FORMATO DE HISTORIA CLINICA
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Fecha de realización: Hora:
Fecha de ingreso: Hora:
Fecha de nacimiento:
Nombres y apellidos: Piso: Documento
de identidad: CC__ TI __ CE__
Edad: Sexo:
Estado civil:
Número de hijos:
Procedencia:
Residencias Anteriores:
Lugar de Origen:
Religión:
Escolaridad:
Ocupación:
Grupo sanguíneo: RH:
Aseguradora:
Acompañante: Nombre:
2. MOTIVO DE CONSULTA:
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3. ENFERMEDAD ACTUAL:
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4. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES:
PATOLÓGICOS
HTA SI NO NERVIOSO SI NO
DIABETES SI NO ANTICUAGULACIÓN SI NO
CANCER SI NO HEPATITIS SI NO
ASMA SI NO GINECOLOGICO SI NO
TUBERCULOSIS SI NO OTRO SI NO
NEUMONIA SI NO OBESIDAD SI NO
ENFERMEDAD CORONARIA SI NO ENFERMEDAD DEL SI NO
TIROIDES
ENFERMEDAD SI NO ETS SI NO
CARDIOVASCULAR
ENFERMEDAD SI NO
GASTROINTESTINAL
QUIRÚRGICOS:
TRAUMATISMOS:
TRANSFUSIONES:
INMUNIZACIONES:
HOSPITALIZACIONES:
FARMACOLÓGICOS:
ALERGICOS:
• Alimentarios:
• Medicamentosos:
• Contacto:
• Sustancias ambientales:
DE LA INFANCIA
SARAMPION SI NO
RUBEOLA SI NO
VARICELA SI NO
HEPATITIS SI NO
OTRO SI NO
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
• Menarquia: Fecha última menstruación:
• Fecha de ultimo parto: Uso de anticonceptivos:
• Enfermedades de transmisión sexual:
• Parejas sexuales:
• Fecha última citología:
HÁBITOS
• Alimenticios:
• Intolerancia a alimentos:
• Apetito:
• Catarsis intestinal:
• Diuresis:
• Sueño:
• Bebidas alcohólicas:
• Infusiones:
• Tabaco:
• Drogas:
• Medicamentos:
• Sexuales:
• Actividad física:
• Personalidad
ANTECEDENTES HEREDITARIOS – FAMILIARES
PADRE MADRE
HTA SI NO HTA SI NO
DIABETES SI NO DIABETES SI NO
ENFERMEDAD CORONARIA SI NO ENFERMEDAD CORONARIA SI NO
ACV SI NO ACV SI NO
ENFERMEDAD PULMONAR SI NO ENFERMEDAD PULMONAR SI NO
CONVULSIONES SI NO CONVULSIONES SI NO
IAM SI NO IAM SI NO
HEPATITIS SI NO HEPATITIS SI NO
HIPERCOLESTEROLEMIA SI NO HIPERCOLESTEROLEMIA SI NO
CANCER SI NO CANCER SI NO
OTROS SI NO OTROS SI NO
HERMANOS
HTA SI NO CONVULSIONES
DIABETES SI NO IAM
ENFERMEDAD SI NO HEPATITIS
CORONARIA
ACV SI NO HIPERCOLESTEROLEMIA
ENFERMEDAD SI NO
PULMONAR
CANCER SI NO OTROS
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
• Nacimiento:
• Crecimiento y maduración:
• Condición de la vivienda:
# HABITANTES
PAREDES
PISO
TECHO
SERVICIOS AGUA LUZ R. BASURAS TV INTERNET
CARÁCTER ARRENDADA PROPIETARIA ALBERGUE
• Animales:
• Antecedentes laborales:
• Núcleo familiar:
5. REVISIÓN POR SISTEMAS
SÍNTOMAS GENERALES:
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SINTOMAS EN PIEL Y ANEXOS:
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SINTOMAS EN OJOS / VISIÓN:
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SINTOMAS EN NARIZ / OLFATO:
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SINTOMAS EN OÍDOS/ AUDICIÓN:
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SINTOMAS EN BOCA /GUSTO:
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SINTOMAS EN CUELLO:
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SINTOMAS EN TÓRAX:
SINTOMAS RESPIRATORIOS:
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SÍNTOMAS CARDIOLÓGICOS:
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SINTOMAS DIGESTIVOS:
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SINTOMAS ENDOCRINOS:
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SINTOMAS EN EXTREMIDADES:
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SINTOMAS NEUROLÓGICOS:
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SINTOMAS UROLÓGICOS:
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SINTOMAS GENITALES:
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6. EXAMEN FÍSICO
IMPRESIÓN GENERAL
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SIGNOS VITALES
TA:
Oxi:
FC: FR: T: Peso: Talla: IMC:
pulsos
DERECHO IZQUIERDO
PULSO RADIAL
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
PIEL, ANEXOS, FANERAS:
CRANEO/CARA/CUELLO
CUERO CABELLUDO:
CABELLO:
FRENTE:
CEJAS:
PÁRPADOS:
OJOS:
OREJAS/OÍDOS:
NARIZ:
BOCA/OROFARINGE:
CUELLO:
TORAX:
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ABDOMEN
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GENITOURINARIO:
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SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO:
TONO:
TROFISMO:
COORDINACIÓN:
MARCHA:
MOVIMIENTOS ANORMALES:
FUERZA:
MOVILIDAD ARTICULAR:
REFLEJOS TENDINOSOS:
SISTEMA NEUROLÓGICO
ESTADO DE CONCIENCIA:
ESTADO MENTAL:
Memoria:
Juicio, raciocinio, cálculo:
Lateralidad:
Lenguaje:
Gnosias:
Praxias:
PARES CRANEALES
NCI – NERVIO OLFATORIO:
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NCII- NERVIO ÓPTICO:
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NCIII- NCIV- NCVI (NERVIOS OCULOMOTORES):
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NCV – NERVIO TRIGÉMINO:
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NCVII – NERVIO FACIAL:
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NCVIII- NERVIO VESTIBULO COCLEAR:
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NCIX- NERVIO GLOSOFARINGEO:
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NCX-NERVIO NEUMOGASTRICO:
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NCXI- NERVIO ACCESORIO:
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NCXII- NERVIO HIPOGLOSO:
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SENSIBILIDAD
Superficial:
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Profunda:
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7. RESUMEN DE DATOS POSITIVOS
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8. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• Diagnósticos Sindromáticos:
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• Diagnósticos Patológicos
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• Diagnósticos topográficos:
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• Diagnósticos etiológicos:
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9. ANÁLISIS DEL CASO:
10. PLAN DE MANEJO:
