30 1 SEMIOLOG ÍA MÉDICA • Parte l.

Mani festaciones cardin ales de en fermed ad

Figura 1-5. Cólico renal y nefrítico. Figura 1-7. Migración del dolor en la apendicitis aguda.

----

f\_

Figura 1-6. Irradiación del dolor ciático (neuralgia ciática) en el Tabla 1-3. Tipo o carácter de dolor
compromiso de las raíces nerviosas Ls y SI.
Carácter Ejemplo
Constrictivo Angina de pecho
Pungitivo (punzante) Dolor pleural
Urente (quemante) Herpes zóster
Fulgurante (golpes de corriente Tabes dorsal
eléctrica)
Lancinante (pinchazos) Neuralgia del trigémino
Cólico (retortijón) Cólico intestinal y uterino
Sordo (leve pero continuo) Cáncer
Taladrante o terebrante (barrena) Odontalgia
Gravativo (pesadez) Derrames
,
De hambre Ulcera gastroduodena l
La migración se refiere al cambio de ubicación de un dolor
respecto al sitio inicial de aparición. Es de gran valor en el Pulsativo (latido) Abscesos
diagnóstico de la apend icitis aguda: el dolor, en casos típicos
Errante o errático Colon irritable
de apendicitis, se inicia en el epigastrio o región periumbilical
y horas después migra hacia la fosa ilíaca derecha (Figura 1-7).

Tipo o carácter de dolor. Un gran número de dolores son profunda y la tos, propio de los procesos inflamatorios de la
descritos por los enfermos en forma vaga como malestar, pesantez pleura (puntada de costado pleural).
o ardor, etc., lo que es propio del dolor protopático visceral o
profundo que, por definición, es impreciso. Sin embargo, existen Dolor cólico o retortijón. Dolor abdominal de tipo ondulante
algunos tipos de dolor bien definidos y de gran importancia que comienza lentamente y aumentando progresivamente de
diagnóstica (Tabla 1-3): intensidad hasta alcanzar un máximo, para decrecer paulati-
namente, atenuándose o desapareciendo por completo, para
Dolor constrictivo. Como apretón o peso en la región reaparecer después de algunos segundos o minutos.
retroesternal, característico de la angina de pecho (Figura 1-4).
Neuralgia. Es un dolor superficial de tipo paroxístico
Dolor pungitivo. Como pinchazo en la parte lateral del (accesos) que sigue el trayecto de un nervio periférico sen-
tórax, agudo, transfixiante, que se intensifica con la inspiración sitivo o mixto en parte o todo su territorio de distribución , de
 ...

CAPÍTULO 1 • Síntomas y signos generales 1 31

duración variable (minutos u horas) para desaparecer brusca Tabla 1-4. Escalas descriptivas simples
o progresivamente dejando solo una sensación de molestia
o tensión dolorosa (ej. : neuralgia del trigémino). En aquellos De intensidad del dolor De alivio del dolor de acuerdo
casos en que, además de los fenómenos dolorosos, se com- al requerimiento de analgésicos
prueban alteraciones objetivas (anestesia, atrofias musculares,
alteraciones eléctricas), se habla de neuritis; sin embargo, las O. ausencia de dolor O. sin alivio del dolor
diferencias no son siempre netas. 1. dolor leve o Iigero 1. alivio leve
Forma especial de neuralgia es el dolor, generalmente li- - -------
mitado al territorio de distribución de un nervio periférico, que 2. dolor moderado 2. alivio parcial
se acompaña de alteraciones vasomotoras y tróficas de la piel
3. dolor intenso 3. alivio completo
(causalgia) y el dolor fantasma del muñón de amputación.
En la Tabla 1-3 se señalan algunos tipos de dolor con sus
ejemplos correspondientes. En general, los dolores superficiales
de tipo paroxístico, de carácter fulgurante, lancinante o urente Figura 1-8. Escala visual análoga.
corresponden a afecciones del sistema nervioso periférico (neu-
ralgia, neuritis) y, más raramente, del sistema nervioso central 10 dolor máximo --·------· ---- ---- ------- --- --- --- ------- -
(síndrome talámico) (ver Glosario de enfermedades).

Intensidad. Algunos índices indirectos le permiten al médico ----------------------------- -----------------· ---------- -----
formarse una idea de la intensidad del dolor referido por un - ----------------------------------------- --------- ----- ---- --
paciente. La personalidad del enfermo, valorada durante la
anamnesis, es un elemento útil: hay enfermos hipersensibles que ---------------------------------- ------------------------------
tienden a exagerar sus molestias (ej.: personalidades histéricas) ---------------------------- -----·---~---------------------------
y otros a minim izarlas (ej. : sujetos hiposensibles) . Cuando el
dolor es de cierta intensidad se le asocian manifestaciones ----------------------- --------------------------------------------
físicas y psíquicas: aceleración del pulso y de la frecuencia
res pirato ria, pa Iidez o rubicundez de la piel, transpiración,
aumento de la presión arteria 1, dilatación pu pi lar (midriasis),
ansiedad o depresión, inquietud psicomotora, rabia o llanto.
Generalmente, un dolor que se asocia a sudación fría, sen-
sación de fati ga o pérdida fugaz de conocim iento (lipotimia) o sin--dolor ----- --------- ---- -- ---- --- ---- ------ -- ------· -- --- -- --
es intenso; también lo es el que impide conciliar el sueño,
obliga al paciente a consultar de urgencia o no responde a los
analgésicos corrientes. Un sujeto que sigue en su actividad que indicar la expresión de la cara que representa mejor la seve-
habitual probablemente no padece de un dolor intenso; si se ridad del dolor que sufre. Tras la aplicación, se asignan valores
ha visto obligado a abandonar su trabajo o guardar reposo, ordinales a los datos obtenidos, Su uso en adu ltos y ancianos
probablemente lo es. La intensidad de un dolor tiene su mayor así como su real valor psicométrico y práctico en clínica, es
importancia clín ica para decidir la urgencia del tratamiento y motivo de estudios.
la natura leza del analgésico a emplear. Otra escala de uso común en clínica es la escala visual
análoga (EVA). Consiste en una línea o columna de 10 cm de
Escalas descriptivas de la intensidad del dolor. En clínica, longitud dividida en centímetros, en la que uno de sus extremos
para medir la intensidad del dolor que aqueja a los pacientes se ind ica la situación "sin dolor" (punto cero) y el otro el "dolor
utilizan escalas descriptivas. La escala descriptiva simple o de máximo" (punto diez). El enfermo anota el grado de su dolor en
valoración verbal (Verbal Rating Sea/e), consta de cuatro adjetivos centímetros a partir del punto cero (sin dolor) (Figura 1-8). Tiene
relacionados con la percepción subjetiva de la intensidad del aceptable correlación con las escalas descriptivas.
dolor: dolor leve, moderado, intenso o insoportable. El paciente Para la investigación clínica se utilizan instrumentos más
debe escoger el adjetivo que mejor describa la intensidad de complejos, como el Cuestionario de dolor de McGill. En él se
su dolor. Esta escala es una de las que, probablemente, más reconocen tres dimensiones del dolor: sensorial (ej.: penetrante,
se emplea en la práctica clínica por su sencillez y el lenguaje lancinante, punzante), afectiva (ej.: sofocante, atemorizante,
de uso común util izado. agotador) y cognitiva (intensidad). Incluye cerca de un centenar
Otra escala es la escala descriptiva del alivio del dolor de de términos descriptivos del dolor, agrupados en las dimensio-
acuerdo al requerimiento de analgésicos, la que contempla desde nes seña ladas: el enfermo marca los términos que describen
la omisión de analgésicos, al alivio leve, parcial o completo del mejor su dolor, asignándose un puntaje para cada respuesta
dolor (Tabla 1-4). y un puntaje global. Es el procedimiento más confiable para
Particularmente en algunos centros pediátricos se utilizan las evaluar el dolor crónico. Sus limitaciones derivan del tiempo
denominadas "escalas de cara" , que consisten en dibujos de que demanda contestarlo y la variabilidad de dominio del len-
diversas cara -entre 5 a 12- con distintas expresiones faciales guaje por los pacientes, lo que lo hace poco útil en el trabajo
de malestar, graduadas en forma ascendente. El paciente tiene clínico cotidiano.
32 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte l. Manifestaciones cardinales de enfermedad

Comienzo. El dolor puede tener comienzo insid ioso, brusco horas y no se repiten hasta mucho tiempo después (ej.: hemi-
o súbito. El dolor de comienzo insidioso se inicia vagamente cránea o jaqueca). En ambos ejemplos existe bienestar total
como un malestar que aumenta progresivamente de intensidad entre u na crisis y otra.
hasta alcanzar su máximo en cuestión de varios minutos u
horas: el dolor ulceroso, cólico biliar, cólico renal y dolor en la Factores que modifican el dolor. Hay factores desenca-
pancreatitis aguda, suelen ser de ese tipo. denantes o agravantes del dolor y factores que lo alivian, cuya
El dolor de comienzo brusco o agudo alcanza su mayor investigación tiene gran valor diagnóstico. Algunos se relacionan
intensidad pocos segundos o minutos después de haber co- con el mecanismo de producción del dolor.
menzado: es el caso del dolor en el infarto del miocardio y
en el lumbago agudo por discopatía lumbar (ver Lumbago y Factores que desencadenan o agravan el dolor. El esfuerzo
lumbociática, p. 146). físico significa para el músculo mayor exigencia metabólica;
Dolor de comienzo súbito o instantáneo es aquel que alcanza cuando un territorio vascular es incapaz de suplir adecuadamente
su intensidad máxima desde el momento mismo de su apari- las demandas aumentadas de oxígeno, se produce dolor, por
ción; suele ser brutal, de gran intensidad y persistencia. Este isquemia relativa. Es el caso del dolor anginoso por insuficiencia
tipo de comienzo indica ruptura de una víscera hueca: dolor coronaria y de la claudicación intermitente, por insuficiencia de
abdominal por perforación de una úlcera péptica, o el dolor de la circulación arterial en las extremidades inferiores. La angina
cabeza (cefalea) por ruptura de un aneurisma cerebral o de un de pecho puede también ser desencadenada por el frío , las
aneurisma disecante de la aorta (ver Glosario de enfermedades). emociones o las comidas copiosas, probablemente por un
mecanismo similar.
Evolución. Desde el punto de vista de su evolución, un dolor Los alimentos ri cos en grasas desencadenan el cólico biliar
puede ser agudo o crón ico: convencionalmente, se considera al estimular una vesícula patológica (colecistopatía crónica cal-
dolor agudo el que tiene menos de 4 semanas de evolución culosa o colelitiasis). Los excesos alimenticios y el alcohol son
y crónico el que se prolonga por más de ese tiempo (algunos factores desencadenantes de algunos casos de pancreatitis aguda.
autores fijan el límite en 6 meses, lo que nos parece excesivo). El dolor desencadenado o agravado por los movimientos
El dolor agudo puede, a su vez, ser continuo, intermitente o indican una afección localizada en el sistema musculoes-
paroxístico. Es continuo el dolor anginoso o el cólico biliar (pese quelético, como ocurre en el lumbago agudo y la lumbociática
a su nombre) e, intermitente, el cólico intestinal. Es intermitente por discopatía lumbar; en esta afección el dolor es agravado,
también el dolor ulceroso: se presenta a determinadas horas además, por la tos y el estornudo, que aumentan la presión
del día en relación a la vacuidad del estómago y es aliviado por del líquido cefalorraquídeo (LCR) . El dolor torácico agravado
la ingestión de alimentos (ritmo horario). Dolor predominante- por la tos y la inspiración profunda seña la inflamación pleura l.
mente nocturno se describe en la úlcera péptica penetrante, en El dolor de tipo funcional es desencadenado o agravado por
las lesiones óseas malignas (primarias o metastásicas) y en la tensiones emocionales.
cefalea histamínica de Horton (ver Cefalea, p. 50).
Los dolores neurálgicos son típicamente paroxísticos, es decir, Factores que al ivian el dolor. En genera l son opuestos a
se presentan en accesos o crisis que duran segundos o minutos, los desencadenantes. El reposo atenúa o alivia el dolor por
para reaparecer segundos o minutos después. isquemia muscular, como en la angina de pecho y la claudica-
Hay dolores que duran pocos minutos mientras actúa el ción intermitente, al reducir los requerimientos de oxígeno del
factor desencadenante y ceden al eliminarse este. Es el caso músculo. El dolor de origen musculoesquelético es también
de la angina de pecho que cede al cesar el esfuerzo; cuando, aliviado por el reposo, que evita la tensión de esas estructuras.
pese al reposo, persiste por media o más horas, indica una Típicamente, el dolor ulceroso se calma con la ingestión de los
complicación (necrosis del miocardio o infarto). Otros dolores, alimentos, incluso el agua, con los antiácidos e, incluso, con
como el cólico biliar, duran algunas horas; cuando se prolonga el reposo en cama. El cólico intestinal se atenúa con el calor y
por muchas horas o días indica una complicación, como ser la presión, probablemente porque relaja la musculatura lisa del
inflamación de la vesícula (colecistitis aguda) o paso de un intestino; lo propio ocurre con los dolores musculoesqueléticos.
cálculo al colédoco (colédocolitiasis). El dolor producido por Los analgésicos y antiespasmódicos alivian o no el dolor según
inflamación de las serosas (meningitis, peritonitis, pericarditis) su causa: una cefalea tensional suele aliviarse con analgésicos
persiste mientras no se elimina la causa que la produce. corrientes, no así la cefalea por meningitis cerebroespinal o por
El dolor crón ico puede ser continuo o recurrente (perió- hipertensión endocraneana (ver p. 300). Un antiespasmódico
dico). No son frecuentes los dolores crónicos continuos; se alivia el dolor cólico intestinal por una infección intestinal, pero
observan en enfermedades malignas, como el cáncer gástrico no el debido a obstrucción intestinal (ver p. 228) .
o pancreático avanzado, en que el dolor puede persistir por
semanas o meses antes del desenlace fatal. Recurrente o Actitud del enfermo. Debe observarse la actitud del enfermo
periódico es un dolor que dura horas o días para reaparecer aquejado de dolor. En algunos casos, el individuo estará muy
semanas, meses o incluso años después: ejemplo típico es el quieto, temeroso de moverse, como ocurre en el infarto agudo
dolor ulceroso: que se presenta diariamente durante algunas de miocardio y en los dolores por compromiso musculoesquelé-
semanas para desaparecer por completo por períodos más o tico (fractura ósea, luxación articular, lumbago o lumbociática,
menos prolongados (ver Síndrome ulceroso , p. 221). Algunos desgarro muscular, etc.). En los cuadros abdominales agudos
dolores periódicos se presentan en crisis que duran algunas que comprometen el peritoneo (peritonitis aguda), el enfermo
 CAPÍTULO 1 • Síntomas y signos generales 1 33

permanece quieto en cama. Por otra parte, el sujeto con un estado de excitación emocional puede no percibirse estímulos
cólico renal está inquieto, moviéndose de un lado a otro; lo dolorosos incluso muy intensos, como ocurre en un momento
propio ocurre en el cólico plúmbico y en la crisis gástrica tabética de rabia o cólera o de excitación durante un combate de box.
(tabes dorsal) (ver Glosario de enfermedades). La depresión psíquica, por otra parte, puede hacer al sujeto
más sen si ble aI dolor.
Síntomas acompañantes. En un paciente que tiene dolor, Finalmente, cabe seña lar que el médico dispone de una
la existencia de síntomas que lo acompañan adquiere gran variedad de fármacos para combatir el dolor: analgésicos de
relevancia diagnóstica. Estos síntomas pueden ser anteriores, distinta naturaleza, antiespasmódicos, antiinflamatorios, opiá-
concomitantes o posteriores a un dolor. Ya señalamos que ceos, etc., que son, en general, efectivos en el tratamiento del
un dolor intenso, cualquiera sea su origen, se acompaña de dolor agudo. En cambio, un problema complejo es el tratamiento
síntomas neurovegetativos (palidez, sudación fría, sensación del dolor crónico, por ejemplo, en patologías como: distrofia
de fatiga, etc.). simpática refleja, poi i neu ropatías, neu ropatía postherpética,
Los síntomas acompañantes (vómitos, diarrea, fiebre, tos, neuralgia facia l atípica, diversas patologías reumáticas, dolor
etc.), ayudan a precisar el sistema o aparato comprometido. Así, lumbar crónico, etc. Habitualmente, el paciente con dolor cró-
el dolor torácico acompañado de tos y expectoración lo ubica nico llega al médico decepcionado por una experiencia negativa
en el aparato respiratorio; un dolor abdominal con vómitos y/o por intentos terapéuticos previos inefectivos. Esto ha llevado en
diarrea en el aparato digestivo y sus glándulas anexas. El dolor las últimas décadas a desarrollar un enfoque biopsicosocial y
abdominal junto a la fiebre y escalofríos tiene distinta significación .multidisciplinario para tratar este problema, que contempla una
que sin ellos: un cólico biliar sin fiebre indica que es un cólico participación activa del paciente y una aproximación terapéutica
no complicado o simple, en tanto que el que se acompaña de simultánea en las áreas biológica, psicológica y social . Se han
escalofríos y fiebre seguidos de coloración amarilla de la piel y desarrollado unidades y médicos especializados en el tratamiento
conjuntivas, sugiere una complicación (cálculo en el colédoco del dolor crónico. La eficacia de este tipo de tratamiento espera
o colédoco-litiasis). Hay que tener presente, sin embargo, que una evaluación objetiva.
puede haber síntomas digestivos que no se deben a una afección
del este aparato sino que se originan en una enfermedad de otro
aparato o sistema, como es el caso de las náuseas y vómitos
Enfoque diagnóstico del dolor en clínica
que suelen acompañar a la jaq ueca (hemicránea) o deberse a En el caso del dolor superficial la causa es habitualmente obvia
una hipertensión endocraneana (ver p. 300). y no constituye, en general, un problema diagnóstico para el
Por otra parte, la ausencia de algunas funciones excretorias médico: una herida de la piel, un dolor dental (odontalgia), un
normales tiene también importancia diagnóstica; por ejemplo, dolor de oídos (otalgia), etc. El problema es precisar el origen
un dolor abdominal que se acompaña de falta de expulsión de de un dolor visceral o profundo. En estos casos, el clínico se
gases y materias fecales plantea una obstrucción intestinal. Es basa en un conjunto de características semiológicas del dolor.
importante, también, observar la repercusión del dolor sobre la No basta una o dos características para saber de dónde pro-
movi Iidad, si está conservada a pesar del dolor o se encuentra viene un dolor: así, no es solo la ubicación retroesternal lo que
limitada, como ocurre particularmente en el caso de afecciones permite el diagnóstico de un dolor de origen coronario, sino
reumatológicas; y si hay o no rigidez del segmento osteomuscular que la ubicación (retroesternal), más el carácter (constrictivo),
comprometido (ej.: cervica lgia, cervicobraquialgia, lumbago, la evolución (continuo), la irradiación (hombro y extremidad
lumbociática, etc.). En un cuadro doloroso, la comprobación superior izquierda), el factor desencadenante (esfuerzo físico) y
de síntomas y signos neurológicos (parestesias, disistecias, el factor que lo alivia (reposo), etc. Del mismo modo, no solo la
paresias, etc.), tiene mucha importancia diagnóstica en una ubicación de la cefalea (hemicránea) permite el diagnóstico de
serie de afecciones del sistema nervioso central o periférico (ej .: jaqueca, sino que además los síntomas prodrómicos (fotopsia o
síndrome talámico, neuropatías, etc.). hemianopsia), los síntomas acompañantes (náusea o vómitos)
Finalmente, hay que evaluar la repercusión del dolor sobre y el carácter periódico de la cefalea.
las actividades diarias del paciente, lo que tiene importancia Cuando todas las características están presentes, el diagnóstico
desde el punto de vista terapéutico, laboral y previsional. es relativamente simple. El problema es que no siempre están
presentes todas o la mayor parte de las características típicas
Percepción del dolor. La percepción de dolor requiere de un de un determinado dolor, o bien son atípicas o aberrantes. En
grado de conciencia normal o no muy alterado. En el coma, en el estos casos, es la jerarquización de los distintos caracteres
que por definición hay inconsciencia completa, no hay respuesta semiológicos del dolor lo que permite orientarse sobre su ori-
del enfermo a estímulos dolorosos; lo propio ocurre durante la gen; probablemente, los factores desencadenantes-atenuantes
anestesia profunda (ver Síntomas y signos neurológicos, p. 201). ocupan un lugar jerárquico de gran importancia. Así, en el caso
No todos los individuos perciben un estímulo doloroso en la del dolor anginoso, puede que la ubicación sea en la mandíbula
misma forma o con igual intensidad; la diferencia individual en inferior, pero una clara relación del dolor con el esfuerzo físico
la percepción del dolor se explica por razones constitucionales y alivio con el reposo, adquiere la más alta jerarquía diagnós-
determinadas genéticamente y por factores raciales, culturales tica; en un cólico renal, aun de ubicación atípica (ej.: región
e incluso, religiosos. inguinal), la intensidad y persistencia, la inquietud psicomo-
Otro factor que influye es el estado emocional del sujeto en el tora del enfermo y la hematuria nos pondrán en la pista del
momento en que actúa el estímulo doloroso. Por ejemplo, en un diagnóstico correcto.
34 1 SEMIOLOG ÍA MÉDICA • Parte l. Manifest aci ones cardin ales de enfermedad

Hay muchos aspectos semiológicos sutiles que solo se Tabla 1-5. Semiología general de la hemorragia
adquieren con la experiencia , resultado de la observación cui-
dadosa de numerosos enfermos. A veces el examen físico o los Espontánea o provocada
exámenes complementarios de laboratorio son indispensables Aguda o crónica
para determ inar su origen pero, en la mayoría de los casos, es Aparente o inaparente
el análisis semiológico minucioso del dolor el elemento diag- Macroscópica o microscópica
nóstico más importante. Externa o interna
Leve, moderada o masiva
Síntomas acompañantes
HEMORRAGIA Alteraciones hemodinámicas
A. Goic Anemia secundaria

Se denomina hemorragia la sal ida de sangre de los vasos

sanguíneos por rotura accidental o espontánea de ellos, cuya
magnitud puede ser variable. La rotura espontánea se produce Figura 1-9. Petequias.
por patología congénita o adquirida de los vasos o por lesiones
de los tejidos que comprometen secundariamente los vasos. En
un número proporcionalmente menor de casos, la hemorragia se
debe a hemopatías o a defectos de la coagulación sanguínea
con aparente indemnidad vascular.

SEMIOLOGÍA GENERAL DE LA HEMORRAGIA

Nombres propios según origen . Las hemorragias reciben
nombres propios según su origen (Tabla1-5). En general, se conoce
con el término púrpura (en singular) las lesiones hemorrágicas
de la piel y mucosas (ver Púrpura, p. 164). Las lesiones he-
morrágicas de la piel cuando son puntiformes o lenticulares, se
llaman petequias (Figura 1-9); víbices las lineales y, equimosis
(Figura 1-10) cuando son más extensas. Se denomina hemato-
ma un tumor debido a acumulación de sangre, generalmente Autor: Dr. Francisco Urbina.
secundaria o traumatismos (hematoma subcutáneo, hematoma
subdural, hematoma perirrenal, etc.) . La hemorragia nasal se
denomina epistaxis y la de las encías, gingivorragia (Figu ra Figura 1-10. Equimosis.
1-11). La expulsión de la sangre por la boca, si proviene de las
vías respiratorias, se denomina hemoptisis y, si se origina en
el tubo digestivo alto (hasta el ángulo de Treitz), hematemesis .
La eliminación de sangre por el recto, si se origina en el tubo
digestivo alto se llama melena y, si proviene del tubo digestivo
bajo, recibe el nombre genérico de rectorragia o hematoquezia ,
aunque podría ser más adecuado el nombre de enterorragia .
La sangre originada en el colon se denomina colorragia y la del
tracto biliar, hemobilia . La pérdida de sangre por la orina recibe
el nombre de hematuria y la expulsión de sangre por vía vagi -
nal, que no corresponde a una menstruación , se conoce como
metrorragia . La acumulación de sangre en la cavidad peritoneal
se llama hemoperitoneo; en la cavidad pleural, hemotórax y,
en la cavidad pericárdica , hemopericardio.

Tipo de vaso sanguíneo sangrante. Según el tipo de vaso Autor: Pavel Sevela.
sanguíneo que sangra, la hemorragia puede ser capilar, venosa
o arterial. La hemorragia capilar se produce por rotura de los
pequeños vasos sanguíneos superficiales de la piel (hemorragia continuo y puede ser abundante y requie re de procedimientos
cutánea) o de la conjuntiva (ej.: hemorragia subconjuntiva): especiales para controlarla (compresión persistente con globo
la sangre es de color rojo y el sangrado es poco abundante y intraesofágico, inyecciones esclerosantes por endoscopía, etc.);
fácilmente controlable; la hemorragia venosa se produce por también pueden sangrar los plexos venosos hemorroidales infla-
rotura de este tipo de vasos sanguíneos (ej.: várices esofágicas): mados y las várices de las piernas, por traumatismos o heridas.
el color de la sangre es rojo oscuro, el flujo de sangre suele ser La hemorragia arterial se caracteriza porque la sangre es de color
 CAPÍTULO 1 • Síntomas y signos generales 1 35

Figura 1-11. Gingivorragia. correspondiente (paracentesis abdominal, toracocentesis,

pericardiocentesis) y el examen macro y microscópico del
líquido obtenido.
• La hemorragia inaparente intracraneana puede ser intra o
extraparenquimatosa: la intraparenquimatosa (hemorragia
cerebral propiamente tal) se diagnostica por los síntomas y
signos neurológicos que produce la destrucción de tejido por
la sangre extravasada (ej.: parálisis de la mitad del cuerpo o
hemiplejía); por la existencia de sangre en el líquido cefalo-
rraquídeo (LCR) si ha existido inundación de los ventrículos
cerebrales o, por imágenes reveladas por resonancia nuclear
magnética (RNM) o tomografía axia l computarizada (TAC).
La hemorragia extraparenquimatosa, aquella que ocurre dentro
de la cabeza pero fuera del tejido cerebral, puede ser subdural,
epidura l o subaracnoidea. Se diagnostica por los antecedentes
clínicos (ej.: traumatismo craneal), las características del
rojo brillante, su flujo es abundante y en forma intermitente, cuadro clínico (ej.: cefalea intensa de comienzo súbito, signos
coincidiendo con cada pulsación (ej.: epistaxis, hematemesis, meníngeos, etcétera .) y mediante exámenes complementarios:
hemoptisis, metrorragia, etc.). LCR, TAC y RN M (ver Hemorragias intracraneanas e infarto
cerebral, pp. 307).
Hemorragia externa e interna. La hemorragia externa se
produce por rotura de vasos sanguíneos de la piel, general- Evolución. Según su evolución una hemorragia puede ser
mente por heridas punzantes o cortantes . También se observan aguda o crónica , dependiendo de la velocidad de la hemorragia.
hemorragias cutáneas en enfermedades de la sangre (hemopa- La mayoría de las hemorragias agudas son aparentes, o bien
tías) y en trastornos de la coagulación (ver Síntomas y signos se demuestran por punción de cavidades virtuales. En cambio,
hematológicos, p. 159). Por su parte, la hemorragia interna , las hemorragias crónicas son inaparentes y deben investigarse
por rotura de vasos sanguíneos en el interior del organismo se intencionadamente con alguno de los procedimientos que hemos
hace aparente a través de los orificios naturales del cuerpo: boca señalado, según el caso.
(hematemesis, hemoptisis) nariz (epistaxis), recto (rectorragia),
uretra (hematuria), vagina (metrorragia), oídos (otorragia), ojos Cuantía. Según su intensidad o cuantía, la hemorragia
(hiposfagma o hemorragia subconjuntival). puede ser leve, moderada o intensa. La hemorragia aguda
provoca anemia por pérdida de volumen sanguíneo de diversa
Hemorragia aparente e i naparente. Una hemorragia puede magnitud. La gravedad de una hemorragia depende de la
ser aparente o inaparente. Es aparente (visible) la hemorragia de velocidad con que se pierde la sangre, el volumen de sangre
la piel y la hemorragia de cierta magnitud proveniente del aparato perdida y la edad de la persona. Cuando la hemorragia aguda
respi ratorio (epistaxis, hemoptisis), digestivo (hematemesis, es moderada o intensa (masiva) se producen, además de la
melena) o genitourinario (hemorragia ginecológica, hematuria). anemia, alteraciones hemodinámicas derivadas de la pérdida
En estos casos, el diagnóstico se hace por la observación de la brusca de sangre del volumen circulante (hipovolemia). Estas
vía anatómica de sangramiento. alteraciones hemodinámicas se manifiestan por sensación de
Son inaparentes (no visibles) las hemorragias de pequeña fatiga, sudación fría, mareos, palidez (por vasoconstricción peri-
cuantía del aparato digestivo, urinario o ginecológico; las hemo- férica), taquicardia, hipotensión arterial, ortostatismo (caída de
rragias en cavidades virtuales y las del sistema nervioso central. la presión al ponerse de pie), yugulares colapsadas, e incluso,
En estos casos para demostrar la hemorragia es necesario pérdida fugaz del conocimiento (lipotimia) y, eventualmente,
recurrir a diversos exámenes de laboratorio y procedimientos shock hipovolémico (ver Shock, p. 247). La investigación de
de exploración. estos síntomas y signos nos sirven como indicadores clínicos
• La hemorragia inaparente del tubo digestivo se pesquisa de la magnitud de una hemorragia aguda.
mediante reacciones químicas en las deposiciones (reacción
de Benzidina y Guayaco) que, cuando son positivas, indican Anemia secundaria. Una consecuencia común a las hemo-
presencia de sangre. Actualmente, se están introduciendo rragias es la anemia, cuya intensidad dependerá de la cuantía
técnicas inmunoquímicas ·que serían más sensibles y especí- de la sangre perdida. La anemia puede ser aguda o crónica
ficas que aquellas. La del aparato urinario se investiga por el dependiendo de la velocidad de la hemorragia. Clínicamente
examen microscópico del sedimento de la orina que, en casos se manifiestan por un síndrome anémico (palidez, astenia y
positivos, mostrará glóbulos rojos (hematuria microscópica) adinamia, disnea de esfuerzo, etc.) (ver Anemia , p. 159).
(ver Síntomas y signos urinarios, p. 133). La hemorragia La hemorragia aguda provoca anemia por pérdida rápida de
ginecológica se investiga por el examen ginecológico que volumen sanguíneo que, cuando es de magnitud importante,
demostrará lesiones sangrantes o susceptibles de sangrar. induce las alteraciones hemodinámicas mencionadas.
• La hemorragia inaparente en cavidades virtuales (peritoneal , Por su parte, la hemorragia crónica produce anemia por
pleural, pericárdica) se demuestra por punción de la cavidad pérdida de fierro (anemia ferropriva o por carencia de fierro),
36 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte l. Manifestaciones cardinales de enfermedad

cuya intensidad depende del tiempo de evolución y la cuantía Tabla 1-6. Causas generales de hemorragia
acumulada de las pérdidas sanguíneas. Al contrario de las agudas,
las hemorragias crónicas no inducen alteraciones hemodinámicas Traumatismos. Heridas cortantes, contusas o punzantes de
aunque produzcan grados considerables de anemia, debido a los los tegumentos; o rotura de vísceras por traumatismos externos
mecanismos compensatorios o de adaptación que se alcanzan
en el transcurso del tiempo. Es precisamente la presencia de Lesiones destructivas de los tejidos. Inflamación, ulceración
una anemia crónica de origen incierto lo que obliga a buscar o neoplasia
intencionadamente una hemorragia inaparente.
Alteraciones congénitas de los vasos. Rotura de dilataciones
vasculares circunscritas (aneurismas)
Causas generales de hemorragia. Las causas de hemorra-
gia son múltiples, pudiendo agruparse de la siguiente manera Patología adquirida de los vasos. Várices, hemorroides, escle-
(Tabla 1-16): rosis vascular, vasculitis, medio-necrosis quística o infección
• Traumatismos: heridas cortantes, contusas o punzantes de sifilítica
los tegumentos; o rotura de las vísceras por traumatismos
externos. Enfermedades de la sangre. Hemopatías
• Lesiones destructivas de los tejidos por inflamación, ulceración
Alteraciones de la coagulación sanguínea. Coagulopatías
o neoplasia: por ejemplo, gastritis aguda medicamentosa,
úlcera péptica (Figura1-12) cáncer gástrico, tuberculosis
1

pulmonar cavitaria, etc.).

• Patología adquirida de los vasos: por ejemplo, várices eso- Figura 1-12. úlcera duodenal (visión por endoscopía alta).
fágicas (Figura 1-13), hemorroides, esclerosis vascular (atero
o arterioesclerosis), vascu Iitis, medio-necrosis qu ística o
infección sifi Iítica, etcétera.
• Alteraciones congénitas o adquiridas de los vasos: rotura
de dilataciones vasculares circunscritas (aneurismas) (Figura
1-14): de aorta abdominal o sus ramas (Figu ra 1-15), aorta
torácica, microaneurisma cerebral (Figura 1-16).
• Enfermedades de la sangre (hemopatías) : púrpura trombo-
citopénico, púrpura vascular, leucemias, etcétera .
• Alteraciones de la coagulación sanguínea (coagulopatías) :
por ejemplo, hemofilia, déficit de vitamina K, etcétera.

Enfoque diagnóstico de la hemorragia en clínica

Frente a una hemorragia aguda aparente se debe precisar la vía
desangramiento, las características de la sangre y los síntomas
y signos derivados de la pérdida de sangre. Un segundo paso
es precisar el sitio exacto de la hemorragia, lo que requiere
de métodos especializados de exploración. La hemorragia
aguda que se acompaña de compromiso hemodinámico es Figura1-13. Várices esofágicas (endoscopía alta). Su rotura es causa
una emergencia médica que requiere reposición del volumen frecuente de hemorragia digestiva alta (hematemes is).
sanguíneo perdido.
En general, el diagnóstico del órgano que sangra es obvio
(ej .: epistaxis), aunque excepcionalmente no ocurre así. En el
caso de una hemorragia por vía bucal, por ejemplo, es nece-
sario diferenciar si se debe a una causa local (bucofaríngea)
o proviene del aparato respiratorio (hemoptisis) o del digestivo
(hematemesis, melena). Las características de la sangre (rojo
brillante, aireada cuando proviene del aparato respiratorio; rojo
oscura o concho de café si se origina en el aparato digestivo
alto, o negra brillante si proviene del aparato digestivo bajo), los
síntomas previos o concomitantes (picor laríngeo, tos, náuseas,
arcadas) son también elementos anamnésticos de los que se vale
el médico para el diagnóstico diferencial del aparato o sistema
comprometido, antes de proceder a la exploración instrumental.
En el caso de hemorragia por vía ana l es indispensable precisar
si la sangre proviene de la parte alta o baja del tubo digestivo;
las características macroscópicas de la sangre (roja oscuro o
 CAPÍTULO 1 • Síntomas y signos generales 1 37

Figura1-14. Tiposdeaneurismasverdadero.A: Fusiforme. B: Sacciforme Figura1-16. Microaneurismacerebral sacciforme o sacular(tomo-

o sacular. C: Fisecante. Su rotura es causa de hemorragia inaparente. grafía computarizada). Su rotura es causa de hemorragia cerebral
i ntraparenquimatosa.
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Las hemorragias cerebra les intraparenquimatosas se hacen

Figura 1-15. Aneurisma sacciforme de la arteria ilíaca derecha (an· aparentes por los síntomas y signos neurológicos (compromiso
giografía por tomografía computarizada o angio-TAC). Se observa, de conciencia, paresias o parálisis! coma etc.); y las extra-
1

además, dilatación cilíndrica moderada de laaortaabdominal infrarrenal parenquimatosas por los antecedentes clínicos: traumatismo
encefalocraneano (TEC); cefalea intensa de comienzo súbito 1
rigidez de nuca etc.l en caso de rotura de un microaneuris-
1

ma cerebral. Además del examen neurológico cuidadoso las 1

hemorragias cerebrales intra y extraparequimatosas requieren!

necesariamente, del diagnóstico por imágenes (TAC RNM) y 1

otros exámenes especializados.

Las hemorragias por trastornos de la coagulación o por
hemopatías se sospechan porque son generalmente múltiples:
hemorragias cutáneas (petequias equimosis) y de las mucosas
1

(epistaxis gi ngivorragia metrorragia); o bien por producirse

1 I I

en relación a traumatismos leves (por ejemplo hemorragia

1

intraarticular traumática, o gingivorragia abundante y per-

sistente por extracción dentaria en el caso de hemofilia). La
confirmación diagnóstica de una hemorragia por hemopatía o
alteraciones de la coagulación exige exámenes hematológicos
especia Iizados.

FIEBRE
G. Chamorro

negra) permiten el diagnóstico diferencial en la mayoría de los Conocida desde antiguo como manifestación importante de
casos. Un segundo paso es precisar la altura del sangramiento enfermedad podemos definir fiebre como la elevación anormal
1

y el tipo de lesión que la origina. de la temperatura (más de 3619 axilar o 37,2 bucal) debida
Cuando el médico se enfrenta a un paciente anémico sin a una causa patológica que ocasiona excesiva producción de
hemorragia aparente los a·ntecedentes ana m nésticos son
I calor, o bien una interferencia con su disipación. En la actua-
1

importantes para precisar su causa (ej.: antecedente de una lidad se sabe que la fiebre se produce por una alteración de
hemorragia aparente antigua, reglas abundantes hemorroides
1 la termorregulación y que el centro de la termorregulación se
sangrantes etc.) Si se sospecha una anemia crónica por caren-
1 encuentra en el hipotálamo. Este centro puede ser influenciado
cia de hierro por los signos clínicos, se debe buscar evidencias por sustancias pirógenas, sean estas de origen exógeno (mi-
de lesiones sangrantes especialmente en el aparato digestivo
1 crobianos, por ejemplo) o bien endógeno (tejidos del huésped)
y aparato ginecológico comprobándola por las características
1
(Figura 1-17).
del hemograma y proceder con los métodos de exploración que
1 Es indispensable confirmar y cuantificar la fiebre con un ter-
hemos mencionado. mómetro: en ocasiones al preguntar a un enfermo si ha tenido
1
38 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte l. Man ifestacion es cardinales de enferm edad

Figura 1-17. Fenómenos producidos por acción de un pirógeno Tabla 1-7. Semiología general de la fiebre
{inyección iv de vacuna tífica indicada por la flecha). Nótese que
aproximadamente una hora después de la inyección comienza a subir Síndrome febril
la temperatura, se produce sensación de frío, escalofrío (c), piloerección 1ntensidad de la fiebre
(b) y vasoconstricción (a). Posteriormente, sensación de calor, vasod i- Comienzo
latación, sudoración y evaporación. Defervecencia
40 Síntomas concomitantes
Tipo de curva febril
Causas

39
.........
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Tabla 1-8. Síndrome febril
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Síntomas Signos
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• Sensación de calor
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Piel caliente
Cefalea Taquicardia
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Malestar general Polipnea
Decaimiento Disminución de la presión arterial

- + - - -c Sed
Anorexia
Polialgias
Soplo sistólico de eyección
Lengua saburra! y sequedad de la boca
Orina escasa, oscura y con albuminuria
O 1 2 3 4 5 6 7 (h)
Sudación

fiebre responde afirmativamente y, sin embargo, reconoce no

haberse tomado la temperatura. En otros casos, el enfermo dice Figura 1-18. Apreciación táctil de la temperatura corporal. La
sentirse afiebrado y, al tomarle la temperatura, se comprueba superficie dorsal de la segunda falange de un dedo flexionado es ex-
que es normal; o, al revés, dice no tener fiebre y al colocarle el tremadamente sensible a las diferencias de temperatura.
termómetro revela que tiene fiebre moderada o, incluso, intensa.
De allí que en la consulta la temperatura debe ser controlada
rutinariamente, al igual que la presión arterial y el peso.

SEMIOLOGÍA GENERAL DE LA FIEBRE (Tabla1-7)

Síndrome febril. Aun en ausencia de un termómetro, el
médico puede diagnosticar la fiebre por los síntomas que acu-
sa el enfermo y los signos que puede descubrir en el examen
físico. Estos síntomas y signos constituyen el síndrome febri l
(Tabla 1-8). Además, palpando con el dorso de la mano la frente,
la espalda o el pecho del enfermo, o con la superficie dorsal
de la segunda falange de un dedo flexionado, un médico de La fiebre, al igua l que la temperatura normal, tiende a ser más
experiencia sabe, con escaso margen de error, si está frente a alta en la tarde. Cuando ocurre lo contrario, se habla de fiebre
un febricitante o no {Figura 1-18). invertida y debe hacer plantear interferencia de antitérmicos o
El paciente febril tiene una facies rubicunda y sudorosa, su de maniobras fraudulentas (fiebre facticia) .
piel es en un comienzo seca y pálida y luego húmeda y roja; La magnitud de la fiebre no siempre guarda relación con la
presenta taquicardia, cuya cuantía se relaciona con la intensi- gravedad del proceso que la origina. En general, la respuesta febril
dad de la fiebre, aumentando la frecuencia del pulso en 1O a es mayor en el niño y menor en el viejo. Además, la repercusión
15 pulsaciones por grado de fiebre; igualmente, la frecuencia de la fiebre sobre el enfermo es algo muy individual, existiendo,
respiratoria aumenta en 4 a 5 respiraciones por cada grado como en todo proceso biológico, individuos que acusan molestias
de fiebre. ante cualquier febrícula mientras otros, como los tuberculosos y
cirróticos febriles, pueden tener alzas febriles de 39 o más grados
Intensidad de la fiebre. La intensidad de la fiebre puede ser sin acusar malestar alguno. La elevación prolongada de fiebre
leve, moderada o intensa. La fiebre leve (alrededor de 37,5ºC) superior a 41ºC, puede provocar daño cerebral permanente y si
se denomina también febrícula . Cuando la fiebre sobrepasa los pasa de 43ºC, provocar coma y muerte, por lo cual esta última
41 ºC se habla de hiperpirexia, y, si baja de 35ºC, de hipotermia . situación constituye una emergencia médica.
 CAPÍTULO l • Síntomas y signos general es 1 39

Comienzo y defervescencia. El comienzo de la fiebre puede Figura 1-19. Fiebre continua. La temperatura experimenta variaciones
ser brusco o insidioso (paulatino). Ejemplos de fiebre de comienzo diarias menores de un grado entre la mañana y la tarde.
brusco son la neumonía neumocócica, el tifus exantemático
y las crisis hemolíticas; mientras que en la fiebre tifoidea y ºC Días
tuberculosis la fiebre es habitua lmente de comienzo insidioso . '
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Del mismo modo, la defervescencia de la fiebre puede ser ' 1 1 t 1' '
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brusca (crisis) o insidiosa (lisis). La evolución espontánea de la 41

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fiebre en la neumonía neumocócica , antes de la introducción ------- -------r------,-----•-r------~----•••T•••-·••r------~----•-•y••••-••r•·••••

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de los antibacterianos, terminaba clásicamente en "crisis" con 1

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abundante sudoración seguida de bienestar general; ahora, 39

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prácticamente todos los neumónicos reciben antibióticos y ya

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no se observan crisis en ellos. Por el contrario, cuando en el 1

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curso de un cuadro febril se observa una brusca caída de la 37
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fiebre a valores normales o bajos, en vez de mejoría, se debe 1 1 t t 1 1 1 1

sospechar interferencia de antitérmicos o, lo que es más grave, 1 1 1 1 1 1

una complicación, como podría ser hemorragia, perforación ------- -------~-----•1•------~-- --- -~-------·-------~------~-------•-------~---- --
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intestinal o shock de otro origen (pseudocrisis). 1 1 t 1 1 t 1 1 f

Tipos de curvas febriles. Debido a que las variaciones que

experimenta la fiebre durante el día pueden tener algún valor
orientador del diagnóstico causal, es necesario registrarla mañana Figura 1-20. Fiebre remitente. La temperatura experimenta variacio-
y tarde para construir curvas a lo largo de los días. Así pueden nes diarias superiores a un grado, sin llegar a la temperatura normal.
distinguirse diversos tipos de curvas febriles.
• Fiebre continua: es una fiebre mantenida que experimenta ºC Días
variaciones menores de un grado entre la mañana y la tarde
(Figu ra 1-19) . Ejemplos: neumonía neumocócica, tifus exan- ------- -------,-------,----··-r··---- ~---·••-~•----··r·····-,-------
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temático y fiebre tifoidea en período de estado. 41 1

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• Fiebre remitente: es la que experimenta variaciones diarias 1

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superiores a un grado sin llegar a la normal (Fi gu ra 1-20) . 39

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La mayoría de las afecciones febriles tienen este tipo de ------- ----- --~--
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• Fiebre intermitente: es aquella en que las variaciones diarias 37 '

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de la temperatura llegan por momentos a lo normal (Figura
1-21). Este tipo de fiebre se observa más frecuentemente cuando 1
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hay interferencias con antipiréticos u otros tratamientos. 1 1 1 1 1 1 1 f 1

• Fiebre héctica, séptica o en agujas: es una variedad de fie-

bre intermitente en que la variación entre el acmé y el nadir
de la fiebre es muy acentuada (Figura 1-22) . Se observa en
cuadros sépticos graves y también se observaba en la cuarta Figura 1-21. Fiebre intermitente. Las variaciones diarias de la tem-
semana de la fiebre tifoidea antes de la introducción de los peratura llegan por momentos a la temperatura normal.
antibióticos (período anfibólico).
• Fiebre recurrente: es aquella en que alternan varios días de ºC Días
fiebre con otros tantos de temperatura normal (Figura 1-23).
Se ve como manifestación de brucellosis, infecciones por ---•••• ----•-•r••••••,•••-••·r •··•--~•·•••••T ·•··---r---•-•,•-••---,·-·••••r••••••
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estreptobacilo moniliforme o infecciones por borelia. Una 41 1

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variedad de fiebre recurrente es la llamada fiebre de Pel 1

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Ebstein que se presenta en algunos casos de enfermedad

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Causas de fiebre ' ' '
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Aunque la mayoría de los procesos febriles son producidos por --·---- ------·~------4-•---·-~------~-------4-•--·--~----·-~---··--•·------~------
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infecciones, fiebre no es sinónimo de infección, ya que, como t 1 1 t 1 1 1

puede apreciarse en la Tabla 1-9, existen muchas causas de

fiebre que no corresponden a infecciones.
40 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte l. Manifestaciones cardinales de enfermedad

Figura 1-22. Fiebre héctica (séptica o "en agujas"). Variedad de Tabla 1-9. Causas de fiebre
fiebre intermitente en que las variaciones entre el acmé y el nadir es
muy acentuada. 1nfecciosas
Bacterianas
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Parasitarias
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1 Enfermedades neoplásicas:
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- Hepatoma
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1 1 1 1 1 t - Cáncer pulmonar
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1 1 t I t 1 1 1
- Cáncer pancreático
- Linfoma (Hodgkin y no Hodgkin)
- Leucemias
Figura 1-23. Fiebre recurrente. Alternan varios días de fiebre con Afecciones inmunológicas:
otros tantos de temperatura normal. - Mesenquimopatías
- Drogas
ºC Días Hemólisis (crisis hemolíticas)
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t Trastornos metabólicos agudos:
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Mioma auricular
1 1 t 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 t 1 1 t 1

Traumatismos con atrición

Figura 1-24. Fiebre de Pel-Ebstein.

Tabla 1-10. Características sugerentes de origen infeccioso de
ºC Semanas una fiebre
1
1
1

------- •
--------------------------------------,------------------------------------ 1 Comienzo brusco
41 1
1

------- --------------------------------------,------------------------------------ Temperatura superior a 39ºC

1

1
1
1

------- --------------- --------------- --------~--- ---------------------------------

1
Malestar general, polialgias, cefa lea y fotofobia
'
39 1
1
1 Leucocitos sobre 12.000 o bajo 5.000 por mm 3
1
1

-------------◄- ---------------
'1
37
1

Así, la presencia de odinofagia, coriza y tos, sugieren compro-

--- ---- -------------------------------------•4•------------ ------- ----------------
35
1
1
1
miso del aparato respiratorio; las náuseas, vómitos y diarreas,
1

del aparato digestivo; la disuria , el dolor lumbar y la piuria, del

aparato urinario; las poliadenopatías junto a esplenomegalia, del
sistema linfático; la cefalea y los signos de irritación meníngea,
Las características señaladas en la Tabla 1-10 son altamente del sistema nervioso.
sugerentes de origen infeccioso de una fiebre. Ninguna de estas La confirmación etiológica de un cuadro febril debe darla la
manifestaciones es exclusiva de infección, pero la coexistencia bacteriología; pero mientras esta entrega sus conclusiones -lo
de dos o más de ellas apoya fuertemente el origen infeccioso que puede demorar días- es necesario hacer una presunción
de una fiebre . A ellas se puede agregar las manifestaciones su- etiológica tomando en consideración factores como la edad,
gerentes de compromiso de un determinado aparato o sistema. sexo, estación del año, zona geográfica, una epidemia en
 CAPÍTULO 1 • Síntomas y signos generales 1 41

curso, y, por cierto, las manifestaciones sugerentes de una Delirio. Comienza habitualmente con un período de confusión
determinada etiología . Esta presunción etiológica permitiría mental seguido de excitación, y eventualmente, alucinaciones.
en algunos casos iniciar el tratamiento que se estime más Se presenta de preferencia en alcohólicos, ancianos ateroes-
adecuado mientras se obtienen los resultados de la investi- cleróticos y en niños.
gación bacteriológica .
Petersdorf designa con el nombre de fiebre de origen des- Convulsiones. Se observan casi exclusivamente en niños
conocido las fiebres superiores a 38,3ºC que persisten por con hipertermia.
más de dos o tres semanas y cuya etiología no ha podido ser
resuelta a pesar de estudio intensivo. A la postre, la evolución Herpes labial. Llamado también "fuegos" por el vulgo: se
en estos casos demuestra un origen infeccioso en alrededor del inicia como una placa eritematosa (la que puede faltar) sobre la
40% de los enfermos . que aparecen grupos de vesículas dispuestas irregularmente o
La fiebre fabricada fraudu lentamente por el presunto en- en ramil lete, las que pueden romperse. Se acompaña frecuen-
fermo con artificios (como frotar el termómetro o acercarlo a temente de sensación de ardor, prurito, tensión o quemadura.
una fuente de calor) con el propósito de engañar al médico o Es corriente el compromiso fugaz de los ganglios regionales,
la familia , se conoce como fiebre facticia . Debe sospecharse palpables y sensibles (Figura1-2s). Se presenta de preferencia en
cada vez que no haya causa demostrable, que no existan las fiebres altas de origen neumocócico, meningocócico o virósico,
variaciones diarias habituales de la fiebre o cua ndo exista franca siendo, por el contrario, excepcional en casos de tuberculosis,
disociación entre el grado de temperatura por un lado, y el pulso, ·tifoidea, brucel losis y neumonía por Mycoplasma. Se puede
la respiración y el estado general por el otro. El fraude se puede presentar en mujeres en el período menstrual (herpes catane-
descubrir controlando el médico personalmente la temperatura mial). E1 herpes labial es el resultado de una infección agregada
del paciente . por virus de herpes simple que, estando latente, es activado
por la hipertermia.
Recaída, recidiva y reinfección. Se llama recaída la reapa-
rición de la fiebre durante la convalecencia de un proceso febril
y rec idiva la reaparic ión del cuadro febril ya pasada la convale- Figura 1-25. Herpes labial.
cencia por el mismo germen del primer episod io. Reinfección
es la reaparición de un cuadro febril ocasionado por un germen
diferente al del proceso primitivo.

Síntomas concomitantes
La fiebre de cierta magnitud se acompaña a menudo de otros
síntomas generales como ser: calofríos, sudación, delirio, con-
vulsiones o herpes labial.

Calofríos. Los calofríos o sensación de frío, acompañados

a menudo de estremecimiento muscu lar, pueden ser espontá-
neos o bien inducidos por antipiréticos. Así, el calofrío intenso,
prolongado y único (30 minutos o más), que se acompaña de
castañeteo de dientes y estremecimiento de la cama, es carac-
terístico de la iniciación de la neumonía neumocócica; se le ha
Importancia clínica de la fiebre
llamado también "calofrío solemne". Los calofríos intensos y
repetidos (las "tercianas" del vulgo) son típicos de infecciones La importancia clínica de la fiebre reside fundamentalmente en
piógenas, la mayoría de las veces ubicadas en el árbol biliar o que siendo un signo sencillo y preciso de registrar es un buen
urinario. En cambio, hay otras afecciones graves que práctica- indicador de enfermedad orgánica, ya que no está expuesta a
mente nunca se acompañan de calofríos, a menos que estos variaciones externas o emocionales como ocurre con el pulso, la
se desencadenen por el uso de con antipiréticos; tal es el caso presión arterial o la respiración. Además, es útil para precisar la
de la fiebre tifoidea, brucellosis y tuberculosis. gravedad del cuadro febril, para decidir el uso de antipiréticos,
seguir la evolución de la enfermedad y evaluar los efectos del
Sudoración o hiperhidrosis. Es la producción excesiva y tratamiento.
genera lizada de sudor. Se asocia frecuentemente a cualquier Por otro lado, la fiebre tiene a su vez consecuencias deleté-
fiebre en declinación, sea espontáneamente o inducida por anti- reas: acelera el metabolismo produciendo descenso de peso;
piréticos. Los sudores espontáneos, preferente o exclusivamente aumenta las pérdidas de agua y sal por el sudor; y, finalmente ,
nocturnos, se observan en ciertas afecciones como tuberculosis aumenta el trabajo cardíaco, lo que puede tener consecuencias
crónica, brucellosis y enfermedad de Hodgkin. negativas, por ejemplo, en cardiópatas averiados.
42 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte l. Manifestaciones cardinales de enfermedad

Hipotermia EDEMA CUTÁNEO

G. Chamorro
Se conoce como hipotermia el descenso de la temperatura por
debajo de 35ºC. Generalmente es provocada por prolongada El edema cutáneo o hinchazón es la acumulación anormal de
exposición a un frío intenso. Evoluciona gradualmente y, según agua y sal en los tejidos; o más precisamente, la acumulación
su intensidad y duración, los síntomas van desde debilidad, piel anormal de líquido intersticial o componente extravascular del
pálida y fría, calofríos, temblores, hasta movimientos torpes y compartimiento extracelular. Este aumento se hace a expensas
lentos, cianosis de labios, orejas y uñas, bradicardia y, en los del plasma; de ahí que la composición del plasma y líquido
casos más graves, coma y muerte clínica. intersticial sean similares.
Causas médicas de hipotermia son la intoxicación alcohólica La retención de agua en los tejidos va siempre acompañada
y por barbitúricos, algunos tumores cerebrales y, particularmen- de sales, especialmente de NaCI. Por eso que el exceso de sal
te, el coma mixedematoso (hipotiroidismo) (ver Examen físico en la dieta favorece la aparición de edema cuando existen las
general: temperatura, p. 379). También el uso indiscriminado y condiciones -para que ello ocurra, mientras su restricción facilita
en dosis altas de antipiréticos en un cuadro febril puede provocar su el iminación.
una hipotermia, con serias manifestaciones cardiovasculares, Las causas del edema son variadas y sus mecanismos aún
respiratorias y neurológicas. no bien esclarecidos. En condiciones normales, la distribución
del agua entre la sangre y el intersticio se mantiene equilibrada
por efecto de las presiones hidrostática y coloidoosmótica en
Enfoque diagnóstico de la fiebre en clínica
cada uno de ellos. El juego de estas presiones determina el
En primer lugar, y para evitar sorpresas, es indispensable con- flujo de agua y solutos desde y hacia el sistema vascular vía la
trolar instrumentalmente la temperatura en todo enfermo que microcirculación arterial; además, el líquido intersticia l vuelve
consulta. Frente a todo paciente febril se plantea el problema al sistema vascular en forma de linfa. A estos factores funda-
de descubrir su causa: la anamnesis orientará en la mayoría mentales habría que agregar la permeabilidad capilar, factores
de los casos y, si el examen físico descubre un foco infeccioso hormonales que pueden conducir a aldosteronismo secundario,
(ej.: amigdalitis aguda pu ltácea), el problema se simplifica. la interferencia en la formación y flujo de linfa y otros que co-
Diferente es la situación cuando la anamnesis y el examen nocemos menos. La alteración de cualquiera de estos factores
físico no son orientadores. Entonces se impone una investi- perturba el equilibrio y puede desencadenar edema.
gación complementaria que debe incluir, inicialmente, por lo
menos el hemograma y la sedimentación (ver p. 541 y p. 54 7,
SEMIOLOGÍA GENERAL DEL EDEMA (Tab la 1-11)
respectivamente) o la proteína C reactiva (PCR) (ver p. 548),
hemocultivos, reacciones de aglutinación, examen de sedimento Desde el punto de vista semiológico, el edema cutáneo se reco-
urinario y urocultivo y una radiografía de tórax. Comenzamos noce por el borra miento de pliegues, el aspecto tumefacto, liso,
por el hemograma porque este puede ser de por sí diagnóstico brillante y a veces reluciente que adquiere la piel (Figura 1-26)
(ej .: leucemia), altamente sugerente (ej.: mononucleosis infec- pero, sobre todo, porque al comprimirla contra una superficie
ciosa, distomatosis o triquinosis) o claramente orientador (ej .: ósea se tiene una sensación pastosa y, al retirar el dedo, queda
fiebre tifoidea) (ver Hemograma, p. 541). Desgraciadamente, una depresión en pocillo que persiste por algunos minutos:
pese a esta investigación complementaria, la etiología no logra es lo que constituye el signo del godet o de la fóvea (Fi gu ra
descubrirse en algunos casos y el médico deberá entonces 1-27) . Para que este signo aparezca, se requiere que el líquido
observar cuidadosamente la evolución del proceso febril y intersticial aumente en más del 10%, lo que equiva le a una
repetir los exámenes que estime conveniente o solicitar nuevas retención de más de 4 litros de agua y sal. Por lo tanto, todo
investigaciones de laboratorio: es el caso de la denominada aumento brusco e inexplicado de peso debe ser tenido como
fiebre de origen desconocido (Petersdorf), ya mencionada, una sospechoso de edema en comienzo. También se le ha dado igual
situación que pone a prueba los conocimientos y habilidades significación a que el anillo se sienta más apretado al dedo; que
diagnósticas del médico. el borde del estetoscopio deje en la piel una depresión anular
Idealmente, el tratamiento de la fiebre debe ser etiológico y no que persiste algunos minutos o que los zapatos se noten más
sintomático. Un tratamiento de la fiebre per se estaría justificado apretados en las tardes.
solo en casos de insolación, en la hipertermia postoperatoria Semiológicamente, se distinguen edemas duros (como el
o en el delirio, convulsiones, shock o insuficiencia cardíaca linfedema) y blandos (como el renal); inflamatorios y no infla-
inducidos por hipertermia. Fuera de estas circunstancias, es matorios (el inflamatorio se acompaña de dolor, rubor y calor).
preferible solamente atenuarla y esto solo en casos que ocasione Desde el punto de vista clínico, tiene mayor utilidad distinguir
molestias o sobrepase los 39ºC. Debe tenerse presente que entre edema localizado y generalizado.
algunas afecciones como la fiebre tifoidea son particularmente
sensibles a los antipiréticos, tanto que se ha llegado a decir que Edemas localizados. Afecta una zona limitada del orga-
la fiebre que no se reduce con antipiréticos es improbable que nismo, obedece en general a causas fácilmente precisables,
se deba a fiebre tifoidea. como:
 CAPÍTULO l • Síntomas y signos generales 1 43

Tabla 1-11. Semiología general del edema Figura 1-26. Edema cutáneo.

Duros/blandos

1nflamatorios/no inflamatorios

Dilataciones venosas
Obstrucciones venosas
Loca Iizados 1nflamaciones
Obstrucciones linfáticas
Edema angioneurótico

Edema renal
Edema cardíaco
Genera Iizados Edema cirrótico
Edema carencial
ldiopático o cícl ico

De las piernas en viajes prolongados

De los miembros por enyesadura prolongada
Figura 1-27. Signos de Godeto de la fóvea. Nótese la piel lisa y brillante
De la anemia
y el bo rramiento de pliegues.
De los viejos
Otros edemas
Del embarazo
De la convalecencia
De las mesenquimopatías
Efecto colateral de medicamentos

Dilataciones venosas. Se deben a incompetencia de las

válvulas de las venas (várices). En la práctica, ellas constituyen
una de las causas más com unes de edema maleolar, especial-
mente en mujeres.

Obstrucciones venosas. Estas pueden obedecer a:

• Trombosis (flebotrombosis o tromboflebitis): que afectan de
preferencia una de las extremidades inferiores y se manifiestan
por aumento de volumen, dolor y de fiebre leve.
• Compresiones: un buen ejemplo es la compresión tumoral
de la cava superior que da lugar a edema cia nótico de cara,
cuello y hombros (edema en esclavina), y a circulación venosa
colateral descendente del tórax, acompañada de repleción
yugular quieta.

1nflamaciones. Estas pueden deberse a diversas causas: Edemas generalizados. Como su nombre lo indica, afecta
bacterianas, térmicas, químicas o mecánicas, que se acompa- a todo el organismo, se acompaña de un mayor o menor gra-
ñan generalmente de tumefacción, rubor y ca lor. Esta forma de do de oliguria y puede ser leve, mediano o intenso. Cuando
edema se relaciona con aumento de la permeabilidad capilar. es muy intenso, además de los tegumentos, compromete las
pleuras (hidrotórax) y a veces también el peritoneo (ascitis).
Obstrucciones linfáticas. Dan lugar a linfedema, cuyas En estos casos se habla de anasarca o hidropesía , cuadro que
características se ana lizarán más adelante. era muy común de observar en las salas de hospital antes de
la introducción de los modernos diuréticos.
Edemaangioneurótico o edema de Quincke. Forma especial El edema generalizado puede tener diversos orígenes, siendo
de edema que se presenta de preferencia en mujeres, afectando los más frecuentes el renal, el cardíaco, el cirrótico, el carencial
la mayoría de las veces a la cara y, en frecuencia descendente, y el idiopático.
a las manos, genitales y más rara vez a la glotis, constituyendo
en este último caso una emergencia. En general, dura algunas Edema renal. Se caracteriza por ser pálido, blando, de pre-
horas o días, no deja secuelas y se relaciona con alteraciones dominio matinal, no se distribuye de acuerdo a la gravedad ,
de la permeabilidad capilar. compromete precozmente la cara dándole un aspecto "vultuoso";
44 1 SEMIOLOGÍA MÉD ICA • Part e l. Mani fes t aciones cardi nales de enfe rmedad

no se reduce durante el reposo nocturno y se acompaña de menos frecuentes y de menor trascendencia, nos limitaremos
proteinuria importante. Es un componente fundamental del solo a mencionar: el edema de la extremidad paralizada en caso
síndrome nefrósico y del nefrítico (ver Síndromes nefrourológicos, de hemiplejía; el edema de las piernas en viajes prolongados
p. 271). Se relaciona con permeabilidad glomerular aumentada, en posición sentada; el edema de los miembros que sigue a
hipoalbuminemia, disminución de la presión coloidoosmótica enyesadura prolongada; el edema de la anemia que, en oca-
del plasma, mayor reabsorción de agua y sal a nivel del túbulo siones, confiere aspecto vultuoso a la cara; el edema de los
distal y aumento de la secreción de aldosterona. viejos; el edema del embarazo; el edema de la convalecencia;
el edema de las mesenquimopatías y otros más excepciona les.
Edema card íaco. Es ligeramente cianótico, algo más duro También puede haber un edema pretibial como efecto colateral
que el renal, de predominio vespertino, sigue la gravedad (re- de algunos medicamentos: lo hemos visto particularmente con
giones maleolares y lumbosacra) y tiende a reducirse durante drogas hipotensoras antagonistas del calcio (dihidropiridinas:
el reposo nocturno; además, se acompaña de otros signos de difedipino, amnolipino).
insuficiencia cardíaca congestiva (ca rd iomega Iia, repleción No se puede hablar de edema sin hacer referencia al mixe-
yugular o hepatomegalia). Aunque alcance gran intensidad, dema y al linfedema.
es raro que el edema cardíaco comprometa la cara , salvo • Mixedema ocasiona una induración de la piel por acumulación
en niños con pericarditis exudativa. Tampoco es frecuente la de mucopolisacáridos hidrófi los debida a marcada deficiencia
ascitis, como no sea en constricción crónica del corazón o en de la función tiroidea (hipotiroidismo). Sin ser propiamente
lesiones orgánicas de la tricúspide. En estos casos, el edema edema, puede confundirse con él por el aspecto tumefacto y
se relaciona con caída del débito cardíaco seguido de isquemia pliegues borrados de la piel; sin embargo, no da el signo del
renal e hipertensión venosa que van a desencadenar una serie godet porque el material mucoide que lo infi ltra no se desplaza
de ajustes que terminan con retención anormal de agua y sal. fácilmente. Además, la piel adquiere un tinte amarillento y
aparece descamada y fría.
Edema cirrótico. Compromete preferentemente la piel y el • Linfedema (Figuras 1-28 y 1-29) en cambio, es una forma de
peritoneo. En la piel se limita casi siempre a la mitad inferior del edema localizado debido a una acumulación anormal de linfa
cuerpo y va acompañado de otras manifestaciones como hépa- en la piel de alguna de las extremidades, ocasionando una
tomegal ia firme , esplenomegalia , ictericia o arañas vasculares, infiltración muy persistente que se deprime poco o nada con
resaltando dentro de este cuadro la buena tolerancia para el la presión digital, porque los procesos de fibrosis secundaria
decúbito. Este edema se relaciona con hipovolemia arterial que le dan mayor dureza (edema duro o musculoso). Este linfede-
desencadena aldosteronismo secundario y retención de agua ma es refractario al tratamiento y sus causas más frecuentes
y sal. Además, la obstrucción del sistema portal y del drenaje son: 1) traumática: secundaria a resecciones radicales de
linfático del hígado contribuye al desarrollo de ascitis. mama y linfáticos axilares, a radiaciones o a quemadu ras;
2) postrombótica: debida a obstrucciones combinadas ve-
Edema carencial. Puede deberse a falta de ingestión de nosas y linfáticas, ocasionando edema duro y pigmentado
proteínas originando edema de hambre (muy raro entre noso- de la mitad inferior de las piernas; y, 3) maligna: debida a
tros) o bien a pérdida exagerada de proteínas por ma labsorción invasión tumoral de los linfáticos.
intestinal o insuficiencia pancreática, que se tratará en el capítulo
de síndromes clínicos (ver Síndrome de malabsorción, p. 226).
Este edema carencial, aunque menos intenso que los anteriores, Figura 1-28. Linfedema de pierna.
es fácilmente aparente debido a la ausencia casi total de grasa
corporal. Se le relaciona con la hipoalbuminemia que hace
disminuir la presión coloidoosmóti ca del plasma y favorece
el paso de líquido desde este al intersticio. Este edema tiende
paradójicamente a aumentar cuando se comienza a realimentar
al paciente (el enfermo "se arrebata" dice el vulgo).

Edema idiopático o cíclico. Es una forma poco frecuente

de edema generalizado que se presenta casi exclusivamente en
mujeres, generalmente "aproblemadas", las que periódicamente
experimentan grandes variaciones de peso durante el día (en las
tardes pesan algunos kilos más que en las mañanas) acompa-
ñadas frecuentemente de distensión abdominal. Este edema se
relaciona con aumento de la permeabilidad capilar que permite
el paso de líquido desde el plasma al intersticio, probablemente
secundario a trastornos hormonales, ya que se ha visto alguna
relación con los períodos menstruales.

Otros edemas. Además de las causas señaladas, existen

otras causas de edema de patogenia más oscura que, por ser
 CAPITULO 1 • Síntomas y signos generales 1 45

Figura 1-29. Linfedema de la mano derecha. La presencia de signos de rasquido o grattage (arañazo) es
una fuerte presunción de que el síntoma realmente es prurito y
no otra sensación cutánea (Figu ra 1-30). También lo es la com-
probación de uñas bril lantes, pulidas y lustrosas (el paciente
más que rascarse, simplemente frota las uñas sobre la piel).
Los signos de rasquido suelen ser largos, lineales y paralelos,
ya que habitualmente se emplean las uñas de varios dedos para
rascarse. Las excoriaciones puntiformes o lineales con costras
sanguinolentas, son el fruto del rasquido con el filo de las uñas
(Figura 1-31). Los signos de rasquido, aunque muy frecuentes,
no se presentan invariablemente. La estimulación mecánica
repetida de la piel por el rasquido puede provocar una reacción
proliferativa de la epidermis, engrosamiento que se conoce
como liquenificación . En ocasiones, no es fácil distinguir entre
las lesiones primarias de la piel y las por rasquido, ya que estas
pueden infectarse secundariamente (pústulas, impétigo, celulitis,
etc.), simulando una afección primaria .
Autor: Dr. Francisco Urbina.

Figura 1.:30. Signos de rasquido (grattage).

ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL EDEMA EN CLÍNICA
Frente a un paciente con edema se debe comenzar por distinguir
si este es loca lizado o generalizado. Ya señalamos que el edema
localizado es unilateral y originado por causas genera lmente
fáciles de evidenciar. Ahora, si se trata de un edema generali-
zado, el problema más común radica en aclarar si es de causa
cardíaca, renal, hepática o carencial, afecciones que, en general,
tienen otros síntomas y signos orientadores claros de su origen:
los antecedentes de disnea u ortopnea y la comprobación de
cardiomega lia, la repleción yugular o hepatomegal ia congestiva
apoyan el origen cardíaco; el predominio facial del edema, la
comprobación de proteinuria importante y sedimento urina rio
alterado, apoyarían el origen renal; la ictericia, la coluria, las
arañas vasculares y la concomitancia de ascitis apoyarán el
origen hepático. Los antecedentes de hiponutrición y la compro-
bación de eliminación aumentada de grasas por las deposiciones
(esteatorrea) inclinarán por el origen carencial. Finalmente, es Figura 1-31. Excoriaciones por grattage. Por rascado intenso se
una buena norma clínica investigar la relación de un edema, pueden producir erosiones superficiales lineales.
generalmente pretibial y de pies, por efecto colateral indeseable
de algunos medicamentos.

PRURITO
A. Goic

El síntoma prurito (comezón o picazón) se define clínicamente

como "la sensación cutánea que provoca deseos de rascarse".
El prurito solo se puede producir en los tegumentos que poseen
epidermis. No hay receptores específicos para el prurito: la
sensación se origina en las terminaciones nerviosas Iibres de
los cilindroejes ramificados en la epidermis o en la capa epite-
lial de las mucosas de transición. No se conoce el mecanismo
de producción del prurito: se ha postulado que se produce
por liberación de histamina o sustancias sim ilares, lo que, sin
embargo, no explica todos los casos.
46 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte l. Mani festaciones cardin al es de enfermedad

Tabla 1-12. Semiología general del prurito

SEMIOLOGÍA GENERAL DEL PRURITO
Es importante preguntar al enfermo: a) si es un prurito gene- Loca Iizado o genera Iizado
ralizado o localizado; b) si se acompaña de otros síntomas o Ocasional o permanente
signos cutáneos o generales; c) si es solo diurno o se presenta Leve, moderado o intenso
también de noche y lo despierta; d) si puede o no dejar de Síntomas y signos concomitantes
rascarse fácilmente; e) si solo se presenta en determinadas Con o sin signos de rasquido
circunstancias (ej.: embarazos). Con lesiones o sin lesiones pri marias de la piel
Según la extensión corporal que afecta, el prurito puede ser Presencia o ausencia de ictericia
generalizado o localizado. Según su intensidad, intenso, mo-
derado o leve y, según su evolución, permanente (constante) o
intermitente (ocasional) . Un prurito que despierta al paciente
es señal de que es intenso. Tabla 1-13. Pruritos localizados
Puede ser síntoma único o acompañarse de lesiones primarias
de la piel, o de otros síntomas y signos (ej. : ictericia). Prurito nasa 1
El calor, al provocar vasodilatación capilar, agrava el prurito; Del conducto auditivo externo
el frío y vasoconstricción lo disminuyen. El rasquido repetido Cuero cabelludo
aumenta la excitabilidad de la epidermis al prurito, producién- Anal y perianal
dose así un círculo vicioso: prurito, rasquido, más prurito, mayor Vaginal o vulvovaginal
rasquido. Los pruritos generalizados se agravan durante el reposo Pubis
nocturno, lo que parece relacionarse con el calentamiento de la Escrotal
piel por la ropa de cama y la ausencia de factores distractores. lnterdigital por hongos (pie de atleta)
Estasis venosa de las piernas
Causas Roce o presión prolongada de la piel
Probablemente, la mayoría de los pruritos localizados obedecen
a enfermedades cutáneas y, los generalizados, a enfermedades
sistémicas. • Prurito vaginal o vulvovaginal: puede ser inducido por leucorrea
Los pruritos con lesiones primarias de la piel (Tabla 1-12) (ver Síntomas y signos ginecoobstétricos, p. 189), debido
corresponden, en genera 1, a enfermedades dermatológicas a tricomonas, hongos u otras causas de vulvovaginitis. Lo
propiamente tales (ver: Lesiones comunes de la piel) y, los sin hemos visto como la primera manifestación de una diabetes
lesiones primarias de la piel, a enfermedades sistémicas que mellitus hasta entonces inaparente. Suele ser muy intenso
se acompañan de prurito. y perturbador y acompañarse o no de infección por hongos
(moni liasis vagi nal). Con alguna frecuencia, se observa prurito
Pruritos localizados. La mayoría de los pruritos localizados vaginal en mujeres posmenopáusicas, lo que se atribuye a
obedecen a lesiones dermatológicas circunscritas (Tabla 1-13); atrofia de la mucosa vulvovaginal por carencia de estrógenos;
sin embargo, hay pruritos localizados que pueden presentarse o puede ser síntoma de una craurosis vulvar, una distrofia
en una enfermedad sistémica (por ej. prurito vulvovaginal en la vulvar atrófica, hoy denominado liquen escleroso. El prurito
diabetes mellitus) . Por su parte, en la mayoría de las enferme- vaginal también puede tener una causa emocional. En las
dades dermatológicas el prurito está relacionado con la zona de niñitas se presenta en la infestación por oxiuros o por vulvo-
las lesiones (sarna, pediculosis del cuero cabelludo, psoriasis, vagi nitis de otro origen .
etc.) ; sin embargo, en algunos casos puede ser generalizado, • Prurito escrotal agudo: puede deberse a enfermedades de la
como en la pediculosis del cuerpo. piel (eczema o dermatitis de contacto o alérgica), a infecciones
Hay pruritos localizados en zonas anatómicas específicas: (candidiasis, parasitosis y liquen escleroso) o a enfermedades
prurito del cuero cabelludo, del conducto auditivo externo, prurito sistémicas. A veces, el prurito escrota l se debe a un exceso
nasal, anal y vaginal; prurito en las piernas por el éstasis venoso de humedad producida por la transpiración y el uso de ropa
y las alteraciones cutáneas del síndrome posflebítico; prurito interior inadecuada. Los casos de prurito crónico en que no
interdigital en la infección de los pies por hongos ("pie de atleta"). se identifica una afección subyacente, se califican como
• Prurito nasal: se describe en la rinitis alérgica y en parasitosis prurito idiopático o de origen indeterminado.
intestinales (oxiuros, tenias), especialmente en niños. Puede • Una causa frecuente de prurito localizado es el que se
ser un síntoma muy acentuado en cocainómanos. presenta en el llamado "pie de atleta": una infección provo-
• Prurito anal y el perianal (ver Síntomas anorrectales, p. 86): cada por hongos (tiña) en la zona interdigital de los artejos
pueden deberse a parásitos (ej.: oxiuros) , a irritación mecánica (Figu ra 1-32). Menos frecuentemente, se puede presentar en
de la región por rasquido u otras formas de irritación mecánica, los talones, las palmas de las manos y el área interdigita l;
a infecciones micóticas, o a sequedad de la piel (ancianos). su denominación méd ica es tiña podal. La humedad de los
Las hemorroides se consideran un facto r coadyuvante, pero pies favorece su desarrollo (superficie de piscinas o duchas,
no causal de prurito. En sujetos emocionalmente inestables, zapatos, calcetines). Además del prurito, hay ardor o escozar
no es infrecuente el prurito anal sin causa orgánica . y la piel se observa roja, con ampollas y costras.
 CAPÍTULO l • Síntomas y signos generales 1 47

Figura 1-32. Micosis interdigital. Pie de atleta. Tabla 1-14. Causas de prurito generalizado

Reacciones alérgicas
1rritantes de contacto
Enfermedades dermatológicas
1nfestación paras ita ria
Enfermedades hepatobiliares con ictericia
Enfermedades hematológicas
Enfermedades endocrinológicas
SIDA
Uremia crónica
Secundario a medicamentos
Embarazo
Prurito senil
Prurito psicogénico

pertinentes toda causa orgánica de prurito (diagnóstico de

Pruritos general izados (Tabla 1-14): exclusión).
• Puede ser ocasionado por reacciones alérgicas o irritantes • Diagnosticar un prurito secundario a drogas (medicamentos)
de contacto (jabones, detergentes, lanas, etc.) . puede ser difícil cuando no existe una erupción cutánea evi-
• Entre las causas sistémicas más frecuentes de prurito que dente (exantema), la que a veces puede ser muy tenue y difícil
ve el internista están las enfermedades hepatobiliares que de pesquisar; en este caso debe valorarse adecuadamente
se acompañan de ictericia. No hay aquí un problema de el antecedente de ingestión de medicamentos y observar si
diagnóstico diferencial respecto al prurito sino respecto a la con su suspensión desaparece el síntoma.
causa de ictericia. La coexistencia de pru rito generalizado • Algunas personas tienen prurito local izado, leve y transitorio,
e ictericia orienta hacia la colestasis intra o extrahepática con el roce de la ropa de lana, bandas elásticas o cinturones
(colestasis gravídica, ictericia obstructiva, algunas formas aj ustados.
de hepatitis). En algunos casos de cirrosis biliar primaria ,
el prurito precede en meses la aparición de ictericia. La
colestasis gravídica puede manifestarse solo por prurito, sin
Enfoque diagnóstico del prurito en clínica
ictericia clínica. Desde el punto de vista semiológico, lo primero que debe ase-
• De observación frecuente es también el prurito generalizado gurarse el médico es si lo que relata el paciente es realmente
en la uremia crónica (ver Síndrome de insuficiencia renal, prurito y no otra sensación cutánea. La presencia de signos
p. 285), que es muy mortificador para el paciente. La com- de rasquido (arañazo) y de uñas brillantes, pulidas y lustrosas
probación de síntomas y signos de insuficiencia renal y los apoyan fuertemente el diagnóstico de prurito.
exámenes de laboratorio hacen el diagnóstico. La causa de un prurito es más o menos obvia cuando se
• Puede haber prurito en enfermedades hematológicas como relaciona con lesiones primarias de piel evidentes al examen
los linfomas y leucemias, en algunos casos precediendo la físico. También ayuda a orientar al diagnóstico del origen de un
sintomatología clásica de estas afecciones; y en enfermedades prurito la comprobación en el examen de otros signos físicos
endocrinológicas como la diabetes mellitus. (ej.: ictericia, embarazo). En todo caso, hay que tener presente
• Se describe, también, en enfermedades poco frecuentes como que, eventualmente, un prurito localizado se puede deber a
el carcinoide, el mixedema y en alteraciones cutáneas en una enfermedad sistémica. Preguntar por los medicamentos
enfermedad de Basedow-Graves, un tipo de hipertiroidismo que ingiere el paciente es una indagación ineludible, ya que
("mixedema pretibia l o localizado"). el prurito puede ser un efecto colateral indeseado de uno o al-
• También se describe prurito en algunas enfermedades en- gunos de ellos, sobre todo cuando no se encuentra una causa
docrinológicas (hiper e hipotiroidismo), en el SIDA y en el evidente el síntoma.
emba razo avanzado. El desafío diagnóstico para el médico es cuando el paciente
• El prurito senil se atribuye a la sequedad de piel que acompaña relata como único síntoma un prurito generalizado e intenso
al envejecimiento. Sin embargo, lo pueden presentar viejos sin que se aprecien otros signos físicos aparte de aquellos pro-
en los que no es evidente una sequedad de la piel. Antes de vocados por el rasquido. El prurito generalizado es un síntoma
concluir que se trata de un prurito senil, debe descartarse la muy molesto para los pacientes, muchas veces desesperante,
presencia de una enfermedad sistémica. Frecuentemente, y el tratamiento sintomático es habitualmente poco efectivo. Se
el prurito senil se presenta al desvestirse el paciente para ir logra eliminar el síntoma en aquellos casos en que es posible
a la cama, comienza en el dorso y luego se generaliza . Este controlar la enfermedad de base que lo está causando (ej.: dia-
tipo de prurito no suele perturbar el sueño. betes mellitus). En general, los pacientes con lesiones primarias
• El diagnóstico de prurito psicógeno debe ser formu lado con de la piel deben ser derivados al especialista (dermatólogo) para
cuidado, una vez que se ha descartado con los exámenes su diagnóstico y tratamiento precisos. Sin embargo, un médico
48 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte l. Mani festacion es cardinales de enfermed ad

general o internista debe saber diagnosticar y tratar las afecciones Tabla 1-15. Semiología general de los bochornos
más comunes de la piel que se acompañan de prurito, como
urticaria, sarna , pediculosis y picaduras de insectos. Circunstancias de aparición
Frecuencia
Severidad
BOCHORNOS Duración
A. Goic Síntomas acompañantes.
Caracteres de las menstruaciones
Se denomina bochornos o sofocos a un fenómeno vasomotor
Medicamentos ingeridos
caracterizado por episodios súbitos y transitorios de rubicundez
difusa (o a "manchones") de la piel y sensación de calor, ge-
neralmente en la cara, cuello y parte alta del tórax. A menudo,
se acompañan de sudoración, taquicardia y sensación de frío. Tabla 1-16. Causas de bochornos

SEMIOLOGÍA GENERAL DE LOS BOCHORNOS Causas frecuentes

Emociones
Se pueden observar bochornos (f/ushing en inglés), o más Climaterio femenino
bien, rubores o sonrojos (blushing) en cualquier sujeto norma l Causa infrecuentes
como respuesta psicológica a una situación que le resulta Climaterio masculino
emocionalmente embarazosa ("situación bochornosa"), porque Medicamentos
lo avergüenza , humilla o simplemente activa su emocionalidad. Causas de observación excepcional
Los rubores o enrojecimiento facial pueden ser frecuentes en Carcinoide
i nd ivid uos norma les con la bi Iidad neurovegetativa; en este
Feocromocitoma
caso, suelen ser muy evidentes para terceros, especialmente
Carcinomas comunes
en individuos de tez muy blanca. En ocasiones, este síntoma
(acompañado de intensa sudoración axilar y de otras áreas del
cuerpo) puede adquirir un carácter patológico e interferir seria-
mente en la vida socia I cotid iana de la persona. Fuera de estas de bochornos por un lapso de 1 a 5 años y, en porcentajes
reacciones emocionales, los bochornos indican una alteración menores, por más tiempo. Los bochornos pueden incomodar
fisiológica propia del envejecimiento (como ocurre en el clima- e interferir en las actividades sociales de la mujer y, cuando
terio) o, excepcionalmente, una enfermedad subyacente seria. son nocturnos, alterar la normalidad del sueño. Generalmente,
Desde un punto de vista semiológico, el médico debe pre- en el período posmenopáusico van decli nando en frecuencia e
guntar por las circunstancias en que aparecen los bochornos, su intensidad , pero los hemos visto persistir durante muchos años
frecuencia de aparición, severidad y duración; y, especialmente, después de la menopausia, como síntomas persistentes y muy
si se acompañan o no de otros síntomas, como nerviosidad , molestos, acompañados de marcada sudoración.
diarrea, obstrucción bronquial , hipertensión arteria 1, etc. En También se presentan bochornos durante el cl imaterio mas-
el caso de la mujer adulta, debe investigar las características culino, pero es un síntoma muchísimo menos frecuente que en
de las menstruaciones, sus alteraciones o la ausencia de ellos las mujeres climatéricas.
(Tabla 1-15).
Tumores. Además del climaterio, los bochornos pueden ocurrir
en pacientes con tumores que secretan sustancias biológica-
Causas mente activas, como el carcinoide y el feocromocitoma. Son de
Las causas de los bochornos pueden ser diversas y tienen distinta rara observación, pero es importante tenerlos presentes en el
significación e importancia clínica (Tabla 1-16) . diagnóstico diferencial de la causa de los bochornos. También,
algunos carcinomas comunes pueden presentar bochornos:
Climaterio. En la práctica clínica, la mayoría de los casos carcinoma de páncreas; de células no beta de los islotes pan-
se observa en el período del climaterio en mujeres (climaterio creáticos; de células cebadas del pulmón; ovárico; de vesícula
femenino) (ver Menopausia y climaterio, p. 293). Los bochornos biliar; carcinomas anaplásticos de origen desconocido.
son uno de los síntomas más frecuentes, evidentes y molestos • En el carcinoide, tumor primario del íleon o de otras partes
del climaterio femenino y consisten en enrojecimiento de la del tracto gastrointestinal , ovario o bronquios, la mayoría de
piel de la cara , cuello y parte alta del tórax, con sensación los pacientes presenta bochornos y rubicundez de la piel de
de calor, taquicardia y un marcado aumento de la sudoración color rojo vivo o violáceo en la cara y tórax superior, síntoma
(bochornos húmedos). Son episodios breves y su frecuencia de que puede ser desencadenado por estímulos que activan el
aparición es variable, pero suele repetirse varias veces al día o sistema nervioso autónomo (rabia, tensión, ejercicio intenso,
en la noche y persistir algunos segundos o pocos minutos . Se maniobra de Valsalva) , así como la ingestión de alimentos y
pueden observar desde varios años antes de la menopausia , alcohol. Además, puede haber man ifestaciones respiratorias,
durante y con posterioridad a ella. La mayoría de las mujeres cardiovasculares y digestivas (síndrome carcinoide). El car-
menopáusicas - probablemente dos tercios de ellas- sufren cinoide primario intestinal no produce el síndrome a menos
 CAPÍTULO 1 • Síntomas y signos generales 1 49

que haya dado metástasis hepáticas. Excepcionalmente, Tabla 1-17. Medicamentos que pueden provocar bochornos
carcinomas comunes pueden producir síntomas similares a
los del carcinoide. Vasodilatadores (ej.: nitroglicerina, prostaglandinas)
• En el feocromocitoma , raro tumor de la médula adrenal, Bloqueadores de los canales de calcio
I

secretor de catecolaminas, pueden presenta rse episodios Acido nicotí nico

de bochornos, rubicundez, o palidez cutánea, acompañados Morfina y otros opiáceos
desudación excesiva, cefa lea y taquicardia. En un paciente Co!inérgicos
con hipertensión arterial, estos síntomas pueden poner en Bromocri pti na
la pista de la presencia de este tumor. Tamoxifeno
• Como en todo paciente, también, debe preguntarse por la Ciclospori na
ingestión de medicamentos, ya que algunos de ellos pueden Rifampicina
inducir bochornos (Tabla 1-17) .
Triamcinolona oral
Sildenafil
Enfoque diagnóstico del bochorno en clínica
La primera posibilidad diagnóstica en un paciente por sobre
la quinta década de la vida que consulta por bochornos, es persiste, procede investigar otras causas de bochornos. Si ade-
la del climaterio. Esto es particularmente válido si se trata de más de bochornos, la paciente tiene otros síntomas (diarrea,
una mujer, aunque no refiera cesación de las menstruaciones obstrucción bronquial, hipertensión arterial, etc.), debemos
(menopausia) y, con mayor razón, si está en período peri o pensar en alguna de las causas excepcionales del síntoma .
posmenopáusico. Similar hipótesis diagnóstica se plantea en Aunque los tumores secretores de catecolaminas que producen
un hombre mayor que consulta por bochornos, un hecho muy bochornos son infrecuentes, el tenerlos presentes en un caso
infrecuente Como en toda anamnesis, no debe omitirse la in- particular puede poner en la pista del diagnóstico; así, a partir
dagación sobre la ingestión de medicamentos, ya que algunos del síntoma bochorno se puede, no solo formular un brillante
pueden inducir bochornos . diagnóstico clínico y explicar la sintomatología a veces compleja
En mujeres que no están en período de menopausia o que, por la que consulta un enfermo, sino que prescribir un tratamiento
estándola, está recibiendo el tratamiento adecuado y el síntoma oportuno para una enfermedad grave.
50 1

Síntomas y signos neuropsiquiátricos

CEFALEA Tabla 2-1 . Estructuras sensibles de la cabeza

G. Chamorro
Extracraneanas
El término cefalea debiera incluir todo dolor que afecte la ca- Piel
beza; sin embargo, gente tan competente como los miembros Músculos (que recubren el cráneo)
del Comité para clasifica r las cefaleas del National lnstitute of Aponeurosis
Neurological Diseases and Blindness, Bethesda, Md., propusieron Arterias
incluir bajo la denominación de cefalea no solo a los dolores
sino a todo malestar -doloroso o no- que afecte a cua lquier 1ntracraneanas
Senos venosos
parte de la cabeza, incluyendo la cara y la parte superior de
Arterias de la base del cerebro
la nuca. Sin embargo, en la práctica se sigue entendiendo por
Algunas porciones de la duramadre y la piamadre
cefalea al dolor que afecta la cabeza, excluyendo desde las
Nervios craneanos V-IX y X
cejas hacia abajo. En todo caso, la cefalea constituye el dolor
Los tres nervios cervicales superiores
más frecuente que afecta al ser humano y, muy en especial,
al sexo femenino.
La cefa lea es ocasionada por tracción, desplazamiento,
inflamación o contracción muscular de estructuras sensibles Tabla 2-2. Semiología general de la cefalea
de la cabeza, sean estas extra o intracraneanas (Tabla 2-1). Es
importante dejar en claro que el cráneo mismo, el parénquima Localización
cerebral, la mayor parte de la duramadre, piamadre y aracnoides, Carácter
lo mismo que los plexos coroideos, son insensibles.
Forma de comienzo
Intensidad
SEMIOLOGfA GENERAL DE LA CEFALEA
Factores que la alivian
La cefalea se presenta en clínica, la mayoría de las veces, como Factores que la agravan
una molestia ocasional, transitoria y banal. Otras veces constituye
un proceso crónico o recurrente, planteando un problema que - Coriza purulento
no es siempre fáci I de resolver. - Vómito en proyectil
Al hablar de dolor en general, insistimos en la importancia - Trastornos visuales
Síntomas acompañantes
- Parestesias
del análisis semiológico del dolor, que no vamos a repetir aquí,
- Pérdidas del conocimiento
pero que deberá aplicarse para el diagnóstico etiológico de la
- Alteraciones del fondo de ojo
cefalea (ver Dolor, p. 27).
Las peculiaridades de su localización, carácter, forma de
comienzo, intensidad, factores que la alivian o agravan, así
como también los síntomas acompañantes (coriza purulento,
Clasificación de las cefaleas
vómito en proyectil, trastornos visuales, parestesias, pérdidas
del conocimiento, alteraciones del fondo de ojo), permiten Se han propuesto diversas clasificaciones de las cefaleas: unas
inclinarse por una determinada etiología (Tabla 2-2). Así, entre basadas en el sitio en que se originan (extracraneanas o intra-
la gran variedad de causas que pueden originar cefalea, hay craneanas); otras basadas en el mecanismo de prod ucción del
algunas que pueden ser identificadas por el análisis de las dolor (vasculares, por contracción muscular, por conversión o
características semiológicas señaladas. hipocondríacas, inflamatorias, etc.). Como ocurre con tantos
 CAPÍTULO 2 • Síntomas y signos neuropsiquiátricos 1 51

procesos biológicos, ninguna clasificación resulta enteramente Tabla 2-3. Clasificación clínica de las cefaleas
satisfactoria . Nosotros, considerando su forma de presentación
habitual en la práctica, proponemos agruparlas en cefaleas Psicógena o tensional
psicogénicas, vasculares, sintomáticas y neuralgias (Tabla 2-3) .
Jaqueca o migraña clásica
Vasculares Jaqueca atípica
Cefalea tensional. Es la más frecuente de las distintas
Arteritis de la temporal
variedades de cefalea. Se la llama también psicógena porque
coincide generalmente con períodos de tensión o depresión. Enfermedades genera les:
Además, en las mujeres se hace más frecuente alrededor de la a. Enfermedades infecciosas
menopausia. Se la relaciona con contractura de los músculos Hipertensión arterial sistémica
de la cabeza o cuello y existe evidencia electrom iográfica de --
contracción prolongada de esos músculos. Afecta bilateralmente Lesiones intracraneanas:
Tumor cerebral
la cabeza, preferentemente la región occipito-nucal (Figura 2-1), Sintomáticas
Hemorragia subaracnoidea
o bien comprimiendo circunferencialmente la cabeza como en b.
Hematoma subdural
cintillo. Es continua y, aunque no impide el sueño, cada vez Absceso cerebral
que el paciente despierta, está presente. No aumenta con el Meningitis
esfuerzo ni la maniobra de Valsalva 1 y es la única que disminuye
sacudiendo la cabeza. Como en general la cefalea tensional no c. Lesiones oculares, sinusales o dentarias
responde con los analgésicos disponibles, se han ensayado
Del trigémino
terapias alternativas como la acupuntura, habiéndose obtenido Neuralgias
Del glosofaríngeo
buena respuesta en algunos casos.

Jaqueca o migraña. Es una variedad frecuente de cefalea,

de localización habitualmente hemicránea (Figura 2-1) , que se Figura 2-1. Ubicación típica de distintos tipos de cefaleas.
presenta por crisis periódicas (una vez cada dos o tres sema-
nas o tan distanciadas como dos veces por año); estas van B
precedidas generalmente por trastornos visuales (escotoma
centellante) o neurológicos (parestesias o paresias transitorias)
y acompañadas frecuentemente de náuseas, vómitos, fotofobia
e
y somnolencia . La duración de estas crisis va desde algunas A
a
<al)
'
E)
horas hasta dos o tres días.
La jaqueca se inicia generalmente en la adolescencia, puede
afectar a varios miembros de una fam ilia, es más frecuente en
mujeres y, curiosamente, tiende a desaparecer durante el embarazo
y al llegar a la sexta década de la vida. La compresión carotídea
del lado afectado y los derivados del ergot tienden a aliviarla.

Cefalea agrupada (cluster headache, cefalea en racimos,

cefalea histamínica de Horton). Más frecuente en el sexo mas-
culino, es una cefalea periódica, predominantemente unilateral, A. Cefalea tensional.
como la jaqueca clásica; se presenta en crisis de cefalea de B. Migraña.
gran intensidad, de comienzo brusco (sin signos premonitorios C. Cefalea en racimo.
como la jaqueca) en la región orbital, supraorbital o temporal D. Sinusitis.
(Figura 2-2); pueden persistir por 15 minutos hasta 3 horas,
con tendencia a repetirse varias veces al día. Habitualmente
va acompañada de síntomas oculares (edema periocu lar, ojo
rojo, lagrimeo excesivo) y nasales (rinorrea , congestión nasal);
además, de rubor facial. Puede presentarse diariamente durante
meses, o bien, alternar con prolongados períodos de remisión. de duración, que puede repetirse varias veces al día. Aparece
•
en relación con cambios de posición de la cabeza o de mayor
Cefaleaportumorcerebral. La cefalea profunda que acompaña actividad física. En etapas más avanzadas, la cefalea se hace
habitualmente al tumor cerebral no tiene caracteres específicos. persistente e intensa y puede acompañarse a veces de vómitos
Al comienzo se presenta por crisis de segundos a una o dos horas explosivos no precedidos de náuseas (vómitos en proyectil) y
edema de papila al examen de fondo de ojo. En el hecho, toda
cefalea intensa y persistente que aparece en una persona que
antes no la presentaba, debe plantear la posibilidad de tumor
1 La maniobra de Valsalva consiste en una espiración forzada manteniendo la cerebral. La resonancia magnética o la tomografía computarizada
nariz y la boca cerradas, ocluyendo las cuerdas vocales y, por lo tanto, la glotis. pueden confirmar o no el diagnóstico.
52 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte l. Manifestaciones cardinales de enfermedad

Figura 2-2. Cefalea en racimo o de Horton. Nótense los signos ocu- Cefalea de la meningitis cerebroespinal. Es una de las
lares en ojo izquierdo. cefaleas más intensas que se observan en clínica; además es
global, persistente y se acompaña de fiebre y signos de irritación
meníngea, como ser posición en gatillo (decúbito lateral con
piernas flectadas y cabeza hiperextendida), rigidez de nuca,
signos de Kernig y Brudzinski positivos y LCR turbio y con
pleocitosis (ver Síndrome meníngeo, p. 299). La bacteriología
precisará la etiología y el antibiótico adecuado para el tratamiento
de la meningitis.

Cefalea de la sinusitis. Aparece generalmente a poco de

despertar y disminuye al levantarse. Se ubica preferentemente
en la región frontal o zigomática, zonas que se hacen sensi-
bles a la presión. Tiende a aparecer cada día a la misma hora.
Aumenta característicamente al agacharse y disminuye con
vasoconstrictores. Se acompaña obligadamente de signos de
infección: fiebre y secreción purulenta de la nariz y el rinofarinx.
La transiluminación y la radiografia revelan opacidad de los
Cefalea de la hemorragia subaracnoidea. Se debe a la senos afectados. Los exámenes imagenológicos (tomografía
rotura de un aneurisma miliar del círculo de Willis o de sus computarizada, resonancia magnética) permiten visualizar los
ramas principales. Se caracteriza por ser de comienzo súbito, tejidos y huesos de los senos paranasales con mayor detalle.
intensísima y seguida de pérdida del conocimiento y rigidez de
nuca. Muchos pacientes la comparan con "un ramalazo". La Cefalea por vicio de refracción. Aparece en relación con
punción lumbar da salida a líquido cefalorraquídeo sanguino- trabajo excesivo de la vista como leer, coser o tejer por períodos
lento, lo que apoya fuertemente el diagnóstico. La angiografía, prolongados, y constituye en el hecho una causa frecuente de
tomografía computarizada o resonancia nuclear magnética, per- cefalea. El esfuerzo que el paciente hace con su vista produciría
miten confirmarla y la cirugía es el tratamiento (ver Hemorragias contractura prolongada de músculos intra y extraoculares que
intracraneanas e infarto cerebral, p. 307). sería la responsable del dolor. Este se ubica de preferencia en la
cuenca de los ojos, en la frente o en las sienes y se acentúa en
Cefalea en hipertensos. La mayoría de las cefaleas que las tardes. El astigmatismo y la hipermetropía son los vicios de
se observa en hipertensos aparecen después de saberse los refracción que más dan cefalea; en cambio, la miopía la ocasiona
pacientes hipertensos y corresponden a formas de cefalea solo excepcionalmente. Corrigiendo el vicio de refracción se su-
tensional. Pero hay una forma de cefalea que se observa casi prime esta variedad de cefalea (ver Vicios de refracción, p. 175).
siempre en hipertensos acelerados o malignos y que tiene
cierta s peculiaridades: aparece al despertar el enfermo en Cefalea de la arteritis de la temporal. Se presenta en in-
la mañana, se ubica en la región occipital y dura una hora o dividuos mayores de 55 años con inflamación granulomatosa
poco más mejorando a medida que el día avanza. Cuando es de una arteria temporal. Se ubica en la región temporal, uni o
intensa, puede acompañarse de náuseas y vómitos. La mayoría bi lateralmente, con carácter persistente y generalmente pulsátil
de los pacientes tienen fondo de ojo alterado, grado 111 o IV de (Figura 2-3). Se acompaña de trastornos visuales, como episodios
la clasificación de Keith y Wagener (ver Examen del fondo de
ojo, p. 396) y solo la normalización sostenida de las cifras de
presión hace desaparecer la cefalea. Figura 2-3. Arteritis de la arteria temporal.

Cefalea del hematoma subdural. Más que los ca racteres

de la cefalea misma, lo que permite sospechar este diagnós-
tico es la forma en que se suceden los hechos revelados por
el interrogatorio: lo primero que ocurre es un traumatismo
cefálico que, a veces, puede ser tan leve que el enfermo le
reste toda importancia o casi olvide; después sigue un período
asintomático ("intervalo libre") de algunos días, semanas o
aun meses de duración, apareciendo a continuación la cefa-
lea profunda, persistente, aunque de intensidad fluctuante y
acompañada de mareos; finalmente, se agrega somnolencia
y estado confusional que puede terminar en coma. El examen
revela desigualdad pupilar (midriasis ipsilateral) y líquido
cefalorraquídeo xantocrómico. El diagnóstico se confirma con
la resonancia magnética o la tomografía computarizada y el
tratamiento es quirúrgico.
 CAPÍTULO 2 • Síntomas y signos neuropsiquiátricos 1 53

transitorios y recurrentes de diplopía o pérdida de visión que, en el especialista y a una exploración de laboratorio exhaustiva que
casi la mitad de los casos, llega a la ceguera; también da mani- incluya, entre otros exámenes, electroencefalograma y resonancia
festaciones generales como fiebre, debilidad, malestar general nuclear magnéstica o tomografía computarizada.
y polialgias. Al examen se puede palpar la arteria endurecida, Finalmente, en pacientes mayores de 60 años con cefalea
nodular y sensible; la piel que la recubre está roja e hinchada. severa y persistente, debe plantearse el diagnóstico de arteritis
Los corticoides tienen buen efecto en la mayoría de los casos. de la temporal. La comprobación de una arteria temporal indu-
rada, nodular y sensible, más aún si se agrega el antecedente de
Cefalea del glaucoma agudo. Comienza bruscamente con ambliopía transitoria y el hallazgo de una velocidad horaria de
dolor intenso e insoportable localizado en un comienzo en el sedimentación elevada, apoyan el diagnóstico, cuya comproba-
ojo afectado, para extenderse después difusamente a todo el ción se podrá obtener por biopsia de la arteria . La importancia
territorio del trigémino en forma tal que el paciente puede atribuir del diagnóstico precoz de esta afección radica en el riesgo de
su dolor a la dentadura o al oído. Lo importante es que este ceguera de no ser tratada oportunamente.
dolor va acompañado de acentuada disminución de la visión. El
examen puede demostrar midriasis, hiperemia, quemosis (edema
de la conjuntiva) y aun, edema palpebral (ver Ojo rojo, p. 177). MAREOS V VÉRTIGOS
Existen, por cierto, otras causas de cefa lea, pero más difíciles A. Goic •A.Correa
de caracterizar semiológicamente. Algunas de las que hemos
revisado podríamos catalogar de benignas, mientras otras El equilibrio corporal está determinado por un sistema complejo
con llevan un pésimo pronóstico, lo que evidencia la necesidad en el que participan estructuras del nivel central del sistema
de llegar oportunamente a un diagnóstico etiológico correcto. nervioso·y, simultáneamente, estímulos aferentes provenientes
de la vista, el oído interno (laberinto vestibular (Figura 2-4) y de
los sensores musculares, articulares y cutáneos (sensibilidad
Enfoque diagnóstico de la cefalea en clínica
propioceptiva, somato sensorial o postura!). Este sistema deter-
Si bien las cefaleas más intensas que se observan en clínica mina la percepción y el control de la orientación y el movimiento
corresponden, en genera l, a afecciones graves (hemorragia del cuerpo en el espacio.
subaracnoidea, meningitis, etapas avanzadas de un tumor cere- El conjunto de la información recibida desde la periferia es
bra l), no existe siempre paralelismo entre intensidad y gravedad integrada en el sistema nervioso central (SNC), generándose las
de una cefalea. Como ocurre, por ejemplo, con el hematoma acciones apropiadas para mantener el equilibrio y la coordina-
subdural, en el cual la cefalea puede ser tardía y muy anodina; ción o restablecerlas cuando estén alteradas. Cuando se altera
en estos casos, el paciente puede llegar al coma sin diagnósti- alguna de estas estructuras sensoriales periféricas, así como
co, a menos que el interrogatorio cuidadoso del enfermo o sus aquellas vinculadas al equilibrio en el nivel central del sistema
allegados haya pesquisado la secuencia "traumatismo cefá lico/ nervioso, se produce a una perturbación del equilibrio corporal.
intervalo Iibre/estado contusiona I''.
En la mayoría de las cefaleas de curso agudo o reciente, el
DEFINICIONES
origen resulta más o menos evidente a través de la anamnesis
y examen físico cuidadoso; es el caso de las cefaleas asocia- En lenguaje corriente, los enfermos utilizan el término "mareo"
das a procesos febriles, traumatismos craneanos, meningitis, o "vahído" para referirse a cualquier sensación de alteración o
sinusitis o hemorragia suba racnoidea. La investigación de pérdida del equilibrio, incluido el vértigo. Sin embargo, desde
laboratorio debe orientarse en estos casos hacia el diagnóstico el punto de vista médico, mareo y vértigo no son términos
de la enfermedad de base. equivalentes.
La cefalea crónica o recidivante constituye el problema más
frecuente en la práctica. A menudo se culpa erradamente a la Mareo o vahído (pseudovértigo). Es una sensación de
presión arterial. La experiencia demuestra que en la mayoría de inestabilidad, oscilación o vaivén, leve y poco definida; o bien
estos enfermos existe de fondo un estado de ansiedad o depresión sensación de desvanecimiento, aturdimiento cefálico o temor de
que es indispensable corregir. Su larga evolución en ausencia perder el equilibrio al caminar. No hay sensación rotatoria del
de signos de orga nicidad y su coexistencia con alteraciones cuerpo ni fenómenos vegetativos. Probablemente la expresión
emocionales evidentes, ponen en la pista del diagnóstico. En más usada por el enfermo es "andar en altos y en bajos, como
estos enfermos solo se justifican exámenes rutinarios. si estuviera en un bote".
Distinto es el caso del paciente con cefalea frecuente, severa
o de intensidad creciente: aquí se justifica una exploración Vértigo verdadero. Es una sensación de giro del propio
exhaustiva para descartar un proceso expansivo intracraneano cuerpo (vértigo subjetivo) o de los objetos que nos rodean
(tumor, hematoma, absceso), especialmente si se acompaña (vértigo objetivo). El vértigo, al revés del mareo, tiene un claro
de torpor mental, manifestaciones neurológicas o cambios con- carácter rotatorio, aunque en ocasiones el enfermo lo describe
ductuales que pueden ser inicialmente tan sutiles como para ser como pulsión del cuerpo hacia un lado o hacia suelo; o como
percibidos solo por los familiares más cercanos (descuido en su sensación que el piso y las murallas parecen inclinarse, hundirse
aseo o vestimenta, falta de iniciativa, lentitud, indiferencia por o levantarse. Tanto sensación de rotación como de pulsión son
compromisos sociales, labilidad emocional o irritabilidad). En propias del vértigo verdadero. Salvo en sus formas muy leves,
estos enfermos de debe proceder a un examen neurológico por el vértigo se acompaña de síntomas vegetativos: (sudoración)
54 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte l. Manifestaciones cardinales de enfermedad

Figura 2-4. A: estructuras del oído; B: visión amplificada del oído interno.

A B

Pabellón Canal semicircu lar Conductos semicirculares

auricular Ventana Anterior - - - ---~--...::-- del laberinto membranoso
oval Posterior ~
Lateral
Ventana
Yunque redonda

Nervio coclear

Martillo ~ - Nervio vestibular

V=:::==-' Nervio auditivo
Cóclea

Cavidad
timpánica
Tímpano
Estribo Ampolla membranosa
Anterior -- Conducto
Conducto auditivo Lateral ---J coclear
externo Posterior - - Conexión al
Trompa
conducto coclear Vértice
de Eustaquio
de la cóclea

sudación, palidez, náuseas, vómitos y ocasionalmente diarrea. hipotensión ortostática y en el enfisema pulmonar en relación
Según sea su origen puede, además, haber ruido en los oídos, con el ejercicio. En algunas personas, el mirar desde la altura
síntoma llamado tinnitus o acúfeno y que se manifiesta en forma hacia abajo y la acomodación a lentes bifocales les produce
de silbidos, golpes de martillo, tañido de campanas y, a veces, mareos. El mareo postura! dura pocos segundos y los enfermos
asociado a hipoacusia unilateral o bilateral. pueden referir además del mareo, visión borrosa y manchas
En la crisis otolítica de Tumarkin el paciente cae bruscamente visuales fugaces.
al suelo, con el consiguiente riesgo de lesión traumática y sin
vértigo, mareo o tinnitus. El autor en su publicación la describe
Causas de vértigo
como a lightning in a blue sky.
La pérdida de conocimiento no es propia del vértigo y casi El vértigo, al contrario del mareo, se origina en alteraciones del
con seguridad indica otro tipo de enfermedad. oído interno o de sus conexiones con el SNC: vestíbulo, canales
semicirculares, nervio auditivo, núcleos vestibulares del tronco
cerebral y sus conexiones con el lóbulo temporal (Figura 2-4).
Causas de mareos
En el mareo no se encuentran signos neurológicos; en cambio,
El mareo o vahído se observa en afecciones no directamente en el vértigo, dependiendo de su causa, siempre está presente
relacionadas con alteraciones del sistema nervioso central (SNC) un movimiento ocular anormal de los ojos: el nistagmus o
(Tabla 2-4). Probablemente, el mareo más frecuente de observar nistagmo que es el más frecuente, pero, también, sordera y
en clínica es el que acompaña a las crisis de ansiedad y a la perturbaciones neurológicas como: prueba índice nariz alterada,
ansiedad crónica. Se le observa también en la anemia severa, incapacidad de andar en línea recta o desviación persistente
en convalecientes y en viejos en relación a cambios posturales hacia un lado al caminar.
bruscos; en algunos casos de hipertensión arterial severa, en la El vértigo puede presentarse como un episodio aislado
que no se repite o ser recidivante, con períodos intercríticos
de normalidad; puede ser persistente (varias horas o días) o
Tabla 2-4. Causas de mareos (pseudovértigo) paroxístico (segundos o minutos); puede ser postura!, es decir,
desencadenarse con los cambios bruscos del cuerpo o de la
Ansiedad cabeza, o no tener relación con los cambios de postura.
Anemia severa Se distingue un vértigo periférico (originado en el laberinto
Enfisema pulmonar o el nervio vestibular) y un vértigo central (originado en los
Hipertensión arterial núcleos vestibulares o sus conexiones superiores) (Tabla 2-5).
Postura! (enfermos, convalecientes, viejos)
Depresión
Vértigo periférico. Suele ser recidivante, transitorio, asociado
o no a hipoacusia y tinnitus, generalmente unilateral.
 CAPÍTULO 2• Síntomas y signos neuropsiquiátricos 1 55

Tabla 2-5. Causas de vértigo varias veces en el curso de uno a uno y medio años, pero
cada ataque es cada vez menos severo y más corto. También
Hidropesía endolinfática (enfermedad de Meniere) puede producirse un solo episodio aislado. La afección se
Vértigo postura! paroxístico benigno atribuye a infección viral que compromete la rama vestibu lar
Neuronitis vestibu lar del octavo par (neu ron itis).
Neu ri noma del acústico • Neurinoma del acústico: es un tumor benigno (Schwannoma)
Vértigo de crecimiento lento que aparece en el canal auditivo interno,
periférico Cinetosis generalmente en una de las ramas vestibulares del octavo
Laberintitis purulenta
nervio; al crecer, se expande al ángulo ponto-cerebeloso y al
Otras Laberintitis serosa
tronco cerebral (pudiendo comprometer los pares adyacentes
Laberintitis tóxica (drogas)
y el cerebelo); en estado avanzado produce un síndrome de
Traumatismos y hemorragias del oído interno
hipertensión endocraneana (ver p. 300). Los síntomas más
Tumores del tronco cerebral precoces son la hipoacusia unilateral y tinnitus. Al progresar
Tu mores del cerebelo la enfermedad, aparece una pérdida de la discriminación
Vértigo
Traumatismos craneanos por muerte de las primeras neuronas en el gangl io de Corti
central
Enfermedades desmielinizantes (Esclerosis en placas) y trastornos de la marcha. El vértigo, al igual que la paresia
Isquemia cerebral transitoria facial, son raros y, cuando se observan, el tumor es muy
grande. Puede evolucionar por años antes de que aparezcan
Vértigo
Estrabismo paralítico (diplopía) signos neurológicos de compromiso del tronco cerebral y
ocular
cerebelo.
• Laberintitis: las infecciones, los traumatismos craneanos y
las alteraciones vasculares pueden producir una laberintitis,
Afecciones que causan vértigo periférico. La historia clíni- las que producen vértigo muy intenso asociado a pérdida de
ca es de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de algunas la audición.
enfermedades que producen vértigo periférico, ya que poseen
características clínicas bien definidas. Sin embargo, el intento Vértigo de origen central. Presenta persistencia, en este es
de clasificar a los pacientes con vértigo muchas veces resulta más fácil de pesquisar el nistagmo (ver Examen neurológico.
frustrante para el clínico, especialmente los vértigos recidivantes Examen de pares craneanos, p. 478), ya que habitualmente
sin signos periféricos. también es constante; además, con frecuencia está asociado a
• Hidropesía endolinfática: antiguamente llamada enfermedad alteraciones neurológicas.
de Meniére , se caracteriza por crisis de vértigo objetivo,
paroxístico y repetitivo, que se acompañan de pérdida fluc- Afecciones que producen vértigo central. El vértigo cen-
tuante de la audición, tinnitus fluctuante con sensación de tral se debe a compromiso de los núcleos vestibu lares y sus
presión u ocupación del oído afectado, náuseas y vómitos. conexiones superiores; es producido por tumores del tronco
Las crisis duran unas pocas horas o un día o más y los cerebral o cerebelo; traumatismos craneanos, enfermedades
síntomas enu merados se pueden presentar solos o com- desmielinizantes (esclerosis múltiple), malformaciones vasculares
binados. Las crisis remiten gradualmente. El curso clínico e isquemia cerebral transitoria . Estas enfermedades determinan
se caracteriza por exacerbaciones y remisiones: el tinnitus signos neurológicos de localización que ponen en la pista del
puede ser constante o intermitente y empeorar antes, du- diagnóstico causal del vértigo. Es raro el vértigo como síntoma
rante o después del vértigo. La audición tiende a fluctuar, exclusivo en alteraciones del tronco cerebral, ya que usualmente
pero en el curso de los años su nivel basal se compromete se acompaña de otros hallazgos neurológicos.
progresivamente. La causa de la hidropesía se desconoce, En las afecciones cerebelosas el vértigo aparece cuando se
pero probablemente es un fenómeno multicausal. Desde el comprometen las conexiones vestíbulo-cerebelosas.
punto de vista anatomopatológico hay dilatación del labe-
rinto membranoso (hidropesía endolinfática) y alteraciones Vértigo postura!. Aparece cuando el paciente cambia de
degenerativas de las célu las ciliadas del órgano de Corti. posición y, generalmente, está asociado a un nistagmo posicio-
Una variedad de hidropesía, es la descrita por Lermoyez en nal, que puede ser rotatorio o vertical. El vértigo postura! más
la que se produce una disminución brusca de la audición frecuente se debe a alteraciones en los canales semicirculares
previa a la aparición del vértigo, recuperándose cuando (cúpula o canalolitiasis); puede deberse también a insuficiencia
este aparece: "sordera qu·e se cura con el vértigo". de la arteria vertebral, patología de columna cervical (frecuente
• Neuronitis vestibular: es una forma de vértigo en crisis en pacientes añosos) o por lesión en latigazo.
repetitivas, cuya caracterítica principal es la ausencia de En algunas oportunidades el vértigo posicional está asociado
compromiso auditivo. Su comienzo es agudo, con náuseas a lesiones centrales.
y vómitos y no se asocia a síntomas neurológicos, salvo el
nistagmo espontáneo durante la crisis y la alteración del Otras cau sas. El vértigo por alteración óculo-motora (estra-
equilibrio propia del vértigo. Después del episodio, el paciente bismo paralítico) se debe a la diplopía progresiva en los campos
generalmente se siente bien o tiene una leve sensación de de acción de los músculos paralizados. El vértigo como aura de
inestabilidad por dos o tres días. El vértigo puede reaparecer una crisis epiléptica es muy raro; en el vértigo por alteración del
56 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte l. Manifestaciones cardinales de enfermedad

sistema vestibular troncal o periférico nunca hay pérdida del ASTENIA

conocimiento. Rara vez el vértigo es síntoma de una epilepsia. A. Goic

Para referirse al síntoma astenia, tanto los médicos como los

Enfoque diagnóstico del vértigo en clínica
pacientes utilizan una divers idad de términos , lo que crea
Cuando un enfermo refiere "mareos" o "vahídos", el médico confusión y obliga a algunas precisiones. Los enfermos suelen
debe precisar si se trata de un pseudovértigo o de un vértigo emplear los términos "cansancio" "desgano" "debilidad"
1 1 1

verdadero. Muchas veces el paciente describe su molestia como "decaimiento" o "fatiga", por lo que el médico debe precisar en
mareo; este síntoma, a diferencia del vértigo, es altamente ines- cada caso qué es lo que quiere expresar el enfermo, especial-
pecífico y, por lo tanto, se debe determinar el tipo de molestia mente cuando relata "ca nsancio" que, al menos en Chile, lo
de la manera más clara posible. Detrás de un mareo pueden usan indistintamente para la astenia y la disnea. También hay
existir trastornos tan diversos como: inestabilidad en la marcha, que tener presente que, en ocasiones, algunos pacientes des-
alteraciones de conciencia, síncopes o incluso una dificultad criben su molestia como cansancio o fatiga, en circunstancias
vis ua1. Ocasiona Imente los enfermos pueden describir como
I de que sufren de hipersomnia o somnolencia excesiva diurna
mareos a alteraciones de la visión, sentimientos de irrealidad , (ver Insomnio, p. 66) .
síncope o el petit mal (forma de epilepsia). En lenguaje méd ico se usa la palabra fatiga en clínica y en
Es importante, además, establecer en el interrogatorio si el fisiología: en clínica para diagnosticar un estado de incomodidad
vértigo está asociado a un cambio postura! (vértigo de posición), creciente y eficiencia decreciente, consecuencia de un ejercicio
si su aparición se asocia a trastornos auditivos, si evoluciona prolongado o excesivo; y, en fisiología, para el cansancio de un
en crisis o hay compromiso de conciencia u otras alteraciones músculo sometido a estimulaciones repetidas.
neurológicas. Durante la Segunda Guerra Mundial se incluyó bajo la
El diagnóstico de vértigo verdadero no suele ser difícil por denominación de "fatiga de combate" a diversos cuadros psi-
su carácter claramente rotatorio. Cuando el relato es impreciso, quiátricos agudos que sufrían soldados en el campo de batalla.
inclinan hacia un vértigo verdadero la aversión a caminar durante Por su parte, nuestros enfermos llaman fatiga a la sensación de
la crisis, tendencia a inclinarse hacia un lado, agravación al desvanecim iento, decaimiento acentuado y agudo, o, incluso a
manejar o preferencia por una determinada posición. la lipotimia. El término neurastenia ("debilidad nerviosa") fue
El mareo o vahído de causa psicológica es el que más fre- introducido (Beard, 1867) para describir un cuadro de astenia
cuentemente ve el internista; otras causas de mareo son fácil- crónica, irritabilidad e incapacidad para concentrarse, que se
mente determinables por el examen físico (anemia, hipotensión atribuyó a "cansancio" de las cél ulas nerviosas por depleción de
ortostática, hipertensión arterial severa, etc.). sus nutrientes; hoy se considera una forma de astenia psíquica,
Si se concluye que hay un vértigo verdadero, es necesario resultante de conflictos emocionales y ansiedad concomitante.
distinguir si se trata de un vértigo periférico o central. La ma- Por su parte, se denomina miastenia a una forma de debilidad
yoría de los vértigos en medicina interna son los periféricos y, muscular: típica es la miastenia gravis, enfermedad orgánica
entre ellos, predomina el vértigo postura! benigno, que tienen caracterizada por debilidad y fatiga muscular, especialmente de
características clínicas bien definidas. músculos de la cara, faringe y respiratorios .
La comprobación de cualquier alteración neurológica además Etimológicamente, astenia (y adinamia) significa falta o
del trastorno del equilibrio -tinnitus, sordera o nistagmo-, des- pérdida de fuerzas. En este sentido, incluye tanto la sensación
cartan un origen periférico y obligan a un estudio otorrinológico generalizada de desgano como la verdadera debilidad muscular.
y neurológico exhaustivo. Cuando el paciente tiene o ha tenido Sin embargo, en clínica se reserva el nombre de astenia para la
vértigo, hay que buscar siempre la presencia de nistagmo. El falta o pérdida de la energía normal: el sujeto no tiene el vigor
nistagmo espontáneo se investiga haciendo que el paciente mire que caracteriza a una persona sana física y mentalmente. La
en todas las direcciones de la mirada, mientras que el nistagmo astenia se asemeja a la lasitud que se produce norma lmente
de posición, se busca haciendo que el paciente extienda y flexione después de un trabajo o ejercicio muy intensos. Por lo tanto, hay
su cuello y luego lo rote a derecha e izquierda (maniobras de que diferenciar la astenia de la disminución o pérdida de fuerza
Hallpike). Si se detecta un nistagmo, es importante determinar muscular, que puede llegar a la parálisis. La debilidad muscular
su dirección y sentido, su duración, ritmo y frecuencia de batido. puede ser episódica (recurrente), o bien persistente (restringida
El vértigo siempre implica un trastorno de la vía cocleo- a ciertos grupos de músculos o más o menos generalizada). Se
vestibular y, por lo tanto, es indispensable estudiarlo. Todo debe a enfermedades neurológicas, por lesión de los músculos
paciente con vértigo debe ser sometido a exámenes de la (miopatías) o a otras causas (ej.: hipocalemia severa). En todos
función vestibular, auditiva y neurológica conducida por los estos casos el médico puede objetivar la disminución o falta de
especialistas respectivos . Sin embargo, en no pocas ocasiones fuerzas mediante maniobras especiales (ver Examen neurológico,
los exámenes especializados son normales y no es posible p. 472). Los pacientes pueden no consultar por somnolencia
determinar con certeza la causa del vértigo. En la actualidad, sino que por cansancio o fatiga.
la posibilidad de realizar exámenes más finos, tales como la
tomografía computarizada, la resonancia magnética, angiorre-
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS
sonancia, electronistagmografía, prueba de Tilt y audiometrias
sensibilizadas permiten realizar un diagnóstico más preciso en Una vez precisado que se trata verdaderamente de una astenia,
muchos pacientes con vértigo. es necesario investigar sus características semiológicas (Tabla2-6).
 CAPÍTULO 2• Síntomas y si gnos neurops iquiát ricos 1 57

Tabla 2-6. Semiología general de la astenia Tabla 2-7. Causas de astenia

Según tiempo Reciente Causas Ejemplos

de evolución Crónica ----------------------
Causas orgánicas
Continua
Según evolución Enfermedades infecciosas Hepatitis aguda, mononucleosis
De predominio matinal
diaria agudas infecciosa
De predominio vespertino
Enfermedades infecciosas Tuberculosis, brucelosis
Síntoma único , .
cron1cas
Con síntomas acompañantes (fiebre, icte- -- - - - -----------------
ricia, ansiedad, anemia, etc.) Enfermedades crónicas Hepatopatías crónicas, hemopatías,
Con relación con intensidad de actividad . , .
anemia cron,ca
Según síntomas física o mental
Sin relación con intensidad de actividad Enfermedades consuntivas Cáncer
física o mental ---
Se alivia con el reposo Enfermedades 1nsuficiencia supra rrena I crón ica,
No se modifica con reposo endocri nológicas hipotiroidismo

Enfermedades neurológicas Parkinson, miastenia gravis

Orgánica
Según causas
Psíquica Intoxicaciones crónicas Alcohol, barbit~ricos, drogas
---
Falta de descanso Causas psicológicas y Ansiedad crónica, depresión psíqui-
Según otras
Astenia constituciona 1 psiquiátrica ca, psicosis obsesiva compulsiva
causas
Síndrome de fatiga crónica

hace sospechar un diagnóstico: por ejemplo, hepatitis aguda viral

Según el tiempo de evolución en el tiempo, la astenia puede o tubercu losis en un sujeto joven , previamente sano (Tabla 2-7).
ser reciente o crónica, de meses o años de evolución. Según En enfermedades orgánicas agudas, la astenia es síntoma
la evolución diaria, puede ser continua durante todo el día o destacado, por ejemplo, en el período prodrómico de la hepatitis
predominar en la mañana o en el atardecer. Puede tener rela- aguda, antes de la aparición de la ictericia, que es la que pone
ción con la intensidad de la actividad fís ica o mental o no tener en la pista del diagnóstico; debe considerarse la posibilidad de
relación aparente con ella y aliviarse o no con el reposo. La hepatitis en un paciente joven que refiere astenia importante de
astenia puede presentarse como síntoma ún ico o predominante pocos días de evolución. También destaca en la mononucleosis
o acompañarse de otros síntomas (fiebre, ictericia, ansiedad, infecciosa y en la influenza; pero, en estos cuadros, la fiebre y
anemia, etc.). otros síntomas son los que centran el diagnóstico diferencial. En
la influenza es corriente que la astenia persista por una o dos
semanas después del cuad ro agudo, al igual que en la conva-
Clasificación
lecencia de otras enfermedades infecciosas (ej.: fiebre tifoidea).
En general, se reconocen dos grandes grupos de astenia: de Puede ser llamativa en la enfermedad reumática activa ,
causa orgán ica y de causa psíquica. especialmente en el niño, en que las artralgias son leves o
inaparentes ("en el niño la enfermedad reumática lame las
Asten ia orgán ica. Es constante y se acentúa claramente articu laciones y muerde el corazón", Bouillard).
con la actividad física o mental. Los enfermos amanecen En enfermedades subagudas o crónicas, antes de que sean
descansados, pero decaen a medida que transcurre el día; en diagnosticadas, la astenia puede ser un síntoma destacado y
consecuencia, es más intensa en el atardecer; los enfermos se obliga a investigar intencionadamente tuberculosis pulmonar,
sienten mejor en reposo en cama. Suele acompañarse de otros endoca rditis bacteriana subaguda , brucelosis crónica o supu-
síntomas o signos, propios de las enfermedades que le dan raciones i napa rentes.
origen y, habitua lmente, hay enflaquecimiento. Los enfermos pueden quejarse de astenia en hepatopatías
crónicas (hepatitis crónica , cirrosis hepática) que, en general,
Causas. Una vasta gama de enfermedades orgánicas, agudas tienen signos físicos orientadores del diagnóstico (hepatoesple-
o crónicas y de distinta naturaleza pueden provoca r astenia, en nomegalia y otros signos de daño hepático crónico). Lo propio
especial las enfermedades infecciosas (bacterianas o virales) y ocurre en las hemopatías. También, la astenia es un síntoma
las enfermedades consuntivas (ej. : cáncer, tubercu losis, hemo- muy llamativo en la insuficiencia suprarrenal crón ica o enfer-
patías, desnutrición). Por eso es que la asten ia, en general, es medad de Addison (de allí el nombre de astenia pigmentosa),
un síntoma inespecífico, de reducida utilidad diagnóstica en sí junto a hipotensión arterial, melanodermias, melanoplaquias,
misma. Sin embargo, puede servi r de orientación para investigar etc.; se observa también en otras enfermedades endocrinológi-
algunas enfermedades poco aparentes, en que la astenia es el cas (hipotiroidismo, pan hipopituitarismo, hiperparati roidismo,
síntoma único o predominante, o ser un síntoma inicial que nos enfermedad de Cushing e, incluso, hipertiroidismo); en muchos
58 1 SEMIOLOG ÍA MÉDICA • Parte l. Manifestac iones card inales de en ferm edad

de estos cuadros hay debilidad muscular verdadera (miopatía clínicas similares, junto a diez criterios diagnósticos menores
secundaria) . La diabetes mellitus puede manifestarse por astenia (de los cuales deben estar presente ocho) 2 . Ya en el siglo xv11
por un largo período antes de ser diagnosticada, al igual que Sydenham (1642-1 689) afirmaba que la descripción correcta
las anemias crónicas severas (anemias discretas no deben ser de una enfermedad debe incluir sus "síntomas constantes y
culpadas de una astenia) . Se la describe en intoxicaciones cró- pecul iares" de los "accidenta les y adventicios": es discuti ble
nicas (barbitúricos, bromuros, alcohol) y en la urem ia crón ica. que el conjunto de síntomas atribuidos al síndrome de fatiga
En la enfermedad de Parkinson la astenia puede preceder al crónica configuren una nueva "entidad clín ica" y es probable
reconocimiento de los signos neurológicos por meses o años. que se deba a causas que no han sido aún identificadas. Un
Comité del lnstitute of Medicine de los EE.UU. (utilizando
Astenia psíquica. Al contrario de la orgánica, la astenia el nombre de Myalgic encepha/omyelitis/chronic fatigue
psíquica es más acentuada en las mañanas que en el atarde- syndrome (ME/CFS en la sigla en inglés), está revisando
cer: los enfermos dicen amanecer cansados y que el sueño no los criterios diagnósticos y conducirá estudios para reunir
les ha sido reparador; curiosamente se sienten mejor (o bien) evidencias clínicas sobre esta afección y, eventualmente,
en las últimas horas del día. No guarda re lación, o tiene una proponer una nueva denominación.
relación caprichosa, con la actividad física o mental. No se alivia
claramente con el reposo y pese al "cansancio" los enfermos no En pacientes que consultan por "ca nsancio" y disminución
pueden conciliar el sueño. No se acompaña de otros síntomas, de la energía y el ánimo (con examen físico y de laboratorio
salvo los de alteración emocional, ni se comprueban signos corriente normales) en el diagnóstico diferencial debe conside-
anormales al examen físico y el peso se conserva . rarse un hipotiroidismo subclínico o larvado. Esta modal idad
La astenia psíquica, se observa en pacientes con altera- de hipotiroidismo se presenta en mayores de 45-50 años,
ciones emocionales o diversas enfermedades psiquiátricas. preferentemente mujeres, y se debe a un aumento de la secre-
Probablemente, la mayoría de los pacientes que consultan por ción de TSH (hormona estimulante de la glándula tiroides). Se
astenia inexplicable tienen una astenia psíquica. En la mayor parte diagnostica por niveles sanguíneos elevados de TSH y niveles
de los casos, se trata de ansiedad crónica y, en una proporción circulantes normales de las hormonas tiroideas libre T3 (tri-
menor, de depresión psíquica u otros cuadros psiquiátricos. Se yodotironina) y T4 (tetrayodotironina). Cuando la enfermedad
asocia a otros síntomas, como nerviosidad, irritabil idad, ansie- se debe a una tiroiditis inmunológica (ej.: enfermedad de
dad, insomnio, dificultad para concentrarse, etc. Si se trata de Hashimoto) se encuentran títulos elevados de autoanticuerpos
una depresión, se constata alteración del ánimo (melancolía), antitiroideos en el examen sanguíneo. La ecografía de tiroides
así como pérdida de interés en el cuidado personal, actividades permite objetivar las características de la glándula: tamaño,
laborales y socia les, etcétera. estructura, presencia de nódulos.

Otras causas de astenia. Además de las señaladas, se ha Enfoque diagnóstico de la astenia en clínica
atribuido la astenia a otros factores como los siguientes:
• Falta de descanso: la astenia puede, ocasionalmente, de- Enfrentado el clínico al síntoma astenia, debe precisar si se trata
berse a una actividad laboral excesiva y a falta de descanso de una astenia orgánica o psíquica; aunque esta última es más
apropiado, pero es más probable que, en estos casos, exista frecuente, siempre debe descartar una causa orgánica. Una astenia
un trasfondo de ansiedad o depresión psíq uicas. Otras veces reciente, sobre todo si es acentuada, apunta a una enfermedad
puede deberse a aburrimiento por la monotonía de la rutina orgánica y como se señaló puede ser un síntoma prodrómico de
diaria o a falta de motivación por las actividades laborales una afección en desarrollo (por ej.: hepatitis aguda). También
que se desempeñan. en una astenia reciente hay que asegurarse si el paciente tiene
• Astenia constitucional: se describe también una astenia o no fiebre, dado que puede estar en evolución una enfermedad
constitucional, sujetos de hábito astén ico, especial mente infecciosa. En las enfermedades orgánicas, la mayoría de las
mujeres, que siempre han tenido un déficit de energía. Es veces, además de la asten ia, hay otros síntomas que orientan el
posible que algunos casos, más bien excepcionales, corres- diagnóstico pero, ocasionalmente, es el síntoma predominante
pondan a esta categoría; es comprensible que, así como los de la enfermedad durante un período más o menos largo de su
ind ivid uos difieren en su constitución corpora 1, tempera mento evolución. La comprobación de alteraciones emocionales evidentes,
o inteligencia, puedan diferenciarse en el grado de su energía negatividad del examen físico y conservación del estado general,
o vigor físico y mental. hacen altamente probable una astenia psíquica. Por otra parte,
• Astenia primaveral: que se presentaría en esta estación del aunque se observen algunos síntomas psicológicos, una astenia
año y es de dudosa realidad como entidad clínica. desproporcionada, con hallazgos anormales en el examen físico y
• Síndrome de fatiga crónica: a mediados de los años ochenta enflaquecimiento apoyan el diagnóstico de una astenia orgánica.
del siglo pasado, se describió el síndrome de fatiga crónica ,
afección que a menudo se presenta después de una infección 2 Fiebre moderada (menos de 38,6ºC) o escalofríos; 2) dolor de garganta (o faringi-
viral (herpes, hepatitis, citomegalovirus) o bien es producida tis); 3) linfoadenopatías cervicales anteriores y/o posteriores y axilares sensibles;
por un virus no conocido. Para esta afección se han definido 4) debilidad muscular inexplicada; 5) mialgias; 6) fatiga generalizada de más
(Centers far Disease Control) dos criterios diagnósticos ma- de 24 horas para ejercicios previamente bien tolerados; 7) cefalea genera lizada
severa; 8) artralgias migratorias; 9) malestares neuropsicológicos (fotofobia ,
yores: fatiga debilitante o recurrente de comienzo reciente irritabilidad, incapacidad para concentrarse, depresión); y 10) alteraciones del
de más de 6 meses de duración, y exclusión de condiciones sueño.
 CAPÍTULO 2• Síntomas y signos neuropsiquiátricos 1 59

NERVIOSIDAD V ANSIEDAD ser síntoma de una enfermedad física, como el hipertiroidismo,

A. Goic o ser secundaria al hecho de estar enfermo o ante la expectativa
de una intervención quirúrgica.
Se la puede observar también durante el tratamiento con
NERVIOSIDAD
drogas simpaticomiméticas o como síntoma de privación en el
Desde un punto de vista médico, nerviosidad es un término alcoholismo, drogadicción o tabaquismo. Finalmente, bajo el
vago. Lo incluimos en este capítulo junto a la ansiedad porque síntoma nerviosidad puede esconderse el comienzo o exacer-
es un síntoma relacionado con ella, frecuentemente mencionado bación de una neurosis, depresión o psicosis.
por los enfermos y excepcionalmente descrito en los textos de Cuando la nerviosidad es de comienzo reciente, el médico
psiquiatría. debe descartar que sea síntoma de una enfermedad orgánica .
Los propios médicos han contribuido a mantener el término Descartada esta mediante la exploración física y de laboratorio
nerviosidad al utilizarlo para caracterizar globalmente a enfermos pertinente, debe buscarse su relación con alguna situación actual
que presentan algún tipo de alteración emocional, lo que los que perturba la vida emocional del enfermo. Por su parte, la
exime de entrar en mayores precisiones diagnósticas. Tal vez su nerviosidad crónica probablemente refleja conflictos psíquicos
mayor utilidad es que faci lita el interrogatorio del paciente por de cierta importancia y larga duración, sin poder descartarse
ser una palabra de uso común y sin connotaciones psiquiátricas factores constitucionales. Sin embargo, la nerviosidad crónica
para el enfermo. también puede ser expresión de una enfermedad orgánica
Los enfermos usan corrientemente el término nerviosidad cuyo diagnóstico ha pasado desapercibido (ej.: hipertiroidismo
para relatar un estado de desasosiego, irritabilidad o hiperex- ol igosi ntomático).
citabilidad. La expresión externa más frecuente de nerviosidad
es la intranquilidad motora y los hábitos nerviosos (comerse
ANSIEDAD
las uñas, urguearse la nariz, tamborilear con los dedos, etc.).
Si un paciente dice estar nervioso, la pregunta del médico Entre nerviosidad y ansiedad no es posible fijar límites precisos
debe ser: ¿En qué nota que está nervioso? Algunos responderán y es probable que solo existan diferencias de orden cuantitativo.
que se sienten tensos, intranquilos, o temblorosos; otros que se La ansiedad es una sensación indefinible de aflicción, inquietud
han notado irritables, reaccionando en forma desproporcionada y temor sin una amenaza aparente, o bien, desproporcionada
a estímulos corrientes; que no pueden conciliar el sueño, tienen a una amenaza real. La sensación subjetiva de ansiedad se
un dormir intranquilo, sobresaltado, interrumpido o no reparador; acompaña de sensación de constricción física (opresión torácica,
o que están muy emotivos y lloran con facilidad . epigástrica o cefálica) y de otros síntomas somáticos por alteración
del sistema nervioso autónomo y neuroendocrino: taquicardia,
Causas. Comúnmente, la nerviosidad es un estado psíquico aumento de la presión arterial y de la tensión muscular, midriasis,
y conductual transitorio, como reacción a situaciones difíciles manos sudorosas, temblor, etc. La ansiedad se generaría cuando
en el orden familiar, sentimental, laboral o estudiantil. También el individuo siente amenazada su integridad física o psicológica,
aparece o se intensifica en épocas críticas del ciclo vital, como como son su seguridad y autoestima (Fi gura 2-s) .
la adolescencia, menopausia o vejez o, concomitantemente con En general, se acepta que la ansiedad es la emoción básica en
la menstruación (tensión premenstrual) . En otros casos, puede las neurosis y otros trastornos de la personalidad . Es el síntoma
cardinal en la neurosis de ansiedad y se asocia frecuentemente
con la depresión. La presencia de ansiedad exige un diagnóstico
Figura 2-5. "El grito" (1893). psiquiátrico diferencial entre los diversos tipos de neurosis e
incluso de algunas psicosis.

Ansiedad normal y patológica

Se distingue una ansiedad normal (o mejor, experiencia normal
de ansiedad) de una ansiedad patológica. La ansiedad normal
es moderada, tiene relación con una situación precipitante, es
ocasional, transitoria y proporcionada a la situación que la produ-
ce. En cambio, la ansiedad patológica es más severa, frecuente,
persistente y no obedece a una causa externa identificable, o
bien es enormemente desproporcionada a una amenaza real.
La ansiedad patológica es parecida al miedo, pero tiene con
él diferencias: el miedo surge frente a un peligro real o potencial,
la ansiedad en ausencia de él; en el miedo es posible algún
tipo de conducta adaptativa frente a la amenaza externa, en
la ansiedad la persona se siente impotente, ya que no puede
identificar el factor amenazante; en el miedo está consciente
de que lo sufre, en la ansiedad no siempre lo está; en el miedo
Edvard Munch (1863-1944). la reacción es ante un peligro actual, en la ansiedad ante un