BLOQUE II.

LARINGECTOMIZADOS
TEMA 4. CÁNCER DE LARINGE
QUÉ ES EL CÁNCER DE LARINGE
Es una neoplasia de cabeza y cuello (producción masiva de células destruyendo el órgano afectado).

Es el tumor más frecuente de cabeza y cuello, representando el 2% del total de los tumores del
organismo y el 25% de todos los de cabeza y cuello.

Los factores asociados con el tabaco y el alcohol.

Es más frecuente entre los 50 y 70 años, pero se observa cada vez en edades más tempranas,
predominando en hombre.

Esta enfermedad afecta a todas las funciones de ella (fonación. Respiración, deglución) con un
riesgo muy alto de metástasis en nódulos linfáticos cervicales y en ocasiones órganos distales, como
el pulmón o hígado.

SÍNTOMAS
Los síntomas son muy variados, puede evolucionar de forma asimétrica y aparecer en estadios muy
avanzados ya que estos síntomas pueden enmascararse fácilmente.

El síntoma inicial puede ser una ronquera de aparición brusca o una afonía que aparece sin una
causa justificada (catarro o constipado) y no mejora, permanece en el tiempo. Suele ser el síntoma
principal.

Además de la ronquera, podemos encontrar otros síntomas:

 Tos
 Cambios en la voz, como ronquera y dificultad para hablar con claridad
 Dificultad para tragar
 Dolor de oído
 Un bulto o llaga que no se cura
 Dolor de garganta
 Adelgazamiento.

Debe realizarse un diagnóstico diferencial con lesiones benignas de cuerdas vocales: papiloma,
granuloma, infecciones (tuberculosis), amiloidosis, artritis reumatoide o linfoma.

Las lesiones premalignas son referidas como leucoplasias, se ven como placas blanquecinas de
tamaño variable.

TIPOS DE CÁNCER DE LARINGE

 Cáncer nasofaríngeo: se origina en la nasofaringe
 Cáncer orofaríngeo: comienza en la orofaringe
  Cáncer hipofaríngeo (cáncer laringofaríngeo): se origina en hipofaringe/laringofaringe
 Cáncer de glotis: comienza en las cuerdas vocales
 Cáncer de supraglotis: se origina en la parte superior de la laringe y comprende el cáncer
que afecta la epiglotis
 Cáncer de subglotis: comienza en la parte inferior de la laringe.

La primera evaluación que reciben este tipo de pacientes es una evaluación médica:
 La evaluación es individualizada, desde los factores predisponentes hasta los antecedentes
familiares.
 Anamnesis detallada.
 Palpación de ganglios
 Laringoscopia
 Biopsia. Estudio histopatológico.
 TAC con contraste.
 RMN
 Estudio del esófago

Existe una CLASIFICACIÓN UNIVERSAL SEGÚN LA EXTENSIÓN, PRESENCIA DE ADENOPATÍAS Y

METÁSTASIS A DISTANCIA (UICC, UNION FOR INTERNATIONAL CANCER CONTROL):
La estadificación TNM del cáncer tiene como guía el pronóstico, estableciendo comparaciones entre
instituciones o sobre resultados con diversos tratamientos:
 T: tumor primario
 N: ganglios
 M: metástasis

GRUPO T (área de la laringe afectada):

 Tx: no puede evaluarse el tumor primario
 T0: no hay evidencia de tumor primario
 Tis: carcinoma in situ. Las células cancerosas no se extienden más allá del epitelio.

Cáncer supraglótico:
↪ T1: sublocalización de supraglotis, movilidad laríngea normal
↪ T2: dos sublocalizaciones adyacentes sin fijar la laringe.
↪ T3: intralaríngeo fijando las CV o invasión preepiglótica o paraglótica o mucosa
retrocricoidea, y/o mínima erosión de cartílago tiroides.
↪ T4a: localización moderadamente avanzada, invade cartílago tiroides, tráquea, cuello,
músculos prelaríngeos, lengua, glándula tiroides…
↪ T4b: localización muy avanzada, espacio prevertebral, estructuras mediastínicas, arteria
carótida.

Cáncer glótico:
↪ T1: tumor limitado en/o las CV.
o T1a: tumor limitado a una CV
o T1b: el tumor afecta a ambas CV
 ↪ T2: se extiende a supraglotis o subglotis o produce de CV
↪ T3: limitado a laringe con fijación de CV y/o mínima erosión de cartílago tiroides.
↪ T4a: localización moderadamente avanzada, invade cartílago tiroides, tráquea, cuello,
músculos prelaríngeos, lengua, glándula tiroides…
↪ T4b: localización muy avanzada, espacio prevertebral, estructuras mediastínicas, arteria
carótida

Cáncer de subglotis:
↪ T1: tumor limitado a la subglotis
↪ T2: se extiende a/o las CV con movilidad normal o deteriorada
↪ T3: paraliza una hemilaringe
↪ T4a: localización moderadamente avanzada, invade cartílago tiroides, tráquea, cuello,
músculos prelaríngeos, lengua, glándula tiroides…
↪ T4b: localización muy avanzada, espacio prevertebral, estructuras mediastínicas, arteria
carótida
GRUPO N (número de ganglios que están afectados)
 Nx: no hay datos suficientes
 N0: no se encuentran ganglios afectados
 N1: un solo ganglio ipsilateral igual o menor de 3cm
 N2a: una sola adenopatía mayor de 3cm pero menor o igual a 6cm
 N2b: varias adenopatías unilaterales, ninguna mayor de 6cm
 N2c: adenopatías bilaterales o contralaterales ninguna mayor de 6cmN3: metástasis
ganglionar mayor de 6cm

GRUPO M (metástasis)
 M0: ausencia de metástasis a distancia
 M1: presencia de metástasis a distancia.

CLASIFICACIÓN POR ESTADÍOS

 Estadio 0: es el más benigno, o carcinoma in situ. Significa que está en fase temprana localizado
en la mucosa de laringe, aún no ha afectado al órgano en sí. Esto es importante a la hora de
tratamiento a seguir.
 Estadio 1: solo se encuentra en una zona de esa laringe, afecta a un poco más de esa mucosa, a
la cuerda.
 Estadio 2: ha invadido otros puntos del órgano, pero está localizado
 Estadio 3: afecta a la totalidad de la cuerda, es una cuerda inmóvil. Afecta a esa cuerda vocal,
aún no ha afectado al aritenoide.
 Estadio 4: se ha extendido a estructuras próximas en cuanto al tamaño.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO CELULAR O AGRESIVIDAD

 G1
 G2
 G3
TRATAMIENTO
Las opciones de tratamiento se basan en muchos factores, como la ubicación y el estadio del cáncer,
el tipo de células, el estado de salud general y las decisiones del paciente.
 Radioterapia: la radioterapia usa haces de energía de gran potencia, de fuentes como los rayos
X o los protones, para administrar radiación en las células cancerosas y destruirlas.
Para los tipos de cáncer en estadio temprano, la radioterapia puede ser el único tratamiento
necesario. Para los tipos de cáncer más avanzados, la radioterapia se puede combinar con
quimioterapia y cirugía. En los casos de cáncer muy avanzados se utiliza como tratamiento
paliativo.
Este tratamiento complica mucho la rehabilitación logopédica puesto que puede producir un
acorchamiento de células, lo que genera una especie de “distrofia muscular”
 Quimioterapia: es el uso de ciertas sustancias y fármacos para la destrucción de las células
cancerosas. Ciertos medicamentos quimioterápicos hacen que las células cancerosas sean más
sensibles a la radioterapia. Sin embargo, los tratamientos que combinan la quimioterapia y la
radiación incrementan los efectos secundarios de ambos.

 Cirugía: dependen de la ubicación el estadio del cáncer. Estas son algunas opciones
o Cirugía en estadio temprano: puede tratarse quirúrgicamente con endoscopia. Elimina el
cáncer muy superficial.
o Cirugía para extirpar la totalidad o parte de la laringe (laringectomía ). En tumores
pequeños se extirpa una parte de la laringe, laringectomía parcial, o cuando estos son
más grandes y amplios se debe extirpar toda la laringe, laringectomía total. En estos
casos la tráquea se conectará a un orificio (estoma) en la garganta para permitirte
respirar (traqueotomía)
o Cirugía para extirpar parte de la garganta (faringectomía) : las partes que se extirpan
pueden reconstruirse con el fin de permitirle tragar alimentos con normalidad.
o Cirugía para extirpar ganglios linfáticos cancerosos (disección de cuello)
La cirugía conlleva el riesgo de infección y sangrado. Otras posibles complicaciones, como
dificultad para hablar o tragar, dependerán del procedimiento específico.
La laringectomía total es el tratamiento de elección en los pacientes con cáncer de laringe en
“estadios avanzados”, siendo su consecuencia más inmediata y más importante para el paciente
la pérdida de voz. En el tratamiento del cáncer de laringe y de hipofaringe, alternativamente a la
laringectomía total y en determinadas situaciones, también pueden realizarse diversas técnicas
parciales que conllevan asociadas cambios similares a los de la laringectomía total, aunque la
diferencia más importante es la conservación de la función fonatoria y el mantenimiento de la
respiración bucal, con las ventajas que ello conlleva.

Las técnicas parciales no se pueden realizar en pacientes con neumopatías crónicas, muy
ancianos o con trastornos neurológicos que afectan a la deglución, pues estas función es la que
más se afecta en estas técnicas. En las técnicas parciales que se conserva la función fonatoria el
 mayor problema al que debe enfrentarse el paciente es el trastorno de la deglución y las
frecuentes complicaciones espirativas, con la morbimortalidad asociada que ello conlleva.

Técnicas quirúrgicas:
o Laringectomía supraglótica ampliada: se extirpa por encima de la glotis, en muchas
ocasiones eliminando parte o todas las cuerdas vocales, los aritenoides, epiglotis y parte
de la estructura adyacente (base de la lengua). Esto permite ampliar el margen de
seguridad.
o Laringectomía glótica: se centra en el espacio glótico, se conservan los cartílagos
laríngeos, lengua, glotis.
o Laringectomía subglótica: lesión concreta, eliminando las CV, el cricoides, conserva el
tiroides y quitan algún anillo traqueal
o Laringectomías parciales o hemilaringectomías: laringectomía de Pearson, quitan la
hemilaringe.

Complicaciones de la cirugía:
o Sinequia laríngea: CV “pegadas”. Normalmente se unen en los extremos, dejando una
voz muy débil y con dificultades respiratorias
o Granuloma: la intubación provoca heridas, proliferando y creando tumores benignos, que
dificulta el cierre obligando a otra intervención
o Disfagia.

 Terapia dirigida con medicamentos: los medicamentos aprovechan los defectos específicos de
las células cancerosas que potencian el crecimiento de las células.

 Rehabilitación después del tratamiento : el tratamiento a menudo causa complicaciones que

pueden requirir trabajar con especialistas para recuperar la capacidad de deglutir, tanto
alimentos sólidos como líquidos, y hablar. Durante el tratamiento y después de este, se
recomienda tratamiento rehabilitador logopédico o de otra especialidad para:
o El cuidado de un orificio quirúrgico en tu garganta (estoma) en caso de tener una
traqueotomía
o Dificultades para comer
o Dificultades para tragar
o Rigidez y dolor de cuello
o Problemas en el habla

 Cuidados de apoyo (paliativos): se trata de atención médica especializada que se concentra en

brindar alivio del dolor y de otros síntomas de la enfermedad. Los cuidados paliativos pueden
realizarse mientras el paciente se somete a otros tratamiento agresivos, como cirugía,
quimioterapia o radioterapia. Los cuidados paliativos son proporcionados por un equipo de
médicos, enfermeras y otros profesionales capacitados especialmente. Los equipos de cuidados
paliativos tienen como objetivo mejorar la calidad de vida de las personas con cáncer y sus
familiares.
 TEMA 5. DISFAGIA ESTRUCTURAL. VOZ-
DEGLUCIÓN
DEGLUCIÓN NORMAL. DISFAGIA
Para la deglución influyen muchísimas estructuras anatómicas:
 Sistema nervioso
 Cavidad oral
 Faringe, laringe y esófago

Es importantísimo el control neurológico, ya que se altera en pacientes no sólo neurológicos,

también oncológico.

La alimentación es una FUNCIÓN VITAL de gran trascendencia que está integrada en nuestros
HÁBITOS SOCIALES. Alimentarse es un acto comunicativo y afectivo. Es necesario tener este aspecto
en cuenta ya que la disfagia se asocia a muchas alteraciones emocionales.

FASES DE LA DEGLUCIÓN
1. FASE DE ANTICIPACIÓN
Estimulamos automatismos motores que no se desencadenan con mandato verbal. Si te acercan una
cuchara a la boca, normalmente abres la boca; si hueles pan recién hecho, salivas… Todos estos
aspectos mejoran o alteran esos mecanismos deglutorios.

2. FASE ORAL PREPARATORIA

Masticamos el alimento, en caso de sólidos, y se realiza la maceración, en caso de semisólidos.
La insalivación es la mezcla del alimento con la saliva. Esto se produce por dos motivos: para
comenzar la digestión y para crear un lubricante en el bolo alimenticio que permita que este se
mueva a través de todas las cavidades por las que tiene que pasar hasta llegar al esófago.

La duración de la fase depende, obviamente, del tipo de alimento, aspecto que hay que tener en
cuenta a la hora de realizar la intervención con el paciente. Además, depende también de la
capacidad de movilidad y fuerza de los músculos masticatorios.

3. FASE ORAL DE TRANSPORTE

El alimento ya está insalivado, y lo que se realiza es el transporte del alimento hacia el istmo de las
fauces. El ápice lingual se eleva contra los alveolos dentales y empuja el alimento hacia la parte
posterior de la faringe.

Es una fase muy corta, y termina cuando el alimento roza en el istmo de las fauces con todas las
aferencias que desencadenan el disparo del reflejo deglutorio.

4. FASE FARÍNGEA
Es la fase más arriesgada. Comienza con el disparo del reflejo deglutorio, que desencadena muchos
mecanismos de protección. Se protege la vía aérea superior, se desciende la lengua, se cierra la
epiglotis, se cierran las CV y se produce una apnea perfectamente sincronizada. Se abre el EES
(esfínter esofágico superior), pasa el bolo y posteriormente se cierra EES.

5. FASE ESOFÁGICA
Comienza con el cierre del EES. Es el descenso del bolo alimenticio a través del esófago, desde el
EES hasta el EEI (esfínter esofágico inferior). Esta etapa finaliza cuando el bolo alimenticio atraviesa
el EEI y éste se cierra, dando paso al comienzo de la digestión.

SISTEMA DE VÁLVULAS
Existe un MECANISMO DE VÁLVULAS que controla el proceso deglutorio y coordina la deglución y
la respiración. Esto se denomina ENCRUCIJADA AERODIGESTIVA.

Este mecanismo de válvulas, en reposo, favorece la respiración. Pero cuando éste se activa se realiza
un cambio de posición y favorece la deglución.

COPIAR IMAGEN DEL POWER

Existen 5 válvulas:
 Labios (y su musculatura)
 Lengua contra el paladar
 Istmo de las fauces
 Aritenoides, cuerdas vocales y epiglotis
 Esfínter esofágico superior

DISFAGIA
Cuando se produce alguna alteración en lo mencionado anteriormente, hablamos de disfagia.

La disfagia se define, según el tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello (2007),

como la dificultad en el transporte de secreciones endógenas o de los alimentos hacia el tracto
digestivo superior.

Según esta definición, cuando una personas tiene dificultad para tragar su propia mucosidad y
saliva, también tiene disfagia.

La disfagia supone una reducción de la calidad de vida del paciente y del cuidador. Va a depender
de ayuda para su alimentación. Además, presenta un elevado riesgo de desnutrición-deshidratación.
Por lo tanto, será necesario realizar modificaciones en la DIETA y en los hábitos alimenticios.

Para nosotros, la deglución es un acto inconsciente en muchas cosas, pero para personas con
disfagia, esto va a ser siempre un acto continuamente vigilado para evitar molestias, complicaciones
graves e incluso la muerte. Además, hay un 51% de riesgo de aspiración.

Esto va a provocar una mayor lentitud en la alimentación, lo que puede generar una reducción en
las ingestas y por lo tanto otras alteraciones como desnutrición (48% riesgo) y deshidratación (75%),
además de aislamiento social.
 PENETRACIÓN: cualquier entrada de alimento al vestíbulo laríngeo, el alimento pasa por las
vías reservadas para el paso del aire y protegida por la epiglotis.
 ASPIRACIÓN: paso del alimento por debajo de la glotis.

Lo que genera la diferencia entre una y otra es el mecanismo de tos. En el paciente

laringectomizado encontraremos los siguientes síntomas en función de lo anterior:
 Penetración
o Voz húmeda
o Carraspeo
 Aspiración:
o Tos
o Desaturación: por debajo de 90. Entre 2-5% de bajada.
o Cianosis
o Apneas

REFLEJO DE TOS:
Mecanismo que evitan estos fenómenos: TOS.
Se utiliza como protección de las vías respiratorias para evacuar elementos extraños. Que haya
ausencia de tos no significa ausencia de falsas vías.

No siempre es eficaz. Es eficaz si: incluye el 60% de la capacidad vital, se genera un cierre glótico,
hay contracción de los músculos espiratorios de la pared torácica, el suelo del abdomen y pélvico,
que hacen que la presión torácica ascienda hasta 200cm H2O (tos efectiva si supera una presión
torácica de 50cm H2O)

REFLEJO NAUSEOSO
Función nerviosa, sensibilidad.
Desencadenado produce hiperactividad del istmo de las fauces, ascenso del velo, descenso de la
base de la lengua y contracción de la pared faríngea posterior, en muchas ocasiones
desencadenando el reflejo deglutorio.

FALSAS VÍAS
Tres tipos dependiendo de su momento de aparición:
 Antes del reflejo de deglución. PREDEGLUTORIA
o Dispersión intrabucal del bolo
o RD tardío
o Retención vallecular
 Durante el reflejo deglución. INTRADEGLUTORIA
o Cierre incompleto o tardío de la laringe. El bolo se introduce al vestíbulo antes del
descenso de la epiglotis.
 Después del reflejo de deglución. POSDEGLUTORIA
o Peristaltismo faríngeo insuficiente
o Retención vallecular o en senos piriformes
 o Déficit en la apertura de EES

Qué provoca la disfagia:

 El 20% por alteraciones estructurales
o Intubación prolongada: se recomienda utilizar técnicas compensatorias durante las
24-48 horas posteriores a una cirugía larga.
o Traqueostomías
o Trasplantes (pulmonar)
o Cáncer cabeza-cuello
 El 80% por enfermedades neuromusculares
o TCE
o ACV
o Parkinson, Corea…

44-51% de pacientes con cáncer cabeza cuello presentará una disfagia.

TIPOS DE DISFAGIA
 En función de la causa
 En función de la fase que esté afectada
 Según la calidad de alimentos: sólidos o líquidos
 Según su topografía: altas o bajas. A nosotros nos interesan las altas.
 Según su curso de evolución clínica: estacionarias, degenerativas o con evolución positiva.

La disfagia es un síntoma que requiere de un equipo multidisciplinar muy amplio:

 Equipo médico: neurólogo, ORL, endocrino…
 Enfermera
 Logopeda
 Fisioterapeuta y TO
 Nutricionista
 Auxiliar de enfermería

VALORACIÓN DE LA DISFAGIA
 Anamnesis: si hay alteración previa antes de la cirugía, si había piezas dentales y ahora no,
cómo maneja el alimento, si ha intentado comer, cómo le preocupa no poder comer
oralmente o tener riesgo. Importantísimo una exploración objetiva y si no la tiene la
haremos.
 Inspección general: a nivel facial, a nivel cervical, postura, posición cefálica, presencia o no
de traqueostoma, estado cognitivo y su comunicación.
 Exploración de la cavidad oral: observar estructuras, cómo están y qué hay o no hay. Cómo
está la fuerza muscular y su movilidad.
 Sensibilidad: todos los pares craneales que interesan en la deglución. Toda la sensibilidad
orofacial, a nivel intra y extraoral. La sensibilidad táctil, de gusto, térmica…
  Exploración clínica de la deglución por fases sin alimento: no se da alimento al paciente.
Valorar los movimientos que intervienen en cada una de las fases de la deglución.
 Screening: hay muchas pruebas de screening. Escala de calidad de vida. (SWAL-WOL); EAT-
10; MECV-V (volumen-viscosidad); GUSS.
 Paciente traqueotomizado. Blue dye test modificado: conocer la historia clínica, sus
secreciones, cómo es la cánula. El BLUE DYE TEST consiste en dar una gota de coloración azul
en la boca del paciente y se observa durante las 24 horas si hay alguna secreción (en caso
positivo hay aspiraciones), si no hay aspiraciones se utiliza textura néctar.
 Exploración de las funciones orofaciales: observación de la succión, la deglución
(compensaciones, movimientos asociados…), masticación, habla y exploración de la
respiración.
 Auscultación cervical: si no tienes práctica tiene un 50% de falsos positivos. DEGLUTISOM:
es un software para valorar la deglución.
 Exploración médica: fibrolaringoscopia para valorar las secreciones del paciente;
videofluoroscopia que es una radiografía en movimiento con contraste.

Al final del todo se utiliza la escala para clasificar la disfagia. Escala FOIS; DOOS; FILS; ASHA;
CAMPORA; EDACS.

Con todo lo anterior se plantean OBJETIVOS DE REHABILITACIÓN/TÉCNICAS COMPENSATORIAS.

TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA
Existen dos bloques de técnicas, (estas técnicas siempre se utilizan de forma conjunta) que
presentan el objetivo de CONSEGUIR UNA ALIMENTACIÓN SEGURA SIN ADAPTACIONES:
 Técnicas de compensación
o Modificación de la consistencia
Se utilizan espesantes y se crean, habitualmente, cuatro consistencias (líquido, néctar,
miel y pudin).
o Modificación del volumen
Cambiar el volumen de los alimentos, 5, 10, 15 ml en función de las necesidades. Se ve la
cantidad de alimento que el paciente es capaz de manejar durante la exploración.
o Modificación de la velocidad de presentación del alimento
Darle el alimento de una forma pausada. Se ha demostrado que, si el paciente puede
autoalimentarse, disminuye el riesgo de aspiración.
o Técnicas de incremento sensorial
Hacer el alimento más atractivo al paciente.
o Cambios posturales compensatorios-maniobras deglutorias
Los cambios posturales compensatorios son movimientos que se hacen con la cabeza
para compensar las deficiencias deglutorias que presenta el paciente ayudando a llevar a
cabo una alimentación funcional y evitando las aspiraciones. Esto debe hacerlo siempre
un experto en deglución.
Cambios posturales compensatorios:
  Inclinar la cabeza hacia delante
 Rotar la cabeza hacia el lado afectado
 Inclinar la cabeza hacia el lado más fuerte
 Rotar la cabeza hacia el lado lesionado e inclinada hacia delante.
 Extensión de cabeza hacia atrás (solo cuando hay afectación a nivel oral ya que
favorece la aspiración)

Las maniobras deglutorias compensan alteraciones biomecánicas concretas. El paciente

es partícipe de las maniobras por lo que debe se capaz de seguir las instrucciones, de
realizar esfuerzo muscular y automatizado. Recomendado: experto en deglución
Maniobras deglutorias:
 Presión en la frente
 Maniobra de Mendelssohn (mantener arriba la laringe)
 Maniobra supraglótica (alimento, respirar, apnea, tragar, toser fuerte)
 Maniobra super-supraglótica (inspirar, aguantar empujando hacia caudal, tragar y
toser)
 Maniobra forzada (tragar apretando fuerte con lengua y garganta)
 Maniobra de Masako (tragar colocando la lengua entre los dientes)
o Pautas generales
 Higiene oral: tanto antes como después de alimentarse.
 Posición del paciente durante la alimentación muy importante: intentar estar a la
misma altura; el sujeto tiene que estar entre 60-90º; después de comer mantener
la posición al menos 20 minutos; no usar pajitas…
 Técnicas de rehabilitación
o Técnicas activas
 Movimientos activos
 Control postural y respiración
 Ejercicios con alimentos
o Técnicas pasivas
 Manipulación de tejidos blandos
 Sensibilidad; técnicas de incremento sensorial

Cuando el paciente no puede tomar nada de forma oral se utilizan VÍAS ALTERNATIVAS DE
ALIMENTACIÓN:
 NUTRICION PARENTERAL: administración de nutrientes por vía endovenosa. Alimentación oral o
enteral contraindicada o inadecuada.
 NUTRICIÓN ENTERAL: administración por vía digestiva de los nutrientes necesarios para
mantener un estado nutricional adecuado en pacientes incapaces de ingerir cualquier alimento
de forma espontánea por vía oral. Tienen conservada la capacidad de digerir alimentos.
o Sonda nasogástrica no alteración de sensibilidad de la boca, alteración esfínter
velofaríngeo
o Gastrostomía abierta o percutánea (PEG: gastrostomía endoscópica percutánea):
alimento directamente al estómago.
o Yeyunostomía: sonda directamente al yeyuno.
Este tipo de alimentación puede darse por bolo ininterrumpido o bolo intermitente.
 TEMA 6. INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN
LARINGECTOMÍAS PARCIALES. PAUTAS
GENERALES DE LA REEDUCACIÓN
1. LARINGECTOMÍAS PARCIALES
El objetivo de la intervención en estos casos es conseguir la mayor funcionalidad de la CV sana, y
trabajar el tejido cicatricial para evitar fibrosis.

Las voces habituales que este tipo de pacientes presenta:

 Hemilaríngea: se produce con una zona sana y la cicatriz del otro lado. Funciona una única
cuerda y la otra compensa el trabajo.
 Voz de suplencia: voz lo más natural posible.
 Voz de bandas: las bandas ventriculares se hipertrofian y uniéndose, aumenta la gravedad tonal
pero permite la fonación.

TERAPIA VOCAL: el objetivo general es intentar lograr una voz lo más normal posible, con un nivel
de tono óptimo, mediante un cierre glótico e intentar conservar las otras funciones biológicas. Al
inicio la terapia va ser muy similar tanto en deglución como en fonación precisamente por ese
trabajo de cierre glótico.
Los objetivos específicos derivan:
 Potenciar con ayudas manuales el cierre glótico
 Reforzar el tipo de respiración más adecuado
 Potenciar la coordinación respiración-fonación
 Lograr un soplo eficaz
 Potenciar el tono vocal
 Individualizar y compensar

FASES DE LA TERAPIA VOCAL:

Si tiene la traqueotomía y/o alimentación alternativa:
1. Respiración. Decanulación si es posible.
2. Movilizar la articulación cricoaritenoidea.
3. Precaución ataque de tos, evitar sincinesias.

Vamos a observar dos tipos de terapia:

 INMEDIATA:
o Reposo vocal al menos durante 4 días para evitar las cicatrices y sinequias (sincinesias)
o Tras el reposo, se comienza con el inicio de voz, con baja tonalidad y sonidos sobre todo
nasales.
o Tras este trabajo se utilizan cambios tonales.

 POSTERIOR: es la denominada reeducación vocal

o Relajación: en estos tipos de pacientes muchas veces encontramos problemas
emocionales, por lo que es recomendable en algunos casos trabajar la relajación general.
 También se trabaja la musculatura cervical (siempre que no esté demasiado alterada),
con pequeños movimientos de cabeza siempre que sea posible (tener cuidado con la
traqueo).
o Trabajo respiratorio : en primer lugar se trabaja la decanulación siempre que sea posible
quitar esa cánula.
Posteriormente hay que trabajar la coordinación fonorrespiratoria
Es necesario trabajar la tos para evitar que esta sea demasiado fuerte y pueda general
alteraciones en las cuerdas (sinequias)
En caso de que no haya reflejo tusígeno: nos situamos detrás del paciente se le sujeta
con la mano derecha la zona laríngea, con los dedos en cada ala del cartílago tiroides, y
se pide que haga una tos con fuerza, siempre reforzamos con los dedos en la zona sana
en el momento que emite la tos.
o Resonancia: igual que trabajamos en las disfonías, es recomendable trabajar por ejemplo
con fonemas nasales, que permiten notar la máscara facial a nivel de resonancia.
o Emisión vocal:
En primer lugar se utilizan vocales agudas: /i, e, o, u/: estas ayudan a que se produzca un
mayor cierre glótico. Se realizan las emisiones con tono superiores a su tono base,
intentando mantenerlo
Una vez trabajadas las vocales se trabaja con sílabas velares posteriores /k/.
Continuar ejercitando los ejercicios de tonalidad, pero con vocales
Método Froeschels “Pushing de arms” (golpe de mano): de pies bien alineado el cuerpo
con la respiración adecuada, el paciente eleva el brazo del lado sano, cierra el puño y en
el momento que va a hacer las tos suelta un puñetazo al suelo a la vez que dice una
sílaba. Objetos pesados en las manos. Normalmente se utiliza el lado sano para potenciar
la cuerda sana, pero a lo mejor en algún caso interesa trabajar el otro lado, dependiendo
del paciente y de si existe algún grado de movilidad.
Levantar pesos imposibles
Trabajaremos también fonemas oclusivos en sílabas directas
A su vez se incluyen vocales ligadas, series de vocales enlazadas con todas las
combinaciones posibles, glisandos, escalas…
o Articulación: sobre todo se trabaja para que el sujeto sea un poco más consciente de la
musculatura articulatoria y ayude a fases posteriores. Cuando hay afectación de lengua,
el trabajo muscular es mucho mayor. Al principio trabajas la musculatura general sin
buscar precisión articulatoria, pero cuando ya existe la emisión de voz se hace un trabajo
muscular más intenso buscando la precisión articulatoria.
o Modulación: ayuda a generalizar lo conseguido anteriormente, ya que no vale
únicamente conseguir una buena voz y no utilizarla fuera de las sesiones. Al inicio de la
generalización se trabaja con ejercicios de lectura, y a partir de ahí se trabaja en diversos
ambientes, por ejemplo, ir a un supermercado o un bar y pedir con ruido de fondo.
 TEMA 7. INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN
LARINGECTOMÍAS TOTALES. TÉCNICAS DE LA
ERIGMOFONÍA
En la laringectomía total debemos tener en cuenta que hay una eliminación completa de la laringe y
por lo tanto:
 El aire no procede del pulmón
 El esfínter esofágico superior funciona como una “pseudoglotis”, siempre y cuando no haya una
prótesis
 Hay que potenciar la articulación, exagerarla para favorecer la comprensión del interlocutor.

A veces, además de las alteraciones iniciales por el tumor, podemos encontrar unas alteraciones
secundarias:
 Anosmia y falta de gusto: falta de estimulación de las papilas gustativas, que se lelva a cabo por
la pituitaria y los cornetes nasales
 Hipoacusia: falta de ventilación Enel conducto auditivo
 Vaciamiento ganglionar en el cuello: los ganglios son estructuras de limpieza, pueden producir
inflamación, edema, etc.
 Disminución/pérdida del espacio respiratorio útil. Bronquitis continua. Normalmente, lo más
recomendable es que lleven unos filtros en la cánula que ayudan a filtrar el aire y calentarlo.
 Se reduce la tos, ya que las estructuras están reducidas
 Fístulas o faringostomas: el faringostoma es una sutura que se ha reabierto entre la tráquea y la
zona digestiva
 Alteraciones de la deglución. Dificultades en la elevación laríngea y por lo tanto falta de apertura
del EES y sensación de atasco, falta de movilización de la lengua…

TIPOS DE VOCES en laringectomizados totales:

 Voz bucal, chicheada, susurro: es útil en los primeros estadios, potenciando hasta establecer
una erigmofonía. Instintivamente el paciente mueve los labios, pero no se produce voz. La voz
que surge por la acción de los movimientos de los articuladores y cuando consiguen mover el
aire que hay en la boca.
Recomendable:
o Trabajar esto antes de desarrollar vicios
o Colocarse siempre de cara al interlocutor y fijarse que este le esté mirando, para
compensar lo que no entiendo con lectura oral
o Evitar movimientos de cabeza, porque no le vemos y por las cicatrices
o Ayudarse de gestos precisos en la articulación
o Hacer frases cortas, bien articuladas y hasta el final
o No intentar elevar el volumen porque el aire se puede escapar de repente
o No intentar compensar la falta de sonoridad con otros sonidos añadidos
o Recomendar libreta para palabras difíciles
 Voz faíngea o de rana: al inicio por un aumento de la fuerza sale un sonido de roce entre la
parte posterior de la laringe y la lengua. Esta voz no es deseable o recomendable, por lo que hay
que evitarla. Es preferible la voz cuchicheada. Este tipo de voz dificulta la adquisición de la voz
erigmofónica.

 Voz traqueo-esofágica: tiene una válvula que comunica la tráquea con el esófago, creando un
vacío que lleva el aire a los articuladores. El soplo pulmonar permitirá hablar en este tipo de
laringectomías. Pueden tener riesgo de aspiraciones.

 Voz por prótesis externas o laringófonos: son instrumentos que pasan el sonido y pueden
comunicarse mediante los articuladores. Es lo que se llama una laringe electrónica. Son muy
poco utilizados.
 Voz erigmofónica: se hace un eructo base. Es la voz ideal, porque sería la más cómoda para el
paciente, pero requiere un aprendizaje y un manejo de la técnica muy bueno.
La TÉCNICA DE ERIGMOFONÍA consiste en la introducción de aire en el esófago, y la expulsión
de forma controlada haciendo vibrar el segmento faringoesfoágico produciendo un tono que se
utiliza como fuente sonora, siendo moldeado por el tracto supravocal. Como norma, el aire entra
en el esófago sólo cuando hay una presión intraoral suficiente para vencer el esfínter esofágico
superior. La habilidad para la toma y liberación del aire es la clave para tener una erigmofonía
fluida y el primer paso para los pacientes es entender sus cambios anatómicos y fisiológicos
para la producción de “voz”.
En la mayoría de las ocasiones, el cirujano no explica muchos de los aspectos, para que sirve la
laringe, qué estructuras te quedan, etc. Y nosotros seresmos los que debemos hacer esa función.

Los objetivos de los cuatro métodos son:

 Poder fonar cuando el paciente desee
 Toma de aire rápidamente
 Articular entre 4 y 9 sílabas por toma de aire
 Hablar con un rimo de 85 a 129 palabra por minuto
 Tener buena inteligibilidad

Los cuatro métodos son:

1) Método de inyección de consonantes (Método Holandés, 1952)
Se utilizan las consonantes bilabiales oclusivas alveolares apicales o fricativas. Se instruye
al paciente para producir la consonante /p/ comprimiendo el aire y luego explotándolo a
través de los lados. Lo debe realizar varias veces hasta que sea capaz de articularla
correctamente; luego se le pedirá que intente decir la sílaba /pa/.
Si esto se logra se le pedirá que lo intente con las otras consonantes explosivas, fricativas
con la vocal /a/, como por ejemplo /ta/ y /ka/ continuando con las palabras
monosilábicas tales como /tal/, /cual/, /par/, /por/, /cal/, /col/. Si el paciente es incapaz
de producir una palabra debe continuar practicando con la /p/, /t/, /k/ y se debe repetir
el proceso, si el paciente definitivamente es incapaz con este método pasaremos al
siguiente.
2) Método de presión glosofaríngeo (método de bloqueo, Escuela de Marsella, 1970)
En este método la lengua, y a veces las mejillas, actúan como un pistón que conduce el
aire hacia el esófago, el paciente debe cerrar los labios, colocar la punta de la lengua en
los alveolos y llevar con su parte media a contactar con el paladar duro y blando; luego
se instruye para bombear la lengua moviendo la base lingual hacia atrás hasta
aproximarla a la pared faríngea.
En este método es importante fijar la punta de la lengua contra el alveolo pues es el
punto de anclaje contra el cual se hará el movimiento del resto de la lengua, la clave del
éxito es explicarle al paciente este método con movimientos amplios sin que llegue a
deglutir. La inyección del aire debe hacerse por bombeo y no por deglución. Es un
método ideal para emitir palabras. Si no tiene éxito se procede con el siguiente método.

3) Método inhalatorio (método de Seeman, 1922)

Se basa en el principio de que el aire entra en el esófago si el segmento faringoesofágico
está bien relajado cuando se produce la inspiración aérea. Se le pide al paciente que
intente introducir aire por la nariz muy rápidamente, aunque por lo cambios
posquirúrgicos no sea posible, y si se logra producir una expansión del tórax que permita
la entrada del aire al esófago, luego se le pedirá que intente sacar el aire produciendo la
letra /a/. este ejercicio se le pedirá al paciente que lo intente varias veces hasta que lo
logre.
La presión negativa del esófago puede aumentar si se cierra momentáneamente el
estoma ayudando a la inspiración y por supuesto también en la expulsión del aire. Si el
paciente es capaz de producir la letra /a/ se le pedirá que intente las sílabas /ta, /ka/ y
/pa/ y cuando las domine, se realizarán las palabras monosílabas anteriormente
enunciadas. Se probará de nuevo los métodos anteriores una vez dominado este.

4) Método de la deglución o clásico (Gutzmann, 1909)

Se basa en la apertura natural del esófago con la deglución y puede llenarse de aire para
ser utilizado en la fonación. La deglución toma un tiempo por lo que la fonación se hace
de manera más lenta y produce la acumulación de aire en el estómago. Si después de 2
semanas de logopedia el paciente es incapaz de producir algún sonido con cualquiera de
los tres métodos anteriores se le enseña a deglutir, frotando con el dorso de la lengua
hacia atrás a lo largo del paladar y comprimiendo el aire por detrás de ella, entonces se
le pedirá que empiece por una consonante apicoalveolar como al /d/ o la /t/. Es el último
método a recomendar, el más recomendado es el primero.
Si tras varios intentos el paciente es incapaz de producir una sílaba se intentará con agua
carbonatada. El uso de estas ayudas, así como el uso de este método debe eliminarse lo
más pronto posible ya que no son sino ayudas para conseguir alguno de los otros
métodos. Es el menos eficaz.
A partir de que el paciente sea capaz de conseguir esos eructos con estos métodos, esa voz
hay que reeducarla. FASES EN LA REDUCCIÓN ERIGMOFÓNICA:

1) Independencia de soplos y previos eructos con vocales:

o Soplo bucal
 Mejillas hinchadas, sonar la nariz, oler… con un espejo se le manda cerrar
los ojos y mover los maxilares introduciendo entonces el aire, se mete por
la nariz. Le ponemos el espejo en la nariz en el momento que cierra y va a
haber una mancha del aire que se ha escapado. Si moviliza bastante aire
se puede hacer de forma repetitiva. Se deben concienciar de que hay aire
en la cavidad, debe movilizar el aire de forma que haga soplo bucal y
soplo traqueal.
o Inyección esofágica y eructo automático
 Ejercicios de inyección-eructación. Manejar el aire, inyectarlo y que salga
un eructo
 Ejercicios de eructación de vocales
 Eructación con /p, /t, /k/
La ayuda que les damos es que doble el mentón, inclinar la cabeza hacia atrás
cuando inyecta el aire y facilitar así que el aire pase al esófago, lo que hace
que se abra el paso.

o Primeros ejercicios de voz erigmofónica

 Deben eructar y pensar en una vocal siguiendo un ritmo
 Unión de dos vocales
 Unión con consonantes …
2) Sílabas simples palabras y frases
 La primera sílaba que se trabaja es la /pa/
 Lengua tranquila y relajada
 Que sigan teniendo mucha paciencia, ya que la crispación les llevará al
bloqueo
 Adoptar simple u ritmo regular
 Controlar la ausencia de aire por el traqueostoma
 Intentar no olvidar que se tiene que oír en la silaba la vocal /a/
 Que intenten desde el principio evitar el ruido de la inyección (chasquido)
 Primero sílabas directas y posteriormente sílabas inversas
 Primero /p/ y posteriormente /m/ /b/ /t/ /k/
3) Ejercicios complejos
 Sílabas doble o triples
 Combinación de palabras
 Dominio de la frase y diálogo
 Dominio del tono
 Potenciar el timbre
  Dominio de la intensidad y de la articulación
 Dominio de la frase
 Dominio del habla espontánea con diálogos
 Conversación telefónica
4) Ejercicios complementarios
Trabajar en distintas posiciones:
 Ejercicios de decúbito. Relajación. Respiración.  nunca tumbado del todo, al
menos 20-30º
 Ejercicios de sentados. Respiración, soplo, fonación.
1. ALTERNATIVAS A LA ERIGMOFONÍA. PRÓTESIS LARINGEAS, INDICACIONES.
2. TRAQUEOTOMÍAS.