase III (EORTC 40983) se evaluó el uso de FOLFOX perioperatorio (6 ciclos
antes y después de la cirugía) en pacientes con cáncer de colon metastásico hepático resecable y
demostró una mejora absoluta en la SLP a los 3 años (de 0.81% a 9.2%) cuando los pacientes fueron
sometidos a cirugía y quimioterapia perioperatoria. Luego del tratamiento neoadyuvante hubo una

38
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

respuesta parcial del 40% y la mortalidad operatoria fue menos del 1% en ambos grupos (281). La
secuencia óptima de quimioterapia aún no es clara, los pacientes con enfermedad metastásica hepática
resecable podrían tener resección hepática de inicio seguido de quimioterapia adyuvante o quimioterapia
perioperatoria (279), (281,282).

24. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica pulmonar y/o hepática
resecables, se sugiere la administración de un régimen de terapia sistémica
perioperatoria con uso de agentes biológicos. (Categoría 2B, NCCN) (Débil a favor)

Resumen de la evidencia: Los agentes biológicos no están recomendados como parte del tratamiento
perioperatorio en el set metastásico, excepto como terapia inicial en pacientes con enfermedad
irresecable que pueden ser convertidos a resecables. El uso de algunos anticuerpos monoclonales
asociados a quimioterapia en pacientes con enfermedad metastásica irresecable con buenos resultados,
ha llevado al uso de estas combinaciones en el escenario preoperatorio. Sin embargo, la seguridad de
administrar Bevacizumab pre o post operatorio en combinación con quimioterapia basada en 5-FU, no ha
sido adecuadamente evaluada. Un estudio randomizado que incluyó 1132 pacientes que recibieron
quimioterapia con o sin Bevacizumab como tratamiento inicial de cáncer colorrectal metastásico mostró
que la complicaciones de la herida operatoria fueron mayores en aquellos sometidos a procedimientos
quirúrgicos mayores mientras se encontraban recibiendo quimioterapia asociado a Bevacizumab
comparado con el grupo de solo cirugía (13% vs. 3.4%); sin embargo cuando la quimioterapia con o sin
Bevacizumab fue administrada posterior a la cirugía (28 a 60 días) la incidencia de complicaciones en
ambos grupos de pacientes fue baja (1.3% vs. 0.5%, p=0.63)(283). Por estos resultados se recomienda
un intervalo de 6 semanas (lo cual corresponde a 2 vidas medias) entre la última dosis de Bevacizumab
y la cirugía. El estudio New EPOC, mostró la falta de beneficio de Cetuximab asociado a quimioterapia
como tratamiento perioperatorio en el set metastásico (> 85% recibió FOLFOX o CAPOX, aquellos que
tuvieron exposición previa a Oxaliplatino, recibieron FOLFIRI). El grupo expuesto a quimioterapia y
Cetuximab mostró una SLP significativamente menor que el grupo expuesto solo a quimioterapia (14.8
meses vs. 24.2 meses, p<0.04), por estos resultados se recomienda el uso cuidadoso de Cetuximab y
Panitumumab en el set preoperatorio (284).

25. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica pulmonar y/o hepática
resecables, se recomienda quimioterapia combinada con FOLFOX, CAPOX o FOLFIRI
por 2 a 3 meses, seguido de resección del tumor rectal y resección de la metástasis
sincrónica con o sin terapia local, luego considerar infusión de 5-FU/RT, Capecitabina/RT
o bolos de 5-FU/Leucovorina/RT como opciones de manejo por un total de 6 meses.
(Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Quimioterapia combinada, resección del tumor y de la metástasis sincrónica

resecable seguido de quimioradioterapia, es una opción de abordaje contemplada en las guías NCCN,
en pacientes con CR y metástasis sincrónica resecable por conllevar un alto riesgo de metástasis a
distancia durante el tratamiento locorregional y viceversa, riesgo de progresión local durante la
quimioterapia combinada (285). Un estudio prospectivo en pacientes con cáncer de recto y metástasis
hepática sincrónica resecable, evaluó los patrones de recurrencia y sobrevida luego de resección. De
185 pacientes, 108 (97%) recibieron quimioterapia y 91 pacientes (49%) recibieron terapia de radiación
pélvica ya se antes de la cirugía (n=65, 71.4%) o luego (n=26, 28.6%) de la resección rectal. La tasa de
sobrevida específica de enfermedad a los 5 años fue de 51% y 103 (70%) desarrollaron recurrencia: 88
pacientes (10%) recurrencia pélvica asociado a otras áreas y 7 de estas (4%) solo recurrencia pélvica
Los patrones de recurrencia no se correlacionaron con sobrevida y el análisis de riesgo demostró que la
probabilidad de recurrencia pélvica fue significativamente menor que la recurrencia extra-pélvica
(p<0.001) (286). Este estudio nos permite conocer de forma indirecta que esta opción es válida en
pacientes con CR y metástasis sincrónicas resecables.

26. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica pulmonar y/o hepática
resecables, se recomienda quimioterapia combinada con FOLFOX, CAPOX o FOLFIRI
por 2 a 3 meses, seguido de infusión de 5-FU/RT, Capecitabina/RT o bolos de 5-
FU/Leucovorina/RT o cursos cortos de RT, seguido de resección del tumor rectal y

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[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

resección de la metástasis sincrónica con o sin terapia local y considerar continuar con
terapia sistémica (la misma que recibió al inicio) por un total de 6 meses. (Categoría 2A,
NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Un estudio retrospectivo evaluó el rol de la radioterapia neoadyuvante en

pacientes con cáncer de recto EC IV sometidos a cirugía con intención curativa (todos los pacientes
recibieron quimioterapia +/- radioterapia seguido de cirugía con intención curativa). De 93 pacientes, 12
(26%) presentaron recurrencia local de los que no recibieron radioterapia, mientras los que recibieron
RT neoadyuvante no desarrollaron recurrencia local (p<0.001). El análisis univariado, mostró que tanto
la edad, el sexo, el índice de masa corporal, localización del tumor o quimioterapia neoadyuvante fue
asociado a recurrencia local. La sobrevida global a 5 años fue 43.3% para aquellos que no recibieron
radioterapia vs. 58.3% en aquellos que recibieron radioterapia. La conclusión de este estudio fue que la
radioterapia neoadyuvante debería ser considerada en pacientes con cáncer de recto estadio clínico IV.
Estos datos añade evidencia que soporta la radioterapia neoadyuvante en el escenario de enfermedad
metastásica resecable (287).

27. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica pulmonar y/o hepática
resecables, se recomienda infusión de Capecitabina/RT, 5-FU/RT, bolos de 5-
FU/Leucovorina/RT o cursos cortos de RT seguido resección del tumor rectal y resección
de la metástasis sincrónica con o sin terapia local, luego quimioterapia en base a
FOLFOX, CAPOX, 5-FU/Leucovorina o Capecitabina como opciones de manejo por un
total de 6 meses. (Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Un estudio prospectivo realizado en 140 pacientes con cáncer de recto
metastásico, 69 pacientes recibieron quimioradioterapia (26 en el preoperatorio y 43 en el
postoperatorio) y en contraste 71 no recibieron tratamiento con radioterapia. El tratamiento de
quimioradioterapia consistió en RT a dosis de 40.4-50.4 Gy asociado a quimioterapia con 5-FU o
Capecitabina, un grupo de pacientes recibió tratamiento con quimioterapia adyuvante. Se encontró una
tasa de resección R0 del 97.9%, una sobrevida libre de recurrencia local significativamente mayor en el
grupo de radioterapia preoperatoria que en el grupo de radioterapia postoperatoria (p=0.042); sin
embargo, no se evidencio una diferencia significativa en la sobrevida global entre el grupo de
radioterapia y sin radioterapia (288). Otro estudio fase II, en el que se administró RT de curso corto,
terapia sistémica con CAPOX, seguido de resección, la mediana de sobrevida global fue de 3.8 años, de
los 36 pacientes que recibieron tratamiento radical, 2 (5.6%) tuvieron recurrencia local y 29 (80.6%)
tuvieron recurrencia a distancia. A pesar del alto número de recurrencias después de un seguimiento de
8.1 años un porcentaje considerable de pacientes permanecían vivos.

ii. Tratamiento del cáncer de recto metastásico pulmonar y/o hepático sincrónico
irresecable

Los pacientes con metástasis irresecable o quienes son médicamente inoperable deben ser
tratados considerándose la presencia o ausencia de síntomas. Los pacientes sintomáticos
pueden ser tratados con quimioterapia, quimiorradioterapia, radioterapia de curso corto (este
último no recomendado en tumores T4), resección del segmento rectal involucrado, colostomía
desfuncionante o stent, este tratamiento inicial debe ser continuado con terapia sistémica activa
para enfermedad avanzada o metastásica.

Para pacientes con metástasis hepática o pulmonar asintomática irresecable, se recomienda

terapia sistémica para enfermedad avanzada con la intención de convertirlos en resecables.
Regímenes de quimioterapia con altas tasas de respuesta deberían ser considerados en
pacientes con enfermedad potencialmente convertible. Estos pacientes deberían ser
reevaluados para posibilidad de resección después de 2 meses de quimioterapia y luego cada 2
meses mientras se encuentren en tratamiento.

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[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

La elección del tratamiento es basado en los objetivos a alcanzar de la terapia, el tipo y el tiempo
de la terapia previa, el perfil mutacional del tumor, la eficacia del tratamiento y el perfil de
toxicidad.

28. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica pulmonar y/o hepática
irresecables sintomático que requieren manejo urgente, se recomienda infusión de 5-
FU/RT, bolos de 5-FU/RT, Capecitabina/RT, RT de curso corto, resección del segmento
rectal involucrado, ostomía desfuncionante o colocación de stent como opciones de
manejo. (Categoría 2A, NCCN)(Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: En cuanto a RT de curso corto, Jain et al mostró que ésta seguida de
quimioterapia (Capecitabina/5-FU, Oxaliplatino o Irinotecan) en cáncer de recto metastásico puede
disminuir el volumen tumoral (downstaging) y puede llevar a la resecabilidad del primario. En este
estudio se evaluaron 70 pacientes con cáncer de recto metastásico a quienes se les administró RT de
curso corto seguido de QT, el 61.4% de los pacientes tuvieron downstaging y el 58% lograron cirugía del
primario. La SG de la cohorte a los 2 años fue 40%, la SLP y SG de los pacientes con resección del
primario fue 17 y 37 meses, respectivamente; significativamente mayor respecto del grupo que no tuvo
resección (289). El uso del stent se sustenta en varios estudios, uno de ellos es un metanálisis que
incluyó 14 estudios randomizados y no controlados sobre la colocación del stent como puente para la
cirugía donde confirmó el beneficio de éste sobre la cirugía de emergencia, la tasa de técnica de éxito
fue de 96.9% y de éxito clínico de 94.2%, en cuanto a efectos adversos para el stent la tasa de
perforación fue de 0.1%, la tasa de creación de ostoma estuvo entre 0%-51.1% y la tasa de
anastomosis fue significativamente mayor en el grupo de stent (44.7%-100%) que en el grupo de cirugía
(13.8%-100%, p<0.001) (290). Dos recientes metaanálisis, reportaron resultados diferentes sobre la
eficacia del stent y la cirugía de emergencia, uno de ellos reportó una tasa de éxito de 93.9% en el
grupo de colocación de stent, con complicaciones a largo plazo significativamente mayores a diferencia
del grupo de cirugía, mientras las complicaciones a corto plazo y la mortalidad no fue diferente entre los
grupos (291). El otro metanálisis mostró que el grupo con colocación de stent tuvo menor tasa de
beneficio clínico que el grupo de cirugía (93.1% vs. 99.8%). Aunque la tasa de complicaciones globales
fueron diferentes, la mortalidad a los 30 días fue significativamente menor en el grupo con colocación de
stent (4.2% vs. 10.5%). La tasa de hospitalización, el tiempo de inicio de la quimioterapia y la formación
de ostoma fue significativamente menor en el grupo de uso de stent que en el grupo de cirugía (292).
Por tanto, la colocación de stent como puente para una cirugía resectiva es una opción terapéutica
efectiva y puede ser considerada como primera línea de tratamiento paliativo de la obstrucción
secundaria en CCR.

29. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica pulmonar y/o hepática
irresecables, se recomienda FOLFOX con Bevacizumab en tumores RAS/BRAF
mutados o no, como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Nivel de evidencia
4, SIGN) (Recomendación, NICE) (Fuerte a favor) (Preferido)

Resumen de la evidencia: El estudio prospectivo fase II NSABP C-10 evaluó 86 pacientes con cáncer
de colon metastásico con ECOG 0-1, asintomáticos y con metástasis irresecable. Todos los pacientes
recibieron FOLFOX-6 asociado a Bevacizumab. La mediana de edad fue 58 años, 52% de la muestra
estudiada fue de sexo femenino. Doce (14%) presentaron morbilidad mayor relacionado al tumor
primario intacto, 10 requirieron cirugía por obstrucción (8), perforación (1) y dolor abdominal (1) y 2
murieron. La incidencia acumulada de morbilidad mayor a 24 meses fue 16.3%. Once pacientes con
tumor primario intacto fueron resecados sin evento de morbilidad, 8 con intención curativa y 3 por otras
razones. Dos pacientes, tuvieron solo eventos de morbilidad menor, una hospitalización y una
intervención quirúrgica. La mediana de SG fue 19.9 meses, resaltando la mejoria sintomatica generada
a nivel del primario y observada en las primeras 2 semanas de tratamiento (293). Además un estudio
fase III de CCR metastásico evaluó la efectividad de adicionar Bevacizumab al tratamiento de
quimioterapia estándar de primera línea. Un total de 376 pacientes fueron randomizados a FOLFIRI o
FOLFOX-4 con Bevacizumab (Brazo A) o solo quimioterapia (Brazo B). El objetivo primario fue SLP y
los objetivos secundarios fueron SG, tasa de respuesta y seguridad. Cerca de 60% de los pacientes
recibieron FOLFOX-4 y 40% FOLFIRI. Luego de una mediana de 36 meses, 343 progresiones y 275
muertes. La mediana de SLP fue de 9.6 meses (IC 95% 8.2 - 10.3) y 8.4 meses (IC 95% 7.2 - 9) para los
brazos A y B, respectivamente con un HR de 0.86 (IC 95% 0.7 - 1.07, p=0.182). No se observaron

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 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

diferencias estadísticas en SG o tasa de respuesta global. Los regímenes que contenían Bevacizumab
se asociaron con hipertensión, sangrado, proteinuria y astenia (294). Un estudio randomizado que
incluyó 1137 con cáncer colorrectal metastásico KRAS no mutado vírgenes de tratamiento buscó
determinar el beneficio de la adición de Cetuximab (n = 578) o Bevacizumab (n = 559) a mFOLFOX6 o
FOLFIRI. La mediana de seguimiento fue 47.4 meses, resultaron 263 sobrevivientes y de ellos el 82%
habían progresado. La mediana de SG fue 30 meses para el grupo que recibió Cetuximab/Quimioterapia
y 29 meses para el grupo que recibió Bevacizumab/Quimioterapia (HR [Link] 95%, 0,77-1,01; p =
0.08). La mediana de SLP fue 10.5 meses para el grupo que recibió Cetuximab/Quimioterapia y 10.6
meses para el grupo que recibió Bevacizumab/Quimioterapia (HR 0.95 (CI 95%, 0.84-1.08; p = 0.45).
Las tasas de respuesta tampoco fueron significativamente diferentes (59.6% vs 55.2% para Cetuximab y
Bevacizumab, respectivamente (diferencia, 4.4%, CI 95%, 1.0% -9.0%, p = 0.13). Por tanto, no hubieron
diferencias significativas en tasa de sobrevida cuando se comparó Cetuximab vs. Bevacizumab
asociado a quimioterapia en pacientes con Cáncer de colon metastásico KRAS no mutado. (295)

30. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica pulmonar y/o hepática
irresecables, se recomienda FOLFOX con Cetuximab o Panitumumab en tumores
RAS/BRAF no mutados, como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN)(Nivel de
evidencia 1++, SIGN) (Fuerte a favor) (Preferido)

Resumen de la evidencia: El estudio fase III, PRIME, comparó FOLFOX-4 con Panitumumab vs
FOLFOX-4 solo como primera línea de tratamiento, encontrando una mediana de SLP de 10 vs 8.6
meses en pacientes RAS no mutado, respectivamente (p=0.01) y un beneficio en la SG a favor de
Panitumumab en el grupo de RAS no mutado (p=0.03) (296). Por otro lado, el estudio fase II OPUS,
comparó FOLFOX-4 con o sin Cetuximab, encontrando una tasa de respuesta con FOLFOX-4 con
Cetuximab significativamente mayor que con solo FOLFOX-4 (46% vs 36%). En pacientes KRAS no
mutado, la adición de Cetuximab a FOLFOX-4 estuvo asociado con un incremento significativo de la
respuesta clínica (61% vs 37%, OR 2.54, p= 0.011) y a un bajo riesgo de progresión de enfermedad
(HR=0.57; p=0.016). Por otro lado, FOLFOX-4 con Cetuximab fue bien tolerado (297). La evidencia más
sólida del valor predictivo de la afectación del tumor primario y la respuesta a los inhibidores de EGFR
es en el tratamiento de primera línea mostrada en el ensayo de fase III CALGB / SWOG 80405. El
estudio encontró que los pacientes con KRAS WT del lado derecho (ciego a flexura hepática) tenían una
SG más prolongada si se trataban con Bevacizumab que si se trataban con Cetuximab en primera línea
(HR 1.36, IC 95%, 0.93 - 1.99, p=0.10), mientras que los pacientes del lado izquierdo (flexión esplénica)
tenían una SG más prolongada si se trataban con Cetuximab al compararse con Bevacizumab (HR 0.77,
IC 95%, 0.59 - 0.99; p=0,04). La SG se prolongó con Cetuximab vs Bevacizumab en los tumores del
lado izquierdo (39,3 meses frente a 32,6 meses) pero se acortó en los tumores del lado derecho (13,6
meses frente a 29,2 meses).

31. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica pulmonar y/o hepática
irresecables, se recomienda CAPOX con Bevacizumab en tumores RAS/BRAF mutados
o no, como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Recomendación, NICE)
(Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Un estudio prospectivo evaluó 19 pacientes con cáncer colorectal

metastásico que fueron tratados con CAPOX y Bevacizumab, todos estos pacientes presentaron
enfermedad hepática, pulmonar, peritoneal o metástasis ganglionar a distancia sin posibilidad de
resección R0. La mediana de edad fue 66 años, CAPOX fue administrado durante 8 ciclos (mediana).
En 16 casos evaluables, no se encontró pacientes con respuesta completa, 9 pacientes presentaron
respuesta parcial y 6 tuvieron enfermedad estable y 1 tuvo progresión de enfermedad. La tasa de
respuesta objetiva fue 56.3% y la tasa de control de enfermedad fue 93.8%. La mediana de tiempo a la
progresión fue 9.3 meses y la mediana de sobrevida global fue 21.1 meses. Ningún paciente logró ser
tratado con cirugía, inclusive cuando obtuvo una respuesta adecuada. No se evidenciaron efectos
adversos tóxicos, y se presentó un solo caso de plaquetopenia grado 3. Los eventos adversos grado 3
no hematológicos fueron observados en total en 8 pacientes, incluyendo neuropatía periférica (3),
bilirrubinas elevadas (2), náusea/vómitos (1), amilasa y estomatitis. La conclusión de este estudio fue
que la asociación de CAPOX con Bevacizumab es una buena alternativa de tratamiento de primera línea
y puede ser utilizado en pacientes con cáncer de colon con metástasis irresecables (298).

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[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

32. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica pulmonar y/o hepática
irresecables, no candidatos a quimioterapia intensa, se recomienda Capecitabina con
Bevacizumab en tumores RAS/BRAF mutados o no, como una opción de manejo.
(Categoría 2A, NCCN) (Débil a favor)

Resumen de la evidencia: El estudio fase III AVEX, incluyó pacientes de 70 años o más con CCR
metastásico no resecable no candidatos a Irinotecan u Oxaliplatino, estos fueron asignados a recibir
Capecitabina solo u asociado a Bevacizumab. Se encontró una SLP mayor en el grupo de Capecitabina
+ Bevacizumab (9.1 meses vs 5.1 meses, p <0.0001). Los eventos adversos relacionados al tratamiento
grado 3 o 4 fueron más frecuentes en el grupo de la combinación como el síndrome mano-pie (16% vs
7%), diarrea (7% vs 7%) y eventos tromboembólicos (8% vs 4%). El evento adversos más común en el
grupo de Bevacizumab fue hemorragia (25% vs 7%) (299)

33. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica pulmonar y/o hepática
irresecables, se recomienda FOLFOX o CAPOX como una opción de manejo.
(Categoría 2A, NCCN) (Recomendación, NICE) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Un estudio de fase III que incluyó 420 pacientes con cáncer colorrectal
metastásico no tratados previamente fueron randomizados a recibir 5-FU/LV (200 mg/m2 de LV, seguido
de 400 mg/m2 de 5-FU en bolo y 600 mg/m2 de 5-FU en Infusión de 22 horas, días 1 y 2 cada 2
semanas) o a FOLFOX (Oxaliplatino 85 mg/m2, 200 mg/m2 de LV, seguido de 400 mg/m2 de 5-FU en
bolo y 600 mg/m2 de 5-FU en Infusión de 22 horas, días 1 y 2). Los pacientes que recibieron FOLFOX
presentaron mayor SLP que los que recibieron 5-FU/LV (Mediana de SLP 9.0 vs 6.2 meses, p=0.0003) y
una mejor tasa de respuesta (50.7% vs 22.3%, p=0.0001). No hubo diferencia significativa en SG
(Mediana de SG, 16.2 vs. 14.7 meses; p=0.12). Las toxicidades fueron mayores con FOLFOX que con
5-FU/LV: Neutropenia grado 3-4 (41.7% vs 5.3%), diarrea grado 3 - 4 (11.9% v 5.3%) y neuropatía
sensorial grado 3 (18.2% vs 0%), sin embargo no generó un deterioro de la calidad de vida. La SLP o
deterioro general de salud fue más prolongada en los pacientes asignados al tratamiento con
oxaliplatino (p = 0,004) (300). Por otro lado, la equivalencia de FOLFOX y CAPOX es aceptable, pues
estudios de calidad lo han demostrado, sin embargo con CAPOX se ha evidenciado menor tasa de
toxicidad, especialmente en el adultos mayores (FOLFOX 75% versus. CAPOX 57%; p<0.0001) (301).

34. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica pulmonar y/o hepática
irresecables, se recomienda FOLFIRI con Cetuximab o Panitumumab en tumores
RAS/BRAF no mutados, como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Nivel de
evidencia 1++, SIGN) (Fuerte a favor) (Preferido)

Resumen de la evidencia: El estudio CRYSTAL evaluó 599 pacientes con cáncer de colon metastásico
randomizados a recibir FOLFIRI con Cetuximab versus FOLFIRI solo. El HR para la SLP a favor del
grupo FOLFIRI con Cetuximab fue 0.85 (p=0.048) y en el subgrupo RAS no mutado el HR para SLP fue
0.68, no se encontró diferencia significativa en la SG. La toxicidad grado 3 y 4 fue más frecuente en el
grupo de la combinación (302). El estudio fase III FIRE, comparó FOLFIRI con Cetuximab vs FOLFIRI
con Bevacizumab en 592 pacientes con cáncer de colon metastásico KRAS no mutado con o sin
exposición previa a Oxaliplatino y encontró que la SG fue significativamente mayor en el grupo que
recibió FOLFIRI con Cetuximab (28.7 meses versus 25 meses, p=0.55), sin embargo la SLP en ambos
grupos fue similar (10 meses vs 10.3 meses, p=0.55) (303). La ubicación del tumor primario puede ser
pronóstica y predictiva en relación a la respuesta de los inhibidores de EGFR en el cáncer de colon
metastásico. Los resultados de 75 pacientes con cáncer de colon metastásico tratados con Cetuximab,
Panitumumab, o Cetuximab con Irinotecan en primera línea o posteriores líneas de tratamientos en 3
centros italianos se analizaron en función de la lateralidad del tumor primario. La tasa de respuesta en
los tumores de colon de lado izquierdo fue 41% (p=0.003) y en los tumores lado derecho no se encontró
respuesta. La mediana de SLP fue de 2.3 y 6.6 meses en los pacientes con tumores del lado derecho e
izquierdo, respectivamente (HR 3.97; IC 95%, 2.09-7.53; p < 0,0001) (304). Sin embargo un estudio
randomizado que incluyó 1137 con cáncer colorrectal metastásico KRAS no mutado vírgenes de
tratamiento buscó determinar el beneficio de la adición de Cetuximab (n = 578) o Bevacizumab (n = 559)

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[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

a mFOLFOX6 o FOLFIRI. La mediana de seguimiento fue 47.4 meses, resultaron 263 sobrevivientes y
de ellos el 82% habían progresado. La mediana de SG fue 30 meses para el grupo que recibió
Cetuximab/Quimioterapia y 29 meses para el grupo que recibió Bevacizumab/Quimioterapia (HR [Link]
95%, 0,77-1,01; p = 0.08). La mediana de SLP fue 10.5 meses para el grupo que recibió
Cetuximab/Quimioterapia y 10.6 meses para el grupo que recibió Bevacizumab/Quimioterapia (HR 0.95
(CI 95%, 0.84-1.08; p = 0.45). Las tasas de respuesta tampoco fueron significativamente diferentes
(59.6% vs 55.2% para Cetuximab y Bevacizumab, respectivamente (diferencia, 4.4%, CI 95%, 1.0% -
9.0%, p = 0.13). Por tanto, no hubieron diferencias significativas en tasa de sobrevida cuando se
comparó Cetuximab vs. Bevacizumab asociado a quimioterapia en pacientes con Cáncer de colon
metastásico KRAS no mutado. (295)

35. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica pulmonar y/o hepática
irresecables, se recomienda FOLFIRI con Bevacizumab en tumores RAS/BRAF
mutados o no, como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)
(Preferido)

Resumen de la evidencia: Un estudio fase III de CCR metastásico evaluó la efectividad de adicionar
Bevacizumab al tratamiento de quimioterapia estándar de primera línea. Un total de 376 pacientes
fueron randomizados a FOLFIRI o FOLFOX-4 con Bevacizumab (Brazo A) o solo quimioterapia (Brazo
B). El objetivo primario fue SLP y los objetivos secundarios fueron SG, tasa de respuesta y seguridad.
Cerca de 60% de los pacientes recibieron FOLFOX-4 y 40% FOLFIRI. Luego de una mediana de 36
meses, 343 progresiones y 275 muertes. La mediana de SLP fue de 9.6 (IC 95% 8.2 - 10.3) y 8.4 (IC
95% 7.2 - 9) meses para los brazos A y B, respectivamente con un HR de 0.86 (IC 95% 0.7 - 1.07,
p=0.182). No se observaron diferencias estadísticas en SG o tasa de respuesta global. Los regímenes
que contenían Bevacizumab se asociaron con hipertensión, sangrado, proteinuria y astenia (294). Un
estudio fase II que evaluó FOLFIRI con Bevacizumab en primera línea, encontró una tasa de respuesta
parcial de 47%, enfermedad estable de 33.9% y progresión de enfermedad de 18.6%; la mediana de
duración de la respuesta fue 9.5 meses, la mediana de SLP 10.3 meses y la mediana de SG fue 25.7
meses y 11 de 59 pacientes tuvieron enfermedad resecable después del tratamiento. Las toxicidades
grado 3 y 4 fueron: neutropenia 16.1%, diarrea 11.3%, náusea y vómito 1.6% (305). No hay estudios
randomizados publicados comparando FOLFIRI vs. FOLFIRI con Bevacizumab. Un estudio
randomizado que incluyó 1137 con cáncer colorrectal metastásico KRAS no mutado vírgenes de
tratamiento buscó determinar el beneficio de la adición de Cetuximab (n = 578) o Bevacizumab (n = 559)
a mFOLFOX6 o FOLFIRI. La mediana de seguimiento fue 47.4 meses, resultaron 263 sobrevivientes y
de ellos el 82% habían progresado. La mediana de SG fue 30 meses para el grupo que recibió
Cetuximab/Quimioterapia y 29 meses para el grupo que recibió Bevacizumab/Quimioterapia (HR [Link]
95%, 0,77-1,01; p = 0.08). La mediana de SLP fue 10.5 meses para el grupo que recibió
Cetuximab/Quimioterapia y 10.6 meses para el grupo que recibió Bevacizumab/Quimioterapia (HR 0.95
(CI 95%, 0.84-1.08; p = 0.45). Las tasas de respuesta tampoco fueron significativamente diferentes
(59.6% vs 55.2% para Cetuximab y Bevacizumab, respectivamente (diferencia, 4.4%, CI 95%, 1.0% -
9.0%, p = 0.13). Por tanto, no hubieron diferencias significativas en tasa de sobrevida cuando se
comparó Cetuximab vs. Bevacizumab asociado a quimioterapia en pacientes con Cáncer de colon
metastásico KRAS no mutado. (295)

36. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica pulmonar y/o hepática
irresecables, se recomienda FOLFIRI como una opción de manejo. (Categoría 2A,
NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Un estudio de fase III que incluyó 360 pacientes con cáncer colorrectal
metastásico no tratados previamente fueron randomizados a recibir FOLFIRI (Irinotecan 180 mg/m2 día
1, LV 100 mg/m2 en Infusión de 2 horas seguido de 5-FU 400 mg/m2 en bolo y 5-FU 600 mg/m2 en
Infusión de 22 horas días 1 y 2 cada 2 semanas) o a FOLFOX4 (Oxaliplatino 85 mg/m2 día 1, LV 100
mg/m2 en Infusión de 2 horas seguido de 5-FU 400 mg/m2 en bolo y 5-FU 600 mg/m2 en Infusión de
22 horas días 1 y 2 cada 2 semanas). La tasa de respuesta fue 31% para el grupo que recibió FOLFIRI
y 34% para el grupo que recibió FOLFOX4 (p=0.60). En ambos grupos la mediana del tiempo a la
progresión fue 7 meses, la duración de la respuesta fue 9 vs 10 meses y la SG fue 14 vs 15 meses
respectivamente, cuyas diferencias fueron no estadísticamente significativas. Las toxicidades fueron

44
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

moderadas para grupos de pacientes; la alopecia y los trastornos gastrointestinales fueron mayores en
el grupo que recibió FOLFIRI y la trombocitopenia y neuropatía sensorial fue mayor en el grupo que
recibió FOLFOX4. Las toxicidades grado 3 y 4 fueron poco comunes en ambos grupos. Por tanto, al no
evidenciarse diferencias significativas en tasas de respuesta y tasas de sobrevida, ambas terapias son
efectivas como primera línea de tratamiento en pacientes con cáncer colorrectal metastásico (300,306).

37. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica pulmonar y/o hepática
irresecables, se sugiere FOLFOXIRI con o sin Bevacizumab como una opción de
manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Débil a favor)

Resumen de la evidencia: Una revisión sistemática tuvo por objetivo determinar la sobrevida global,
sobrevida libre de progresión, la tasa de respuesta y la tasa de conversión a cirugía R0 en pacientes con
cáncer de colon metastásico irresecable luego de la administración de FOLFOXIRI con Bevacizumab.
Once estudios publicados entre 2010-2016 evaluaron la combinación de FOLFOXIRI con Bevacizumab
y reunieron los criterios de inclusión. Estos estudios incluyeron en total 889 pacientes y 887 pacientes
fueron clínicamente evaluables para determinar la tasa de respuesta global. La tasa de respuesta
objetiva a FOLFOXIRI con Bevacizumab fue 69%. La tasa de conversión quirúrgica global fue 39.1% y
la tasa de conversión quirúrgica R0 fue 28.1%. La mediana de sobrevida global fue 30.2 meses en 6
estudios en los cuales la data estuvo disponible, y la sobrevida libre de progresión fue 12.4 meses en 9
estudios en los cuales la data estuvo disponible. En el análisis de meta-regresión, las variables
significativas asociadas a conversión quirúrgica fueron enfermedad limitada al hígado y un mayor
número de ciclos administrados. En pacientes con cáncer colorrectal metastásico irresecable,
FOLFOXIRI con Bevacizumab se asocia a mayor tasa de respuesta global, lo que conlleva a mayor
probabilidad de conversión quirúrgica de las metástasis a distancia hasta en 40%, y de este grupo hasta
un 25% puede alcanzar R0 (307).

38. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica pulmonar y/o hepática
irresecables, no aptos para terapia sistémica intensa, se recomienda Cetuximab o
Panitumumab en tumores RAS/BRAF no mutados, como una opción de manejo.
(Categoría 2B, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Un estudio evaluó a 572 pacientes con CCR previamente tratados con
fluoropirimidinas, Irinotecan y Oxaliplatino o que tuvieran contraindicaciones al tratamiento con estas
drogas, a quienes se les administró Cetuximab o soporte médico, Cetuximab estuvo asociado a mayor
SG (HR 0.77, p=0.005) y SLP (HR 0.68, p<0.001), la mediana de SG en el grupo de Cetuximab fue 6.1
meses y la tasa de respuesta parcial 8%, el grupo de tratamiento con Cetuximab presentó rash grado 2
o mayor y éste estuvo asociado con una mejor sobrevida (308). La evidencia ha sido extrapolada de
estudios que utilizaron Cetuximab en pacientes previamente tratados, es decir en segunda o tercera
línea. Un estudio de 75 pacientes con CCR metastásico tratados con Cetuximab, Panitumumab o
Cetuximab + Irinotecan en primera línea de tratamiento o líneas subsecuentes fueron analizados según
su localización primaria. No se observaron respuestas en pacientes con tumores del lado derecho
comparado con una tasa de respuesta de 41% en aquellos con localización izquierda (p=0.003). La
mediana de SLP fue 2.3 meses y 6.6 meses en pacientes con tumores del lado derecho y del lado
izquierdo, respectivamente (HR 3.97, p<0.0001)(304).

39. En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónica pulmonar y/o hepática
irresecables, que reciben terapia sistémica no intensa y no mejoran su estado funcional,
se recomienda soporte médico. (Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Se han observado mejoras importantes en la supervivencia global (SG) de

pacientes con enfermedad metastásica en las últimas dos décadas. Los primeros datos aleatorizados
sugieren que el 5-Fluorouracilo (5-FU) con Leucovorina (LV) mejora la SG en una mediana de 3.7
meses en comparación con terapia de soporte (309). Posteriormente, se ha establecido que Oxaliplatino
e Irinotecan como monodroga, proporcionan una mejoría gradual en la tasa de respuesta y en
resultados de sobrevida (310,311). Por otro lado, la mayoría de los estudios aleatorizados realizados

45
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

durante la última década, con quimioterapia intensa en base a dupleta o tripleta, juntos o en secuencia,
produjeron una mediana de SG en el rango de 15-20 meses, con algunos estudios que superaron los 2
años. Por el contrario, la mediana de SG en pacientes tratados solo con terapia de soporte es
típicamente de 4 a 6 meses (312). Entonces, no debemos sobreestimar el impacto de la quimioterapia;
la selección de pacientes y, en particular, la exclusión de los pacientes con el peor pronóstico en los
ensayos con regímenes de quimioterapia más intensos es un factor importante a la hora de indicar un
tratamiento.

iii. Tratamiento del cáncer de recto metastásico metacrónico resecable

El CCR metacrónico se define como el cáncer colorrectal diagnosticado 6 meses después de la

cirugía primaria (313). La incidencia de CCR metacrónico varía entre 0.5% - 9%, con un
promedio de 1.6% (314). La colonoscopia es el mejor método de diagnóstico para detectar el
CCR metacrónico (314,315) especialmente en la fase presintomática de adenoma a carcinoma.
A diferencia de la metástasis sincrónica, debemos de considerar el esquema de quimioterapia
recibido y el antecedente de resección transabdominal.

Con respecto a la resección y/o terapia local de la metástasis metacrónica. Según la evaluación
preoperatoria, los pacientes con metástasis hepáticas colorrectales son candidatos para
resección quirúrgica si: A) no tienen enfermedad extrahepática; B) todas las metástasis
hepáticas se pueden resecar con al menos un margen libre de tumor de 1 cm y C) se puede
preservar un parénquima hepático residual adecuado. En ausencia de disfunción hepática
subyacente, se puede extirpar hasta el 75% del hígado sin insuficiencia hepática (316).

El término "terapia de conversión" se usa con frecuencia cuando la intención del tratamiento es
hacer que la enfermedad irresecable sea resecable con quimioterapia preoperatoria. El término
perioperatorio o neoadyuvante debe reservarse para el tratamiento administrado a pacientes con
metástasis hepáticas que son resecables. Por lo tanto, la intención de la terapia de conversión
es claramente diferente de la intención de terapia neoadyuvante aunque ambos tratamientos se
dan antes de la resección hepática planeada.

40. En pacientes con cáncer de colon con metástasis metacrónicas resecables, se

recomienda resección solo en oligometastasis hepática y/o pulmonar. (Categoría 2A,
NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Un estudio retrospectivo analizó la SG y los factores pronósticos asociados

en 66 pacientes con cáncer de pulmón e hígado sometidos a metastasectomía luego del control del
primario. El grupo de CCR sincrónico (n=57) fue definido como pacientes con metastasectomía dentro
de los 3 meses de cirugía del primario. El resto de pacientes (n=9) constituyó el grupo de CCR
metacrónico. Tras una mediana de seguimiento de 126 meses desde la cirugía del primario. La tasa de
SG fue de 73.4%. No hubo diferencias entre los grupos sincrónicos y metacrónicos. La distribución
(compromiso de mitad del hígado o ambos) y multiplicidad de la metástasis pulmonar fueron predictores
de peor pronóstico según el análisis multivariado(317). Durante la última década, la cirugía de la
metástasis se ha establecido como parte de la terapia multimodal en pacientes con metástasis hepática
del CCR. Basado en estudios prospectivos y múltiples retrospectivos, demostrando una tasa a 5 años
del 30 al 50%(318). Las tasas de sobrevida no difieren entre los pacientes con CCR sincrónico o
metacrónico. El consenso de registro europeo de Cancer Care (EURECCA) sugiere cirugía inicial para
pacientes que solo tienen lesiones metacrónicas de hasta 2.0 cm debido al potencial riesgo de una
respuesta radiológica completa si el tratamiento comienza con quimioterapia. El propósito de este
consenso es alentar la cirugía al inicio para pacientes con factores pronósticos favorables, pero se
concluyó que no hay evidencia al momento para establecer factores individuales que seleccionarán a un
grupo específico de individuos(319).

41. En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónicas operada, que tenga
alto riesgo de morbilidad (adultos mayores o pacientes con deterioro del estado
funcional), se sugiere observación. (Categoría 2A, NCCN) (Débil a favor)
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[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Resumen de la evidencia: A pesar del avance en las técnicas quirúrgicas de resección de metástasis
metacrónica, aproximadamente 2/3 de los pacientes post resección hepática presentan recurrencia. Se
han puesto en marcha varios intentos para reducir este riesgo como una mejor selección de los
candidatos a cirugía, infusión arterial hepática de drogas activas con o sin quimioterapia sistémica, pero
en pacientes no candidatos a quimioterapia con alto riesgo de morbimortalidad como pacientes adultos
mayores o con deterioro del performance status (PS), observación es una opción válida(320).

42. En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónicas resecables se

recomienda terapia neoadyuvante con FOLFOX o CAPOX una opción de manejo.
(Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: El sustento del uso de la quimioterapia preoperatoria es que permite al

clínico evaluar el efecto del tratamiento sobre el tumor antes de la resección y sirve como una prueba in
vivo de quimiosensibilidad tumoral. Esta información puede ser particularmente importante en pacientes
cuya presentación inicial es con metástasis hepáticas sincrónicas. La progresión tumoral durante la
quimioterapia preoperatoria se asocia con resultados deficientes, incluso en pacientes que pueden
someterse a una resección completa de todas las metástasis hepáticas. Las lesiones metacrónicas
pueden ser tratadas con cirugía de inicio o con un régimen multimodal perioperatorio y cirugía posterior
descrito en el estudio EORTC 40983 en donde 364 pacientes con cáncer de colon metastásico se
randomizaron a 6 ciclos de FOLFOX perioperatorio seguido de cirugía y otros 6 ciclos de FOLFOX
adyuvante vs el grupo control tratado con cirugía sola. En este estudio hubo una ganancia absoluta de
7.3% de SLP (35.4% vs 28.1%), pero no se obtuvo una ganancia significativa en SG (281). La viabilidad
y la seguridad de la quimioterapia preoperatoria en pacientes con cáncer de colon con metástasis
hepáticas resecables está respaldada por 2 ensayos que utilizaron 3 meses de FOLFOX o CAPOX
preoperatorio y CAPOX con Bevacizumab (321,322). Por otro lado, la equivalencia de FOLFOX y
CAPOX es aceptable, pues estudios de calidad lo han demostrado. Sin embargo, con CAPOX se ha
evidenciado menor tasa de toxicidad, especialmente en el adultos mayores (FOLFOX 75% vs CAPOX
57%; p<0.0001) (301).

43. En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónicas resecables se

recomienda terapia neoadyuvante con FLOX como una opción de manejo. (Categoría
2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: El estudio fase III, NORDIC-VII investigó la eficacia del esquema FLOX (5-
FU en bolo/LV y Oxaliplatino) administrado de forma continua o intermitente asociado a Cetuximab en
pacientes con cáncer colorrectal metastásico no tratado previamente. Los pacientes fueron
randomizados a recibir FLOX contínuo con Cetuximab, a recibir FLOX sólo o FLOX intermitente con
Cetuximab. La mediana de SLP fue de 7.9, 8.3 y 7.3 meses respectivamente para los tres grupos (no
significativamente diferentes). La mediana de SG fue de 20.4, 19.7, 20.3 meses, respectivamente, y las
tasas de respuesta confirmadas fueron del 41%, 49% y 47%, respectivamente. En pacientes con
tumores KRAS WT, Cetuximab no proporcionó ningún beneficio adicional en comparación con FLOX
solo. En pacientes con mutaciones KRAS, no se detectaron diferencias significativas, aunque se
observó una tendencia hacia una mejor SLP con FLOX sólo. Los regímenes fueron bien tolerados. Por
tanto este estudio brinda información de eficacia con FLOX sólo como tratamiento neoadyuvante en este
escenario (323,324).

44. En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónicas resecables se

sugiere terapia neoadyuvante con Capecitabina o 5-FU/Leucovorina como una opción de
manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Débil a favor)

Resumen de la evidencia: Una revisión sistemática comparó la eficacia y seguridad de la

fluoropirimidina oral vs endovenosa en el tratamiento del cáncer colorrectal. En el escenario de los
pacientes tratados con intención curativa (neoadyuvancia), la SLE no difirió entre ambos grupos (HR
0.93, IC 95% 0.87 a 1.00) esto basado en 8903 pacientes de 7 estudios con calidad de evidencia

47
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

moderada. La SG tampoco fue diferente (HR 0,92; IC del 95%: 0,84 a 1,00), basado en 8902 pacientes
de siete estudios con calidad de evidencia alta. Los eventos adversos grado ≥ 3 en el grupo de
fluoropirimidinas orales experimentaron menor neutropenia/granulocitopenia (OR 0.14, IC 95% 0.11 a
0.16, siete estudios, 8087 participantes, evidencia de calidad moderada), estomatitis (OR 0.21, IC 95%
0.14 a 0.30, cinco estudios, 4212 participantes, pruebas de baja calidad) y cualquier grado ≥ 3 (OR 0.82,
IC 95% 0.74 a 0.90; cinco estudios, 7741 participantes; evidencia de baja calidad). Hubo más síndrome
mano - pie grado ≥ 3 (OR 4.59, IC 95% 2.97 a 7.10, cinco estudios, 5731 participantes, pruebas de baja
calidad) en pacientes tratados con fluoropirimidinas [Link] hubo diferencias entre los participantes
tratados con fluoropirimidinas orales versus endovenosas en la aparición de diarrea grado ≥ 3 (OR 1.12,
IC 95% 0.99 a 1.25, nueve estudios, 9551 participantes, pruebas de muy baja calidad), neutropenia
febril (OR 0.59, 95 % IC 0.18 a 1.90, cuatro estudios, 2925 participantes, pruebas de baja calidad),
vómitos (OR 1.05, IC 95% 0.83 a 1.34, ocho estudios, 9385 participantes, pruebas de baja calidad),
náuseas (OR 1.21, IC 95% 0.97 a 1.51, siete estudios, 9233 participantes, evidencia de baja calidad),
mucositis (OR 0.64, IC 95% 0.25 a 1.62, cuatro estudios, 2233 participantes, evidencia de muy baja
calidad) e hiperbilirrubinemia (OR 1.67, IC 95% 0,52 a 5,38; tres estudios, 2757 participantes, evidencia
de muy baja calidad) (325). Un metanálisis de 18 ensayos clínicos de 2751 pacientes con cáncer
colorrectal comparó 5-FU/LV frente al 5-FU solo y encontró un aumento en la tasa de respuesta (23%
vs. 12%, p< 0.0001) y una pequeña aunque estadísticamente significativa mejoría en la SG al año (48
vs. 43%, p=0.003) (326).

45. En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónicas resecables que
recibieron terapia neoadyuvante, se recomienda resección de la o las metástasis.
(Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: En la enfermedad metastásica, la única opción potencialmente curativa es

la resección quirúrgica de las metástasis. En pacientes cuyas metástasis no son resecables de inicio,
existe la posibilidad de utilizar un tratamiento sistémico previo a la cirugía conocido como quimioterapia
neoadyuvante (QNA). El desarrollo de agentes quimioterápicos como Oxaliplatino e Irinotecan han
hecho posible la disminución del tamaño del tumor, el aumento de la supervivencia en “enfermedad
inoperable” que parece aumentar un 10% adicional al 20% en pacientes que pueden someterse a una
metastasectomía (327),(328)(328,329).

46. En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónicas resecables que fueron
expuestos a neoadyuvancia y lograron cirugía R0, se sugiere observación. (Categoría
2A, NCCN) (Débil a favor)

Resumen de la evidencia: En un ensayo multicéntrico, se asignó aleatoriamente 173 pacientes cáncer

colorrectal con metástasis hepáticas completamente resecadas (R0) a cirugía sola u observación (87
pacientes) o cirugía seguida de 6 meses de quimioterapia adyuvante con un régimen mensual de 5-FU y
Âcido folínico (86 pacientes). Después de una mediana de 87 meses, el análisis por intención a tratar
de 171 pacientes dio los siguientes resultados: la tasa de SLE a 5 años después del ajuste para factores
pronósticos principales, fue 33.5% para pacientes del grupo de quimioterapia adyuvante y del 26.7%
para pacientes del grupo control (OR para recidiva o muerte = 0.66, IC 95%, 0.46 - 0.96, p=0,028).
Además, en el grupo de quimioterapia adyuvante, se observó una tendencia al aumento de la SG sin
significación estadística (SG a 5 años: grupo de quimioterapia adyuvante 51,1% vs grupo control 41,1%,
OR para muerte 0.73, IC 95%, 0.48 - 1.10; p=0.13). A pesar de ser un régimen de quimioterapia
adyuvante subóptimo, ésta proporcionó un beneficio de SLE pero no en SG. La indicación de
quimioterapia sistémica después de la resección sigue siendo controvertido en pacientes con metástasis
hepáticas y pulmonares metacrónicas resecables del CCR. Un estudio retrospectivo comparó
quimioterapia sistémica con observación después de la resección de metástasis pulmonares en el CCR.
91 pacientes con metástasis pulmonares metacrónicas se sometieron a resección quirúrgica curativa en
cinco centros. De los 91 pacientes, 63 formaron parte del grupo de quimioterapia adyuvante, mientras
que 28 estaban en el grupo de solo observación. Las características fueron similares entre los dos
grupos, a excepción del nivel de antígeno carcinoembrionario después de metástasis pulmonares y el
uso de tratamiento adyuvante después de la resección del tumor primario. Con una mediana de
seguimiento de 46 meses (11-126), las tasas estimadas de SLE y SG a 5 años fueron 32.8 y
61.4%,respectivamente. La quimioterapia posterior a la resección pulmonar no se asoció

48
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

significativamente con el SLE (p = 0,416) ni a SG (p = 0,119) (330). Por tanto la resección completa de
metástasis hepáticas y pulmonares de origen colorrectal es un tratamiento potencialmente curativo; el
uso de quimioterapia adyuvante después de la metastasectomía aún es controvertido debido a falta de
estudios aleatorizados concluyentes, es por eso que la observación en este escenario es una alternativa
de manejo.

iv. Tratamiento del cáncer de recto metastásico metacrónico irresecable

En pacientes con metástasis hepática o pulmonar irresecable son frecuentemente referidos al

oncólogo para el uso de quimioterapia citorreductora con el objetivo de lograr la resección de las
mismas.

La resección hepática de las metástasis metacrónicas es la terapia más efectiva con una tasa de
supervivencia a 5 años del 28% a 58% (331), pero solo el 10 a 20 % de los pacientes con
metástasis hepáticas colorrectales se consideran resecables en el momento del diagnóstico.
(331,332)

La quimioterapia perioperatoria para las metástasis hepáticas y/o pulmonares resecables puede
mejorar la resecabilidad y la supervivencia libre de enfermedad, pero su impacto en la
supervivencia global aún no está claro y se necesitan más estudios. La posibilidad de
resecabilidad se debe evaluar cada 2 meses.

Se necesitan más estudios para definir el papel de la quimioterapia adyuvante después de una
resección R0 de metástasis hepáticas y/o pulmonares y definir los criterios para una mejor
selección de pacientes candidatos a cirugías. Nuevas estrategias tales como terapias dirigidas
están surgiendo con resultados prometedores. La gestión óptima requiere un enfoque
multidisciplinario, local y sistémico, pero es una pregunta pendiente.

a. Adyuvancia previa < 12 meses con FOLFOX o CAPOX

47. En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónicas irresecables y terapia
adyuvante previa con Oxaliplatino dentro de los 12 meses, se recomienda FOLFIRI o
Irinotecan con o sin Bevacizumab como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN)
(Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Un revisión sistemática, tuvo por objetivo evaluar la eficacia y seguridad de
Bevacizumab en combinación con Irinotecan, 5-FU bolos e infusión y Leucovorina (FOLFIRI) o
Irinotecan, 5-FU bolos y Leucovorina (IFL) en pacientes con cáncer colorrectal metastásico. En total se
evaluaron 6 estudios randomizados controlados que incluyeron 2165 pacientes, 1109 en el grupo de
tratamiento (FOLFIRI con IFL y Bevacizumab) y 1056 en el grupo control (FOLFIRI con IFL monoterapia
o asociado con otro agente). FOLFIRI con Bevacizumab redujo significativamente la tasa de respuesta
completa comparado con FOLFIRI y Panitumumab/Cetuximab (RR 0.31, p=0.03) y el riesgo de eventos
adversos grado 3-4 (RR 0.89, p=0.01). Comparado con FOLFIRI e IFL monoterapia, la adición de
Bevacizumab, incrementó significativamente la tasa de respuesta parcial y la tasa de respuesta objetiva.
Comparado con IFL monoterapia, la adición de Bevacizumab redujo significativamente el riesgo de
progresión (RR 0.53, P<0.00001) y muerte (RR 0.7, p<0.00001), pero incrementó el riesgo de eventos
adversos (RR 1.14, p=0.0002). La conclusión de este estudio fue que la combinación de FOLFIRI o IFL
a Bevacizumab presentó una eficacia relativa alta y un perfil de toxicidad aceptable para el tratamiento
de cáncer colorrectal metastásico irresecable (333).

48. En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónicas irresecables y terapia
adyuvante previa con Oxaliplatino dentro de los 12 meses, se recomienda FOLFIRI o
Irinotecan con Cetuximab o Panitumumab en tumores RAS/BRAF no mutados como una
opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Nivel de evidencia 1++, SIGN) (Fuerte a
favor)

49
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Resumen de la evidencia: El estudio multicéntrico fase III EPIC evaluó si la adición de Cetuximab e
Irinotecan prolonga la sobrevida en pacientes con metástasis colorrectal previamente tratados con
fluoropirimidina y Oxaliplatino. Se randomizaron 1298 pacientes con CCR refractarios a terapia basada
en Oxaliplatino a Cetuximab (400 mg/m2 día 1 seguido de 250 mg/m2 semanal) más Irinotecan (350
mg/m2 cada 3 semanas) o Irinotecan solo. El objetivo primario fue SG y los secundarios fueron SLP,
tasa de respuesta y calidad de vida. La mediana de SG fue comparable entre los grupos: 10.7 m (IC
95% 9.6 a 11.3) con Cetuximab e Irinotecan y 10 m (IC 85% 9.1 a 11.3) con solo Irinotecan (HR 0.975,
IC 95% 0.854 a 1.114, p=0.71). La SLP fue significativamente superior con la combinación (4 vs. 2.6
meses, HR 0.692, IC 95% 0.617 a 0.776, p=0.0001) y resultó con mejores resultados en el análisis
global de calidad de vida (p=0.047). Los eventos adversos descritos con la combinación fueron rash
acneiforme (76 vs. 5%), diarrea (28 vs. 16%), hipomagnesemia y alteraciones de electrolitos.
Neutropenia fue la toxicidad severa más frecuente en ambos brazos(334). La combinación Irinotecan
con Panitumumab no es considerada por la FDA pero si por la EMA basado en un estudio fase III que
evaluó la eficacia de Panitumumab más quimioterapia vs. quimioterapia sola en pacientes con CCR
previamente tratados. Este estudio incluyó 1186 pacientes que habían progresado a una primera línea
en base a 5-FU y se evaluó el estado mutacional del KRAS. En los pacientes KRAS WT, la adición de
Panitumumab a quimioterapia resultó en una mejora en SLP significativa (HR=0.73, IC 95% 0.59 - 0.90,
p=0.004). La mediana de SLP fue de 5.9 meses para Panitumumab con FOLFIRI y de 3.9 meses para
FOLFIRI solo. No hubo diferencias significativas en SG en las pacientes con KRAS WT (HR=0.85, IC
95% 0.70 - 1.04, p=0.12). Con respecto a la tasa de respuesta objetiva (TRO) esta fue del 35% (IC 95%,
30 - 41%) en el brazo de Panitumumab con FOLFIRI vs. 10% en el brazo de FOLFIRI (IC 95%. 7 - 14%)
(335).

b. Adyuvancia previa > 12 meses con FOLFOX, CAPOX, 5 FU/Leucovorina, Capecitabina o

sin quimioterapia previa

49. En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónica irresecable y terapia
adyuvante previa con Oxaliplatino con un intervalo mayor de 12 meses, se recomienda
manejo sistémico con Oxaliplatino. (Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: El estudio REOX evaluó la eficacia de re-exponer a Oxaliplatino a 83

pacientes con cáncer colorrectal metastásico. La edad media fue 53.5 años, tumor primario de colon
67.5% y de recto 32.5% y la mediana de seguimiento fue de 31 meses. La mayoría usó REOX como
3ra o 4ta línea: 48.2% y 25.3% respectivamente. La mediana a la falla del tratamiento luego de REOX
fue de 6.04 meses, la mediana de SG fue de 10.04 meses y la respuesta objetiva fue de 56.6%,
mientras que el 42.2% tuvo progresión de enfermedad. Los autores concluyen que esto podría estar
relacionado con la progresión de las clonas celulares sensibles a la droga después de un lapso de
tiempo desde la exposición anterior (336,337). Los pacientes con cáncer colorrectal metastásico que
han recibido Oxaliplatino, 5-FU e Irinotecan (con o sin Bevacizumab) y una terapia con anti EGFR si son
KRAS WT no tienen mayores opciones de tratamiento; un estudio evaluó la eficacia de repetir 5-FU y
Oxaliplatino (FOX) en este escenario, 20 pacientes fueron elegibles para el análisis. La TRG fue de 18%
y la tasa de EE fue 47%. La mediana de SLP fue de 3.7 meses y la mediana de SG de 7.8 meses con
una tasa de sobrevida al año del 37% (336).

v. Secuencia propuesta del tratamiento sistémico en el manejo del cáncer de recto

metastásico

El manejo del cáncer de colorrectal metastásico es continuo, donde debemos brindar al paciente
la mejor secuencia de tratamiento con el fin de obtener resultados que logren impacto en
sobrevida; aunque con la limitante que existen pocos estudios que comparan dichas secuencias
de tratamiento en este escenario (338–341). Una conclusión general de los estudios, es la
posibilidad de brindar una terapia intensa (dupletas) en primera línea o posterior a esta, ya que
no se ha observado alguna diferencia en los resultados obtenidos, ofreciendo entonces
alternativas menos intensas a aquellos pacientes que no toleren el tratamiento al diagnóstico y
50
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

postergarlo según mejore la condición del paciente. Además, exponer al paciente a 3 drogas
activas como 5-FU/Leucovorina, Irinotecan y Oxaliplatino durante el curso del tratamiento, tiene
impacto en sobrevida global el cual no se ve afectado si se cambia el orden en la secuencia de
dichas drogas (342).

La primera línea de tratamiento consiste en la combinación de drogas activas como derivados de

5-FU con Irinotecan (343–345) u Oxaliplatino (338,346,347) asociado o no a terapia biológica
(348) y que difieren en su indicación según el paciente se encuentre apto o no a una terapia
intensa.

En pacientes con cáncer de colon metastásico que no califican de inicio a terapia sistémica
intensa se debe brindar otras opciones como monoterapia y/o terapia de soporte. En el caso que
mejore su condición (performance status, comorbilidad, estado nutricional, etcetera) se deberá
reevaluar la posibilidad de brindarle una terapia intensa.

Al momento ninguna opción de tratamiento, incluyendo la terapia biológica, es superior a la otra

haciendo difícil brindar una secuencia lineal por ende mencionaremos las opciones de manejo
sistémico según el tratamiento recibido; expuestos a 5-FU asociado a Oxaliplatino o Irinotecan +
Oxaliplatino.

a. Tratamiento previo con terapia basada en Oxaliplatino

50. En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición previa a Oxaliplatino,
se recomienda FOLFIRI o Irinotecan con o sin Bevacizumab como una opción de
manejo. (Categoría 2A, NCCN)(Nivel de evidencia 1+, SIGN) (Recomendación, NICE)
(Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Una revisión sistemática que incluyó estudios prospectivos y retrospectivos
que evaluaron la eficacia de FOLFIRI con Bevacizumab como segunda línea de tratamiento en
pacientes con cáncer colon metastásico tratados con Oxaliplatino pero no con Bevacizumab. La tasa de
respuesta global fue 26%, la mediana de SLP fue de 8.3 meses y la SG fue de 17.2 meses. La
conclusión fue que, FOLFIRI con Bevacizumab es una alternativa razonable y efectiva en pacientes con
CCR metastàsico pre tratados con Oxaliplatino (349). Una revisión sistemática tuvo por objetivo
determinar la eficacia de quimioterapia de segunda línea (monoterapia o tratamiento combinado) en
pacientes con cáncer de colon metastásico que progresaron, recurrieron o que no respondieron a una
primera línea de quimioterapia. Se incluyeron en total 7 estudios randomizados, y se encontró que
Irinotecan como quimioterapia de segunda línea ofrece beneficio moderado en la sobrevida global y la
sobrevida libre de progresión respecto al mejor soporte médico y 5-FU (350). Un estudio fase II, evaluó
la combinación de Irinotecan con Bevacizumab en pacientes con cáncer de colon metastásico
previamente tratados con Fluoropirimidinas, Oxaliplatino y Bevacizumab. Se encontró una mediana de
SLP de 5.7 meses y una tasa de respuesta de 6.7%. Entre los eventos adversos grado 3/4 detectados
estuvieron la leucopenia (36.7%), trombocitopenia (26.7%), anemia (30%), diarrea (3.3%) e hipertensión
(3.3%), la mediana de SG fue 11.8 meses y la intensidad de dosis relativa fue de 94.5% y 96.3% para
Irinotecan y Bevacizumab (351).

51. En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición previa a terapia basada
en Oxaliplatino con Bevacizumab, se recomienda FOLFIRI con Ramucirumab como una
opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: El estudio fase III RAISE doble ciego, evaluó 1072 pacientes con carcinoma
colorrectal metastásico que progresaron durante o después del tratamiento de primera línea con
Bevacizumab, Oxaliplatino y una fluoropirimidina y que luego fueron expuestos a Ramucirumab (8 mg/kg
EV cada dos semanas) en combinación con FOLFIRI vs. placebo hasta la progresión, toxicidad
inaceptable o muerte. La mediana de sobrevida fue modesta pero significativamente superior con
Ramucirumab (13.3 vs. 11.7 meses, p=0.0219) y la mediana de SLP (5.7 vs. 4.5 meses, p=<0.0005).
Las tasas de respuesta objetiva fue comparable en los dos brazos. Los eventos adversos grado 3 ó más

51
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

fueron superiores con Ramucirumab como neutropenia (38 vs. 23%), hipertensión (11 vs. 3%) y fatiga
(12 vs. 8%) (352).

52. En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición previa a Oxaliplatino,
se recomienda FOLFIRI o Irinotecan con o sin Cetuximab o Panitumumab en tumores
RAS/BRAF no mutados como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a
favor)

Resumen de la evidencia: El ensayo clínico randomizado ITACa tuvo por uno de sus objetivos
determinar el rol del Cetuximab y Bevacizumab en segunda de línea de tratamiento en pacientes con
cáncer colorrectal metastásico KRAS no mutado. Estos pacientes recibieron QT (FOLFIRI o FOLFOX-4)
sóla, QT con Cetuximab, QT con Bevacizumab o QT, Bevacizumab y Cetuximab. Se encontró una mejor
SLP y SG no estadísticamente significativas en el grupo de QT con Cetuximab comparado al grupo de
QT (6.2 vs 3.4 meses, HR 0.64, IC 95%, 0.35–1.16, p=0.144 y 9.3 vs 11.1 meses, HR 1.13, IC
95%,0.70–2.44, p=0.402; respectivamente); sin embargo cuando se agregó Cetuximab a la combinación
de QT/Bevacizumab la SLP fue menor (4.9 vs 7.7 meses, HR 1.31, IC 95%, 0.76–2.26, p=0.330) ((353).
Un estudio fase III evaluó la asociación de FOLFIRI con Panitumumab vs FOLFIRI sólo como segunda
línea en 1186 pacientes con cáncer colorrectal metastásico y encontró que la SLP fue significativamente
mejor en el grupo de la combinación (6.7 meses vs 4.9 meses, HR 0.82, IC 95%, 0.69 - 0.97, p=0.023) y
se observó una tendencia a una mayor SG en el grupo de la combinación pero no significativa (14.5 vs
12.5 meses, HR 0.92, IC 95%, 0.78-1.10, p=0.37. La tasa de respuesta cuando se añadió Panitumumab
a FOLFIRI mejoró de 10% a 36% (P < 0.0001). Un análisis posterior mostró una mejora en la SLP con
FOLFIRI con Panitumumab en los pacientes con exposición previa a Oxaliplatino y Bevacizumab
(mediana 6.4 versus 3.7 meses; HR 0.58; IC 95% 0.37-0.90; p=0.014) (354). El estudio clínico fase III
EPIC evaluó la combinación de Irinotecan/Cetuximab versus Irinotecan sólo en pacientes con cáncer
colorrectal metastásico RAS no mutado, que habían fallado a una línea previa con fluoropirimidinas y
Oxaliplatino. Se randomizaron 1298 pacientes con cáncer colorrectal refractarios a terapia basada en
Oxaliplatino a Cetuximab (400 mg/m2 día 1 seguido de 250 mg/m2 semanal) más Irinotecan (350
mg/m2 cada 3 semanas) o Irinotecan solo. La mediana de SG fue comparable entre los grupos: 10.7 m
(IC 95% 9.6 a 11.3) con Cetuximab e Irinotecan y 10 m (IC 85% 9.1 a 11.3) con solo Irinotecan (HR
0.975, IC 95% 0.854 a 1.114, p=0.71). La SLP fue significativamente superior con la combinación (4 vs.
2.6 meses, HR 0.692, IC 95% 0.617 a 0.776, p=0.0001), en la tasa de respuesta (16.4% vs 4.2%; p<.0001) y
además se obtuvieron mejores resultados en el análisis global de calidad de vida (p=0.047). Los eventos
adversos descritos con la combinación fueron rash acneiforme (76 vs. 5%), diarrea (28 vs. 16%),
hipomagnesemia y alteraciones de electrolitos. Neutropenia fue la toxicidad severa más frecuente en
ambos brazos (334). Por otro lado, un estudio fase II de 37 pacientes con cáncer colorrectal metastásico
KRAS no mutado, previamente tratados con fluoropirimidinas, Oxaliplatino e Irinotecan fue expuesto a
Irinotecan con Panitumumab. Se encontró una respuesta parcial en 22.9% y enfermedad estable en
17.1%. La mediana de SLP fue 2.7 meses y la SG fue 6.3 meses. El rash acneiforme grado 3 o mayor
fue desarrollado en el 25.7% de los pacientes. (355).

b. Tratamiento previo con Irinotecan con o sin Oxaliplatino o FOLFOXIRI

53. En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición previa a Irinotecan con
o sin Cetuximab o Panitumumab sin Oxaliplatino, se recomienda FOLFOX o CAPOX con
o sin Bevacizumab como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Cuatro ensayos multicéntricos han evaluado la eficacia de oxaliplatino

después de la falla a Irinotecan. Un estudio fase III randomizó 463 pacientes con cáncer de colon
metastásico que progresaron a Irinotecan, 5-FU y Leucovorina (IFL), a recibir 5-FU monoterapia,
Oxaliplatino monoterapia o FOLFOX-4 (356). FOLFOX-4 fue superior a 5-FU/LV u Oxaliplatino
monoterapia en tasa de respuesta objetiva (9% para FOLFOX-4 y 0% para 5-FU/LV), tiempo a la
progresión (4.6 vs 2.7 vs 1.6 meses, respectivamente). Oxaliplatino como agente único no fue superior a
5-FU en ninguna medida de eficacia. Los pacientes tratados con FOLFOX-4 experimentaron una mayor
incidencia de toxicidad comparado con 5-FU/LV, pero fueron manejables y no generó mayor tasa de
discontinuación de tratamiento o mortalidad (356). Otro estudio fase III randomizó 627 pacientes con
cáncer de colon metastásico que progresaron a Irinotecan, a recibir FOLFOX o CAPOX. La mediana TP

52
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

fue similar para ambos tratamiento (4,8 vs. 4,7 meses); así como, la mediana de SG (12,5 vs. 11,9
meses). Los perfiles de toxicidad también fueron similares; sin embargo, se presentó una mayor
incidencia de diarrea grado 3-4 y síndrome mano / pie en el grupo que recibió CAPOX (357). El estudio
europeo ML18147 fase III evaluó 820 pacientes con cáncer colon metastásico que progresaron hasta 3
meses después de discontinuar una primera línea de tratamiento basado en Bevacizumab. Los
pacientes fueron aleatorizados a recibir segunda línea de tratamiento con o sin Bevacizumab 2.5 mg/kg
por semana. La elección de quimioterapia de segunda línea basado en Oxaliplatino o Irinotecan,
depende de la primera línea de quimioterapia utilizada. Aquellos que recibieron Bevacizumab tuvieron
una mejor mediana de tiempo a la progresión (5.7 vs. 4.1 meses) y de SG (11.2 vs. 9.8 meses) en
comparación con aquellos que no recibieron Bevacizumab (358). La conclusión de este estudio fue que
la inhibición permanente del factor de crecimiento epidérmico vascular con Bevacizumab y segunda
línea de quimioterapia más allá de la progresión muestra beneficio clínico en pacientes con cáncer colon
metastásico (358).

54. En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición previa a Irinotecan sin
Oxaliplatino, se recomienda rechallenge con Irinotecan asociado a Cetuximab o
Panitumumab en tumores RAS/BRAF no mutados como una opción de manejo.
(Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: El estudio randomizado BOND incluyó 3289 pacientes con cáncer
colorrectal metastásico que no respondieron Irinotecan y asignó al azar a pacientes que continuaran con
Cetuximab solo o Cetuximab con Irinotecan. La mediana de TP mejoró significativamente con la
combinación de Cetuximab con Irinotecan en comparación con Cetuximab como agente único (4.1 vs
1.5 meses, p<0.001). Hubo una tendencia hacia una mejor SG con la combinación de Cetuximab con
Irinotecan (359) Un estudio fase II, ASPECCT, enroló 999 pacientes con cáncer colorrectal metastásico
KRAS WT con refractariedad a quimioterapia para comparar Cetuximab y Panitumumab. 499 pacientes
recibieron Panitumumab y 500 recibieron Cetuximab, la mediana de SG fue 10.4 meses (IC 95%, 9.4 -
11.6) con Panitumumab y 10 meses con Cetuximab (IC 95% 0.84-1.11). La incidencia de efectos
adversos de cualquier grado y grado 3 - 4 fue similar en ambos grupos, la toxicidad dérmica grado 3 - 4
ocurrió en 62 (13%) pacientes del grupo que recibió Panitumumab y 48 (10%) del grupo que recibió
Cetuximab. Las reacciones asociadas a infusión grado 3 - 4 fueron menores en el grupo de
Panitumumab (< 0.05% vs 2%) y la ocurrencia de hipomagnesemia fue mayor en el grupo de
Panitumumab (7% vs 3%) (359,360).

55. En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición previa a Irinotecan sin
Oxaliplatino, se sugiere monoterapia con Cetuximab o Panitumumab en tumores
RAS/BRAF no mutados en pacientes que no toleren Irinotecan, como una opción de
manejo. (Categoría 3, NCCN) (Débil a favor)

Resumen de la evidencia: Un estudio retrospectivo de un centro oncológico japonés, evidenció la

eficacia y seguridad de Cetuximab como monodroga en pacientes con cáncer de colon metastásico
KRAS WT refractario. Se obtuvo una tasa de control de enfermedad del 38%, una mediana de TP de 9.2
semanas (IC 95%, 7.2 - 12.4) y una mediana de SG de 49.4 semanas (IC 95%, 30.1 - 68.8) (361). Un
estudio retrospectivo reportó la experiencia con Panitumumab monodroga en pacientes con cáncer
colorrectal metastásico KRAS WT que habían progresado a una terapia basada en fluoropirimidinas y no
eran candidatos o se rehusaban a quimioterapia de segunda línea, usualmente Irinotecan. La mediana
de SLP fue de 3.4 meses (IC 95%, 2.4 - 4.4 meses) y la mediana de SG fue de 11.4 meses (IC 95%, 1,2
- 21,6). 10 (32.3%) pacientes lograron respuesta parcial según RECIST y 15 (48.4%) pacientes
alcanzaron el control de la enfermedad (RO + EE) (362).

56. En pacientes con cáncer de colon metastásico con exposición previa a Irinotecan,
FOLFOX o CAPOX con o sin Bevacizumab, se recomienda Irinotecan con Cetuximab o
Panitumumab en tumores RAS/BRAF no mutados como una opción de manejo.
(Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

53
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Resumen de la evidencia: El estudio randomizado BOND brindó a los oncólogos la experiencia del
efecto del Cetuximab con Irinotecan o Cetuximab sólo en pacientes resistentes a Irinotecan con muchos
historiales de tratamiento diferentes. En términos de eficacia, la TRG del 23% para el brazo de
combinación y el 11% para el brazo de agente único con Cetuximab fue interesante. El control de la
enfermedad (RC + RC + EE) fue 56% para el grupo Cetuximab con Irinotecan y 32% el grupo de
Cetuximab sólo. La TR y el TP fueron estadísticamente significativos a favor de la terapia de
combinación; p=0.0074 y p <0.0001, respectivamente. La respuesta a Cetuximab con Irinotecan fue
independiente del número de líneas de terapia previas (de una a dos frente a tres líneas) y del número y
tipo de quimioterapia previa y también independiente de la expresión de EGFR determinada por IHC. No
se encontraron diferencias estadísticas en la SG entre ambos grupos. (359). El estudio multicéntrico, no
controlado, Mabel, incluyó 1147 pacientes con cáncer colorrectal metastásico con expresión EGFR que
progresaron a regímenes asociados a Irinotecan. Después de la inclusión en el estudio, estos pacientes
recibieron el mismo régimen de Irinotecan al que habían fallado previamente con Cetuximab (Dosis de
carga de 400 mg/m2 y luego 250 mg/m2 por semana). El tratamiento fue bien tolerado; la diarrea y la
erupción cutánea fueron los efectos secundarios más comunes (se produjeron trastornos de la piel de
grado 3/4 o subcutáneo en el 19% de los pacientes). La tasa de SLP evaluada a las 12 semanas fue del
61% para todos los regímenes de Irinotecan, y evaluada a las 24 semanas, fue del 30-39% según el
esquema de Irinotecan. La mediana de SG fue de 9.2 meses; un resultado que es bastante similar al
estudio BOND (8,6 meses), mientras que la TRG fue del 20% (3 RC; 228 RP) y el 45% logró el control
de la enfermedad (231 respondedores y 287 pacientes mantuvieron EE) (363)

57. En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición previa a FOLFOXIRI,
se recomienda Irinotecan con Cetuximab o Panitumumab en tumores RAS/BRAF no
mutados como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Se sabe que Panitumumab y Cetuximab son tratamientos efectivos para el
cáncer colorrectal metastásico KRAS no mutado. Sin embargo, no está claro cuál de estos dos agentes
biológicos confiere el mayor beneficio cuando se combina con irinotecan en pacientes previamente
tratados con fluoropirimidina, oxaliplatino e irinotecan. Un estudio retrospectivo comparativo, analizó los
datos de 139 pacientes que recibieron Panitumumab o Cetuximab en combinación con Irinotecan. La
tasa de respuesta fue 34% en el grupo Panitumumab más Irinotecan y de 20% en el grupo Cetuximab
más Irinotecan. La mediana de SLP fue de 4.3 y 5.7 meses en los grupos Panitumumab y Cetuximab,
respectivamente. La mediana de SG fue de 13.6 meses con Panitumumab y 11.2 meses con
Cetuximab. Este estudio concluyó que Panitumumab más irinotecan muestra un buen perfil de toxicidad
y eficacia similar al de Cetuximab más irinotecan (364).

58. En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición previa a dos líneas de
tratamiento se recomienda Regorafenib como una opción de manejo. (Categoría 2A,
NCCN) (Fuerte a favor) (Preferido)

Resumen de la evidencia: El estudio fase III CORRECT analizó 760 pacientes con cáncer de colon
metastásico que habían progresado durante o luego de completar la última terapia estándar con 5-FU,
Oxaliplatino, Irinotecan, Bevacizumab y/o anti-EGFR en pacientes con KRAS WT (exón 2). Todos los
pacientes recibieron el mejor manejo de soporte y fueron randomizados 2:1 a Regorafenib 160 mg
diarios vs. placebo hasta la progresión, muerte, toxicidad severa o retiro voluntario. Regorafenib alcanzó
una sobrevida global de 6.4 meses vs. 5 meses (HR 0.77, IC 95% 0.64 - 0.94, p=0.0052). La SLP
también favoreció a Regorafenib con una HR de 0.49 (IC 95% 0.42 - 0.58, p<0.0001) y una mediana de
1.9 meses vs. 1.7 meses. En el análisis de subgrupos, Regorafenib tuvo un efecto más pronunciado en
pacientes con cáncer de colon comparado con cáncer de recto, aunque la SLP fue similar entre los
grupos. Solo 1% de los pacientes en el brazo de tratamiento logró respuesta objetiva e incluso 41%
experimento control de enfermedad, indicando que el efecto clínico de la droga es por estabilización de
la enfermedad en vez de reducción del tumor. Los efectos adversos fueron mayores en el grupo de
Regorafenib (93%), siendo la reacción dérmica en manos y pies la más frecuente (365). El resultado
positivo del estudio CORRECT fue confirmado en un estudio fase III pequeño, randomizado, doble
ciego, placebo control; conducido en Asia (CONCUR). 204 pacientes con CCR que habían progresado
al menos a dos líneas de terapias previas fueron reclutados de 25 centros para recibir Regorafenib 160
mg diarios vs. placebo. Es importante destacar que a los pacientes reclutados se les permitió haber

54
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

recibido anteriormente una terapia antiangiogénica dirigida, pero esto no era un requisito para la
participación. El objetivo primario favoreció a Regorafenib, con una mediana de SG de 8.8 meses vs. 6.3
meses (HR 0.55, IC 95% 0.40 - 0.77, p=0.00016); además se observó una mejora en SLP y control de la
enfermedad. En el análisis de subgrupos, los pacientes que no fueron expuestos a terapia dirigida
tuvieron un HR para SG de 0.31 (IC 95% 0.19 - 0.53) en favor de Regorafenib comparado a 0.78 (IC
95% 0.51 - 1.19) para aquellos con exposición previa a terapia biológica similar a los resultados
reportados por el estudio CORRECT (366).

iii. Tratamiento de pacientes con tumores con deficiencia de los genes reparadores del
DNA o con alta inestabilidad microsatelital

59. En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición previa a quimioterapia
basada en Irinotecan con o sin Oxaliplatino asociado o no a terapia biológica, se
recomienda Nivolumab o Pembrolizumab en tumores con deficiencia de los genes
reparadores del DNA o con alta inestabilidad microsatelital como una opción de manejo.
(Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: El estudio fase II, CheckMate-142 enroló 74 pacientes con cáncer
colorectal metastásico con dMMR/MSI - H que progresaron durante o luego de la terapia sistémica o
que presentaron intolerancia de al menos una línea previa de quimioterapia, incluyendo 5 - FU,
Oxaliplatino o Irinotecan. El objetivo primario fue la tasa de respuesta objetiva. Luego de un seguimiento
de 12 meses, 31.1% de los pacientes lograron una tasa de respuesta objetiva y 69% lograron el control
de la enfermedad por más de 12 semanas. La mediana de duración de respuesta no fue alcanzada. Los
efectos adversos grado 3-4 relacionados al tratamiento con el fármaco fueron concentraciones elevadas
de lipasa (6.8%) y amilasa (2.3%). 23 (31%) pacientes murieron durante el estudio; ninguna de estas
muertes se consideró relacionada con el tratamiento por el investigador (367). Basado en el
conocimiento del microambiente tumoral inmunogénico en tumores MSI-H, así como en la respuesta
dramática documentada en un paciente con terapia anti-PD-1, se realizó un estudio con Pembrolizumab
que incluyó tres cohortes de pacientes: Cáncer colorrectal MSI-H, cánceres no colorrectales MSI-H y
cánceres colorrectales MSS. En el informe inicial de este ensayo, cuatro (40%) de 10 pacientes con
cáncer colorrectal MSI-H lograron una respuesta objetiva inmunomediada con una SLP a las 20
semanas del 78%. Los resultados actualizados recientemente han sido alentadores, con 16 (57%) de 25
pacientes que lograron respuestas objetivas y un adicional de nueve (32%) con enfermedad estable. La
mediana de SLP no se ha alcanzado. En el estudio Fase II Keynote-016, Pembrolizumab logró una TRG
del 62% en pacientes con deficiencia del MMR vs el 0% en pacientes con MMR deficiente (368). El
estudio multicéntrico fase II Keynote-164 (NCT02460198), aún en estudio, tiene como objetivo evaluar la
eficacia y seguridad de Pembrolizumab en pacientes con cáncer colorrectal y MSI-H previamente
tratados. Dentro de los criterios de elegibilidad se consideró la evidencia de > 2 cambios alélicos usando
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o la pérdida de la expresión de > 1 proteína MLH1,
MSH2, MSH6, PMS2 por inmunohistoquímica, así como haber recibido terapia basada en 5-FU,
Oxaliplatino, Irinotecan, Bevacizumab, Cetuximab o Panitumumab (369).

vi. Enfermedad recurrente en anastomosis o pélvica aislada

La recurrencia del cáncer de recto es de difícil tratamiento, puede causar síntomas

discapacitantes y a menudo empeora el pronóstico. La cirugía permanece como la piedra
angular del tratamiento. La cirugía para el cáncer de recto recurrente local requiere el
conocimiento de técnicas complejas, sin embargo se debe considerar que la morbilidad post-
operatoria es alta y fluctúa entre el 15-70 % e incrementa con la complejidad de la cirugía (370).
Yu y cols, reportaron bajas tasas de recurrencia local a 5 años para pacientes con cáncer de
recto tratado con cirugía y radioterapia o quimio-radioterapia, el 49% de las recurrencias
ocurrieron en la pelvis inferior y en la región presacra y el 14 % de las recurrencias se situaron
en la pelvis media y alta (371). Los pacientes con enfermedad recurrente a nivel de la
anastomosis tuvieron mayor posibilidad de resección curativa que aquellos con recurrencia
pélvica aislada (372),(373).

55
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

60. En pacientes con cáncer de recto con recurrencia en la anastomosis o recurrencia

pélvica aislada potencialmente resecable, se recomienda resección seguido de
tratamiento con Capecitabina/RT, infusión de 5-FU/RT o bolos de 5-FU/RT como
opciones de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Un estudio retrospectivo que evaluó la recurrencia local después de la

cirugía de resección, mostró que el 5.9% de los pacientes operados de cáncer de recto presentaron
recurrencia local, el tipo más frecuente fue recurrencia local lateral, mientras que la recurrencia en la
anastomosis fue más frecuente en pacientes sin quimiorradioterapia concurrente neoadyuvante. Por otro
lado, la localización del tumor con respecto al margen anal, afecta significativamente la tasa de
recurrencia local (p<0.001) (374). Los factores predictivos para la resección quirúrgica de la recurrencia
local es el menor estadio tumoral, recurrencia axial y la recurrencia local aislada, la SG global después
del diagnóstico de la recurrencia local estuvo negativamente influenciada por el estadio tumoral
patológico, márgenes de resección circunferencial positivos, metástasis a distancia combinada y la
resección no quirúrgica de la recurrencia tumoral (374). La recurrencia pélvica o en la anastomosis es
óptimamente manejada con la resección seguido de quimioterapia adyuvante con quimiorradioterapia o
con QT-RT concurrente preoperatorio. La radioterapia intraoperatoria (RTIO) o la braquiterapia debe ser
considerado en el momento de la resección si se le puede ofrecer al paciente en forma segura (375).

61. En pacientes con cáncer de recto con recurrencia en la anastomosis o recurrencia

pélvica aislada potencialmente resecable, se recomienda Capecitabina/RT, infusión de
5-FU/RT o bolos de 5-FU/RT seguido de resección ± radioterapia intraoperatoria como
opciones de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Fuerte a favor)

Resumen de la evidencia: Un estudio de 43 pacientes con recurrencia pélvica de cáncer colorrectal

que no fueron sometidos anteriormente a radioterapia, tratados con 5 semanas de 5-FU en infusión
concurrente con RT consiguió que el 77% de los pacientes puedan ser sometidos a resección tumoral
con intención curativa (374). Estudios de pacientes sometidos a radioterapia pélvica previamente,
mostró que la re-irradiación puede ser efectiva, con tasas aceptables de toxicidad (376,377),(378). Un
estudio de 48 pacientes con recurrencia rectal e historia de radiación pélvica, la tasa de toxicidad tardía
grado 3 y 4 fue de 35%, y 36% de los pacientes tratados fueron capaces de ser sometidos a cirugía
posterior a radioterapia. Radioterapia de intensidad modulada puede ser utilizado en el escenario de re-
irradiación (376).

62. En pacientes con cáncer de recto con recurrencia en la anastomosis o recurrencia

pélvica aislada irresecable, se recomienda quimioterapia en base a Capecitabina o 5-FU
± radioterapia como opciones de manejo. (Categoría 2A, NCCN) (Débil a favor)

Resumen de la evidencia: La quimioterapia aumenta el tiempo de sobrevida en el cáncer colorrectal

avanzado en comparación con sólo los cuidados de soporte, así mismo se conoce que la quimioterapia
administrada de inicio en el curso de la enfermedad metastásica produce mejores resultados que la
quimioterapia administrada después de la progresión clínica, aumentando la sobrevida entre 3 y 6
meses sin efectos negativos en la calidad de vida del paciente. No se dispone de estimaciones
confiables de la eficacia de la quimioterapia en la enfermedad recurrente a nivel pélvico, sin embargo es
eficaz en la paliación y, en algunos pacientes, reduce el tamaño del tumor, pero su potencial paliativo no
está comprobado. Por tanto, los pacientes con lesiones irresecables son tratados con quimioterapia con
o sin radioterapia, acorde a su capacidad de tolerar el tratamiento (379).

7.6.7 Esquemas de Tratamiento Sistémico

56
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Tabla N° 14: Esquemas de tratamiento sistémico, rango de dosis y GRADE

Escenario Abreviatura Rango de dosis AUNA

(GRADE)
2
Neo / Infusión 5-FU/RT 5-FU 225 mg/m en infusión 24 hrs durante Fuerte a favor
3
Adyuvante 5 ó 7 días/semanal concurrente con RT.

QT/RT
2
concurrente Capecitabina/RT Capecitabina 825 mg/m VO 2 veces al día Fuerte a favor
durante 5 días/semanal concurrente con RT
por 5 semanas.
2
5FU/LV/RT 5-FU 400 mg/m bolo EV + Leucovorina 20 Fuerte a favor
2
mg/m bolo EV por 4 días durante semana
1 y 5 concurrente con RT.
2 1
FOLFOX 4 Oxaliplatino 85 mg/m EV día 1 Fuerte a favor
3 2 2
Adyuvante Leucovorina 200 mg/m EV día 1 y 2
2
5-FU 400 mg/m bolo EV día 1 y 2, luego
2
Quimioterapia 5 - FU 600 mg/m infusión continúa de 22
postoperatoria hrs día 1 y 2
2
(Total 2000 mg/m en bolo e infusión
continua)
Repetir cada 2 semanas
1 2
Oxaliplatino 85 mg/m EV día 1 Fuerte a favor
2 2
Leucovorina 400 mg/m EV día 1
2
FOLFOX 6 5-FU 400 mg/m bolo EV día 1 , luego
2
5 - FU 1200 mg/m por 2 días
2
(Total 2400 mg/m en 46 - 48 hrs de
infusión continua)
Repetir cada 2 semanas
2 2
5-FU2/LV Leucovorina 400 mg/m EV día 1, luego Fuerte a favor
2
5-FU 400 mg/m bolo EV día 1 , luego
2
5 - FU 1200 mg/m por 2 días
2
(Total 2400 mg/m en 46 - 48 hrs de
infusión continua)
Repetir cada 2 semanas
2 2
5-FU1/LV Leucovorina 500 mg/m bolo EV semanal Fuerte a favor
por 6 semanas
2
5-FU 500 mg/m bolo EV semanal por 6
semanas
Repetir cada 8 semanas
2
Capecitabina Capecitabina 850 - 1250 mg/m VO 2 veces Fuerte a favor
al día durante 14 días
Repetir cada 3 semanas
1 2
CAPOX Oxaliplatino 130 mg/m EV día 1 Fuerte a favor
2
Capecitabina 1000 mg/m VO 2 veces al
día durante 14 días
Repetir cada 3 semanas
1
En infusión de 2 hrs o una infusión más corta de 1 mg/m 2/min. La Leucovorina debe coincidir con el
tiempo de infusión del Oxaliplatino.
2
Leucovorina 400 mg/m2 es equivalente a Levo-leucovorina 200 mg/m2
3
De preferencia 6 meses de tratamiento perioperatorio.

57
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

2 1
Metastásico FOLFOX 4 Oxaliplatino 85 mg/m EV día 1 Fuerte a favor
2 2
Leucovorina 200 mg/m EV día 1 y 2
2
5-FU 400 mg/m bolo EV día 1 y 2, luego
2
5 - FU 600 mg/m infusión continúa de 22
hrs día 1 y 2
2
(Total 2000 mg/m en bolo e infusión
continua)
Repetir cada 2 semanas
1 2
FOLFOX 6 Oxaliplatino 85 mg/m EV día 1 Fuerte a favor
2 2
Leucovorina 400 mg/m EV día 1
2
5-FU 400 mg/m bolo EV día 1 , luego
2
5 - FU 1200 mg/m por 2 días
2
(Total 2400 mg/m en 46 - 48 hrs de
infusión continua)
Repetir cada 2 semanas
1 2
CAPOX Oxaliplatino 130 mg/m EV día 1 Fuerte a favor
2
Capecitabina 1000 mg/m VO 2 veces al
día durante 14 días
Repetir cada 3 semanas
4 2
FOLFIRI Irinotecan 180 mg/m EV en 30 - 90 min, Fuerte a favor
día 1
2 2
Leucovorina 400 mg/m EV día 1
2
5 - FU 400 mg/m EV en bolo día 1
2
5 - FU 1200 mg/m por 2 días
2
(Total 2400 mg/m en 46 - 48 hrs de
infusión continua)
Repetir cada 2 semanas
4 2
FOLFOXIRI Irinotecan 165 mg/m EV día 1 Débil a favor
2 2
Leucovorina 400 mg/m EV día 1
2
5 - FU 1600 mg/m por 2 días
2
(Total 3200 mg/m en 48 hrs de infusión
continua, iniciando el día 1)
Repetir cada 2 semanas
2
Capecitabina Capecitabina 850 - 1250 mg/m VO 2 veces Débil a favor
al día durante 14 días
Repetir cada 3 semanas

Irinotecan Variante 1: Débil a favor

2
Irinotecan 125 mg/m EV en 30 - 90 min,
día 1 y 8
Repetir cada 3 semanas

Variante 2:
2
Irinotecan 180 mg/m EV en 30 - 90 min,
día 1
Repetir cada 2 semanas

Variante 3:
2
Irinotecan 300 - 350 mg/m EV en 30 - 90
min, día 1
Repetir cada 3 semanas

FOLFOX / Bevacizumab 5 mg/kg EV día 1 Fuerte a favor

FOLFIRI / Repetir cada 2 semanas
FOLFOXIRI +
Bevacizumab
58
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

FOLFOX / Panitumumab 6 mg/kg EV en 60 minutos, Fuerte a favor

FOLFIRI + día 1
Panitumumab Repetir cada 2 semanas

FOLFOX / Variante 1: Fuerte a favor

2
FOLFIRI / Cetuximab 400 mg/m EV en infusión de 2
2
Irinotecan + hrs, luego Cetuximab 250 mg/m EV en
Cetuximab infusión de 60 minutos, semanal

Variante 2:
2
Cetuximab 500 mg/m en infusión de 2 hrs,
cada 2 semanas

FOLFIRI + Ramucirumab 8 mg/kg en 60 min, día 1 Fuerte a favor

Ramucirumab Repetir cada 2 semanas
3
CAPOX / Bevacizumab 7.5 mg/kg EV día 1 Fuerte a favor
Capecitabina + Repetir cada 3 semanas
Bevacizumab
4
Regorafenib Regorafenib 160 mg VO durante 21 días Fuerte a favor
Repetir cada 28 días

Nivolumab Variante 1: Fuerte a favor

Nivolumab 3 mg/kg cada 2 semanas

Variante 2:
Nivolumab 240 mg EV cada 2 semanas

Pembrolizumab Pembrolizumab 2 mg/kg cada 3 semanas Fuerte a favor

1
En infusión de 2 hrs o una infusión más corta de 1 mg/m 2/min. La Leucovorina debe coincidir con el
tiempo de infusión del Oxaliplatino.
2
Leucovorina 400 mg/m2 es equivalente a Levo-leucovorina 200 mg/m2.
3
Bevacizumab es seguro a una tasa de infusión de 0.5 mg/kg/min (5 mg/kg en 10 min y 7.5 mg/kg en 15
min).
5
Es una práctica común iniciar con una dosis baja de Regorafenib (80 o 120 mg) y luego escalar dosis
según tolerancia.

7.6.8 Efectos Adversos o Colaterales del Tratamiento

A. Cirugía

Tabla N° 15: Efectos adversos o colaterales de cirugía

TIPO COMPLICACIONES MANEJO

Resección - Dolor en abdomen inferior. Manejo del defecto perianal (383):

abdomino - Sangrado.
perianal (380) - Infección. - Cierre perianal primario y colocación
- Absceso pélvico o intra-abdominal (32%). de drenaje presacro.
- Retención urinaria. - Epiploplastia/omentoplastia.
- Complicaciones cardiacas y pulmonares - Colocación de malla perianal
(<3%). sintética.
- Necrosis de la ostomía, - Colocación de malla perianal
- Apertura de la anastomosis (2.9%-15.3%). biológica.
- Disfunción sexual y urinaria (10-60%) - Flap reconstrucción.
(381). - Terapia de presión negativa sobre la

59
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

- Distonía vesical. herida.

- Hernia perianal (5/1266, más frecuente en
mujeres) (382).
- Dolor crónico perianal.
- Deterioro en la calidad de vida.

Resección Complicaciones intraoperatorias: Manejo:

anterior baja
(384) - Ruptura de la anastomosis (1%). - Ruptura de anastomosis: sutura
- Hemorragia (2%). intermitente con suturas absorbibles
- Injuria del uréter (2%). guiadas por laparoscopia.
- Injuria del conducto deferente (1%). - Hemorragia. hemostasia con Hem
- Injuria vesical (1%). O-lok clip intraoperatoria;
- hemostasia con clips de titanio
Complicaciones postoperatorias a corto guiada por colonoscopia después
plazo: de completada la operación.
- Disfunción cardiopulmonar (1%). - Injuria del uréter: canulación
- Retención urinaria e infección (2%). intraoperatoria con catéter doble J
- Apertura de la anastomosis (12%). guiada con cistoscopia, sutura de
- Hemorragia de la anastomosis (7%). las extremos con suturas
absorbibles, extubación no menor a
Complicaciones postoperatoria a largo 2 meses después de la operación.
plazo: - Hemorragia de la anastomosis:
- Estenosis de la anastomosis (2%). oclusión del extremo distal guiada
por laparoscopia con bandas de
titanio.
- Sutura intermitente con suturas
absorbibles guiada por
laparoscopia.
- Estenosis de la anastomosis:
distensión periódica guiada por
colonoscopia.

B. Radioterapia

Tabla N° 16: Efectos adversos o colaterales de radioterapia

TIPO COMPLICACIONES MANEJO

Radioterapia - Disfunción urogenital (30%): incontinencia Manejo y prevención de las

de campo urinaria (38%), dificultades para el complicaciones (388):
externo (385) vaciamiento gástrico (31%).
- Disfunción sexual(79.8%). - Proctitis hemorrágica: terapia de
- Dispareunia (59%). formalina tópica, coagulación con
- Sequedad vaginal (56.6%). argón plasma, oxígeno
- Riesgo de fractura por daño óseo: un hiperbárico (ha mostrado mejorar
incremento del 65% de la incidencia de en forma significativa la proctitis
fractura pélvica (386). por radiación).
- Diarrea crónica (13-50%). - Radioterapia de intensidad
- Incontinencia fecal. modulada: este tiene el potencial
- Dolor rectal/ abdominoperineal. de disminuir de radiación al
- Sangrado rectal. intestino, esta modalidad de
- Desórdenes tromboembólicos (387). radioterapia ha demostrado

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[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

reducir en forma significativa la

toxicidad gastrointestinal grado 3.
- Preservación de la fertilidad:
dosis letal de radioterapia para
los ovocitos humanos es menor
de 2 Gy.

C. Quimioterapia y/o quimiorradioterapia

Tabla N° 17: Efectos adversos o colaterales de quimioterapia y/o quimiorradioterapia

AGENTE TOXICIDADES

FOLFOX 4 ó 6 Toxicidad:
No hematológica
- Náusea (grado 1: 39%, grado 2: 25% , grado 3: 3%, grado 4: 0%)
- Vómitos (grado 1: 22%, grado 2: 17% , grado 3: 3%, grado 4: 0%)
- Diarrea (grado 1: 28%, grado 2: 13% , grado 3: 9%, grado 4: 2%)
- Mucositis (grado 1: 35%, grado 2: 10% , grado 3: 1%, grado 4: 0%)
- Cutáneo (grado 1: 17%, grado 2: 5%, grado 3: 2%, grado 4: 0%)
- Alopecia (grado 1: 19%, grado 2: 9% , grado 3: NA, grado 4: NA)
- Neurológico (grado 1: 26%, grado 2: 37%, grado 3: 34% grado 4: NA)
- Fatiga (grado 1: 17%, grado 2: 15% , grado 3: 3%, grado 4: 0).

Hematológica
- Trombocitopenia (grado 1: 57%, grado 2: 21%, grado 3: 5%, grado 4: 0%)
- Neutropenia (grado 1: 18%, grado 2: 20%, grado 3: 31%, grado 4: 13%)
- Anemia (grado 1: 39%, grado 2: 12%, grado 3: 3%, grado 4: 0%)

CAPOX Toxicidad:
- Toxicidad neurosensorial (todos los grados 78%, grado 3/ 4: 11%)
- Náusea (todos los grados 66%, grado 3/ 4: 5%)
- Diarrea (todos los grados 60%, grado 3/ 4: 19%)
- Vómitos (todos los grados 43%, grado 3/ 4: 6%)
- Fatiga (todos los grados 35%, grado 3/ 4: N/R)
- Síndrome mano-pie: (todos los grados 29%, grado 3/ 4: 5%)
- Neutropenia: (todos los grados 27%, grado 3/ 4: 9%)
- Trombocitopenia: (todos los grados N/R, grado 3/ 4: 5%)
- Anorexia: (todos los grados 24%, grado 3/ 4:N/R)
- Mucositis: (todos los grados 21%, grado 3/ 4: <1%)
- Dolor abdominal (todos los grados 17%, grado 3/ 4: 2%)
- Alopecia (todos los grados 4%, grado 3/ 4: N/R)
- Deshidratación: (todos los grados N/R, grado 3/ 4: 3%)
- Hipokalemia (todos los grados N/R, grado 3/ 4: 2%)
- Neutropenia febril: (todos los grados N/R, grado 3/ 4: <1%)

Modificación del tratamiento según toxicidad

- Neutrófilos (N) <1000/mm3 o plaquetas <50, 000 después del tratamiento:
retrasar el tratamiento hasta (N)>1000/mm3 o plaquetas >50, 000, luego
disminuir la dosis en 25% de Oxaliplatino y disminuir la dosis de Capecitabina
diaria <50% en los ciclos subsiguientes. Como alternativa considerar factor de
crecimiento.
- Neuropatía grado 1/ 2 persistente: retrasar Oxaliplatino 1 semana después de la
resolución de la toxicidad, reanudar Oxaliplatino a dosis de 100 mg/m2, en los

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[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

ciclos subsiguientes.
- Neuropatía grado 3/ 4 transitoria (7-14 días): Detener Oxaliplatino. una vez
resuelto la toxicidad reanudar Oxaliplatino a 100 mg/m2 en los ciclos
subsecuentes.
- Neuropatía grado 3/ 4 persistente: discontinuar Oxaliplatino.
- Diarrea o mucositis grado 3/4 a pesar de reducción de dosis de Capecitabina:
reducir Oxaliplatino a dosis de 100 mg/m2.
- Toxicidad no hematológica grado 3/4, diferentes a toxicidad renal o
neurotoxicidad: reducir Oxaliplatino y Capecitabina en 25% durante ciclos
subsiguientes.
- Mucositis, diarrea o náusea grado 2: para Capecitabina, reanudar Capecitabina a
dosis total posterior a la resolución de la toxicidad.
- Segundo episodio de mucositis, diarrea o náusea grado 2: detener Capecitabina,
reanudar con dosis reducida en 25%.
- Tercer episodio de mucositis, diarrea o náusea grado 2: detener Capecitabina,
reanudar con dosis reducida en 50%.
- Cuarto episodio de mucositis, diarrea o náusea grado 2: discontinuar
Capecitabina.
- Mucositis, diarrea o náusea grado 3: detener Capecitabina, si la toxicidad es
controlada (< o igual G1) dentro de los 2 dias, reanudar Capecitabina a dosis
total. Si la toxicidad G3 toma > 2 días en ser controlada, reanudar Capecitabina
con dosis reducida en 25% después que la toxicidad se torne < o igual a G 1.
- Segundo episodio de mucositis, diarrea o náusea grado 3: detener capecitabina,
si la toxicidad es controlada (< o igual G1) dentro de los 2 dias, reanudar
Capecitabina a dosis reducida en 50%.
- Tercer episodio de mucositis, diarrea o náusea grado 3: discontinuar
Capecitabina.
- Mucositis, diarrea o náusea grado 4: discontinuar Capecitabina. Reanudar dosis
reducida en 50%.
- Eritrodisestesia palmoplantar grado 1: comenzar Piridoxina 50 mg vo 3 veces al
día y continuar con Capecitabina sin modificación de dosis.
- Eritrodisestesia palmoplantar grado 2: comenzar Piridoxina 50 mg, 3 veces al dia,
detener Capecitabina. reanudar Capecitabina con dosis reducida por 15%, una
vez resuelta la toxicidad.
- Eritrodisestesia palmoplantar grado 3: comenzar Piridoxina 50 mg, 3 veces al dia,
detener Capecitabina. reanudar Capecitabina con dosis reducida por 30%, una
vez resuelta la toxicidad.
- Eritrodisestesia palmoplantar grado 3 recurrente: comenzar Piridoxina 50 mg, 3
veces al dia, detener Capecitabina. reanudar Capecitabina con dosis reducida por
50%, una vez resuelta la toxicidad.

5- FU Toxicidad (389):
INFUSIÓN - Mucositis grado 2 (35%), grado 3 (5%)
- Síndrome mano-pie (grado 2 ó 3: 36%)
- Vómito y diarrea grado 3 (3%)
- Hematológica grado 3 ó 4 (6%)
- Todas las toxicidades:
- Ninguna 2%
- Leve 15%
- Moderada 52%
- Severa 27%
- Letal 1%

Modificación de dosis según grado de toxicidad:

Toxicidad no hematológica grado 2: reducción de 5-FU en 50 mg/m2/día.
Toxicidad no hematológica grado 3: reducción de 5-FU en 100 mg/m2/día.
Toxicidad hematológica: no modificaciones.

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[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

5-FU BOLOS Toxicidad:

- Estomatitis (todos los grados: 55%, grado 3: 13% y grado 4: 0.3%)
- Diarrea (todos los grados: 48%, grado 3: 9.4% y grado 4: 1%)
- Náusea (todos los grados: 39%)
- Vómitos (todos los grados: 25%)
- Fatiga (todos los grados: 12%)
- Síndrome mano-pie (todos los grados: 7%, grado 3: 0.3%)
- Hiperbilirrubinemia (grado 3: 3% y grado 4: 3.3%)
- Anemia (grado 3:0.7% y grado 4: 0.3%)
- Neutropenia (grado 3: 9.4% y grado 4: 10.4%)
- Trombocitopenia (grado 3: 0% y grado 4: 0.3%)

Modificación de dosis según toxicidad:

- Toxicidad grado 1: mantener la dosis.
- Toxicidad no hematológica grado 2 o hematológica grado 3: reducción de dosis
de 5-FU en 20%.
- Eventos adversos no hematológicos grado 3 o 4 o evento adverso hematológico
grado 4: reducción de dosis de 5-FU en 30%.

CAPECITABINA Toxicidad (390):

- Diarrea (todos los grados: 50%, grado 3: 9.4% y grado 4: 1.3%)
- Síndrome mano-pie (todos los grados: 48%, grado 3: 16.2% y grado 4: 0%)
- Náusea 37%
- Estomatitis (todos los grados: 21.9%, grado 3: 1% y grado 4: 0.3%)
- Vómitos 18.5%
- Fatiga 10%
- Hiperbilirrubinemia (grado 3; 23.6% y grado 4: 4.7%)
- Anemia (grado 3; 0.7% y grado 4: 0.3%)
- Neutropenia (grado 3; 9.4% y grado 4: 10.4%)
- Trombocitopenia (grado 3; 0% y grado 4: 0.3%).

Modificación de dosis (391):

- Primer episodio de toxicidad grado 2: no se indica reducción de dosis*.
- Segundo episodio de toxicidad grado 2 o primer episodio de toxicidad grado 3:
reducir la dosis en 25%*.
- Tercer episodio de toxicidad grado 2 o segundo episodio de toxicidad grado 3, o
alguna toxicidad grado 4: reducción de dosis en 50%*.
- Cuarto episodio de toxicidad grado 2, tercer episodio de toxicidad grado 3,
segundo episodio de toxicidad grado 4, toxicidad grado 4 hematológica o no
hematológica: discontinuar Capecitabina.
*interrumpir tratamiento hasta que la toxicidad se resuelva a grado menor o igual a 1.

FOLFIRI Toxicidad(392):
- Diarrea (todos los grados 68.3%, grados 3 / 4: 13.1%)
- Náusea (todos los grados 58.6%, grados 3 / 4: 2.1%)
- Alopecia (todos los grados 56.6%, grados 3 / 4: N/R)
- Astenia (todos los grados 44.8%, grados 3 / 4: 6.2%)
- Vómitos (todos los grados 41.4%, grados 3 / 4: 2.8%)
- Mucositis (todos los grados 38.6%, grados 3 / 4: 4.1%)
- Síndrome colinérgico (todos los grados 28.3%, grados 3 / 4: 1.4%)
- Anorexia (todos los grados 17.2%, grados 3 / 4: 2.1%)
- Dolor no abdominal (todos los grados 8.3%, grados 3 / 4: N/R)
- síndrome mano-pie: (todos los grados 9%, grados 3 / 4: 0.7%)
- Anemia (todos los grados 97.2%, grados 3 / 4: 2.1%)
- Neutropenia (todos los grados 82.5%, grados 3 / 4: 46.2%)
- Fiebre con neutropenia grado 3 / 4: 3.4%
- Infección con neutropenia grado 3 / 4: 2.1%

Modificación de dosis según toxicidad(393):

- Irinotecan: dosis inicial 180 mg/m2, nivel -1: 150 mg/m2, nivel -2: 120 mg/m2

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[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

- 5-FU bolos: dosis inicial 400 mg/m2, nivel -1 300 mg/m2.

- 5-FU infusión: dosis inicial 600 mg/m2, nivel -1: 480 mg/m2, nivel -2: 360 mg/m2.
- 5-FU infusión: dosis inicial 2400 mg/m2, nivel -1: 2000 mg/m2, nivel -2: 1800
mg/m2.

Toxicidad hematológica:
- Neutropenia 1 o trombocitopenia grado 1: mantener la dosis y el esquema.
- Neutropenia grado 2 o trombocitopenia grado 2: reducir dosis a nivel -1.
- Neutropenia grado 3 o trombocitopenia grado 3: detener el tratamiento, hasta que
la toxicidad se resuelva a < o igual 2, luego reducir la dosis a nivel -1.
- Neutropenia grado 4 o trombocitopenia grado 4: parar el tratamiento, hasta que la
toxicidad se resuelva a < o igual 2, luego reducir la dosis a nivel -2.
- Neutropenia febril: parar el tratamiento, hasta que la toxicidad se resuelva a < o
igual 2, luego reducir la dosis a nivel -2.

Toxicidad gastrointestinal (diarrea):

- Grado 1 (2-3 deposiciones/día > de base): mantener dosis y esquema.
- Grado 2 (4-6 deposiciones/día): retrasar el tratamiento hasta que se resuelva,
luego reducir la dosis a nivel -1.
- Grado 3 (7-9 deposiciones/día): retrasar tratamiento hasta que la diarrea se
resuelva, luego reanudar a dosis nivel -1.
- Grado 4 (más de 10 deposiciones/día): retrasar tratamiento hasta que la diarrea
se resuelva, luego reanudar a dosis nivel -2.

Cualquier toxicidad no hematológica:

- Grado 1: mantener la dosis y el esquema.
- Grado 2: retrasar tratamiento hasta que la toxicidad se resuelva a grado < o igual
1, luego reanudar a dosis nivel -1.
- Grado 3: retrasar tratamiento hasta que la toxicidad se resuelva a grado < o igual
1, luego reanudar a dosis nivel -1.
- Grado 4: retrasar tratamiento hasta que la toxicidad se resuelva a grado < o igual
1, luego reanudar a dosis nivel -2.
- Mucositis grado 2-4: reducir solo la dosis de 5-FU en 20%.

IRINOTECAN Toxicidad (394):

- Cualquier toxicidad grado 3 /4 (79%)
- Leucopenia (22%)
- Diarrea (22%)
- Dolor no abdominal (19%)
- Astenia (15%)
- Dolor abdominal (14%)
- Náusea (14%)
- Vómitos (14%)
- Síntomas neurológicos (12%)
- Síntomas colinérgicos (12%)
- Constipación (10%)
- Infección sin neutropenia grado ¾ (9%)
- Anemia (7%)
- Anorexia (5%)
- Infección con neutropenia grado 3 (3%)
- Mucositis (2%)
- Signos cutáneos (2%)
- Trombocitopenia (1%)

Modificación de dosis según toxicidad:

Toxicidad hematológica:
- Neutropenia 1 o trombocitopenia grado 1: mantener la dosis y el esquema.
- Neutropenia grado 2 o trombocitopenia grado 2: mantener la dosis y el esquema.
- Neutropenia grado 3 o trombocitopenia grado 3: reducir la dosis en 50%.
- Neutropenia grado 4 o trombocitopenia grado 4: reducir la dosis en 50%.

64
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

- Neutropenia febril: esperar hasta que se resuelva la neutropenia. Reanudar

tratamiento con Irinotecan con dosis reducida en 50%.

Toxicidad gastrointestinal (diarrea):

- Grado 1 (2-3 deposiciones/día > de base): mantener dosis y esquema.
- Grado 2 (4-6 deposiciones/día); mantener dosis y esquema.
- Grado 3 (7-9 deposiciones/día); reducir la dosis de Irinotecan en 50%.
- Grado 4 (más de 10 deposiciones/día); reducir la dosis de Irinotecan en 50%.
Cualquier toxicidad no hematológica:
- Grado 1: mantener la dosis y el esquema.
- Grado 2: mantener la dosis y el esquema.
- Grado 3: reducir la dosis en 50 mg/m2.
- Grado 4: reducir la dosis en 50 mg/m2.

RT/ 5-FU EN Modificación de dosis según toxicidad:

INFUSIÓN - Toxicidad gastrointestinal o hematológica mayor o igual grado 3: interrumpir
CONTINUA tratamiento de radioterapia. Reanudar cuando la toxicidad disminuye a menor o
igual a grado 2.
- Toxicidad gastrointestinal o hematológica mayor o igual grado 3: interrumpir
infusión. Reanudar cuando la toxicidad disminuye a menor o igual a grado 2.

RT/CAPECITA Modificación de dosis según toxicidad(395):

BINA - Continuar con Capecitabina y mantener el nivel de la dosis.
- Primer episodio de toxicidad grado 2: interrumpir Capecitabina hasta que el
efecto adverso sea menor o igual a grado 1. Luego administrar la misma dosis en
el siguiente ciclo.
- Segundo episodio de toxicidad grado 2: interrumpir Capecitabina hasta que el
efecto adverso sea menor o igual a grado 1. Luego administrar el 75% de la dosis
en el siguiente ciclo.
- Tercer episodio de toxicidad grado 2: interrumpir Capecitabina hasta que el efecto
adverso sea menor o igual a grado 1. Luego administrar el 50% de la dosis de en
el siguiente ciclo.
- Cuarto episodio de toxicidad grado 2: discontinuar terapia.
- Primer episodio de toxicidad grado 3: interrumpir Capecitabina hasta que la
reacción adversa sea menor o igual a grado 1. Luego administrar el 75% de la
dosis en el siguiente ciclo.
- Segundo episodio de toxicidad grado 3: interrumpir Capecitabina hasta que
efecto adverso sea menor o igual a grado 1. Luego administrar el 50% en el
siguiente curso.
- Tercer episodio de toxicidad grado 3: discontinuar terapia.
- Primer episodio de toxicidad grado 4: discontinuar Capecitabina, a menos que se
valore importante continuar el tratamiento. En este último caso, interrumpir el
tratamiento hasta que el efecto adverso sea menor o igual a grado 1, luego
administrar el 50% de la dosis en el siguiente ciclo.

Manejo de la toxicidad asociada a quimioterapia y/o quimiorradioterapia

Profilaxis y tratamiento de la mucositis

Consejos generales:
- Evitar la toma de bebidas alcohólicas.
- Evaluación y medicación para el dolor.
- Considerar antagonistas de los receptores de histamina (ranitidina) o inhibidores de bomba de
protones para el dolor epigástrico.
- Lactobacillus sp (probióticos) puede ser útil para prevenir la diarrea.

- Pacientes con mucosa oral intacta:

- Limpiar la boca, lengua y carrillos con cepillo luego de cada comida y antes de acostarse con
un cepillo ultra suave con pasta dental.
65
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

- Puede utilizarse solución salina o soluciones no alcohólicas.

Si la mucositis está presente:

- Enjuagar la boca muchas veces en el día para remover el debris.
- No usar enjuagues dentales con alcohol.
- Elegir alimentos fáciles de masticar y pasar.
- Tomar pequeños trozos de comida como cereales, papas, etc.
- Aconsejar alimentos suaves y húmedos, como los cereales cocidos, las papas con salsa de
tomate y los huevos revueltos.
- Evitar comidas picantes o ácidas.

Síndrome mano-pie:
- Pacientes que desarrollan este síndrome se recomienda emolientes tópicos o esteroides orales
o tópicos, antihistamínicos.
- Piridoxina 50 mg/día, el cual puede ser administrado hasta 200 mg/día.

Manejo de la diarrea:
- Loperamida 4 mg VO después del primer episodio de diarrea, luego 2 mg VO cada 2h durante
el día y 4h durante las horas de sueño.
- Continuar hasta al menos 12h después de resuelta la diarrea.
- Si la diarrea recurre debe ser manejada después de 12h de controlada, debe tratarse como un
episodio nuevo.
- Debe hidratarse oralmente durante el episodio de diarrea.
- Si el paciente desarrolla deposiciones con sangre o moco, deshidratación o inestabilidad
hemodinámica o si las deposiciones son persistentes más de 48h después de iniciado la
Loperamida, parar Loperamida y hospitalizar al paciente.

D. Terapia blanco e inmunoterapia

Tabla N° 18: Efectos adversos o colaterales de terapia blanco e inmunoterapia

AGENTE TOXICIDADES MANEJO Y SUGERENCIAS

BEVACIZUMAB Toxicidad: - Monitorizar cercanamente

- Cardiovascular: hipertensión (12-34%; durante la infusión por signos o
grados 3-4: 5-18%) eventos síntomas de reacción infusional.
tromboembólicos (20%, grados 3-4: 15%) - Monitorizar leucocitos con
- Neurológico: dolor (8%-62%), cefalea (24%- fórmula diferencial.
37%), fatiga 45%. - Monitorizar signos o síntomas de
- Dermatológicas: alopecia 6-32%, sequedad perforación intestinal, fístula o
de piel 7%-20%. absceso.
- Gastrointestinal: dolor abdominal 8%-61%, - Monitorizar signos o síntomas de
vómitos 47%, mucositis 30-32%, sangrado, incluyendo hemoptisis,
hemorragia gastrointestinal 19%-24%. sangrado gastrointestinal y/o
- Hematológica: neutropenia grado 4 (21%- sangrado cerebral.
27%) - Monitorizar la presión arterial
- Renal: proteinuria (4%-36%) cada 2-3 semanas y en forma
- Reacciones infusionales <3% más frecuente, si la hipertensión
se desarrolla durante la terapia.
- Continuar el monitoreo de la
presión arterial después de
discontinuar Bevacizumab.
- Monitorear las proteínas en orina
de 24h.

66
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

CETUXIMAB Toxicidad a Cetuximab(396): Terapia de monitoreo:

. - Fatiga (91%)
- Dolor (59%) - Monitorizar al paciente por 1 hora
- Neuropatía sensorial (45%, grados 3 /4: después de completada la
1%) administración de Cetuximab en
- Cefalea (38%) un lugar con equipo de
- Insomnio (27%) resucitación y otros agentes que
- Fiebre (25%) controlen la anafilaxia.
- Confusión (18%) - Interrumpir la infusión de
- Ansiedad (14%) Cetuximab con la aparición de
- Depresión (14%) síntomas respiratorios agudos.
- Rash (95%, Grados 3/ 4 16%) como : disnea o tos.
- Rash acneiforme (76%-88%) Descontinuar definitivamente
- Prurito (47%) Cetuximab cuando se confirme
- Hipomagnesemia (55%) enfermedad intersticial pulmonar,
- Náusea (64%) esta ocurre en menos de 0.5% de
- Dolor abdominal (59%) los pacientes.
- Constipación (53%) - Instruir a los pacientes a limitar la
- Reacciones infusionales (15%-21%, grados exposición solar.
3/ 4: 2%-5%) - Monitorizar la inflamación o
- Infección (13%) infección de las lesiones
dérmicas.
Modificación de dosis según toxicidad: - El rash acneiforme usualmente
Reacciones infusionales: se desarrolla dentro de las
- Grados 1 y 2 y grado 3/ 4 no serias: primeras 2 semanas del inicio de
disminuir la dosis en 50%. la terapia y se resuelve luego de
- Grado 3/4 serias: discontinuar Cetuximab terminado el tratamiento.
inmediatamente y permanentemente.
Toxicidad dermatológica severa (grado 3/4):
- 1° Episodio: demorar la infusión de
Cetuximab 1-2 semanas, si mejora
continuar con Cetuximab 250 mg/m2, caso
contrario descontinuar Cetuximab.
- 2° Episodio: demorar la infusión de
Cetuximab 1-2 semanas, si mejora
continuar con Cetuximab 200 mg/m2, caso
contrario descontinuar Cetuximab.
- 3° Episodio: demorar la infusión de
Cetuximab 1-2 semanas, si mejora
continuar con Cetuximab 150 mg/m2, caso
contrario descontinuar Cetuximab.
- 4° episodio: discontinuar Cetuximab.

PANITUMUMAB Toxicidad a Panitumumab: Terapia de monitoreo:

- Fatiga (26%) - Monitorizar al paciente por 1 hora
- Dolor (23%) después de completada la
- Edema periférico (12%) administración de Panitumumab
- Eritema (65%, grado 3/ 4: 5%) en un lugar con equipo de
- Rash (20%) resucitación y otros agentes que
- Rash acneiforme (57%, grado 3/ 4: 7%) controlen la anafilaxia.
- Prurito (57%, grado 3/ 4: 2%) - Interrumpir la infusión de
- Exfoliación (25%, grado 3/ 4: 2%) Panitumumab con la aparición de
- Paroniquia (25%) síntomas respiratorios agudos
- Hipomagnesemia (38%, grado 3/ 4: 4%) como disnea o tos.
- Náusea (23%) - Instruir a los pacientes a limitar la
- Dolor abdominal (25%) exposición solar.
- Diarrea (21%, grado 3/ 4 :2%) - Monitorizar la inflamacion o
- Constipación (21%) infeccion de las lesiones
- Reacciones infusionales (3%) dérmicas.
- Toxicidades oculares (15%) - El rash acneiforme usualmente

67
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

- Tos (14%) se desarrolla dentro de las

primeras 2 semanas del inicio de
Modificación de dosis según toxicidad: la terapia y se resuelve luego de
- Reacciones infusionales: terminado el tratamiento.
Grados 1 y 2 y grado 3/ 4 no serias: disminuir
la dosis en 50%.
Grado 3/4 serias: descontinuar inmediatamente
y permanentemente.

- Toxicidad dermatológica
Si luego de suspender 2 dosis la toxicidad
disminuye a G < 2 y el paciente sintomático
mejora, reanudar el tratamiento al 50% de la
dosis original.
Si luego de suspender 1 mes la toxicidad no
disminuye a G < 2, suspender
permanentemente el tratamiento.
Grado 3/4 serias: descontinuar inmediatamente
y permanentemente.
- Toxicidades hematológicas
Neutrófilos <1500/mm3 o plaquetas <
100/mm3: retrazar la siguiente dosis hasta
obtener valores superiores a estos.

REGORAFENIB Toxicidad: Monitorizar:

- Fatiga y Síndrome mano-pie (47%) - Síndrome mano-pie.
- Diarrea (34%) - Signos y síntomas de isquemia
- Anorexia (30%) cardiaca e infarto.
- Cambios en la voz (29%) - Síntomas de sangrado
- Hipertensión (28%) gastrointestinal.
- Mucositis oral (27%) - Síndrome de leucoencefalopatía
- Rash (26%) reversible.
- Náusea (14%) - La función hepática cada 2
- Pérdida de peso (14%) semanas durante los primeros 2
- Fiebre (10%) meses de tratamiento.
- Constipación y piel seca (8%) - La presión sanguínea
- Alopecia y neuropatía sensorial (7%) semanalmente las primeras 6
- Vómitos (8%) semanas y subsecuente a cada
- Neuropatía sensorial (7%) ciclo.
- Epistaxis (7%) - Conteo de plaquetas, leucocitos y
- Disnea (6%) electrolitos.
- Dolor muscular (6%)
- Cefalea (5%)
- Dolor abdominal (5%)
- Trombocitopenia (13%)
- Hiperbilirrubinemia (9%)
- Proteinuria (7%)
- Anemia (7%)
- Hipofosfatemia (5%)

RAMUCIRUMAB Toxicidad: Monitorizar:

- Fatiga (46%, grado 3/ 4: 12%), - Síndrome mano-pie.
- Diarrea (49%, grado 3/ 4: 10%) - Signos y síntomas de isquemia
- Hiporexia (35%, grado 3/ 4:2%) cardiaca e infarto.
- Hipertensión (15%, grado 3/ 4:11%) - Síntomas de sangrado
- Estomatitis (27%, grado 3/ 4:4%) gastrointestinal,
- Síndrome mano – pie (12%, grado 3/ 4: 1%) - Síndrome de leucoencefalopatía
- Rash (26%) reversible.
- Náusea (14%) - Medir la función hepática cada 2
- Pérdida de peso (14%) semanas durante los primeros 2

68
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

- Constipación (28%, grado 3/ 4:1%) meses de tratamiento.

- Alopecia (29%) - La presión sanguínea
- Vómitos (26%, grado 3/ 4: (3%) semanalmente las primeras 6
- Neuropatía sensorial (10%) semanas y subsecuente a cada
- Epistaxis (34%) ciclo.
- Disnea (9%) - Conteo de plaquetas, leucocitos y
- Cefalea (14%, grado 3/ 4: (1%) electrolitos.
- Dolor abdominal (23%, grado 3/ 4: 3%)
- Edema periférico (20%)
- Trombocitopenia (25 - 90%)
- Anemia (15%, grado 3/ 4:2%)
- Hiperbilirrubinemia (9%)
- Proteinuria (14%, grado 3/ 4: 3%)
- Hemorragia gastrointestinal (10%, grado 3/
4:1%)
- Tromboembolismo arterial (1%)
- Tromboembolismo venoso (5%)

PEMBROLIZUMAB/ Toxicidad(367): Severidad de evento adverso y

NIVOLUMAB - Fatiga (grado 1-2: 22%, grado 3: 18%, grado 4: manejo(397):
3%) - Leve: continuar e incrementar la
- Diarrea (grado 1-2: 20%, grado 3: 1%, grado 4: frecuencia de monitoreo, iniciar
0%) cuidados de soporte.
- Prurito (grado 1-2: 14%, grado 3: 0%, grado 4: - Moderado: detener e incrementar la
0%) frecuencia de monitoreo, iniciar
- Rash (grado 1-2: 11%, grado 3: 0%, grado 4: cuidados de soporte, instituir
0%) evaluación médica apropiada e
- Náusea (grado 1-2: 10%, grado 3: 0%, grado 4: intervenciones.
0%) - Severo: descontinuar e incrementar
- Hipotiroidismo (grado 1-2: 10%, grado 3:0%, la frecuencia de monitoreo, inicio de
grado 4: 0%) cuidados de soporte, administrar
- Astenia: (grado 1-2: 7%, grado 3: 0%, grado 4: esteroides sistémicos (1-2 mg/kg de
0%) prednisona o su equivalente diario)
- Incremento de la aspartato aminotransferasa:
(grado 1-2: 7%, grado 3: 0%, grado 4: 0%)
- Artralgia: (grado 1-2: 5%, grado 3: 0%, grado 4:
0%)
- Pirexia: (grado 1-2: 5%, grado 3: 0%, grado 4:
0%)
- Piel seca: (grado 1-2: 5%, grado 3: 0%, grado 4:
0%)
- Rash maculopapular (grado 1-2: 5%, grado 3:
0%, grado 4: 0%)
- Incremento de la alanino aminotransferasa
(grado 1-2: 4%, grado 3: 1%, grado 4: 0%)
- Incremento de la lipasa: (grado 1-2: 4%, grado 3:
5%, grado 4: 3%)
- Incremento de la amilasa: (grado 1-2: 5%, grado
3: 0%, grado 4: 0%)
- Mucositis (grado 1-2: 3%, grado 3: 0%, grado 4:
0%)
- Dolor abdominal (grado 1-2: 1%, grado 3: 1%,
grado 4: 0%).
- Incremento de la creatinina (grado 1-2: 1%,
grado 3: 1%, grado 4: 0%)

7.6.9 Signos de alarma

Los signos de alarma en el paciente con diagnóstico de cáncer de recto están relacionados a los
eventos adversos secundarios a la terapia grado 3 ó 4. Ver el acápite N° 7.8 Efectos Adversos o
Colaterales del Tratamiento.

7.6.10 Criterios alta y seguimiento

69
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

El manejo multidisciplinario del paciente con cáncer de recto requiere un continuo seguimiento
para reducir la probabilidad de recurrencia o progresión.

Según la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto, el seguimiento está recomendado

en pacientes con cáncer colorrectal estadios II y III que han sido sometidos a cirugía curativa con
o sin quimio-radioterapia neoadyuvante. La intensidad del seguimiento debe ser ajustada al
riesgo considerando los factores como el tamaño tumoral y las características del paciente (398).

Los pacientes con cáncer colorrectal estadio IV quienes exitosamente han sido sometidos a
tratamiento con intención curativa pueden ser incluidos en protocolo de seguimiento. Aunque el
seguimiento en estadio avanzado es controversial, la guía NCCN está de acuerdo en brindar un
seguimiento continuo en pacientes sin evidencia de enfermedad (398).

En pacientes con cáncer colorrectal estadio I con factores de riesgo deberían ser sometidos en
el seguimiento posterior a la resección con intención curativa (398). En la Tabla N° 18 se
mencionan las evaluaciones que deben realizarse durante el seguimiento y brinda un
cronograma para realizar los mismos; sin embargo esto son los parámetros que el clínico puede
utilizar de referencia y que deberán ser individualizados de acuerdo a cada paciente.

Tabla N° 19: Cronograma de seguimiento en cáncer de recto estadios I (con factores de

riesgo), II, III y IV (cuando la metástasis aislada fue resecada con intención curativa)

Evaluaciones en cáncer de recto

Evaluación clínica y nivel de CEA.

- Cada 3 - 6 meses por 2 años, luego cada 6 meses hasta los 5 años y luego anualmente.
- Cada 3 meses en estadios clínicos IV.

Tomografía de tórax, abdomen y pelvis.

- Anualmente por 5 años.
- Cada 3 meses en estadios clínicos IV.

Colonoscopia
- 1 año después de la colonoscopia prequirúrgica (o 3-6 meses después de la cirugía si el colón
no fue evaluado en el prequirúrgico). Las colonoscopias subsiguientes deberán ser indicadas de
acuerdo a los hallazgos de la primera evaluación.

Proctoscopia (+/- ultrasonido endorrectal)

- Cada 6-12 meses para pacientes que han sido sometidos a resección con anastomosis o cada 6
meses para pacientes que fueron sometidos a escisión local por 3-5 años.

CEA: Antígeno carcinoembrionario, se aconseja hasta el 5° año de seguimiento en estadios clínicos I, II y III. En
estadio clínicos IV, la evaluación clínica y la medición de CEA se recomienda cada 3 meses.
Alto riesgo de recurrencia puede incluir: compromiso ganglionar N2 o mayor según la AJCC, margenes positivos,
pobre diferenciación histológica, Nx, invasión linfovascular, T2 o mayor.
PET/CT no esta tipicamente recomendado, aunque el PET/CT o RM puede ser considerado como imágen en
pacientes con contraindicaciones al contraste endovenoso para la tomografía o para el seguimiento de
anormalidades no dilucidadas en la tomografía.

Fuente: Practice Guideline for the surveillance of patients after curative treatment of colon and rectal cancer, 2015.

7.6.11 Pronóstico

El pronóstico del cáncer de recto está determinado por factores clínicos como, el estadio clínico,
compromiso locorregional, respuesta a la terapia neoadyuvante, el tipo de resección, desarrollo

70
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

de resistencia a las terapias, presencia de eventos adversos y a las comorbilidades del paciente.
AsÍ también se han determinado criterios histopatológicos y moleculares (399).

Tabla N° 20: Criterios histopatológicos y moleculares

CRITERIOS HISTOPATOLÓGICOS

- La categoría TNM.
- Invasión venosa y linfática.
- Grado tumoral.
- Configuración del borde tumoral

CRITERIOS MOLECULARES

- Inestabilidad microsatelital
- Pérdida del cromosoma 18q
- Mutación del cromosoma TP53
- Inmunidad del tumor (infiltraciòn linfocitaria)

7.7 Complicaciones

Las complicaciones a tener en consideración son las asociadas al tratamiento sistémico y/o
local: radioterapia, cirugía así como las relacionadas a la historia natural de la enfermedad. Ver
el acápite N° 7.8 de eventos adversos o colaterales.

7.8 Criterios de Referencia y Contrareferencia

Oncosalud es una clínica de alta especialidad oncológica en promoción, prevención,

diagnóstico, tratamiento y rehabilitación así como una gran capacidad resolutiva por contar con
recursos humanos y tecnológicos que brindan una atención de calidad según los más altos
estándares; es considerada como parte del tercer nivel de atención (III E) dentro del Sistema de
Salud.

71
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

7.9 Algoritmos
Algoritmo Nº 1: Proceso de elaboración de la GPC Oncosalud - AUNA

85
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Algoritmo N° 2: Tratamiento del pólipo rectal asociado a cáncer invasivo

Histología favorable
Observación (2,3)
márgenes libres

Marcar pólipo durante

Pólipo rectal
colonoscopia (48 h Resección
asociado a
previo resección) (Débil endoscópica
cáncer invasivo
a favor) (1)

EMT (5)

Histología desfavorable/
Especimen
fragmentado/márgenes
difícil de evaluar

Resección
transabdominal (5)

ETM: Escisión mesorrectal total. Características histológicas favorables: lesiones T1, grado histológico 1 ó 2, no invasión linfovascular y márgenes negativo.
Características histológicas desfavorables: grado histológico 3 ó 4, invasión angiolinfática y/o margen de resección positivo. Todas las recomendaciones son Fuerte a favor a
menos que se indique lo contrario y las preferencias institucionales serán denominadas como Preferido. En paréntesis se encuentra el número de recomendación según la tabla
Recomendaciones Claves y Nivel de Evidencia. Las recomendaciones se amplían en el apartado N° 7.6.6, sección A (Ver páginas N° 34 - 36).

86
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Algoritmo N° 3: Tratamiento del cáncer de recto temprano (cT1-2, N0)

No alto Observación (8)
riesgo

pT1-2 N0 M0
No alto riesgo Observación (10)
Características Resección
histológicas pT1Nx
transanal (6)
favorables
Resección QT- QT/RT-
transabdominal (9) QT (11, 12)

pT3N0M0 no Tratamiento QT/RT - QT

Alto riesgo o AR, 4N0M0, Adyuvante (11,
Ca. Recto pT2Nx pT1-4 N1-2 12)
temprano
(cT1-2,N0)
Resección QT/RT
transanal (Débil a
(EMT) (9) favor) (13)

pT3 N0 M0
QT (16)
alto riesgo, pT4 N0 M0

Características Resección
histológicas no transabdominal (7)
favorables
pT3 N0 M0 Observación (15)
no alto riesgo

p: Patológico, AR: Alto riesgo, QT: quimioterapia, RT: radioterapia, QT/RT: Quimiorradioterapia concurrente, EMT: Escisión mesorrectal total. Características histológicas de alto riesgo para compromiso ganglionar:
margen de resección circunferencial positivo, infiltración linfovascular, pobre diferenciación e invasión en profundidad hasta el tercio inferior de la submucosa. Todas las recomendaciones son Fuerte a favor a menos que se
indique lo contrario y las preferencias institucionales serán denominadas como Preferido. En paréntesis se encuentra el número de recomendación según la tabla Recomendaciones Claves y Nivel de Evidencia. Las
recomendaciones se amplían en el apartado N° 7.6.6, sección B (Ver páginas N° 36 - 40).

87
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Algoritmo N° 4: Tratamiento del cáncer de recto localmente avanzado (cT3-T4, N0, M0 o cT, N1-N2, M0)

FOLFOX
CAPOX
5-FU
Capecitabina

Capecitabina/RT*
5-FU/RT* (20)

Resección transabdominal Tratamiento FOLFOX

Ca. Recto Capecitabina/RT*
Tratamiento (5-12 ss de Tto adyuvante ** CAPOX
localmente 5-FU/RT* (18,19)
neoadyuvante Neoadyuvante) (22) 5-FU
avanzado
Capecitabina

RT (19)

RT: Radioterapia, 5-FU: Fluorouracilo. *RT puede ser de curso corto o prolongado, no se recomienda RT de curso corto en tumores T4. ** El tratamiento adyuvante debe considerar un
tiempo de 6 meses de tratamiento perioperatorio. Todas las recomendaciones son Fuerte a favor a menos que se indique lo contrario y las preferencias institucionales serán denominadas como
Preferido. En paréntesis se encuentra el número de recomendación según la tabla Recomendaciones Claves y Nivel de Evidencia. Las recomendaciones se amplían en el Apartado N° 7.6.6,
sección C (Ver páginas N° 40 - 44).

88
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Algoritmo N° 5: Tratamiento del cáncer de recto metastásico sincrónico pulmonar y/o hepático resecable

Capecitabina/RT
FOLFOX 5- FU/RT
CAPOX Cirugía*
5-FU/LV/RT
FOLFIRI (25)

FOLFOX
Ca. Recto Metastásico FOLFOX Capecitabina/RT CAPOX
sincrónico pulmonar y/o CAPOX 5- FU/RT Cirugía* FOLFIRI
hepático resecable*** FOLFIRI 5-FU/LV/RT (26)
RT cursos cortos**

Capecitabina/ RT
FOLFOX
5-FU/ RT
Cirugía* CAPOX
5-FU/LV/RT
5-FU/LV
RT cursos cortos**
Capecitabina
(27)

RT: Radioterapia, 5-FU: Fluorouracilo, LV: Leucovorina. *Resección del tumor rectal y de la metástasis con o sin terapia local. **RT puede ser de curso corto o prolongado, no se
recomienda RT de curso corto en tumores T4. *** El tratamiento adyuvante debe considerar un tiempo de 6 meses de tratamiento perioperatorio. Todas las recomendaciones son Fuerte a favor a
menos que se indique lo contrario y las preferencias institucionales serán denominadas como Preferido. En paréntesis se encuentra el número de recomendación según la tabla Recomendaciones
Claves y Nivel de Evidencia. Las recomendaciones se amplían en el Apartado N° 7.6.6, sección D (Ver páginas N° 44 - 47).

89
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Algoritmo N° 6: Tratamiento del cáncer de recto metastásico sincrónico pulmonar y/o hepático irresecable

FOLFOX con Bevacizumab (29) (Preferido)

Tumores RAS/BRAF FOLFIRI con Bevacizumab (35) (Preferido)

mutados o no

CAPOX con Bevacizumab (31)

Capecitabina con Bevacizumab (32)

Cáncer de recto FOLFIRI con Cetuximab o Panitumumab (34)

metastásico sincrónico (Preferido)
pulmonar y/o hepático Tumores RAS/BRAF no
irresecable mutados
FOLFOX con Cetuximab o Panitumumab (30)
(Preferido)

FOLFOX o CAPOX (33)

Sintomático y de manejo urgente
Infusión 5-FU/RT, Bolos 5-FU/RT,
Capecitabina/RT, RT de curso corto, Otras opciones FOLFIRI (36)
resección de segmento rectal
involucrado, ostomía desfuncionante o
colocación stent (28) FOLFOXIRI con o sin Bevacizumab (37) (Débil a
favor)

Todas las recomendaciones son Fuerte a favor a menos que se indique lo contrario y las preferencias institucionales serán denominadas como Preferido. En paréntesis se
encuentra el número de recomendación según la tabla Recomendaciones Claves y Nivel de Evidencia. Las recomendaciones se amplían en el Apartado N° 7.6.6, sección D (Ver
páginas N° 47 - 54).

90
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Algoritmo N° 7: Tratamiento del cáncer de recto metastásico metacrónico resecable

FOLFOX o
CAPOX (42)

FLOX (43) Resección de la o

QNA las metástasis
(45)

O
Capecitabina o
5-FU/LV (44)
(Débil a favor)
Cáncer de recto
metastásico ¿Oligometastasis
metacrónico Hepática y/o pulmonar?
resecable

Observación (46)
(Débil a favor)
I

Resección ¿R0?
(40)

Continuar manejo
irresecable

Todas las recomendaciones son Fuerte a favor a menos que se indique lo contrario y las preferencias institucionales serán denominadas como Preferido. En paréntesis se
encuentra el número de recomendación según la tabla Recomendaciones Claves y Nivel de Evidencia. Las recomendaciones se amplían en el Apartado N° 7.6.6, sección D (Ver
páginas N° 54 - 57).

91
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Algoritmo N° 8: Tratamiento del cáncer de recto metastásico metacrónico irresecable

FOLFIRI o Irinotecan
con o sin Bevacizumab (47)
Dentro de los
12m*
Tumores RAS/BRAF no mutados FOLFIRI con Cetuximab o
Panitumumab (48)

Cáncer de recto
metastásico ¿Adyuvancia
metacrónico previa?
irresecable

Terapia basada en Oxaliplatino

Después de los
(49)
12m**

*Adyuvancia previa dentro de los 12 meses con FOLFOX o CAPOX. ** Adyuvancia previa después de los 12 meses con FOLFOX, CAPOX, 5-FU/LV, Capecitabina o sin
quimioterapia previa. Todas las recomendaciones son Fuerte a favor a menos que se indique lo contrario y las preferencias institucionales serán denominadas como Preferido. En
paréntesis se encuentra el número de recomendación según la tabla Recomendaciones Claves y Nivel de Evidencia. Las recomendaciones se amplían en el Apartado N° 7.6.6, sección
D (Ver páginas N° 57 - 58).

92
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Algoritmo N° 9: Secuencia propuesta del tratamiento sistémico en el manejo del cáncer de recto metastásico. Tratamiento previo con
terapia basada en Oxaliplatino

FOLFIRI o Irinotecan
con o sin Bevacizumab
(50)

Solo Oxaliplatino

FOLFIRI o Irinotecan
Tumores RAS/BRAF no con Cetuximab o
mutados Panitumumab (52)

Secuencia propuesta en el
manejo del cáncer de recto
metastásico

Deficiencia de los genes

Oxaliplatino y FOLFIRI con Ramucirumab reparadores del DNA o con alta Nivolumab o Pembrolizumab
Bevacizumab (51) inestabilidad microsatelital (59)

Todas las recomendaciones son Fuerte a favor a menos que se indique lo contrario y las preferencias institucionales serán denominadas como Preferido. En paréntesis se
encuentra el número de recomendación según la tabla Recomendaciones Claves y Nivel de Evidencia. Las recomendaciones se amplían en el Apartado N° 7.6.6, sección D
(Ver páginas N° 61 - 66).
93
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Algoritmo No 10: Secuencia propuesta del tratamiento sistémico en el manejo del cáncer de recto metastásico. Tratamiento previo con
terapia basada en Irinotecan con o sin Oxaliplatino o FOLFOXIRI.

FOLFIRI con
FOLFOX o CAPOX Tumores RAS/BRAF no Cetuximab o Regorafenib
Con o sin Bevacizumab (53) mutado Panitumumab (Preferido) (58)

Solo Irinotecan

Irinotecan con Cetuximab

Tumores RAS/BRAF no FOLFOX o CAPOX
o Panitumumab (54)
mutado con o sin Bevacizumab

Secuencia propuesta en
el manejo del cáncer de
recto metastásico

Irinotecan con Cetuximab

FOLFOXIRI Tumores RAS/BRAF no Deficiencia de los genes reparadores del DNA
o Panitumumab (57)
mutado o con alta inestabilidad microsatelital

Nivolumab o
Pembrolizumab (59)

* Si no toleran Irinotecan, utilizar Cetuximab o Panitumumab como monoterapia (Débil a favor). Todas las recomendaciones son Fuerte a favor a menos que se indique lo
contrario y las preferencias institucionales serán denominadas como Preferido. En paréntesis se encuentra el número de recomendación según la tabla Recomendaciones Claves y Nivel
de Evidencia. Las recomendaciones se amplían en el Apartado N° 7.6.6, sección D (Ver páginas N° 61 - 66).
94
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Algoritmo N° 11: Enfermedad recurrente en anastomosis o región pélvica aislada

Capecitabina/RT
Cirugía* Infusión 5-FU/RT
Bolos 5- FU/RT
(60)

Resecable

Capecitabina/RT Cirugía* + Radioterapia

Infusión 5-FU/RT intraoperatoria
Bolos 5- FU/RT (61)

Enfermedad recurrente en
anastomosis o región
pélvica aislada

Irresecable QT en base a Capecitabina o 5-

FU + Radioterapia (62)

*Resección de la recurrencia. Todas las recomendaciones son Fuerte a favor a menos que se indique lo contrario y las preferencias institucionales serán denominadas como Preferido.
En paréntesis se encuentra el número de recomendación según la tabla Recomendaciones Claves y Nivel de Evidencia. Las recomendaciones se amplían en el Apartado N° 7.6.6, sección D
(Ver páginas N° 67 - 69).

95
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

VIII. ANEXOS

Anexo Nº 1: Listado de GPC y/o consensos sobre cáncer de recto según búsqueda con
términos MESH, organismos elaboradores y recopiladores

Nº Listado de GPC y/o consensos

1. The degree of extramural spread of T3 rectal cancer: an appeal to the American Joint Committee
on Cancer. Zinicola R, Pedrazzi G, Haboubi N, Nicholls RJ. Colorectal Dis. 2017 Jan;19(1):8-15.
doi: 10.1111/codi.13565. Review. Erratum in: Colorectal Dis. 2017 Mar;19(3):310.

2. Adjuvant chemotherapy for rectal cancer: time to change the guidelines. Bazarbashi S, Aljubran A,
Alzahrani A. Future Oncol. 2016;12(8):1009-13. doi: 10.2217/fon-2015-0042. Epub 2016 Feb 10.
Review. No abstract available.

3. Systematic review of guidelines for the assessment and management of high-grade anal
intraepithelial neoplasia (AIN II/III). Alam NN, White DA, Narang SK, Daniels IR, Smart NJ.
Colorectal Dis. 2016 Feb;18(2):135-46. doi: 10.1111/codi.13215. Review.

4. [Review for the NCCN clinical guideline in oncology of rectal cancer on surgical treatment from
2005 to 2015]. Liu Y, Yao H, Gao G. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2015 Jan;53(1):68-71. Review.
Chinese.

5. Review on adjuvant chemotherapy for rectal cancer - why do treatment guidelines differ so much?.
Poulsen LØ, Qvortrup C, Pfeiffer P, Yilmaz M, Falkmer U, Sorbye H. Acta Oncol. 2015
Apr;54(4):437-46. doi: 10.3109/0284186X.2014.993768. Epub 2015 Jan 19. Review.

6. Adaptation of international guidelines for metastatic colorectal cancer: an asian consensus. Cheng
AL, Li J, Vaid AK, Ma BB, Teh C, Ahn JB, Bello M, Charoentum C, Chen LT, de Lima Lopes G Jr,
Ho GF, Kong HL, Lam KO, Liu TS, Park YS, Sriuranpong V, Sudoyo AW, Wang JY, Zhang J,
Zhang SZ, Ciardiello F, Köhne CH, Shaw M, Kim TW. Clin Colorectal Cancer. 2014
Sep;13(3):145-55. doi: 10.1016/[Link].2014.06.004. Epub 2014 Jun 26.

7. Regional and national guideline recommendations for digital ano-rectal examination as a means
for anal cancer screening in HIV positive men who have sex with men: a systematic review. Ong
JJ, Chen M, Grulich AE, Fairley CK. BMC Cancer. 2014 Aug 1;14:557. doi: 10.1186/1471-2407-
14-557. Review.

8. National and international guidelines for rectal cancer. Nielsen LB, Wille-Jørgensen P. Colorectal
Dis. 2014 Nov;16(11):854-65. doi: 10.1111/codi.12678. Review.

9. [Radiotherapy for elderly patient with rectal cancer: which benefit?]. Martinive P, Allepaert S,
Vandaele D, Polus M, Coimbra C, Kohnen L, Collignon J, Lennerts E, Vanderick J, Coucke P. Rev
Med Liege. 2014;69 Suppl 1:47-52. Review. French.

10. EURECCA consensus conference highlights about rectal cancer clinical management: the
radiation oncologist's expert review. Valentini V, Glimelius B, Haustermans K, Marijnen CA, Rödel
C, Gambacorta MA, Boelens PG, Aristei C, van de Velde CJ. Radiother Oncol. 2014
Jan;110(1):195-8. doi: 10.1016/[Link].2013.10.024. Epub 2013 Nov 25. Review.

11. EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon &
rectum. Van de Velde CJ, Boelens PG, Borras JM, Coebergh JW, Cervantes A, Blomqvist L,
Beets-Tan RG, van den Broek CB, Brown G, Van Cutsem E, Espin E, Haustermans K, Glimelius
B, Iversen LH, van Krieken JH, Marijnen CA, Henning G, Gore-Booth J, Meldolesi E, Mroczkowski
P, Nagtegaal I, Naredi P, Ortiz H, Påhlman L, Quirke P, Rödel C, Roth A, Rutten H, Schmoll HJ,
Smith JJ, Tanis PJ, Taylor C, Wibe A, Wiggers T, Gambacorta MA, Aristei C, Valentini V. Eur J
Cancer. 2014 Jan;50(1):1.e1-1.e34. doi: 10.1016/[Link].2013.06.048. Epub 2013 Oct 31.

96
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

12. MIS in the management of colon and rectal cancer: consensus meeting of the Colorectal Cancer
Association of Canada. Schlachta CM, Ashamalla S, Smith A; Members of the MIS in the
Management of Colon and Rectal Cancer Consensus Group. Surg Endosc. 2013
Nov;27(11):3981-9. doi: 10.1007/s00464-013-3152-8. Epub 2013 Aug 31.

13. [Multidisciplinary management of rectal cancer]. De Bari B, Bosset JF, Gérard JP, Maingon P,
Valentini V. Cancer Radiother. 2012 Dec;16(8):711-20. doi: 10.1016/[Link].2012.10.007. Epub
2012 Nov 20. French.

14. Current perspectives on preoperative integrated treatments for locally advanced rectal cancer: a
review of agreement and controversies. Cellini F, Valentini V. Oncology (Williston Park). 2012
Aug;26(8):730-5, 741. Review.

15. ACR Appropriateness Criteria: local excision in early-stage rectal cancer. Blackstock W, Russo
SM, Suh WW, Cosman BC, Herman J, Mohiuddin M, Poggi MM, Regine WF, Saltz L, Small W Jr,
Zook J, Konski AA. Curr Probl Cancer. 2010 May-Jun;34(3):193-200. doi:
10.1016/[Link].2010.04.005. Review.

16. ACR Appropriateness Criteria: rectal cancer-metastatic disease at presentation. Herman J,

Messersmith W, Suh WW, Blackstock W, Cosman BC, Mohiuddin M, Poggi MM, Regine WF,
Saltz L, Small W Jr, Zook J, Konski AA. Curr Probl Cancer. 2010 May-Jun;34(3):201-10. doi:
10.1016/[Link].2010.04.006. Review.

17. Multidisciplinary treatment of resectable rectal cancer. Ayala DN, Russo SM, Blackstock AW.
Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2009 Aug;3(4):383-94. doi: 10.1586/egh.09.33. Review.

18. [The role of magnetic resonance imaging to select patients for preoperative treatment in rectal
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3.2017 (Marzo, 2017)

97
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Anexo Nº 2: Listado de GPCs de cáncer de recto preseleccionadas.

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2011)

18. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Rectal Cancer. 2017 NCCN Estados Unidos
Version 3.2017 (Marzo, 2017)

Anexo N° 3: Recomendaciones observadas luego de aplicar ADAPTE

RECOMENDACIONES OBSERVADAS RECOMENDACIÓN FINAL

Se sugiere, marcar el sitio del PRi al momento de la colonoscopia Se modificó la redacción.

o dentro de las 2 semanas del acto quirúrgico, si el cirujano lo En pacientes con pólipo rectal asociado a cáncer invasivo, se sugiere marcar durante la
considera necesario.(Categoría 2A, NCCN) colonoscopia el sitio del pólipo 48 horas antes del acto quirúrgico como parte del
abordaje del recto medio. (Categoría 2A, NCCN)

En un paciente con un pólipo pediculado asociado a cáncer Se modificó la recomendación.

invasivo completamente resecado endoscópicamente con En pacientes con pólipo pediculado asociado a cáncer invasivo completamente
características histológicas favorables y márgenes libres, no se resecado endoscópicamente con características histológicas favorables y márgenes
recomienda una resección quirúrgica adicional solo observar. libres, se recomienda observación. (Categoría 2A, NCCN)(Nivel de evidencia 4,
(Categoría 2A, NCCN)(Nivel 4/Grado C, SIGN) SIGN)

Los expertos recomiendan la observación en este escenario siempre y cuando se

realice un examen físico cada 3 a 6 meses y RNM pélvica durante el seguimiento para
valorar el compromiso ganglionar.

En un paciente con un pólipo sésil asociado a cáncer invasivo (PSi) Se modificó la recomendación y se separan las recomendaciones debido a la fuerza
de histología favorable, completamente resecado de la recomendación:
endoscópicamente y márgenes libres; son opciones válidas En pacientes con pólipo sésil T1 asociado a cáncer invasivo completamente resecado
recomendadas observar (Categoría 2A, NCCN) o realizar endoscópicamente, con características histológicas favorables y márgenes libres, se
técnicas quirúrgicas (escisión transanal o resección trans recomienda observación. (Categoría 2A, NCCN)
abdominal)(Categoría 2A, NCCN)

100
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Los expertos recomiendan la observación como fuerte a favor debido al impacto

negativo en la calidad de vida del manejo quirúrgico. Además consideran que se debe
realizar un examen físico cada 3 a 6 meses y RNM pélvica durante el seguimiento para
valorar el compromiso ganglionar si se opta por observación.

En pacientes con pólipo sésil T1 asociado a cáncer invasivo completamente resecado

endoscópicamente, con características histológicas favorables y márgenes libres, se
sugiere optar por manejo quirúrgico (escisión transanal o resección transabdominal).
(Categoría 2A, NCCN)
En pacientes con pólipo rectal asociado a cáncer invasivo con Se modificó la redacción.
espécimen fragmentado, márgenes difícil de evaluar y/o histología En pacientes con pólipo rectal asociado a cáncer invasivo con espécimen
desfavorable, se recomienda realizar técnicas quirúrgicas como fragmentado, márgenes difícil de evaluar o características histológicas desfavorables,
escisión transanal o resección transabdominal.(Categoría 2A, se recomienda escisión total del mesorrecto por vía transanal o resección
NCCN) transabdominal. (Categoría 2A, NCCN)

En todo paciente con cáncer de recto cT1-2,N0, se recomienda Se modificó la recomendación y se separan las recomendaciones:
escisión transanal o resección transabdominal (Categoría 2A, 6. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 con características histológicas
NCCN) favorables, se recomienda escisión total del mesorrecto por vía transanal. (Categoría
2A, NCCN)
7. En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sin características histológicas favorables,
se recomienda resección transabdominal. (Categoría 2A, NCCN)

En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a escisión Se mantiene la recomendación.

transanal con pT1,NX sin características patológicas de alto riesgo,
se recomienda observación. (Categoría 2A, NCCN)

En todo paciente con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a Se modificó la redacción.

escisión transanal con pT1,NX y características de alto riesgo o En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a escisión transanal con pT1,NX y
pT2Nx se recomienda resección transabdominal. (Categoría 2A, características patológicas de alto riesgo o pT2Nx, se recomienda resección
NCCN) transabdominal o escisión total del mesorrecto por vía transanal. (Categoría 2A, NCCN)

En todo paciente con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a Se modificó la recomendación.

escisión transanal con pT1,NX y factores de alto riesgo o pT2Nx En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a escisión transanal con pT1,NX y
que posteriormente se sometió a resección transabdominal con características patológicas de alto riesgo o pT2Nx que posteriormente se sometió a
pT1-2,N0,M0 se recomienda observación (Categoría 2A, NCCN) resección transabdominal con pT1-2,N0,M0 sin características patológicas de alto
riesgo, se recomienda observación. (Categoría 2A, NCCN)

101
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Los expertos recomendaron que la observación en los pacientes con pT1-2, N0, M0 solo
se puede ofrecer a los pacientes sin características de alto riesgo. De tener una
característica de alto riesgo se recomienda tratamiento adyuvante.

En todo paciente con Cáncer de Recto cT1-2,N0 sometido a Se modificó la recomendación.

resección transabdominal con pT3-4,N0,M0 ó pT1-4,N1-2, se En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a escisión transanal con pT1,NX y
recomienda tratamiento adyuvante en base a FOLFOX (preferido) características patológicas de alto riesgo o pT2,Nx que posteriormente se sometió a
o CAPOX (preferido) o 5-FU/leucovorina o capecitabina, luego de resección transabdominal con pT3,N0,M0 con características patológicas de alto riesgo
capecitabina/RT (preferido) o infusión 5-FU/RT (preferido) o bolos o pT4,N0,M0 o pT1-4,N1-2, se recomienda tratamiento adyuvante en base a FOLFOX
5-FU/Leucovorina/RT, seguido de FOLFOX (preferido) o CAPOX (preferido), CAPOX (preferido), 5-FU/Leucovorina (5-FU/LV) o Capecitabina seguido de
(preferido) o 5-FU/leucovorina o capecitabina (Categoría 2A, Capecitabina/RT (preferido), infusión 5-FU/RT (preferido) o bolos de 5-FU/LV/RT y
NCCN) continuar con FOLFOX (preferido), CAPOX (preferido), 5-FU/LV o
Capecitabina. (Categoría 2A, NCCN)

En todo paciente con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a Se modificó la recomendación.

resección transabdominal con pT3-4,N0,M0 o pT1-4,N1-2, se En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a escisión transanal con pT1,NX y
recomienda infusión 5-FU/RT (preferido) o Capecitabina/RT características patológicas de alto riesgo o pT2Nx que posteriormente se sometió a
(preferido) o bolos 5-FU/Leucovorina/RT, seguido de FOLFOX resección transabdominal con pT3,N0,M0 con características patológicas de alto riesgo,
(preferido) o CAPOX (preferido) o 5-FU/Leucovorina o pT4,N0,M0 o pT1-4,N1-2, se recomienda tratamiento adyuvante en base a infusión de
Capecitabina (Categoría 2A, NCCN) 5-FU/RT (preferido), Capecitabina/RT (preferido) o bolos de 5-FU/LV/RT, seguido de
FOLFOX (preferido), CAPOX (preferido), 5-FU/LV o Capecitabina. (Categoría 2A,
NCCN)

En todo paciente con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a Se modificó la recomendación.

resección transabdominal con pT3-4,N0,M0 se recomienda En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a resección transabdominal con
observación. (Categoría 2A, NCCN) pT3,N0,M0 sin otros factores de riesgo, se recomienda observación. (Categoría 2A,
NCCN)

En todo paciente con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a Se modificó la recomendación.

resección transabdominal con pT3-4,N0,M0, se recomienda En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a resección transabdominal con
tratamiento adyuvante en base a FOLFOX (preferido) o CAPOX pT3,N0,M0 con otras características patológicas de alto riesgo o pT4,N0,M0, se
(preferido) o 5-FU/Leucovorina o Capecitabina (Categoría 2A, recomienda tratamiento adyuvante en base a FOLFOX (preferido), CAPOX (preferido)
NCCN) o 5-FU/LV o Capecitabina. (Categoría 2A, NCCN)

Los tumores cT3-4 N0 M0 o cualquier T,N1-N2,M0 o localmente Se modificó la recomendación.

irresecables o médicamente inoperables pueden recibir En pacientes con cáncer de recto cT3-4,N0,M0 o cualquier T,N1-N2,M0, se recomienda
quimioradioterapia neoadyuvante con 5-FU bolos/leucovorina/RT quimioradioterapia neoadyuvante con bolos de 5-FU/LV asociado a RT de curso
de curso prolongado o RT de curso corto. (Categoría 2A, NCCN) prolongado (en pacientes no aptos a infusión de 5-FU o Capecitabina) o RT de curso

102
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

corto (no recomendado en tumores cT4). (Categoría 2A, NCCN)

En todo paciente con cáncer de recto cT3-4,N0,M0 o cualquier Se mantiene la recomendación.

T,N1-N2,M0, se recomienda quimioterapia neoadyuvante con En pacientes con cáncer de recto cT3-4,N0,M0 o cualquier T,N1-N2,M0, se recomienda
FOLFOX (preferido), CAPOX (preferido), 5-FU/LV o Capecitabina quimioterapia neoadyuvante con FOLFOX (preferido), CAPOX (preferido), 5-FU/LV o
seguido de Capecitabina/RT (preferido), Infusión de 5-FU/RT Capecitabina seguido de Capecitabina/RT (preferido), infusión de 5-FU/RT (preferido) o
(preferido) o bolos de 5-FU/LV/RT. (Categoría 2A, NCCN) bolos de 5-FU/LV/RT. (Categoría 2A, NCCN)

En pacientes con cáncer de recto y metástasis sincrónicas Se mantiene la recomendación.

resecables, se sugiere la administración de un régimen de terapia
sistémica perioperatoria con uso de agentes biológicos. (Categoría
2B, NCCN)

En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónicas Se mantiene la recomendación.

irresecables aptos para terapia sistémica intensa, se recomienda
FOLFOX o CAPOX ± Bevacizumab como una opción de manejo.
(Categoría 2A, NCCN)(Nivel de evidencia 4,
SIGN)(Recomendación, NICE)

En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónicas Se mantiene la recomendación.

irresecables aptos para terapia sistémica intensa, se sugiere En el extenso se colocó el grupo de pacientes que más se benefician de esta
FOLFOXIRI ± Bevacizumab como una opción de manejo. combinación.
(Categoría 2A, NCCN)

En cáncer de recto con metástasis sincrónica irresecables aptos Se unificó y modificó la recomendación.
para terapia sistémica intensa se sugiere 5-FU/LV ± Bevacizumab En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónicas irresecables aptos para
como una opción de tratamiento. (Categoría 2A, NCCN) terapia sistémica intensa, se sugiere infusión de 5-FU/LV o Capecitabina ±
Bevacizumab como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN)
En cáncer de recto con metástasis sincrónica irresecables aptos
para terapia sistémica intensa se recomienda Capecitabina Se eliminó la palabra intensa, ya que pacientes aptos para terapia sistémica intensa se
± Bevacizumab como opción de tratamiento. (Categoría 2A, benefician más de quimioterapia en dupleta o tripleta.
NCCN)

En pacientes con cáncer de recto con metástasis sincrónicas Se mantiene la recomendación.

irresecables que reciben terapia sistémica no intensa y no mejoran
su estado funcional, se recomienda soporte médico. (Categoría
2A, NCCN)

103
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

En todo paciente con cáncer de recto con Metástasis Se modificó la recomendación.

metacrónica resecable con o sin exposición previa a En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónica resecable con o sin
quimioterapia, se recomienda resección y/o terapia local en exposición previa a quimioterapia, se recomienda resección solo en oligometastasis
oligometastasis hepática y/o pulmonar (Categoría 2A, NCCN) hepática y/o pulmonar. (Categoría 2A, NCCN)

Se borró el término terapia local, ya que no se realiza en la institución, así también, los
expertos solo recomiendan la resección de las metástasis sin tratamiento neoadyuvante
previo, solo si se trata de enfermedad oligometastásica.

En todo paciente con cáncer de recto con Metástasis metacrónica Se modificó la recomendación.
operada y expuestos a oxaliplatino previamente, se recomienda En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónica operada que hayan
observación (Categoría 2A, NCCN) presentado recurrencia de enfermedad posterior al año de finalizado el tratamiento
adyuvante con Oxaliplatino, se sugiere observación. (Categoría 2A, NCCN)

En pacientes con metástasis metacrónica resecable con o sin Se modifica la recomendación.

quimioterapia previa, tras quimioterapia neoadyuvante, se En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónica resecable luego del
recomienda resección y/o terapia local (Categoría 2A, NCCN). tratamiento sistémico neoadyuvante, se recomienda resección de la metástasis.
(Categoría 2A, NCCN)

Se elimina la terapia local, ya que no se realiza en la institución.

En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónica Se mantiene la recomendación.

irresecable con exposición previa a Oxaliplatino, se recomienda
FOLFIRI o Irinotecan + Ramucirumab como una opción de manejo.
(Categoría 2A, NCCN)

En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónica Se mantiene la recomendación.

irresecable con exposición previa a Irinotecan sin Oxaliplatino, se Un estudio retrospectivo con 31 pacientes, reportó su experiencia con Panitumumab
sugiere monoterapia con Cetuximab o Panitumumab en pacientes monodroga en pacientes con CCRm KRAS WT que habían progresado a una terapia
KRAS/NRAS WT que no toleren Irinotecan. (Categoría 3, NCCN) basada en fluoropirimidinas y no eran candidatos o se rehusaban a quimioterapia de
segunda línea, usualmente Irinotecan. La mediana de SLP fue de 3.4 meses (IC 95%,
2.4 - 4.4 meses) y la mediana de sobrevida global fue de 11.4 meses (IC 95%, 1.2 -
21.6). 10 (32.3%) pacientes lograron respuesta parcial según RECIST y control de
enfermedad (RO + EE) en 15 pacientes (48.4%)(2). El reporte (3) de un centro
oncológico japonés, evidenció la eficacia de Cetuximab como monodroga en pacientes
con CCRm refractario. Se obtuvo una tasa de control de enfermedad del 38%, una
mediana de TP de 9.8 semanas (IC 95%, 7.2 - 12.4) y una mediana de SG de 49.4
semanas (IC 95%, 30.1 - 68.8). Los resultados del presente estudio de un solo centro
demostraron que la monoterapia con Cetuximab es beneficiosa para el tratamiento de

104
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

pacientes refractarios a la quimioterapia con CCRm con un nivel aceptable de

seguridad y efectos secundarios manejables.

En todo paciente con cáncer de recto con metástasis metacrónica Se modificó la recomendación.
irresecable con exposición previa a Irinotecan sin Oxaliplatino e En pacientes con cáncer de recto con metástasis metacrónica irresecable con
Irinotecan con Cetuximab o Panitumumab, se recomienda tercera exposición previa a Irinotecan con o sin quimioterapia basada en Oxaliplatino + terapia
línea con Regorafenib como una opción de tratamiento. (Categoría biológica, se recomienda Regorafenib como una opción de manejo. (Categoría 2A,
2A, NCCN) NCCN)

RECOMENDACIONES ELIMINADAS RECOMENDACIÓN FINAL

En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición Se eliminó la recomendación

previa a FOLFOXIRI e Irinotecan - Cetuximab/Panitumumab o Trifluridina - Tipiracel no cuenta con comercialización ni registro sanitario en el Perú. Se
Regorafenib, se recomienda tercera línea con Trifluridina - elimina esta indicación.
Tipiracel como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN).

En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición Se eliminó la recomendación.

previa a FOLFOXIRI, se recomienda segunda línea con Trifluridina - Tipiracel no cuenta con comercialización ni registro sanitario en el Perú. Se
Trifluridina - Tipiracel como una opción de manejo. (Categoría 2A, elimina esta indicación.
NCCN).

En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición Se eliminó la recomendación.

previa a Irinotecan, Oxaliplatino, Regorafenib o Trifluridina + Trifluridina - Tipiracel no cuenta con comercialización ni registro sanitario en el Perú. Se
Tipiracel, se recomienda participar en un ensayo clínico o terapia elimina esta indicación.
de soporte.

En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición Se eliminó la recomendación.

previa a Irinotecan, Oxaliplatino y Regorafenib, se recomienda Trifluridina - Tipiracel no cuenta con comercialización ni registro sanitario en el Perú. Se
Trifluridina + Tipiracel (Categoría 2A, NCCN). elimina esta indicación.

En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición Se eliminó la recomendación.

previa a Irinotecan y FOLFOX o CAPOX + Bevacizumab, se Trifluridina - Tipiracel no cuenta con comercialización ni registro sanitario en el Perú. Se
recomienda tercera línea con Trifluridina + Tipiracel. (Categoría elimina esta indicación.
2A, NCCN).

En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición Se eliminó la recomendación.

previa a Oxaliplatino, se recomienda tercera línea con Trifluridina Trifluridina - Tipiracel no cuenta con comercialización ni registro sanitario en el Perú. Se
+ Tipiracel como opción de manejo. (categoría 2A, NCCN). elimina esta indicación.

105
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

En pacientes con cáncer de recto metastásico con exposición Se eliminó la recomendación.

previa a Oxaliplatino pueden recibir en segunda línea Ziv- Trifluridina - Tipiracel no cuenta con comercialización ni registro sanitario en el Perú. Se
aflibercept como una opción de manejo. (Categoría 2A, NCCN). elimina esta indicación.

En todo paciente con cáncer de recto con metástasis metacrónica Se eliminó la recomendación.
irresecable y terapia adyuvante previa con Oxaliplatino dentro de Ziv-aflibercept no cuenta con comercialización ni registro sanitario en el Perú. Se elimina
los 12 meses, se recomienda tratamiento sistémico con FOLFIRI la recomendación sobre este fármaco.
o Irinotecan asociado a Bevacizumab, Ziv-aflibercept o
Ramucirumab. (Categoría 2A, NCCN)

Una opción válida en instituciones con experiencia en infusión Se eliminó la recomendación

arterial hepática es la administración de 5 FU/Leucovorina como No se cuenta con el procedimiento de infusión arterial intrahepática.
terapia adyuvante. (Categoría 2B, NCCN)

En cáncer de recto con metástasis sincrónica irresecable, se Se eliminó la recomendación.

recomienda tratamiento con 5-FU/Leucovorina/Oxaliplatino o
Capecitabina/Oxaliplatino o 5-FU/Leucovorina/Irinotecan como
opciones de tratamiento preferidos en pacientes con buen estado
funcional. (Recomendación A, SIGN).

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106
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Anexo N° 4: Encuesta simple a los grupos de interés

Estimado (a) Médico:

Oncosalud - Auna está interesado en saber su opinión acerca de las Guías de Práctica Clínica
(GPCs) en nuestras sedes, por lo que agradece responda brevemente estas preguntas
generales y el comentario adicional:

¿Considera que las recomendaciones de la GPC son claras, prácticas y redactadas sin
ambigüedades?.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¿Qué probabilidades hay de que recomiende la guía a un colega?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Comentarios adicionales

Haga las observaciones, sugerencias y comentarios que crea oportunos para mejorar esta guía
de práctica clínica.

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107
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Anexo N° 5: Indicadores para evaluar la implementación de la guía o adherencia a las

recomendaciones

INDICADOR N° 1

Nombre del Indicación de observación en pacientes con CR pT3 N0 M0 sin otros factores
indicador de riesgo

Recomendación En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a resección transabdominal

N 14
o con pT3,N0,M0 sin otros factores de riesgo, se recomienda observación.
(Categoría 2A, NCCN)(Fuerte a favor)

Fórmula Pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a resección transabdominal con
pT3,N0,M0 sin otros factores de riesgo en observación.
___________________________________________ x 100

Pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a resección transabdominal con

pT3,N0,M0

Evidencia No tenemos estudios concluyentes del beneficio del tratamiento adyuvante en

pacientes con cáncer de recto medio e inferior EC II patológico luego de ser
sometidos a cirugía. Sin embargo una opción para estos según las guías de la
NCCN es la observación. La guía respalda esta opción de manejo debido a las altas
tasas de sobrevida libre de enfermedad encontradas en pacientes con cáncer de
colon EC II de bajo riesgo que recibieron tratamiento adyuvante vs. los que no
recibieron (81.4 - 82.7% vs. 79.3%) (227),(228). Los expertos recomiendan que la
observación es una opción de manejo, siempre y cuando el paciente sea sometido a
un seguimiento estricto.

Población Todos los pacientes dadas de alta en el periodo de estudio con diagnóstico de
cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a resección transabdominal con pT3,N0,M0 sin
otros factores de riesgo.

Fuentes de Historia clínica electrónica.

datos

Comentario Si se realiza la indicación de observación en el paciente, pero al final recibe

tratamiento, se considera que no cumple criterio.

NA: No aplica

INDICADOR N° 2

Nombre del Tratamiento adyuvante en pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a
indicador resección transabdominal con pT3,N0,M0 con otras características patológicas
de alto riesgo o pT4,N0,M0

Recomendación En pacientes con cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a resección transabdominal con
N 15
o
pT3,N0,M0 con otras características patológicas de alto riesgo o pT4,N0,M0, se
recomienda tratamiento adyuvante en base a FOLFOX (preferido), CAPOX
(preferido) o 5-FU/LV o Capecitabina. (Categoría 2A, NCCN)

Fórmula Número de pacientes con diagnósticos de cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a

resección transabdominal con pT3,N0,M0 con otras características patológicas de alto
riesgo o pT4,N0,M0 que recibieron tratamiento adyuvante.
___________________________________________ x 100

108
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Número de pacientes con diagnósticos de cáncer de recto cT1-2,N0 sometido a

resección transabdominal con pT3,N0,M0 con otras características patológicas de alto
riesgo o pT4,N0,M0

Evidencia El papel de la terapia adyuvante en cáncer colorrectal EC II sigue siendo

controvertida, sin embargo una alternativa en estos pacientes con cáncer de recto que
fueron sometidos a resección transabdominal con pT3-4,N0 es la quimioterapia
adyuvante en base a fluoropirimidinas (FP) durante 6 meses que se asocia con una
mejor supervivencia. Estudios posteriores probaron la no inferioridad de las
alternativas de FP orales y el beneficio de la poliquimioterapia basada en FP confirmó
que la capecitabina es equivalente a infusión de 5-Fluorouracilo (5-FU) y que la
adición de Oxaliplatino a la terapia de FP intravenosa u oral es superior a la
monoterapia con FP sola. (139,229),(230)

Población Todos los pacientes dados de alta en el periodo de estudio con diagnóstico de cáncer
de recto cT1-2,N0 sometido a resección transabdominal con pT3,N0,M0 con otras
características patológicas de alto riesgo o pT4,N0,M0.

Fuentes de Historia clínica electrónica

datos Informe de anatomía patológica

Comentario Si se realiza la indicación pero no se efectiviza el tratamiento adyuvante, se considera

que no cumple criterio.

109
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Anexo N° 6: Panel de actualización de la GPC Manejo Multidisciplinario del Cáncer de

Recto

Miembros Función

1. Dra. Mariana Serrano C. Coordinador logístico

2. Dra. Paola Montenegro B. Colaborador experto - Oncología

3. Dr. Bernardo Vizcarra LDG. Colaborador experto - Radioterapia

4. Dr. Eduardo Payet M. Colaborador experto - Cirugía Oncológica Abdominal.

Anexo Nº 7: Resultados de la encuesta a pacientes sobre las GPC

o
Pregunta N 1: ¿Está de acuerdo con el uso de GPC para mejorar su atención?

SI (16/21) 77%

NO (1/21) 4%

NO SE (4/21) 19%

o
Pregunta N 2: ¿Cuales de las siguientes alternativas es la más importante
para mejorar su atención?

Sustento científico para el tratamiento. (8/31) 26%

Que tenga las mejores opciones de (13/31) 42%

tratamiento.

Los efectos adversos de los tratamientos. (3/31) 9%

Que participen todos los especialistas (13/31) 23%

involucrados en el manejo.

o
Pregunta N 3: ¿Qué otros temas cree Ud. que debamos considerar en la GPC?

- Recomendaciones puntuales

- Información sobre medidas preventivas

- Recomendaciones sobre cuidado post operatorio

- Definir los tipos de coberturas

110
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Anexo N° 8: Formulario para la revisión externa dirigido al experto.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CÁNCER DE RECTO

ONCOSALUD - AUNA

Nombre del revisor externo/a: Dr. Christian Caglevic M.

A. APLICABILIDAD Y RELEVANCIA
Explorar si el tema abordado por la guía aporta información útil y relevante para el contexto
asistencial, y si se incluye la relevancia social del tema.

B. CONTENIDO Y ESTRUCTURA DE LA GUÍA

Valorar si las recomendaciones propuestas en la guía tiene respaldo científico y son claras.
Observar, además, si la guía está estructurada en un orden adecuado y lógico, y si los
materiales gráficos, algoritmos, tablas y anexos son útiles. Considerar también si información a
los padres, tutores y familiares es adecuada, útil y suficiente.

C. ASPECTOS FORMALES
Valorar si el lenguaje empleado para informar al profesional y a los padres, tutores o familiares
es correcto y claro.

Revisión externa (ponga una X en la respuesta escogida):

1. ¿Están descritos específicamente los objetivos globales de la guía?

Totalmente X Bastante Poco Nada

2. ¿Está descrita de forma clara la definición del problema de salud?

Totalmente X Bastante Poco Nada

3. ¿Están descritos de forma clara los criterios de manejo clínico en cada situación?
Totalmente X Bastante Poco Nada

4. ¿Las recomendaciones son específicas y están redactadas sin ambigüedades?

Totalmente X Bastante Poco Nada

5. ¿Hay una conexión explícita entre las principales recomendaciones y la evidencia científica que
las apoya?
Totalmente X Bastante Poco Nada

6. Por favor, evalúe (del 1 a 10) la aplicabilidad de esta guía de práctica clínica en su realidad
asistencial, siendo 1 menos aplicable y 10 muy aplicable.

1 2 3 4 5 6 7 8X 9 10

Comentarios adicionales

111
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

Haga las observaciones, sugerencias y comentarios específicos que crea oportunos para
mejorar esta guía de práctica clínica en los capítulos que se mencionan. Si no está de acuerdo
con alguna de las recomendaciones, por favor aporte los estudios que podrían modificarla.

COMENTARIOS GENERALES SOBRE LA GUÍA:

Gran trabajo, excelente

COMENTARIOS POR ÁREAS:

1. Introducción.
Sin comentarios

2. Alcance y objetivos.
Sin comentarios

3. Metodología.
Sugiero algunas correlaciones con NICE

4. Tema: Tratamiento del pólipo rectal asociado a cáncer invasivo.

Sin comentarios

5. Tema: Tratamiento del cáncer de recto temprano.

Sin comentarios

6. Tema: Tratamiento del cáncer de recto localmente avanzado

Sin comentarios

7. Tema: Tratamiento del cáncer de recto metastásico.

Mencionada en metodología

Además envió sugerencias por email para vuestra guia

Dr. Christian Caglevic M.

18/Marzo/2018

112
[Link].G.03
 Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto (MMCR)

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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