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Certificado Médico

Este certificado médico solicita información sobre el estado de salud general de un solicitante, incluyendo estatura, peso, presión arterial, enfermedades actuales o tratamientos médicos, alergias y la opinión del médico sobre la estabilidad psicológica y capacidad física del solicitante para emprender estudios en el extranjero.

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Rosa Maria Ortiz Cespedes
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CERTIFICADO MÉDICO

Nombre______________________________________________________________
Nacionalidad__________________________________________________________

Solicitante: Esta forma deberá ser entregada para que la llene el o la médico que te hará el
examen médico, para que nos proporcione información necesaria sobre tu estado de salud.
Médico (a) que practique el examen: La empresa MARISAL se interesa en conocer el examen
médico general que le practique al (a) solicitante. Mucho le agradeceremos que entregue este
certificado al (a) solicitante en un sobre debidamente cerrado y sellado. Los resultados que
usted proporcione serán estrictamente confidenciales. En caso necesario le solicitaremos
informes adicionales sobre el estado de salud del (a) solicitante. Agradecemos su amable
colaboración.

1. Estatura_________ (metro y centímetros) Peso __________(kilos)


Presión arterial________________________________
2. ¿Padece la (el) solicitante en la actualidad, alguna enfermedad o alguna secuela de
enfermedad? Sí () No ()
Especifique ___________________________________________________________
3. ¿Está bajo tratamiento o tomando algún medicamento? Si () No ()
Especifique____________________________________________________________
4. ¿Tiene alguna alergia? Si () No ()
Especifique____________________________________________________________
5. En su opinión la estabilidad sicológica del (a) solicitante es: Excelente () Buena () regular ( )
pobre ( )
Especifique________________________________________________________
6. ¿Considera que la (el) solicitante está capacitado físicamente para emprender estudios
que implican largas horas de trabajo y dedicación en un país extranjero? Si () No ()
7. En su opinión las condiciones de salud física de la (el) solicitante son: Excelentes () Buenas
() Regulares () Malas ()
Especifique___________________________________________________________

Observaciones: Describa cualquier anormalidad notada en alguno de los aspectos anteriores y


cualquier otro comentario que estime pertinente. Puede emplear las hojas adicionales que
considere conveniente.

Nombre del médico/a: ___________________________________________________

Cédula profesional______________________________________________________
Dirección_____________________________________________________________

Teléfono (con clave de larga distancia) _______________________________________

Lugar y fecha de examen: ________________________________________________

Firma: _______________________________________________

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