Plan de alimentación en dislipemias

Las enfermedades cardiovasculares constituyen uno de los principales problemas de

salud de los países desarrollados, que están estrechamente asociadas con hábitos de
vida y factores de riesgo modificables y la intervención sobre los mismos ha
demostrado de forma inequívoca una reducción de la morbilidad y la mortalidad.

Los dos principales componentes de las enfermedades del sistema circulatorio son la
enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular o ictus, que en
conjunto producen algo más del 60% de la mortalidad cardiovascular total. Además,
las enfermedades del sistema circulatorio incluyen la enfermedad vascular periférica
con la claudicación de las extremidades inferiores.

El concepto enfermedad cardiovascular hace referencia a la muerte súbita, el infarto

de miocardio y a la angina de pecho. A todas estas manifestaciones clínicas se les
denomina de forma genérica cardiopatía isquémica. No obstante, frecuentemente se
incluye entre las enfermedades cardiovasculares al accidente cerebrovascular o ictus y
la claudicación intermitente de las extremidades inferiores. Todas ellas son
consecuencias clínicas de la aterosclerosis.

La cardiopatía isquémica puede manifestarse de varias formas clínicas:

a) Síndrome coronario agudo: la presentación clínica habitual es dolor torácico

espontáneo o paro cardíaco por fibrilación ventricular. La evaluación clínica y
electrocardiográfica permiten la clasificación en: infarto agudo de miocardio, angina
inestable e infarto sin onda Q.

b) Enfermedad coronaria crónica: desde el punto de vista clínico, el paciente con

enfermedad coronaria crónica puede encontrarse en una o varias de las siguientes
situaciones: angina estable, disfunción ventricular isquémica y arritmia ventricular.

c) Revascularización y trasplante cardíaco: los procedimientos de revascularización

miocárdica mediante técnica percutánea (angioplastia) o quirúrgica son intervenciones
ampliamente validadas en el tratamiento de la cardiopatía isquémica y de uso
universal. El trasplante cardíaco también se ha incorporado al tratamiento de algunos
pacientes con cardiopatía isquémica, siempre en una fase terminal aguda o crónica.

Etiología de las enfermedades cardiovasculares

La patología subyacente de las enfermedades cardiovasculares es la aterosclerosis,

que se desarrolla silenciosamente a lo largo de los años y cuando se ha desarrollado
suficientemente aparecen los síntomas. El término arteriosclerosis describe el
engrosamiento y rigidez de las arterias. La aterosclerosis se caracteriza por la
existencia de placas fibro - adiposas elevadas en la íntima arterial (ateromas),
especialmente en la aorta, arterias coronarias y arterias cerebrales, que producen
estenosis de la luz vascular. En la práctica ambos términos se utilizan de forma
indistinta.

La aterosclerosis es una enfermedad multifactorial resultante de la interacción entre

los factores genéticos y los ambientales. Fue Russel Ross, padre de la moderna
biología vascular, quien enunció por primera vez que la ateromatosis era una
manifestación del daño endotelial. Actualmente, en la patogenia de las enfermedades
cardiovasculares se identifican 3 etapas:
a) Desarrollo de las placas estables de arteriosclerosis.

b) Transformación de placa estable en placa inestable o vulnerable.

c) Rotura de la placa conduciendo a un síndrome coronario agudo.

La formación de la placa es un proceso lento. La elevación de las lipoproteínas

aterogénicas es la fuerza inicial que construye la placa. Además, la concurrencia de
otros factores de riesgo cardiovascular acelera el proceso aterosclérotico.

Un factor de riesgo cardiovascular es una característica biológica o una conducta

que aumenta la probabilidad de padecer o morir de enfermedad cardiovascular en
aquellos individuos que la presentan. El tabaquismo, la hipertensión, las
concentraciones bajas de colesterol de las HDL y la diabetes se correlacionan con
riesgo cardiovascular. Desde un punto de vista práctico, estos factores de riesgo se
pueden agrupar en dos categorías (ver Tabla 1):

a) Los modificables mediante el estilo de vida o los fármacos

b) Los que no se pueden modificar

Tabla 1: Clasificación de factores de riesgo en modificables y no modificables:

Estilos de vida Características Clínicas y Características personales

(Modificables) Bioquímicas (No modificables)
(Modificables)
Dieta rica en calorías Hipertensión Arterial Edad
grasas saturadas
Tabaquismo Dislipemia Sexo

Sedentarismo Hiperglucemia/Diabetes Ant. Fliares de ECV precoz

Alcoholismo Obesidad Ant. Enfermedad coronaria u

enf aterósclerótica

Factores trombogénicos

En 2013 la Asociación Americana del corazón recomienda la utilización del score

ASCVD (en el campus encontrarán el link para poder calcularlo) para la estimación del
riesgo cardiovascular a 10 años, como el método más acertado para tomar decisiones
de prevención primaria en pacientes sin enfermedad cardiovascular. Según el
informe se consideran a las estatinas como los fármacos más efectivos para reducir el
colesterol y deberían combinarse con los cambios en el estilo de vida para obtener los
mejores resultados.

Las dislipemias o dislipidemias, consisten en una alteración cualitativas o

cuantitativas en las diversas familias de lipoproteínas plasmaticas.

Al ser los lípidos insolubles en agua y solventes orgánicos, las grasas necesitan
sustancias transportadoras para circular por el torrente sanguíneo, llamadas
apoproteinas. Al producirse la unión entre ambas se forman las lipoproteínas, que se
clasifican en quilomicrones, LDL, VLDL o HDL, dependiendo de la composición y
función que realizan. A continuación detallaremos las mas importantes:

Quilomicrones: son las encargadas de transportar las grasas alimentarias (exógenas)

desde el intestino hasta el hígado a través del sistema linfático. Contienen gran
cantidad de triglicéridos y un poco de colesterol.

LDL: (low density lipoprotein o lipoproteína de baja densidad), trasladan lípidos del
hígado a los tejidos periféricos, contienen mucho colesterol y pocos triglicéridos
(grasas endógenas), trasladan mucho colesterol malo porque es el mas susceptible de
ser incorporado a la placa.

VLDL: (very low density lipoprotein o lipoproteína de muy baja densidad) transportan
triglicéridos y poco colesterol (también endógenos) del hígado a la periferia.

HDL: (high density lipoproteína o lipoproteína de alta densidad) llevan escasos

triglicéridos y mucho colesterol, desde la periferia hacia el hígado. Es la que tiene el
colesterol “bueno”, porque si esta fracción es la que esta elevada hay un efecto
protector contra la aterosclerosis.

Las dislipemias primarias son aquellas que se deben a errores genéticos que
afectan a las apoproteínas (enzimas que intervienen en su metabolismo como la
lipoproteína lipasa, lipasa hepática) o a los receptores celulares de las lipoproteínas
circulantes.

Entre las hipercolesterolemias primarias mas frecuentes encontramos: aumento de

LDL-C familiar o poligenica.

Las dislipemias secundarias se producen por alteraciones adquiridas en la función

de alguno de estos compuestos por efecto del tipo de alimentación, de fármaco o de
patologías subyacentes.

Se muestra a continuación como el estilo de vida puede alterar el perfil lipidico.

Vinculadas a estilo de TG LDL-C HDL-C

vida

Consumo excesivo de
alcohol
Alimentación rica en grasas
saturadas y colesterol
Obesidad central (Síndrome
metabólico)
Tabaquismo

Efecto neutro

Fuente: Comisión de Dislipemia, SAC, 2001.

En forma práctica las dislipemias, tanto primarias como secundarias, pueden ser
clasificadas teniendo en cuenta el lípido preponderante en:
 - Hipercolesterolemia (aumento de colesterol)
- Hipertrigliceridemia (aumento de triglicéridos)
- Dislipemias mixtas (aumento de triglicéridos y colesterol)

Valores de sangre

De acuerdo con los consensos de inveslitgacion del mundo, en la actulidad se

diagnostica hipercolesterolemia cuando la cifra de colesterol total en sangre iguala o
supera 200 mg/dl.

El perfil lipidico basico comprende:

a) observaciones del aspecto del suero Desde ser limpido

b) Colesterol total ≤ 200 mg/dl
c) triglicéridos ≤ 150 mg/dl
d) HDL-C < 40 mg/dl
e) LDL-C ≤ 130 mg/dl
f) Indice de riesgo aterogenico: < 4,5
Col total/HDL-C

El NCEP (National Cholesterol Education Program) concluye en el año 2001 el tercer

informe del panel de expertos para la evaluación del manejo del colesterol. El ATP III
(Panel Adult Treatment III) constituye las pautas actualizadas y es un informe basado
en la evidencia que brinda el fundamento científico para las recomendaciones
contenidas en el resumen ejecutivo. En el año 2004 se publica una actualización de
las recomendaciones del Informe ATP III adecuándolo a los resultados de estudios
más recientes.

A continuación se detallan los puntos de corte para el colesterol total, HDL-col y

triglicéridos (TG), según los criterios dados por el ATP III.

Colesterol total Niveles

< 200 mg/dl Deseable
200 – 239 mg/dl Borderline alto
≥ 240 mg/dl Alto

Colesterol LDL Niveles

< 100 mg/dl Optimo
100 – 129 mg/dl Deseable
130 – 159 mg/dl Borderline alto
160 – 189 mg/dl Alto
≥ 190 mg/dl Muy alto

Colesterol HDL Niveles

< 40 mg/dl Bajo
≥ 60 mg/dl Alto

Trigliceridos (TG) Niveles

< 150 mg/dl Normal
150 – 199 mg/dl Levemente aumentados
200 – 499 mg/dl Elevados
> 500 mg/dl Muy elevados
En forma genérica, el ATP III propone como herramientas realizar modificaciones en
el estilo de vida:

1) Reducción de la ingesta de alimentos que elevan el colesterol plasmático.

Grasas saturadas Menos del 7% de las calorías totales

Grasas monoinsaturadas Hasta el 20% de las calorías totales
Grasas poliinsaturadas Hasta el 10% de las calorías totales
Colesterol Menos de 200 mg/dia

2) Opciones terapéuticas para el descenso de LDL-col

Fibra soluble 10 a 25 g/dia

Estanoles/esteroles vegetales 2 g/dia

El consumo de fibra de tipo soluble es capaz de disminuir las concentraciones de

colesterol total y el de las LDL, en función de la dosis consumida, sin modificar las
concentraciones del colesterol de las HDL.

En cambio, sorprendentemente, el consumo de fibra insoluble, en especial la

aportada por los cereales integrales, ha demostrado una reducción del riesgo
cardiovascular; aunque no influye de forma significativa en el nivel de colesterol LDL.

Alimentos con alto contenido de fibra soluble:

- Legumbres, porotos de soja, porotos, garbanzos
- Avena, cereales integrales (especialmente de avena y cebada
- Frutas cítricas, manzana, zanahoria, brócoli
- Maíz

Los esteroles vegetales son componentes minoritarios de las plantas que poseen
efectos hipocolesterolemiantes. Los esteroles vegetales se encuentran en los aceites
vegetales, en los frutos secos, en los cereales integrales o de la madera y por ello se
denominan fitosteroles. A pesar de la relativa abundancia de los esteroles de la
alimentación, la concentración de los esteroles de las plantas son muy bajas debido a
la baja tasa de absorción y más rápida eliminación cuando se compara con el
colesterol animal.

Lo que ha generado la creación de alimentos funcionales, enriquecidos con estos

productos para conseguir la disminución del colesterol plasmático. Los esteroles
vegetales se adicionan a diversos productos alimentarios, inicialmente, en margarinas
y productos lácteos.

3) Reducción de peso

4) Incremento de la actividad física

Los distintos tipos de grasas que se ingieren con la alimentación tienen diferentes
efectos sobre el perfil lipídico, a continuación veremos como influye cada uno de ello
sobre los niveles sanguíneos de las distintas fracciones lipídicas:
i. Grasas saturadas
 Están compuestas por ácidos grasos que no tienen dobles ligaduras
 Son sólidas a temperatura ambiente
 La mayoría se encuentra en el reino animal
 Actúan reduciendo el numero de receptores celulares para LDL y aumentando
la síntesis intracelular de colesterol
 Son fuente de grasas saturadas, las grasas lácteas, el aceite de palma y coco,
las grasas de la carne vacuna, de cordero, cerdo y piel de pollo.

ii. Ácidos grasos monoinsaturados

 Generalmente líquidas a temperatura ambiente
 Mas representativa es el ácido oleico que posee una sola doble ligadura (c18)
 Disminuyen el colesterol LDL sin reducir la fracción HDL
 Son fuente de grasas monoinsaturadas el aceite de oliva, canola y soja; las
frutas secas; la palta, aceitunas y dentro del reino animal la yema de huevo y la
piel de pollo.

iii. Ácidos grasos poliinsaturado

Son esenciales y se dividen en 2 grupos:

Omega-6:
 Linoleico y Araquidonico. Presentes en la mayoria de las semillas, granos y sus
derivados, especialmente en aceites vegetales.
 Reducen el nivel plasmatico de LDL-col y tambien del HDL-col.
 Varios estudios le atribuyen un efecto hipolipomiante, aunque otros también
encontraron que podría aumentar la agregación plaquetaria y también podrían
tener efectos pro - oxidantes de las partículas LDL.

Omega-3:
 Linolenico: de origen vegetal presente principalmente en la soja y
frutas secas.
 Eicosapentanoico (EPA): en pescados y mariscos.
 Decosahexanoico (DHA)
 Lanactividad anticoagulante aparece a partir de 2 g/día, mientras que con 3 - 4
g/día son hipotrigliceridemiantes e hipotensores

Relación ideal de w6/w3: 5/1

Los efectos favorables de los omega-3 son:

 Disminuir el riesgo para arritmias y trombosis
 Disminuir triglicéridos
 Disminuir la tasa de crecimiento de la placa aterrosclerotica
 Disminuir levemente la presión arterial
 Reduce la respuesta inflamatoria
 Mejora la función endotelial

Como lograr consumir ácidos grasos Omega 3?

- Consumir pescados, principalmente los grasos

- Consumir aceites vegetales con relación w6/w3 adecuada
- Consumir alimentos enriquecidos con ácidos grasos poliinsaturados

Contenido aproximado de omega 3 en los pescados

 Pescado Omega 3 (mg%)
Caballa 2500
Arenque 1600
Salmon 1200
Atun 500
Bacalao/Camaron 300
Lenguado/Merluza 200
Fuente: Salinas. 1993.

iv. Colesterol

El colesterol endógeno proviene de dos vias, del ingreso dietario (aprox 300 mg/día) y
de la síntesis endógena (900 mg/dia). La mayor parte de este ultimo es sintetizado en
los órganos periféricos y, en condiciones de equilibrio, se vuelca al torrente sanguíneo,
y es depurado por el hígado y finalmente trasladado hacia el intestino en forma de
ácidos biliares que son el producto de degradación del colesterol a nivel hepático.

Por lo tanto no solo se debe pensar en la restricción de colesterol dietario sino también
en buscar estrategias para aumentar la eliminación a nivel intestinal.

Por otro lado, se debe tener en cuenta que en muchos la síntesis endógena de
colesterol esta aumentada, y va a producir elevación del lípido circulante
independientemente del consumo de colesterol dietario.

Contenido de colesterol en los alimentos

 Muy elevado ( > 200mg)

Yema de huevo
Caviar
Vísceras
Embutidos y fiambres grasos
Manteca
Quesos de alta maduración

 Elevado ( 100-200mg)
Quesos de mediana-baja maduración
Quesos untables tipo crema
Manteca dietética
Crema de leche
Fiambres magros
Crústaceos (langosta-langostino-camarones)
 Moderado (50-99 mg)
Carnes
Mayonesa
Moluscos (pulpo-caracol-calamar-almejas-mejillones)

 Bajo (< 50 mg)

Leche entera o semidescremada
Quesos untables descremados y semidescremados
Galletitas de agua

 Nulo
Todos los alimentos de origen vegetal y sus derivados, siempre y cuando en su
elaboración no contengan grasas animales
v. Ácidos grasos Trans
 La mayor parte de los ácidos grasos de los alimentos presentan una
forma cis (los hidrógenos están ubicados del mismo lado de la doble
ligadura).
 La industria con el objetivo de transformar los aceites líquidos en
semisólidos o sólidos a temperatura ambiente, los somete a procesos
de hidrogenación. Mediante este proceso gran parte de los acidos
grasos cis, se transforman en acidos grasos trans (hidrógenos cruzados
en la doble ligadura).
 El consumo de grasas trans provoca cambios en el perfil lipidico que
contribuye al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, siendo sus
efectos similares al de las grasas saturadas: aumento de LDL-col y
disminución de HDL-col.
 Los estudios epidemiológicos prospectivos han encontrado una
asociación entre el consumo de este tipo de ácidos grasos y la
morbimortalidad cardiovascular en Europa y América del Norte.
 Las fuentes de isomeros trans son:
- Biologicas: leche y derivados y carnes y grasa animal.
- Tecnologica: aceite vegetales parcialmente hidrogenados.

Fundamentalmente margarina y alimentos elaborados con grasas hidrogenadas.

Grasas alimentarias y su efecto sobre los lípidos

Acido Graso Acciones

Saturados LDL y Colesterol total

Monoinsaturados
W9 LDL y TG HDL
Polinsaturados
W6 LDL (linoleico de aceites
vegetales)
Polinsaturados
W3 TG
Trans
LDL HDL

En la hipertrigliceridemia en fundamental la eliminación de la alimentación de

hidratos de carbonos simples y refinados y del alcohol.

Principales efectos del tratamiento sobre los lípidos y lipoproteínas plasmáticas

Intervención Beneficios sobre los lípidos

↓ LDL-col ↓ TG ↑ HDL-col
↓ Colesterol dietetico x
↓ Grasas saturadas x x
Normalizar peso x x x
↑ Actividad fisica x x x
Dejar de fumar x
Terapia farmacológica

La intervención terapéutica en la prevención secundaria está fuera de toda duda y se

centra en aspectos de estilo de vida saludable y fármacos que mejoran la
supervivencia. La terapia dietética reduce el riesgo a través de diversos mecanismos,
entre los que se encuentran la disminución del peso, el descenso de la presión arterial,
la mejora del perfil lipídico, el control de la glicemia y la disminución de la
predisposición a la trombosis. Por su parte, la terapia farmacológica trata el manejo
de los factores de riesgo y el uso de otros fármacos profilácticos.

a) El manejo farmacológico de los factores de riesgo ha sido presentado

ampliamente en los capítulos específicos. En este apartado se abordará
exclusivamente el tratamiento con fármacos hipolipemiantes. Los fármacos disponibles
son:

- Inhibidores de la hidroximetil glutaril CoA reductasa (estatinas)

- Fibratos

- Secuestradores de los ácidos biliares (resinas de intercambio iónico)

- Ácido nicotínico y sus derivados

- Ezetimibe, inhibidor de la absorción intestinal de colesterol en el intestino delgado