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Inscripción Juegos Estudiantiles Miranda 2023

Este documento es una planilla de inscripción para los Juegos Deportivos Estudiantiles Miranda 2023 en la categoría de ajedrez. Incluye secciones para registrar los datos personales de los deportistas estudiantes femeninos y masculinos, así como del personal técnico. También incluye un espacio para registrar los datos del equipo estadal en caso de avanzar a la fase nacional.

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santiago castro
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL DEPORTE


INSTITUTO NACIONAL DE DEPORTE
GOBIERNO DEL ESTADO BOLIVARIANO DE MIRANDA
INSTITUTO REGIONAL DE DEPORTES Y ACTIVIDAD FISICA MIRANDINO (IRDAFIM)
JUEGOS DEPORTIVOS ESTUDIANTILES MIRANDA 2023
JUEGOS DEPORTIVOS NACIONALES ESTUDIANTILES 2023
PLANILLA DE INSCRIPCION
AJEDREZ
FASE: ZONAL ESTADO MIRANDA CATEGORIA

DEPORTISTAS - ESTUDIANTES FEMENINAS


FECHA DE NACIMIENTO EDAD
Nº APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD GENERO EJE MUNICIPIO INSTITUCION EDUCATIVA
DD MM AAAA (AÑOS)

1 2023 FEMENINO

2 2023 FEMENINO

3 2023 FEMENINO

4 2023 FEMENINO

DEPORTISTAS - ESTUDIANTES MASCULINOS


FECHA DE NACIMIENTO EDAD
Nº APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD GENERO EJE MUNICIPIO INSTITUCION EDUCATIVA
DD MM AAAA (AÑOS)

1 2023 MASCULINO

2 2023 MASCULINO

3 2023 MASCULINO

4 2023 MASCULINO

PERSONAL TECNICO
Nº NOMBRE Y APELLIDO CEDULA DE IDENTIDAD CONDICION Nº DE TEEFONO CORREO ELECTRONICO FIRMA

1 ENTRENADOR (A)

2 DELEGADO (A)

3 ACOMPAÑANTE

EQUIPO ESTADAL
(Solo para uso en Fase Nacional)
Nº NOMBRE Y APELLIDO CEDULA DE IDENTIDAD CONDICION Nº DE TEEFONO CORREO ELECTRONICO FIRMA
JEFE (A) DE
1
DELEGACION
CORDINADOR (A)
2
TECNICO ESTADAL
CORDINADOR (A)
3
PARA GIMNASTRADA
4 JEFE (A) MEDICO

SELLO SELLO

NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO

CEDULA DE IDENTIDAD CEDULA DE IDENTIDAD

FIRMA FIRMA

DIRECTOR (A) ZONA EDUCATIVA O COORD, EDUC. FISICA PRESIDENTE O DIRECTOR DE MASIFICACION DE IRDAFIM

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