Manual de Políticas y

Procedimientos

UNIDAD DE CUIDADOS
CORONARIOS
 MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
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Critica

Elaboró Revisó Vo. Bo. Autorizó

I
Dr. Enrique Monares Lic. Erenia Esther
ng. Roberto Bonilla de la
Zepeda Sanchez Medina
Dra. Brenda Sanchez Silva Garza
Jefe de Medicina Calidad y Mejora
Dirección Médica Director General
Crítica Continua

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INDICE

1. INTRODUCCION

2. FILOSOFIA SAN ANGEL INN UNIVERSIDAD

2.1 Misión
2.2. Visión
2.3. Valores

3. PROPÓSITO

4. ALCANCE

5. OBJETIVO
5.1. Objetivo General
5.2. Objetivos específicos

6. MARCO LEGAL

7. GLOSARIO

8. ORGANIGRAMAS
8.1 Organigrama general del Hospital
8.2. Organigrama del departamento

9. COMUNICACIÓN INTERDEPARTAMENTAL

10. POLITICAS GENERALES HOSPITALARIAS

11. DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS

11.1. Procedimiento de ingreso, atención y egreso de la Unidad de Cuidados Coronarios (UCC)
11.2. Procedimiento de ingreso a la Unidad de Cuidados Coronarios
11.3. Procedimiento de atención en la Unidad Coronaria
11.4. Procedimiento de egreso de la Unidad de Cuidados Coronarios
11.5. Procedimiento de instalación de línea arterial
11.6. Procedimiento de soporte nutricional en el enfermo grave
11.7. Procedimiento de instalación de acceso venoso central
11.8. Procedimiento para la desconexión de la ventilación mecánica y extubación
11.9. Procedimiento de instalación de sonda nasoyeyunal
11.10. Procedimiento de Colocación de sonda pleural
11.11. Procedimiento de intubación orotraqueal
11.12. Programación de parámetros iniciales de la ventilación mecánica
11.13. Procedimiento de atención del Paro Cardiorespiratorio
11.14 Atención del paciente en estado de coma
11.15. Atención del paciente en estado terminal
11.16. Atención de pacientes vulnerables
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11.17. Pacientes con sujeción terapéutica
11.18. Atención del paciente Víctima de abuso sexual
11.19. Atención del paciente víctima de violencia intrafamiliar
11.20. Atención del paciente con problema de audición y/o lenguaje
11.21. Atención del paciente con trastorno mental
11.22. Ventilación mecánica invasiva
11.23. Ventilación mecánica no invasiva
11.24. Traslado de pacientes en ventilación mecánica

12. DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS

12.1. Traslado intrahospitalario del enfermo grave
12.2. Informes para familiares de paciente con capacidades o requerimientos especiales
12.3. Reducción de barreras
12. 4. Consentimiento informado
12.5. Difusión de los derechos de los pacientes
12.6. Solicitud de interconsulta
12.7. Solicitud de estudios
12.8. Recepción de estudios
12.9. Procedimiento para responder oportunamente a la solicitud de atención de paciente o familiar
12.10. Procedimiento para garantizar la privacidad y dignidad del paciente
12.11. Obtención del consentimiento informado de familiares en caso de pacientes psiquiátricos o
inconscientes
12.12. Atención de pacientes que sufren o han sido víctimas de maltrato, agresión o víctimas de
violación.
12.13. Atención de pacientes agresivos, violentos o con trastornos psiquiátricos.
12.14. Procedimiento a seguir para la elaboración de certificados de defunción (adultos)

13. INDICADORES DE CALIDAD

14. BITACORA DE COPIAS CONTROLADAS

15. REGISTRO DE CAMBIOS

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1. INTRODUCCIÓN

La innovación permanente de los servicios de salud ha ocasionado un gran dinamismo técnico y científico en el
proceso clínico asistencial de los pacientes. Los Profesionales de la salud disponen, en la actualidad, de una
gama de elementos para la toma de decisiones clínicas. De ello se deriva la necesidad de contar con
documentos que establezcan la forma aceptada por la institución para la realización de los procedimientos de
atención directa de los pacientes.

La definición de los Procedimientos Clínicos del Hospital San Angel Inn Universidad constituye un mecanismo
de garantía de calidad y seguridad en el Cuidado del paciente. Incluye todos aquellos procedimientos básicos
que son comunes en la mayoría de los servicios del Hospital.

El presente Manual de procedimientos, representa la consolidación de un estilo y de un instrumento de trabajo

que en apego a las Políticas y Objetivos de la InstitUCCón para que el área de Medicina Respiratoria cuente
con un documento normativo y técnico que guíe las acciones a realizar, el mejoramiento continuo de la atención
que reciben los usuarios, reflejado en una atención integral, eficaz y eficiente en todas las áreas de esta Unidad
Hospitalaria.

Este Manual de procedimientos incluye algunas de las causas más frecuentes reportadas de incidentes y
accidentes, así como algunas medidas inmediatas que el personal que labora en el área debe conocer.

El presente Manual debe ser revisado de forma anual a fin de enriquecerlo.

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2. FILOSOFÍA SAN ÁNGEL INN UNIVERSIDAD

2.1 MISIÓN

Somos una organización que privilegia la vida, a través del compromiso con el desarrollo humano; innovando
servicios con excelencia operativa, rentable y reconocida dentro de los más altos estándares del sector.

2.2 VISIÓN

Poner al alcance de la población del Valle de México la mejor alternativa del cuidado de la salud,
maximizando la seguridad del paciente, gracias a:
1. El trato humano
2. La permanente actitud de servicio.
3. El más alto nivel de talento médico.
4. Y la tecnología más avanzada.

2.3 Nuestros Valores

Responsabilidad
Asumimos el compromiso de cumplir a cabalidad con nuestras obligaciones con lo mejor de nosotros y
dando ese esfuerzo extra que nos distingue como gente de excelencia.

Calidad Profesional
Sabemos que es nuestro deber, proporcionar servicios de excelencia tanto al cliente interno como al
externo, basados en una sólida formación profesional, la capacitación continua de todos los que
colaboramos en el grupo y la búsqueda de un desarrollo permanente como personas y como
profesionistas.

Calidez Humana
Creemos en el respeto a la persona y nos esforzamos para brindar el mejor trato a todas las personas
con las que interactuamos.

Seguridad
Ponemos el máximo cuidado y meticulosidad en la atención a los procedimientos médicos y de
enfermería, Utilizando los mejores recursos tecnológicos y humanos disponibles para el mejor
diagnóstico y la mejor calidad médica para asegurar la efectividad del tratamiento.

Honestidad
Honramos nuestros compromisos y obligaciones con colaboradores, proveedores y autoridades,
cumpliendo a cabalidad con las regulaciones aplicables de cualquier índole y tratando con la verdad a
aquellos que Utilizan nuestros servicios.

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Servicio
Buscamos afanosamente la satisfacción de las necesidades de nuestros pacientes, nuestro equipo de
profesionales médicos y nuestros clientes institUCConales, a través de la disposición para escuchar y
la flexibilidad y resolUCCón para actuar a su favor.

SEGURIDAD

 Aseguro la integridad del paciente, familia, visitantes y del personal en todo momento.
 Aplico las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
 TODOS CUIDAMOS LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

EXCELENCIA EN LA ATENCION

 Me gusta mi trabajo y estoy orgulloso de él.

 Escucho y hago sentir a los clientes como “Lo más importante”.
 Supero las expectativas del cliente en cada contacto.
 Aplico las mejores prácticas y actúo con profesionalismo en toda actividad.
 Me capacito continuamente.
 TODOS SOMOS RESPONSABLES DE LOGRAR EL OBJETIVO.

EFECTIVIDAD

 Mido y analizo mi desempeño.

 Respondo con prontitud a toda solicitud.
 Apoyo a mis compañeros cumpliendo con mi trabajo.
 Planeo y organizo mis actividades.
 Soy puntual y responsable.

3. PROPÓSITO

Los manuales son herramientas que apoyan el quehacer institucional y podemos considerarlos como
elementos básicos para la coordinación, dirección y control administrativo facilitando la relación entre las
diferentes áreas de la organización, por lo que el propósito del presente es:

 Dar una visión integral de cómo opera el servicio de Medicina Respiratoria del Hospital San Angel Inn
Universidad. Esto nos ayuda para mantener la forma de operación de la institución.

 Contar con un documento accesible y al alcance de todo el personal del Hospital San Angel Inn
Universidad, que le permita identificar sus responsabilidades así, como cumplir con los procedimientos,
mediante la aplicación adecuada de cada una de las actividades definidas en los mismos.

 Precisar la secuencia lógica de los pasos que componen cada uno de los procedimientos. De esta
forma evitamos que se realicen tareas innecesarias y que tienen un costo para la organización.
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 Propiciar el mejor aprovechamiento del recurso humano y material.

 Precisar las responsabilidades del personal en cada área de trabajo. Se evita así la duplicación de
tareas y los conflictos del personal.

4. ALCANCE

El presente Manual del área de Medicina Crítica aplica en todas las áreas donde se prestan servicios a
pacientes en Estado Crítico, incluye a todos los grupos de interés relacionados con la atención del paciente (y
de seguridad en las instalaciones) garantizando así una asistencia oportuna ante cualquier situación de
contingencia, a efecto de reducir tiempos y mejorar la calidad de la atención médica de los pacientes.

5. OBJETIVOS

5.1 Objetivo General

Establecer un mecanismo que integre, organice y regule todas las actividades del equipo multidisciplinario de
trabajo para la adecuada conformación y funcionamiento del servicio de Recuperación, garantizando así una
asistencia oportuna y eficaz ante cualquier situación, a efecto de redUCCr tiempos y mejorar la calidad, calidez
y seguridad en la atención médica de los pacientes.

5.2 Objetivos Específicos

 Formar un grupo médico actualizado, con respaldo académico universitario que proporcione atención
médica y que sea capaz de integrarse con especialistas y sub especialistas para brindar la mejor
atención a los pacientes quirúrgicos.

 Establecer lineamientos y evolUCConar dinámicamente ante los cambios en las prácticas de las
diversas especialidades quirúrgicas.

 Mantener los procesos de hospitalización con base en las normas oficiales, cumpliéndolas y
promoviéndolas.

6. MARCO LEGAL

Leyes:

Ley General de Salud

Ley Federal del Trabajo

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Reglamentos:

Reglamento Interior de Trabajo

Normas Oficiales Mexicanas:

1.-NOM-016-SSA3-2012. Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de

hospitales y consultorios de atención médica especializada.

2.-NOM-017-STPS-2001. Equipo de protección personal. Selección, uso y manejo en los centros de

trabajo

3.-NOM-045-STPS-2005. Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de infecciones

nosocomiales

4.-NOM-005-SSA3-2010. Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de

establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios

5.-NOM-025-STPS-2010. Condiciones de iluminación en los centros de trabajo

7.-NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico.

9.-NOM-253-SSA1-2012. Para la disposición de sangre humana y sus componentes confines

terapéuticos

10.-NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002. Protección ambiental, salud ambiental. Residuos peligrosos

biológico-infecciosos-Clasificación y especificaciones de manejo

11.-NOM-006-SSA3-2011. Para la práctica de la anestesiología.

12.-NOM-010-SSA2-2012. Para la prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia

humana

13.-NOM-233-SSA1-2003. Que establece los requisitos arquitectónicos para facilitar el acceso, tránsito,
uso y permanencia de las personas con discapacidades establecimientos de atención médica
ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud

14.-NOM-002-STPS-2000. Condiciones de seguridad. Prevención, protección y combate de incendios

en los centros de trabajo

7. GLOSARIO

Atención Médica: El conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de proteger, promover y
restaurar su salud
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Expediente Clínico: Al conjunto de documentos, gráficos e imagenológicos, de cualquier otra índole, en los
cuáles el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y cEnfermera de áreas críticasificaciones
correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias

Egreso Hospitalario: Al evento de salida del paciente de hospitalización que implica la desocupación de una
cama censable. Incluye altas por curación, mejoría, traslado a otra unidad hospitalaria, defunción y alta
voluntaria o fuga

Procedimiento Médico: Al conjunto de actividades que realiza el médico o el personal de salud para la
prevención específica y el diagnóstico o tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, de las enfermedades, lesiones u
otros problemas relacionados con la salud.
Reingreso: Al paciente que ingresa nuevamente en el año a la unidad médica por la misma afección o
diagnóstico

Usuario: Toda aquella persona que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica

Interconsulta: Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud a fin de proporcionar
atención integral al paciente a solicitud del Médico Tratante.

Medicina Crítica. Constituye una rama bien definida de la Medicina y tiene por objetivos principales la
prevención, el diagnóstico y el tratamiento de los estados fisiopatológicos que ponen en peligro inmediato la
vida.

Unidad de Terapia Intermedia. Es una unidad de hospitalización en la que se encuentran médicos y enfermeras
especialmente entrenados junto con equipo de vigilancia, diagnóstico, tratamiento y otros elementos necesarios
para la adecuada asistencia de enfermos graves con posibilidades razonables de recuperación, de enfermos en
proceso de diagnóstico de muerte cerebral y de enfermos potenciales donadores de órganos.

Cuidado Intensivo. Forma de proporcionar asistencia médica y de enfermería a pacientes en estado agudo
crítico.

Estado agudo crítico. Existencia de alteraciones fisiológicas potenciales o actuales que ponen en peligro
inmediato la vida.

Protocolo. Plan escrito y detallado de una actuación médica.

Procedimiento. Es el modo de ejecutar determinadas acciones que suelen realizarse de la misma forma, con
una serie común de pasos claramente definidos, que permiten realizar una ocupación o trabajo correctamente.

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8. ORGANIGRAMAS

8.1 ORGANIGRAMA GENERAL DEL HOSPITAL

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8.2.- ORGANIGRAMA DEL DEPARTAMENTO

Dirección General

Dirección Médica

Médicos Adscritos a
Médicos Adscritos a Médicos Adscritos a
Unidad de Cuidados
Terapia Intensiva Terapia Intermedia
Coronarios

Residentes de
Medicina Crítica

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9. COMUNICACIÓN INTERDEPARTAMENTAL

Servicios
Diagnósticos

Enseñanza Enfermería

Archivo
Sistemas
Clínico

MEDICINA
Calidad CRITICA Urgencias
(UTI Y UCI)

Mesa de
Hemodiálisis
Control

Relaciones Rehabilitación
Públicas Y fisioterapia
Servicios
clinicos

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DESCRIPCION

a) Enfermería:
Coordinación para que se implemente el Plan de atención de pacientes en estado crítico y los estudios
incluyendo aquellos que no son realizados en el hospital. Apoyo para la vigilancia y supervisión de los
pacientes, contacto con médicos tratantes, envió de avisos de alta para el egreso del paciente, recepción
de pacientes en las diferentes áreas del hospital.
b) Urgencias:
Coordinación con cuerpo médico y de enfermería para realización de procedimientos invasivos,
coordinación cuando ingresan pacientes de dicha área, así como para monitorear los pacientes que se
les realizan tratamientos de pacientes hospitalizados
c) Servicios Diagnósticos:
Ingreso y cargos en sistema de servicios en área de Imagenología, cobro en Medicina Nuclear,
coordinación de estudios para pacientes hospitalizados así como resultados.
d) Hemodiálisis:
Ingreso y cargo al sistema de servicio al término de sesiones de autorizadas.
Coordinación estrecha con pacientes hospitalizados que requieran el servicio de hemodiálisis
e) Rehabilitación y Fisioterapia:
Ingreso y cargo al sistema de servicio al término de sesiones de autorizadas.
Coordinación estrecha con pacientes hospitalizados que requieran el servicio de rehabilitación y
fisioterapia
f) Servicios Generales:
Este departamento realiza la limpieza y entrega de habitaciones disponibles, bloqueadas por
mantenimiento principal coordinador de que las habitaciones se encuentren en perfecto estado para
asignación a pacientes en el sistema.
g) Relaciones públicas:
Nos informa sobre los pacientes demandantes y potenciales a queja, apoyan en el cierre de la cuenta en
los casos donde el paciente se encuentra solo
Monitorización continua para resolver problemas hospitalarios con pacientes que presenten quejas de
médicos, enfermeras y de todo el servicio.
h) Mesa de Control:
Coordinación para la revisión de estados de cuenta, recepción de documentos para el cierre de la
cuenta, apoya al alta del paciente.
Aclaración de cuenta cuando el paciente lo solicita
i) Sistemas:
Coordinación en los casos donde hay problemas con el sistema, actualización en sistema de censos de
compañías con las que se tiene convenio
j) Archivo clínico:
Se entregan los expedientes clínicos completos, se solicita copia de los expedientes clínicos para los
informes médicos de compañías y particulares.
Verificación de morbilidad y mortalidad anual
k) Enseñanza:
Coordinación estrecha con médicos residentes e internos de pregrado para la correcta atención al
paciente, así como para la capacitación continua
l) Calidad:

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Capacitación continua y supervisión de las áreas hospitalarias para verificar el cumplimiento de la
normatividad y de la implementación de los manuales

10. POLÍTICAS GENERALES HOSPITALARIAS

 Es política de la organización el proporcionar todos lo recursos que sean requeridos para la atención
adecuada de los paciente, en todas las áreas en donde se preste el servicio.
 Es política de la organización contar con guías clínicas y procedimientos en el servicio de Medicina
Crítica.
 El Plan Atención deberá documentarse por el Médico Tratante, Enfermeras y demás profesionales de la
Salud dentro de las 24 hrs posteriores a su ingreso (Historia Clínica, Nota de ingreso, Indicaciones
Médicas, Registro Clínico de Enfermería).
 El Plan deberá ser personalizado y actualizarse según las necesidades de cada paciente.
 El personal que atiende al paciente en Estado Crítico, deberá verificar la correcta identificación del
paciente (nombre completo y fecha de nacimiento).
 El servicio deberá brindarse con cordialidad, oportunidad y calidad, a fin de garantizar la satisfacción del
paciente y médicos tratantes.
 Todo el personal de Medicina Crítica deberá seguir el protocolo de higiene de manos, establecido por el
hospital.
 Todo padecimiento o evento de pacientes recibidos en el servicio de hospitalización, deberá ser
documentado debidamente de acuerdo a los protocolos de ingreso, atención médica del paciente y
demás disposiciones aplicables.
 El personal de Medicina Crítica debe atender al paciente en un ambiente en que predomine una
relación terapéutica tanto en la atención médica como en la comunicación.
 El personal deberá apegarse a las Normas Oficiales Mexicanas y Reglamentos que rigen la prestación
de servicios de atención Médica.
 El servicio de Terapia Intermedia opera los 365 días del año, las 24 horas del día, para atención y
tratamiento del paciente en estado crítico.
 Las órdenes se emiten por el área médica cuando es necesario y se debe verificar su cumplimiento en
tiempo y forma según las políticas institUCConales.
 El personal deberá apegarse a las políticas y procedimientos del Comité de Reanimación
Cardiopulmonar (RCP). Ver Código de Emergencia AZUL.
 El personal deberá apegarse a las guías de manipulación, uso y administración de sangre y
hemoderivados (se garantiza la existencia de éstos las 24 hrs del día, los 365 días del año).
 El personal deberá apegarse a los procedimientos establecidos para manejo de pacientes en estado
terminal, de enfermedades contagiosas, inmunodeprimidos y dializados.

i. La Atención Médica
1. El área tiene como función el cuidado y la terapéutica de pacientes que en su proceso de enfermedad y
atención médica, requieren de vigilancia estrecha por personal médico y de enfermería especializado,
los cuales a su vez tienen como objetivo fundamental el prevenir complicaciones potenciales graves y
realizar un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de estas cuando se presentan.
2. Es un servicio cerrado, lo que implica que la vigilancia y atención intensiva de los enfermos de la UCC
serán responsabilidad del equipo de la UCC, el cual trabaja en estrecha comunicación con el médico

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tratante e interconsultantes para establecer consensos en las acciones de prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de los pacientes.
3. Para todo procedimiento quirúrgico, invasivo o intervencionista que se realice en un paciente, se debe
contar con su autorización y consentimiento informado, o ante la incapacidad de hacerlo, el formato debe
ser firmado por su representante legal.

ii. Prescripciones Médicas

1. El personal de Enfermería, únicamente deberá atender las indicaciones de los Médicos registrados en el
catálogo médico o de los autorizados por la Dirección Médica del Hospital.
2. Para su cumplimiento, las indicaciones médicas deberán estar escritas en el formato: “órdenes médicas”
del expediente clínico.
3. Con la finalidad de evitar riesgos legales, salvo en casos de urgencia verdadera, el personal de
enfermería no tiene permitido recibir indicaciones médicas verbales o telefónicas. Esta función, así como
su trascripción en el expediente clínico, es responsabilidad del Médico Responsable en Turno de la UCC
de guardia.

iii. Control de Expedientes Clínicos

1. El control de los expedientes clínicos y de los estudios de gabinete de pacientes hospitalizados, es
responsabilidad directa de la enfermera encargada de cada paciente. Esta función se transfiere a la
Enfermera Jefe del Departamento o a la encargada de turno (en ausencia de la Jefe), cuando el
paciente egresa, hasta que se entrega al Archivo Clínico.
2. No está permitido que los expedientes clínicos salgan del departamento, a menos que lo autorice el
Director General del Hospital, algún Director de Área, la Supervisora de Enfermería, o bien cuando el
paciente asista a algún procedimiento diagnóstico o terapéutico.
3. Únicamente pueden tener acceso al expediente clínico: los integrantes del equipo de salud que atiende
al paciente, las autoridades del hospital y otras autoridades (judiciales y sanitarias), mediante los
procedimientos establecidos.
4. Cuando lo solicite el paciente o su familiar, se le podrá entregar únicamente un resumen clínico y si lo
requiere se le proporcionarán copias de los resultados de exámenes de laboratorio y gabinete, con la
autorización del médico tratante y la Supervisora de Guardia y/o la Dirección de Médica.
5. Si el expediente es solicitado por una autoridad judicial o sanitaria se seguirán las políticas y
procedimientos establecidos en el Archivo Clínico para estas circunstancias.

iv. Prestación de la Atención de Enfermería

1. La atención directa de Enfermería a los pacientes, debe proporcionarse mediante la integración de un
“Plan de Cuidados de Enfermería” teniendo como base el diagnóstico y las prescripciones médicas, así
como la valoración de las necesidades individuales del paciente y los diagnósticos de Enfermería.
2. La enfermera es la responsable de comunicar al Médico Responsable en Turno de la UCC, sobre
cualquier observación que considere relevante en la evolUCCón de los pacientes, quien tomará las
acciones necesarias y será este último quien valore si se llama, o no, al Médico tratante.
3. Los eventos de desviación de la salud que presenten los familiares de los pacientes, serán canalizados
al Departamento de Urgencias y se registrarán con los procedimientos habituales de ese Departamento.

v. Traslado de Pacientes
1. El traslado se llevará a cabo de acuerdo a las políticas y procedimientos de transferencia hospitalaria y
de traslado del enfermo grave en conjunto con la herramienta ASER.
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vi. Provisión de Medicamentos e Insumos

1. Todos los medicamentos, soluciones, materiales, equipos y servicios que la enfermera necesite para el
diagnóstico o tratamiento de los pacientes, deben ser proporcionados por el propio Hospital. Las
excepciones a este respecto, únicamente pueden autorizarlas los Directores de Área o el Director
General del Hospital y deberán hacerlo por escrito, acorde con el plan general de uso y manejo de
medicamentos que incluye doble verificación, conciliación e idoneidad.

vii. Resguardo de Medicamentos Controlados

1. Se realizará conforme a las políticas y procedimientos que el Hospital ha establecido para el manejo
dispensación y administración de electrolitos concentrados y medicamentos de alto riesgo. Con el
proceso de doble verificación.

viii. Solicitud de Cambio de Médico Tratante

1. Las solicitudes de los pacientes y/o familiares, relacionadas a cambio de Médico Tratante, deberán
cumplir con las políticas y procedimientos correspondientes, incluyendo la elaboración del
consentimiento informado.
2. El personal de enfermería debe abstenerse de cualquier comentario al respecto, inclusive cuando el
paciente o sus familiares se lo soliciten.

ix. Información a Pacientes

1. El personal de enfermería está autorizado para proporcionar información a los pacientes y/o familiares
sobre:
a. Procedimientos y cuidados de enfermería
b. Programación de horarios para los estudios y procedimientos prescritos por su médico
c. Confort o molestias durante los estudios
2. El personal de enfermería no está autorizado para proporcionar información sobre: el estado de salud,
resultados de estudios, plan de tratamientos médicos, riesgos de la atención y pronóstico del paciente.
3. Sólo el médico tratante y el médico adscrito o jefe de servicio están autorizados para proporcionar
información médica a los familiares del paciente.

x. Egreso de Pacientes.
1. El egreso del paciente debe estar prescrito y firmado por el médico tratante en el expediente clínico, para
dar inicio a su tramitación.
2. El egreso hospitalario seguirá las políticas y procedimientos de egreso determinadas por el Hospital y los
de la propia Unidad.

a) Políticas del Servicio de Unidad de cuidados coronarios:

xi. La Unidad de Cuidados Coronarios (UCC) es cerrada, lo que implica que la vigilancia y atención
intensiva de los enfermos de la UCC serán responsabilidad del equipo multiprofesional de la UCC.
xii. Todo paciente deberá ser asignado al cuidado de un Médico Especialista en Cuidados Críticos.
xiii. Las decisiones que surgen de una emergencia vital, serán llevadas a cabo por el personal de la
UCC de acuerdo al nivel de reanimación determinado al ingreso del enfermo, a través del
consenso entre el MRT-UCC, el médico tratante, el enfermo y/o el representante legal.
xiv. Las decisiones diagnósticas o terapéuticas electivas serán el resultado del acuerdo entre el
Médico Tratante y el MRT-UCC.
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xv. La documentación de la atención del enfermo será responsabilidad del personal de la UCC.
xvi. Los procedimientos médico/quirúrgicos propios de la especialidad de Medicina del Enfermo en
Estado Crítico y que se llevan a cabo a la cabecera del enfermo, serán realizados por el personal
de la UCC.
xvii. La transferencia de los enfermos desde y hacia la UCC seguirán el procedimiento de
Transferencia Interna Hospitalaria y las propias de la UCC.
xviii. Políticas de transferencia
1. Transferencia al servicio clínico de procedencia. El traslado se efectúa bajo la responsabilidad del MRT-
UCC y de la ENFERMERA DE ÁREAS CRÍTICAS-UCC, quienes determinan los cuidados necesarios a
seguir. La Enfermera responsable en turno comunica a la Enfermera Jefe del servicio de destino, la
condición clínica del enfermo y da trámite al proceso administrativo de transferencia. El traslado lo
efectúa la enfermera a cargo del cuidado del enfermo, cumpliendo el programa de traslado previamente
elaborado. La entrega del enfermo y de su expediente clínico se realiza a la Enfermera Jefa del servicio
de destino. En condiciones especiales, el médico adscrito UCC asiste el traslado
2. Transferencia a quirófano. Se realiza de acuerdo a lo estipulado en el Reglamento de Quirófanos con las
siguientes especificaciones:
a. Ante cirugía electiva o de urgencia de un enfermo en estado agudo crítico internado en la
UCC, se requiere acordar desde el preoperatorio el plan de vigilancia y tratamiento a seguir
durante el procedimiento quirúrgico.
b. El Médico Tratante y el médico adscrito de UCC comunican al enfermo y a la familia la
indicación quirúrgica, sus perspectivas clínicas y obtienen el consentimiento informado del
enfermo o familiar responsable para la realización del procedimiento, siguiendo el
procedimiento correspondiente.
c. El traslado se efectúa bajo la responsabilidad del Médico y la Enfermera responsables en
turno de la UCC, quienes determinan los cuidados necesarios para disminuir los riesgos y
continuar el plan asistencial. En el “transfer” el médico adscrito de UCC transfiere la
responsabilidad asistencial al Médico Anestesiólogo. El personal de enfermería de la UCC
que procesa el traslado hace entrega del enfermo a la Enfermera Jefa de Quirófano,
acompañado del expediente clínico y de la hoja firmada de autorización de cirugía por el
enfermo o por el familiar responsable.
3. Transferencia a otro centro hospitalario. El egreso se efectúa de acuerdo a lo estipulado en el
procedimiento de transferencia extrahospitalaria para el enfermo grave.

b) Políticas del Servicio de Cuidados Coronarios:

xix. El personal médico de la Unidad de cuidados coronarios (UCC) se encargará de la vigilancia y

monitoreo del enfermo.
xx. Las decisiones que surgen de una emergencia vital, serán tomadas por el personal médico de la
UCC de acuerdo al nivel de reanimación establecido al ingreso del enfermo, por el consenso entre
el Médico Tratante, el médico responsable de la UCC y el enfermo o familiar. A la brevedad
posible, el médico adscrito UCC, notificará al Médico Tratante las razones y resultados de su
intervención y acordará los cambios en las indicaciones diagnósticas y terapéuticas, las cuales
serán anotadas en el expediente clínico.
xxi. Las decisiones electivas serán tomadas por el médico tratante quien asienta en el expediente las
indicaciones terapéuticas y las solicitudes de procedimientos y estudios diagnósticos.
xxii. La documentación de la atención del enfermo será responsabilidad del médico tratante, quien
asienta una nota diaria sobre la evolución del enfermo, al igual que los médicos interconsultantes
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cuando les corresponda. Ante la necesidad de que el médico adscrito UCC realice una
intervención motivada por una urgencia, asentará una nota en el expediente y la avalará con su
firma.
xxiii. Los procedimientos serán elaborados por el médico tratante o los médicos interconsultantes que
designe el primero.
xxiv. El médico adscrito UCC elaborará la historia clínica cuando el enfermo no la tiene e ingresa del
Departamento de Urgencias o de Admisión.

11. DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS

11.1.- PROCEDIMIENTO DE INGRESO, ATENCIÓN Y EGRESO DE LA UNIDAD DE CUIDADOS

CORONARIOS (UCC)

PROPÓSITO: Establecer los lineamientos generales para ofrecer vigilancia, monitoreo y atención de
emergencias vitales en la Unidad de cuidados coronarios.

ALCANCE: Médico Responsable en Turno, Médico Tratante, Enfermera Responsable en Turno de la UCC.
Serán de observancia las 24 horas del día en la Unidad de cuidados coronarios.

OBJETIVO: Asegurar que la vigilancia y monitoreo del enfermo en la UCC se lleve a cabo de manera segura y
eficaz.

DEFINICIONES:

Factor determinante de ingreso:

A) Riesgo razonable de desarrollar inestabilidad o insuficiencia de sistemas fisiológicos mayores

B) Período inmediato a la superación del estado agudo crítico

C) Administración de cuidados especiales y/o especializados.

Las condiciones clínicas por las cuales los enfermos ingresan a la UCC se les identifica por la
capacidad potencial de desarrollar los siguientes problemas:

 Problema cardiocirculatorio
 Problema respiratorio
 Problema metabólico e hidroelectrolítico
 Problema neurológico.
 Postoperatorio de cirugía de riesgo moderado
 Problema renal, gastrointestinal, hematológico, etc.

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Las indicaciones de internamiento a la UCC son, pero no se limitan a:
Sistema cardiovascular:

 Baja probabilidad de IAM; descartar IAM.

 Cualquier arritmia hemodinámicamente estable.
 Cualquier enfermo hemodinámicamente estable sin evidencia de IAM pero que requiere
de marcapasos temporal o permanente.
 Falla cardiaca leve a moderada sin “shock” (Killip I a II)
 Urgencia hipertensiva con evidencia de daño a órgano blanco.

 Respiratorio:

Enfermo mecánicamente ventilado y estable que ha superado la fase aguda y se encuentra en

programa de ventilación mecánica prolongada.

Enfermos que requieren vigilancia frecuente de signos vitales o fisioterapia pulmonar agresiva.

 Neurológico:

Enfermos con evento vascular cerebral isquémico establecido, que se encuentren estables y que
requieren de evaluación neurológica frecuente, aspiración o movilización frecuentes.

Enfermos con traumatismo craneoencefálico con calificación en la ECG mayor de 9, pero que
requieren de monitoreo frecuente de signos neurológicos de deterioro.

Enfermos con traumatismo craneoencefálico estable que requieren de movilización frecuente o

fisioterapia pulmonar.

Enfermos neuroquirúrgicos estables que requieren de un drenaje lumbar para tratamiento de fístula
de líquido cefaloraquídeo.

Enfermos con lesión de médula espinal estables.

Enfermos con padecimientos neurológicos crónicos estables tales como desórdenes

neuromusculares, quienes requieren de intervenciones frecuentes de enfermería.

Enfermos con ventriculostomía quienes están esperando por una derivación ventrículo-peritoneal.

Ingestión o sobredosis de medicamentos.

Cualquier enfermo que requiera de vigilancia neurológica, pulmonar o cardiaca motivados por
sobredosis o ingesta de medicamentos o drogas, sin fallas orgánicas y hemodinámicamente
estable.

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 Gastrointestinal:

Sangrado gastrointestinal con mínima hipotensión ortostática y con buena respuesta a la infusión
de líquidos.

Sangrado de várices esofágicas sin evidencia de sangrado activo a través de una sonda gástrica y
signos vitales estables.

Falla hepática aguda con signos vitales estables.

 Endocrinológico:

Enfermos que se encuentran en una fase temprana de recuperación de un cuadro grave de

cetoacidosis diabética y que requieren de infusión intravenosa constante de insulina, o inyección
frecuente de insulina regular.

Estados hipersomolares con resolución del coma.

Tirotoxicosis, estados de hipotiroidismo que requieren de monitoreo frecuente.

 Quirúrgicos:

Enfermos postoperados de una cirugía mayor que se encuentran hemodinámicamente estables,

pero pueden requerir de reanimación con líquidos y transfusión de hemoderivados debido a
desajustes compartamentales, sin evidencia de sangrado activo.

Enfermos postoperados que requieren vigilancia estrecha de enfermería durante las primeras 24
horas. Ej.: incluye, pero no está limitado a endarterectomía de carótidas; reconstrucción vascular
periférica; pacientes neuroquirúrgicos que requieren examen neurológico frecuente; revisión de la
derivación ventrículo-peritoneal; trasplante renal, etc.

 Misceláneos:

Enfermos tratados apropiadamente y en resolución de sepsis temprana sin evidencia de “shock” o

falla orgánica secundaria.

Enfermos que requieren control estricto de líquidos y/o electrolitos.

Enfermas obstétricas admitidas en cualquier momento de su embarazo y postparto para

tratamiento de preeclampsia o eclampsia o de otros problemas médicos.

Cualquier enfermo que requiera observación de enfermería frecuente o un tiempo prolongado para
el manejo de heridas y que no entra en alguna de las categorías anteriores (Ej.: enfermedad de
Edison, falla renal, hipercalcemia).

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CRITERIOS DE NO ADMISIÓN

Enfermo con criterios de ingreso para la Unidad de Terapia Intermedia; es decir, portadores de un estado
agudo crítico con posibilidades razonables de recuperación, enfermos potenciales donadores de órganos,
enfermos en proceso de diagnóstico de muerte cerebral. Se entiende como estado agudo crítico a la
existencia de alteraciones fisiológicas potenciales o actuales que ponen en peligro inmediato la vida.

Enfermos en quienes las modalidades agresivas de cuidados no van a ser administradas o están siendo
retiradas, tales como aquellos que están recibiendo medidas paliativas.

POLÍTICAS DE INGRESO A UCC:

Las camas de la UCC son no censables y los enfermos que se asisten serán referidos de la UCC, Urgencias,
Quirófano, recuperación postanestésica y servicios clínicos de hospitalización.

La solicitud de ingreso a la UCC la hará el médico tratante, o el médico de hospitalización, en acuerdo con el
familiar, ante la ausencia del primero. Esta solicitud se hará de forma verbal y escrita al médico adscrito en
turno de la UCC.

El ingreso del enfermo será el resultado de la indicación del médico tratante que considera que el enfermo
reúne los requisitos (criterios fisiológicos) de atención médico-enfermería de la UCC.

La solicitud del ingreso directo extrahospitalario a la UCC será autorizada por el médico responsable en turno
de la UCC, quien comunicará esta decisión al médico responsable en turno del servicio de Urgencias quien
coordinará su ingreso.

El Médico Tratante explicará al enfermo y familiares el motivo del traslado a la UCC y las características de
la atención que ahí se proporciona.

El Médico Tratante o el Médico de Hospitalización comunicarán a la enfermera de la UCC la condición clínica

del enfermo y sus necesidades de vigilancia y terapéutica.

La enfermera responsable de turno de la UCC implementará en el mínimo de tiempo necesario, la asignación

de cama y el equipo apropiado para la atención del enfermo.

El Médico Tratante o el Médico de hospitalización comunicarán a la enfermera responsable del lugar de

procedencia del enfermo acerca de su traslado, previa comunicación con la enfermera responsable en turno
de la UCC, quien procesará administrativamente la transferencia, a la vez que comunica a los servicios que
participarán en el traslado y al servicio de camilleros.

El traslado se efectuará bajo la responsabilidad del Médico Tratante o el Médico de Hospitalización, quienes
determinan los cuidados necesarios para minimizar riesgos y asegurar la continuidad del plan asistencial.

Los traslados procedentes de quirófano y recuperación postanestésica serán efectuados bajo la

responsabilidad de Médico Anestesiólogo Tratante y el personal de enfermería correspondiente a esa unidad.
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El Médico Tratante o el Médico de Hospitalización comunicarán a la enfermera responsable de la UCC,
previo a efectuarse el traslado, la necesidad de aislamiento que pueda corresponder al enfermo de acuerdo a
lo estipulado por el departamento de Control de Infecciones.

En situación de ocupación completa de camas instaladas, el ingreso a la UCC será el resultado de la decisión
compartida entre el Médico Tratante y el médico adscrito de terapia. En caso de acordarse el ingreso, el
médico adscrito en turno de la UCC, el médico de hospitalización junto con la enfermera responsable en
turno de la UCC valorarán la cantidad y calidad de cuidados médico-enfermería requeridos por los enfermos
en atención y movilizarán de común acuerdo con el médico tratante al enfermo seleccionado hacia la UCC o
al servicio de referencia. En todo caso quedará documentado en el expediente clínico de los enfermos los
motivos de su movilización desde la UCC.

El médico adscrito de terapia determinará y acordará con el Médico Tratante los requerimientos de vigilancia
clínica y telemétrica, y asienta en la hoja de indicaciones los procedimientos de vigilancia a seguir por el
equipo médico-enfermera.

POLÍTICAS DE ATENCIÓN:

El Médico Tratante asumirá la responsabilidad de la atención médica del enfermo durante su estancia en la
UCC.

El médico adscrito de terapia, comparte con el médico adscrito tratante el plan de vigilancia a llevarse a cabo.

El médico adscrito de coronaria actúa ante la instalación de inestabilidad de un sistema fisiológico mayor y
podrá participar en la conducción diagnóstico terapéutica.

La vigilancia de la estabilidad de los sistemas fisiológicos mayores del enfermo la brinda el cuerpo médico-
enfermería de la UCC de acuerdo con lo estipulado en los protocolos para tales efectos.

El cuerpo de enfermería de la UCC ejecuta el plan diagnóstico terapéutico elaborado por el médico tratante.

La supervisión del plan de vigilancia de cada enfermo es realizada en forma conjunta por el médico adscrito
de terapia y la enfermera responsable en turno de la UCC.

La supervisión del plan diagnóstico y terapéutico es realizada por el Médico Tratante y el médico adscrito
intermedia en acuerdo con la enfermera responsable.

El Médico Tratante escribe sus indicaciones directamente en el expediente clínico y las avala con su firma.

Los exámenes diagnósticos de rutina y los exámenes especializados son solicitados por el Médico Tratante.

Las modificaciones al plan diagnóstico terapéutico justificadas por acontecimientos patológicos de urgencia,
las efectúa el médico adscrito de terapia, comunicándose esta contingencia al Médico Tratante. En situación
de imposibilidad de comunicación inmediata con el médico tratante, el médico adscrito de intermedia asienta
en el expediente clínico una nota descriptiva.

La instalación de un estado agudo crítico con posibilidades razonables de recuperación determinará la

transferencia del enfermo a la UCC, misma que será el resultado de la decisión compartida entre el médico
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tratante, el medica adscrito de terapia siguiendo las normas y procedimientos especificados en el manual de
la UCC y el enfermo o familiar. En ausencia del médico tratante, el médico adscrito de terapia tomará la
decisión o conducirá la misma a otro nivel organizacional.

El traslado intrahospitalario del enfermo para efectuar estudios de diagnóstico y tratamiento especializado se
efectúa bajo la responsabilidad del médico adscrito UCC y la enfermera responsable de la UCC, quienes
determinan los cuidados necesarios. El personal médico y de enfermería de la UCC explican al enfermo y a
sus familiares el tipo de procedimiento a realizar, el motivo y los riesgos y se aseguran de contar con el
consentimiento informado escrito y firmado.

Ante la necesidad de modificar el plan diagnóstico o terapéutico por vía telefónica, el Médico Tratante se
comunicará con el médico adscrito UCC o en su defecto con la enfermera responsable en turno, quien
invariablemente notificará dicha solicitud al médico adscrito UCC. El médico adscrito UCC modificará el plan
especificando en el expediente su naturaleza telefónica y, si es necesario, las circunstancias que obligaron al
Médico Tratante a hacer dicha solicitud. El Médico Tratante adquiere la obligación de avalar con su firma, en
el expediente clínico, la modificación del plan a la brevedad posible. Cuando el médico adscrito UCC no
acepte la responsabilidad sobre una indicación telefónica, se comunicará con el Médico Tratante para
solicitarle su intervención directa en el cambio de planes.

Ante la duda sobre alguna indicación médica escrita por el Médico Tratante, la enfermera se asiste con el
médico adscrito UCC, quien valora la necesidad de confirmar la indicación con el Médico Tratante. Si no es
posible confirmarlo con el Médico Tratante, el médico adscrito UCC decide sobre su cumplimiento y elabora
una nota en el expediente donde especifica las circunstancias que le llevaron a la decisión, misma que será
notificada al Médico Tratante a la brevedad posible.

El médico adscrito UCC informa al Médico Tratante sobre las eventualidades en el monitoreo clínico o
instrumentado, las veces que lo solicite. El médico adscrito UCC y la enfermera responsable del enfermo
informan sobre la condición clínica del paciente al Médico Tratante las veces que sean necesarias.

Las valoraciones clínicas diarias efectuadas por el Médico Tratante, así como las realizadas por el Médico
Consultante serán motivo de una nota clínica en el expediente del enfermo avalada con su firma.

El proceso asistencial llevado a cabo en la UCC por el Médico Tratante y por el cuerpo médico y de
enfermería de la UCC se ajusta a las funciones identificadas en la descripción de sus puestos.

Las irregularidades asistenciales y administrativas observadas por el Médico Tratante serán comunicadas al
médico adscrito. En situaciones de conflicto que emerjan de la no observancia de las normas de
funcionamiento de la UCC, el médico tratante y el médico adscrito UCC apelarán, en primera instancia al
Médico Jefe del Servicio y en caso necesario, a la enfermera coordinadora responsable en turno y al
administrativo de guardia.

POLÍTICAS DE EGRESO:

La estancia del enfermo en la UCC es la mínima necesaria.

Los enfermos que egresan de la UCC son referidos a la UCC, a un piso de hospitalización general, quirófano,
domicilio, otros hospitales y unidades de medicina intensiva de otras instituciones.
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Las circunstancias de egreso son: programado, no programado, no previsto y por defunción.

El egreso programado está determinado por la finalización de las necesidades de vigilancia, diagnóstico y
tratamiento que implica el cuidado intermedio o por la necesidad de brindar un recurso asistencial no
existente en la UCC.

El egreso de la UCC es el resultado de la decisión compartida entre el Médico Tratante y el médico adscrito
UCC.

El Médico Tratante y la enfermera responsable explican al enfermo y a sus familiares el motivo del egreso y
les comunican el plan educativo relacionado con su condición clínica.

El médico adscrito UCC comunica a la enfermera responsable la decisión de egreso y elabora con ella las
condiciones de vigilancia y terapéuticas que deben realizarse para minimizar riesgos y continuar con el plan
asistencial.

La transferencia a la UCC se realiza de acuerdo a lo estipulado en las normas de ingreso de esa Unidad.

La transferencia a un piso de hospitalización general se efectúa bajo la responsabilidad del Médico Tratante y
de la enfermera responsable de la UCC, quienes determinan los cuidados necesarios. La enfermera
responsable del enfermo comunica a la enfermera responsable del servicio de destino, la transferencia. El
traslado lo realiza la enfermera responsable del enfermo cumpliendo el procedimiento de traslado
intrahospitalario. La entrega del enfermo y del expediente clínico se realiza a la enfermera jefe de piso.

La transferencia a quirófano se realiza de acuerdo a lo estipulado en el reglamento de la sala de operaciones.

El egreso a domicilio desde la UCC es el resultado de la decisión compartida entre el Médico Tratante, el
médico adscrito UCC y el enfermo o su delegado, ante la situación de no requerimiento de vigilancia y
atención de cuidado intermedio. La enfermera responsable acompaña al enfermo hasta el lugar del Hospital
donde se transfiera la responsabilidad del cuidado del enfermo a la persona que la haya adquirido. El trámite
administrativo es el correspondiente al egreso hospitalario.

El egreso a otro hospital se realiza de acuerdo con lo estipulado en el protocolo de transferencia

extrahospitalaria del Hospital.

El egreso no programado es aquel destinado a generar posibilidades asistenciales a enfermos con

necesidades de cuidados Coronarios ante situación de ocupación integral de camas instaladas. En estas
circunstancias, el egreso se realiza de común acuerdo entre el Médico Tratante, el médico adscrito UCC
hacia la UCC o al piso de hospitalización general.

El egreso no previsto es el que solicita el enfermo o su familia cuando aún persisten las necesidades de
vigilancia, diagnóstico y tratamiento que implica el cuidado intermedio. El trámite administrativo
correspondiente a esta situación es el de alta voluntaria.

El egreso por fallecimiento se realiza de acuerdo con las normas de defunción del Hospital.

El expediente clínico completo es requisito indispensable para efectuar el egreso del enfermo de la UCC.

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11.2.- PROCEDIMIENTO DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS

PROPÓSITO: Describir los pasos a seguir por el Médico Responsable en Turno de la UCC ante una solicitud de
ingreso.

ALCANCE: Personal médico de la UCC.

OBJETIVO: Asegurar que la recepción de un enfermo en la UCC se lleve a cabo de manera segura y eficaz.

DEFINICIONES:
Ingreso de un enfermo a la UCC: procedimiento a seguir desde que un enfermo es candidato a tratamiento
intensivo hasta su entrada a la UCC.
Médico Responsable en Turno de la UCC: Médico especialista en Medicina del Enfermo en Estado Crítico
asignado a la Unidad de Terapia Intermedia y en funciones asistenciales.
Estado agudo crítico: alteraciones fisiológicas potenciales o actuales que ponen en peligro inmediato la vida.
Unidad de Terapia Intermedia: Unidad de hospitalización en la que se encuentran médicos y enfermeras
especialmente entrenados junto con equipo de vigilancia, diagnóstico, tratamiento y otros elementos
necesarios para la adecuada asistencia de enfermos con posibilidades razonables de recuperación, de
enfermos en proceso de diagnóstico de muerte cerebral y de enfermos potenciales donadores de órganos.
Médico tratante: categoría administrativa del médico al que se le asigna la atención hospitalaria de un
enfermo a través del procedimiento especificado en las normas del Hospital.
Enfermera Responsable en Turno de la UCC: Enfermera asignada a la UCC que tiene a cargo la vigilancia y
atención de un enfermo en la Unidad de Terapia Intermedia.
Criterios de ingreso:

Los 4 modelos y criterios de admisión que sugiere la Sociedad Internacional de Cuidados Intensivos en su
manual de Mejora de calidad y de seguridad para las UCCs. Son los siguientes:

A: Modelo típico de Política de admisión a la Unidad de Cuidados Coronarios

1. Pacientes que requieren de ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria.
2. Pacientes que requieren de monitorización hemodinámica invasiva o intra vascular.
3. Diferentes estados de shock; cardiogénico, séptico, hipovolémico y otros.
4. Los que fueron sometidos a reanimación cardio pulmonar exitosa.
5. Los que requieran de vasoactivos IV.
6. Los que requieran de transfusiones masivas.
7. Pacientes que por cirugía de alto riego requieran de evaluación fisiológica preoperatorio. Evaluación
y o manejo.
8. Post operados que requieran de ventilación mecánica, de monitoreo hemodinámica, cuidados
intensivos de enfermería o de monitoreo quirúrgico.
9. Pacientes con amenaza de falla respiratoria o ventilatoria que requieran de manejo médico para la
prevención de la intubación.
10. Intoxicados por drogas que ya sea que satisfagan los criterios antes mencionados o que requieran
de manejo intensivo médico para su detoxificación y / o tratamiento.

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11. Pacientes que se tengan que someter a procedimientos diagnósticos o terapéuticos que por su
seguridad solo se deban efectuar en una UCC. Por ejemplo: endoscopias broncoscopia diálisis
ultrafiltración arteriovenosa continua, inserción de marcapasos, terapia trombolítica a algunas otras.
12. Pacientes con alteraciones hidro electrolíticas graves, metabólicas, endócrinas que ameriten una
atención y vigilancia médica continuada y estrecha y atención especializada de enfermería por
ejemplo: ceto acidósis diabética, deshidratación severa, hipotermia, crisis hipertensiva.

B. Modelo basado en prioridades.

Este sistema distingue a aquellos pacientes que van beneficiarse si se atienden en la UCC (Prioridad 1) de
aquellos que no se van a beneficiar de la admisión a la UCC (Prioridad 4).
Prioridad 1: Enfermo critico, inestable en la necesidad de tratamiento intensivo y monitoreo cuyo
tratamiento no se puede brindar fuera de la UCC. Usualmente estos tratamientos incluyen al soporte
ventilatorio, al uso continuo de drogas vaso activas en infusión. Los pacientes con prioridad 1 generalmente
no tienen límites en el tiempo en que van a recibir la terapia. Algunos ejemplos de estos pacientes pueden
ser pacientes post operados o los que desarrollan insuficiencia respiratoria aguda y que requieran de
soporte respiratorio mecánico, pacientes en shock, o hemodinámicamente inestables que requieran de
monitorización invasiva y o de drogas vaso activas.
Prioridad 2: Estos pacientes requieren de monitoreo intensivo y pueden potencialmente requerir de
intervención inmediata. No se estipulan para ellos limitaciones clínicas. Entre ellos se incluye a pacientes
con condiciones co mórbidas asociadas que desarrollan padecimientos graves agudos, médicos o
quirúrgicos.
Prioridad 3: Pacientes críticos, inestables pero que tienen pocas posibilidades de recuperarse por sus
padecimientos subyacentes o por la propia naturaleza de la enfermedad aguda. Los pacientes prioridad 3
pueden recibir tratamiento intensivo para el alivio de su enfermedad aguda pero deben ponerse limites a los
esfuerzos terapéuticos como intubación y Reanimación cardio pulmonar. Como ejemplos se incluyen a
pacientes con enfermedades metastásicas complicadas con infección, tamponade cardiaco, obstrucción de
la vía aérea.
Prioridad 4: Estos son los pacientes para los que la admisión a la UCC se considera no apropiada. La
admisión de estos pacientes debe decidirse de manera individualizada, bajo circunstancias no usuales y a
discreción del director de la UCC. Estos pacientes pueden ser ubicados dentro de las categorías siguientes:
A. Escaso o nulo beneficio del cuidado en la UCC basados en el bajo riesgo de intervenciones activas que
pueden ser no seguras si no se realizan dentro de una UCC. Incluye a pacientes bajo cirugía vascular,
ceto acidósis diabética en pacientes hemodinámicamente estables falla cardiaca congestiva moderada
y sobredosis en paciente consciente.
B. Pacientes con padecimientos terminales o padecimientos irreversibles que enfrentan una muEnfermera
de áreas críticase inminente (demasiado graves para beneficiarse de la UCC, por ejemplo, daño
cerebral severo irreversible, falla orgánica múltiple no reversible, cáncer metastático no responsivo a
quimioterapia y o radioterapia a menos que el paciente este bajo un protocolo específico de tratamiento,
Pacientes con capacidad de decisión que declinan ser atendidos en una UCC y o monitoreo invasivo y
que desean solo cuidados de confort, muEnfermera de áreas críticase cerebral en no donadores,
pacientes en estado vegetativo persistente y pacientes que estén permanentemente inconscientes.

C: MODELO BASADO EN DIAGNÓSTICOS.

Este modelo emplea las condiciones específicas de cada enfermedad para determinar lo apropiada que
pueda ser la admisión a la UCC. Está basado en Sistemas Mayores.
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A. Sistema Cardiaco. (En el caso de existir una Unidad monovalente de Cuidados Intensivos Coronarios
estos diagnósticos deben ubicarse en ella y el resto de diagnósticos se internan en Unidades
monovalentes por especialidad o en Unidades Intensivas polivalentes o multidisciplinarias)
1. Infarto agudo del miocardio y sus complicaciones.
2. Shock cardiogénico.
3. Arritmias complejas que requieran de vigilancia monitorizada estrecha así como de
intervenciones.
4. Falla cardiaca congestiva con falla respiratoria y o necesidad de soporte hemodinámica.
5. Emergencias hipEnfermera de áreas críticasensivas.
6. Angina inestable, particularmente con arritmias, inestabilidad hemodinámica o con dolor
torácico persistente.
7. Tamponade cardiaco o constricción con inestabilidad hemodinámica.
8. Bloqueo A-V completo.

B. Sistema pulmonar.
1. Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio.
2. Embolismo pulmonar con inestabilidad hemodinámica.
3. Pacientes en Terapia intermedia que estén demostrando deterioro respiratorio.
4. Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería de los que no se pueda disponer en áreas
de menor diferenciación funcional del Hospital.
5. Hemoptisis masiva.
6. Falla respiratoria con necesidad de intubación inminente.

C. Desordenes Neurológicos.
1. Ataque cerebral agudo con alteraciones del estado mental.
2. Coma: metabólico, tóxico, o anóxico.
3. Hemorragia intracraneal con posibilidad de herniación.
4. Hemorragia aguda sub aracnoidea.
5. Meningitis con alteraciones del estado mental o compromiso respiratorio.
6. Desordenes del SNC o neuro musculares con deterioro neurológico o de la función pulmonar.
7. Estado epiléptico.
8. Muerte cerebral o pacientes que sean donadores potenciales de órganos que deben manejarse
de manera agresiva mientras se decida la donación de órganos.
9. Vaso espasmo.
10. Lesiones de cabeza.

D. Ingesta de drogas o sobredósis.

1. Inestabilidad hemodinamica por ingesta de drogas.
2. Ingestión de drogas con estado mental alterado con inadecuada protección de las vías aéreas.
3. Convulsiones después de ingesta de fármacos.

E. Desordenes gastrointestinales
1. Sangrado gastrointestinal de amenaza vital incluyendo hipotensión, angina, sangrado
continuado, o condiciones co mórbidas.
2. Falla hepática fulminante.
3. Pancreatitis severa.
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4. Perforación esofágica con o sin mediastinitis.

F. Endocrino.
1. Ceto acidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, alteraciones del estado mental,
insuficiencia respiratoria o con acidosis severa.
2. Tormenta tiroidea o coma mixedematoso con inestabilidad hemodinámica.
3. Estado hiperosmolar con coma y/o inestabilidad hemodinámica.
4. Otros problemas endócrinos como insuficiencia supra renal con inestabilidad hemodinámica.
5. Hiperkalemia severa con alteraciones del estado mental que requiera de monitorización
hemodinámica.
6. Hipo hiper natremia con convulsiones, alteraciones del estado mental.
7. Hipo hipermagnesemia con compromiso hemodinámica o arritmias.
8. Hipo hiperkalemia con arrítimias o debilidad muscular.
9. Hipofosfatemia con debilidad muscular.

G. Cirugía.
1. Pacientes post operados que requieren de monitoreo hemodinámica y o soporte ventilatorio o
cuidados especiales de enfermería.

H. Misceláneos.
1. Shock séptico.
2. Monitoreo hemodinámica.
3. Condiciones clínicas que requieran de atención diferenciada de enfermería.
4. Lesiones del medio ambiente (hipo, hipEnfermera de áreas críticasermia, electrocUCCón, casi
ahogamiento).
5. Nuevas terapias en experimentación con potenciales complicaciones.
6. Hiperpirexia neuroléptica maligna.

NOTA. Si no se encuentra en alguno de los grupos anteriores se asigna al sistema

orgánico mayor donde se encuentra la causa que llevó a su ingreso.
1. Neurológico.
2. Cardiovascular.
3. Respiratorio.
4. Gastrointestinal.
5. Metabólico/renal .

D: Modelo basado en parámetros objetivos. Este modelo incorpora la Utilización de parámetros objetivos
como parte de los criterios de admisión. Los parámetros pueden modificarse de acuerdo a las condiciones
locales.
Signos vitales.
 Pulso < 40 o > de 150 latidos por minuto.
 Presión arterial sistólica < 80 torr. O 20 mm por debajo de la TA habitual.
 PAM < 60 Torr.
 PAD > 120 Torr.
 Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones por minuto.
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Exámenes de laboratorio.
 Na sérico < 110 mEq/L o > 170 mEq/L
 K < 2 mEq/L o > de 7
 PaO2 < 50
 pH < 7.1 o > 7.7
 Glucosa sérica > 800 mg/dl
 Cálcio sérico > 15 mg/dl
 Niveles tóxicos de fármacos o drogas o de otras substancias químicas en pacientes con compromiso o
inestabilidad hemodinámica o neurológica.

Radiología/Ultrasonografía/Tomografía (Hallazgos recién documentados)

 Hemorragia vascular cerebral, contusión o hemorragia subaracnoidéa con alteraciones del estado
mental o signos neurológicos focales.
 Viscera rota, vejiga, hígado, várices esofágicas o útero.
 Aneurisma disecante de aorta.

Electrocardiograma.
 IM con arritmias complejas, inestabilidad hemodinámica o falla cardiaca congestiva.
 Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular.
 Bloqueo cardiaco completo con inestabilidad hemodinámica.

Hallazgos físicos. (presentación aguda)

 Pupilas desiguales en paciente inconsciente.
 Quemaduras de mas de 10%
 Anuria.
 Obstrucción de vías aéreas
 Coma
 Estado epiléptico.
 Cianosis
 Tamponade cardiaco.

POLÍTICAS:
 Los enfermos que ingresen a la UCC serán pacientes portadores de un estado agudo crítico con
posibilidades razonables de recuperación, enfermos potenciales donadores de órganos, enfermos
en proceso de diagnóstico de muerte cerebral y enfermos con necesidad de cuidados especiales
y/o especializados, que cumplan los criterios de ingreso especificados en la sección anterior.
 Los factores determinantes de ingreso serán:
A: Insuficiencia o inestabilidad de uno o más sistemas fisiológicos mayores.
B: Alto riesgo de desarrollar inestabilidad de uno o más sistemas fisiológicos mayores
C: Necesidad de cuidados especiales y/o especializados.
 Los enfermos que se asisten en la UCC serán referidos de los servicios de Urgencias, Unidad de
cuidados coronarios, Quirófano, así como la sala de recuperación postanestésica, piso de
hospitalización general, sala de hemodinamia o traslado de otro hospital.
 El ingreso será el resultado de la decisión compartida entre el Médico Tratante, el MRT-UCC y el
enfermo o su familiar
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 El ingreso cumplirá con los requerimientos especificados en el procedimiento de ingreso a la UCC
 La solicitud extrahospitalaria de ingreso directo a la UCC será autorizado por el Administrativo de
Guardia y el médico Jefe de la UCC, quien es responsable de coordinar esta admisión con el
departamento de Urgencias
 Los traslados procedentes de quirófano y recuperación postanestésica serán efectuados bajo la
responsabilidad del cuerpo médico del servicio de Anestesiología, junto con el médico del servicio
correspondiente y el personal de enfermería.
 El traslado se efectuará bajo la responsabilidad del MRT-UCC, quien determinará los cuidados
necesarios para reducir los riesgos y asegurar la continuidad del plan asistencial en curso. Para el
desarrollo de esta actividad cuenta con la colaboración del personal médico y de las enfermeras del
servicio de procedencia y eventualmente puede solicitar la participación del personal de enfermería
de la UCC
 El enfermo que ingresa en forma inesperada se asistirá inicialmente en un cubículo que cuenta con el
carro de código azul. Una vez puestas en marcha las evaluaciones primaria y secundaria, el MRT-
UCC, recabará en forma pormenorizada la información del Médico Tratante sobre los motivos que le
obligaron a asumir esta conducta.
 En situación de ocupación completa de las camas instaladas, el ingreso a la UCC se decidirá por
prioridades y de acuerdo a la cantidad y calidad de atención médica y de enfermería requerida por el
enfermo a ingresar y los que ocupan la Unidad. Si es necesario se llevará a cabo el procedimiento de
egreso no programado de uno o más enfermos de la UCC (ver procedimiento correspondiente).
 Ante la ocupación total de las camas censables del Hospital, la Dirección Administrativa determinará
la conducta a seguir para lograr la disposición inmediata de camas.
 El Médico Jefe de la UCC será informado desde un principio de cualquier eventualidad generada por
una ocupación total de la UCC.
 Ante casos de conflicto administrativo-asistencial, el Jefe de la UCC lo comunicará a la Dirección
Médica y a la Dirección Administrativa.
 El médico adscrito UCC se responsabilizará de la no aceptación de la solicitud de ingreso a la UCC
del enfermo que no reúne criterios de ingreso. Esta decisión y su fundamento los documenta en el
expediente clínico y los avala con su firma.
 La valoración clínica al ingreso incluirá la identificación de necesidades de aislamiento que le
corresponde al enfermo, de acuerdo a lo estipulado por el Comité de Infecciones del Hospital

 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES:

No. Responsable Actividad

1 Médico Tratante o De acuerdo a la técnica ASER, solicitar la valoración o el ingreso del enfermo,
Médico Adscrito. al Médico Responsable en Turno de la UCC y posteriormente, si no se ha
hecho con anterioridad, asienta la solicitud por escrito en el expediente clínico.
2 Médico adscrito Evaluar al enfermo y compartir la decisión de ingreso con el Médico Tratante,
UCC enfermo y/o familiares.
3 Médico adscrito Si el consenso determina no ingresar al enfermo a la UCC, el médico adscrito
UCC UCC asienta una nota en el expediente clínico puntualizando los motivos que
llevaron a esa decisión y las recomendaciones de atención y vigilancia que
determine la condición del enfermo.
4 Médico Tratante, Si el consenso determina el ingreso del enfermo a la UCC, explicar al enfermo
médico adscrito y familiares el motivo del traslado a la UCC y las características de la atención
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Critica
UCC que allí se proporciona, asegurándose que comprendan la información
brindada.
5 Médico adscrito Comunicar a la ENFERMERA DE ÁREAS CRÍTICAS-UCC, la condición clínica
UCC y las necesidades de atención y vigilancia del enfermo a ingresar.
6 Enfermeria UCC Implementar en un término no mayor de 15 minutos el cubículo
correspondiente para la atención del enfermo.
7 Médico Tratante Comunicar la decisión del traslado a la Enfermera responsable del piso o
servicio de procedencia. La Enfermera, previa comunicación con la Enfermeria
UCC, procesa administrativamente la transferencia y comunicará al personal
encargado el carácter urgente del traslado.
8 Médico adscrito Trasladar al enfermo a la UCC siguiendo las recomendaciones del
UCC procedimiento correspondiente.
9 Médico adscrito Recibir al enfermo:
UCC, Enfermeria a. Determinar las necesidades prioritarias de atención.
UCC b. Establecer las medidas diagnósticas, terapéuticas y de monitoreo
encaminadas a estabilizar al enfermo.
c. Solicitar los estudios de laboratorio y gabinete que determine la condición
aguda crítica del enfermo, así como los acordados con el Médico
Tratante relativos al padecimiento de base.
d. Llevar a cabo una evaluación integral del enfermo.
e. Elaborar la nota de ingreso incluyendo los planes iniciales.
f. Elaborar las indicaciones médicas.

10 Médico adscrito- Informar y acordar con la enfermeria UCC sobre las medidas de vigilancia y
UCC atención a llevarse a cabo.
Médico Tratante
11 Médico adscrito Informar al familiar o responsable legal del enfermo sobre la condición del
UCC, Médico mismo y sobre las políticas y procedimientos de información y visitas.
Tratante,
Enfermeria-UCC

RESPONSABLES
 Médico Responsable en Turno de la UCC: procesa médicamente el ingreso del enfermo.
 Médico Tratante: solicita la valoración y el ingreso del enfermo y comparte las decisiones de monitoreo
y vigilancia de las alteraciones fisiológicas agudas y maneja el padecimiento de base.
 Enfermera Responsable en Turno de la UCC: procesa administrativamente el ingreso, proporciona los
cuidados de enfermería y lleva a cabo las indicaciones médicas.

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DIAGRAMA DE FLUJO
Ingreso a la Unidad de Cuidados Coronarios

Médico tratante/ Médico adscrito Médico a cargo de UCC Enfermera UCC

Solicita valoración de paciente

Acude a valoración de paciente
por medicina crítica

Informa a enfermera encargada del

paciente

Consenso

¿Cumple con
No Si
criterios de ingreso?

Se informa a
Nota en el
paciente o
expediente clínico
representante legal

Notifica a enfermera
Acondiciona cubículo
que recibirá

Coordina traslado

Implementan medidas para estabilizar

paciente

Genera nota de ingreso e

indicaciones

Informa indicaciones Recibe indicaciones

Informa indicaciones

Informar y educar al paciente y familiares o representante legal

Fase

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11.3.- PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN EN LA UNIDAD CORONARIA

PROPÓSITO: Establecer los lineamientos generales para la atención de los enfermos en la Unidad de
Terapia Intermedia. Se describen las actividades de una jornada de trabajo del Médico Responsable en Turno
de la UCC y su relación con las actividades del Médico Tratante y de la Enfermera Responsable en Turno de
la UCC.

ALCANCE: Médico Responsable en Turno de la Unidad de Terapia Intermedia, Médico Tratante, Enfermera
Responsable en Turno de la Unidad de Terapia Intermedia.

OBJETIVO: Ofrecer atención médica segura y eficaz al enfermo internado en la Unidad de Terapia
Intermedia.

DEFINICIONES:
 Médico Responsable en Turno de la UCC: Médico especialista en Medicina del Enfermo en Estado
Crítico asignado a la Unidad de Terapia Intermedia y en funciones asistenciales.
 Médico Tratante: categoría administrativa del médico al que se le asigna la atención hospitalaria de
un enfermo a través del procedimiento especificado en las normas del Hospital.
 Enfermera Responsable en Turno de la UCC: Enfermera asignada a la UCC que tiene a cargo la
vigilancia y atención de un enfermo en la Unidad de Terapia Intermedia.
 Estado agudo crítico: alteraciones fisiológicas potenciales o actuales que ponen en peligro inmediato
la vida.
 Procedimiento de obtención del consentimiento informado.
 Atención de un enfermo en la UCC: procedimiento a seguir desde su ingreso a la UCC hasta su
egreso de la UCC.

POLÍTICAS:
 El cuerpo médico y de enfermería de la UCC asumirán la responsabilidad de la atención integral de
los trastornos fisiopatológicos que condicionan la necesidad de asistencia intensiva del enfermo.
 La atención médica y de enfermería se realizarán de acuerdo a lo estipulado en los protocolos,
procedimientos y guías clínicas de la Unidad de Terapia Intermedia.
 La elaboración y aplicación del plan diagnóstico y terapéutico de las alteraciones fisiopatológicas
que condicionan el estado agudo crítico del enfermo, será responsabilidad del médico adscrito UCC,
quien lo comparte con el Médico Tratante, el cual conducirá la atención del padecimiento de base.
 La necesidad asistencial especializada del enfermo determinará la necesidad de interconsultas. La
decisión la comparten el médico adscrito UCC y el Médico Tratante. El médico adscrito UCC da
trámite administrativo y coordina la interconsulta. La solicitud de interconsultas se apega a los
lineamientos que establece el Reglamento Hospitalario.
 El Médico Tratante compartirá sus indicaciones con el médico adscrito UCC, quien las anotará en el
expediente clínico y las comunicará de inmediato a la Enfermera responsable del enfermo. Tanto el
Médico Tratante como el médico adscrito UCC avalarán con su firma las indicaciones médicas.
 Los exámenes de laboratorio y gabinete requeridos por la condición crítica del enfermo y los de
carácter urgente serán solicitados por el personal médico de la UCC de acuerdo a la necesidad
individualizada de los enfermos. La solicitud de exámenes de laboratorio y gabinete que no cumplen
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Critica
con el criterio anterior, será resultado de la decisión compartida entre el Médico Tratante y el médico
adscrito UCC.
 El traslado intrahospitalario del enfermo, para efectuar estudios de diagnóstico y tratamiento
especializados, se efectuará bajo la responsabilidad del personal médico-enfermería de la UCC,
quienes determinarán los cuidados necesarios durante el traslado y se apegan al procedimiento
correspondiente.
 Todo procedimiento electivo realizado durante la permanencia del enfermo en la UCC seguirá los
lineamientos estipulados en el procedimiento de obtención del consentimiento informado.
 Los procedimientos urgentes realizados durante una condición de riesgo vital, serán motivo de una
nota en el expediente clínico donde se justifique su realización.
 La información al Médico Tratante se realizará en el paso conjunto de visita y cuando lo requiera de
manera presencial o telefónica.
 La información a los familiares se realiza de acuerdo a lo estipulado en el procedimiento de
información a los familiares.
 Los controles y cuidados efectuados por el personal de enfermería se rigen por lo estipulado en el
Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería y de acuerdo con el plan de atención de
enfermería específicamente elaborado para este propósito.
 El proceso asistencial llevado a cabo por el cuerpo médico-enfermería de la UCC, el Médico
Tratante e Interconsultante del enfermo se ajusta a las funciones identificadas en sus descripciones
de puestos.
 Las valoraciones clínicas diarias efectuadas por el Médico Tratante e Interconsultante y las
indicaciones diagnóstico-terapéuticas serán motivo de una nota clínica en el expediente del enfermo,
avalada con su firma.
 El médico adscrito UCC reportará al Jefe del Servicio las desviaciones significativas en la aplicación
de protocolos y procedimientos, así como los eventos adversos reportados en su turno y procesados
a través del procedimiento correspondiente.
 El médico adscrito UCC elaborará una nota de evolución de cada paciente atendido en su turno e
incluirá los cambios realizados en el plan diagnóstico-terapéutico así como los resultados del
consenso con los Médicos Tratante e Interconsultante.
 En situaciones de conflicto que implique riesgo asistencial para el enfermo, el médico adscrito UCC,
referirá el problema, en primera instancia al Jefe de la UCC. Ante desacuerdo total, el Médico Jefe
de la UCC lo comunicará al Jefe de Servicios Clínicos y a las autoridades hospitalarias
administrativas en funciones, quienes determinarán la conducta a seguir. El médico adscrito UCC
acordará con el Jefe de Servicio los términos en los que dejará constancia escrita en el expediente,
donde se especifiquen las circunstancias que motivaron la decisión tomada.

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES.
No. Responsable Actividad
1 Médico adscrito Recibir la guardia a través de un reporte verbal y por escrito sobre la evolución
UCC de los enfermos en el turno anterior.
2 Médico adscrito Revisar clínicamente a los enfermos, al menos una vez por turno y cuando la
UCC, condición clínica lo determine. Esta revisión procurará ser con la asistencia y
Enfermeria-UCC colaboración de la enfermera UCC.
3 Médico Determinar los requerimientos actuales de procedimientos diagnósticos, de
adscritoUCC vigilancia y tratamiento, y conciliarlos con los establecidos en el plan elaborado
en el turno previo.
4 Médico adscrito Actualizar las indicaciones y al menos transcribirlas por completo una vez al
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Critica
UCC, Médico día.
Tratante
5 Médico adscrito- Acordar con la Enfermeria UCC sobre el cumplimiento de las indicaciones
UCC médicas y las medidas de vigilancia y monitoreo.
6 Enfermeria-UCC Dar cumplimiento a las indicaciones médicas.
7 Médico adscrito- Vigilar el cumplimiento de las órdenes médicas.
UCC
7 Médico adscrito- Atender prioritariamente las emergencias y en su momento los requerimientos
UCC, médicos y administrativos que demanden su intervención.
Enfermeria-UCC
8 Médico adscrito- Informar al médico tratante e interconsultantes.
UCC
9 Médico adscrito- Informar y educar al enfermo y familia.
UCC
10 Médico adscrito- Elaborar la nota de evolución (Formato 1)
UCC
11 Médico adscrito- Entregar, al médico adscrito UCC entrante, a los enfermos, detallando
UCC verbalmente y por escrito las modificaciones en el plan diagnóstico, de
vigilancia y terapéutico, así como sus fundamentos.
12 Médico adscrito- Elaborar y firmar la hoja de entrega de la UCC (Anexo 1).
UCC

RESPONSABLES:
 Médico Adscrito en Turno de la UCC: prevenir, diagnosticar y tratar las alteraciones fisiológicas agudas
que ponen en riesgo la vida del enfermo y coordinar la atención general médico-enfermería de los
pacientes a su cargo.
 Médico Tratante: manejo del padecimiento de base del enfermo, en estrecha colaboración con el
médico adscrito -UCC.
 Enfermera Responsable en Turno de la UCC: llevar a cabo los protocolos y procedimientos de
enfermería de acuerdo a las indicaciones médicas.

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Critica

DIAGRAMA DE FLUJO

Atención en la Unidad de Cuidados Coronarios

Médico tratante/ Médico adscrito Médico a cargo de UCC Enfermera UCC

Recibe guardia

Revisión del paciente

Determina los requerimientos

diagnósticos, de tratamiento y
monitoreo

Actualiza las indicaciones médicas

Informar sobre indicaciones y

Lleva a cabo indicaciones
cambios

Vigilar el cumplimiento del plan y ordenes médicas

Atender emergencias y necesidades de atención, información y educación

Elaborar notas de evolución

Entrega guardia
Fase

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Critica
11.4.- PROCEDIMIENTO DE EGRESO DE LA UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS

PROPÓSITO: Establecer los lineamientos para el egreso de un enfermo de la Unidad de Terapia Intermedia.

ALCANCE: Médico Responsable en Turno de la UCC, Médico Tratante, Enfermera Responsable en Turno de
la UCC

OBJETIVO: Lograr que el egreso del enfermo de la UCC se lleve a cabo con seguridad y de manera eficaz
hacia el lugar idóneo para que se continúe su atención.

DEFINICIONES:
 Egreso de la UCC: Procedimiento a seguir en un enfermo desde que se decide su salida de la UCC
hasta la transferencia de la responsabilidad a los profesionales de otros servicios.
 Médico Responsable en Turno de la UCC: Médico especialista en Medicina del Enfermo en Estado
Crítico asignado a la Unidad de Terapia Intermedia y en funciones asistenciales.
 Médico Tratante: categoría administrativa del médico al que se le asigna la atención hospitalaria de
un enfermo a través del procedimiento especificado en las normas del Hospital.
 Enfermera Responsable en Turno de la UCC: Enfermera asignada a la UCC que tiene a cargo la
vigilancia y atención de un enfermo en la Unidad de Terapia Intermedia.
 Las circunstancias de egreso son: programado, no programado, no previsto y por defunción.
o El egreso programado estará determinado por la finalización de las necesidades de
vigilancia, diagnóstico y tratamiento que implica el cuidado intensivo o por las necesidades
de brindar un recurso asistencial no existente en el Hospital.
o El egreso no programado es aquel destinado a generar posibilidades asistenciales a
enfermos con necesidad de atención en cuidados intensivos ante la ocupación total de las
camas instaladas en la UCC. En estas circunstancias, el egreso se efectuará hacia el sitio
de mayores recursos y de menor riesgo. El MRT-UCC comunicará esta situación al Médico
Tratante y al Jefe del Servicio.
o Si ningún enfermo reúne los criterios de egreso, se identifican dos opciones:
 Procesar el ingreso a la Unidad de cuidados coronarios, donde se implementa el
equipo y el personal necesario para atender las necesidades de vigilancia y
atención, previo acuerdo con el Administrativo de Guardia, el Médico Tratante, los
Familiares y la enfermería UCC.
 El traslado extrahospitalario a otra Unidad de Terapia Intermedia.
o Si existen uno o más enfermos que reúnan criterios de egreso, se compartirá esta decisión
con el médico tratante, se asegurará la calidad y cantidad de atención a brindar en el
servicio de referencia y se procesará el egreso. Ante la oposición del Médico Tratante,
corresponderá al Jefe de la UCC la toma de la decisión final en acuerdo con las autoridades
médicas y administrativas del Hospital.
 El egreso no previsto es aquel que solicita el Médico Tratante, el Enfermo o su representante legal
cuando aún persisten necesidades de vigilancia y tratamiento que implica el cuidado intensivo. Si la
solicitud es efectuada por el Médico Tratante, será motivo de una nota clínica en el expediente del
enfermo avalada por su firma. Si la solicitud es del Enfermo o sus familiares se realiza el trámite
administrativo de alta voluntaria.
 El egreso por fallecimiento se procesa de acuerdo con el procedimiento ante defunción del Hospital.
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Critica

POLÍTICAS:
 La estancia del enfermo en la UCC será la mínima necesaria.
 La condición de egreso de un enfermo será determinada por la no necesidad de vigilancia y
tratamiento de nivel intensivo.
 El egreso será el resultado de la decisión compartida entre el Médico Tratante, el MRT-UCC, el
enfermo y/o familiares del paciente.
 Los enfermos que egresan de la UCC serán referidos a la Unidad de cuidados coronarios, otras
unidades de atención hospitalaria, servicios clínicos de referencia, quirófano, unidades de medicina
crítica de otros centros hospitalarios y a su domicilio.
 El expediente clínico completo será un requisito indispensable para egresar al enfermo de la UCC.
 El egreso del enfermo podrá ser programado, no programado, no previsto o por defunción. Cada
caso requiere seguir el procedimiento de egreso correspondiente.
 La transferencia del enfermo a su destino de egreso se llevará a cabo siguiendo el procedimiento
de traslado.

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES:
Las descripciones expuestas enseguida no incluyen las decisiones incluidas en el flujograma. Las decisiones
permiten identificar de manera progresiva el tipo de egreso. A continuación se describen las actividades
específicas para cada tipo de egreso.

Egreso programado:
No. Responsable Actividad
1 Médico adscrito Consensar la decisión de egreso con el Médico Tratante, Médicos
UCC Interconsultantes, Enfermo y/o Representante legal.
2 El Médico Tratante Explicar al enfermo o sus familiares el motivo de egreso y les comunica el
o el médico plan educativo en relación a su condición clínica
adscrito UCC
3 MRT-UCC Comunicar a la enfermeria UCC la decisión de egreso y elaborar con ella
las indicaciones de vigilancia y terapéutica que deben realizarse durante el
traslado para disminuir riesgos y continuar el plan asistencial.
4 Médico adscrito Anotar la indicación de alta en las órdenes médicas y la avala con su firma.
UCC o el Médico
Tratante
5 Enfermeria-UCC Procesar administrativamente el egreso del enfermo.
6 Médico adscrito- Elaborar la nota de egreso y anexarla al expediente clínico.
UCC
7 Enfermeria UCC Procesar el traslado de acuerdo al plan establecido y al procedimiento
correspondiente.

Egreso no programado:
No. Responsable Actividad
1 Médico adscrito Notificar al Jefe de Servicio.

2 Jefe de Servicio Notificar al Administrativo de guardia sobre la necesidad de implementar el

procedimiento de egreso no programado

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Critica
3 Médico adscrito - Identificar a los enfermos con la menor necesidad de vigilancia y atención
UCC intensiva.
4 Médico adscrito- Determinar el área asistencial que cumpla con los requerimientos de vigilancia y
UCC, Jefe de atención para el enfermo a egresar, de acuerdo a la política descrita en este
Servicio documento
5 Médico adscrito- Informar al Médico Tratante sobre la necesidad de procesar el egreso no
UCC programado de su paciente.
6 Médico Tratante, Informar a la familia y/o representante legal sobre los motivos de la decisión de
el médico egreso no programado, así como de las medidas a tomar para asegurar la
adscrito UCC, continuidad de la atención en el área de destino.
Administrativo de
guardia
7 Médico-UCC Comunicar a la Enfermeria-UCC la decisión de egreso y elaborar con ella las
indicaciones de vigilancia y terapéutica que deben realizarse durante el traslado
para disminuir riesgos y continuar el plan asistencial.
8 Médico adscrito- Anotar la indicación de alta en las órdenes médicas y la avala con su firma.
UCC o Médico
Tratante
9 Enfermeria-UCC Procesar administrativamente el egreso del enfermo.
10 Médico adscrito- Elaborar la nota de egreso y anexarla al expediente clínico.
UCC
11 Enfermeria-UCC Procesar el traslado de acuerdo al plan establecido y al procedimiento
correspondiente.

Egreso no previsto.
No. Responsible Actividad
1 Médico adscrito- Atender la solicitud de egreso no previsto y comunicarla al Jefe de Servicio.
UCC
2 Médico adscrito- Informar al Médico Tratante y al enfermo o representante legal sobre la
UCC condición clínica que determina la necesidad de continuar la vigilancia y el
tratamiento intensivos.
3 Médico Tratante Si la solicitud es efectuada por el Médico Tratante, será motivo de una nota
clínica en el expediente del enfermo avalada por su firma.
4 Médico adscrito Si la solicitud es del Enfermo o sus familiares se realiza el trámite administrativo
de alta voluntaria.
5 Médico adscrito- Comunicar a la enfermeria-UCC la decisión de egreso y elaborar con ella las
UCC indicaciones de vigilancia y terapéutica que deben realizarse durante el traslado
para disminuir riesgos y continuar el plan asistencial.
6 Médico adscrito- Anotar la indicación de alta voluntaria en las órdenes médicas y avalarla con su
UCC o Médico firma.
Tratante
7 Enfermeria-UCC Procesar administrativamente el egreso del enfermo.
8 Adscrito-UCC Elaborar la nota de egreso especificando la naturaleza voluntaria del mismo y
las circunstancias que lo determinaron y anexarla al expediente clínico.
9 Enfermeria-UCC Procesar el traslado de acuerdo al plan establecido y al procedimiento
correspondiente.

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Egreso por fallecimiento.
No. Responsable Actividad
1 Médico adscrito- Dar aviso al Médico Tratante del fallecimiento del enfermo.
UCC
2 El Médico Dar aviso al familiar o representante legal del fallecimiento del enfermo.
Tratante o el
médico adscrito -
UCC
3 Enfermera Si es un caso médico-legal, dar aviso al Ministerio Público del fallecimiento del
Supervisora en enfermo.
Turno
4 Médico Tratante Si no es un caso médico-legal, elaborar y entregar a los familiares el Acta de
Defunción.
5 Enfermeria-UCC Procesar administrativamente el egreso del enfermo.
6 El médico Elaborar la nota de egreso y anexarla al expediente clínico.
adscrito -UCC
7 Enfemeria-UCC Procesar el egreso siguiendo el procedimiento correspondiente.

RESPONSABLES:
 Médico Responsable en Turno de la UCC.
 Médico Tratante.
 Enfermera Responsable en Turno de la UCC.
 Enfermera Supervisora en Turno

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Critica

7.0 DIAGRAMA DE FLUJO:

Egreso programado:

Egreso programado

Médico tratante/ Médico adscrito Médico a cargo de UCC Enfermera UCC

Identificar el paciente a egresar

¿Es un egreso
programado?
Si
No

Consensar la desición A

C
Explicar y capacitar al paciente y familiar

Informa a enfermería y
Procesa administrativamente
Indica alta por escrito determina cuidados durante
el alta
el traslado

Elabora nota de alta

Procesa el traslado conforme a lo establecido

Fase

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Critica

Egreso no programado

Egreso no programado

Jefe de terapia intensiva Médico a cargo de UCC

¿Es un egreso previsto? B

Si
No

Notificar a
Notificar a jefe de
administrativo de
servicio
guardia

Identifica al paciente
con la menor
necesidad de vigilancia
y de atención

Determina el área asitencial que cumpla con los requerimientos de

vigilancia y atención

Informar al Médico tratante la necesidad de procesar egreso

C
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Egreso no previsto

Egreso no previsto

Médico tratante Médico a cargo de UCC Enfermera UCC

¿Es un egreso
por
fallcimiento?
D
Si
No

Notificar al jefe
de servicio

Informar al Médico tratante, paciente, familiar

y/o representante legal la necesidad de
continuar vigilancia y atención

Si No
Asentarlo en una nota en ¿Es solicitud
el expediente clínico y del Médico
avalar con firma tratante?

Tramite de alta voluntaria

C
Fase

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Por fallecimiento:

Egreso por fallecimiento

Supervisor de
Médico tratante Médico a cargo de UCC Enfermera UCC
Enfermería

Notificar
fallecimiento
a Médico
tratante

Notificar fallecimiento a la familia o responsable legal

Si

¿Es caso médico- No Informa a supervisor de Notifica al Ministerio

legal? turno Público

Elabora acta de
defunción

C
Fase

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11.5.- PROCEDIMIENTO DE INSTALACIÓN DE LÍNEA ARTERIAL

PROPÓSITO: Establecer lineamientos para instalación de catéter arterial de manera uniforme, segura y eficaz

ALCANCE: Médico Responsable en Turno de la Unidad de Terapia Intermedia, Enfermera Responsable en

Turno de la Unidad de Terapia Intermedia.

OBJETIVO: Describir los pasos necesarios para llevar a cabo la instalación de un catéter arterial

DEFINICIONES:
 Médico Responsable en Turno de la UCC: Médico especialista en Medicina del Enfermo en Estado
Crítico asignado a la Unidad de Terapia Intermedia y en funciones asistenciales.
 Enfermera Responsable en Turno de la UCC (ENFERMERA DE ÁREAS CRÍTICAS-UCC):
Enfermera asignada a la UCC que tiene a cargo la vigilancia y atención de un enfermo en la Unidad de
Terapia Intermedia.
 Material para colocación de catéter arterial : Medicamento para sedación (en caso de ser necesario),
Anestésico local (Lidocaína 1%), Guantes y campos estériles, bata, gorro, cubrebocas, protección
ocular, Solución antiséptica (isodine), Angiocatéter con o sin guía (Generalmente catéter 20), Equipo de
sutura, Material de sutura(Nylon 2-0 ó 3-0 con aguja cortante), Transductor de presión, Monitor de
presión
 Indicaciones: La instalación de un catéter arterial debe ser considerada en todo aquel enfermo que
requiere monitoreo continuo de la presión arterial y/o que requerirá la toma frecuente de muestras para
medición de gases arteriales por: Estado de choque, Compromiso de función cardiovascular y Apoyo
ventilatorio
 Contraindicaciones Alteraciones de coagulación, Terapia anticoagulante
 Sitio de colocación de catéter arterial. Referencia anatómica para instalación de catéter arterial. No
debe ser colocado en sitios con evidencia de infección o trauma, a través de prótesis vasculares o en
donde ya exista isquemia distal Vg. En pacientes con enfermedad arterial oclusiva. El orden de las
alternativas será el siguiente: Radial, cubital, pedia, femoral.
 Prueba de Allen. Consiste en la oclusión de la arteria radial mediante presión digital para asegurarse
que la arteria cubital tiene pulso y que la mano es perfundida adecuadamente
 Procedimiento de obtención del consentimiento informado.

POLÍTICAS:
 La instalación de un catéter arterial solo se efectuará por Médico responsable en turno de UCC
 Deberá obtenerse un consentimiento informado previo a la instalación de un catéter arterial
 Solo se instalará un catéter arterial cuando se cumplan una o más de las indicaciones contenidas en
este documento.

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DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
No. Responsable Actividad
1 MRT-UCC Determinar que existe indicación de colocar catéter arterial
2 MRT-UCC Descartar contraindicaciones
Asegurar que el paciente sea capaz de cooperar o de que esté
3 MRT-UCC adecuadamente sedado para prevenir el movimiento durante el
procedimiento.
Notificar al enfermo sobre los pasos a seguir, lo que percibirá y cómo va a
4 MRT-UCC
cooperar.
5 MRT-UCC Obtener consentimiento informado
6 MRT-UCC Decidir el sitio de colocación
ENFERMERA Preparar material para colocación de catéter arterial
7 DE ÁREAS
CRÍTICAS-UCC
8 MRT-UCC Realizar la Prueba de Allen
Posicionar al paciente en decúbito supino con el brazo en abducción,
colocando una toalla enrollada bajo la muñeca, evitando la hiperextensión de
9 MRT-UCC
la misma (Esta maniobra facilita la colocación al hacer menos tortuoso el
trayecto de la arteria y mas fácil de canular
Preparar el campo, Utilice guantes, bata, gorro, cubrebocas)Utilice técnica de
10 MRT-UCC
asepsia y antisepsia (
Palpar el pulso y coloque dos dedos sobre trayecto de la arteria separados
11 MRT-UCC
por un centímetro aproximadamente.
Infiltrar anestésico local (Se requiere una mínima cantidad: aproximadamente
12 MRT-UCC
0.5 – 1.0 ml lidocaína simple 1%).
Avanzar la aguja en un ángulo de 30 – 45 ⁰ sobre la piel hasta obtener
13 MRT-UCC
retorno de sangre arterial.
14 MRT-UCC Inmovilizar la aguja con la mano libre
Avanzar la guía a través de la aguja, si está usando la técnica de Seldinger y
15 MRT-UCC posteriormente el catéter a través de la guía. Entonces retire la aguja y la
guía.
Avanzar el catéter, (Si Utiliza un angiocatéter) sobre la aguja con
16 MRT-UCC
movimientos rotatorios y remueva la aguja.
17 MRT-UCC Conectar el catéter a la línea conectada al transductor
Verificar en monitor la presencia de curva de presión arterial
18 MRT-UCC
Asegurar el catéter con sutura a la piel.
19 MRT-UCC
ENFERMERA Aplicar la cobEnfermera de áreas críticasura estéril
20
DE ÁREAS
CRÍTICAS-UCC

RESPONSABLES:
a) Médico Responsable en Turno de la UCC.
b) Enfermera Responsable en Turno de la UCC.

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2- DIAGRAMA DE FLUJO
Instalación de línea arterial
Enfermera
Médico a cargo de UCC
encargada

Acude a evaluar paciente

No
¿Tiene compromiso hemodinámico? ¿Requiere
monitorización continua de la presión arterial? ¿Tiene Revalorar
asistencia mecánica ventilatoria? ¿Requiere posteriormente
determinación frecuente de gases arteriales?

Si

Si
Revalorar
Solicita y prepara ¿Existe contraindicación posteriormente
material para punción arterial?

No

Obtiene
consentimiento
informado Prueba de Allen

Normal

Anormal

Colocar línea Elegir otro sitio

arterial anatómico

Conectar
transductor y
verificar curva de
presión arterial

Cubrir con
material esteril
Fase

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Critica

11.6.- PROCEDIMIENTO DE SOPORTE NUTRICIONAL EN EL ENFERMO GRAVE

PROPÓSITO: Describir los pasos a seguir para el proceso de soporte nutricional del enfermo grave internado
en la UCC

ALCANCE: Personal médico y de enfermería de la UCC.

OBJETIVO: Llevar a cabo el proceso de soporte nutricional de manera segura y eficaz

en el enfermo grave.

DEFINICIONES:
 Médico Responsable en Turno de la UCC: ver políticas de ingreso.
 Enfermo crítico: enfermo con alteraciones fisiológicas agudas que ponen en riesgo su vida.
 Enfermera Responsable en Turno de la UCC: ver políticas de ingreso.
 Políticas y Procedimiento de Nutrición Enteral y Parenteral Hospitalario: documento que establece los
lineamientos para ofrecer terapia nutricional especializada en el Hospital.

POLÍTICAS:
 Las referidas en las Políticas y Procedimientos de Nutrición Enteral y Parenteral Hospitalario.
 La evaluación, planeación, prescripción y vigilancia del soporte nutricional son responsabilidad
exclusiva del personal médico y de enfermería de la UCC.

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES:
No. Responsable Actividad
1 MRT-UCC Llevar a cabo una evaluación nutricional y documentarla en el expediente clínico.
2 MRT-UCC Elaborar un plan de soporte nutricional y documentarlo en el expediente clínico.
3 MRT-UCC Elaborar las indicaciones médicas relacionadas con el soporte nutricional y
actualizarlas al menos una vez por día.
4 ENFERMERA Solicita a farmacia fórmulas enterales
DE ÁREAS
CRÍTICAS-UCC
5 Nutrición Solicitar mezclas parenterales vía SAFE
6 Farmacia Entrega fórmulas parenterales
7 ENFERMERA Administrar la preparación.
DE ÁREAS
CRÍTICAS-UCC
8 MRT-UCC Evaluar periódicamente la eficacia y seguridad del soporte nutricional y hacer las
ENFERMERA modificaciones del plan nutricional cuando se requiera.
DE ÁREAS
CRÍTICAS-UCC
9 MRT-UCC Al alta del enfermo se emiten recomendaciones orientadas a garantizar la
continuidad del plan de soporte nutricional.

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Critica

RESPONSABLES
 Médico Responsable en Turno de la UCC: elabora el plan nutricional, prescribe la nutrición, evalúa la
eficacia y seguridad, emite recomendaciones al alta de la UCC.
 Enfermera Responsable en Turno de la UCC: administra la terapia nutricional.
 SAFE: elabora las mezclas de nutrición parenteral total.
 Nutrición: solicita las mezclas de nutrición parenteral.

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DIAGRAMA DE FLUJO
Soporte nutricional

Nutrición Médico a cargo de UCC Enfermera UCC Farmacia

Recepción de
paciente

Evaluación nutricional

¿El paciente es candidato a

soporte nutricional?
No

Si

Solicita y recibe fórmula

enteral
Tipo de soporte
Enteral

Parenteral

Genera Genera
Solicita y recibe mezcla
indicaciones indicaciones
parenteral
nutricionales nutricionales
Administra soporte
nutricional

Evalúa eficacia y realiza reajustes de ser

necesario

Emite educación nutricional

Entrega mezclas
parenterales y fórmulas
enterales
Fase

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11.7.- PROCEDIMIENTO DE INSTALACIÓN DE ACCESO VENOSO CENTRAL

PROPÓSITO: Establecer lineamientos para instalación de acceso venoso central de manera uniforme, segura
y eficaz.

ALCANCE: Médico Responsable en Turno de la Unidad de Terapia Intermedia, Enfermera Responsable en

Turno de la Unidad de Terapia Intermedia.

OBJETIVO: Describir los pasos necesarios para llevar a cabo la instalación de un catéter venoso central.

DEFINICIONES:
 Médico Responsable en Turno de la UCC: Médico especialista en Medicina del Enfermo en Estado
Crítico asignado a la Unidad de Terapia Intermedia y en funciones asistenciales.
 Enfermera Responsable en Turno de la UCC (ENFERMERA DE ÁREAS CRÍTICAS-UCC): Enfermera
asignada a la UCC que tiene a cargo la vigilancia y atención de un enfermo en la Unidad de Terapia
Intermedia.
 Material para colocación de catéter venoso central : Medicamento para sedación (en caso de ser
necesario), Anestésico local (Lidocaína 1%), Equipo de protección de barrera (cubrebocas, lentes de
protección, gorro quirúrgico, guantes quirúrgicos de diferentes tallas), Kits de inserción de catéter
(contiene: bata estéril, antiséptico para la piel [isodine],campos estériles, gasas estériles, jeringas,
escalpelo, diferentes agujas, nylon 2-0 ó 3-0 con aguja cortante, tijera, porta agujas, pinza Kelly, recipiente
para solUCCones), Catéter venoso (generalmente número 18, los Kits de inserción contienen: aguja
introductora, dilatador, guía metálica de soporte, dispositivos de fijación del catéter a la piel), Transductor
de presión, Monitor (con recurso de: EKG, pulsoximetría, TA), Carro de paro, tener disponible oxígeno
suplementario.
 Indicaciones: La inserción de un catéter venoso central (CVC) puede ser necesario cuando el acceso de
la circulación sistémica periférica está comprometido, este puede ser usado para la administración de
grandes volumen de fluidos, medicamentos irritantes, acceso para el inicio de diálisis de urgencia,
inmediato acceso central durante la reanimación de urgencia, facilitar la cateterización cardiaca, la toma
de presión venosa central (PVC) y en raras ocasiones para la toma de muestras (pacientes que requieren
frecuentes tomas de muestra y no existe otro acceso disponible).
 Contraindicaciones: Pacientes que no están de acuerdo con el procedimiento, no debe ser colocado en
sitios con evidencia de infección, trombosis o trauma, a través de prótesis vasculares o en donde ya exista
isquemia distal. En pacientes con desordenes de sangrado no corregidos la colocación de CVC debe ser
realizada con extrema cautela y solo si esta es muy necesaria, además de considerar un acceso que sea
susceptible de ser comprimido. En el caso de acceso subclavio está contraindicada su inserción, si existe
fractura de clavícula ipsilateral o costilla anterior proximal.
 Complicaciones: Estas incluyen infección, tromboembolia, punción arterial, hematomas, embolismo
aéreo, neumotórax, hemotórax, arritmias, lesión nerviosa, inadecuada localización. Complicaciones
menos frecuentes incluyen fístulas, pseudoaneurismas, lesión de conducto torácico.
 Prevención de Complicaciones: Pueden prevenirse siguiendo una adecuada técnica estéril (adecuado
lavado de manos, adherencia máxima al uso de precauciones de barrera). El uso de ultrasonido para
guiar la inserción. limitar el número de intentos durante su instalación. Revisión diaria de la necesidad de
continuar con el uso de catéter.
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Critica
 Sitio de colocación de catéter venoso central. Referencia anatómica para la instalación de catéter
venosos centrales. Se pude consultar la tabla que viene a continuación, para escoger el sitio de
colocación de acuerdo a sus complicaciones.

Complicaciones
Vena Yugular Vena Subclavia Vena Femoral
Interna
Neumotórax (%) < 0.1 a 0.2 1.5-3.1 NO
Hemotórax (%) NO 0.4-0.6 NO
Infección (tasa por 100 8.6 4 15.3
días de catéter)
Trombosis (tasa por 1.2-3 0-13 8-34
100 días de catéter)
Punción arterial (%) 3 0.5 6.5
Inadecuada Posición Bajo riesgo Alto riesgo (se puede Bajo riesgo (plexo venoso
(posición en vena extender a la vena lumbosacro).
cava inferior o subclavia
que se extienda contralateral o
más allá de la ascender por la
aurícula derecha). yugular interna)

 Referencia anatómica acceso venoso central yugular interno (abordaje posterior): Se prefiere
el lado derecho. La aguja se introduce por debajo del borde posterior del esternocleidomastoideo, a
la altura de la unión del tercio medio con el tercio inferior o a 5 cm por arriba de la clavícula, justo
encima de donde la vena yugular externa cruza el músculo. La aguja se dirige caudal y
centralmente hacia el manubrio esternal, con un ángulo de inclinación menor a los 30⁰. La aguja es
avanzada de 3 a 5cm de profundidad dependiendo de la altura del paciente
 Referencia anatómica acceso venoso central subclavio (abordaje subclavicular): Se prefiere
la derecha. El punto de punción está situado a un cm por debajo del borde inferior de la clavícula
en la unión del tercio interno con el medio, la aguja se dirige hacia adentro y un poco hacia arriba
en dirección a la fosita supraesternal, rozando la cara posterior de la clavícula. La aguja es
avanzada de 3 a 5 cm de profundidad dependiendo de la altura del paciente.
 Referencia anatómica acceso venoso femoral: Palpe la espina iliaca anterosuperior y el
tubérculo púbico, estas marcas anatómicas óseas delimitan el curso del ligamento inguinal. La
arteria femoral corre directamente por debajo del ligamento inguinal (esto debe ser identificado por
palpación de su pulso), la vena discurre interiormente a la arteria (Nemotécnica “VAN” vena,
arteria y nervio). La piel es puncionada 1 a 2 cm por debajo del ligamento inguinal y a 1cm por
dentro de la arteria, la aguja es avanzada en un ángulo de 45⁰ sobre el plano horizontal y en
dirección cefálica.
 Procedimiento de obtención del consentimiento informado.

POLÍTICAS:
 La instalación de un catéter venoso solo se efectuará por Médico responsable en turno de UCC
 Deberá obtenerse un consentimiento informado previo a la instalación de un catéter venoso
 Solo se instalará un catéter arterial cuando se cumplan una o más de las indicaciones contenidas en
este documento
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Critica

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES.
No. Responsable Actividad
1 MRT-UCC Determinar que existe indicación de colocar catéter venoso.
2 MRT-UCC Descartar contraindicaciones.
Asegurar que el paciente sea capaz de cooperar o de que esté adecuadamente
3 MRT-UCC
sedado para prevenir el movimiento durante el procedimiento.
ENFERMERA Si el enfermo está intubado, asegúrese de que el enfermo no tiene secreciones
4 DE ÁREAS traqueobronquiales que puedan indUCCr tos durante el procedimiento.
CRÍTICAS-UCC
Notificar al enfermo sobre los pasos a seguir, lo que percibirá y cómo va a
5 MRT-UCC
cooperar.
6 MRT-UCC Obtener consentimiento informado
7 MRT-UCC Decidir el sitio de colocación.
ENFERMERA Preparar material para colocación de catéter venoso central.
8 DE ÁREAS
CRÍTICAS-UCC
Posicionar al paciente. En caso del acceso yugular o subclavio se puede poner al
paciente en una posición de 15⁰ en Trendelemburg, lo cual ingurgitará las venas
(tener cuidado de realizar esta maniobra en pacientes neurológicos o cardiópatas
MRT-UCC
graves), se debe evitar la excesiva rotación de la cabeza durante el
ENFERMERA
9 procedimiento, ya que puede colapsar las venas. En caso del acceso subclavio se
DE ÁREAS
puede colocar una toalla enrollada entre los hombros por debajo del paciente,
CRÍTICAS-UCC
para acentuar la exposición de la articulación esternoclavicular. Para el acceso
femoral rote externamente y realice la abducción del miembro pélvico en el cual
se realizará el procedimiento.
ENFERMERA Asegurarse que el paciente se encuentra monitorizado y se cuenta con un carro
10 DE ÁREAS de paro.
CRÍTICAS-UCC
Realiza adecuado lavado de manos, Utiliza los dispositivos de barrera, crea un
11 MRT-UCC
campo estéril.
12 MRT-UCC Identifica las referencias anatómicas.
13 MRT-UCC Infiltrar anestésico local
Estima la longitud requerida, para colocar la punta del catéter a nivel de la vena
14 MRT-UCC
cava superior.
15 MRT-UCC Ensambla el equipo y purga el catéter.
Carga una jeringa con 2 ml de solUCCón salina estéril y ensamble la aguja
16 MRT-UCC
introductora.
Avanza la aguja introductora con el bisel hacia arriba, en un predeterminado
17 MRT-UCC ángulo, dirección y profundidad, mientras aplica succión a la jeringa. (consulte
referencia anatómica).
El acceso venoso le será señalado por el rápido flujo de sangre venosa dentro del
18 MRT-UCC
tubo de la jeringa
Si el rápido flujo de sangre no ocurre cuando la aguja se encuentra a determinada
profundidad, continúe aplicando succión a la jeringa y retire lentamente la aguja a
19 MRT-UCC
lo largo de la misma dirección. Muchas veces el flush de sangre venosa puede
ocurrir durante esta maniobra, indicando que la aguja colapso la vena y perforo
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Critica
ambas paredes anterior y posterior durante el avance.
Si la vena no es encontrada, no se cambie la dirección de la aguja a medio
20 MRT-UCC camino, por el contrario se retire la punta de la aguja hasta el tejido sub-cutáneo
para posteriormente redireccionar el próximo intento de punción
Una vez en la vena central, rota la jeringa para que el bisel de la aguja abra el
21 MRT-UCC
lumen del vaso; posteriormente inmovilice la aguja con su mano libre.
Remueve la jeringa de la aguja y tape el orifico de la aguja con el pulgar de la
22 MRT-UCC
mano que inmoviliza la jeringa.
Avanza la guía metálica a través de la aguja, ninguna o muy poca resistencia
23 MRT-UCC
debe ser encontrada al realizar este paso.
24 MRT-UCC Vigila el monitor mientras se esta avanzando la guía.
Cuando la guía este en su lugar, retira la aguja del sitio de inserción sobre la guía,
25 MRT-UCC
dejando la guía metálica en su posición.
26 MRT-UCC Usa el escalpelo y el dilatador para abrir la piel y dilatar el tejido subcutáneo.
Usando un movimiento de rotación, avanza el catéter sobre la guía metálica
27 MRT-UCC
dentro de la vena, a una profundidad ya determinada.
Remueve la guía metálica y aspira libremente sangre venosa a través del catéter
28 MRT-UCC
para confirmar que su punta se encuentre en el lumen del vaso.
ENFERMERA Conecta el catéter al transductor.
29 DE ÁREAS
CRÍTICAS-UCC
Verificar en monitor la presencia de curva de presión venosa central.
30 MRT-UCC
Asegurar el catéter con sutura a la piel.
31 MRT-UCC
ENFERMERA Solicitar radiografía de tórax de control.
33 DE ÁREAS
CRÍTICAS-UCC
34 MRT-UCC Recoloca cateter en caso de malposición
ENFERMERA Aplicar la cobEnfermera de áreas críticasura estéril
35
DE ÁREAS
CRÍTICAS-UCC

RESPONSABLES:
 Médico Responsable en Turno de la UCC: llevar a cabo el procedimiento.
 Enfermera Responsable: Obtener los materiales y asistir en el procedimiento.

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Critica
 DIAGRAMA DE FLUJO
Instalación de acceso venoso central
Enfermera Técnico en
Médico a cargo de UCC imagenología
encargada

Acude a evaluar paciente

No
Se puede instalar
¿El paciente requiere un acceso
una vía periférica
venoso central? (Reevalúe siempre
o un catéter largo
esta necesidad)
periférico

Si

Seleccione el sitio óptimo para la

No instalación, de acuerdo a la
facilidad anatómica, el riesgo de
¿El paciente cuenta con
complicaciones y la experiencia.
desordenes de
En caso de instalar un acceso
coagulación?
venoso subclavio o yugular, utiliza
el lado derecho si las condiciones
lo permiten

Si

Corrija las causas que pueden ser

modificadas. Seleccione un
acceso venoso que se susceptible
de ser comprimido. Considere el
uso del USG.

Obtiene
Solicita y prepara
consentimiento
material
informado

Instala acceso
venoso

Acude a tomar
Solicita control radiológico
control radiológico

No
¿Posición correcta? Si

Recoloca cateter
Cubrir con
Recoloca cateter
material esteril
Fase

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11.8.- PROCEDIMIENTO PARA LA DESCONEXIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Y EXTUBACIÓN

PROPÓSITO: describir los lineamientos generales y los pasos necesarios para lograr una desconexión exitosa
en los enfermos sometidos a ventilación mecánica invasiva.

ALCANCE: Enfermos sometidos a ventilación mecánica invasiva que cumplen con los criterios para iniciar el
proceso de desconexión.

OBJETIVO:
 Describir los pasos necesarios para llevar a cabo la desconexión de la ventilación mecánica invasiva
con el menor riesgo de reintubación y el menor riesgo de prolongar innecesariamente la ventilación
mecánica y la intubación traqueal.

DEFINICIONES:
 Desconexión de la ventilación mecánica: Se entiende por desconexión al proceso a través del cual la
ventilación mecánica es rápida (75% de los casos) o gradualmente (25% de los casos) retirada y el
enfermo regresa a la ventilación espontánea debido a la mejoría o resolución completa de la
insuficiencia respiratoria. La desconexión incluye dos pasos: a) retiro de la ventilación mecánica y b)
retiro del tubo endotraqueal.
 Indicaciones y contraindicaciones: la desconexión debe ser considerada en los enfermos sometidos a
ventilación mecánica que cumplen los siguientes criterios de inclusión:
 Resolución o mejoría significante de la causa que lo llevó a necesitar de la ventilación
mecánica.
 Estabilidad hemodinámica.
 Oxigenación apropiada: PaO2 > 60 mmHg, FIO2 <= 40%, PEEP <= 5 cmH2O.
 Estado neurológico apropiado (Glasgow > 8)
 Capacidad para proteger su vía aérea y eliminar secreciones.
 Niveles aceptables de Hb (individualizar, generalmente > 8 mg/dL)
 Sin fiebre (individualizar).
 Complicaciones:
 La reintubación (necesidad de instalar nuevamente el tubo endotraqueal y la
ventilación mecánica en menos de 24 horas) ocurre en alrededor del 10% de los
enfermos de unidades polivalentes y 5% en unidades monovalentes como en
postoperados de cirugía cardiaca.
 Broncoaspiración.
 Espasmo laríngeo.
 Paro cardiorespiratorio.
 Equipo requerido para la extubación: Se describe el equipo necesario para la extracción del tubo
endotraqueal conectado a un sistema cerrado de aspiración.
 Carro rojo.
 Equipo para aspiración.
 Sonda de Nelaton para aspiración de la boca y faringe.
 Jeringa para inflar/desinflar el globo de la cánula endotraqueal.
 Tijera no estéril para cortar los amarres del tubo endotraqueal.
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 Guantes no estériles, cubrebocas, gafas protectoras.
 Fuente de oxígeno para el periodo postextubación:
 Puntas nasales si el episodio de intubación fue corto.
 Humedificador si el episodio de intubación fue largo o el enfermo requiere de humedad
adicional en la vía aérea.
 Monitor de cabecera:
 Registro de ECG continuo.
 Registro de SpO2 continuo.
 Registro periódico de la TA o monitoreo de la PA.
 Preparación del procedimiento:
 Asegúrese que el procedimiento se lleve a cabo cuando haya equipo y personal
suficiente para garantizar una vigilancia continua fundamentalmente en la primera hora
postextubación y en las horas subsecuentes según lo requiera.
 Notificar al enfermo sobre los pasos a seguir, lo que percibirá y cómo va a cooperar.
 Recuerde notificar con anterioridad a los miembros del equipo de salud que puedan
tener alguna objeción para la realización del procedimiento.
 Extubación: Si el enfermo supera la prueba de respiración espontánea, proceda a la extubación
siguiendo el procedimiento siguiente:
 Indique al enfermo que se procederá a retirar el tubo y que previamente será necesario
aspirar las secreciones de la faringe y del tubo endotraqueal. Indique al enfermo que
en el momento de retirar el tubo se le pedirá que inspire profundamente y que
posteriormente debe procurar expulsar las secreciones.
 Instale el equipo de oxigenoterapia que usará después de la extubación (puntas
nasales, humidificador).
 Proceda a aspirar las secreciones de la faringe a través de la boca del enfermo.
 Aspire las secreciones traqueales a través del tubo con el sistema cerrado.
 Corte los amarres del tubo.
 Pida al enfermo que inspire profundamente e introduzca la sonda del sistema cerrado
de aspiración.
 Desinfle el globo y retire el tubo endotraqueal mientras aspira continuamente con la
sonda del sistema cerrado de aspiración cuya punta permanece por delante de la
punta de la cánula endotraqueal, misma que se encarga de aspirar las secreciones
residuales en su trayecto de salida por la cavidad oral.
 Instale el dispositivo seleccionado de oxigenoterapia.

 POLÍTICAS:
 Todo enfermo en ventilación mecánica invasiva será evaluado diariamente para determinar si
puede ser incluido en este procedimiento a menos que se encuentre en un proceso de
desconexión lenta.
 Este procedimiento será llevado a cabo solamente por personal asignado a la Unidad de Terapia
Intermedia y por indicación del Médico Responsable en Turno de la UCC.

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 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES:

1 Médico Identificar al enfermo en ventilación mecánica.

2 Médico ¿Está el enfermo en protocolo de desconexión lenta?
3 Médico Si el enfermo está en protocolo de desconexión lenta, continuar con el mismo.
4 Médico Si el enfermo no está en protocolo de desconexión lenta evaluar si el enfermo
tiene criterios para la desconexión. Si no tiene criterios, continuar con el plan de
ventilación mecánica. Si los tiene, evaluar si el enfermo tiene riesgo de edema de
glotis postextubación.
5 Médico y Técnico Si el enfermo tiene riesgo de edema de glotis hacer la prueba de fuga.
en Ventiloterapia
6 Médico Si el enfermo no pasa la prueba de fuga, iniciar el tratamiento para una posible
obstrucción de vía aérea postextubación y posteriormente (horas) evaluar
nuevamente el cumplimiento de criterios de desconexión.
7 Médico y Técnico Si el enfermo no tiene riesgo de edema de glotis o pasa la prueba de fuga, hacer
en Ventiloterapia. una prueba de respiración espontánea de 30 minutos.
8 Médico Si el enfermo no tolera la prueba de respiración espontánea evaluar si es
candidato a protocolo de desconexión lenta. Si no es candidato a protocolo de
desconexión lenta, continuar con la ventilación mecánica de acuerdo a los
requerimientos. Si es candidato a protocolo de desconexión lenta, seguir este
protocolo.
9 Médico Si el enfermo toleró la prueba de respiración espontánea, evaluar si tiene los
mecanismos de protección de la vía aérea.
10 Médico, Enfermera, Si los mecanismos de protección de vía aérea están conservados proceder a la
Técnico en extubación. Si no lo están, instalar al enfermo en tubo en “T” o presión de
Ventiloterapia soporte de acuerdo al juicio clínico.
11 Médico, técnico en Evaluar la tolerancia a la desconexión de la ventilación mecánica y/o a la
ventiloterapia, extubación.
enfermera

 RESPONSABLES
 Médico: conducir el protocolo de desconexión.
 Enfermera: asistir en el procedimiento de extubación y colaborar en la vigilancia del enfermo
durante la prueba de respiración espontánea y en el periodo postextubación.
 Técnico en Ventiloterapia: colaborar en la realización de la prueba de fuga, en la prueba de
respiración espontánea, en el procedimiento de extubación y en la vigilancia de todo el
procedimiento.

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Critica
DIAGRAMA DE FLUJO
Desconexión de ventilación y extubación
Enfermera encargada Médico a cargo de UCC Técnico en inhaloterapia

Valora paciente en ventilación

mecánica A: protocolo de desconexión lenta

B: protocolo de edema de glotis

Si

A Protocolo de desconexión C: valorar protocolo de desconexión lentas

lenta

No

¿Cumple con criterios de No

inclusión? B

No
Si

No

¿Se anticipa el riesgo de

Prueba de fuga ¿Pasa la prueba de fuga?
edema de glotis?

Si
Si

Realizar prueba de respiración espontánea

No

¿Toleró la prueba de
C respiración espontanea?

Si

¿Protege su vía áerea? Instala tubo en “T” o presión soporte

No
Si

Procede a extubar

Establece y lleva a cabo plan de vigilancia

Fase

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Critica

11.9.- PROCEDIMIENTO DE INSTALACIÓN DE SONDA NASOYEYUNAL.

PROPÓSITO: Establecer lineamientos para instalación de una sonda nasoyeyunal de manera uniforme, segura
y eficaz

ALCANCE: Médico Responsable en Turno de la Unidad de Terapia Intermedia, Enfermera Responsable en

Turno de la Unidad de Terapia Intermedia.

OBJETIVO: Describir los pasos necesarios para llevar a cabo la instalación de una sonda nasoyeyunal.

DEFINICIONES:
 Médico Responsable en Turno de la UCC: Médico especialista en Medicina del Enfermo en
Estado Crítico asignado a la Unidad de Terapia Intermedia y en funciones asistenciales.
 Enfermera Responsable en Turno de la UCC (ENFERMERA DE ÁREAS CRÍTICAS-UCC):
Enfermera asignada a la UCC que tiene a cargo la vigilancia y atención de un enfermo en la
Unidad de Terapia Intermedia.
 Material para la instalación de la sonda nasoyeyunal: Guantes de diferentes tallas; Lentes de
protección; Bata; La SNY a instalar (Se recomienda sondas prelubricadas, de poliuretano, calibre
8 Fr. La sonda debe tener guía metálica y 7 gramos de peso en la punta); Lubricante (lidocaína
en gel o gel quirúrgico); Vasoconstrictores en spray (fenelifrena); Anestésico tópico (Lidocaína al
4% en spray); Recipiente en caso de emésis; Equipo de Succión; Toallas absorbentes; Jeringas;
Micropor.
 Indicaciones: Las principales indicaciones de la nutrición intrayeyunal serían: a) riesgo de
aspiración pulmonar en patologías que cursen con alteraciones en el nivel de consciencia,
intolerancia o contraindicaciones para la elevación de la cabecera de la cama a 45º y reflujo
gastroesofágico conocido o hernia de hiato sin reflujo comprobado previamente. b) íleo o retraso
en el vaciamiento gástrico, los cuales parecen asociarse a un aumento en el riesgo de
broncoaspiración. Las principales patologías asociadas a retraso en el vaciamiento gástrico
incluyen la enfermedad ulcerosa péptica, la reparación quirúrgica de una obstrucción al
vaciamiento gástrico con distensión gástrica preoperatoria, la gastroparesia debida a diabetes
mellitus, diversos trastornos metabólicos, la malnutrición severa y las alteraciones en la motilidad
gástrica por infiltración neoplásica de la pared gástrica. Este grupo de pacientes pueden
identificarse por la presencia de resíduos gástricos en cantidad significativa durante los intentos
de nutrición gástrica. c) fístulas gastroesofágicas, en las cuales se producen pérdidas
importantes de nutrientes. d) en pancreatitis, algunos autores han demostrado que la
adminsitración de nutrientes intrayeyunales, Utilizando soluciones que contengan poca grasa, no
agrava la inflamación pancreática, como sucede con la administración intragástrica. Algunos
estudios sugieren que la nutrición yeyunal podría mantener el páncreas en reposo. e) náuseas y
vómitos incohercibles, bien secundarios a quimioterapia o fármacos. Simultáneamente a la
nutrición yeyunal debe realizarse descompresión gástrica.
 Contraindicaciones: Trauma maxilofacial (La colocación de SNY está contraindicada en pacientes
con trauma maxilofacial severo; para evitar el paso de la sonda a la cavidad craneana. Ya que
estos pacientes pueden presentar una potencial ruptura de la lámina cribiforme); Anormalidades
esofágicas (El riesgo de perforación es alto entre pacientes con historia de ingestión de cáusticos
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o la presencia de estenosis esofágica. En la mayoría de los pacientes con historia de varices
esofágicas, puede ser segura la instalación de la SNY); Alteraciones del estado mental (La
colocación de la SNY puede precipitar vomito y broncoaspiración, en pacientes con afección del
estado de alerta o aquellos en los que se encuentra comprometido los reflejos de protección de
vía aérea); Falla respiratoria (contraindicación relativa. La instalación del a SNY pude exacerbar
la falla); Íleo u obstrucción del intestino delgado.
 Complicaciones: Las complicaciones menores incluyen sinusitis, epistaxis, dolor de garganta.
Entre las complicaciones serias se han reportado, perforación esofágica, broncoaspiración,
neumotórax y como muy rara la colocación intracraneal.
 Sitio de colocación de la sonda nasoyeyunal: Escoja el sitio apropiado para la colocación de la
SNY (Si el paciente esta consciente, se puede pedir que inhale en forma alterna, por cada orificio
nasal, para identificar el que tenga mayor flujo). El otoscopio pude ser Utilizado para una
visualización directa (Se puede identificar una desviación septal u otra restricción anatómica).
 Procedimiento de obtención del consentimiento informado.

POLÍTICAS:
 La instalación de la sonda nasoyeyunal no guiada por endoscopia, solo se efectuará por Médico
responsable en turno de UCC
 Deberá obtenerse un consentimiento informado previo a la instalación de una sonda
nasoyeyunal.
 Solo se instalará una sonda nasoyeyunal cuando se haya decidido el inicio de la nutrición enteral
y el paciente cumpla con una o más de las indicaciones contenidas en este documento.

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES.
No. Responsable Actividad
1 MRT-UCC Determinar que existe indicación de la instalación de una sonda Nasoyeyunal.
2 MRT-UCC Descartar contraindicaciones
Notificar al enfermo sobre los pasos a seguir, lo que percibirá y cómo va a
4 MRT-UCC
cooperar (si está consciente).
5 MRT-UCC Obtener el consentimiento informado.
MRT- Posicionar al enfermo en decúbito supino, con la cabecera levantada a 30
UCC/ENFERMERA grados.
6
DE ÁREAS
CRÍTICAS-UCC
7 MRT-UCC Decidir el sitio de colocación.
ENFERMERA DE Preparar material para la instalación de la sonda nasoyeyunal.
8 ÁREAS CRÍTICAS-
UCC
9 MRT-UCC Utilizar guantes, bata y lentes de protección.
Puede aplicar fenilefrina (opcional) en la mucosa del canal nasal, la cual
10 MRT-UCC provoca constricción vascular, lo cual permite ser más fácil la colocación de la
SNY y reduce el riesgo de epistaxis.
Aplicar anestésico local (Lidocaína liquida al 4%), esta también debe ser
11 MRT-UCC
aplicada en la faringe posterior.
Estimar la distancia de SNY que se insEnfermera de áreas críticasará (se puede
12 MRT-UCC Utilizar como referencia la distancia entre el apéndice xifoides al lóbulo de la
oreja y desde allí a la nariz).
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Critica
ENFERMERA DE Bajar la cabecera del lecho hasta 0⁰ (horizontal) y rotar al enfermo hasta tenerlo
15 ÁREAS CRÍTICAS- en posición decúbito lateral derecho completo.
UCC
Avanzar suavemente la sonda para que pase por el píloro. La maniobra se
16 MRT-UCC facilita al insuflar 100 ml de aire en el estómago (Se ausculta en busca de
cambios en el sonido de las burbujas de aire a medida que la sonda avanza).
En caso de encontrar resistencia, no tratar de forzar la instalación de la sonda;
17 MRT-UCC
se retira 15 cm y tratar de nuevo.
Cuando tiene la sensación de que paso el píloro avanzar la sonda hasta
18 MRT-UCC introdUCCrla 15 a 20 cm más que la distancia xifoide-oreja-nariz. Obtener con
succión una muestra del contenido intestinal.
ENFERMERA DE Fijar la sonda nosoyeyunal.
19 ÁREAS CRÍTICAS-
UCC
20 MRT-UCC Solicitar radiografía simple de abdomen.
ENFERMERA DE Realizar captura de radiografía solicitada.
21 ÁREAS CRÍTICAS-
UCC
22 MRT-UCC Confirmar la posición de la sonda en la placa radiográfica.
23 MRT-UCC Si la sonda no se encuentra en la posición adecuada esta se recolocará.
MRT-UCC/ Puede Utilizar acceso enteral
ENFERMERA DE
24
ÁREAS CRÍTICAS-
UCC

RESPONSABLES.
 Médico Responsable en Turno de la UCC: lleva a cabo el procedimiento.
 Enfermera Responsable en Turno de la UCC: solicita los insumos y el control radiológico y asiste
en el procedimiento.

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Critica
DIAGRAMA DE FLUJO
Instalación de sonda nasoyeyunal
Enfermera
Médico a cargo de UCC Técnico en imagenología
encargada

Acude a evaluar paciente

No Valorar la
¿Tiene alguna indicación instalación de
para la instalación de sonda acceso gástrico
nasoyeyunal? (orogástrico de
preferenica)

Si

Solicita y prepara Obtiene consentimiento

material informado

Coloca sonda
nasoyeyunal

Fijación de sonda

Solicita control radiólogico

Acude a tomar control

radiológico
No
Recolocar (considerar colocación
¿Se encuentra la sonda en
vía endoscopica si en el segundo
posición?
intento tampoco se logra)

Si
Fase

Procede a utilizar sonda

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11.10.- PROCEDIMIENTO DE COLOCACIÓN DE SONDA PLEURAL

PROPÓSITO: Establecer lineamientos para la colocación de sonda endopleural en Terapia Intermedia.

ALCANCE: Médico Responsable en Turno de la Unidad de Terapia Intermedia, Enfermera Responsable en

Turno de la Unidad de Terapia Intermedia.

OBJETIVO: Describir los pasos necesarios para llevar a cabo la colocación de sonda endopleural en Terapia
Intermedia.

DEFINICIONES:
 Médico Responsable en Turno de la UCC (MUCC): Médico especialista en Medicina del
Enfermo en Estado Crítico asignado a la Unidad de Terapia Intermedia y en funciones
asistenciales.
 Enfermera Responsable en Turno de la UCC (ENFERMERA DE ÁREAS CRÍTICAS-UCC):
Enfermera asignada a la UCC que tiene a cargo la vigilancia y atención de un enfermo en la
Unidad de Terapia Intermedia.
 Material para colocación de sonda endopleural: Catéter venoso periférico, vía y solución IV,
Oxigeno suplementario, Monitoreo (ECG, pulso-oxímetro), Solución yodada de povidona para
preparación de piel, Jeringas estériles y agujas para infiltración, Anestésico Local (Xilocaina
liquida 2%), Bisturí con hoja no. 10 o 15, Fórceps, Pinza curva, Tubo de toracotomía de 24 a 40
Fr., 32 a 40 Fr para trauma o evacuar hemotórax agudos con contenido potencial de coágulos. El
mayor tamaño que se acomode en el espacio intercostal es usado en estas circunstancias.
Sistema de drenaje con sello de agua, Soporte para aguja. Sutura de seda o polipropileno de no.
0, Tijera de sutura. Cinta adhesiva, Gasas estériles. Carro de paro
 Indicaciones: Incluyen:
 Neumotórax a tensión
 Neumotórax simple extenso
 Herida penetrante en tórax con necesidad concurrente de ventilación con presión
positiva
 Hemotórax
 Derrame pleural sintomático (recurrente, posterior a toracocentesis)
 Empiema
 Quilotórax.
 Contraindicaciones
 Coagulopatía
 Corregir antes de toracostomía no urgente
 El riesgo de hemorragia debe ser tomado cuando hay neumotórax a tensión
 Inhabilidad para aspirar fluido o aire para confirmar la patencia del espacio pleural
 En todas las circunstancias excepto una herida penetrante de tórax con necesidad de
ventilación con presión positiva
 Intentar colocar el tubo en la presencia de un espacio pleural obliterado pone en riesgo
de lesión pulmonar y hemorragia potencialmente fatal

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Critica
 La aspiración se realiza con mayor conveniencia a través de la herida inmediatamente
antes de la colocación del tubo
 La aspiración es más importante cuando el derrame se presenta como opacidad
homogénea en la radiografía de tórax y su naturaleza libre no puede ser confirmada
radiográficamente. Este aparente derrame puede en realidad ser un tumor solido, la
disección del tumor puede tener consecuencias devastadoras.
Procedimiento de obtención del consentimiento informado

POLÍTICAS:
 La instalación de una sonda pleural se efectuará por Médico entrenado en su colocación.
 Deberá obtenerse un consentimiento informado previo a la instalación.
 Solo se instalará una sonda pleural cuando se cumplan una o más de las indicaciones contenidas
en este documento.

 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES.
No. Responsable Actividad
Determinar la elegibilidad del paciente a través de verificar las indicaciones y
1 MRT-UCC
contraindicaciones.
2 MRT-UCC Obtener consentimiento informado
3 MRT-UCC Solicitar a la ENFERMERA DE ÁREAS CRÍTICAS-UCC el material y equipo.
ENFERMERA Obtener y preparar el material para colocación de la sonda pleural siguiendo los
4 DE ÁREAS procedimientos correspondientes.
CRÍTICAS-UCC
Llevar a cabo los preparativos:
1- Asegurarse de contar con el equipo necesario descrito arriba.
2- Asegurarse de contar con la ayuda necesaria de personal médico y de
5 MRT-UCC enfermería.
3- Explicar el procedimiento si el paciente está consciente
4- Asegurar oxigenación y ventilación óptimas, proporcionar oxígeno
suplementario.
1. Asegurar acceso IV
2. Colocar pulso-oxímetro, monitoreo de EKG y de presión arterial si es
ENFERMERA necesario.
6 DE ÁREAS 3. Asegurar iluminación adecuada
CRÍTICAS-UCC 4. Ensamblar los siguientes materiales no estériles: Drenaje con sello de
agua, cintas de tela adhesiva para fijación.

1- Colocarse bata y guantes estériles, cubre bocas y lentes de protección

2- Realizar la antisepsia de la cara anterior y lateral del tórax con solución
yodada de povidona.
3- Con jeringa y anestésico local infiltrar profundamente el tejido subcutáneo
de la zona incidir.
7 MRT-UCC
4- Con el bisturí realizar una incisión de 3cm en el 5to espacio intercostal y
paralelo a este, línea medio axilar, profundizar la incisión hasta la
musculatura torácica.
5. Con la pinza curva disecar el plano muscular en dirección cefálica
inmediatamente superior a la costilla para evitar la lesión del paquete
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vascular y nervioso que está por debajo de casa costilla.
6. Avanzar la pinza curva a través de la musculatura (serrato anterior e
intercostal) y el espacio pleural (esta maniobra puede requerir ser forzada
pero debe ser siembre cuidadosa). Una perdida dramática de la
resistencia será señal de la entrada al espacio pleural y estará seguida
por salida de aire o fluido.
7. Identificación del espacio pleural. La palpación de la pleura suave
confirma la localización intrapleural. Rotar el dedo 360 grados para
asegurar la ausencia de adhesiones entre la pleura parietal y visceral.
Dicha adhesión puede predisponer a lesión pulmonar durante la inserción
del tubo.
8. Mantener el índice izquierdo en el espacio pleural, con la mano derecha
avanzar el tubo de toracotomía sobre la punta del índice izquierdo dentro
del espacio pleural (asegura la colocación intrapleural).
9. Avanzar el tubo hasta que encuentre resistencia (15 a 25 cm). El último
orificio lateral del tubo debe estar 2m dentro de la cavidad pleural.
Idealmente la punta del tubo queda en el ápex pleural.
10. Conectar el tubo al sistema de drenaje con sello de agua.
11. Colocar una sutura a través de la herida a cada lado del tubo de
toracotomía y sostener el tubo con la misma. Colocar una sutura a
manera de jareta alrededor de la herida y el tubo y sin hacer tracción
colocar la sutura rodeando el tubo (su tracción y anudamiento sirven para
el momento de retirar el tubo)
12. Sellar el sitio de entrada del tubo con una gasa estéril y cinta adhesiva.
13. Asegurar el tubo y sistema de drenaje al tronco del paciente con tela
adhesiva.
14. Para descompresión pleural ajustar la succión a -20cmH2O.
15. Solicite una placa de RX de tórax para verificar la posición del tubo.
MRT-UCC 1- Documentar el procedimiento en el expediente clínico.
ENFERMERA
8
DE ÁREAS
CRÍTICAS-UCC

RESPONSABLES:
MRT-UCC: Lleva a cabo el procedimiento y lo documenta en una nota en el expediente clínico.
ENFERMERA DE ÁREAS CRÍTICAS-UCC: Obtiene los insumos y asiste en el procedimiento.

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 DIAGRAMA DE FLUJO
Instalación sonda pleural
Enfermera encargada Médico a cargo de UCC

Determina la elegiilidad

Obtiene el
Solicita y prepara
consentimineto
material y equipo
informado

Llevar a cabo los preparativos

Colocar sonda

Documentar procedimineto
Fase

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11.11.- PROCEDIMIENTO DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

PROPÓSITO: Establecer lineamientos para la intubación orotraqueal en Terapia Intermedia.

ALCANCE: Médico Responsable en Turno de la Unidad de Terapia Intermedia.

OBJETIVO: Describir los pasos necesarios para llevar a cabo el inicio de la ventilación mecánica en Terapia
Intermedia

DEFINICIONES:
 Médico Responsable en Turno de la UCC (MUCC): Médico especialista en Medicina del
Enfermo en Estado Crítico asignado a la Unidad de Terapia Intermedia y en funciones
asistenciales.
 Enfermera Responsable en Turno de la UCC (ENFERMERA DE ÁREAS CRÍTICAS-UCC):
Enfermera asignada a la UCC que tiene a cargo la vigilancia y atención de un enfermo en la
Unidad de Terapia Intermedia.
 Intubacion orotraqueral: Se entiende por intubación orotraqueal al establecimiento de una vía
aérea artificial por medio de la colocación de un tubo en la tráquea con el objeto de brindar
soporte en la ventilación/oxigenación entre tanto se resuelva la causa que llevo a la intubación. La
laringoscopia directa es el principal método para la intubación traqueal por su rapidez, tasa de
éxito y disponibilidad de equipo.
 Indicaciones: Incluyen:
 Protección de la vía aérea
 Alivio de la obstrucción
 Provisión de ventilación mecánica y terapia con oxigeno
 Falla respiratoria
 Choque
 Hiperventilación para manejo de la hipertensión intracraneana
 Reducción del trabajo respiratorio
 Facilitación de la succión/limpieza bronquial.
 Complicaciones:
 Hipoxia, hipercapnia durante el procedimiento
 Compromiso cardiovascular durante e inmediatamente después del procedimiento.
 Daño a dientes, labios, encías
 Mal posición del tubo (esófago, bronquio principal derecho)
 Daño faríngeo, laríngeo y traqueal
 Distención gástrica y aspiración del contenido gástrico
 Broncoespasmo

POLÍTICAS:
 La intubación será efectuada por un Médico entrenado, que es asistido por personal de
enfermería de la UCC y puede o no ser asistido por personal de terapia respiratoria.

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Critica
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES.
No. Responsable Actividad
Determinar la elegibilidad del paciente a través de verificar las indicaciones y
1 MRT-UCC contraindicaciones y corroborrar al paciente correcto por nombre y fecha de
nacimiento.
3 MRT-UCC Obtener el consentimiento informado de los familiares
3 MRT-UCC Solicitar a la ENFERMERA DE ÁREAS CRÍTICAS-UCC el material y equipo.
ENFERMERA Obtener y preparar el material para colocación de la sonda pleural siguiendo los
4 DE ÁREAS procedimientos correspondientes.
CRÍTICAS-UCC
Preparativos:
5- Asegurarse de contar con la ayuda necesaria (personal de terapia
respiratoria, y si se prevé una vía aérea difícil con un anestesiólogo y el
equipo necesario)
6- Colocarse guantes, cubre bocas y lentes de protección
5 MRT-UCC
7- Explicar el procedimiento si el paciente está despierto, la Enfermera de
áreas críticas
8- Asegurar permeabilidad de la vía aérea
9- Asegurar oxigenación y ventilación optimas

Preparativos:
1- Asegurar acceso IV
2- Colocar pulso-oxímetro, monitoreo de EKG y de presión arterial
3- Ensamblar el equipo si es necesario y asegurarse que funciona
adecuadamente
4- Preparar el tubo endotraqueal
a. Comprobar integridad del globo de la cánula inflando y
desinflando completamente
b. Colocación de un estilete guía ligeramente lubricado dentro del
tubo endotraqueal, doblar a una forma útil para asistir su entrada
ENFERMERA
a la glotis
6 DE ÁREAS
c. Aplicar lubricante soluble en agua al globo del tubo (xilocanina 2%
CRÍTICAS-UCC
spray)
5- Conectar la hoja del laringoscopio al mango
a. Selección de la hoja (elección del operador)
i. Hoja recta (usada para elevar la epiglotis en forma
anterior)
ii. Hoja curva (se inserta en la vallécula)
b. Seleccionar largo de la hoja (no. 3 es útil a menos que el cuello
del paciente sea demasiado largo)
c. Asegurarse que la luz del laringoscopio es lo suficiente intensa

1. Colocar una almohada o toalla debajo del occipucio si no se sospecha de

lesión cervical
7 MRT-UCC 2. Colocar anestesia tópica en orofaringe del paciente
3. Pre oxigenar con oxigeno al 100% por 2-3 minutos o Utilizando 3-4
respiraciones de capacidad vital si el tiempo lo permite
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Critica
Si es necesario proceder con sedación y bloqueo neuromuscular
4. El operador se para a la cabecera del enfermo, la cama se eleva a una
posición que de comodidad al operador. La cabecera de la cama puede
estar plana o elevada ligeramente de acuerdo a la preferencia del
operador.
5. Cuando no hay sospecha de lesión cervical, un pequeño bulto se coloca
en el occipucio (posición de husmeador) y el cuello gentilmente extendido.
Estos pasos se omiten cuando hay sospecha de lesión cervical y un
asistente estabiliza el cuello, removiendo la parte anterior del collarín
cervical.
6. Independiente de la mano dominante del operador, el laringoscopio es
siempre sostenido con la mano izquierda.

1- Presión cricoidea es aplicada gentil y firmemente por un asistente tan

ENFERMERA
pronto como se pierde el estado de conciencia y debe ser sostenida hasta
8 DE ÁREAS
que la posición correcta del tubo de confirma y el globo ha sido inflado.
CRÍTICAS-UCC
1- La apertura bucal en el paciente sedado/relajado se logra con la técnica
de los dedos cruzados en que el pulgar de la mano derecha es puesto en
los incisivos inferiores y el índice en los superiores. La boca es
gentilmente abierta por un movimiento de “tijera inversa” de los dedos y el
laringoscopio es introducido en la boca.
2- Se inserta la punta de la hoja del laringoscopio en el lado derecho de la
boca del paciente y avanza la hoja hasta la base de la lengua.
3- Se empuja la lengua a la izquierda. El control apropiado de la lengua es
clave para la visualización laríngea.
4- Se avanza la hoja gentilmente hasta la posición correcta. La hoja recta se
coloca debajo de la epiglotis; la hoja curva dentro de la valléculas por
encima de la epiglotis.
5- Precaución!, la tracción debe aplicarse solo en el eje del mango del
laringoscopio. Así se eleva la lengua separándola de la laringe y logrando
la visualización y apertura de la glotis. La tracción o rotación de la hoja o
9 MRT-UCC
mango pueden dañar los dientes, gingival o labios. La base del
laringoscopio nunca debe hacer contacto con los dientes superiores.
6- Visualizar las cuerdas vocales y apertura glótica.
7- Si la visualización de las cuerdas y la glotis no es posible puede ser de
ayuda que un asistente empuje el cartílago tiroides con el pulgar y el
índice con la nemotecnia BURP (Backward (atrás), upward (arriba) y
rightward pressure (derecha)).
8- Gentilmente insertar el tubo traqueal a través de las cuerdas vocales,
sosteniendo el tubo con la mano derecha. Si el estilete esta angulado
puede interferir con el paso del tubo a la tráquea. Si hay resistencia
considere que in asistente remueva el estilete mientras el operador
sostiene firmemente el tubo en la apertura glótica.
9- Remover cuidadosamente el estilete y laringoscopio. El operador debe
sostener firmemente el tubo en una posición en que la distancia en cm
marcada en el tubo (21 cm mujeres, 23 cm hombres) quede a nivel de los

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Critica
incisivos.

ENFERMERA 1- Inflar el balón.

10 DE ÁREAS
CRÍTICAS-UCC
1- Para asegurar la posición apropiada del tubo
a. Inspeccione y ausculte el torax para asegurar la entrada bilateral
de aire y el epigastrio para verificar la ausencia de entrada de
aire.
b. Use un detector cualitativo de CO2 o monitor o detector
esofágico. Ausencia de cambio de color con el detector cualitativo
o CO2 bajo exhalado puede ocurrir con un tubo correctamente
11 MRT-UCC
posicionado en la tráquea en el paciente con pobre perfusión
pulmonar.
c. Observe si hay condensación en el tubo durante la exhalación.
d. Escuche si hay ruidos respiratorios a través del tubo mientras el
paciente respira espontáneamente.
e. Tome un control radiológico.

12 MRT-UCC Si la el tubo no esta en posición se deberá recolocar

ENFERMERA Fije el tubo endotraqueal con cinta adhesiva o un dispositivo estabilizador.
13 DE ÁREAS
CRÍTICAS-UCC
MRT-UCC Documentar el procedimiento en el expediente clínico.
ENFERMERA
14
DE ÁREAS
CRÍTICAS-UCC

RESPONSABLES
 MRT-UCC: Es el responsable de todo el procedimiento.
 ENFERMERA DE ÁREAS CRÍTICAS-UCC: Asistir en el procedimiento.

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Critica

DIAGRAMA DE FLUJO
Intubación orotraqueal
Enfermera encargada Médico a cargo de UCC Técnico en imagenología

Determina la elegiilidad

Obtiene el
Solicita y prepara
consentimineto
material y equipo
informado

Llevar a cabo los preparativos

Colocar cánula

Acude a tomar control

Solicita control radiólogico
radiológico

No
¿Se encuentra la sonda en
Recolocar canula
posición?

Si

Fijar canula

Documentar procedimiento
Fase

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Critica
11 .12.- PROGRAMACIÓN DE PARÁMETROS INICIALES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

PROPÓSITO: Establecer lineamientos para el inicio de la ventilación mecánica en Terapia Intermedia.

ALCANCE: Médico Responsable en Turno de la Unidad de Terapia Intermedia.

OBJETIVO: Describir los pasos necesarios para llevar a cabo el inicio de la ventilación mecánica en Terapia
Intermedia.

DEFINICIONES:
 Médico Responsable en Turno de la UCC (MUCC): Médico especialista en Medicina del
Enfermo en Estado Crítico asignado a la Unidad de Terapia Intermedia y en funciones
asistenciales.
 Ventilador mecánico: Se entiende por ventilador mecánico a una maquina que genera un flujo
controlado de gas en la vía aérea del paciente. En inicio la magnitud, tasa y duración del flujo
están determinadas por el operador. El flujo es ciclado por volumen con presión variable o limitado
por presión con volumen variable
 Indicaciones: Las indicaciones para la ventilación mecánica incluyen las indicaciones para la
intubación orotraqueal:
 Protección de la vía aérea
 Alivio de la obstrucción
 Provisión de ventilación mecánica y terapia con oxigeno
 Falla respiratoria
 Choque
 Hiperventilación por hipertensión intra craneana
 Reducción del trabajo respiratorio
 Facilitación de la succión/limpieza bronquial

Cuando la falla respiratoria hipóxica o hipercápnica no pueden ser resueltas por otros
medios (dispositivos no invasivos), las indicaciones generalmente aceptadas para el
inicio de la ventilación mecánica a continuación también pueden aplicarse.
 Alteraciones en la ventilación
 Falla de la musculatura respiratoria
 Fatiga muscular
 Anormalidades de la pared torácica
 Enfermedad neuromuscular
 Esfuerzo ventilatorio disminuido
 Aumento en la resistencia de la vía aérea y/o obstrucción
 Alteraciones en la oxigenación
 Hipoxémia refractaria
 Necesidad de presión positiva al final de la expiración
 Excesivo trabajo para respirar

 La ventilación también puede ser útil en las siguientes situaciones clínicas:

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Critica
 Permitir la sedación y bloqueo neuromuscular
 Disminuir el consumo de oxigeno sistémico o miocárdico
 Facilitar el reclutamiento alveolar y prevenir atelectasias
POLÍTICAS:
 La programación de los parámetros iniciales para la ventilación mecánica será efectuada por el
MRT-UCC, que puede o no ser asistido por personal de terapia respiratoria.

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES.
No. Responsable Actividad
1 MRT-UCC Determinar que existe indicación para la ventilación mecánica
2 MRT-UCC Descartar contraindicaciones
2- Elegir el modo ventilatorio con el que este mas familiarizado. Los objetivos
primarios del soporte ventilatorio son oxigenación y ventilación
adecuados, reducción del trabajo para respirar, sincronía entre paciente y
el ventilador y evitar presiones alveolares altas al final de la expiración
3- Fijar el nivel de FiO2 inicial de 1.0 (100%). Posteriormente la FiO2 puede
ser titulada hacia debajo para mantener una SpO2 de 92-94%. En
presencia de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), una
SpO2 >88% puede ser aceptable para minimizar las complicaciones de la
ventilación mecánica.
4- Proporcionar un volumen corriente (Vt) inicial de 8-10 ml/kg. Los
pacientes con falla respiratoria aguda por enfermedad neuromuscular con
frecuencia requieren niveles de Vt de 10-12 ml/kg para satisfacer la sed
de aire. En algunos pacientes con SIRA, un Vt de 6 ml/kg es
recomendado para evitar presiones meseta elevadas (>30 cm H20).
5- Elegir la frecuencia respiratoria (FR) y volumen minuto (Vmin) apropiados
para los requerimientos clínicos particulares. El objetivo es el pH, no la
PaCO2. En pacientes sin demanda ventilatoria alta, calcular la FR
3 MRT-UCC
necesaria para alcanzar 7 a 8 litros de ventilación minuto. Cuando el
enfermo tenga acidosis metabólica puede necesitar un volumen minuto
mayor (15, 20 lts/minuto). Cuando el enfermo tenga acidosis respiratoria
simple, el administrarle un volumen minuto normal lo llevará a corregir el
pH; tenga cuidado de no inducir una alcalosis posthipercápnica al
administrarle un volumen minuto demasiado alto.
6- Usar PEEP en caso de lesión pulmonar difusa para dar soporte a la
oxigenación y reducir la FiO2. Si el volumen se mantiene constante,
aumentos de la PEEP incrementaran la presión inspiratoria pico (Pmax),
un efecto potencialmente indeseable en SIRA.
7- Configurar la sensibilidad del disparador (trigger) para permitir un esfuerzo
mínimo por parte del paciente para iniciar la inspiración. Tener precaución
con el auto ciclado cuando el trigger es muy sensible.
8- En pacientes en riesgo evitar parámetros ventilatorios que limiten el
tiempo exhalatorio y puedan causar auto-PEEP o empeorarlo.
9- Determinar el flujo cuando se Utilice la modalidad ciclada por volumen y
patrón cuadrado de flujo.
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Critica
Cuando hay una pobre oxigenación y una ventilación inadecuada, y se sospeche
que la presión pico inspiratoria alta esta en relación a intolerancia del paciente a
los parámetros del ventilador y no se corrigen con ajustes en los parámetros,
considerar sedación, analgesia y/o bloqueo neuromuscular.

RESPONSABLES:
 MRT-UCC: Asume toda la responsabilidad del procedimiento.

DIAGRAMA DE FLUJO.
Valoración de paciente que
inicia ventilación mecánica

Descartar
contraindicaciones

Elegir modo
ventilatorio

FiO2 del 100%

Elegir volumen tidal

Elegir frecuencia
respiratoria

Elegir modo
ventilatorio

Fijar nivel de PEEP

Fijar sensibilidad

Elegir flujo

Iniciar ventilación mecánica

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11.13.- PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DEL PARO CARDIORESPIRATORIO

PROPÓSITO: RedUCCr la morbimortalidad del paro cardiorespiratorio en la Unidad de Terapia Intermedia a

través de aplicar las medidas de reanimación cardiopulmonar básicas y avanzadas.

ALCANCE: Personal médico responsable en turno de la Unidad de Terapia Intermedia, personal de enfermería
responsable en turno de la Unidad de Terapia Intermedia, apoyo respiratorio responsable en turno.

OBJETIVO: Describir los pasos en la detección y atención del paro cardiorrespiratorio así como los roles de
cada miembro del equipo de salud apegándose a las recomendaciones de la AHA 2015.

DEFINICIONES:
 Médico responsable en turno de la UCC: Médico especialista en Medicina del Enfermo en Estado
Crítico asignado a la Unidad de Terapia Intermedia.
 Enfermera Responsable en turno de la UCC (ENFERMERA DE ÁREAS CRÍTICAS-UCC): Enfermera
asignada a la UCC que tiene a cargo la vigilancia y atención de un enfermo en la Unidad de Terapia
Intermedia.
 Paro cardiorespiratorio: Presencia de pérdida del estado de alEnfermera de áreas críticasa
acompañado de pérdida de respiración efectiva así como ausencia de pulso ocasionado por un ritmo
letal como fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléctrica sin pulso o asistolia.
 Soporte Vital: Conjunto de maniobras dirigidas al manejo del paro cardiorrespiratoria mediante
maniobras de resUCCtación cardiopulmonar normalizadas encaminadas a la sustitución y restitución de
las funciones ventilatoria y circulatoria.
 Reanimación cardiopulmonar: Consiste en una serie de evaluaciones e intervenciones, cuando se
realiza inmediatamente después del colapso debido a paro cardíaco por FV, la RCP puede duplicar o
triplicar las posibilidades de que la víctima sobreviva.
 Equipo de RCP: Está conformado por un Líder y al menos tres miembros que cumplen las siguientes
funciones: a) Control de la vía aérea y ventilación, b) Compresiones, c) Desfibrilación/Cardioversión, d)
Aplicar medicamentos, e) Registrar eventos, d) Notificar a los familiares y recabar información.
 Código azul: Equipo multidisciplinario, capacitado en reanimación cardiopulmonar que acude mediante
la activación de un procedimiento hospitalario estandarizado.
 Paciente recuperable: Para efectos de este procedimiento, se entiende como paciente recuperable al
enfermo en quien están indicadas las maniobras de reanimación cardiopulmonar.

POLÍTICAS:
 El Código Azul hospitalario será activado ante la sospecha de paro cardiorespiratorio.
 La atención del paro cardiorespiratorio será dirigida por el médico responsable en turno de la Unidad de
Terapia Intermedia, quien fungirá como Líder en el equipo de RCP.
 El manejo del paro cardiorespiratorio debe llevarse a cabo de acuerdo a los lineamientos de la
American Heart Association 2015.

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Critica

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES:

1 MRT-UCC Detectar al paciente recuperable que pierde súbitamente el estado de alerta

ENFERMERA DE y/o presenta un ritmo letal por monitor.
ÁREAS CRÍTICAS-
UCC
2 MRT-UCC Pedir en voz alta ayuda al personal fuera del cubículo solicitando el carro de
ENFERMERA DE paro y el monitor desfibrilador el que llevará sin demora el personal de la
ÁREAS CRÍTICAS- unidad
UCC
3 MRT-UCC Iniciar maniobras de reanimación básica.
ENFERMERA DE
ÁREAS CRÍTICAS-
UCC
4 MRT-UCC Integrar el equipo de RCP. El líder distribuye las funciones.
ENFERMERA DE
ÁREAS CRÍTICAS-
UCC
Equipo de Código
Azul
5 MRT-UCC Determinar si el enfermo está en paro cardiorespiratorio. Si no lo está,
ENFERMERA DE desactivar el código azul. Si lo está continuar con maniobras de reanimación
ÁREAS CRÍTICAS- básica y avanzada. Notificar al médico tratante y a los familiares sobre el
UCC evento y mantenerlos actualizados sobre la evolución y el resultado final.
Equipo de Código
Azul
6 MRT-UCC Si el enfermo recupera la circulación espontánea continuar con el manejo
EFT-UCC postreanimación y documentar el evento. Si no lo hace, determinar la muerte y
procesar el egreso por defunción.

RESPONSABLES
1.1 MRT-UCC: Conducir el manejo del paro cardiorespiratorio y asumir o delegar el papel de Líder en
el equipo de RCP y documentar el evento en el expediente clínico.
1.2 ENFERMERA DE ÁREAS CRÍTICAS-UCC: Cumplir con las funciones asignadas por el Líder del
Equipo de RCP y documentar el evento en los registros de enfermería.
1.3 Equipo de Código Azul: realizar las maniobras de RCP básicas y avanzadas siguiendo las guías
AHA 2015.

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Critica

DIAGRAMA DE FLUJO
Paciente recuperable sin
respuesta o con ritmo letal

Solicitar carro de
paro

Iniciar maniobras de
RCP

Integrar equipo de
RCP

No
Desactivar código ¿Paciente en paro
Azul cardiorespiratorio?

Si
Continuar con vigilancia
intensiva
Maniobras de RCP Notificar a familia y
básico y avanzado Médico tratante

Si
Se inician cuidados post paro y ¿Recupera la circulación
se documenta evento espontanea?

No

Declara fallecimiento e inicia

proceso de alta por defunción

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11.14.- ATENCIÓN DEL PACIENTE EN ESTADO DE COMA

 PROPÓSITO

 Establecer los lineamientos generales para la atención oportuna, eficaz y segura de los
enfermos en estado de coma.

 ALCANCE

 Personal de la salud involucrado en la atención hospitalaria de este grupo de enfermos.

 OBJETIVO

 Describir los pasos a seguir en la atención de este grupo de enfermos vulnerables.

 DEFINICIONES

 Escala de Coma de Glasgow. Es una escala neurológica que permite medir el nivel de
conciencia de una persona. Evalúa tres parámetros: La apertura ocular, la respuesta motora y
la respuesta verbal

 Estado de coma: Es un síndrome clínico derivado de la alteración de la conciencia que motivan

una incapacidad de respuesta a estímulos externos o a necesidades internas. En general se
suele decir "comatoso" al paciente con estupor profundo

 Extensión anormal: (postura de descerebración) Donde hay lesión del tallo cerebral

 Flexión anormal: (postura de decorticación) Donde el tallo cerebral está intacto

 Hiperventilación Neurógena: Respiración regular y rápidas sostenidas con inspiración y

espiración forzada. Denota lesión de la porción inferior del mesencéfalo

 Reflejo Corneal: Mantener los párpados abiertos y tocar la cornea con la punta de una gasa.

 Reflejo Faríngeo: Tocar la parte posterior de la faringe con una torundita de algodón verificando
si presenta nauseas

 Reflejo Óculo Cefálico: Si no hay lesión cervical, realizar maniobra para revisar el reflejo oculo
cefálico, consiste en girar con rapidez la cabeza a un lado, los pacientes sin lesión, desplazaran
los ojos al lado contrario al giro. La ausencia o asimetría del movimiento ocular denota
disfunción del tallo encefálico (salvo con barbitúricos que anulan el reflejo)

 Respiración Apneútica: Inspiración prolongada seguida de una pausa inspiratoria o espiratoria.

Denota lesión de la porción media inferior de la protuberancia o daño amplio del tallo encefálico

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 Respiración Atáxica: Cuadro respiratorio irregular con respiraciones y pausas profundas y
superficiales sin orden. Denota lesión del bulbo

 Respiración de Cheyne Stokes: Oscilaciones rítmicas de la respiración y de su frecuencia y

profundidad que alternan con periodos breves de apnea. Denota lesión profunda en los hemisferios
cerebrales

 Revaloración: Proceso mediante el cual se reevalúan las condiciones clínicas del paciente y su
respuesta al plan de tratamiento propuesto, documentándolo normalmente en la “nota de evolución”

 Rigidez de nuca: Rigidez de cuello

 Signo de Babinski: Si flexiona el dedo gordo hacia arriba y los otros hacia fuera, es positivo

 Signo de Brudzinski: Para valorar la irritación meningea el paciente en decúbito supino flexiona las
rodillas para evitar el dolor cuando se le flexiona el cuello

 Signo de Kerning: Para valorar la irritación meningea el paciente en decúbito supino con las
caderas flexionadas es incapaz de extender las rodillas sin dolor

POLÍTICAS

 Todo paciente con alteración de la conciencia que motivan una incapacidad de respuesta a
estímulos externos o a necesidades internas ("comatoso") se considerara paciente vulnerable
comatoso

 Se deberá establecer un diagnostico rápido y oportuno ya que el estado de coma y otros estados
de alteración de conciencia representan situaciones médicas que pueden implicar un severo daño
estructural o metabólico sobre el sistema nervioso central. Muchos de los procesos que lo generan
ponen en peligro la vida, y, su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece el
tratamiento

 Se acompañará y se vigilará a los pacientes en todo momento, incluso en el caso en el que el

paciente precise de alguna prueba complementaria (Rayos x, Scanner)

 Se tomarán las medidas adecuadas de seguridad para evitar que el paciente se lesione en el caso
de convulsiones

 Se aplicaran las medidas de emergencia que determine su situación clínica. La evaluación será
realizada de acuerdo a las políticas generales del procedimiento de valoración inicial y revaloración
de hospitalización

 La información obtenida será registrada en la nota médica, haciendo referencia a que el

interrogatorio se realizó de manera indirecta

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Critica
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

Responsable Actividad
Médico Tratante Detectar al enfermo en estado de coma
Médico Adscrito
Enfermera
Médico Tratante Resolver las emergencias
Médico Adscrito
Enfermera
Médico Adscrito Informar al Médico Tratante y a la Supervisora
Enfermera
Médico Tratante Iniciar el abordaje diagnóstico y terapéutico del estado de coma.
Médico Tratante Informar al familiar o representante legal
Médico Tratante Establecer un plan de vigilancia y atención a ser cumplido por el
Médico Adscrito personal de salud
Enfermera
Médico Tratante Hacer valoración, detectar necesidades especiales y solucionar
Médico Adscrito barreras. Llevar a cabo el plan de vigilancia
Enfermera
Supervisora Supervisar todo el procedimiento en lo relativo a la condición de
enfermo vulnerable
Médico Tratante Dar recomendaciones al momento del alta hospitalaria

RESPONSABLES

 Médico Tratante: Es responsable de la atención integral del enfermo

 Médico Adscrito: Participa en la detección, atención de emergencias y colabora en el plan de

vigilancia

 Enfermera: Participa en la detección, atención de emergencias, colabora en el plan de

vigilancia, detecta necesidades especiales

11.15.- ATENCIÓN DEL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL

PROPÓSITO
Establecer las normas, políticas y procedimientos así como los estándares de calidad para la
valoración y atención, logrando el mejor bienestar del paciente terminal.

ALCANCE
Este procedimiento contempla las actividades de atención y respeto a los pacientes en fase terminal, y
a sus familiares, y es de cumplimiento obligatorio para todo el personal que esté en contacto con el
paciente durante toda su estancia en el Hospital.

OBJETIVO

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Critica
Proveer al paciente en fase terminal de los elementos de atención integral necesarios para el manejo
de su enfermedad, y para mantenerlo en el mejor estado de confort posible.

DEFINICIONES
 Enfermo en etapa terminal: es el que tiene un padecimiento mortal o que por caso fortuito o
causas de fuerza mayor tiene una esperanza de vida menor a seis meses, y se encuentra
imposibilitado para mantener su vida de manera natural con base en las siguientes
circunstancias:
 Presenta diagnóstico de enfermedad avanzada, irreversible, incurable, progresiva y / o
degenerativa
 Imposibilidad de respuesta a tratamientos específicos, y/o
 Presencia de numerosos problemas y síntomas, secundarios o subsecuentes
 Ortotanasia: Significa muEnfermera de áreas críticase correcta. Distingue entre curar y cuidar, sin
provocar la muEnfermera de áreas críticase de manera activa, directa o indirecta, evitando la
aplicación de medios, tratamientos y/o procedimientos médicos obstinados, desproporcionados o
inútiles, procurando no menoscabar la dignidad del enfermo en etapa terminal, otorgando los
Cuidados Paliativos, las Medidas Mínimas Ordinarias y Tanatológicas, y en su caso la Sedación
Controlada.
 Medidas Mínimas ordinarias: consisten en la hidratación, oxigenación, nutrición y / o curaciones
del paciente en etapa terminal según lo determine el personal de salud correspondiente
 Documento de Voluntad anticipada: consiste en el documento público suscrito ante el notario en
el que cualquier persona con capacidad de ejercicio y en pleno uso de sus facultades mentales,
manifiesta la petición libre, consciente, seria, inequívoca y reiterada de no someterse a medios,
tratamientos y / o procedimientos médicos que propicien la obstinación médica

POLÍTICAS
 El personal que atiende a los pacientes en fase terminal deberá estar capacitado para
comprender e identificar las necesidades individuales de cada uno de ellos
 Se deberá tener comunicación con los familiares del paciente en estado terminal para definir las
prioridades en cuanto a su atención especial, a sus necesidades emocionales, a sus aspectos
éticos, así como aspectos religiosos y culturales
 En todo momento se fomentará la participación tanto del paciente como de sus familiares en la
toma de decisiones sobre la enfermedad de éste
 Con base en la evaluación individual, se deberán realizar las intervenciones necesarias para
manejar los síntomas primarios y secundarios, y en la medida de lo posible prevenir su aparición.
(dolor, fiebre, sangrado, etc)
 Las evaluaciones y revaloraciones para el paciente en fase terminal deben contemplar al menos:
 Detección y manejo de síntomas, tales como náusea o disnea
 Detección y manejo de necesidades básicas
 Detección de factores que agravan o alivian los síntomas físicos
 Detección y apoyo para cubrir necesidades espirituales o religiosas
 Detección y apoyo para tratar necesidades emocionales
 Evaluación psicosocial del paciente
 Detección de la necesidad de que el paciente sea transferido a otro nivel de atención, a
una unidad alternativa, o a su domicilio

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Critica
 Manejo de aspectos del duelo con los familiares
 Se definirá con el paciente y/o los familiares a quiénes se les podrá informar sobre el estado
clínico del primero, y a quién involucrar en la toma de decisiones
 Se permitirá la entrada de personal religioso a visitar al paciente, sin importar la religión de la que
se trate, siempre y cuando no interrumpa las actividades del Hospital, ni del personal y pacientes
que se encuentren en el mismo
 En caso de que el paciente y sus familiares requieran apoyo psicológico, o tanatológico, se les
pondrá en contacto con personal profesional especializado en estos aspectos
 Invariablemente el personal profesional de la salud a cargo del paciente terminal le proporcionará
las medidas ordinarias de atención y confort
 Se le deberá informar al paciente y a sus familiares sobre los pasos a seguir para la donación de
órganos, si es que les interesa
 El Médico Tratante y el personal designado por el comité de trasplantes deberán registrar en el
expediente clínico la voluntad de la familia y del paciente en relación a la donación de órganos
 En el caso de un paciente con diagnóstico de muEnfermera de áreas críticase encefálica, se
realizará una junta, en la que tendrán que participar el Jefe del Servicio, el Médico Tratante del
paciente y el Médico que haya realizado los estudios de neurofisiología correspondientes, para
informar a los familiares sobre el pronóstico del mismo, y guiarlos en el proceso de la toma de
decisiones
 En caso de que el paciente o familiar desee omitir los servicios de reanimación y renunciar o
retirar los tratamientos para prolongar la vida, la organización debe:
 Obtener la autorización por escrito
 Documentar las decisiones conforme a la política establecida por la organización
 Cumplir con las normas religiosas y culturales de su comunidad y con todo requisito
legal, como es el caso de la Ley de Voluntad Anticipada, para lo cual se deberá
contar con el formato de “Voluntad anticipada del enfermo en etapa terminal”, que
puede ser firmado por el paciente o por su representante legal.
 Mantener informado en todo momento al familiar sobre los cambios en el estado de salud del
paciente, así como de su pronóstico, y guiarlo en el proceso de la toma de decisiones, así como
para modificar éstas en el transcurso de la atención
 Se deberá contar con un Comité de Bioética y un Departamento Jurídico que guíen a
los profesionales de la salud en los problemas éticos y legales para llevar a cabo los
deseos de los pacientes y de la familia
 En los casos en que se considere conveniente el no inicio o retiro de medidas extraordinarias, el
equipo médico y de enfermería tendrá la opción de consultar con el Comité de Ética para lograr
asesoría en la toma de decisiones
 El enfermo o su representante legal, en los casos en que el primero no esté en condiciones de
tomar decisiones por él mismo, determinará las visitas que puede recibir éste durante su
permanencia en las habitaciones o las Unidades de Cuidados Intensivos. En estas Unidades se
deberán respetar las condiciones y reglamentaciones de dicho Servicio

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Critica

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
Responsable Actividad
Personal Médico Identificar al paciente con enfermedad terminal
Establecer con la familia y en caso de ser posible con el propio paciente, sus
Personal Médico
necesidades terapéuticas, registrándolo en el expediente clínico
Realizar la valoración y revaloración según corresponde buscando síntomas como
Personal Médico
náusea, disnea, factores que agravan o alivian los síntomas físicos, el manejo actual de
Personal de
los síntomas y la respuesta del paciente. Respetará en todo momento las necesidades
Enfermería
espirituales del paciente y su familia
Elaborar un Plan de Atención que involucre a todo el equipo multidisciplinario de salud
Equipo
sobre las medidas acordadas para el paciente, así como la ayuda psicológica, espiritual
Multidisciplinario
y moral que se requiera
Personal Médico
Establecer, junto con el paciente y la familia, las medidas mínimas ordinarias de
Personal de
atención y confort
Enfermería
Personal Médico Informar sobre los pasos a seguir para la donación de órganos
Personal de Proporcionar las medidas mínimas ordinarias indicadas por el médico
Enfermería y
Técnico
En caso de que el paciente o familiar deseen omitir los servicios de reanimación y
Personal Médico renunciar o retirar los tratamientos para prolongar la vida, solicitar firmen el formato de
Voluntad Anticipada del Enfermo en Etapa Terminal
Personal Médico
Personal de Registrar en expediente clínico
Enfermería

RESPONSABLES

PERSONAL MÉDICO
 Identificar a los pacientes en fase terminal
 Realizar la valoración y revaloración según corresponde buscando síntomas como náusea,
disnea, factores que agravan o alivian los síntomas físicos, el manejo actual de los síntomas y la
respuesta del paciente. Respetará en todo momento las necesidades espirituales del paciente y
su familia
 Establecer con la familia y en caso de ser posible con el propio paciente, sus necesidades
terapéuticas y asentarlas en el expediente clínico
 Crear un Plan de Atención que involucre a todo el equipo multidisciplinario de salud sobre las
medidas acordadas para el paciente
 Establecer acuerdos con el paciente y/o los familiares, para el manejo del mismo; así como sobre
los interlocutores a los que deba informar la situación clínica del paciente y para la toma de
decisiones
 Informar a la familia, de la Ley de Voluntad Anticipada y de Testamento Vital y su contenido. Si la
familia decide suspender el tratamiento, será el encargado de elaborar el Resumen Clínico
respectivo para el trámite de ortotanasia, con apego a la Ley de Voluntad Anticipada y su
Reglamento

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Critica
 Junto con la familia y/o el paciente, establecerá cuales serán las medidas mínimas ordinarias
de atención y confort
 Será el vínculo para proponer a la familia y/ o Acompañante Responsable, la posibilidad de
donación de órganos
 En el caso de diagnóstico de muEnfermera de áreas críticase encefálica, organizará y coordinará
la junta con la familia, para comunicarles el resultado de los estudios de neurofisiología
respectivos, y el pronóstico en cuestión, y orientarlos para la toma de decisiones

PERSONAL DE ENFERMERÍA RESPONSABLE DEL PACIENTE

 Conocer la situación del paciente, así como las decisiones tomadas por él, su familia y el Médico
Tratante
 Atender a este tipo de pacientes, en apego al Procedimiento de Prevención de Caídas
 Permitir en los momentos cruciales, la entrada de personal religioso, siempre y cuando no
interrumpa las actividades propias del Servicio o de los miembros del equipo de salud
 Procurar habitaciones cercanas al Control de Enfermería y asegurarse del fácil acceso al timbre
de auxilio; así como de la capacitación para su uso, al paciente y acompañante
 Supervisará la actuación del Cuidador, en el caso de que se contrate este servicio
 Facilitará a las personas autorizadas por el paciente y/o su representante legal la permanencia
con el mismo, ya sea en las habitaciones o las Unidades de Cuidados Intensivos. En estas
Unidades hará respetar las condiciones y reglamentaciones de dicho Servicio
 Realizar las acciones necesarias para procurar la comodidad y resguardar la dignidad del
paciente

PERSONAL TÉCNICO
 Realizar las acciones necesarias para procurar la comodidad y resguardar la dignidad del
paciente
PERSONAL DE CAMILLERÍA
 Realizar las acciones necesarias para procurar la comodidad y resguardar la dignidad del
paciente
 Aplicar las medidas de seguridad que señale el Procedimiento de traslado interno de pacientes,
para estudios y/o tratamientos
JEFE DE SERVICIO
 Verificar que se cumpla con las medidas de seguridad marcadas en el procedimiento
 Asegurarse exista una buena comunicación entre la familia del paciente en estado terminal, el
médico de guardia y el Médico Tratante
 Avisar oportunamente al Personal Médico, de Enfermería y Técnicos, la necesidad de brindar la
atención especial para estos pacientes
 Asegurarse que todas las decisiones tomadas por las dos partes, estén claramente establecidas
en el expediente clínico
 Asegurarse que el paciente se encuentre en control del dolor

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Critica
11.16.- ATENCIÓN DE PACIENTES VULNERABLES
PROPOSITO

Establecer las políticas para la identificación y cuidado de los pacientes vulnerables.

ALCANCE

Pacientes internados en áreas de hospitalización, urgencias y servicios auxiliares. Es de observancia

para todo el personal.

OBJETIVO

Proteger a los pacientes vulnerables de abuso, negligencia, abandono y falta de asistencia.

DEFINICIONES

 Vulnerabilidad: Susceptible de ser lastimado o herido ya sea física o moralmente

 Paciente vulnerable: Serán considerados pacientes vulnerables a los niños, adultos mayores,
pacientes comatosos, pacientes con capacidades diferentes, pacientes que ingresen por abuso
sexual o por violencia intrafamiliar, pacientes con trastornos mentales; pacientes con sujeción
terapéutica y la mujer gestante

POLÍTICAS

 La atención de los pacientes vulnerables se apegará a las políticas y procedimientos

establecidos para el grupo de pacientes al que corresponda por sus características especiales
de atención.

 El personal tendrá especial cuidado en respetar y hacer respetar los derechos de los
pacientes vulnerables.

11.17.- PACIENTES CON SUJECIÓN TERAPÉUTICA

 PROPÓSITO
 Ofrecer a los profesionales de la salud las pautas y lineamientos generales sobre la sujeción
terapéutica respetando los derechos e integridad del paciente
 Debe aplicarse con discreción y con garantía de seguridad. La principal acción de enfermería es
impedir las conductas que obliguen a usar las sujeciones, recurriendo a ellas como último
recurso

 OBJETIVO
 Describir los pasos a seguir para llevar a cabo el procedimiento de sujeción terapéutica desde la
indicación y autorización hasta el seguimiento y registro, mientras su condición clínica lo
requiera durante la estancia hospitalaria.

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Critica
 ALCANCE
 Equipo de salud que intervienen en el procedimiento de sujeción terapéutica en cualquier área
de Medicina Critica.

 DEFINICIONES
 Sujeción terapéutica: Son las medidas que se llevan a cabo para restringir los movimientos a
través de sistemas de inmovilización mecánicos para el tórax, las muñecas, tobillos, etc., con el
propósito de evitar movimientos que ponen en peligro al propio paciente y/o a terceros a través
de una lesión directa o no permitiendo la aplicación de las medidas diagnósticas o tratamientos
 Indicaciones de sujeción terapéutica del paciente:
 Cuando el paciente presente una conducta violenta con peligro para sí mismo o para
los demás
 Cuando exista en el paciente agitación no controlable con medicamentos
 En situaciones que representen una amenaza para su integridad física y/o para el
mantenimiento de medidas terapéuticas
 Cuando es necesaria la contención temporal para recibir la medicación, se realizará
mediante técnicas que garanticen la seguridad del paciente y la adecuada eficacia del
fármaco, previo consentimiento informado en los casos que se requiere por el tipo de
procedimiento que se realizará.
 Materiales de sujeción:
 Niveles de sujeción
 Cada miembro del equipo de contención se dirigirá a una extremidad preestablecida
 Mientras se realiza la sujeción, alguien debe encargarse de controlar la cabeza y
sujetarla en todo caso, para evitar que el paciente se golpee o pueda agredir
 El paciente se colocará en decúbito supino en la cama y se procede a la sujeción
completa o parcial indicada
La sujeción completa, implica inmovilización del tronco y las 4 extremidades. Primero se
coloca el cinturón abdominal y después las 4 extremidades en diagonal. MSD y MII –
MSI y MID
La sujeción parcial, implica la inmovilización del tronco y 2 extremidades. Primero se
coloca el cinturón abdominal y después las 2 extremidades en diagonal MSD y MII ó
MSI y MID
 Deberán sujetarse con las piernas extendidas y ligeramente abiEnfermera de áreas
críticasas para sujetarlas por los tobillos
 Los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y separados ligeramente de éste, para
sujetarlos por las muñecas
 El tronco se debe sujetar firmemente a la cama diseñada para ese efecto. Cuidado que
no esté floja, porque podría deslizarse por ella y ahorcarse, ni tampoco a un nivel que
dificulte la respiración.
 La sujeción debe permitir administrar perfusión endovenosa por el antebrazo, así como
recibir líquidos o alimento
 Miembros superiores: sujetadores de muñeca y sábanas para el tórax
 Miembros inferiores: sujetadores de tobillo y sábanas para los muslos. Apósitos para
protección de la piel bajo los sujetadores.
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Critica
 Tela adhesiva para reforzar los sujetadores
 Equipo de salud: médico, enfermera, técnico y camillero
 Seguridad de la sujeción: medidas destinadas a evitar el daño potencial producido por la
maniobras de sujeción. Incluyen, pero no se limitan a:
 Vigilancia periódica de los sitios de contacto de los sujetadores
 Vigilancia de la permeabilidad de la vía aérea y evitar condiciones que predispongan a
la broncoaspiración
 No aplicar sujeción directamente sobre las articulaciones
 Comprobar la presencia de pulso, vigilar la temperatura, color y sensibilidad de la piel
por debajo de las sujeciones

 POLÍTICAS
 Todo paciente que requiere de sujeción terapéutica, deberá ser por indicación médica y será
realizada por el equipo de salud. Su retiro definitivo será también por indicación médica por
escrito
 Antes de llevar a cabo la sujeción del paciente se deberá obtener el consentimiento informado,
en los casos que el procedimiento lo requiera
 Invariablemente se respetarán los derechos del paciente durante las maniobras de sujeción y
mientras permanezca sujeto
 Cuando el paciente, según criterio del médico, carezca de capacidad para entender la
información a causa de su estado físico o psíquico y exista riesgo inmediato grave para su
integridad física, o para terceros y no sea posible obtener su autorización o del representante
legal, se llevará a cabo la sujeción
 Tanto la indicación, como la autorización y las observaciones de enfermería deberán ser
documentados en el expediente clínico
 Se deberá monitorizar y valorar constantemente la respuesta del paciente durante la sujeción,
para definir el momento en el que ya no la necesite
 La sujeción terapéutica durará el tiempo mínimo necesario
 No se llevarán a cabo las maniobras de sujeción en presencia de los familiares o responsables
del paciente; sólo deberán estar presentes los involucrados en el procedimiento. Se dejará a
criterio del personal de salud la permanencia de un familiar cuando sea indispensable por
razones de seguridad y bienestar para el paciente

 RESPONSABLES
PERSONAL DE ENFERMERÍA
 Llevar a cabo la técnica de sujeción
 Informar al paciente y a los familiares o responsable legal sobre la forma en que el
procedimiento se va a llevar a cabo
 Vigilar constantemente al paciente
 Asegurarse de que el paciente no presente lesiones secundarias a la sujeción
MÉDICO
 Dar indicaciones médicas en el expediente clínico de sujeción terapéutica y retiro de la misma
 Informar al paciente y a los familiares o responsable legal sobre la necesidad de llevar a cabo la
sujeción terapéutica

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Critica
 Obtener el consentimiento informado del paciente, familiares o responsable legal, en los casos
que el procedimiento lo requiera
 Asegurar que el paciente no presente complicaciones derivadas del procedimiento.

 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
Responsable Actividad
Médicos y enfermeras Identificar al enfermo con indicación de sujeción terapéutica
Médicos y enfermeras Definir si requiere de sujeción inmediata por razones de riesgo vital
Médicos y enfermeras Retirar sus objetos personales que puedan lesionar al enfermo y al
propio equipo de salud durante el procedimiento de sujeción
Médicos y enfermeras Si es una situación de riesgo vital, proceder a la sujeción y
posteriormente obtener el consentimiento informado, de ser necesario
Médico Si no es una situación de riesgo vital, obtener el consentimiento
informado, de ser necesario, antes de llevar a cabo el procedimiento (ver
el procedimiento correspondiente)
Enfermera. Determinar el nivel de sujeción terapéutica requerida por la condición del
enfermo
Enfermera. Obtener los materiales óptimos para la sujeción terapéutica
Enfermera. Solicitar el personal necesario para el procedimiento
Equipo de salud Sujetar los tobillos y las muñecas del paciente, a la parte fija de la cama,
manteniendo sus piernas y brazos extendidos y ligeramente
abiEnfermera de áreas críticasos (en posición anatómica correcta)
Equipo de salud Sujetar el tronco con la sábana, cuidando que no esté flojo (podría
deslizarse y ahorcarse), ni muy apretado (dificulta la
respiración)
Enfermera. Asegurar que la sujeción permita administrar perfusión endovenosa en el
antebrazo
Enfermera. Colocar la cabeza del paciente ligeramente levantada, para reducir la
posibilidad de aspiración pulmonar
Médico, Enfermera. Comprobar constantemente las sujeciones, para mantener la comodidad
y seguridad del paciente
Médico, enfermera. Evaluar continuamente la seguridad y la necesidad de sujeción para
retirarla de acuerdo a la evolución del enfermo

11.18.- ATENCIÓN DEL PACIENTE VÍCTIMA DE ABUSO SEXUAL

PROPÓSITO
 Es identificar cuáles son los pacientes con síntomas y signos de abuso sexual la atención
especializada que requiera en forma integral, eficiente y eficaz

ALCANCE
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 Inicia desde que ingresa un paciente al hospital hasta su egreso, en donde todo el personal de
salud estará pendiente de los síntomas y signos clasificados como indicadores de abuso sexual.

OBJETIVO

 Establecer los criterios a observar en la atención médica y la orientación, que se proporcionan a

las y los usuarios que se encuentren involucrados en situaciones de abuso sexual.

DEFINICIONES

 El abuso sexual: Será definido como cualquier actividad sexual entre dos o más personas sin
consentimiento de una. El abuso sexual puede producirse entre adultos, de un adulto a un
menor o incluso entre menores

 Caso médico-legal: cualquier acción u omisión relacionada a la atención de la salud que tiene
una consecuencia jurídica

POLÍTICAS

 Es un acto considerado un delito por la legislación internacional y la Constitución Política de los

Estados Unidos Mexicanos por lo que siempre se dará aviso inmediato a la agencia de
Ministerio Público correspondiente (En caso de tratarse de violencia intrafamiliar se deberá
llenar formatos anexos 1 y 2)

 En caso de existir lesiones que por su causa y/o naturaleza pongan en peligro la vida del
paciente se dará prioridad al manejo de estas

 Se informara en todos los casos a familiares y pacientes sobre la necesidad del aviso a
autoridades correspondientes. Únicamente será atendido/a después de tener la indicación por
escrito del ministerio público

 En caso de que la valoración se realice en las instalaciones del hospital, el médico legista
siempre lo hará ante la presencia de una enfermera y un familiar de la paciente

 En caso de necesidad de intervención por riesgo de vida en el área genital o perianal tomar una
muestra con un hisopo en genitales externos y otra muestra de genitales internos y colocarlas
en dos tubos de ensaye estériles diferentes con solución salina y rotular

 Una vez terminada la atención de urgencia se deberá realizar nota detallada con la descripción
de las lesiones encontradas

 Se aplicaran normas y procedimientos de acuerdo a lo establecido en NORMA Oficial Mexicana

NOM-190-SSA1-1999, Prestación de servicios de salud. Criterios para la atención médica de la
violencia familiar

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Critica

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

Responsable Actividad

Enfermera Recibir al paciente

Médico adscrito a Evaluar al paciente e Identificar si pEnfermera de áreas críticasenecen a
urgencias este grupo por sospecha o por queja del mismo
Médico adscrito a Si no corresponde a este grupo de paciente continuar con la atención de
urgencias acuerdo al protocolo de urgencias
Médico adscrito a Si el paciente se presume que es víctima de un delito sexual determinar
urgencias si tiene lesiones que pongan en peligro su vida
Médico adscrito a Si no tiene lesiones que ponga en peligro su vida notificar y enviar al
urgencias ministerio publico
Si tiene lesiones que pongan en peligro su vida dar las medidas de
Médico adscrito a
atención necesarias y dar indicación a enfermería para avisar al
urgencias
ministerio publico
Médico
Determinar si se puede interrogar directamente al paciente por cualquier
responsable del
autoridad competente
servicio

RESPONSABLES
 Personal de Enfermería. En colaboración con el personal médico, identifica al paciente vulnerable por
medio de la valoración inicial, lleva a cabo indicaciones médicas realizando formato de hoja de
lesiones para su envío

 Médico Tratante. Continúa con su atención médica del paciente durante su estancia hospitalaria

 Médico Adscrito. Lleva a cabo la identificación de paciente vulnerable y realiza la valoración inicial no
invasiva

 Médico Legista. Realiza la valoración física del paciente así como la clasificación de lesiones

 Supervisora de Enfermería. Avisa al Ministerio Público, y previa notificación, recibe a médico legista

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Critica

11.19.- ATENCIÓN DEL PACIENTE VÍCTIMA DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

PROPÓSITO

 Es identificar cuáles son los pacientes con síntomas y signos de violencia intrafamiliar y
otorgar la atención especializada que requiera en forma integral.

ALCANCE

 Inicia desde que ingresa un paciente al hospital hasta su egreso, en donde todo el personal de
salud estará pendiente de los síntomas y signos clasificados como indicadores de maltrato
físico o psicológico.

OBJETIVO

 Establecer los criterios a observar en la atención médica y la orientación, que se proporcionan a

las y los usuarios que se encuentren involucrados en situaciones de violencia familiar.

DEFINICIONES

 Violencia familiar: Será definida como “ toda acción u omisión practicada sobre cualquier
miembro de una comunidad familiar, fundamentalmente las ejercidas sobre menores, mujeres y
ancianos, así, como las derivadas de la ruptura de la convivencia o relación afectiva, que cause
daño en las esferas física, psíquica, sexual o económica”

 Indicadores de maltrato psicológico: A los síntomas y signos, indicativos de alteraciones a nivel

del área psicológica -autoestima baja, sentimientos de miedo, de ira, de vulnerabilidad, de
tristeza, de humillación, de desesperación, entre otros- o de trastornos psiquiátricos como del
estado de ánimo, de ansiedad, por estrés postraumático, de personalidad; abuso o dependencia
a sustancias; ideación o intento suicida, entre otros

 Indicadores de maltrato sexual: A los síntomas y signos, físicos -lesiones o infecciones

genitales, anales, del tracto urinario u orales- o psicológicos -baja autoestima, ideas y actos
autodestructivos, trastornos sexuales, del estado de ánimo, de ansiedad, de la conducta
alimentaria, por estrés postraumático; abuso o dependencia a sustancias, entre otros-,
alteraciones en el funcionamiento social e incapacidad para ejercer la autonomía reproductiva y
sexual

 Niveles de agresión

 Agresión física es aquella lesión física de cualquier tipo infringida por una persona a
otra ya sea mediante golpes, mordeduras, quemaduras o cualquier otro medio que sea
susceptible de causar lesión evidente

 Agresión sexual se caracteriza por lesiones en región perianal o lesiones en ano o en

vagina.
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Critica
 Agresión psicológica frecuentemente está determinada por la presencia de cuadros
clínicos de depresión crónica y síndrome postraumático. Los síntomas que presentan
los niños pueden ser de tres tipos: conductas de interiorización (tristeza, aislamiento,
molestias somáticas, miedo, ansiedad), conductas de exteriorización (agresión,
crueldad con los animales, desafío de autoridad, destructividad) y trastornos de las
relaciones sociales (fracaso escolar, mala relación con los compañeros, no participación
en actividades deportivas o extraescolares)

 En ancianos el maltrato deberá sospecharse en casos de pérdida significativa de peso,

malnutrición o deshidratación; en los casos en los que ocurra un traumatismo recurrente
o sin explicación, como contusiones o fracturas, sobre todo si las contusiones se
localizan en las superficies flexoras

POLÍTICAS

 La evaluación será realizada de acuerdo a las políticas generales del procedimiento de

valoración general del paciente hospitalizado y ambulatorio. Siempre tomando en cuenta
posibles indicadores de maltrato

 En caso de sospecha de violencia intrafamiliar, realizar interrogatorio y exploración física para

determinar el tipo de violencia sufrida

 EL personal del hospital tendrá siempre que apegarse a los criterios de oportunidad, calidez,
confidencialidad, honestidad y respeto a la dignidad del paciente involucrado con violencia
intrafamiliar

 El personal del hospital deberá estar siempre atento a los signos y síntomas clasificados como
indicadores de maltrato físico, psicológico de violencia intrafamiliar

 En caso de que no se detecte una situación de urgencia se creará un ambiente de empatía que
permita al paciente comprender la situación y posteriormente referirlo con un equipo de salud
especializado (psicólogo o psiquiatra)

 En los casos donde se encuentren lesiones u otros signos vinculados a violencia familiar
siempre se dará aviso al Ministerio Público (ver anexos 1 y 2). Si existiera riesgo para el
traslado se solicitará que acuda el médico legista a la unidad de salud

 Se deberá llenar el formato estadístico de registro de caso de violencia intrafamiliar, para dar
aviso a la unidad sanitaria local.

 En todos los casos se dará aviso a las autoridades competentes.

RESPONSABLES

 Médico Tratante. Evalúa y atiende al paciente hasta su egreso hospitalario

 Médico Adscrito. Identifica al paciente vulnerable o de riesgo e inicia la valoración inicial

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Critica
 Personal de Enfermería. En conjunto con el médico adscrito, identifica al paciente de riesgo,
lleva a cabo indicaciones médicas, proporciona formato de lesiones para dar aviso al Ministerio
Público

 Médico Especialista. Realiza la atención en caso de solicitarse

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

Responsible Actividad
Médico Tratante / Médico Durante la evaluación inicial, identificar y registrar los datos clínicos
Adscrito que sugieren violencia intrafamiliar
Enfermería
Realizar el proceso de admisión
Médico adscrito Si se confirma diagnóstico deberá llenarse los formatos anexo 1,
aviso al Ministerio Público y anexo 2, registro de violencia
intrafamiliar
Supervisora de Enfermería Realizar Aviso de lesiones y enviar a Ministerio Público la
notificación
Médico Tratante / Adscrito Solicitar interconsulta o valoraciones por las especialidades de
acuerdo al caso y registrarlo en el expediente clínico. Si no hay
urgencia médica se dará énfasis a solución del maltrato familiar
(valoración por especialista)
Médico Tratante/Adscrito Informar al paciente y/o familia sobre los resultados de la
evaluación y el diagnóstico, así como la necesidad de la valoración
especializada
Especialista Realizar la valoración correspondiente y documentarla en el
expediente clínico
Especialista Proporcionar el tratamiento y otorgar el alta.

11.20.- ATENCIÓN DEL PACIENTE CON PROBLEMA DE AUDICIÓN Y/O LENGUAJE

PROPÓSITO
 Establecer políticas y mecanismos en el manejo de pacientes con problemas de audición y de
lenguaje; que integre y organice un equipo multidisciplinario en conjunto con el servicio de
otorrinolaringología para su adecuado manejo.

ALCANCE
 Todo paciente que ingrese al hospital, independientemente del área, de manejo para su
problema especifico y en quien se detecte problema de audición y lenguaje.

OBJETIVO
 Describir los pasos a seguir en la atención segura y eficaz del enfermo con déficit auditivo y del
lenguaje.

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Critica
DEFINICIONES
 Sordera (hipoacusia profunda): A la pérdida auditiva igual o mayor a 90 decibeles, como
promedio para las frecuencias intermedias del audiograma
 Hipoacusia: Pacientes con pérdida auditiva de 26 a 89 decibeles en un audiograma
 Habla: A la expresión motora de orden cortical mediante la cual las palabras se conviEnfermera
de áreas críticasen en sonido, interviniendo el sistema nervioso central y periférico (aparato
fonoarticulador)
 Voz: Al sonido producido al paso del aire proveniente de los pulmones, a través de la laringe, en
especial por las cuerdas vocales y modificado por las cavidades de resonancia
 Terapia del lenguaje: Al conjunto de acciones dirigidas a restaurar las discapacidades de la
comunicación humana en audición, voz, lenguaje, aprendizaje y habla
 Discapacidad auditiva: A la restricción en la función auditiva por alteraciones en oído externo,
medio, interno o retrococleares, que a su vez pueden limitar la capacidad de comunicación
 Tercer nivel de atención: Al que realiza docencia, investigación y formación de recursos
humanos y proporciona atención médica de alta complejidad y rehabilitación integral en donde
la referencia de casos es caracterizada por personas con discapacidad severa o de difícil
diagnóstico. En materia de rehabilitación se consideran como ejemplos: centros de
rehabilitación, centros de rehabilitación y educación especial, unidad de medicina física y
rehabilitación, institutos nacionales de salud y otros similares
 Interdisciplinariedad: Filosofía y marco metodológico que puede caracterizar la práctica
científica. Consiste en la búsqueda sistemática de integración de las teorías, métodos,
instrumentos, y, en general, fórmulas de acción científica de diferentes disciplinas, a partir de
una concepción multidimensional de los fenómenos, y del reconocimiento del carácter relativo
de los enfoques científicos por separado. Es una apuesta por la pluralidad de perspectivas en la
base de la investigación. En la práctica científica actual parece resultar muy difícil alejar la
interdisciplinariedad del eclecticismo o de la vulgarización banalizadora

POLÍTICAS
 La atención será de calidad; precisa, oportuna, confiable y segura
 Como complemento a lo anterior, se llevan a cabo las siguientes acciones:
 Identificación de los pacientes con trastornos de audición y/o lenguaje
 Se deberá establecer las herramientas que garanticen la comunicación efectiva con el
paciente durante todo el proceso de atención
 Prestar atención personalizada y profesional, de parte del personal médico,
enfermería, administrativo y en general del personal hospitalario para facilitar la
atención de los pacientes con problemas de audición y/o lenguaje
 Proporcionar información general sobre los procedimientos, métodos diagnósticos y
cuidados especiales que el paciente requiera
 Dar seguimiento a los pacientes con problema de audición y/o lenguaje tanto internos
como externos
 Se buscará la presencia de déficit auditivo en todo recién nacido

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DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
Responsible Actividad
Personal de admisión Detectar al paciente con trastorno del lenguaje o déficit auditivo
Médico tratante, Médico
adscrito, Enfermera
Enfermera Realizar la valoración inicial(signos vitales y detección y solución de
necesidades especiales y barreras)
Informar a la supervisora en turno
En todo momento hará sentir seguridad y apoyo a la paciente,
respetando su intimidad
Médico Tratante Elaborar nota de ingreso obteniendo información relevante al suceso
y/o riesgo
Médico tratante o adscrito Informar a familiares del procedimiento a seguir aclarando las dudas
presentadas y corroborando su entendimiento
Médico Tratante Evaluar la necesidad de interconsulta al especialista
Enfermería Mantener vigilancia continua del paciente y familiares para resolver
sus necesidades especiales y las barreras detectadas
Supervisora Vigilar el procedimiento
Médico Tratante Informar al paciente y/o familia sobre los resultados de la evaluación
y el diagnóstico e informar sobre las medidas a seguir al alta
hospitalaria

RESPONSABLES
 Médico tratante: Es el responsable de la atención integral del enfermo y determina la necesidad
de interconsulta especializada
 Médico adscrito: Detecta al enfermo con déficit y colabora en la identificación y apoyo de las
necesidades especiales y barreras
 Enfermera: Detecta al enfermo con déficit, ofrece apoyo emocional, identifica y apoya en la
solución de las necesidades especiales y barreras.
 Supervisora: Supervisa la atención del enfermo

11.21.- ATENCIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNO MENTAL

PROPÓSITO

 La finalidad del presente documento es la de orientar y proporcionar los lineamientos a seguir al

personal de la salud responsable de la identificación oportuna de factores de riesgo en este
grupo de pacientes.

ALCANCE

 El documento incluye a todo el personal de la salud involucrado en la atención del paciente con
trastornos mentales.
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Critica
OBJETIVO

 Cumplir con el protocolo de atención establecido para los pacientes con trastornos mentales
que acudan al servicio de urgencias.

DEFINICIONES

 Trastorno mental: Es una alteración de los procesos cognitivos y afectivos en el que se

encuentra afectado el razonamiento, comportamiento y la facultad de reconocer la realidad.

POLÍTICAS

 Todo paciente que ingrese a Urgencias que sea definido como paciente con un trastorno mental
deberá contar con una valoración y revaloraciones de acuerdo a los lineamientos marcados en
la presente política

 Serán identificados como pacientes que requieren valoraciones especiales los siguientes:
Pacientes con trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de: alcohol,
opioides, cannabinoides, sedantes o hipnóticos, cocaína, estimulantes, alucinógenos, tabaco,
disolventes volátiles y alguno otro problema de salud mental

 Se integraran criterios para identificar en la valoración inicial la presencia de riesgo en el

consumo de sustancias psicótropas y la necesidad de una evaluación médico psiquiátrica más
exhaustiva

 Todas las notas médicas de las valoraciones en pacientes con trastorno mental se anexaran en
el expediente clínico y deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de
quien la elabora.

 Derivado de la primera valoración se podrán realizar la medidas de soporte inicial y adicionales

dentro del servicio de urgencias

 La evaluación será realizada de acuerdo a las políticas generales del procedimiento de

valoración inicial y revaloración del servicio de urgencias.

 En caso indicado se aplicarán los procedimientos relacionados en base a la NORMA Oficial

Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones

 Se debe hacer énfasis en que la actitud del personal debe ser de humanismo, ecuanimidad y
calidez

 En virtud de que el hospital no cuenta con la estructura necesaria para el tratamiento de

paciente con trastornos mentales invariablemente deberán ser trasladados a algún centro
especializado. (Ver listado anexo). Apegándose a las políticas y procedimientos de
transferencia externa definitiva y egreso voluntario

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Critica

RESPONSABLES

 Médico Responsable. Inicia la valoración del paciente solicitando, de requerirse, interconsulta

con médico especialista

 Médico Especialista Psiquiatría. Continúa el seguimiento en la atención del paciente

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

Responsable Actividad
Médico de urgencias Identificar al paciente con trastorno mental
Médico de urgencias Solicitar interconsulta a psiquiatría
Especialista en Psiquiatría Realizar intervención ante la posible urgencia, Estabilizar y realizar
Médico de urgencias medidas de soporte inicial
Especialista en psiquiatría Indicar el traslado del paciente si fuera necesario
Supervisora de enfermería Realizar el procedimiento de alta voluntaria y transferencia externa
y/o enfermera de urgencias definitiva
Supervisora de enfermería Coordinar el traslado del paciente a la unidad especializada

11.22 VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

OBJETIVO
Apoyar la función respiratoria a través de tubo endotraqueal o traqueostomía

RESPONSABLES DEL PROCEDIMIENTO

Terapeutas Respiratorios

SUPERVISION

Supervisores de turno
Coordinador de terapeutas respiratorios
Médico del Departamento (Jefe de terapia respiratora, médico urgenciologo, médico adscrito al servicio de
Terapia Intermedia)

EQUIPO NECESARIO

 Ventilador de Terapia Intermedia

 Filtros espiratorios e inspiratorios estériles y desechables que se tienen que cambiar con cada paciente
o cuando sea necesario a criterio de técnico o médico adscrito al área.
 Circuito estéril con cable calefactor.
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Critica
 Humidificador Fisher & Paykel Modelo 730 ú 850
 Cámara de Humidificación estéril de autollenado
 Termómetro
 Sensores de temperatura

DESCRIPCION DE ACTIVIDADES
1. La solicitud de uso del, ventilador mecánico lo hace verbalmente la enfermera a cargo del paciente a
quien se lo deben de haber solicitado el Médico tratante o lo médicos responsables de las áreas
críticas. En este caso la información puede ser verbal y posteriormente escrita, mencionar nombre del
paciente y fecha de nacimiento. (MISP 2)
2. El Terapeuta Respiratorio antes conectar el ventilador, deberá checar que se encuentre emplayado así
como verificar que este dentro de rango de limpieza permitido. (PCI 9) el ventilador al área crítica debe
de prepararlo y verificar su funcionamiento de acuerdo al siguiente protocolo.
a) Conectar las mangueras de alta presión de oxígeno y de aire del ventilador a la fuente de
gases de la pared.
b) Colocar las válvulas de inspiración y espiración, previamente estas válvulas deberán
recogerse del área de Medicina Respiratoria donde se encuentran en paquete esterilizado.
(PCI 6)
c) Colocar un circuito de prueba.
d) Pasar los “test” que el instructivo de cada ventilador establece

3. Si lo anterior está correcto, el Terapeuta Respiratorio podrá iniciar el retiro del playón y armado del
mismo.
4. El Terapeuta Respiratorio recoge del almacén del departamento los sensores de flujo así como
válvulas, previamente enviadas al área de CEYE.
5. En el cubículo del paciente, el ventilador mecánico se debe conectar siempre a la corriente de
emergencia y del lado contrario a la pantalla de los monitores para evitar daño a los equipos.
6. Colocar sensores de flujo desechables así como válvulas exalatorias.
7. Colocar circuito y llenar la cámara humificadora con agua de irrigación estéril. Esta se debe de etiquetar
con el nombre del paciente, fecha de colocación así como hora y que contiene la solución. (PCI. 12)
8. Programar los parámetros ventilatorios y las alarmas de acuerdo a la indicación médica.
9. Confirmar la identidad del paciente con nombre y fecha de nacimiento, paciente ideal, tratamiento
correcto. (MISP 1)
10. Conectar al paciente al ventilador.
11. Corroborar que el equipo funcione correctamente y que la ventilación del paciente sea adecuada.
12. Siempre se debe de tener control de la temperatura del aire inspirado por medio de la temperatura del
aire inspirado debe de estar a 37 °C.
13. Cuando se Utilice el circuito con alambre interno la temperatura del Humidificador Fisher &Paykel
modelo 730 debe de estar en 39 menos 2 ó menos 3 °C. si se Utiliza el modelo de 850 el control de
temperatura se debe poner “ventilación invasiva”.
14. El Terapeuta Respiratorio debe de verificar continuamente que la cámara humificadora este
humificando adecuadamente observando que existe condensación en las paredes de la cámara. En el
caso de que no exista condensación debe de buscarse la causa y resolver el problema.
15. Las mangueras deben siempre estar libres de agua de precipitación.

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16. En neonatos, se debe cubrir el sensor de temperatura proximal al paciente con papel de aluminio para
evitar que el sistema de control térmico de la cámara humificadora se altere por la temperatura de las
cunas térmicas o de las incubadoras.
17. En los ventiladores con pantalla, las curvas o graficas que se desplieguen deberán de ser las de
presión- tiempo o las que soliciten los médicos tratantes.
18. Se debe de iniciar la “hoja de control del ventilador” la cual debe llenarse cada hora o antes si se
realizan cambios a los parámetros ventilatorios. Avisar a los médicos a cargo del paciente cuando
cualquier parámetro salga de los rangos establecidos en las indicaciones médicas
19. Se debe colocar en el circuito y en la cámara humificadora un membrete que indique la fecha y la hora
en que se colocaron con el nombre del Terapeuta Respiratorio que lo hizo. (PCI 8,9)
20. El equipo desechable debe cambiarse cada 7 días o antes si las condiciones de limpieza y presentación
lo ameritan, dicho equipo debe desecharse en bolsa azul. (PCI 6, 8; FMS 4)
21. Las partes externas del ventilador mecánico deben de limpiarse diariamente por los auxiliares técnicos
del departamento de acuerdo al procedimiento establecido, (PCI 9).
22. Al retirarse la ventilación mecánica los materiales desechables deben de dejarse en el cuarto del
paciente y desecharse en el bote azul. (PCI 6, 9; FMS 4).
23. El Terapista Respiratorio en cada turno debe de medir la presión del globo del tubo endotraqueal,
mantenerla entre 15 a 30 cmH2O, avisar inmediatamente a los médicos del servicio cuando los valores
de la presión del globo estén fuera de estos parámetros. Estos valores se deben de anotar en la Hoja
de control del ventilador de cada turno.
24. El Terapeuta Respiratorio en cada turno debe de anotar la distancia en que se encuentra el tubo
endotraqueal en la comisura labial. Avisar inmediatamente a los médicos del servicio cuando el tubo se
desplace hacia afuera o hacia adentro. Este dato se debe anotar en la hoja de control del ventilador.
25. El Terapeuta Respiratorio deberá seguir estrictamente las precauciones estándar (PCI. 5) por el comité
de control de infecciones del Hospital como son:
a. Utilizar siempre cubre-bocas
b. Lavarse las manos
c. Utilizar guantes antes y después de manipular al paciente o al equipo
d. Precauciones especiales establecidas para pacientes con padecimientos infecciosos
trasmisibles.
26. Cuando se suspende la ventilación mecánica y se solicita que el ventilador permanezca en “alerta” en
el cubículo del paciente, no se debe de retirar el circuito, la “Y” cubrirla con una gasa estéril y sin
desconectar el circuito del ventilador cubrirlo con una bolsa de plástico. (PCI. 9)
27. Al retirar el ventilador, desechar el circuito, entregar el ventilador, base humificador y las partes
reusables (filtro espiratorio e inspiratorio, trampa de agua espiratoria, sensores de flujo, sensores de
temperatura, etc.) al área de lavado y anotarlos en la hoja de “entrada y salida del almacén” estos se
llevaran en no más de 24 hrs al área de CEYE. (PCI 6)
28. La hoja diaria de control de ventilación mecánica se debe de incorporar cada 24 horas al expediente
clínico.
29. El seguimiento del paciente en cada turno de debe hacer de la siguiente manera:
1. Deberá revisar la profundidad del tubo.
2. Deberá revisar la presión del manguito
3. Revisar las curvas del ventilador y asegurarse de que se encuentre en las que el manual
determina o las que le médico ha solicitado.
4. Revisar que los parámetros del ventilador estén de acuerdo con las indicaciones médicas.
5. Corroborar que el ámbu se encuentre dentro de una bolsa de plástico para disminuir el
riesgo de contaminación.

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Critica
6. Revisar si el paciente está luchando con el ventilador o si la ventilación es inadecuada y
avisar al médico del servicio.

TIEMPO DEL PROCEDIMIENTO:

Tiempo de respuesta a la solicitud: Inmediato
Tiempo de colocación del ventilador: 5 minutos
Tiempo para revisión horaria para vigilancia de la ventilación mecánica: 5 minutos

CORROBORACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA.

 Confirmación visual, auscultatoria y gasométrica de la efectividad de la ventilación pulmonar.

 Verificar que el paciente no se encuentre disociado con el ventilador.
 Verificación de que la humedad y la temperatura de los gases inspirados sea adecuada.
 Verificación de las características de las secreciones bronquiales
 Verificación de humedad.

RIESGOS

 Hipoventilación e hiperventilación debido a volumen minuto inadecuado o excesivo.

 Falla en el funcionamiento del ventilador
 Desconexión accidental del ventilador.
 Extubación accidental.
 Obstrucción de la vía aérea
 Toxicidad por oxígeno
 Barotrauma, volutrauma, atelectrauma y biotrauma
 Humidificación inadecuada

PROBLEMAS MÁS FRECUENTES CON LOS VENTILADORES MECÁNICOS.

Problema: Falla Eléctrica.

Causa: Desconexión del enchufe de la corriente eléctrica. “Apagón” en el sistema eléctrico externo
Prevención: El ventilador siempre debe de estar conectado a la corriente de emergencia

Problema: Bloqueo Electrónico del ventilador

Causa: Errores en la programación o falla mecánica o electrónica.

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SolUCCón: Cambiar inmediatamente el ventilador. Pasar las pruebas establecidas, si no hay corrección,
llamar al departamento de Ingeniería Biomédica y elaborar un reporte de la falla.

Problema: Alarmas constantes

Causa: Limites mal ajustados en relación a las condiciones del paciente.
SolUCCón: Ajustar las alarmas de acuerdo a las condiciones del Paciente

Problema: Alarma en el humidificador

Causa: Desconexión del circuito al paciente. Fugas excesivas, DisminUCCón de la temperatura del
cuarto; Falta de agua en la cámara,
Desconexión o mal funcionamiento de los sensores de temperatura;
Ruptura del alambre térmico de los circuitos.

Problema: Agua excesiva en el circuito

Causa: Mal funcionamiento del sistema térmico
SolUCCón: Revisar los cables de control de temperatura, la base humidificadora y/o cambiar el circuito

SITUACIONES DE RIESGO POTENCIAL QUE DEBEN EVITARSE E INFORMAR AL COORDINADOR DE

TERAPEUTAS RESPIRATORIOS Y AL MÉDICO DEL DEPARTAMENTO CUANDO SE PRESENTEN

 Nunca colocar en el paciente ningún equipo en el que se tenga la mínima duda de su funcionamiento.
Recordar que estos equipos son de Apoyo Vital y que le pueden costar la vida al paciente.

 Cuando el equipo funcione inadecuadamente, retirarlo del paciente, avisar inmediatamente a Ingeniería
Biomédica y elaborar un reporte escrito de la falla.

 Nunca debe de mantenerse la temperatura del aire inspirado menor a la temperatura fisiológica corporal. Es
decir a 37 ºC

12. 23 VENTILACIÓN MECANICA NO INVASIVA

OBJETIVO

Apoyar la ventilación por medio de presión positiva a través de la vía aérea natural, siendo lo menos invasivo
posible.

RESPONSABLES DEL PROCEDIMIENTO

Terapeutas Respiratorios

SUPERVISION

Supervisores de turno
Coordinador de terapeutas respiratorios
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Critica
Médico del departamento

EQUIPO NECESARIO

 CPAP
 Ventilador no invasivo
 Ventilador de Terapia Intermedia con programa para ventilación no invasiva
 Interfase (máscara nasal, máscara oro nasal, máscara facial, casco cefálico y
boquillas)
 Circuitos especiales para ventilación no invasiva
 Humidificador Fisher & Paykel Mod. 730, 850, 810
 Filtro respiratorio bacteriano/viral
 Flujómetro

DESCRIPCION DE ACTIVIDADES

1. La enfermera a cargo del paciente, solicita el servicio del departamento de Medicina Respiratoria vía
telefónica. (MISP 2)
2. Se recibe la llamada, la registra en la “Libreta de comunicación efectiva” anotando la hora, la cama y el
nombre de la enfermera que solicito el servicio. Se le avisa al Terapeuta Respiratorio responsable de
esta área y anota la hora en que inicia el procedimiento. (MISP 2).
3. Antes de iniciar la ventilación no invasiva se debe revisar el expediente, hablar con el médico para
precisar el tipo y las características de la ventilación no invasiva que se va a aplicar. (MMU 6, 8).
4. Existen las siguientes opciones de ventilación no invasiva:
a) CPAP
b) Ventilación binivelada (BiPAP)
c) CPAP + Presión soporte (PS)

A) A-CPAP Y/O BPAP en Niños; Se amplía el proceso en un apartado especial.

1- El T.R. debe tomar del almacén de apoyo respiratorio una base de calentamiento 810 u 850 y un
flujómetro.
2- Debe solicitar en el almacén de T.I. la cámara humidificadora, y el circuito para CPAP o BiPAP de
acuerdo al tamaño del paciente (neonatal o pediátrico).
3- El T.R. debe de conectar el flujómetro a la base humidificadora 810 u 850 y éste al circuito. En los
pacientes de la UCCN el flujómetro se debe conectar al mezclador de aire y oxigeno (Blender) antes de
conectarse a la base humidificadora.
4- El circuito de CPAP-BiPAP se conecta al paciente. En el lado espiratorio para determinar la resistencia
a la expiración se puede Utilizar de acuerdo a la indicación del médico tratante, un resistor o un sistema
de borboteo que precise la resistencia a la espiración.
5- La vigilancia del paciente en CPAP-BiPAP debe de ser continua por la enfermera intensivista; cada hora
por el T.R. quien debe anotar la hora de vigilancia de ventilación mecánica y en la hoja de agenda de
pacientes la evolución del paciente y las situaciones que considere pertinentes.

B) CPAP en Adultos

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Critica

1. El T.R. debe tomar del almacén de apoyo respiratorio un flujómetro, una base de calentamiento 810 u
850, un sensor de temperatura y el equipo para CPAP o BPAP el ventilador con modo CPAP- BPAP
anotar el número de serie en la libreta de control de entradas y salidas de equipo de almacén.
2. Debe solicitar en el subalmacén de Terapia Intermedia: cámara humidificadora, circuito con cable
calefactor para ventilación no invasiva con puerto exhalatorio y la interfase que solicite el médico ya sea
oral, nasal, oronasal según sea el adecuado para el circuito. Es muy importante para el éxito o fracaso
del procedimiento, escoger la interfase adecuada de acuerdo a las características anatómicas y a la
aceptación del paciente.
3. El T.R. debe explicar el procedimiento a pacientes y familiares
4. El paciente debe estar sentado en un sillón o semisentado en la cama con la cabecera elevada en un
ángulo mayor a 45 grados.
5. Colocar la interfase a Utilizar verificando que el tamaño sea el adecuado de acuerdo a la anatomía del
paciente.
6. En los pacientes agitados, en los poco cooperadores y en los que presentan hipoxemia severa, solo se
debe aplicar este procedimiento en áreas de vigilancia intensiva (Terapia Intermedia, terapia intermedia
o urgencias) con monitorización continua de la oximetría de pulso y de la frecuencia cardiaca.
7. En estos casos es mejor iniciar con máscara oro-facial o máscara facial completa. La vigilancia por los
T.R. debe de ser continua.
8. Es fundamental la colocación de la interfase. Es conveniente tener fugas pequeñas lo que asegura que
la interfase no ejerce presión excesiva sobre la piel de la cara del paciente lo que evita lesiones por
isquemia. Tampoco debe haber grandes fugas ya que no se logra mantener la presión positiva
deseada, lo que es causa frecuente del fracaso del procedimiento.
9. El uso de CPAP-BPAP es conveniente iniciarlo por periodos de tiempo cortos (10 a 15 min) y periodos
de descanso similares. El T.R. debe de permanecer con el paciente dándole apoyo emocional,
vigilándolo y haciendo las adecuaciones a los parámetros ventilatorios. Se debe de administrar el
oxígeno necesario para mantener la oximetría de pulso por arriba de 90%.
10. Los niveles de CPAP-BPAP se deben iniciar con 0, e incrementarlos lentamente, con lo que se logra
que los pacientes lo toleren mejor y aumenta así el éxito del procedimiento, esta indicción deberá ser
por parte de médico tratante o adscrito a terapia, en caso de estar en piso, este manejo estará a a
cargo del técnico previa supervisión del médico tratante o jefe de Medicina Respiratoria.(MMU 8).

C) Ventilación no invasiva con ventilador de Terapia Intermedia.

1. El T.R. debe tomar del almacén de apoyo respiratorio, un flujómetro, una base de calentamiento 810 u
850, el sensor de temperatura y un ventilador con modo de ventilación no invasiva anotar el número de
serie en a libreta de control de entradas y salidas de equipo del almacén. Antes de iniciar el CPAP o la
VNI se debe explicar al paciente y familiares el procedimiento que se va a seguir, así como sus alcances
y complicaciones con la finalidad de obtener la mayor colaboración posible. Debe solicitar en el almacén
de Terapia Intermedia: cámara humidificadora, circuito con cable calefactor y la interfase que solicite el
médico. Es muy importante para el éxito o fracaso del procedimiento y para la seguridad del paciente
contar con la interfase adecuada y que tenga puerto de exhalación de acuerdo a las características
anatómicas y a la aceptación del paciente
2. La administración de VNI en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda solamente debe de llevarse a
cabo en un área crítica, es decir en donde el paciente tenga vigilancia continua y monitorización de ECG y
oximetría de pulso continuo ya que el procedimiento tiene riesgos que pueden poner en peligro la vida del
paciente. en el caso en el que el médico tratante insista en que este procedimiento se lleve a cabo fuera
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Critica
del área critica, el médico del departamento de medicina respiratoria debe elaborar una nota en el
expediente en donde quede asentados los riesgos del procedimiento y el consentimiento informado del
familiar o responsable del paciente y pedir la evaluación del médico de base de Terapia Intermedia.
3. El paciente debe estar sentado en un sillón o semisentado en la cama. Con la cabecera elevada en un
ángulo mayor a 45 grados.
4. Los sujetos agitados, en los poco cooperadores y en los que presentan hipoxemia severa, deben estar en
un área de vigilancia intensiva ( Terapia Intermedia, terapia intermedia o urgencias), en estos casos se
debe iniciar con la máscara orofacial, la careta facial o la escafandra Utilizando un ventilador de T.R. la
vigilancia por los T.R. debe de ser constante y el paciente debe estar bajo vigilancia continua mientras
tenga la máscara facial ya que existe la posibilidad de vómito, que el aparato deje de ciclar o de que el
paciente deje de respirar.
5. La máscara nasal u oral no debe de estar muy apretada ni tampoco muy floja, se pueden tolerar fugas
pequeñas. La colocación inadecuada de la máscara es causa frecuente de fracaso de la VNI.
6. Se debe proteger el tabique de la nariz con parches de duoDERM o el material que la enfermera
determine.
7. Los pacientes graves o inestables deben estar monitorizados con electrocardiograma y oximetría de
pulso continuos.
8. El T.R. debe conectar el ventilador a la fuente eléctrica de emergencia y a las líneas de gases
comprimidos, corroborar que el ventilador funcione correctamente.
9. Se debe programar el ventilador de acuerdo a las indicaciones médicas, el circuito siempre debe de tener
un sistema de humidificación entre 30 a 32°c.
10. Colocar la interfase en el paciente y conectarle el circuito. Verificar que el paciente ventile
adecuadamente.
11. Cuando se inicie la VNI se recomienda iniciar con valores de presión inspiratoria (IPAP) bajos, de 2 a 4 cm
de H2O y presión espiratoria (EPAP) de 0 a 2cm de H 2O e incrementarlos paulatinamente (de 2 en) hasta
lograr los parámetros con los que se obtengan los valores deseados de frecuencia respiratoria, saturación
de oxigeno, volumen de aire corriente y de CO2 expirado.
12. Al iniciar la VNI es conveniente hacerlo por periodos de tiempo cortos (10 a 15 min) y periodos de
descanso similares. el T.R. debe de permanecer con el paciente dándole apoyo emocional, vigilándolo y
haciendo las adecuaciones a los parámetros ventilatorios. Se debe de administrar el oxigeno, necesario
para mantener oximetrías de pulso mínimas de 90%.
13. Los niveles de presión, IPAP y EPAP, se deben incrementar lentamente de acuerdo a la tolerancia del
paciente a la máscara y al ventilador, así como al volumen de aire corriente y a la oximetría de pulso. El
soporte de presión o el IPAP se deben incrementar hasta que se logre un volumen de aire corriente de
10 a 15 ml/kg. De peso ideal y el PEEP y EPAP se deben llevar a los valores suficientes para lograr
oximetrías de pulso mínimas de 90%. Se recomienda tomar gasometrías arteriales inmediatamente antes
de iniciar la VNI y a las 1, 2, 6 y 12 horas.
14. El mejor indicador que la VNI está siendo efectiva, es la disminución de la frecuencia respiratoria y el
observar que el paciente se tranquiliza. Al contrario, cuando la ventilación no invasiva no está siendo
efectiva, la frecuencia respiratoria no se modifica o se incrementa y el paciente se excita más.
15. El T.R. debe de vigilar al paciente continuamente, cada hora debe anotar los parámetros ventilatorios y
describir el estado del paciente en la hoja de control de la ventilación mecánica.
16. Todas las mascararas de ventilación no invasiva su vida media es de 30 días, en caso de vomito o
presencia de saliva deberán lavarse con agua y jabón, no es necesario algún manejo con antisépticos
especiales. (PCI 6).
17. La solución de estos equipos se deberá cambiar cada día excepto si es constante el manejo, en este caso
deberá cambiarse cada vez que la solución se encuentre al 10% de que se acabe. (PCI. 6).

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Critica
18. En caso de uso de equipo Vapotherm las soluciones se encuentran en flujo constante por lo que estas
deberán desecharse cada vez que se acaben, el equipo emite señal cuando la presión disminuye, motivo
por el cual debe cambiarse, esta solución debe estar etiquetada con la fecha de colocación, nombre de
quien la coloca. (PCI. 12)

TIEMPO DEL PROCEDIMIENTO

Tiempo para la colocación inicial del CPAP: 10 minutos

Tiempo de cada tratamiento: variable de acuerdo a la tolerancia del paciente

SITUACIONES DE RIESGO POTENCIAL QUE SE DEBEN INFORMAR AL COORDINADOR DE

TERAPEUTAS RESPIRATORIOS Y AL MÉDICO DEL DEPARTAMENTO CUANDO SE PRESENTEN

 Cuando el paciente esté muy deprimido o muy agitado

 Cuando el paciente no se pueda defender si el flujo de aire cesa, si el paciente deja de respirar o si la
temperatura del aire está muy fría o muy caliente (niños pequeños, ancianos, estado de conciencia
anormal)
 Cuando el paciente tenga alguna patología que curse con vomito y pueda vomitar en la máscara y
broncoaspirar

Tiempo del Procedimiento

Tiempo para la colocación inicial del BIPAP: 10 minutos

Tiempo de cada tratamiento: variable de acuerdo a la tolerancia del paciente

Riesgos y Precauciones

1. Fugas en el circuito que impidan mantener la presión deseada o bien que se Utilicen flujos altos que
incrementen la presión dentro de la vía aérea por lo que es muy importante verificar continuamente la
presión con un manómetro.
2. La mala humidificación o la condensación excesiva pueden causar diversas alteraciones como:
resequedad de la mucosa nasal, broncoaspiración de agua, neumonía nosocomial y variaciones en la
presión.

11.24 TRASLADO DE PACIENTES EN VENTILACIÓN MECÁNICA

OBJETIVO

 Mantener las mismas condiciones de ventilación mecánica que en la ventilación de base.

 Evitar que el paciente se deteriore desde el punto de vista respiratorio.

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Critica
 Prevenir y detectar de inmediato complicaciones de la vía aérea como extubaciones y/o oclusiones y
ayudar al médico responsable a resolver adecuadamente estas situaciones.

RESPONSABLES DEL PROCEDIMIENTO

Terapeutas Respiratorios

SUPERVISION

Supervisores de turno
Coordinador de terapeutas respiratorios
Médico del Departamento

EQUIPO NECESARIO

 Ventilador de traslado con sus respectivos cargadores de batería

 Tanque de O2 con manómetro
 Conector tipo cola de ratón
 Circuito adecuado para el ventilador de traslado
 Nariz Artificial
 Monitor portátil de ECG, Oximetría de pulso y capnografía
 Equipo para ventilación manual (Circuito Bain, mascarilla oronasal, cánula de Guedel y un instrumento
extraglótico adecuado para el paciente)

DESCRIPCION DE ACTIVIDADES

1. Se recibe la llamada, la registra en la “Libreta de comunicación efectiva” anotando la hora, la cama y el

nombre de la enfermera que lo solicitó. Se debe informar nombre completo con fecha de nacimiento.
(MISP 2)
2. Se le avisa al Terapista Respiratorio responsable de esa área y anota la hora en que inicia el
procedimiento. (MIPS. 2)
3. El Terapeuta Respiratorio se informa de donde y adonde se va a hacer el traslado del paciente y de las
condiciones del mismo. (MISP. 4)
4. Se toma el circuito adecuado al ventilador de traslado de los insumos de guardia del servicio de
Medicina Respiratoria los cuales deberán ser solicitados al sub almacén al término del traslado para su
reposición.
5. En el servicio de Medicina Respiratoria o Terapia Intermedia se conecta el circuito al ventilador de
traslado y se prueba que funcione adecuadamente.
6. Revisa que la batería del ventilador este cargada y que el tanque de oxígeno cuenta con suficiente
carga para el doble del tiempo en que se estima durara el traslado.
7. Acude al área que solicito el traslado con el ventilador adecuadamente armado, el tanque de oxígeno y
equipó de ventilación manual corroborando que funcione correctamente.
8. En el cuarto del paciente conecta el ventilador de traslado al paciente y lo programa con los mismos
parámetros del ventilador de base. Se acomoda al paciente en la camilla, en la misma posición que está
en su cama, (de preferencia 45° de elevación de cabecera). Se debe permanecer en la habitación
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cuando menos 10 minutos ventilando al paciente con el ventilador de traslado para corroborar que la
ventilación sea adecuada y que el paciente no se desestabilice. Si el paciente se desestabiliza no se
debe de realizar el traslado. (MISP. 4, 6)
9. Conectar el monitor de traslado que debe tener con electrocardiograma, oximetría y capnografía, tomar
el equipo de ventilación manual que todo paciente en ventilador debe tener en el cubículo. Si no lo
tiene, solicitarlo al almacén e iniciar el traslado. No se debe de iniciar el traslado sin que el equipo de
ventilación manual este probado.
a. En pacientes de alto riesgo dicha vigilancia deberá reforzarse en los siguientes pacientes;
deberán tener una vigilancia estrecha y supervisada.
i. Paciente en estado de urgencia
ii. Paciente pos reanimación
iii. El paciente no se realizara traslado en transfusión
iv. Pacientes en estado de coma
v. Pacientes en estado infecto contagioso
vi. Inmunodeprimidos
vii. Paciente es diálisis peritoneal
viii. Paciente en Hemodiálisis
ix. Pacientes bajo sujeción
x. Pacientes en Quimioterapia
xi. Pacientes con radioterapia (Radiofármacos)
10. El T.R. debe de permanecer con el paciente vigilando el ventilador, la ventilación y el monitor en todo
momento durante el traslado, vigilando la presencia de barandales en adecuada posición. (MISP. 6)
11. Cuando el traslado es para realizar estudios o procedimientos y si el paciente permanece conectado al
ventilador de traslado este deberá de conectarse a una toma mural. el T.R. no se podrá retirar hasta
que entregue el paciente, el ventilador de traslado y ventilador manual a un anestesiólogo o a un
intensivista.
12. Al término del traslado, el T.R. deberá dejar conectado al paciente en el ventilador de base,
corroborando que los parámetros sean los indicados por los médicos responsables y de que los valores
de oxigenación y ventilación sean adecuados.
13. El circuito Utilizado se debe dejar en una bolsa en el cajón del buró del paciente y solicitar su reposición
en el subalmacén, el equipo de ventilación manual debe dejarse sobre el flujómetro situado a la
cabecera del paciente listo para ser Utilizado ante cualquier emergencia y dentro de una bolsa para
protegerlo. Su tiempo de vida útil posterior a apertura es de 7 días, posteriormente deberá desecharse
en bote azul. (PCI. 8; FMS. 4)
14. Regresar al servicio de terapia respiratoria el ventilador de traslado, entregarlo al área de lavado para
que al término de la limpieza sea conectado a la corriente eléctrica de emergencia para que la batería
se recargue. (PCI. 9)
15. Deberá verificar el contenido de oxigeno del tanque Utilizado para el traslado, si llega a 500 psi o a la
marca roja de relleno (refil) deberá llevarse a biomédica. Si está por arriba de 500 psi deberá dejarse en
el servicio de medicina respiratoria en el sitio designado con este fin, corroborando que esté cerrado.
(FMS)
16. Solicitar al subalmacén de T.I. el circuito del ventilador de traslado Utilizado y reponerlo en los insumos
de guardia del servicio.
17. Anotar en la hoja de agenda de pacientes el traslado y los incidentes sucedidos durante el mismo.
18. Avisa a la secretaria para realizar el cargo o ante la ausencia de esta el T.R. deberá realizar el cargo.

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Tiempo del Procedimiento:
Indeterminado. Depende de la razón del traslado.

SITUACIONES DE RIESGO POTENCIAL QUE DEBEN EVITARSE E INFORMAR AL COORDINADOR DE

TERAPEUTAS RESPIRATORIOS Y AL MÉDICO DEL DEPARTAMENTO CUANDO SE PRESENTEN
 Quedarse sin oxígeno durante el traslado por fallas en la corroboración del contenido de O2 del tanque.
 Mal funcionamiento del ventilador y no tener el equipo de ventilación manual necesario.
 Nunca se debe de iniciar el traslado del paciente sin médico acompañante.
 En el caso en que el médico abandone al paciente elaborar un reporte inmediatamente.
 Existe el riesgo de un accidente grave causado por la explosión de los tanques de O2 al golpear el yugo.
 Nunca dejar el tanque fuera de su canastilla protectora

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12.- DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS

12.1.- TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DEL ENFERMO GRAVE

PROPÓSITO: establecer los lineamientos para llevar a cabo el traslado de un enfermo desde y/o hacia la
Unidad de Terapia Intermedia con eficacia y seguridad.

ALCANCE: Aplicable en cualquier área del hospital donde se requiera cambiar de ubicación física, de manera
temporal o permanente, a un enfermo grave. Es de observancia para el personal médico, de enfermería, técnico
y auxiliar involucrado en el procedimiento.

OBJETIVO: Describir los pasos necesarios para llevar a cabo el traslado del paciente críticamente enfermo
dentro de la unidad hospitalaria siguiendo las recomendaciones vigentes para disminuir complicaciones.

DEFINICIONES
 Se entiende por transporte intrahospitalario del enfermo grave a la movilización del paciente a
servicios alternos dentro de la misma unidad hospitalaria, con el objetivo de obtener atención
diagnóstica o terapéutica no disponible o no recomendable de realizar en la UCC, El traslado consta
de 3 etapas: 1.- Traslado al servicio de referencia, 2.- Estancia en el servicio de referencia, 3.-
Traslado a la UCC a partir del servicio de referencia.
 Indicaciones: Todo paciente con la necesidad de atención diagnóstica o terapéutica con una
evaluación riesgo- beneficio favorable realizada por el MRT-UCC (Médico Responsable de Turno de
UCC) y en acuerdo con el Médico tratante, Médico Interconsultante y familiar responsable.
 Contraindicaciones: Paciente con evaluación riesgo-beneficio desfavorable.
 Complicaciones: Las complicaciones se pueden dividir en 2:
 Inherentes al paciente: Deterioro hemodinámico (hipotensión arterial, alteración del ritmo
cardíaco, inclusive paro cardiorespiratorio), deterioro respiratorio (desaturación), agitación
psicomotriz, extubación, desconexión de sondas, drenajes, catéteres, etc.)
 Relacionadas con el material de apoyo para monitoreo y sostén cardiorespiratorio: falla del
equipo, descarga del equipo, detención de infusiones continuas (por mala previsión del
tiempo fuera de la Unidad de Terapia Intermedia), desconexión del EKG, datos de
monitoreo erróneos debido a la movilización, desconexión del circuito del ventilador, falla
del ventilador, falla del suministro de oxigeno.
 Requerimientos: Para el traslado se necesita:
 Material para apoyo respiratorio:
 Bolsa-Mascarilla- Reservorio con adaptadores para conexión a las tomas
de oxigeno.
 Puntas de Oxigeno.
 Laringoscopio con baterías cargadas.
 Cánula orotraqueal (El MRT- UCC evaluara las características).
 Sujetador de la Cánula orotraqueal.
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 Jeringa para Globo de cánula Orotraqueal.
 Ventilador Mecánico (en caso de ser necesario).
 Tanque de oxigeno (considerando el tiempo de traslado más 30 minutos
adicionales).
 Adaptadores de los sistemas dependientes de oxígeno.
 Evaluar necesidad de circuito universal de Anestesia en caso de trasladar al
paciente a Resonancia Magnética.
 Monitor con recurso de EKG, pulsoximetria, tensión arterial, frecuencia
cardíaca y respiratoria.
 Equipo necesario para obtener una vía venosa periférica de urgencia.
 Bombas de Infusión cargadas.
 SolUCCones y medicamentos Intravenosos en infusión continúa según
necesidad.
 Medicamentos: drogas de resUCCtación básica (adrenalina y
antiarrítmicos), sedación, analgesia, en caso de necesidad de
medicamentos más complejos se evaluará por el MRT-UCC.
 A evaluar según necesidades recursos adicionales, (Svo2, G.C, etc).
 Equipo de Succión (portátil o en su defecto que haya disponibilidad en el
servicio de referencia) con sondas de Nelaton.
 Estetoscopio, Guantes, cubre bocas en caso de ser necesario.
 Plan de traslado: El MRT-UCC y la ENFERMERA DE ÁREAS CRÍTICAS-UCC acuerdan sobre la
ruta a seguir, el personal, el equipo y los insumos necesarios para llevar a cabo un traslado seguro
y eficaz. Asegúrese que cuenta con el recurso humano ( en el traslado deben participar al menos 2
miembros del equipo de salud, si el enfermo tiene falla o riesgo de falla de uno o más sistemas
orgánicos mayores debe ser acompañado por el MRT-UCC, ENFERMERA DE ÁREAS CRÍTICAS-
UCC (Enfermera responsable de turno de la UCC) y el Ventiloterapista, si el enfermo no está en las
condiciones anteriores, puede ser trasladado por la ENFERMERA DE ÁREAS CRÍTICAS-UCC y
otro miembro del equipo dependiendo de las necesidad del enfermo, ya sea Enfermera General o
Ventilotarapista) y material para el procedimiento.
 Tiempo fuera: Reunir al equipo multidisciplinario a la cabecera del enfermo, explicar el plan de
traslado y establecer los recursos a necesitar durante el mismo, verificar que el equipo esté
completo, que las variables de monitoreo sean adecuadamente registradas, que se tenga el apoyo
respiratorio requerido, verificar que los equipos que requieran energía eléctrica estén cargados,
determinar el número de bombas de infusión e infusiones continuas a trasladar, considerando las
necesarias únicamente.
 Verificación: Si el enfermo es transferido a otra cama en el sitio de destino, verificar su estabilidad,
la correcta posición y fijación de la cánula orotraqueal y de los catéteres y sondas, el correcto
funcionamiento de las bombas de infusión; aspire al enfermo si es necesario, tome los signos
vitales.

POLÍTICAS
 El traslado del enfermo grave se apegará a las políticas y procedimientos de transferencia
hospitalaria.
 El traslado se efectuará bajo la responsabilidad del MRT-UCC y de la ENFERMERA DE ÁREAS
CRÍTICAS-UCC, quienes determinan los cuidados necesarios a seguir.

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Critica
 El traslado lo efectuará la enfermera a cargo del cuidado del enfermo, cumpliendo el programa de
traslado previamente elaborado.
 En condiciones especiales, el MRT-UCC asiste el traslado

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

No. Responsable Actividad

1 MRT-UCC Determina el inicio del procedimiento y lo justifica tomando en
cuenta la relación riesgo/beneficio.
2 MRT-UCC Elaborar el plan del traslado.
ENFERMERA DE
ÁREAS CRÍTICAS-UCC
3 MRT-UCC ¿Están enterados los médicos tratante y/o interconsultantes? Si
ENFERMERA DE lo están, continuar con el procedimiento. Si no lo están,
ÁREAS CRÍTICAS-UCC asegurarse de que están de acuerdo con el traslado.
4 MRT-UCC ¿Hay consentimiento informado del traslado y del procedimiento
ENFERMERA DE a realizar, si es el caso?. Si no hay consentimiento informado,
ÁREAS CRÍTICAS-UCC suspender el traslado hasta que se cumpla este requerimiento. Si
hay consentimiento informado, proseguir.
5 MRT-UCC ¿Está el enfermo en condiciones de ser trasladado?. Si no lo
ENFERMERA DE está, estabilizarlo y reiniciar el procedimiento. Si lo está,
ÁREAS CRÍTICAS-UCC proseguir.
6 MRT-UCC ¿Está disponible el personal, el equipo y los insumos para el
ENFERMERA DE traslado?. Si no lo están, suspender el traslado hasta
ÁREAS CRÍTICAS-UCC conseguirlos. Si lo están, proseguir.
7 ENFERMERA DE Confirmar con el sitio de destino.
ÁREAS CRÍTICAS-UCC
8 ENFERMERA DE Informar al enfermo y familiares.
ÁREAS CRÍTICAS-UCC
MRT-UCC Hacer un tiempo fuera a la cabecera del enfermo antes de
movilizarlo.
9 MRT-UCC Realizar el traslado
ENFERMERA DE
ÁREAS CRÍTICAS-UCC
MRT-UCC Si el enfermo ha cambiado de cama, hacer una verificación.
ENFERMERA DE
ÁREAS CRÍTICAS-UCC

RESPONSABLES
 MRT-UCC: Determina el inicio del procedimiento y comparte la responsabilidad del mismo.
 ENFERMERA DE ÁREAS CRÍTICAS-UCC: Comparte la responsabilidad del traslado y lleva a cabo
los requerimientos administrativos.

12.2.- INFORMES PARA FAMILIARES DE PACIENTES CON CAPACIDADES O REQUERIMIENTOS

ESPECIALES:
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Critica

OBJETIVO: Identificar oportunamente en el área de hospitalización, factores de riesgo que pueda presentar
el paciente para caídas, alguna limitación funcional para su adecua alimentación, así como la necesidad de
la permanencia de familiar las 24hrs, con ello para optimizar su estancia hospitalaria en conjunto con el
personal de salud.

RESPONSABLE: Médico y enfermera

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Responsable Actividad
Médico y/o Enfermera
(o) El médico y/o la enfermera identificarán al paciente con capacidades o
requerimientos especiales, para evitar complicaciones no propias del motivo de
ingreso hospitalario, informando directamente a familiares principalmente, con apoyo
de esquemas o letreros en la habitación del paciente.

12.3.- REDUCCIÓN DE BARRERAS

PROPÓSITO
Identificación de la existencia de las barreras más comunes durante la admisión y en la prestación de
servicios, para su eliminación o disminución de su impacto.

ALCANCE
Este procedimiento abarca al personal de todas las áreas del hospital. Inicia en el momento en que
ingresa el paciente y termina cuando se retira del mismo.

OBJETIVO
Reducir las barreras físicas y no físicas que obstaculizan la atención idónea del paciente.

DEFINICIONES
Barrera de Atención: Toda situación que dificulta la atención adecuada del paciente.

POLÍTICAS
 El hospital deberá contar con accesos con rampas que permitan el libre tránsito de las sillas de
ruedas
 Todas las escaleras del hospital tendrán barandales, en los cuales se puedan apoyar los pacientes
 El hospital contará con elevadores para facilitar el traslado de los pacientes que requieran hacerlo
en camilla, silla de ruedas, o bien que por sus condiciones, no puedan hacer uso de las escaleras
 El hospital contará con un número suficiente de camilleros que permitan el traslado de pacientes en
camilla y/o silla de ruedas de manera oportuna e idónea
 Se deberán identificar las barreras que pudiera tener el paciente desde el momento de su primer
contacto con el personal del hospital, en cualquier servicio o área del mismo
 Se deberá contar con un catálogo de barreras, basado en el tipo de pacientes que atiende el
hospital

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Critica
 En caso de requerir apoyo de algún intérprete o asistencia cultural o religiosa, el cargo que se
genere lo cubrirá directamente el paciente
 Se deberá contar con un listado del personal que pueda apoyar e los casos en que el paciente no
hable Español.

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
PROCEDIMIENTO DE REDUCCIÓN DE BARRERAS
Responsable Actividad
Personal de Admisión a Urgencias y a
Recibir a paciente en el área de Admisión
Hospitalización

Identificar barreras del paciente de acuerdo al

Personal de Medicina Crítica
Catálogo

Personal de Admisión a Urgencias y a Registrar barreras en Formato de Datos Generales

Hospitalización del Paciente
Personal de Admisión a Urgencias y a Dar a conocer al personal de enfermería las barreras
Hospitalización identificadas
Personal de Medicina Crítica Informar al personal médico sobre la barrera
identificada
Personal de Medicina Crítica Llamar al personal que apoyará para la reducción de
la barrera
Personal de Medicina Crítica Registrar apoyo en el expediente administrativo

RESPONSABLES
 Director General: Es responsable de mantener actualizado el catálogo de reducción de barreras,
y difundirlo a todo el personal del hospital
 Personal del Hospital: Es responsable de conocer el catálogo de barreras y cumplir las políticas
 Personal de admisión: Es responsable de mantener actualizados los catálogos correspondientes
a las barreras detectadas, tales como Embajadas, escuelas, Iglesias, etc., y personal del hospital
que se encuentre dentro del listado de apoyo. También es responsable de identificar las barreras
del paciente al ingreso del mismo, así como informarlas al personal de enfermería
 Personal de mantenimiento: Es responsable de mantener las instalaciones en buen estado y
garantizar la reducción de las barreras físicas que pudieran presentarse

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Critica

12.4.- CONSENTIMIENTO INFORMADO

PROPÓSITO
 El Hospital San Angel Inn Universidad reconoce la importancia de que el paciente o su familiar
responsable, exprese por escrito su consentimiento, siempre que acepte, con fines diagnósticos o
terapéuticos, someterse a algún procedimiento que implique un riesgo; incluyendo los casos de
donación de órganos. Por este motivo, ha definido políticas y procedimientos para obtener dicho
consentimiento.

ALCANCE
 Incluye a todos los pacientes o sus familiares responsables, desde el momento en que se
determine que requiere algún procedimiento, ya sea con fines diagnósticos, terapéuticos, de
investigación o de donación de órganos, derivado de la atención médica.

OBJETIVO
 Garantizar que el paciente y su familiar responsable reciban toda la información que el
procedimiento requiere, incluyendo los beneficios que obtendrá, los riesgos que correrá y las
posibles complicaciones o secuelas que se pudieran presentar; para que, conociendo
ampliamente esta información, otorgue su consentimiento por escrito.

DEFINICIONES
 Consentimiento Informado: Es el documento de valor legal en el que se autoriza por escrito la
realización de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos para la atención de los pacientes bajo
información previa y específica de cada procedimiento
 Beneficios: Se refiere a las acciones positivas que se derivan de dicho procedimiento
 Riesgos: Acciones negativas y en detrimento del bienestar del paciente como resultado del
procedimiento.
 Complicaciones: Acontecimientos que se pueden presentar inherentes a cada procedimiento
 Secuelas: Cambios transitorios o permanentes que se pueden presentar derivados de cada
procedimiento o secundarios a la enfermedad misma

POLITICAS GENERALES
 A todo paciente que ingrese a hospitalización (por urgencias, admisión) o que solicite servicios de
laboratorio e imagen, se le entregará una carta de consentimiento general bajo información donde
autorice los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que se deriven de su atención
 Al momento del ingreso del paciente, éste deberá identificar por escrito, al familiar responsable a
quien se le informará acerca del padecimiento, estudios realizados, diagnósticos, evolUCCón y
pronóstico
 Todo paciente que requiera algún procedimiento invasivo, anestésico o quirúrgico u otra opción
terapéutica deberá firmar un consentimiento informado específico, y será informado ampliamente
por el médico que realizará el procedimiento, sobre los detalles técnicos, beneficios, riesgos y
posibles complicaciones derivados del mismo. Ver catalogo de procedimientos que requieren
consentimiento informado especifico
 En el caso de pacientes pediátricos, el padre o tutor deberá firmar el consentimiento y dos testigos
 En el caso de pacientes inconscientes, discapacitados, psiquiátricos o con incapacidad de firmar
por ellos mismos, firmará el familiar responsable del paciente y dos testigos
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Critica
 En el caso de pacientes inconscientes y sin acompañante, firmarán el médico tratante responsable
del procedimiento y dos testigos.

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
Responsable Actividad
Informar detalladamente a cada paciente y su familiar acompañante que
Personal de admisión acuda solicitar un servicio hospitalario en que consiste el consentimiento
informado general
Personal de admisión
Solicitar que firme el consentimiento general, explicándole de que se trata
Personal de admisión Identificar si el paciente puede firmar el consentimiento informado general. Si
no puede firmar proceder de acuerdo a las políticas
Personal de admisión Avisar a relaciones publicas del ingreso del paciente y entregar la
documentación de ingreso
Relaciones públicas Recibir la documentación de ingreso y entregar a la central de enfermería
correspondiente
Enfermera de piso
Recibir al paciente y la documentación correspondiente con firma de recibido
Enfermera de piso Archivar el formato en el expediente
Médico Responsable del Identificar si requiere consentimiento informado específico. Si no se requiere
Procedimiento continuar con la atención del paciente
Médico Responsable del
Si se requiere consentimiento específico informar detalladamente al paciente
Procedimiento
y su familiar acompañante sobre los detalles técnicos, beneficios, riesgos,
complicaciones y secuelas que se pueden derivar de dicho procedimiento
Médico Responsable del
Obtener la autorización por escrito en el formato correspondiente
Procedimiento
Médico Responsable del
Si el paciente no puede firmar proceder de acuerdo a las políticas
Procedimiento
Médico Responsable del
Archivar el formato en el expediente
Procedimiento

RESPONSABLES
 Personal admisión: Es responsable de informar detalladamente al paciente y su familiar
acompañante, en qué consiste el conocimiento informado, y solicitar la autorización por escrito en
el formato general
 Médico especialista: Es responsable de identificar si se requiere consentimiento específico y de
informar los detalles técnicos, beneficios, riesgos, complicaciones y secuelas que pueden
derivarse del procedimiento, solicitar la autorización por escrito en formato específico y archivar el
formato en el expediente
 Enfermera de piso: Es responsable de recibir y archivar en el expediente, el formato de
consentimiento informado general, de los pacientes que ingresen a piso de hospitalización
 Relaciones públicas: Es responsable de entregar la documentación completa incluyendo el
consentimiento informado a la enfermera de piso

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Critica

12.5.- DIFUSIÓN DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES

PROPOSITO
 El Hospital San Angel Inn Universidad es consciente de la importancia que tiene el respeto a los
derechos de los pacientes, por lo que tiene definidos lineamientos para lograrlo en todo
momento, por parte de todo el personal que prestar sus servicios en él.

ALCANCE
 Este procedimiento inicia en el momento en que el paciente ingresa a las instalaciones del
Hospital, y termina cuando se retira del mismo. Es de aplicación obligatoria para todo el
personal que presta sus servicios, incluyendo los servicios subrogados por Hospital.

OBJETIVO
 Garantizar que los derechos de los pacientes son respetados por todo el personal del hospital
durante su estancia en él, a través de su difusión y evaluación de su cumplimiento.

DEFINICIONES
 Carta de los derechos de los pacientes: Documento escrito que describe los lineamientos para
favorecer la atención en los servicios de salud.

POLÍTICAS GENERALES
 Todos los empleados del hospital, sin excepción, deberán conocer y respetar los derechos de
los pacientes durante su estancia en las instalaciones del hospital
 Invariablemente, la atención al paciente deberá será cordial y respetuosa hacia sus valores y
creencias personales, al igual que las de sus familiares o acompañantes
 En todo momento se proporcionará atención con igualdad a todos los pacientes del Hospital,
sin importar su género, edad, religión, condición social, preferencias, etc.
 El hospital responderá a las necesidades religiosas, rutinarias y complejas que tenga el
paciente y su familia, brindándoles facilidades para el contacto e ingreso de los ministros que
ellos soliciten, siempre y cuando no se viole el derecho de alguno de los otros pacientes de la
institUCCón, ni la normatividad vigente. Contará para ello con un catálogo de ministros e
iglesias

POLITICAS PARA DIFUSIÓN DE LA INFORMACIÓN

 El hospital deberá contar en todo momento con carteles con la carta de los Derechos de los
Pacientes colocados en áreas estratégicas de acceso público
 Se deberá entregar al ingreso de todo paciente información sobre los derechos de los pacientes.
Esta será entregada en un formato que tome en cuenta cualquier barrera existente para su
comprensión (Ver procedimiento de reducción de barreras)
 A todos los empleados del hospital se les deberá entregar una copia de la carta de los derechos de
los pacientes
 Durante los cursos de inducción se capacitará al personal en la aplicación de la carta de los
derechos de los pacientes. De ser necesario, se reforzará esta capacitación en el momento que
se detecte que no se cumplen

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Critica
POLITICAS DE EDUCACIÓN AL PERSONAL
 El hospital contará con un programa de educación al personal que contemple los siguientes
aspectos:
 Rol del personal para aplicar los derechos de los pacientes/familiares, que incluya
 La identificación de los valores y creencias de los pacientes desde su ingreso al hospital
 La identificación y protección de sus derechos
 El respaldo de la participación del paciente y su familia en los procesos de atención
 La obtención del consentimiento informado
 Todos los empleados del hospital, sin excepción, incluyendo el personal de servicios subrogados,
deberá cumplir con el programa, así como con la aplicación de los derechos en su área de trabajo
 Los temas relativos al respeto de los derechos de los pacientes estarán contemplados también en
la inducción general al hospital así como en la inducción al puesto

POLITICAS PARA LA EVALUACION DEL PERSONAL

 Al personal se le realizarán encuestas de manera aleatoria evaluando su conocimiento,
comprensión y compromiso para respetar los derechos del paciente, incluyendo los siguientes
puntos
 Conocer y aplicar, dentro de sus responsabilidades, la Carta de los Derechos Generales de los
Pacientes
 Respetar los valores y creencias del paciente
 Responder ante las solicitudes de apoyo religioso o espiritual
 Comprender sus responsabilidades en el proceso de protección
 Lograr que los pacientes y sus familiares entiendan su derecho a participar en las decisiones de
atención en la medida que lo deseen
 Concientizar a los pacientes sobre su derecho a manifestar una queja y del proceso para hacerlo
 Solicitar que los pacientes otorguen su consentimiento informado conforme a las políticas y
procedimientos correspondientes
 Los resultados obtenidos de las encuestas aplicadas al personal deberán ser analizados por el jefe
del departamento y el Coordinador de Calidad para definir si es necesario tomar alguna medida
 A todos los pacientes se les preguntará, en la visita diaria del personal de Relaciones Publicas,
acerca del respeto a sus derechos. Los resultados obtenidos se anotarán en el apartado de
observaciones y se analizarán por el área de Calidad.

DESCRIPCION DE ACTIVIDADES
Responsable Actividad
DIFUSION DE LA INFORMACION
PACIENTES Y FAMILIARES
Relaciones Públicas Proporcionar el formato para la difusión entre los pacientes y
familiares
Mantenimiento Colocar carteles en áreas estratégicas
Relaciones Públicas Recabar firma de recibido y comprendido
EDUCACION AL PERSONAL
Jefes de Servicio Difundir el formato de información sobre derechos de pacientes entre
los empleados del hospital
Jefes de Servicio Entregar material, garantizando la comprensión de la información
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contenida
Jefes de Servicio Recabar firma de recibido y comprendido
EVALUACION PACIENTES
Relaciones Públicas Entregar formato de evaluación de percepción de respeto a sus
derechos
Relaciones Públicas Analizar los resultados
Relaciones Públicas Enviar informe al área de calidad
EVALUACION DE PERSONAL DEL HOSPITAL
Jefes de Servicio Entregar formato de evaluación de percepción de respeto a sus
derechos
Jefes de Servicio Aplicar encuesta aleatoria al personal de las diferentes áreas de
atención.
Jefes de Servicio Analizar los resultados de la encuesta
Jefes de Servicio De acuerdo a resultados, aplicar el programa de capacitación
continua para el personal
Jefes de Servicio Elaborar y entregar informe al área de calidad

RESPONSABLES
PERSONAL DE RELACIONES PÚBLICAS
 Es responsable de la difusión, entrega de material escrito y explicación clara al paciente y su
familiar acompañante acerca de sus derechos al momento de su llegada al hospital, así como de
realizar la evaluación diaria en su visita, a cada paciente preguntado si sus derechos han sido
respetados dentro del hospital

JEFES DE SERVICIO
 Son responsables de la capacitación del personal a su cargo para la difusión, comprensión y
compromiso de los empleados con los derechos del paciente

EMPLEADOS EN GENERAL
 Son responsables de conocer, y comprometerse a respetar los derechos de los pacientes de
forma obligatoria en su desempeño laboral dentro del hospital

CALIDAD Y MEJORA CONTINUA

 Es responsable del análisis de resultados y de definir las acciones a seguir de acuerdo a resultados

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Critica

12.6.- SOLICITUD DE INTERCONSULTA

OBJETIVO: Facilitar la valoración de otros médicos de forma oportuna, evitando retrasos y pérdidas de
Información.

RESPONSABLE: Médico tratante y/o enfermera

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Responsable Actividad
Médico tratante y/o El médico tratante solicita la interconsulta, el mismo o el residente de la especialidad
Enfermera (o) escriben la indicación de la solicitud en el expediente clínico. La enfermera recibe
la información de interconsulta y localiza al médico interconsultante solicitado o bien
al especialista de guardia.
El médico interconsultante recibe el mensaje, se comunica o llega directamente al
piso, realiza la valoración y deja la nota correspondiente en el expediente clínico e
informa a la familia.
El médico interconsultante informa al médico tratante sobre sus recomendaciones
diagnosticas y/o terapéuticas. El residente y la enfermera confirman las indicaciones
y ejecutan el plan. Siempre previa coordinación con el médico tratante. El jefe de
hospitalización supervisa que las solicitudes de interconsulta se cumplan adecuada
y oportunamente.

12.7.- SOLICITUD DE ESTUDIOS

OBJETIVO Conocer la normatividad en relación a la solicitud de estudios clínicos y de gabinete en el área de

Medicina Crítica.

RESPONSABLE: Médico Adscrito y/o Becario.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Responsable Actividad
Médico Adscrito y/o
Becario Se solicitarán los estudios necesarios para el estudio de los pacientes y asegurando
que los mismos sean de Utilidad práctica para el paciente y el médico tratante.
Para todo estudio de laboratorio e imagenología se requiere que sea indicado en el
expediente clínico por el médico y realizará la requisición correspondiente, la cuál
entregará a la enfermera.
De tratarse de una solicitud de laboratorio o de Banco de Sangre, la enfermera
solicitará a dicho servicio (vía telefónica) que acuda el técnico encargado de toma
de muestra y recolección para procesamiento en el Servicio de Laboratorio.
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Para estudios de Imagenología la enfermera requiere llevar la solicitud junto con el
expediente clínico, donde el médico a realizar dicho estudio anotará las indicaciones
necesarias para su optima realización por parte de enfermería.

12.8.- RECEPCION DE ESTUDIOS

OBJETIVO: Conocer los mecanismos internos del hospital para la entrega y recepción de resultados de
estudios clínicos y de gabinete.

RESPONSABLE.: Enfermera(o)

DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTO:
Responsable Actividad
Enfermera (o) Es responsabilidad de la enfermera a cargo del paciente en hospitalización recabar
todos los resultados de laboratorio y gabinete y hacerlos del conocimiento del
médico tratante y/ o del médico adscrito o becario.
Los resultados de las muestras de laboratorio enviadas serán realizadas por el
personal del mismo quien colocará en el expediente del paciente.
Los estudios de imagenología y gabinete serán recogidos por la enfermera a cargo,
anexando el resultado en el expediente clínico.
El médico adscrito y becario verificaran la recepción del estudio, para ayudar al
médico tratante en la toma de decisiones en relación al tratamiento establecido.

12.9.- PROCEDIMIENTO PARA RESPONDER OPORTUNAMENTE A LA SOLICITUD DE ATENCION DE

PACIENTE O FAMILIAR

OBJETIVO: Corresponde a la forma en que se dará respuesta rápida y satisfactoria ante cualquier necesidad
que pueda tener principalmente el paciente, en el área de Medicina Crítica.

RESPONSABLE: Enfermera, Médico

DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTO:

Responsable Actividad
Enfermera (o)/ Médico De forma verbal, ya sea por el sistema de intercomunicación de habitación-central
de enfermera o directamente en la central de enfermería, el paciente o familiar
solicita atención a la enfermera quien acude en los primeros 5 minutos, la cual
avisará al médico la necesidad del paciente (tratante, adscrito o becario). De no
encontrarse el médico tratante en el área se le avisara, de preferencia enviando
mensaje a radio localizador, sobre todo si se trata de una urgencia.

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12.10. PROCEDIMIENTO PARA GARANTIZAR LA PRIVACIDAD Y DIGNIDAD DEL PACIENTE

DEFINICION: Ver carta de los derechos de los pacientes y principios de ética.

RESPONSABLE: Todo el personal que labora en el Hospital San Angel Inn Universidad.

DESCRIPCION: ver Manual de Derechos del Paciente y su Familia.

12.11.- OBTENCION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO DE FAMILIARES EN CASO DE PACIENTES

PISQUIATRICOS O INCONSCIENTES.

OBJETIVO: Obtener la autorización para la hospitalización (y lo que requiera ello) de pacientes psiquiátricos,
pediátricos o inconscientes de familiares.

RESPONSABLE: Admisión

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Responsable Actividad
Admisión
En el área de admisión, una vez indicada la necesidad de hospitalizar al paciente
para establecer diagnóstico y/o recibir tratamiento médico y/o quirúrgico por el
médico tratante; se le entrega al familiar la carta de consentimiento informado, la
cual firmará en representación del involucrado.
En el área de hospitalización se verificará que haya sido elaborada la carta de
consentimiento informado, así como su correcto llenado por parte de enfermería y
médico adscrito y/o becario.

12.12.- ATENCION DE PACIENTES QUE SUFREN O HAN SIDO VICTIMAS DE MALTRATO, AGRESION O
VICTIMAS DE VIOLACION

OBJETIVO Identificar a los pacientes que sufren de maltrato, agresión o victimas de violación para dar aviso a
las instancias correspondientes.

RESPONSABLE: Médico tratante, médico adscrito y/o becario, Enfermera

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Documento Controlado
Prohibida su Reproducción Parcial o Total No Autorizada

Centro Hospitalario Universidad, S.A de C.V., Mayorazgo N° 130, Col. Xoco. Benito Juárez, 03339 Ciudad de
México. Tel (55) 5623 6363, Lic. Sanitaria 13-AM-09-014-0006
 MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
D i r e c c i ó n M é di c a
Código:
Unidad de Cuidados Coronarios SAIU-MO-DM-UCC-01
Emisor Inicio de Implantación F. Modificación Versión: Ref: Página:

Jefatura de Medicina 01/08/2014 15/04/2016 01 AOP/COP 125 de 129

Critica
Responsable Actividad
Médico Tratante,
médico adscrito y/o El médico adscrito que por la historia clínica o exploración física sospeche de
Becario, Enfermera maltrato físico de un menor, adulto o anciano deberá con tacto obtener mayor
información sobre la naturaleza de las lesiones observadas en el paciente
En el caso de tratarse de pacientes ancianos o menores de edad en los que se
sospeche maltrato físico o agresión deberá de ser consignado en el expediente
clínico y dar aviso al ministerio público.
Se avisará a la supervisora de guardia para poder enviar dicho aviso al ministerio
público
Se continuará la atención clínica normalmente a excepción de las pacientes víctimas
de violación,
en cuyo caso se esperará la autorización del ministerio público para su revisión
ginecológica.

12.13.- ATENCION DE PACIENTES AGRESIVOS, VIOLENTOS O CON TRASTORNOS PSIQUIATRICOS

OBJETIVO Conocer las medidas a seguir en la atención de pacientes agresivos, violentos o psiquiátricos en
Medicina Crítica.

RESPONSABLE: Médico tratante, adscrito o becario, Enfermera

DESCRPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Responsable Actividad
Médico Tratante,
adscrito y/o Becario, Se deberá de descartar causa orgánica, por ejemplo hipoglucemia, enfermedad
Enfermera vascular cerebral, intoxicación alcohólica, etc.
Se solicitará la presencia de los elementos de seguridad y camilleros quienes
ayudaran a sujetar gentilmente al paciente, para evitar accidentes.
Se solicitará apoyo a mantenimiento para sellar ventanas y se retiraran objetos de la
habitación con los que se pueda lastimar el paciente.
Médico solicitará al familiar o cuidadora las 24hrs.
Ante la situación el equipo médico no deberá de perder el control, con violencia física
o verbal hacia el paciente, ya que ello sólo generará mayor violencia o agresión por
parte del mismo. El médico será el responsable de valorar el uso de sedantes para
controlar al paciente y poder evaluarlo correctamente.
Se solicitará la presencia del psiquiatra, neurólogo o internista dependiendo de la
patología del paciente y a consideración del médico tratante.

12.14.- PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA LA ELABORACION DE CERTIFICADOS DE DEFUNCION

(ADULTO)

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Critica
OBJETIVO: Establecer la mecánica de operación, en cuanto a la elaboración de certificados de defunción
La Dirección de Enfermería es la responsable de supervisar el correcto llenado de los certificados de
defunción, por parte del Médico Tratante, tanto fetal como de adulto, los cuales difieren en ciertos puntos.

RESPONSABLE: Médico tratante

ACTIVIDAD: Recibe el informe por parte de enfermería de que se presento una defunción, llevando al piso el
certificado correspondiente.
La supervisora de enfermería sube al piso o área correspondiente con el certificado de defunción (original y 2
copias), un borrador que se utiliza para tomar los datos del paciente y las causas del deceso además de la hoja
de control interno de los certificados que se expiden.

RESPONSABLE: Médico tratante

ACTIVIDAD: En el borrador el médico tratante anota las causas de defunción y el tiempo, fecha y hora, su
nombre completo con su numero de cédula, dirección y teléfono de su consultorio; firma en original cada una
de las hojas del certificado de defunción además de la hoja de control interno de certificado.

RESPONSABLE: Supervisora de Enfermería

ACTIVIDAD: Recabada la información anterior se localiza a los familiares del paciente para que proporcionen
los datos personales de este, los cuales se anotan en el borrador.
La información se transfiere al certificado de defunción, la cual se elabora cuidando que este no presente
tachaduras o enmendaduras (de lo contrario dicho certificado NO SERÁ ACEPTADO POR LA SECRETARIA
DE SALUD ORIGINANDO LA ELABORACIÓN DE UN NUEVO CERTIFICADO, TAMBIEN ES IMPORTANTE
VERIFICAR QUE LOS DATOS AHÍ REFLEJADOS SON LOS INDICADOS YA QUE AL TRATARSE DE UN
DOCUMENTO OFICIAL, CUALQUIER ERROR PUEDE SER MUY GRAVE).
Se anota en la libreta de defunción los datos del paciente, No. de folio del certificado, causas de defunción,
médico tratante, nombre de la agencia funeraria, dirección y teléfono, nombre y la firma de la persona que
recoge el cuerpo.
Se saca copia fotostática del acta de defunción y se anexa a la libreta de defunciones, además de una copia de
identificación personal de quien recoge el cuerpo y de la persona fallecida.
Se verifica que la cuenta este saldada en su totalidad antes de entregar el cuerpo.

La supervisora de enfermería y personal de relaciones publicas, acompañan a los familiares para la

identificación del cuerpo, una vez hecho se entrega a la agencia funeraria.
Una vez retirado el cuerpo, verifica que el mortuorio quede limpio, de lo contrario reporta a intendencia para su
aseo.
En la libreta de defunciones anota la hora y nombre de quien se encargo del proceso.
En caso de cancelación, el documento se inUtilizara anotando la leyenda de
“CANCELADO”.poniendo el documento en resguardo para que sea devuelto a la S.S.A
se debe reportar a la supervisora de enfermería en turno.

Procedimiento a seguir para la elaboración de certificado de defunción (Adulto)

Responsable: Médico tratante.

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Critica

13.- INDICADORES DE CALIDAD

Área de Indicadores
N° Resultado TIPO Muestra Meta
/Indicador Objetivo

1 Productividad Porcentaje de ocupación Pro 70-80%

2 Productividad % Ocupación 2015 / 2016 Pro >1

Calidad de la
3 atención Mortalidad esperada/ Mortalidad real Pro <1
médica
Calidad de la
4 atención Reingresos en los primeros 3 días Pro 0%
médica
Calidad de la
5 atención % pacientes < 7 días de estancia en terapia Pro >80
médica
Calidad de la
6 atención % pacientes < 7 días de ventilación mecánica Pro >80
médica
Calidad de la
7 atención Número de infecciones relacionadas a dispositivos Pro 0
médica
Calidad de la
8 atención Porcentaje de cumplimiento de guía clínica Pro 100%
médica
Calidad de la
Llenado del expediente Clinico acorde a norma oficial
9 atención Pro 100%
mexicana
médica
Seguridad
10 Hospitalaria y Numero de eventos centinela Pro NA
del Paciente
Seguridad
11 Hospitalaria y Numero de eventos adversos Pro NA
del Paciente
Seguridad
12 Hospitalaria y Numero de cuasifallas Pro NA
del Paciente

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Critica

14. BITÁCORA DE COPIAS CONTROLADAS

Área donde se localiza Número de Copias Medio de Almacenamiento Firma

Dirección General 1 Electrónico

Dirección Médica 2 Electrónico/Impreso

Calidad y Mejora 1 Electrónico

continua
Medicina Crítica 2 Impreso/Electrónico

15. REGISTRO DE CAMBIOS

Sección Fecha Revisión Resumen del cambio

01-08-2014 0 Emisión inicial.

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