Fecha Emisión:

ESTADO DE CUENTA 16/08/2020 18:39:57

NO PREPARADO
Usuario: SNSP\WNCH

No. Proceso: 00012020023919 Fecha Proceso: 14/08/2020

Paciente: NATARENO REYES JOSE MANOLO Responsable:
Cama: 1405
NIT Responsable:
Plan 80-20
Cobertura: Mediprocesos S.A. Contacto:

Fecha Codigo Cant. Concepto Total Paciente

SERVICIOS HOSPITAL

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA

Artículos Ortopedia
16/08/2020 ARTI00000436 2 GUANTES QUIRURGICOS # 7 Q16.44 Q3.29
16/08/2020 ARTI00000437 1 GUANTES QUIRURGICOS # 7.5 Q8.22 Q1.64
16/08/2020 ARTI00000439 1 GUANTES QUIRURGICOS # 8 Q8.22 Q1.64
16/08/2020 ARTI00000770 1 SABANA DESCARTABLE ESTERIL(9349)COVERTOR Q59.68 Q59.68
16/08/2020 ARTI00004580 1 CAMPO ESTERIL FENESTRADO 30X30" (76X76CM) REF. 89206 Q38.75 Q7.75
16/08/2020 ARTI00006890 1 TUBO ENDOTRAQUEAL EVAC 7.5 DOBLE BALON Q390.60 Q78.12
Q521.91 Q152.13
INTENSIVO
14/08/2020 UP 2 DIA CAMA INTENSIVO PEDIATRICO Q2,106.70 Q421.34
16/08/2020 UP 1 DIA CAMA INTENSIVO PEDIATRICO Q1,053.35 Q210.67
Q3,160.05 Q632.01
LABORATORIO
14/08/2020 L03003 1 ERITROSEDIMENTACIÓN Q43.75 Q8.75
14/08/2020 L04005 1 FIBRINÓGENO, DOSIFICACIÓN Q129.00 Q25.80
14/08/2020 L04018 1 DIMERO D-CUANTIFICADO Q284.38 Q56.88
14/08/2020 L07004 1 CLORUROS Q62.50 Q12.50
14/08/2020 L07009 1 MAGNESIO Q62.50 Q12.50
14/08/2020 L07010 1 POTASIO Q62.50 Q12.50
14/08/2020 L07011 1 SODIO Q62.50 Q12.50
14/08/2020 L08011 1 GAMA GLUTAMIL TRANSFERASA Q68.75 Q13.75
14/08/2020 L08013 1 TRANSAMINASA OXALACETICA Q62.50 Q12.50
14/08/2020 L08014 1 TRANSAMINASA PIRUVICA Q62.50 Q12.50
14/08/2020 L16015 1 HEMATOLOGIA COMPLETA Q137.50 Q27.50
14/08/2020 L16026 1 BIOQUÍMICA BÁSICA Q187.50 Q37.50
16/08/2020 L07001 1 CALCIO SERICO Q62.50 Q12.50
16/08/2020 L07004 1 CLORUROS Q62.50 Q12.50
16/08/2020 L07006 1 FOSFORO Q68.75 Q13.75
16/08/2020 L07009 1 MAGNESIO Q62.50 Q12.50
16/08/2020 L07010 1 POTASIO Q62.50 Q12.50
16/08/2020 L07011 1 SODIO Q62.50 Q12.50
16/08/2020 L11010 1 CULTIVO SECRECIONES.C/ANTIBIO Q281.25 Q56.25
16/08/2020 L11011 1 FROTE GRAM, CUALQUIER MUESTRA Q96.25 Q19.25
16/08/2020 L11020 1 UROCULTIVO (ORINA)(C/ANTIBIOGRAMA) Q168.75 Q33.75
16/08/2020 L16007 1 PERFIL ORINA ANORMALES, Y SEDIMENTOS Q50.88 Q10.18
16/08/2020 L16026 1 BIOQUÍMICA BÁSICA Q187.50 Q37.50
16/08/2020 L16041 1 PANEL CARDIACO V Q825.00 Q165.00
Q3,216.75 Q643.35
MATERIAL DESCARTABLE
14/08/2020 ARTI00000025 2 JERINGA DESECHABLE 5ML CON AGUJA 21GX1 1/2" Q8.47 Q1.69
14/08/2020 ARTI00000583 1 ELECTRODO ADULTO Q19.78 Q3.96

SAP-AEB Pagina 1 De 6
 Fecha Codigo Cant. Concepto Total Paciente

14/08/2020 ARTI00000583 3 ELECTRODO ADULTO Q59.35 Q11.87

16/08/2020 ARTI00000002 1 CATETER VENOSO CENTRAL 7FR 3 LUMENES 20CM 25703-15703Q710.00 Q142.00
16/08/2020 ARTI00000008 1 LINEA PERFUSOR TRANSPARENTE(8722960) Q121.40 Q24.28
16/08/2020 ARTI00000026 3 JERINGA DESECHABLE 10ML CON AGUJA 21GX1 1/2" Q17.52 Q3.50
16/08/2020 ARTI00000026 1 JERINGA DESECHABLE 10ML CON AGUJA 21GX1 1/2" Q5.84 Q1.17
16/08/2020 ARTI00000026 1 JERINGA DESECHABLE 10ML CON AGUJA 21GX1 1/2" Q5.84 Q1.17
16/08/2020 ARTI00000026 1 JERINGA DESECHABLE 10ML CON AGUJA 21GX1 1/2" Q5.84 Q1.17
16/08/2020 ARTI00000027 1 JERINGA DESECHABLE 20ML CON AGUJA 21GX1 1/2" Q10.08 Q2.02
16/08/2020 ARTI00000027 1 JERINGA DESECHABLE 20ML CON AGUJA 21GX1 1/2" Q10.08 Q2.02
16/08/2020 ARTI00000027 1 JERINGA DESECHABLE 20ML CON AGUJA 21GX1 1/2" Q10.08 Q2.02
16/08/2020 ARTI00000028 1 JERINGA DESECHABLE 60CC Q28.71 Q5.74
16/08/2020 ARTI00000028 1 JERINGA DESECHABLE 60CC Q28.71 Q5.74
16/08/2020 ARTI00000034 1 JERINGA PERFUSOR 50ML Q121.40 Q24.28
16/08/2020 ARTI00000054 1 CASSET PARA BOMBA XL CLARO Q251.94 Q50.39
16/08/2020 ARTI00000054 3 CASSET PARA BOMBA XL CLARO Q755.82 Q151.16
16/08/2020 ARTI00000054 1 CASSET PARA BOMBA XL CLARO Q251.94 Q50.39
16/08/2020 ARTI00000054 1 CASSET PARA BOMBA XL CLARO Q251.94 Q50.39
16/08/2020 ARTI00000054 1 CASSET PARA BOMBA XL CLARO Q251.94 Q50.39
16/08/2020 ARTI00000058 5 CONECTOR MICRO-CLAVE NEEDLELESS BASICO 011-C3300 Q512.55 Q102.51
16/08/2020 ARTI00000103 1 SONDA FOLEY 14FR 5ML LATEX Q72.36 Q14.47
16/08/2020 ARTI00000181 1 SONDA ALIMENTACION 12FR SILASTIC CON PUNTA RECUBIERTAQ439.58 Q87.92
16/08/2020 ARTI00000560 2 LLAVE DE 3 VIAS Q65.41 Q13.08
16/08/2020 ARTI00000583 3 ELECTRODO ADULTO Q59.35 Q11.87
16/08/2020 ARTI00008340 1 HOJA DE LARINGOSCOPIO #4 MCGRATH MAC Q502.68 Q100.54
16/08/2020 ARTI00008354 1 BOLSAS FORENSES EN PVC ADULTO XL Q639.00 Q639.00
16/08/2020 ARTI00020321 1 ESTILETE DE INTUBACION 2MM Q142.00 Q28.40
16/08/2020 ARTI00020322 1 ESTILETE DE INTUBACION 5MM Q140.70 Q28.14
16/08/2020 ARTI00025922 1 PIERNERA COMPRESION MEDIUM EXPRESS ( RODILLA SCD
Q1,221.20
73022) Q1,221.20
16/08/2020 ARTI00026966 1 BOLSA DE ALIMENTACION CASSET PARA BOMBA XL Q213.00 Q42.60
16/08/2020 ARTI00028217 1 GASA ESTERIL PAQUETE 5 UNIDADES Q36.18 Q7.24
16/08/2020 ARTI00029250 1 TEGADERM CHG CON CLORHEXIDINA ADULTO (1657R) Q162.79 Q32.56
16/08/2020 ARTI00031025 1 VENOSET CORTO C/1 CONECTOR CLAVE REF.27071 Q136.68 Q27.34
16/08/2020 ARTI00031742 1 FIJACION CATH-MATE PARA SONDA FOLEY Q103.72 Q20.74
16/08/2020 ARTI00031931 1 BOLSA ORINA PARA CAMA NIPRO (2000 ML) Q71.19 Q14.24
Q7,445.08 Q2,977.18
MEDICINA
14/08/2020 ARTI00002669 1 HARTMANN SOLUCION IV FRASCO/VIALFLEX 1000ML Q59.48 Q11.90
14/08/2020 ARTI00002669 2 HARTMANN SOLUCION IV FRASCO/VIALFLEX 1000ML Q118.96 Q23.79
14/08/2020 ARTI00002686 1 CLORURO DE SODIO (SALINO) 0.9% SOLUCION IV BOLSA 100ML Q38.25 Q7.65
14/08/2020 ARTI00003332 1 ALLEGRA (FEXOFENADINA HCL) 180MG TABLETAS RECUBIERTAS Q78.95 Q15.79
14/08/2020 ARTI00003332 1 ALLEGRA (FEXOFENADINA HCL) 180MG TABLETAS RECUBIERTAS Q78.95 Q15.79
16/08/2020 ARTI00002665 1 DEXTROSA 5% SOLUCION IV BOLSA 250ML Q48.46 Q9.69
16/08/2020 ARTI00002665 1 DEXTROSA 5% SOLUCION IV BOLSA 250ML Q48.46 Q9.69
16/08/2020 ARTI00002668 1 CLORURO DE SODIO (SALINO) 0.9% SOLUCION IV BOLSA 250ML Q39.77 Q7.95
16/08/2020 ARTI00002668 1 CLORURO DE SODIO (SALINO) 0.9% SOLUCION IV BOLSA 250ML Q39.77 Q7.95
16/08/2020 ARTI00002674 1 MIXTO (DEXTROSA, CLORURO DE SODIO) 5%, 0.9% SOLUCION IV
Q56.61
BOLSA 1000ML Q11.32
16/08/2020 ARTI00002680 1 AGUA DESTILADA IV-IM AMPOLLA 10ML Q15.04 Q3.01
16/08/2020 ARTI00002681 1 AGUA DESTILADA PARA INYECCION IV-IM FRASCO 100ML Q48.24 Q9.65
16/08/2020 ARTI00002686 1 CLORURO DE SODIO (SALINO) 0.9% SOLUCION IV BOLSA 100ML Q38.25 Q7.65
16/08/2020 ARTI00002686 1 CLORURO DE SODIO (SALINO) 0.9% SOLUCION IV BOLSA 100ML Q38.25 Q7.65
16/08/2020 ARTI00002686 1 CLORURO DE SODIO (SALINO) 0.9% SOLUCION IV BOLSA 100ML Q38.25 Q7.65
16/08/2020 ARTI00002928 2 MERONEM (MEROPENEM) 500MG POLVO PARA SOLUCION IV VIAL
Q1,552.70 Q310.54
16/08/2020 ARTI00002955 2 VAREDET (VANCOMICINA) 500MG POLVO PARA SOLUCION IV VIAL
Q457.80 Q91.56
16/08/2020 ARTI00003143 5 DORMICUM (MIDAZOLAM) 50MG/10ML IM-IV-RECTAL AMPOLLA
Q2,417.10
10ML Q2,417.10
16/08/2020 ARTI00003927 1 BRIDION (SUGAMMADEX SODICO) 100MG/ML SOLUCION IV VIAL
Q2,412.81
2ML Q482.56
16/08/2020 ARTI00005299 4 NOREPINEFRINA 4MG/4ML SOLUCION IV AMPOLLA 4ML Q852.00 Q170.40
16/08/2020 ARTI00006782 1 DIPRIVAN (PROPOFOL) 1% (200MG/20ML) EMULSION IV AMPOLLA
Q186.37
20ML Q37.27

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 Fecha Codigo Cant. Concepto Total Paciente

16/08/2020 ARTI00006877 2 LOTARGIN (CITRATO DE FENTANILO) 100MCG/2ML SOLUCION IV-IM

Q120.60
AMPOLLA 2ML Q24.12
16/08/2020 ARTI00006877 30 LOTARGIN (CITRATO DE FENTANILO) 100MCG/2ML SOLUCION Q1,809.00
IV-IM AMPOLLA 2ML Q361.80
16/08/2020 ARTI00026772 1 CLO-PRIM (METOCLOPRAMIDA) 10MG/2ML SOLUCION IM-IV AMPOLLA
Q58.64
2ML Q11.73
16/08/2020 ARTI00030993 1 BACTEREX SCRUB 50ML (CLORHEXIDINA GLUCONATO) 4% SOLUCION
Q58.60
TOPICA FRASCO Q11.72
16/08/2020 ARTI00030995 1 TINTURA DE BENJUI 10% GOTERO 10ML Q43.95 Q8.79
16/08/2020 ARTI00035378 1 ESMERON (ROCURONIO BROMURO) 50MG/5ML SOLUCION IV VIAL
Q295.22
5ML Q59.04
16/08/2020 ARTI00035378 2 ESMERON (ROCURONIO BROMURO) 50MG/5ML SOLUCION IV VIAL
Q590.44
5ML Q118.09
Q11,640.91 Q4,261.86
SERVICIOS HOSPITAL
14/08/2020 DD0050 1 BARRERAS DE PROTECCION SANITARIA Q820.00 Q164.00
14/08/2020 DD0052 1 GUANTES QUIRÚRGICOS Q42.00 Q8.40
16/08/2020 DD0050 1 BARRERAS DE PROTECCION SANITARIA Q820.00 Q164.00
16/08/2020 DD0052 1 GUANTES QUIRÚRGICOS Q42.00 Q8.40
Q1,724.00 Q344.80
SUMINISTROS
16/08/2020 ARTI00003991 2 PAÑAL DESECHABLE ADULTO Q9.59 Q9.59
16/08/2020 ARTI00003991 1 PAÑAL DESECHABLE ADULTO Q4.79 Q4.79
16/08/2020 ARTI00003991 2 PAÑAL DESECHABLE ADULTO Q9.59 Q9.59
Q23.97 Q23.97
SUBTOTAL Q27,732.66 Q9,035.29

TERAPIA RESPIRATORIA

MATERIAL DESCARTABLE
16/08/2020 ARTI00000129 2 SONDA O CATETER DE SUCCION 14FR Q80.30 Q16.06
16/08/2020 ARTI00000177 1 SISTEMA CERRADO DE SUCCION 12FR ENDOTRAQUEAL Q383.40 Q76.68
16/08/2020 ARTI00000193 1 TUBO DE SUCCION PARA FLEMA LARGO Q68.34 Q13.67
16/08/2020 ARTI00000223 1 ATRAPADORES DE FLEMAS 40 ML Q80.40 Q16.08
16/08/2020 ARTI00000236 1 CIRCUITO PARA VENTILADOR 8400 1615 Q426.00 Q85.20
16/08/2020 ARTI00000701 1 FILTRO INSPIRATORIO ( VENTILADOR 840 ) DESCAR. Q170.40 Q34.08
16/08/2020 ARTI00005429 1 MASCARILLA NASOBUCAL NO VENTILADA VENT NO INVASIVA LARGE
Q1,202.50 Q240.50
16/08/2020 ARTI00007913 5 BATA DESCARTABLE NO ESTERIL Q241.20 Q241.20
16/08/2020 ARTI00008316 1 RESUCITADOR MANUAL AMBU SPUR II ADULTO(AZUL) Q923.00 Q184.60
16/08/2020 ARTI00026447 1 BOLSA DE 1500CC DE ASPIRACION DE SECRECIONES MEDIVAC Q152.76 Q30.55
16/08/2020 ARTI00031380 1 FILTRO MECANICO STERIVENT (COVIDIEN) 354/5902 Q181.76 Q36.35
Q3,910.06 Q974.97
MEDICINA
14/08/2020 ARTI00027422 2 AGUA DESTILADA FRASCO CON LAMINITA ADHESIVA 1000ML Q160.80 Q32.16
15/08/2020 ARTI00027422 3 AGUA DESTILADA FRASCO CON LAMINITA ADHESIVA 1000ML Q241.20 Q48.24
16/08/2020 ARTI00002692 4 SOLUCION SALINA 15ML (CLORURO DE SODIO) 0.9% SOLUCIONQ144.54
PARA NEBULIZADOR AMPOLLA
Q28.91
16/08/2020 ARTI00002695 1 AGUA DESTILADA IV FRASCO 500ML Q64.46 Q12.89
Q611.00 Q122.20
OXIGENO
16/08/2020 IH1076 1 VENTILACION MECANICA AL 80% Q4,865.65 Q973.13
Q4,865.65 Q973.13
SERVICIOS HOSPITAL
14/08/2020 TS0001 1 ASISTENCIA DE TERAPIA RESPIRATORIA EN APLICACION DE PUFFS
Q150.00 Q30.00
15/08/2020 IH1068 1 ESPIROMETRIA INCENTIVA Q35.00 Q7.00
15/08/2020 TS0001 1 ASISTENCIA DE TERAPIA RESPIRATORIA EN APLICACION DE PUFFS
Q150.00 Q30.00
15/08/2020 TS0001 1 ASISTENCIA DE TERAPIA RESPIRATORIA EN APLICACION DE PUFFS
Q150.00 Q30.00
16/08/2020 IH1068 1 ESPIROMETRIA INCENTIVA Q35.00 Q7.00
16/08/2020 TS0001 1 ASISTENCIA DE TERAPIA RESPIRATORIA EN APLICACION DE PUFFS
Q150.00 Q30.00
Q670.00 Q134.00
SUMINISTROS
16/08/2020 ARTI00004128 6 CINTA DE CASTILLA X YARDA Q67.92 Q13.58
Q67.92 Q13.58

SAP-AEB Pagina 3 De 6
 Fecha Codigo Cant. Concepto Total Paciente

USO DE EQUIPO
14/08/2020 IB1119 1 EQUIPO AIRVO (POR USO C/24 HRS.) Q2,000.00 Q400.00
15/08/2020 IB1119 1 EQUIPO AIRVO (POR USO C/24 HRS.) Q2,000.00 Q400.00
16/08/2020 IB1119 1 EQUIPO AIRVO (POR USO C/24 HRS.) Q2,000.00 Q400.00
Q6,000.00 Q1,200.00
SUBTOTAL Q16,124.63 Q3,417.89

LABORATORIO

LABORATORIO
16/08/2020 L11013 1 HEMOCULTIVO+ANTIBIOGRAMA Q220.00 Q44.00
Q220.00 Q44.00
SUBTOTAL Q220.00 Q44.00

ENCAMAMIENTO

ENCAMAMIENTO
14/08/2020 DG 1 DIA DE CAMA INDIVIDUAL A Q454.13 Q90.83
14/08/2020 DG 1 DIA DE CAMA INDIVIDUAL A Q454.13 Q90.83
Q908.25 Q181.65
LABORATORIO
15/08/2020 L03003 1 ERITROSEDIMENTACIÓN Q43.75 Q8.75
15/08/2020 L04005 1 FIBRINÓGENO, DOSIFICACIÓN Q129.00 Q25.80
15/08/2020 L04018 1 DIMERO D-CUANTIFICADO Q284.38 Q56.88
15/08/2020 L10039 1 PROTEINA C REACTIVA Q115.00 Q23.00
15/08/2020 L10101 1 PROCALCITONINA Q437.50 Q87.50
15/08/2020 L10161 1 INTERLEUCINA 6 (IL 6) Q306.25 Q61.25
15/08/2020 L15007 1 FERRITINA Q317.14 Q63.43
15/08/2020 L16015 1 HEMATOLOGIA COMPLETA Q137.50 Q27.50
15/08/2020 L16020 1 GASOMETRÍA Q276.39 Q55.28
15/08/2020 L16021 1 PRUEBAS HEPÁTICAS Q772.50 Q154.50
15/08/2020 L16026 1 BIOQUÍMICA BÁSICA Q187.50 Q37.50
Q3,006.90 Q601.38
SUBTOTAL Q3,915.15 Q783.03

ENCAMAMIENTO A

MATERIAL DESCARTABLE
14/08/2020 ARTI00000026 1 JERINGA DESECHABLE 10ML CON AGUJA 21GX1 1/2" Q5.84 Q1.17
14/08/2020 ARTI00000026 1 JERINGA DESECHABLE 10ML CON AGUJA 21GX1 1/2" Q5.84 Q1.17
14/08/2020 ARTI00024270 1 CASSETTE PARA BOMBA DE INFUSION JMS Q149.95 Q29.99
14/08/2020 ARTI00031540 1 PARI O-PEP (DISPOSITIVO P/EXTRACCION DE MUCOSIDAD)FLUTTER
Q1,306.40 Q261.28
15/08/2020 ARTI00000026 1 JERINGA DESECHABLE 10ML CON AGUJA 21GX1 1/2" Q5.84 Q1.17
15/08/2020 ARTI00000231 1 NEBULIZADOR RESPIREX ADULTO Q144.84 Q28.97
15/08/2020 ARTI00000583 3 ELECTRODO ADULTO Q59.35 Q11.87
16/08/2020 ARTI00031025 1 VENOSET CORTO C/1 CONECTOR CLAVE REF.27071 Q136.68 Q27.34
Q1,814.74 Q362.95
MEDICINA
14/08/2020 ARTI00002686 1 CLORURO DE SODIO (SALINO) 0.9% SOLUCION IV BOLSA 100ML Q38.25 Q7.65
14/08/2020 ARTI00002910 1 CEFEPIMA VITALIS 1G POLVO PARA SOLUCION IM-IV VIAL Q160.80 Q32.16
14/08/2020 ARTI00003049 1 COLCHIMEDIO (COLCHICINA) 0.5MG COMPRIMIDOS Q27.93 Q5.59
14/08/2020 ARTI00003049 1 COLCHIMEDIO (COLCHICINA) 0.5MG COMPRIMIDOS Q27.93 Q5.59
14/08/2020 ARTI00003332 1 ALLEGRA (FEXOFENADINA HCL) 180MG TABLETAS RECUBIERTAS Q78.95 Q15.79
14/08/2020 ARTI00005111 1 ZOLTUM (PANTOPRAZOL SODICO) 40MG COMPRIMIDOS CON RECUBIERTA
Q59.92 ENTERICA Q11.98
14/08/2020 ARTI00008369 2 DEXAMETASONA BONIN 4MG/ML IM-IV AMPOLLA 1ML Q93.76 Q18.75
14/08/2020 ARTI00026734 1 XARELTO (RIVAROXABAN) 15MG TABLETAS Q100.95 Q20.19
14/08/2020 ARTI00033150 1 CLORURO DE SODIO (SALINO) 0.9% SOLUCION IV FRASCO 50MLQ36.96 Q7.39
14/08/2020 ARTI00034079 1 CONTUMAX (POLIETILENGLICOL 3350) 17G/SOBRE POLVO PARA SOLUCION
Q55.30 ORAL Q11.06
14/08/2020 ARTI00034079 1 CONTUMAX (POLIETILENGLICOL 3350) 17G/SOBRE POLVO PARA SOLUCION
Q55.30 ORAL Q11.06

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 Fecha Codigo Cant. Concepto Total Paciente

15/08/2020 ARTI00003049 1 COLCHIMEDIO (COLCHICINA) 0.5MG COMPRIMIDOS Q27.93 Q5.59

15/08/2020 ARTI00003049 1 COLCHIMEDIO (COLCHICINA) 0.5MG COMPRIMIDOS Q27.93 Q5.59
15/08/2020 ARTI00003332 1 ALLEGRA (FEXOFENADINA HCL) 180MG TABLETAS RECUBIERTAS Q78.95 Q15.79
15/08/2020 ARTI00003795 1 GLUCERNA VAINILLA SUSPENSION ORAL BOTELLA 237MLQ117.42 Q117.42
15/08/2020 ARTI00005111 1 ZOLTUM (PANTOPRAZOL SODICO) 40MG COMPRIMIDOS CON RECUBIERTA
Q59.92 ENTERICA Q11.98
15/08/2020 ARTI00008369 2 DEXAMETASONA BONIN 4MG/ML IM-IV AMPOLLA 1ML Q93.76 Q18.75
15/08/2020 ARTI00026734 1 XARELTO (RIVAROXABAN) 15MG TABLETAS Q100.95 Q20.19
15/08/2020 ARTI00033150 1 CLORURO DE SODIO (SALINO) 0.9% SOLUCION IV FRASCO 50MLQ36.96 Q7.39
15/08/2020 ARTI00034079 1 CONTUMAX (POLIETILENGLICOL 3350) 17G/SOBRE POLVO PARA SOLUCION
Q55.30 ORAL Q11.06
15/08/2020 ARTI00034079 1 CONTUMAX (POLIETILENGLICOL 3350) 17G/SOBRE POLVO PARA SOLUCION
Q55.30 ORAL Q11.06
16/08/2020 ARTI00003332 1 ALLEGRA (FEXOFENADINA HCL) 180MG TABLETAS RECUBIERTAS Q78.95 Q15.79
16/08/2020 ARTI00031211 1 KABIZOL (METRONIDAZOL) 500MG/100ML SOLUCION IV FRASCO
Q176.88
100ML Q35.38
Q1,646.30 Q423.20
SERVICIOS HOSPITAL
15/08/2020 DD0050 1 BARRERAS DE PROTECCION SANITARIA Q820.00 Q164.00
15/08/2020 DD0052 1 GUANTES QUIRÚRGICOS Q42.00 Q8.40
Q862.00 Q172.40
SUBTOTAL Q4,323.04 Q958.54

GENERALES

HONO-HOSP
16/08/2020 8978 1 INTERNISTA DE PLANTA ATENCIÓN 24H, COVID -19 Q500.00 Q100.00
16/08/2020 8978 1 INTERNISTA DE PLANTA ATENCIÓN 24H, COVID -19 Q500.00 Q100.00
16/08/2020 8978 1 INTERNISTA DE PLANTA ATENCIÓN 24H, COVID -19 Q500.00 Q100.00
Q1,500.00 Q300.00
SUBTOTAL Q1,500.00 Q300.00

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

DIAG. POR LA IMAGEN

14/08/2020 R01001 1 RX TORAX PA Q326.70 Q65.34
15/08/2020 R01001 1 RX TORAX PA Q326.70 Q65.34
16/08/2020 R01001 1 RX TORAX PA Q326.70 Q65.34
Q980.10 Q196.02
SUBTOTAL Q980.10 Q196.02

TOTAL SERVICIOS HOSPITAL Q54,795.59 Q14,734.77

HONORARIOS MEDICOS

ENCAMAMIENTO

Honorarios Médicos
16/08/2020 M01327 1 EDGAR ALEXANDER ILLESCAS GONZÁLEZ Q558.68 Q111.74
16/08/2020 M01241 1 OSCAR DANIEL SANTIZO SANDOVAL Q1,381.88 Q276.38
16/08/2020 M01278 1 CARLOS GEOVANY TAPIA MORALES Q558.68 Q111.74
16/08/2020 M00862 1 JOSE RENE AREVALO AZMITIA Q1,564.08 Q312.82
16/08/2020 M00947 1 EDILZAR GILBERTO GONZALEZ VELASQUEZ Q4,788.65 Q957.73
16/08/2020 M001331 1 DIEGO JOSE RUBÍN MEJÍA Q1,117.36 Q223.47
Q9,969.33 Q1,993.87
SUBTOTAL Q9,969.33 Q1,993.87

TOTAL HONORARIOS MEDICOS Q9,969.33 Q1,993.87

TOTAL DE LA CUENTA Q64,764.92 Q16,728.64

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 Fecha Codigo Cant. Concepto Total Paciente

MOVIMIENTOS DE ANTICIPOS Y RETIROS

Documento Anticipos Retiros

SALDO CUENTA Q16,728.64

INTEGRACION DE PAGOS PACIENTE

*COPAGO Q0.00 *SERVICIOS DIVERSOS Q59.68

*COASEGURO Q12,009.07 *DIF. DE HABITACIÓN Q0.00

*DEDUCIBLE Q0.00 *DIFERENCIA DGNI,LABO,SUM Q23.97

*HONORARIOS Q0.00 *DIF. DE MED/MATERIAL Q4,635.92

*OTROS GASTOS Q0.00 *IVA Q0.00

*STOP LOSS Q0.00

TOTAL DE LA CUENTA Q16,728.64

ADVERTENCIA:
Tenga presente que los datos de esta proforma están pendientes de variación hasta el momento
de emitir la factura con los datos finales.

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