TIPOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

Los aseguramientos son afiliaciones a entidades las cuales ayudan a financiar los servicios
brindados al usuario en caso de ser víctima de accidentes de cualquier tipo, los tipos de
aseguramiento más comunes son:

 REGIMEN CONTRIBUTIVO
En este régimen se encuentran todas las personas de la población total que tiene la capacidad
de realizar un pago mensual para garantizar su salud y la de sus beneficiarios.

 REGIMEN SUBSIDIADO
En este régimen se encuentran todas las personas de la población las cuales no tienen la
capacidad de hacer un pago mensual a una eps para garantizar su salud, pero se encuentran
afiliados a una EPSS (Entidad Promotora de Salud Subsidiada) por estar encuestados por el
SISBEN y aplicar a este beneficio.

 ARL (ADMINISTRADORA DE RIESGO LABORAL)

Las ARL son las instituciones encargadas de financiar el tratamiento aplicado a un tipo de
usuario siempre y cuando haya sido un accidente laboral y el usuario este afiliado a una
ARL.

También tenemos algunas ideas sobre esto:

 Mejorar el estado de salud de la población colombiana.

 Evitar la progresión y los desenlaces adversos de la enfermedad.
 Enfrentar los retos del envejecimiento poblacional y la transición demográfica.
 Disminuir las inequidades en salud de la población colombiana.

RED DE SERVICIOS

Los sistemas de salud se caracterizan por los altos niveles de fragmentación de sus servicios
de salud.
La experiencia acumulada demuestra que la excesiva fragmentación de los servicios de
salud genera dificultades en el acceso a los servicios, la prestación de servicios de baja
calidad técnica, el uso irracional e ineficiente de los recursos disponibles, un incremento
innecesario de los costos de producción, y una baja satisfacción de los ciudadanos con los
servicios recibidos.
La fragmentación de os servicios de salud se manifiesta de múltiples formas en los distintos
niveles del sistema de salud. En el desempeño general del sistema, la fragmentación se
manifiesta como falta de coordinación entre los distintos niveles y sitios de atención,
duplicación de los servicios y la infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios de
salud prestados en el sitio menos apropiado, en especial, en los hospitales.
 En la experiencia de las personas que utilizan el sistema, la fragmentación se expresa como
falta acceso a los servicios, perdida de la continuidad de la atención y falta de congruencia
de los servicios con las necesidades de los usuarios.
Aun cuando el desafío de la fragmentación es común en la mayoría de los países de la
región, su magnitud y sus causas principales son distintas dependiendo de cada situación en
particular.
No obstante, las causas principales de fragmentación a nivel regional corresponden a:
segmentación institucional del sistema de salud; descentralización de los servicios de salud
que fragmenta los niveles de atención; predominio de programas focalizados en
enfermedades, riesgos y poblaciones específicos (programas verticales) que no están
integrados al sistema de salud; separación extrema de los servicios de salud publica de los
servicios de atención a las personas; modelo de atención centrado en la enfermedad, el
cuidado de episodios agudos y la atención hospitalaria; debilidad de la capacidad rectora de
la autoridad sanitaria; problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos; y
practicas de financiamiento de algunos organismos de cooperación/donantes internacionales
que promueven los programas verticales.
Por otro lado, el envejecimiento de la población, la emergencia de las enfermedades
crónicas y la comorbilidad y el aumento de las expectativas de los ciudadanos exigen
respuestas mas equitativas e integrales de los sistemas de salud. El logro de las metas
nacionales e internacionales en salud, incluidas aquellas contenidas en los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM), requerirá una mayor y más efectiva inversión en los
sistemas de salud.
Las Redes Integradas de Servicios de Salud pueden definirse como “una red de
organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e
integrales a una población definida, y que esta dispuesta a rendir cuentas por sus resultados
clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”.
Como se desprende de la definición anterior, las RISS no requieren que todos los servicios
que las componen sean de propiedad única. Por el contrario, algunos de sus servicios
pueden prestarse por medio de una gama de arreglos contractuales o alianzas estratégicas en
lo que se ha denominado “integración virtual”. Esta característica de las RISS permite
buscar opciones de complementación de los servicios entre organizaciones de distinta
naturaleza jurídica, ya sean públicas o privadas.
 REGLAS DE AFILIACION

El Decreto 2353 del 2015 unifica y actualiza las reglas de afiliación al sistema de salud. Además,
crea el Sistema de Afiliación Transaccional (SAT) y define los instrumentos para garantizar la
continuidad de la afiliación y el goce efectivo del derecho a la salud.

 Principales beneficios del decreto de afiliación:

Las condiciones y requisitos en el momento de inscribirse o trasladarse a una EPS se ajustan a

favor de los usuarios:

La afiliación se realiza por una solo vez en el Sistema y la desafiliación solo ocurre por la
muerte del cotizante, el cabeza de familia o el beneficiario. Desde la fecha de la afiliación o
de la fecha de efectividad del traslado o de la movilidad los afiliados tienen derecho a todo
el plan de beneficios y no solo a la atención inicial de urgencias como ocurría antes. Los
nietos, los menores en custodia, los hijos del cotizante y los hijos del cónyuge, compañero o
compañera permanente hasta que cumplan los veinticinco (25) años de edad que dependen
económicamente del cotizante y los sobrinos y hermanos menores de veinticinco (25) años
de edad o de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente
del cotizante si los padres han fallecido o han perdido la patria potestad o están ausentes
pueden inscribirse como beneficiarios.

Entre los puntos más relevantes se encuentran los siguientes:

 Las EPS no podrán negar la inscripción a ninguna persona por razones de su edad o por su
estado previo, actual o potencial de salud y de utilización de servicios.
 Cuando una autoridad Territorial identifique afiliados al Régimen Subsidiado que no
cumplan las condiciones para ser beneficiarios del mismo, deberá notificarlo a la UGPP.

 La desafiliación al sistema solo se producirá por el fallecimiento del afiliado.

 Cuando los trabajadores independientes realicen la afiliación por primera vez o cuando
reanuden el pago de las cotizaciones de acuerdo con lo definido en el presente decreto
podrán efectuar el pago proporcional a los días de la cotización.

 En ningún caso las Entidades Promotoras de Salud (EPS) podrán exigir la declaración del
estado de salud como requisito para la afiliación o el traslado de EPS.

 El afiliado podrá acceder a todos los servicios de salud del plan de beneficios desde la fecha
de su afiliación o de la efectividad del traslado de EPS o de movilidad.

 Todo recién nacido quedará afiliado al sistema desde su nacimiento y desde ese momento se
reconocerá la UPC. La afiliación se efectuará con base en el registro civil de nacimiento o en
su defecto, con el certificado de nacido vivo.
 Durante los periodos de suspensión de la afiliación por mora, no habrá lugar a la prestación
de los servicios del plan de beneficios a cargo de la EPS en la cual se encuentre inscrito con
excepción de la atención en salud de las gestantes y los menores de edad.

 Si uno de los cónyuges, compañera o compañero permanente cotizantes dejare de ostentar

tal calidad, tanto este como los beneficiarios quedaran inscritos en cabeza del cónyuge que
continúe cotizando.

 Cuando ambos cónyuges, compañeros y compañeras permanentes, incluidas las parejas el

mismo sexo, tengan la calidad de cotizantes, se podrá inscribir en el núcleo familiar a los
padres que dependan económicamente de uno de los cónyuges, compañeros o compañeras
permanentes y no tengan la calidad de cotizantes, en concurrencia con los beneficiarios, los
cuales quedaran inscritos con el otro cotizante.

 Cuando el trabajador independiente no reúne las condiciones para continuar cotizando,

deberá registrar la novedad de retiro a mas tardar dentro de los cinco primeros días del mes y
se hará efectiva vencido el mes por el cual se pague la ultima cotización; si lo realiza por
fuera de dicho termino, se causará el pago completo de la cotización.

 Los beneficiarios serán responsables de registrar la novedad de fallecimiento del afiliado

cotizante.

 Para el traslado entre entidades promotoras de salud, el afiliado deberá encontrarse inscrito
en la misma EPS, por un periodo mínimo de 30 días continuos o discontinuos, a partir del
momento de la inscripción.

 El no pago por dos periodos consecutivos de las cotizaciones a cargo del empleador, siempre
y cuando la EPS no se hubiere allanado a la mora, producirá la suspensión de la afiliación y
de la prestación de los servicios de salud contenidos en el plan de beneficios por parte de la
EPS.

 Durante el periodo de suspensión, el empleador de mora deberá pagar el costo de los

servicios de salud que demande el trabajador y su núcleo familiar, sin perjuicio del pago de
las cotizaciones adeudadas y de los intereses de mora correspondientes.
 El trabajador cotizante deberá reportar a la Superintendencia Nacional de Salud los casos en
los que la EPS niegue los servicios argumentando la mora del trabajador.

 Durante el periodo de suspensión de la afiliación del trabajador independiente no se causará

deuda por las cotizaciones e intereses de mora, sin perjuicio de que deba cancelar, los
periodos de cotizaciones y los intereses de mora causados previamente a la suspensión.
 Cuando exista mora y se trate de un cotizante independiente o dependiente o de un
beneficiario, los servicios del plan de beneficios seguirán garantizándose a través de la EPS
a las madres gestantes por el periodo de gestación y a los menores de edad.

 Para el reconocimiento y pago de la prestación de la licencia de maternidad conforme a las

disposiciones laborales vigentes se requerirá que la afiliada cotizante hubiere afectado
aportes durante los meses que correspondan al periodo de gestación.

 Cuando por inicio de la vinculación laboral en el caso de las trabajadoras dependientes y en

el caso de las trabajadoras independientes se hubiere cotizado por un periodo inferior al de la
gestación se reconocerá y pagará proporcionalmente con valor de la licencia de maternidad
un monto equivalente al número de días cotizados frente al periodo real de gestación.

 En los casos en que, durante el periodo de gestación de la afiliada, el empleador o la

cotizante independiente no haya realizado el pago oportuno de las cotizaciones, habrá lugar
al reconocimiento de la licencia de maternidad siempre y cuando, a la fecha del parto se
haya pagado la totalidad de las cotizaciones adeudadas con los respectivos intereses de mora
por el periodo de gestación.

 Cuando la trabajadora independiente cuyo ingreso base de cotización sea de un salario

mínimo mensual legal vigente haya cotizado un período inferior al de gestación tendrá
derecho al reconocimiento de la licencia de maternidad conforme a las siguientes reglas: a)
Cuando ha dejado de cotizar hasta por 2 períodos procederá el pago completo de la licencia.
b) Cuando ha dejado de cotizar por más de 2 períodos procederá el pago proporcional de la
licencia en un momento equivalente al número de días cotizados que correspondan frente al
período real de gestación.

 Para el reconocimiento y pago de la prestación de la licencia de paternidad conforme a las

disposiciones laboral vigentes se requerirá que el afiliado cotizante hubiere efectuado
aportes durante los meses que correspondan al periodo de gestación de la madre y no habrá
lugar al reconocimiento proporcional por cotizaciones cuando hubiere cotizado por un
periodo inferior al de la gestión.