ACRManualonContrastMedia

versión 10.3

2018

Comité ACR en Drugsand

ContrastMedia

Prefacio

2
 Manual de ACR en los medios de contraste

versión 10.3

2018 Comité ACR

contra la Droga y medios

de contraste

Copyright © 2018 American College of Radiology ISBN: 978-1-55903-012-0

HISTORIAL DE VERSIONES 3
 TABLA DE CONTENIDO

Tema Última actualización Página

1. Prefacio V10 - 2015 2

2. Historial de versiones V10.3 - 2017 3
3. Introducción V7 - 2010 4
4. Selección de los pacientes y estrategias de preparación Antes de contraste
la administración del medio V10.3 - 2017 5
5. Seguridad de las Inyecciones de medios de contraste V10.3 - 2018 14
6. La extravasación de medios de contraste V10.3 - 2018 18
7. Alérgico y de Fisiológicas Las reacciones a intravascular
Medios de contraste yodados V9 - 2013 22
8. Medios de contraste Calentamiento V9 - 2013 29
9. Contraste post-lesión renal aguda inducida por contraste y
Nefropatía en adultos V10 - 2014 33
10. La metformina V10.2 - 2016 45
11. Medios de contraste en los niños V10 - 2014 48
12. Gastrointestinal (GI) con medio de contraste en adultos: Indicaciones y
directrices V9 - 2013 56
13. ACR-ASNR declaración de posición sobre el uso de gadolinio
Agentes de contraste V10.2 - 2016 76
14. Las reacciones adversas a medios de contraste de gadolinio-Basado V10 - 2014 77
15. Fibrosis sistémica nefrogénica (NSF) V10.3 - 2017 81
dieciséis. Ultrasonido medios de contraste V10.3 - 2017 90
17. Tratamiento de las reacciones de contraste V9 - 2013 93
18. La administración de medios de contraste para embarazada o potencialmente
Los pacientes embarazadas V10.3 - 2017 95
19. La administración de medios de contraste a las mujeres que son Materna
Alimentación V9 - 2013 99
Tabla 1 - Categorías de reacciones agudas V10.2 - 2016 101
Tabla 2 - Tratamiento de las reacciones agudas a medios de contraste en los niños
V10.2 - 2016 103
Tabla 3 - manejo de las reacciones agudas a medios de contraste en adultos
V10.2 - 2016 111
Tabla 4 - Equipo para los kits de Contraste de reacción en radiología V10.2 - 2016 119
Apéndice A - Especificaciones de medios de contraste V10 - 2014 121

HISTORIAL DE VERSIONES 4
 PREFACIO

este 11 º Edición de la Manual de ACR en los medios de contraste reemplaza todas las ediciones anteriores. Se publica como un documento basado en la web por lo que
solamente se puede actualizar con la frecuencia necesaria.

Este manual fue desarrollado por el Comité ACR contra la Droga y medios de contraste de la Comisión ACR sobre calidad y seguridad como una guía para
los radiólogos para mejorar el uso seguro y eficaz de los medios de contraste. El Comité ofrece este documento para la práctica de los radiólogos como un
consenso de la evidencia científica y la experiencia clínica sobre el uso de medios de contraste. Sugerencias para la selección de pacientes, premedicación,
el reconocimiento de reacciones adversas, y el tratamiento de emergencia de este tipo de reacciones que se obtienen. Su principal objetivo es proporcionar
información útil con respecto a los medios de contraste usados ​en la práctica diaria.

La redacción agradece sinceramente a todos los que han contribuido con su conocimiento y tiempo valioso para esta publicación.

Los miembros del Comité ACR contra la Droga y medios de contraste son: Matthew S.

Davenport, MD, Presidente Robert J. McDonald, MD, PhD

Daniella, Asch, MD Benjamin, Mervak, MD
José Cavallo, MD Rekha Mody, MD
Richard Cohan, MD, FACR Laurence Needleman, MD, FACR
Jonathan R. Dillman, MD Jeffrey H. Newhouse, MD, FACR
James H. Ellis, MD, FACR Jay K. Pahade, MD
Mónica Forbes-Amrhein, MD Carolyn L. Wang, MD
Robert Hartman, MD Jeffrey C. Weinreb, MD, FACR
Rajesh Krishnamurthy, MD Stefanie Weinstein, MD

Por último, el Comité desea reconocer los esfuerzos de apoyo a los miembros del personal del ACR.

El manual está protegido por derechos de autor y la propiedad de la American College of Radiology. Cualquier reproducción o intento de vender
este manual está estrictamente prohibida sin el permiso expreso de la American College of Radiology.

Prefacio

2
 HISTORIAL DE VERSIONES

versión 10.3

Versión 10.3 del Manual de Medios de Contraste ACR fue publicado en junio de 2018 un producto basado en la web. cambios de contenido pueden
tener lugar como resultado de los cambios en la tecnología, la clínica tratamiento, u otro
decisiones basadas en la evidencia de la comisión de contraste.

Se han realizado los siguientes cambios:

Fecha Capítulo Cambio

06/15/2016 capítulo 13 Se añadió una declaración de colaboración sobre la deposición de gadolinio al

manual

06/15/2016 Tabla 1 - Indicaciones para el uso de contraste yodado suprimido

Medios

06/15/2016 Tabla 2 - órgano y sistema específi efectos adversos de suprimido

la administración de agentes de contraste a base de

yodo o a base de gadolinio

06/15/2016 Capítulo 9 - La metformina nota actualizada basada en la nueva asesor de la FDA

06/15/2016 Capítulo 14 - La inyección de medios de contraste Nueva sección en la inyección intraósea

06/23/2016 Capítulo 13 - ACR-ASNR Declaración de posición Nuevo capítulo añadió

sobre el uso de agentes de contraste de gadolinio

05/31/2017 Capítulo 15 - La fibrosis sistémica nefrogénica Actualizado

05/31/2017 Capítulo 4 - Selección de los pacientes y Actualizado

estrategias de preparación

05/31/2017 Capítulo 16 - Ultrasonido de contraste Nuevo capítulo añadió

05/31/2017 Capítulo 18 - Administración de Medios de Contraste de Actualizado

pacientes embarazadas o potencialmente embarazadas

06/15/2018 Capítulo 5 - La inyección de medios de contraste Actualizado

06/15/2018 Capítulo 6 - La extravasación de medios de contraste Actualizado

HISTORIAL DE VERSIONES 3
 INTRODUCCIÓN

Diversas formas de medios de contraste se han utilizado para mejorar la formación de imágenes médicas. Su valor ha sido reconocido, como lo atestigua su uso
diario común en los departamentos de imagen en todo el mundo. Como todos los otros productos farmacéuticos, sin embargo, estos agentes no son completamente
desprovisto de riesgo. El principal propósito de este manual es ayudar a los radiólogos en el reconocimiento y la gestión de las pequeñas pero reales riesgos
inherentes al uso de medios de contraste.

Los efectos secundarios adversos de la administración de medios de contraste varían de leves alteraciones fisiológicas a situaciones graves que
amenazan la vida raras. Preparación para el tratamiento rápido de las reacciones de los medios de contraste debe incluir preparación para todo el
espectro de posibles eventos adversos y incluir la respuesta preestablecido planificación con la disponibilidad de personal adecuadamente capacitado,
equipos y medicamentos. Por lo tanto, dicha preparación se lleva a cabo mejor antes de aprobar y la realización de estos exámenes. Además, se
recomienda un programa continuo de mejora de garantía de calidad y de calidad para todos los radiólogos y tecnólogos y los equipos necesarios.
familiaridad a fondo con la presentación y tratamiento de emergencia de reacciones con medio de contraste debe ser parte del medio ambiente en el
que se administran todos los medios de contraste intravascular.

Millones de exámenes radiológicos con la asistencia de medios de contraste intravasculares se llevan a cabo cada año en América del Norte. Aunque los efectos
secundarios adversos son poco frecuentes, se requiere un conocimiento detallado de la variedad de efectos secundarios, su probabilidad en relación a la
pre-existentes condiciones, y su tratamiento para asegurar el cuidado óptimo del paciente.

Como sería apropiado con cualquier procedimiento de diagnóstico, las consideraciones preliminares para el médico remitente y el radiólogo
incluyen:

1. Evaluación del riesgo del paciente referido al beneficio potencial de la exploración con contraste.

2. alternativas de imágenes que proporcionarían la misma o mejor información de diagnóstico.

3. Aseguramiento de una indicación clínica válida para cada administración del medio de contraste.

Debido a la baja incidencia de efectos adversos documentados, la inyección intravenosa de medios de contraste pueden estar exentos de la necesidad de
consentimiento informado, pero esta decisión debe basarse en la ley estatal, la política institucional y la política del departamento.

Nota de uso: En este manual, el término “baja osmolaridad” en referencia a medios de contraste yodados radiográfica se pretende que abarque tanto de
baja osmolalidad y medios iso-osmolalidad, teniendo el primero osmolalidad aproximadamente el doble de la de suero humano, y el último que tiene
osmolalidad aproximadamente que de suero humano a concentraciones de yodo usados ​convencionalmente para inyección vascular. También, a menos
que de otro modo evidente en el contexto, este manual se centra en cuestiones relativas a los medios de contraste yodados radiológica.

INTRODUCCIÓN 4
 PACIENTE selección y preparación estrategias antes de CONTRASTE
la administración del medio

Consideraciones Generales

El enfoque de pacientes que van a someterse a un examen con contraste tiene cuatro objetivos generales:
1) para asegurar que la administración de contraste es apropiado para el paciente y la indicación; 2) para equilibrar la probabilidad de un evento
adverso con el beneficio de la exploración; 3) para promover el diagnóstico y el tratamiento eficiente y precisa; y 4) para estar preparado para el
tratamiento de una reacción debería uno ocurrir (ver
Las tablas 2 y 3 ). La consecución de estos objetivos depende de la obtención de una historia apropiada y adecuada para cada paciente, teniendo en cuenta
los riesgos y beneficios de la utilización o evitar medio de contraste, la preparación del paciente apropiadamente para el examen, que tiene el equipo
disponible para tratar las reacciones, y garantizar que el personal con experiencia suficiente son disponibles para el tratamiento de reacciones graves.

La historia obtenido debe centrarse en la identificación de factores que pueden indicar ya sea una contraindicación para contrastar el uso de medios o un
aumento de la probabilidad de un evento adverso. preguntas de selección deben incluir elementos históricos que afectarán a la toma de decisiones en el
período de selección y preparación del paciente.

Factores de riesgo de reacciones adversas a medios de contraste intravenoso

Consideraciones primarias

reacciones alérgicas-como a medio de contraste yodado y basados ​en gadolinio moderna son infrecuentes (yodado: 0,6% de agregado [1], 0.04%
grave [2]; a base de gadolinio: 0,01 a 0,22% de agregado [3], 0,008% grave) [ 3,4]. existen factores de riesgo que aumentan el riesgo de una
reacción de contraste. Estos por lo general aumentan la probabilidad de una reacción en menos de un orden de magnitud, aumentando
efectivamente el riesgo de que ocurra un evento poco común, pero no garantiza una reacción tendrá lugar. Los siguientes son algunos ejemplos:

Alergia: Los pacientes que han tenido una reacción de reacción o de tipo desconocido alérgica-como antes (es decir, una reacción de la manifestación
desconocido) al medio de contraste tiene una aproximadamente 5 veces mayor riesgo de desarrollar un futuro reacción alérgica-como si se expone a la
misma clase de medio de contraste de nuevo [3]. Una reacción de tipo alérgico como o desconocida antes de la misma clase de medio de contraste se
considera el mayor factor de riesgo para predecir eventos adversos futuros.

En general, los pacientes con alergias no relacionados se encuentran en una de 2 a 3 veces mayor riesgo de una reacción alérgica contraste similar, pero debido al
aumento del riesgo modesto, restringiendo contraste uso medio o premedicating únicamente sobre la base de las alergias no relacionadas no se recomienda . Los
pacientes con mariscos o povidona yodada (por ejemplo, Betadine ®)
alergias no están en mayor riesgo de medio de contraste yodado que son pacientes con otras alergias (es decir, ni es un factor de riesgo
significativo) [5,6].

No hay reactividad cruzada entre diferentes clases de medio de contraste. Por ejemplo, una reacción antes de medio de contraste a base de
gadolinio no predice una reacción futuro a medio de contraste yodado, o viceversa, más que cualquier otra alergia no relacionada.

Asma: Una historia de asma aumenta la probabilidad de una reacción alérgica contraste-como [3,7].

Los pacientes con asma pueden ser más propensos a desarrollar broncoespasmo. Debido a la modesta aumento del riesgo,
No se recomienda restringir el uso de contraste medio o premedicating únicamente sobre la base de una historia de asma.

PACIENTE selección y preparación estrategias antes de la administración de contraste MEDIO 5

Insuficiencia renal: estrategias de cribado y selección para mitigar los posibles riesgos de los eventos adversos no alérgicas de la nefrotoxicidad inducida por
contraste (CIN) y fibrosis sistémica nefrogénica (NSF) se pueden encontrar en los capítulos de
Contraste post-lesión renal aguda y nefropatía inducida por contraste en adultos y Fibrosis sistémica nefrogénica.

El estado cardiaco: Los pacientes con enfermedad cardíaca grave pueden estar en mayor riesgo de un evento cardiaco no alérgica si se produce una reacción de
contraste alérgica como o no alérgica. Estos incluyen pacientes sintomáticos (por ejemplo, los pacientes con síntomas de angina o insuficiencia cardíaca
congestiva con esfuerzo mínimo) y también los pacientes con estenosis aórtica severa, arritmias cardíacas, hipertensión pulmonar primaria, o miocardiopatía grave
pero compensada. Debido a la modesta mayor riesgo, no se recomienda restringir el uso de contraste medio o premedicating únicamente sobre la base del estado
cardíaco de un paciente.

Ansiedad: Existe alguna evidencia de que las reacciones de contraste son más comunes en pacientes con ansiedad [8]. Tranquilizar a un paciente
ansioso antes de la inyección medio de contraste puede mitigar la probabilidad de una reacción de contraste suave.

Otras consideraciones históricas y Antes del procedimiento

Edad y género: Los bebés, recién nacidos, niños y los ancianos tienen menores velocidades de reacción que los pacientes de mediana edad [1,9] Los pacientes
masculinos tienen menores velocidades de reacción que los pacientes de sexo femenino. Debido a la modesta mayor riesgo, no se recomienda restringir el uso de
contraste medio o premedicating únicamente sobre la base de la edad del paciente o de género.

Bloqueadores beta: Algunos han sugerido que el uso de bloqueadores beta reduce el umbral para las reacciones de contraste, aumenta la gravedad de las
reacciones de contraste, y reduce la capacidad de respuesta de tratamiento con epinefrina [10]. Debido a la modesta mayor riesgo, no se recomienda restringir el
uso de contraste medio o premedicating únicamente sobre la base del uso de bloqueadores beta. Los pacientes en tratamiento con bloqueadores beta no tienen
que interrumpir su medicación (s) antes de contrastar la administración del medio.

Rasgo Sickle-Cell / la enfermedad: Algunos han sugerido que el contraste mediumexposure a los pacientes con rasgo de células falciformes o drepanocitosis
podría aumentar el riesgo de una crisis falciforme aguda; sin embargo, no hay evidencia de esto ocurre con medio de contraste yodado o basado en gadolinio
moderno [11]. Por lo tanto, no se recomienda restringir el uso de contraste medio o premedicating únicamente sobre la base del rasgo de células falciformes o la
enfermedad de células falciformes.

feocromocitoma: No hay evidencia de que la administración IV de medio de contraste yodado o basado en gadolinio moderna aumenta el riesgo
de crisis hipertensiva en pacientes con feocromocitoma [12]. Por lo tanto, no se recomienda restringir el uso de contraste medio o premedicating
únicamente sobre la base de una historia de feocromocitoma. La inyección directa de cualquier tipo de medio de contraste en las arterias
suprarrenales o renal en un paciente con feocromocitoma no se ha estudiado adecuadamente y es de riesgo desconocido.

Miastenia gravis: Existe una relación entre cuestionable medio de contraste yodado IV y exacerbaciones de síntomas miasténicos en
pacientes con miastenia gravis. Mientras que un estudio retrospectivo no mostró aumento inmediato de los síntomas miasténicos después de
la administración del medio de contraste yodado o basado en gadolinio [13], otro que buscó exacerbaciones miasténicos que ocurre hasta 45
días después de una exploración CT encontró que IV no iónico medio de contraste yodado se asoció con un agudo (dentro de 1 día de la
administración de contraste) exacerbación miasténico en aproximadamente el 6% de los pacientes (en comparación con una tasa de
exacerbación aguda 1% en los pacientes que se habían sometido sin contraste CT, p = 0,01) [ 14]. Sin embargo, ese estudio fue retrospectivo, y
el número de eventos fue pequeño. Premedicación no se recomienda únicamente sobre la base de una historia de la miastenia gravis. Es
controvertido si medio de contraste yodado se debe considerar una contraindicación relativa en pacientes con miastenia gravis.

PACIENTE selección y preparación estrategias antes de la administración de contraste MEDIO 6

hipertiroidismo: Los pacientes con antecedentes de hipertiroidismo pueden desarrollar tirotoxicosis después de la exposición al medio de contraste yodado, pero esta
complicación es poco frecuente [15]. Por lo tanto, no se recomienda restringir el uso de contraste medio o premedicating únicamente sobre la base de una historia de
hipertiroidismo. Sin embargo, dos situaciones especiales pueden afectar a esta:

1. En pacientes con tormenta tiroidea aguda, contraste yodado exposición medio puede potenciar
tirotoxicosis; en estos pacientes, medio de contraste yodado debe ser evitado. premedicación con corticosteroides en este escenario es
poco probable que sea útil.

2. En pacientes que están considerando la terapia con yodo radiactivo o en pacientes sometidos a formación de imágenes con yodo radiactivo
de la glándula tiroides, la administración del medio de contraste yodado puede interferir con la absorción del tratamiento y la dosis de
diagnóstico. Si se administró medio de contraste yodado, se sugiere un período de lavado para minimizar esta interacción. El período de
lavado está idealmente 3-4 semanas para pacientes con hipertiroidismo, y 6 semanas para los pacientes con hipotiroidismo [16,17].

NormalThyroidFunction: de contraste yodados mediumdoesnot afecta thyroidfunction resultados de las pruebas en pacientes con una glándula tiroides que
funciona normalmente [15]. Múltiples estudios han demostrado que una sola dosis de medio de contraste yodado se administra a una mujer embarazada tiene
ningún efecto sobre la función tiroidea neonatal.

Angiografía: medios de contraste Iso-osmolalidad (IOCM) están asociados con la menor cantidad de vasoespasmo y la incomodidad menos periférico
para angiogramas periféricos [18]. El uso concomitante de medio de contraste yodado con ciertos medicamentos intra-arterial (por ejemplo, papaverina)
puede conducir a la precipitación del medio de contraste y el cristal o la formación de trombos. Las decisiones sobre el uso y el momento de tal
medicación están fuera del alcance de este documento.

Las pruebas preliminares

la prueba cutánea intradérmica con medios de contraste para predecir la probabilidad de reacciones adversas no se ha demostrado ser útil en la minimización del
riesgo de reacción [19-21].

La premedicación con corticosteroides

El propósito de la premedicación con corticosteroides es mitigar la probabilidad de una reacción alérgica similar en pacientes de alto riesgo.

Etiología de las reacciones de hipersensibilidad de contraste: El mecanismo etiológico de reacciones de hipersensibilidad de contraste más inmediatas se
entiende de manera incompleta [22]. Se sabe, sin embargo, que aproximadamente el 90% de tales reacciones adversos están asociados con la liberación
directa de histamina y otros mediadores de los basófilos y eosinófilos circulantes. También es generalmente aceptado que la mayoría de las reacciones
alérgicas como adversos no se asocian con la presencia de un aumento de IgE, y por lo tanto es poco probable que las reacciones típicas de hipersensibilidad
mediadas por IgE. Sin embargo, algunos estudios muestran evidencia de la mediación de IgE [19]. No hay anticuerpos a IV medios de contraste se han
identificado consistentemente, y de acuerdo con las pruebas de la piel y de activación de basófilos, IgE alergia mediada es raro, por ejemplo ocurre en 4% de
los pacientes que tienen síntomas de anafilaxia [20]. Esto probablemente explica por qué los pacientes que nunca han sido expuestos a los medios de
contraste pueden experimentar una reacción de hipersensibilidad grave en la primera exposición. sensibilización previa no es necesaria para una reacción de
contraste que se produzca.

explicaciones fisiopatológicas para las reacciones de hipersensibilidad de tipo alérgico incluyen la activación de los mastocitos y basófilos que liberan
histamina, la activación del contacto y complementar los sistemas, la conversión de

L-arginina en óxido nítrico, la activación del sistema de coagulación XII conduce a la producción de bradiquinina [11], y el desarrollo de
“pseudoantígenos” [23].

PACIENTE selección y preparación estrategias antes de la administración de contraste MEDIO 7

 La osmolalidad del medio de contraste, así como el tamaño y la complejidad de la molécula tiene influencia potencial sobre la
probabilidad de reacciones de contraste. La hiperosmolaridad está asociado con la estimulación de la liberación de histamina de
los basófilos y mastocitos. Incremento en el tamaño y la complejidad de la molécula de contraste puede potenciar la liberación de
histamina [24,25]. Existe alguna evidencia para sugerir que los monómeros no iónicos de baja osmolalidad producen niveles
inferiores de liberación de histamina de los basófilos en comparación con monómeros iónicos de alta osmolalidad, dímeros
iónicos de baja osmolalidad y el iso-osmolalidad dímeros no iónicos [25]. Low-osmolalidad medios monomérica contraste también
se asocian con un riesgo reducido de reacciones fisiológicas después de la administración intravenosa (es decir, no
alérgico-como, por ejemplo, náuseas y vómitos). En general,

Beneficios de la premedicación: Un ensayo aleatorio mostró que la premedicación de los pacientes de riesgo promedio antes de alta osmolalidad de contraste
yodado la administración del medio reduce la probabilidad de eventos adversos inmediatos de todo gravedad [22]. Sin embargo, el medio de contraste de alta
osmolalidad ya no se utiliza para los propósitos intravasculares.

Otro ensayo aleatorio mostró que la premedicación de los pacientes con riesgo medio antes de osmolalityiodinatedcontrast baja moderna
mediumadministrationreduces la likelihoodofmild y los eventos adversos inmediatos agregados, pero el ensayo careció de evaluar el
efecto sobre las reacciones moderadas y graves [27].

Estos dos ensayos aleatorios de la premedicación no estudiaron el efecto de la premedicación en pacientes de alto riesgo que están por lo general una
premedicación hoy, y ninguno de los estudios tuvo el suficiente poder para evaluar la eficacia de la premedicación en la prevención de reacciones
moderadas o severas [22,27] .

Sin embargo, muchos expertos creen que la premedicación reduce la probabilidad de una reacción en pacientes de alto riesgo que reciben baja
osmolaridad medio de contraste yodado [28], aunque el número necesario a tratar para prevenir una reacción es alta [29,30]. Un estudio estima que el
número necesario para premedicación para prevenir una reacción en pacientes de alto riesgo fue de 69 para una reacción de cualquier severidad y 569
para una reacción grave [29]. Otro estudio estimó el número necesario para tratar de prevenir una reacción letal en pacientes de alto riesgo de ser 50.000
[30].

No hay estudios que evalúan la eficacia de la premedicación antes de contraste oral administración del medio de contraste o la administración del medio a
base de gadolinio en pacientes de alto riesgo. las estrategias de premedicación en estos pacientes se basan en datos extrapolados de los pacientes que
reciben medios yodados intravasculares.

Los riesgos de la premedicación: Los riesgos directos de la premedicación son pequeñas [31] e incluyen leucocitosis transitoria, transitorio (24-48h) y
por lo general asintomáticos hiperglucemia (no diabéticos: + 20-80 mg / dL, los diabéticos: + 100- 150 mg / dl) [32 , 33], y un riesgo de infección
cuestionable, entre otras cosas. Difenhidramina puede provocar somnolencia y no debe ser tomada poco antes de operar un vehículo. Algunos
pacientes han experimentado las alergias a los medicamentos individuales que se utilizan en la premedicación.

El mayor riesgo de la premedicación es indirecta y relacionado con el retraso en el diagnóstico impartida por la duración de múltiples horas de la
premedicación [30]. En un estudio retrospectivo de cohorte de 2829 sujetos, 13-horas premedicación oral de pacientes de alto riesgo se asoció con
un aumento de la estancia hospitalaria (mediana:
+ 25h), el aumento de tiempo para CT (mediana: + 25h), el aumento de riesgo de infección adquirida en el hospital, y los costos aumentado en comparación con los
controles no premedicados [30]. Los daños indirectos de la premedicación probable que superan a las ventajas de la premedicación en algunas poblaciones
vulnerables.

Las reacciones de contraste de penetración: Premedicación no impide que todas las reacciones de contraste [29,34,35]. Allergic- reacciones de contraste
como que se producen a pesar de la premedicación se llaman “avance reacciones” [34]. reacciones fisiológicas no son mitigadas por la premedicación y no se
consideran reacciones “transcendentales”, incluso si ocurren después de la premedicación.

PACIENTE selección y preparación estrategias antes de la administración de contraste MEDIO 8

 Los pacientes premedicados para una reacción de contraste antes de tener una velocidad de reacción avance (2,1%) que es 3-4 veces la velocidad de reacción
normal en la población general, mientras que los pacientes premedicados para otras indicaciones tienen una velocidad de reacción avance cerca de 0% [29]. En la
mayoría de los casos (~ 81%), la gravedad de reacción avance es similar a la gravedad de reacción índice [34,35]. Los pacientes con un índice de reacción leve
tienen un riesgo muy bajo (<1%) de desarrollar una reacción severa avance [29].

La mayoría (~ 88%) de las inyecciones de contraste en pacientes premedicados con una reacción de avance anterior no resultará en una reacción de
repetición avance [34,35]. Las reacciones de ruptura de la repetición, si se producen, por lo general son de una gravedad similar a las reacciones de
ruptura anteriores. Por lo tanto, los pacientes que han tenido una reacción moderada o grave avance previo están en mayor riesgo de desarrollar una
futura reacción avance moderado o grave [34,35].

Premedicación Estrategias: premedicación oral es preferible a la premedicación IV en la mayoría de los ajustes debido a menor coste, mayor
comodidad, y un mayor apoyo probatorio en la literatura [22,27]. Se realizaron los ensayos aleatorios de la premedicación en pacientes de riesgo
promedio con metilprednisolona por vía oral [22,27]. Se llevaron a cabo estudios no controlados en pacientes de alto riesgo con prednisona oral [36,37].

administración suplementaria de un antihistamínico no selectivo (por ejemplo, difenhidramina) por vía oral o por vía intravenosa 1 hora antes de
contrastar la administración del medio puede reducir la frecuencia de la urticaria, angioedema, y ​síntomas respiratorios. El uso de antihistamínicos
selectivos (es decir, bloqueadores H2 selectivos) no ha sido bien estudiado [36].

La duración mínima de la premedicación necesaria para la eficacia es desconocida. Lasser et al [27] mostró que una dosis de 32 mg orales
metilprednisolona 2 horas antes de la IV de alta osmolalidad contraste yodado la administración del medio en los pacientes de riesgo medio no fue
eficaz, mientras que dos dosis administradas a 2- y 12 horas antes de medio de contraste administración fueron eficaces [27].

Un estudio de dosis-respuesta de una sola dosis IV metilprednisolona (1 mg / kg) [38] en 11 voluntarios mostró una reducción en la circulación de los
basófilos y eosinófilos por el final de la primera hora después de la inyección, llegar
significación estadística en comparación con los controles por el final de la segunda hora y una reducción concomitante de la histamina en los leucocitos sedimentadas
por 4 horas. La mayoría de estos efectos alcanzó su punto máximo a las 8 horas.

No hay evidencia para apoyar una duración premedicación de 2 horas o menos (oral o IV; corticosteroid- o basado en antihistamínico).

Un régimen IV corticosteroide con una duración mínima de 4-5 horas puede ser eficaz [11,27,31,38].

Las indicaciones para la premedicación

Teniendo en cuenta que la premedicación no impide que todas las reacciones, no ha sido confirmado para reducir la incidencia de reacciones moderadas o
graves o muertes relacionadas a la reacción, ha limitado el apoyo a la eficacia en pacientes de alto riesgo, y se acompaña de los daños directos e
indirectos, la utilidad de premedicación en pacientes de alto riesgo es incierto. Teniendo en cuenta las ventajas y desventajas entre lo que se sabe y no se
sabe con respecto

a los riesgos y beneficios de la premedicación, la premedicación puede ser considerada en las siguientes configuraciones y escenarios:

De 12 ó 13 horas premedicación oral, tal vez considerado en la siguiente configuración:

PACIENTE selección y preparación estrategias antes de la administración de contraste MEDIO 9

 1. Pacientes ambulatorios con una reacción alérgica contraste similar o de tipo desconocido antes de la misma clase de contraste
medio (por ejemplo, yodado - yodado).

2. paciente departamento de emergencia o de hospitalización con un contraste de tipo desconocido alérgica similar o antes
reacción a la misma clase de medio de contraste (por ejemplo, yoda - yodado) en los que no se prevé el uso de premedicación para
retrasar adversamente decisiones o tratamiento de cuidado.

premedicación IV acelerada puede ser considerada en la siguiente configuración:

1. Pacientes ambulatorios con una reacción alérgica contraste similar o de tipo desconocido antes de la misma clase de contraste
medio - el examen (por ejemplo, yodado yodado) que ha llegado a un examen con contraste pero no ha sido premedicados
y cuyo no puede ser cambiada fácilmente.

2. paciente departamento de emergencia o de hospitalización con un contraste de tipo desconocido alérgica similar o antes
reacción a la misma clase de medio de contraste (por ejemplo, yoda - yodado) en los que se prevé el uso de premedicación de 12 ó 13 horas
para retrasar adversamente decisiones o tratamiento de cuidado.

En situaciones clínicas poco frecuentes, la urgencia de un examen con contraste pueden ser mayores que los beneficios de la profilaxis, independientemente de la
duración, lo que exige que mediumbe contraste administrado a un paciente de alto riesgo en ausencia de premedicación. Esta determinación se realiza mejor en forma
conjunta por el equipo de radiología, el servicio de referencia, y potencialmente el paciente (si es posible). En tales casos, un equipo de individuos expertos en
reanimación debe estar disponible durante la inyección para monitorizar y apropiadamente gestionar cualquier reacción en desarrollo.

Independientemente del estado del paciente, la historia de una reacción de contraste grave antes se considera una contraindicación relativa a la recepción de
la misma clase de medio de contraste en el futuro. Si la misma clase de medio de contraste es necesario y no hay alternativas, la premedicación se debe
considerar si es factible.

premedicación de rutina o la evitación de medio de contraste para otras indicaciones, tales como reacciones alérgicas a otras sustancias (incluyendo mariscos
o medios de contraste de otra clase [por ejemplo, a base de gadolinio - yodado]), el asma, las alergias estacionales, o múltiples alergias a medicamentos y
alimentos es no recomendado.

Los regímenes específicos recomendados premedicación

Electiva premedicación (de 12 o 13 horas premedicación oral)

1. a base de prednisona: 50 mg de prednisona por vía oral a las 13 horas, 7 horas y 1 hora antes de contraste
la administración del medio, además de 50 mg de difenhidramina intravenosa, intramuscular o por vía oral 1 hora antes de la administración
del contraste medio [22].

2. a base de metilprednisolona: 32 mg de metilprednisolona por vía oral 12 horas y 2 horas antes

contrastar la administración del medio. 50 mg de difenhidramina se puede añadir como en la opción 1 [39].

Aunque nunca se compara formalmente, ambos regímenes se consideran igualmente eficaces. La presencia de difenhidramina en
régimen de 1 y no en régimen de 2 es histórico y no basada en la evidencia. Por lo tanto, la difenhidramina se puede considerar
opcional.

Si un paciente es incapaz de tomar la medicación oral, la opción 1 puede usarse la sustitución de 200 mg de hidrocortisona IV para

PACIENTE selección y preparación estrategias antes de la administración de contraste MEDIO 10

 cada dosis de prednisona oral [40]. Si un paciente es alérgico a la difenhidramina en una situación en la que de otro modo sería
considerado difenhidramina, un antihistamínico alternativa sin reactividad cruzada puede ser considerado, o la porción anti-histamina del
régimen se puede eliminar.

Accelerated IV premedicación (en orden de preferencia decreciente)

1. succinato sódico de metilprednisolona (por ejemplo, Solu-Medrol ®) 40 mg IV o sódico de hidrocortisona

succinato (por ejemplo, Solu-Cortef ®) 200 mg IV de inmediato, y después cada 4 horas hasta que la administración del medio de contraste, además de
difenhidramina 50 mg IV 1 hora antes de la administración del contraste medio. Este régimen usualmente es de 4-5 horas de duración.

2. sulfato de sodio de dexametasona (por ejemplo, Decadron ®) 7,5 mg IV de inmediato, y después cada 4 horas hasta que la administración del medio
de contraste, además de difenhidramina 50 mg IV 1 hora antes de la administración del contraste medio. Este régimen puede ser útil en
pacientes con una alergia a la metilprednisolona y también es generalmente 4-5 horas de duración.

3. succinato sódico de metilprednisolona (por ejemplo, Solu-Medrol ®) 40 mg IV o sódico de hidrocortisona

succinato (por ejemplo, Solu-Cortef ®) 200 mg IV, además de difenhidramina 50 mg IV, cada 1 hora antes de la administración del contraste
medio. Este régimen, y todos los demás regímenes con una duración de menos de 4-5 horas, no tiene evidencia de eficacia. Se puede
considerar en situaciones de emergencia cuando no hay alternativas.

Nota: La premedicación regímenes de menos de 4-5 horas de duración (oral o IV) no se han demostrado ser eficaces. El régimen de 4-5
horas acelerado aparece como opción acelerada IV 1 se apoya en una serie de casos y por un estudio de cohorte retrospectivo con 828
sujetos [40].

Faltan una o más dosis de premedicación

A veces, los pacientes sometidos a la premedicación presente para una exploración con contraste sin completar su régimen de medicación
previa. En tales casos, no existe una base de pruebas para guiar la toma de decisiones, asi que
gestión debe ser individualizada. En general, si se está utilizando la premedicación, un principio rector es tener un mínimo de 4-5 horas de
tratamiento con corticosteroides antes de contrastar la exposición media, con dosis repetidas cada 4-8 horas. la administración de
difenhidramina es opcional.

Premedicación en pacientes sometidos a terapia crónica con corticosteroides

En pacientes que han tenido una previa reacción alérgica similar al medio de contraste y que están también en la terapia con corticosteroides crónica,
la dosificación premedicación puede ser modificado. En este caso, no hay ninguna base de evidencia para guiar la toma de decisiones, por lo que la
administración debe ser individualizada. En general, si se está utilizando la premedicación corticosteroide, un principio rector es reducir la dosis del
régimen de dosis premedicación elegido por una cantidad equivalente a la dosis de corticosteroides terapéutico crónica del paciente. Si el paciente está
en la sustitución simple corticosteroides (no terapéuticos), no puede necesitar ser ajustado el régimen de dosificación de premedicación.

Cambio de medio de contraste dentro de la misma clase

En pacientes con una reacción alérgica contraste similar o de tipo desconocido antes de un medio de contraste conocido, el cambio de medio de
contraste dentro de la misma clase (por ejemplo, un medio yodado para otro) puede ayudar a reducir la probabilidad de una reacción de contraste
posterior [41,42 ]. Algunos estudios han demostrado que el tamaño del efecto de los medios de contraste de conmutación puede ser en realidad mayor
que el de la premedicación solo, pero la combinación de la premedicación con un cambio en agente parece tener el mayor efecto [41,42]. Por
desgracia, muchos

PACIENTE selección y preparación estrategias antes de la administración de contraste MEDIO 11

 los pacientes no saben cuál es el agente específico que han reaccionado en el pasado; simplemente recordar que tenían una reacción. En el futuro, a través de la
mejora de los registros médicos electrónicos, es probable que añadir valor de unión de rutina de las reacciones a los medios de contraste específico. En el estado
actual, la investigación de qué agente era responsable de una o más reacciones previas a menudo no es posible.

Premedicación no es una panacea

Ninguna estrategia premedicación es un sustituto de la preparación previa a la administración. Contraste reacciones se producen a pesar de la premedicación [34], y
los equipos de radiología deben estar preparados para tratar las reacciones de avance cuando se producen. Los pacientes deben recibir información sobre el riesgo
de una reacción de acuerdo con la política y la práctica local.

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PACIENTE selección y preparación estrategias antes de la administración de contraste MEDIO 13

 Inyección segura de medios de contraste

Consideraciones Generales

métodos de inyección varían dependiendo del acceso vascular, diagnóstico diferencial, y el tipo de examen de formación de imágenes. El modo y
el método de entrega, ya sea a mano o por inyector de potencia, también varían según el procedimiento. Sujeto a los requisitos de la ley estatal, un
radiólogo, técnico en radiología, o enfermera puede administrar medios de contraste. acceso Stable intravenosa (IV) es necesario. Para corriente
American College of Radiology (ACR) recomendaciones con respecto a la inyección de medios de contraste (incluyendo radiofármacos), consulte
la
ACR-SPR Práctica de parámetros para el uso de medios de contraste intravascular .

Haciendo referencia a prospectos de la FDA puede ser apropiado en la determinación de dosis medios de contraste y las concentraciones (véase Apéndice
A - Especificaciones de medios de contraste ). Es importante evitar la mezcla prolongada de la sangre y de medio de contraste en jeringas y catéteres
siempre que sea posible, debido al riesgo de formación de coágulos. En general, a menos que se sabe que es seguro, la mezcla de medios de contraste y
cualquier medicamento debe ser evitado. Sin embargo, la heparina se puede combinar con medios de contraste.

La inyección mecánica de medios de contraste intravenoso

Bolus o poder inyección de material de contraste IV es superior a gotear de infusión para la mejora de las estructuras normales y anormales durante cuerpo
tomografía computarizada (CT). el personal de radiología deben reconocer la necesidad de una técnica adecuada para evitar las complicaciones
potencialmente serias de la extravasación de medios de contraste y de la embolia de aire. (Véase el capítulo de La extravasación de medio de contraste. ) Cuando
se usa la técnica apropiada, medio de contraste se puede administrar de forma segura por vía intravenosa por inyector de potencia en la gran mayoría de los
pacientes, incluso a tasas de flujo alto.

Técnica

Para evitar posibles complicaciones, se debe obtener siempre que sea posible la cooperación del paciente. La comunicación con el
paciente antes de la exploración y durante la inyección puede reducir el riesgo de medio de contraste extravasación. Si el paciente refiere
dolor o la sensación de hinchazón en el sitio de la inyección, la inyección debe interrumpirse.

los medios de contraste por vía intravenosa deben ser administrados por inyector de alimentación a través de una cánula de plástico flexible. El uso de agujas de
metal para la inyección de potencia se debe evitar siempre que sea posible. Además, la velocidad de flujo debe ser apropiado para el calibre del catéter utilizado.
Aunque los catéteres de calibre 22 puede ser capaz de tolerar caudales de hasta 5 ml / seg, un catéter de calibre 20 o más grande es preferible para velocidades de
flujo de 3 ml / seg o mayor. Una vena del antebrazo antecubital o grande es el sitio de acceso venoso preferido para la inyección de energía. Si un (por ejemplo, la
mano o la muñeca) sitio de la punción venosa más periférica debe ser utilizado, los caudales deben reducirse si es factible (por ejemplo, 1-2 ml / seg).

La preparación cuidadosa del aparato de inyección de potencia es esencial para minimizar el riesgo de extravasación de contraste medio o embolia
de aire. Los procedimientos estándar se deben usar para limpiar la jeringa y la presión de la tubería de aire, después de lo cual la jeringa debe ser
reorientado con la tubería dirigida hacia abajo. Varias maniobras se pueden realizar para confirmar la ubicación intravenosa adecuada de un catéter
insertado. El catéter para ser utilizado se puede comprobar por el reflujo de la sangre en el tubo, aunque no siempre se observó flujo de retorno,
incluso en una línea intravenosa situado convenientemente. Un rubor prueba de solución salina se puede realizar con la mano o una vez que el
tubo está conectado a un inyector de potencia. supervisión directa del sitio durante la inyección puede llevarse a cabo si es factible, pero la
supervisión directa a menudo no es factible,

Inyección segura de medios de contraste 14

 empleada. Si se encuentra el sitio de la punción venosa de ser de curso o infiltrado durante cualquiera de estas maniobras, un sitio alternativo debe ser
buscada. En todos los casos, el inyector de potencia y su tubo se deben colocar para permitir movimiento de la mesa adecuada sin tensión en la línea
intravenosa.

Se requiere un medio de fácil la comunicación entre el técnico y el paciente en todo momento antes, durante, y después de una inyección de medio de contraste.
Inicialmente, esto puede ocurrir a través de contacto directo y luego mediante el uso de un sistema de intercomunicación o la televisión. Cuando sea posible, el paciente
debe ser notificado de la presencia de un sistema de este tipo y dio instrucciones para notificar al técnico para cualquier cambio en la sensibilidad, incluyendo aumento
del dolor o hinchazón en el sitio de la inyección.

No se debe suponer que la inyección de potencia se puede realizar en todos los catéteres venosos centrales. Sin embargo, la inyección de potencia de medio de
contraste a través de algunos catéteres venosos centrales se puede realizar proporcionado con seguridad que se siguen ciertas precauciones. Antes de conectar el
catéter a la tubería de sistema de inyector, la posición de la punta del catéter debe ser probado para el reflujo venoso. De vez en cuando no se obtendrá el reflujo
porque la punta del catéter se coloca contra la pared de la vena en la que se encuentra. Si la solución salina puede ser inyectado a través del catéter sin resistencia
anormal, medios de contraste pueden ser administrados a través del catéter de manera segura. Si encuentra resistencia anormal o malestar, un sitio de acceso venoso
alternativo debe ser buscada. Inyección con de gran calibre (9,5-F a 10-F) catéteres venosos centrales utilizando tasas de flujo de hasta 2. 5 ml / seg se ha demostrado
para generar presiones por debajo de límites especificados de los fabricantes. Para la inyección de potencia de medio de contraste a través de algunos catéteres
venosos centrales, el radiólogo debe consultar las recomendaciones del fabricante. Los medios de contraste no deben ser administrados por inyector de alimentación a
través de pequeño calibre, de acceso periférico (por ejemplo, brazo) catéteres venosos centrales menos que sea permitido por las especificaciones del fabricante,
debido al riesgo de rotura del catéter. Tales catéteres por lo general tienen una calificación específica que indica que se pueden utilizar para la inyección de energía
hasta un caudal especificado. Los medios de contraste no deben ser administrados por inyector de alimentación a través de pequeño calibre, de acceso periférico (por
ejemplo, brazo) catéteres venosos centrales menos que sea permitido por las especificaciones del fabricante, debido al riesgo de rotura del catéter. Tales catéteres por
lo general tienen una calificación específica que indica que se pueden utilizar para la inyección de energía hasta un caudal especificado. Los medios de contraste no
deben ser administrados por inyector de alimentación a través de pequeño calibre, de acceso periférico (por ejemplo, brazo) catéteres venosos centrales menos que sea permitido por las e

Embolia gaseosa

Clínicamente significativa de gran volumen embolia gaseosa venosa es una complicación potencialmente fatal pero rara de inyección de medios de contraste
intravenoso. Sin embargo, de pequeño volumen clínicamente insignificante embolia de aire venoso se produce comúnmente. Con cuidado cuando se utiliza la
inyección de potencia para CT de contraste mejorado minimiza el riesgo de embolia de aire clínicamente significativa. En la TC, embolia de aire venoso se identifica
más comúnmente como burbujas de aire o niveles de aire-líquido en las venas intratorácicas, arteria pulmonar principal, o ventrículo derecho, aunque posiblemente
puede ser visualizado en cualquier recipiente aguas abajo de la inyección (por ejemplo, venas intracraneales) .

inyección inadvertida de grandes cantidades de aire en el sistema venoso puede resultar en la falta de aire, disnea, tos, dolor de pecho, edema pulmonar,
taquicardia, hipotensión, y sibilancias espiratorio. déficits neurológicos pueden ser el resultado de accidente cerebrovascular debido a disminución del gasto
cardíaco o una embolia gaseosa paradójica. Los pacientes con shunt intracardiaco de derecha a izquierda o malformaciones arteriovenosas pulmonares están en
un riesgo mayor de tener un déficit neurológico desarrollan a partir de pequeños volúmenes de embolia gaseosa.

El tratamiento de la embolia de aire venoso incluye la administración de 100% de oxígeno y la colocación de la paciente en posición de decúbito lateral
izquierdo (es decir, lado izquierdo hacia abajo). El oxígeno hiperbárico se ha recomendado para reducir el tamaño de las burbujas de aire y restaurar la
circulación y oxigenación. Si se produce la parada cardiorrespiratoria, tórax cerrado reanimación cardiopulmonar debe iniciarse inmediatamente.

La inyección intraósea

Intraósea (IO) catéteres permiten el acceso intravascular rápido para la administración de fluidos y
medicamentos en pacientes críticamente enfermos sin acceso intravenoso. Durante las dos últimas décadas, ha habido mejoras en el diseño del
producto y la velocidad de colocación de la línea que se han traducido en una baja tasa de complicaciones reportado [27-29]. Tres dispositivos
comunes en el mercado en los Estados Unidos incluyen: el hueso

Inyección segura de medios de contraste 15

 Inserción Gun (BIG) (WaisMed, Israel); el primer acceso en shock y trauma (FAST1) (Pyng Medical Corporation, Richmond, Canadá); y la EZ-IO (Vidacare,
San Antonio, [Link].), que utiliza un controlador alimentado por batería (similar a un taladro de mano) para colocar la aguja especialmente diseñada
[27,28]. colocación humeral ahora es el sitio preferido de acceso secundario a la colocación línea rápido y caudales más altos alcanzables en comparación
con el acceso tibial [27,30,31]. Se necesitan altas presiones para infundir a través de líneas IO debido a las presiones compartimentales intramedulares
altas. inyección de potencia es posible que la TC y la RM; Sin embargo, las tarifas de los ajustes de inyección y la presión no se han estudiado bien en los
seres humanos. Aunque no existen grandes estudios que analizan el acceso IO para la administración de medios de contraste, varios informes de casos
documentan exitosa adquisición de CT de contraste mejorado sin complicaciones reportadas usando velocidades de inyección hasta 5 ml / seg (max PSI
de 300) [30,32-35]. la inyección intraósea de medios de contraste basados ​en gadolinio no se ha estudiado, pero no hay razón para creer que sería
comportarse de manera diferente.

Se necesita un anestésico local en pacientes no sedados antes de la infusión de cualquier sustancia a través del acceso IO. Unos pocos
estudios pequeños han examinado diferentes algoritmos de lidocaína para reducir al mínimo el dolor de la infusión [27,31,36]. Un
tratamiento previo sugerido informado de una sola institución con el dispositivo EZ-IO es 40 mg 2% (2 ml) de la lidocaína sin epinefrina
infusión lentamente durante 2 minutos después de la línea se ceba con 1 ml de lidocaína. El medicamento se le permitió habitar durante
un minuto, y luego la línea se lavó abundantemente con 5-10 ml de solución salina seguido de otros 20 mg (1 ml) de la lidocaína
infundidos durante un minuto. Para los pacientes pediátricos se utilizaría el mismo algoritmo, con 0,5 mg / kg en la dosis inicial (que no
exceda 40 mg), seguido por una solución salina 2-5 ml y una segunda 0,25 mg / dosis de lidocaína kg [30]. Si una práctica de radiología
no está familiarizado con las infusiones IO,

Revisión histórica
21 de de diciembre de 2017 10 de junio de revisión
menor 2016: Revisión en 29 de octubre de 2008: las
revisiones mayor 8 marzo de 2004 (primera versión)

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Lectura sugerida ( Se proporcionan los artículos que el Comité recomienda para leer más sobre este tema aquí).

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Inyección segura de medios de contraste 17

 La extravasación de medios de contraste

Frecuencia

La incidencia de la vía intravenosa (IV) extravasación de medios de contraste relacionado con la inyección de potencia para CT ha oscilado entre 0,1% a 1,2%
[37-41] (1 / 1.000 pacientes a 1/83 pacientes). La extravasación puede ocurrir durante la inyección manuales o eléctricas. Extravasaciones pueden ocurrir en
ambas velocidades de flujo bajas y altas [42]. La extravasación se produce con CT bolo dinámica puede implicar grandes volúmenes de medio de contraste [43].
las tasas de inyección de contraste no se han asociado de forma significativa con la frecuencia de la extravasación; sin embargo, extravasaciones son más
comunes cuando las inyecciones se realizan en más catéteres colocados periféricamente [37].

Los signos y síntomas iniciales

Aunque la mayoría de los pacientes se quejan de hinchazón inicial u opresión, y / o dolor de ardor o quemazón en el lugar de la extravasación, un
poco de experiencia poca o ninguna molestia [43]. En el examen físico, el lugar de la extravasación puede ser edematosa, eritematosa y tierna [43].

Secuelas de Extravasaciones

medios de contraste yodados extravasado pueden provocar lesiones a los tejidos circundantes, en particular a la piel, la producción de una respuesta inflamatoria
local aguda puede no alcanzar su punto máximo durante 24 a 48 horas [44]. La lesión tisular aguda que resulta de extravasación de medios de contraste yodados es
probable, al menos en parte, relacionada con su hiperosmolalidad [45,46]. A pesar de ello, la gran mayoría de los pacientes en los que se producen extravasación se
recuperan sin secuelas significativas [43]. Sólo en raras ocasiones será una lesión por extravasación de baja osmolaridad del medio de contraste (LOCM) proceder a
un evento adverso grave [43].

La mayoría de extravasación se limitan a los tejidos blandos inmediatamente adyacentes (típicamente la piel y tejidos subcutáneos). Las graves lesiones más
frecuentes después de la extravasación de LOCM son síndromes de compartimiento [43]. Un síndrome de compartimento, que se produce como resultado de la
compresión mecánica, es probablemente más probable que ocurra después de la extravasación de mayores volúmenes de medio de contraste; sin embargo,
también se ha observado después de la extravasación de volúmenes relativamente pequeños, especialmente cuando éstas se producen en las zonas menos gran
capacidad (tales como sobre las superficies ventral o dorsal de la muñeca) [43]. Los síndromes compartimentales pueden desarrollar poco después de una
extravasación [43] o como resultado del aumento de la inflamación que se produce a veces horas después de la extravasación de [47].

lesiones graves Menos comúnmente encontradas incluyen ulceración de la piel y necrosis del tejido [48]. Estos pueden ocurrir en cuestión de horas o días del
evento extravasación.

Una gran serie ha ilustrado previamente la poca frecuencia de lesiones graves después de LOCM extravasación. En este informe por Wang et al [43],
sólo uno de 442 extravasaciones adulto LOCM dieron como resultado una lesión grave (un síndrome compartimental). Otros tres pacientes
desarrollaron ampollas o ulceraciones que fueron tratados con éxito a nivel local.

Evaluación

Un médico responsable debe ser convocado para examinar cualquier paciente en el que se ha producido una extravasación de
contraste. El paciente debe ser preguntado por síntomas de dolor y parestesias. Un examen breve se debe realizar y debe incluir la
evaluación de la ternura extremidad, hinchazón, eritema, activa y rango de movimiento pasivo de los dedos, y la perfusión [49].

La extravasación de medios de contraste 18

 La extravasación de medios de contraste de gadolinio base

medios de contraste MRI basados ​en gadolinio tienen similar a disminuir la toxicidad en comparación con los agentes de contraste yodados [50]; sin embargo,
extravasación de estos agentes generalmente no causan lesiones graves, probablemente debido a los volúmenes totales más pequeñas de material de contraste que
se inyectan en la RM.

Tratamiento

No existe ningún tratamiento eficaz conocido para extravasación de contraste medio. La elevación de la extremidad afectada por encima del nivel
del corazón para disminuir la presión hidrostática capilar y de ese modo promover la resorción de líquido extravasado se recomienda [49,51], pero
estudios controlados que demuestran la eficacia de este tratamiento se carece [52]. No hay una clara evidencia que favorece el uso de tibia sobre
compresas frías o viceversa [52]. Los que han utilizado fría han informado de que puede ser útil para aliviar el dolor o el tamaño de cualquier
ulceración posterior en el sitio de inyección. Los que han utilizado de calor han encontrado que es útil en la mejora de la absorción de la
extravasación, así como en mejorar el flujo sanguíneo, en particular distal al sitio [52]. Sin embargo, muchos cirujanos recomiendan el uso inicial de
compresas frías [49,51].

No hay evidencia consistente de que los efectos de una extravasación pueden ser mitigados por tratar de aspirar el medio de contraste
extravasado a través de una aguja o angiocatéter [49,53] insertado. Por lo tanto, no se recomienda la aspiración.

No hay evidencia consistente de que la inyección local de otros agentes tales como corticosteroides es beneficioso. [44,54,55]. Hialuronidasa
se ha utilizado en la gestión de eventos de extravasación de medicamentos no relacionados con el medio de contraste, y hay algunos
informes de casos en los que se intentó después de un evento de contraste extravasación [56-58]. Sin embargo, no se han realizado estudios
adecuados evaluar su utilidad con medios de contraste. Por lo tanto, no se recomienda el uso de hialuronidasa para el tratamiento de la
extravasación de contraste [49].

Los pacientes ambulatorios que han sufrido extravasación de contraste medios de comunicación deben ser liberados desde el departamento de radiología sólo
después de un período inicial de observación, a condición de que el radiólogo haya verificado que cualquier signos y síntomas que estaban presentes
inicialmente han mejorado o que los nuevos síntomas no se han desarrollado durante el período de observación. instrucciones claras se debe dar al paciente a
buscar atención médica adicional, debe haber un empeoramiento del dolor, hinchazón, o si el paciente desarrollará parestesias, disminución del rango de
movimiento de los dedos (activa o pasiva), ulceración de la piel, o de otro tipo neurológico o síntomas circulatorios [49].

Consulta quirúrgica

consulta con el cirujano antes de la descarga se debe obtener cada vez que hay preocupación por una lesión por extravasación grave [43,49]. Una consulta
quirúrgica inmediata está indicado para cualquier paciente en el que uno o más de los siguientes signos o síntomas desarrolla: hinchazón progresiva o dolor,
se ha producido perfusión tisular alterada como se evidencia por la disminución de llenado capilar en cualquier momento después de la extravasación, el
cambio en sensación en el extremidad afectada, el empeoramiento de gama pasivo o activo de movimiento del codo, la muñeca o los dedos, y ulceración de
la piel o formación de ampollas [46]. Es importante tener en cuenta que los síntomas iniciales de un síndrome compartimental pueden estar ausentes o
relativamente suave (como limitada al desarrollo de parestesia focal) [47].

La dependencia de un umbral de volumen de extravasación para indicar la necesidad de una consulta quirúrgica es poco fiable [43]. La necesidad de
una consulta quirúrgica debe basarse en los signos y síntomas de los pacientes [43]. Si el paciente es asintomático o con síntomas leves, evaluación
apropiada y seguimiento clínico suelen ser suficientes.

Los pacientes con mayor riesgo de Extravasaciones

Ciertos pacientes se han encontrado para tener un mayor riesgo de extravasación, incluyendo aquellos que no pueden

La extravasación de medios de contraste 19

 comunicarse de manera efectiva (por ejemplo, los ancianos, los lactantes y los niños, y pacientes con alteración de la
conciencia), pacientes gravemente enfermos o debilitados y pacientes con circulación anormal en el miembro a inyectar [59].
Los pacientes con circulación alterada incluyen aquellos con enfermedad aterosclerótica vascular periférica, enfermedad
vascular diabética, enfermedad de Raynaud, trombosis venosa o la insuficiencia, o terapia de radiación antes o cirugía extensa
(por ejemplo, axilar disección de ganglios linfáticos o la cosecha injerto de vena safena) en el miembro a ser inyectados .
Ciertos sitios de acceso intravenosa (por ejemplo, la mano, la muñeca, el pie y tobillo) son más probable que resulte en la
extravasación y deben evitarse, si es posible [37]. Sin embargo, puede ser necesario el uso de estos sitios de inyección
alternativos debido a la falta de disponibilidad de los lugares más tradicionales.

Los pacientes con mayor riesgo de una grave lesión por extravasación Una vez que se produce una extravasación

Una lesión por extravasación grave es más probable que el resultado de una extravasación en pacientes con insuficiencia arterial o venosa
comprometido o drenaje linfático en la extremidad afectada [59]. Además, extravasaciones que implican grandes volúmenes de medio de
contraste y los que se producen en el dorso de la mano, el pie o el tobillo son más propensos a resultar en una lesión tisular grave.

Documentación

Todos los eventos de extravasación y su tratamiento debe ser documentado en la historia clínica, especialmente en el informe de imágenes dictado
del estudio obtenido. Si la extravasación es moderada o grave, el proveedor de referencia debe ser notificado.

Revisión histórica
23 de de enero de 2018 (revisión menor)

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La extravasación de medios de contraste 21

 Las alérgicas LIKEANDPHYSIOLOGICREACTIONSTOINTRAVASCULAR

Medios de contraste yodados

La frecuencia de acontecimientos adversos-alérgicas como y fisiológicos relacionados con la administración intravascular de medios de contraste yodado
(ICM) es baja y ha disminuido considerablemente con cambios en el uso de medios de osmolalidad de alto contraste iónico (MHO) a medios de contraste
no iónico de baja osmolalidad ( LOCM) [1-11]. La mayoría de los efectos secundarios adversos a LOCM son eventos leves no amenazan la vida que por lo
general sólo requieren observación, tranquilidad, y / o medidas de apoyo [3,12,13]. Los eventos adversos graves y potencialmente mortales siguen
ocurriendo rara e impredecible. Casi todas las reacciones de contraste que amenazan la vida ocurren dentro de los primeros 20 minutos después de la
inyección medio de contraste.

Todo el personal que se inyectan medios de contraste intravasculares deben estar preparados para: 1) reconocer la variedad de efectos adversos que
pueden ocurrir después de la administración ICM y 2) instituir medidas apropiadas para manejar la reacción. Estas medidas incluyen la notificación al
radiólogo supervisor (o su designado / a), el seguimiento del paciente, la administración de ciertos medicamentos, y / o pidiendo ayuda adicional
(proveedores de servicios de emergencia, “equipo de código”, etc.).

Eventos adversos agudos

ClassificationofAcuteAdverseEvents
acontecimientos adversos agudos se pueden categorizar como sea alérgica o de tipo fisiológico, y organizadas en tres categorías generales de la gravedad
(leve, moderada o grave). Un sistema de clasificación propuesto (que puede ser utilizado tanto para los medios de contraste basados ​en gadolinio [GBCM]
ICM y), la estratificación de los eventos adversos por gravedad y el tipo, se presenta en tabla 1 .

Un sistema de clasificación estandarizado es importante para minimizar la variación entre los informes publicados. Es de particular importancia para
evitar la contaminación de la incidencia de reacciones de tipo alérgico con la de las reacciones fisiológicas, debido a que el tratamiento de los pacientes
que sufren este tipo de reacción es diferente (por ejemplo, los pacientes que experimentan reacciones de tipo alérgico pueden requerir futuro
premedicación antes de la ICM - estudios mejorado, mientras que los pacientes que experimentan reacciones fisiológicas no lo haría).

Las reacciones de tipo alérgico

Allergic-como reacciones a ICM manifiesta de manera similar a las reacciones alérgicas verdaderos observados con otros fármacos y alérgenos, pero
debido a una respuesta antígeno-anticuerpo no puede ser siempre identificado, reacciones de contraste de tipo alérgico se clasifican como “anafilactoide”,
“alérgica-like”, o “idiosincrásico” [2,3,12,13]. El tratamiento de una reacción alérgica contraste similar es idéntica a la de una reacción alérgica equivalente.
reacciones de contraste de tipo alérgico es probable independiente de la dosis y la concentración por encima de un cierto umbral desconocida [3].

La patogénesis de la mayoría de las reacciones alérgicas como está claro. Hay múltiples mecanismos posibles que resultan en la activación de los efectores
inmunológicos [14]. Se cree que algunas de las reacciones de contraste de tipo alérgico pueden implicar la activación, desactivación, o la inhibición de una
variedad de sustancias vasoactivas o mediadores (tales como la histamina, complemento, y el sistema de cininas) [3,12-15]. ICM se sabe que causan
directamente la liberación de histamina a partir de basófilos y mastocitos [9]. La liberación de histamina debe haber ocurrido cuando los pacientes desarrollan
urticaria, pero la causa precisa y la vía de la liberación de histamina no son conocidos [3,12,13]. De la piel y las pruebas intradérmicas son positivos en una
minoría de individuos, lo que indica que una etiología alérgica mediada por IgE puede ser responsable de algunas reacciones [16], pero esta es la minoría de
los casos.

Aditivos o contaminantes, tales como sustancias de quelación de calcio o sustancias eluidas de tapones de goma

De tipo alérgico y fisiológicas REACCIONES A INTRAVASCULAR medios de contraste yodados 22

en botellas o jeringuillas, se han sugerido como contributivo en algunas reacciones de contraste de tipo alérgico [12,13].

Las reacciones fisiológicas

reacciones fisiológicas a ICM probablemente se refieren a atributos moleculares específicos que conducen a la quimiotoxicidad directa [3,12,13],
osmotoxicity (efectos adversos debido a la hiperosmolaridad) [14], o molecular unión a ciertos activadores [9]. reacciones fisiológicas son frecuentemente
dosis y dependiente de la concentración [3].

Las arritmias cardíacas, la contractilidad miocárdica deprimida, edema pulmonar cardiogénico y convulsiones son muy raras potencialmente graves
reacciones, fisiológicas a ICM [3,9,12,13]. Estos fenómenos se probablemente relacionados a cualquiera de contraste hiperosmolalidad relacionados con los
medios de comunicación y / o la unión del calcio que conduce a hipocalcemia funcional [3,9,12,13]. eventos adversos cardiacos son mucho más comunes
durante angiocardiografía que la administración ICM intravenosa.

Los efectos cardiovasculares son más frecuentes y significativos en pacientes con enfermedad cardíaca subyacente. Por ejemplo, los pacientes con
insuficiencia cardíaca izquierda son menos capaces de compensar la carga osmótica y menores efectos cronotrópico negativos de ICM. Como
resultado, existe un mayor riesgo de desarrollar edema pulmonar agudo. edema pulmonar no cardiogénico también puede muy rara vez se producen
después de la administración intravascular ICM [16], aunque no está claro si esto representa una reacción fisiológica alérgica o similar.

reacciones vasovagales son relativamente comunes y caracterizado por hipotensión con bradicardia. Aunque la patogénesis exacta es
desconocida, se considera que la respuesta particular a ser el resultado de un aumento del tono vagal se deriven del sistema nervioso central. Los
efectos de aumento del tono vagal incluyen deprimidos sinoatrial y
actividad atrioventricular nodal, la inhibición de la conducción auriculoventricular, y vasodilatación periférica [3]. reacciones vasovagales pueden estar
relacionados con la ansiedad y pueden ocurrir mientras se obtiene el consentimiento informado, durante la colocación de una aguja o catéter para la
inyección de medio de contraste, o durante la administración intravascular de medios de contraste. Tales reacciones comúnmente presentes con una
sensación de aprensión y diaforesis acompañan [3].

Aunque la mayoría de las reacciones vagales son leves y autolimitados, se recomienda la observación estrecha del paciente hasta que los síntomas se resuelven por
completo. hipotensión grave puede muy raramente causar la pérdida de la conciencia, colapso cardiovascular, angina, o convulsiones [3].

la ansiedad del paciente también puede contribuir a agravar los efectos adversos o nonvagal.

Similares a las reacciones alérgicas similar, algunos aditivos y contaminantes han sido asociados con reacciones fisiológicas [12,13].

Para una discusión de la insuficiencia renal, consulte el capítulo especial de Inducida por contraste nefrotoxicidad.

Frecuencia de AcuteAdverseEvents

La frecuencia de acontecimientos adversos agudos después de la administración de ICM intravascular es difícil determinar con precisión porque
los signos y síntomas similares pueden surgir de condiciones concomitantes médicas, medicamentos, ansiedad, etc. notificación incompleta y la
variación en la clasificación de reacciones adversas agudas han afectado a la informado incidencia de estos eventos.

Históricamente, los eventos adversos graves se produjeron en 5% a 15% de todos los pacientes que recibieron la MHO. Muchos pacientes que reciben MCHO
intravascular experimentaron alteraciones fisiológicas (por ejemplo, calor generalizado, náuseas o emesis), y esto fue a menudo documentados como una
reacción de contraste. MHO ahora se utilizan rara vez o nunca para fines intravasculares debido a su mayor perfil de acontecimientos adversos en comparación
con LOCM.

23
LOCM están asociados con una incidencia muy baja de eventos adversos agudos, y la mayor parte de estos no son potencialmente mortales. Cochran et al [17]
informaron de una velocidad de reacción adversa aguda general (alérgico-como + fisiológica) de
0,2% para LOCM no iónico se administra en una sola institución. Una frecuencia general ligeramente mayor de 0,7% (alérgica-como + fisiológica) se
informó de otra institución tras la revisión de 29,508 pacientes que recibieron iopromida durante un período de 2 años [18]. Wang et al [19] informaron
de una frecuencia de reacción alérgica aguda similar global de 0,6% en 84,928 pacientes adultos que recibieron iohexol, iopromida, o iodixanol.

Un estudio institucional único de los pacientes pediátricos que recibieron LOCM intravenosa por Dillman et al [20] demostraron una frecuencia
de reacciones alérgicas-como agudos de 0,18%. Otro estudio institucional único en niños por Callahan et al [21] demostró una tasa de
reacción adversa aguda global de 0,46% (alérgica-como
+ fisiológico).

reacciones agudas graves a IV LOCM son raros, con una tasa histórica de aproximadamente cuatro en 10.000 (0,04%) [6].

La incidencia de la mortalidad relacionada con ICM intravascular es desconocida. En un gran estudio japonés por Katayama et al [6], no hay reacciones mortales
se atribuyeron a LOCM pesar de la mayor de 170.000 inyecciones. La estimación conservadora de 1 fatalidad por 170.000 administraciones de los medios de
contraste es por lo tanto a menudo citado. reacciones fatales a LOCM se han reportado [4,17,18,22,23]. Un meta-análisis realizado por Caro et al [4]
documentado una tasa de mortalidad de 0,9 por
100.000 inyecciones de LOCM. Una revisión de los datos de la FDA y fabricante de medicamentos 1990-1994 demostró 2.1 muertes por 1
millón de estudios con contraste utilizando LOCM [7].

CommonRiskFactorsforAcuteContrastReactions
Aunque está claro que ciertos pacientes están en mayor riesgo de sufrir un evento adverso a ICM intravascular, contrastar reacciones
permanecen esporádico e impredecible.

A antes de la reacción alérgica similar a ICM es el factor de riesgo más importante para un evento recurrente alérgica-como adverso
[1,2,6,18,24]. Tal historia no es un predictor absoluta, y la incidencia de reacciones recurrentes de tipo alérgico en pacientes
nonpremedicated de alto riesgo es desconocida. Se calcula que va del 10 al 35% [6,25,26]. El riesgo estimado en pacientes
premedicados de alto riesgo se estima que es aproximadamente el 10% [26,27]. Las personas atópicas (en particular aquellos con
múltiples alergias graves) y los asmáticos también están en mayor riesgo de reacciones de tipo alérgico contraste, aunque
probablemente no a una extensión tan grande [3,6,9,12,13,24,25,28]. Las personas con un historial de reacción alérgica antes-como a
GBCM no están en mayor riesgo de reacción alérgica similar a ICM que otros pacientes con un número similar de alergias y otros
factores de riesgo (por ejemplo, asma). Un estudio prospectivo de Kopp et al [24] de más de 74.000 pacientes que recibieron iopromida
demostrado que ciertas combinaciones de edad y sexo (por ejemplo, hembras jóvenes) pueden tener una mayor incidencia de
reacciones de tipo alérgico en comparación con la población general. Un estudio de casos y controles retrospectivo por Lang et al [28]
mostró que los individuos con asma y los que recibieron terapia de bloqueador beta-adrenérgicos pueden estar en mayor riesgo de
reacciones moderadas y severas; sin embargo,

condiciones médicas pre-existentes pueden aumentar el riesgo de ciertos eventos adversos. Por ejemplo, broncoespasmo es un evento adverso común
entre los pacientes con antecedentes de asma. Los cambios hemodinámicos son más comunes en pacientes con enfermedad cardiovascular significativa,
como la estenosis aórtica o insuficiencia cardíaca congestiva grave.

Los efectos de la dosis, la vía (intravenosa vs. intra-arterial vs. otro), y la tasa de entrega de medios de contraste sobre la incidencia de eventos adversos
no están del todo claras. Los estudios han demostrado que una “inyección de prueba” no disminuye la incidencia de reacciones alérgicas graves como
[29,30], y de hecho puede aumentarlo. Non-reacción a una “inyección de prueba” no indica que una reacción alérgica similar no se producirá con una
inyección estándar [25]. inyecciones de prueba no se recomiendan para predecir qué pacientes van a reaccionar a ICM.

24
PatientswithMyastheniaGravis
La miastenia grave históricamente se ha considerado una contraindicación relativa para contraste yodado exposición de material intravascular basado en
datos clínicos experimentales y en gran medida anecdóticos con respecto a MCHO. Debido a la falta de evidencia clara que muestra los efectos adversos
para la LOCM en esta configuración, sólo unos pocos fabricantes de materiales de contraste siguen sugiriendo precaución en pacientes con miastenia gravis.

Sin embargo, Somashekar et al [31] en 2013 estudió 267 pacientes con miastenia gravis clínicamente confirmado que se sometió a CT (112
con LOCM (CE-CT), 155 sin LOCM (NC-CT)), y mostró una significativamente mayor fracción de disease- relacionados con exacerbaciones
de los síntomas dentro de las 24 horas en el grupo de CE-CT (6,3% [7/112] para CE-CT vs. 0,6% [1/155] para NC-CT, p = 0,01). Estos
hallazgos sugieren que LOCM intravascular puede ser relativamente contraindicado en pacientes con miastenia gravis. Esta es la primera
evidencia de esta relación en la literatura médica, y se necesitarán estudios de confirmación antes de ofrecer recomendaciones más
definitivo se puede hacer.

OtherRiskFactors
prospectos de fármacos sugieren es necesario tomar precauciones para evitar eventos adversos en pacientes con feocromocitoma conocido o
sospechado, tirotoxicosis, disproteinemias, o enfermedad de las células falciformes. Hay pocos datos, sin embargo, para apoyar la necesidad de tomar
precauciones específicas en estos pacientes cuando se usa LOCM (Véase el capítulo de Selección de los pacientes y estrategias de preparación). Por
ejemplo, un pequeño estudio retrospectivo de Bessell- Browne y O'Malley [32] demostraron hay eventos adversos después de la administración IV
LOCM a pacientes con feocromocitomas y paragangliomas.

Tratamiento

El tratamiento adecuado de una reacción de contraste aguda varía en función de la presentación. Una variedad de escenarios y posibles
algoritmos de tratamiento se discuten en Las tablas 2 y 3 .

Retardados Reacciones Adversas a los medios de contraste yodados

Sincronización

eventos adversos-alérgicas como y no de tipo alérgico retardadas que se producen después de la exposición ICM han sido una fuente de preocupación. Tales
reacciones son más comúnmente cutánea y pueden desarrollarse a partir de 30 a 60 minutos hasta un máximo de una semana después de la exposición
contraste de materiales, con la mayoría se producen entre tres horas y dos días [25,33].

Incidencia
La incidencia de retraso reacciones de tipo alérgico como se ha reportado que van desde 0,5% a 14% [33,34]. Un estudio prospectivo de 258
individuos que recibieron iohexol intravenosa demostró una tasa de reacción retardada de
14,3% en comparación con 2,5% en un grupo de control de someterse a obtención de imágenes sin material de contraste intravascular [34]. En ese mismo estudio,
26 de 37 reacciones adversas tardías eran cutánea en la naturaleza [34]. Por varias razones (falta de conciencia de este tipo de eventos adversos, los patrones de la
práctica habitual, relativamente baja frecuencia de los resultados graves), este tipo de reacciones a menudo no se ponen en conocimiento del radiólogo. Las
reacciones retardadas son más comunes en pacientes tratados con interleucina-2 (IL-2) terapia de [33,35,36].

Existe alguna evidencia de que el iodixanol dímero iso-osmolar puede tener una velocidad ligeramente mayor de eventos adversos cutáneos
retardados en comparación con otros LOCM [36]. Un estudio prospectivo de Schild et al [37] demostró un aumento de la frecuencia de eventos
adversos retardada cutánea al medio de contraste no iónico dimérico en comparación con el material de contraste monomérico no iónico.

25
Los síntomas
Los eventos adversos retardados más frecuentes después de la administración ICM son alérgicos como y cutánea [2,33,34,36]. Se producen con mayor
frecuencia de lo que generalmente se reconoce, se puede recurrir o tener secuelas graves, ya menudo se le atribuye inadvertidamente a causas distintas de la
ICM.

reacciones cutáneas Tardías comúnmente manifiestan como urticaria y / o una persistentes exantema [2,33,34,36],
se presenta como un exantema maculopapular que varía ampliamente en tamaño y distribución de [2,25,33,38], o una pustulosis exantemática
generalizada [39]. La urticaria y / o angioedema también puede ocurrir, y por lo general se relaciona con el prurito [25,33]. De vez en cuando, prurito
puede producirse en ausencia de urticaria.

reacciones cutáneas graves también se han descrito en individuos con lupus eritematoso sistémico (SLE) [36,40,41]. Un estudio realizado por
Mikkonen et al [42] sugiere que los eventos adversos cutáneas retardadas pueden ocurrir en un aumento de la frecuencia durante ciertos momentos
del año, y más comúnmente afecta a áreas expuestas al sol del cuerpo. Los casos se han informado también en que la reacción se manifiesta similar
al síndrome de Stevens-Johnson [41,43], necrólisis epidérmica tóxica, o vasculitis cutánea. muertes raras se han descrito [40,41].

Se han reportado también una variedad de síntomas y signos no cutáneas retardadas. Estos incluyen náuseas, vómitos, fiebre, somnolencia y dolor de
cabeza. Severas reacciones retardadas de contraste no cutáneos, mientras extremadamente raros, se han descrito, incluyendo hipotensión grave [44] y la
detención cardiopulmonar; Sin embargo, al menos algunos de los acontecimientos puede haber sido debido a causas distintas de la ICM.

Otros eventos adversos raros Delayed

Yoduro de “paperas” (glándula salival sialoadenopathy o relacionados con yodo-hinchazón) [45,46] y aguda
poliartropatía [47] son ​dos reacciones retardadas de contraste adicionales que se han notificado raramente después de la administración de MCI. Estas
reacciones pueden ser más frecuentes en pacientes con disfunción renal.

Tratamiento
Desde reacciones tardías son generalmente auto-limitado, la mayoría requieren ninguna o terapia mínima [36]. El tratamiento es de apoyo, con
antihistamínicos y / o corticosteroides se utilizan para los síntomas cutáneos, antipiréticos para la fiebre, antieméticos para las náuseas, y la
reposición de líquidos para la hipotensión. Si manifestaciones son progresivos o generalizada, o si hay síntomas asociados dignos de mención,
consulta con un alergólogo y / o dermatólogo puede ser útil.

Las tasas de recurrencia y la profilaxis

La tasa de recurrencia precisa de reacciones de contraste retardados no se conoce pero anecdóticamente puede ser 25% o más [36]. En base a esta
tendencia a la recurrencia, al menos algunas de estas reacciones puede ser debido a la hipersensibilidad mediada por células T [2,33,34,36,38,48]. La
eficacia de los corticosteroides y / o profilaxis antihistamínico es desconocida, aunque algunos han sugerido esta práctica [36]. Sin embargo, dados los
mecanismos probable que difieren entre las reacciones agudos y retardados, así como la extrema rareza o no existencia de reacciones tardías graves,
premedicación antes de los estudios con contraste futuras no se recomienda específicamente en pacientes con únicamente una historia previa de
reacción cutánea retardada leve .

26
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28
 Los medios de contraste CALENTAMIENTO

En este capítulo se discutirá la literatura relevante relacionada con el calentamiento extrínseca de los medios de contraste y proporcionar sugerencias de los casos en los
que el calentamiento extrínseca de medios de contraste pueden ser beneficiosos para el cuidado de los pacientes.

Introducción

viscosidad medios de contraste, como el de muchos otros líquidos, se relaciona con la temperatura. A medida que la temperatura de un medio de contraste
dado aumenta, hay una disminución concomitante de su viscosidad dinámica [1]. Por lo tanto, se calienta el medio de contraste son menos viscoso que
medios temperatura ambiente contraste. Cuando un medio de contraste calentado es de mano o potencia inyectada-en un catéter intra-arterial (IA) por vía
intravenosa (IV) o, habrá menos resistencia que si el medio de contraste no había sido calentado. La relación entre la viscosidad y el flujo para el contraste
las inyecciones de medio es típicamente no lineal debido a que el flujo a través de catéteres pequeños taladro IV es turbulento y no obedece la cinética
tradicionales de flujo laminar (ley de Poiseuille) [2].

Yodado de contraste - contraste calentamiento del material y la inyección Cinética

Varios investigadores han estudiado los efectos del calentamiento extrínseca de medios de contraste yodados en IV y la cinética de inyección IA [1-9].

Halsell [5] estudiaron las velocidades de flujo in vitro a través de diferentes catéteres angiográficos de tamaño con y sin calentamiento de medio de contraste
extrínseca (37 o DO). el calentamiento de contraste resultó en una mejora velocidad de flujo de 8% o más sólo cuando se utiliza los medios de contraste de
alta viscosidad (un monómero de alta osmolalidad iónico altamente concentrado y un iónico dímero de baja osmolalidad de entre los agentes probados) a
través de 4 a 5F catéteres. Baja viscosidad medios de contraste (incluyendo un monómero no iónico a 300 mg de I / ml) y catéteres más grandes no
mostraron esta mejora de flujo.

Hughes y Bisset [2] midieron las velocidades de suministro de yodo para una variedad de baja osmolaridad medios de contraste (LOCM) en tanto la habitación (24 o C) y
la temperatura del cuerpo humano (37 o C) y concluyó que el calentamiento extrínseco a 37 o C mejoró las tasas de ejecución de yodo para inyección mano contundente a
través de un angiocatéter 5F por 20% a 27% (media de 23,5%). También encontraron que las velocidades de administración de yodo imitaban estrechamente la
viscosidad dinámica del medio de contraste probado. Los medios de contraste con una viscosidad mayor tendía a ser entregado a sustancialmente menos miligramos
de yodo por segundo en comparación con aquellos con una viscosidad menor. Los autores sugirieron que la opacificación vascular con inyección manual contundente,
tal como el usado durante la angiografía por catéter, podría ser maximizado mediante la reducción de la viscosidad del medio de contraste utilizado, ya sea mediante el
uso de un material de contraste viscosidad inferior o por el calentamiento extrínseca.

Roth et al [3] probaron cuatro medios de contraste yodados iónicos y no iónicos diferentes a través de 12 catéteres de diferentes tamaños, tanto en el cuerpo
humano (37 o C) y la temperatura ambiente (20 o C), y se mide la presión de inyección de potencia de cada combinación usando una inyección de 7 ml a 3 ml /
segundo con un transductor de presión electrónico. Sus resultados apoyaron algunos de [5] hallazgos de Halsell mostrando que calentado medios de contraste
tienen una viscosidad más baja, y esta viscosidad se traduce en una reducción de la presión de inyección, pero principalmente para el diámetro más pequeño
(<6 franceses) catéteres.

Busch et al [4] estudiaron las velocidades de suministro de yodo de cuatro medios de contraste diferente a través de cinco catéteres diferentes utilizados para la
angiografía coronaria en inyecciones de potencia de 100, 200 y 400 psi. las tasas de ejecución de yodo se trataron como un sustituto para la opacificación
vascular. La velocidad de suministro de yodo mejorado con el aumento de presión, el aumento de contenido de yodo (mg de I / ml) y la disminución de
viscosidad medio de contraste. Aunque los autores no probar el efecto de calentamiento extrínseca, especularon que la reducción en la viscosidad asociada con
el calentamiento puede ser un método por el cual las tasas de ejecución de yodo podrían mejorarse. Este beneficio puede ser mayor

Los medios de contraste CALENTAMIENTO 29

 para inyecciones de presión más bajos, tales como inyecciones de mano.

Hazirolan et al [8] pacientes aleatorizados sometidos a angiografía TC cardiaca en dos grupos: 1) 32 pacientes que recibieron calentado (37 o C)
iohexol 350 mg de I / ml y 2) 32 pacientes que recibieron no calentado (24 o C) iohexol 350 mg de I / ml, y luego compara el tiempo y el grado de
opacificación arterial posterior para una tasa de inyección de bolo de ensayo de 5 ml / segundo a través de un catéter de calibre 18 IV periférico.
Ellos encontraron que el grado de mejora máxima dentro de la aorta ascendente, la aorta descendente, y las arterias pulmonares fue
significativamente mayor (p = 0,005) para el grupo 1. También encontraron que el grupo 1 los pacientes alcanzó 100 unidades Hounsfield de mejora
dentro de la aorta ascendente significativamente más rápido que el grupo de 2 pacientes (p = 0,03). Los autores concluyeron que el calentamiento
extrínseca del iohexol relativamente viscoso 350 mejoró la velocidad y el grado de mejora para la alta tasa de angiografía TC cardiaca. Sin embargo,
sus datos se basan únicamente en la inyección de prueba (no la inyección de diagnóstico).

Schwab et al [9] probaron las presiones máximas de inyección de iopamidol 300, iomeprol 350, y iomeprol 400 en tanto la habitación (20 o C) y la temperatura del
cuerpo humano (37 o C) a través de 18, 20 y 22 catéteres de calibre IV usando una variedad de tasas de inyección (1 a 9 ml / segundo) con una (300-psi) inyector
de alimentación de presión limitada. Llegaron a la conclusión de que el calentamiento de los medios de contraste condujo a la reducción de las presiones de
inyección en todos los medios ensayados significativa (p <0,001). A pesar de que los umbrales de presión recomendados por el fabricante se superaron con
inyecciones de tasa alta (por ejemplo, 8 ml / segundo), no hubo casos de mal funcionamiento del catéter IV.

Yodado de contraste - contraste Calentamiento Material y eventos adversos

A pesar de que existe una buena evidencia de que el calentamiento de los medios de contraste cambia la cinética de bolo y la presión de inyección de medios de
contraste yodados, ha habido poca evidencia de que afecta a las tasas de eventos adversos clínicos de una manera significativa [10-12].

En 1982, Turner et al [10] asignaron al azar 100 pacientes de una manera doble ciego para recibir ya sea la temperatura ambiente (20 a 24 o C) o
temperatura del cuerpo humano (37 o C) iónica alta osmolalidad del medio de contraste (MHO), y compara entonces el anafilactoide y tasas de
eventos adversos no anafilactoides entre estos dos grupos. Los autores no pudieron demostrar una diferencia significativa, aunque su estudio fue
probablemente el poder suficiente para un diseño de no inferioridad. No informaron eventos de extravasación.

Vergara et al [11] llevó a cabo un estudio prospectivo no aleatorizado de 4.936 IV inyecciones de medios de contraste yodados en el que cada grupo
de pacientes recibió una combinación específica medios de contraste y temperatura. Estos grupos se compararon con respecto a sus efectos
adversos-alérgicas como y fisiológicos. Una vez más, no se evaluaron las tasas de extravasación. Los autores mostraron una pequeña pero
significativa reducción de los eventos adversos en general para calentado (37 o C) MCHO iónica en comparación con el mismo no calentado (22 o C)
MCHO iónico (89/894 [10,0%] vs. 204/1607 [12,7%]). El efecto dominante era una reducción de eventos adversos leves (49/894 [5,5%] vs. 138/1607
[8,6%]) en lugar de una reducción de los eventos adversos que fueron moderadas (36/894 [4,0%] vs. 59 / 1607 [3,7%]) o grave (4/894 [0,45%] vs.
7/1607 [0,44%]).

Basado en el trabajo anterior, así como los insertos del paquete para muchos medios de contraste yodados, muchas instituciones calentar sus medios de contraste
yodados (tanto MHO y LOCM) a temperatura del cuerpo humano (37 o C) antes de la administración intravascular clínica de rutina. En la mayoría de los casos, esto
se realiza usando una incubadora externo en el que se colocan las botellas de medio de contraste. La temperatura del dispositivo se mantiene típicamente en o
cerca de la temperatura del cuerpo humano (37 o DO). Además de estas máquinas individuales calentamiento, también existen calentamiento “mangas” que se
pueden utilizar para mantener las botellas pre-calentado (o jeringas llenas de botellas de pre-calentado) de medios de contraste en un establo (calentado)
temperatura durante aproximadamente una horas o más en los casos en que se elimina el medio de contraste desde el dispositivo de calentamiento, pero no
inyectados inmediatamente. Estos manguitos pueden ser un componente del propio inyector de alimentación o pueden funcionar de forma independiente.

Los medios de contraste CALENTAMIENTO 30

 Debido a que los medios de contraste son designados como medicamentos, el calentamiento del medio de contraste ha caído bajo la
regulación de la Comisión Conjunta, que establece que si los medios de contraste deben ser calentado extrínsecamente, tiene que ser a la
vez un registro diario de la temperatura para cada calentador y las pruebas de regularidad mantenimiento para el dispositivo (s) de
calentamiento. Esta regulación ha llevado a algunas instituciones a reconsiderar el uso de estos dispositivos de calentamiento y volver a
evaluar si el calentamiento medios de contraste yodados a la temperatura del cuerpo humano tiene una práctica significativa, en lugar de sólo
una parte teórica, el beneficio para la administración IV LOCM. Aunque algunas instituciones han descontinuado el uso rutinario de
calentadores de medios de contraste para-baja tasa (<5 ml / segundo), las aplicaciones no angiográficos, no cardiacas,

El mayor estudio que investiga el efecto del calentamiento extrínseca en la IV LOCM eventos adversos fue publicado en 2012 [12]. En este no inferioridad análisis
retrospectivo de 24,830 power-inyecciones (<6 ml / segundo) de IV LOCM, los autores compararon las velocidades de las reacciones y extravasación de tipo alérgico
antes y después de la interrupción del calentamiento de medio de contraste en una sola institución para ambos iopamidol 300 (viscosidad dinámica: 8,8 centiPoise (cP) a
20 ° C y 4,7 cP a 37 ° C) y el más viscoso iopamidol 370 (viscosidad dinámica: 20,9 cP a 20 ° C y 9,4 cP a 37 ° C). La interrupción del calentamiento de medio de
contraste no tuvo ningún efecto significativo en las velocidades de reacción o de extravasación alérgicas-como de iopamidol 300. Sin embargo, dio como resultado casi
triplicando de la tasa de extravasación (0,27% [cinco de 1851] vs. 0,87% [18 de 2074 ], p = 0. 05) y combinado allergic- como y la tasa de extravasación evento (0,43%
[ocho de 1851] vs 1,25% [26 de 2074], p = 0,02) para iopamidol 370. Estos resultados sugieren que el calentamiento medio de contraste puede no ser necesario para
iopamidol 300 , pero puede ser necesaria para iopamidol 370 (y posiblemente otros medios de contraste de manera similar viscoso) si el objetivo principal es reducir al
mínimo los efectos adversos relacionados con el medio de contraste. Sin embargo, los autores hicieron en cuenta que no había ninguna diferencia en el resultado clínico
entre el calentado y no calentado iopamidol 370 grupos, probablemente debido a que la gran mayoría de los eventos de extravasación y reacciones alérgicas como no
dan lugar a la morbilidad o la mortalidad a largo plazo. Los autores no tienen ningún dato que permita la evaluación del efecto del calentamiento del medio de contraste
extrínseca en la comodidad del paciente o fisiológico (por ejemplo, náuseas, vómitos, sensación de calor) eventos adversos. 25% [26 de 2074], p = 0,02) para iopamidol
370. Estos resultados sugieren que el calentamiento medio de contraste puede no ser necesario para iopamidol 300, pero pueden ser necesarios para iopamidol 370 (y
posiblemente otros medios de contraste de manera similar viscoso) si el primario objetivo es minimizar los efectos adversos relacionados con el medio de contraste. Sin
embargo, los autores hicieron en cuenta que no había ninguna diferencia en el resultado clínico entre el calentado y no calentado iopamidol 370 grupos, probablemente
debido a que la gran mayoría de los eventos de extravasación y reacciones alérgicas como no dan lugar a la morbilidad o la mortalidad a largo plazo. Los autores no tienen ningún dato que

El calentamiento de los medios de contraste yodados - Sugerencias

Sobre la base de la literatura disponible, la validez de los calentadores extrínsecos parece basa en el resultado deseado.

calentamiento extrínseca de material de contraste yodado a temperatura del cuerpo humano (37 ° C) puede ser útil a
minimizar las complicaciones y mejorar la opacificación vascular en las siguientes circunstancias:

• Para la alta tasa (> 5 ml / segundo) inyecciones de potencia IV LOCM

• Para las inyecciones de contraste yodado viscoso (por ejemplo, iopamidol 370, y presumiblemente otros medios de contraste con una viscosidad
similar o superior)

• Para las inyecciones arteriales directas a través de catéteres de pequeño calibre (5 French o más pequeño)

• Para los estudios arteriales inyectados por vía intravenosa en el que la sincronización y la mejora de pico son características críticas

El calentamiento extrínseca de material yodado puede no ser necesario o beneficioso en las siguientes circunstancias:

• Para-baja tasa (≤ 5 ml / segundo) inyecciones de potencia IV LOCM o inyecciones de mano

• Para las inyecciones de medios de contraste yodados con una viscosidad relativamente baja (por ejemplo, iopamidol 300, y presumiblemente otros
medios de contraste con una viscosidad similar o menor)

• Para las inyecciones arteriales directas a través de catéteres de gran calibre (6 French o más grande)

• Para las inyecciones IV en el que pico opacificación y el tiempo no son críticos (por ejemplo, la rutina de formación de imágenes CT portal pecho
fase venosa / abdomen / pelvis)

Los medios de contraste CALENTAMIENTO 31

 prospectos de medios de contraste yodados contienen información sobre las temperaturas de almacenamiento recomendadas.

El calentamiento de gadolinio base de medios de contraste Sugerencias

medios de contraste a base de gadolinio se administran a temperatura ambiente (15 a 30 o C [de 59 a 86 o F]) y de acuerdo con insertos del
paquete, no se deben calentar externamente para aplicaciones clínicas de rutina.

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Los medios de contraste CALENTAMIENTO 32

 POST-agudo contraste lesión renal y nefropatía inducida por contraste EN ADULTOS

Definiciones y terminología

lesión renal aguda Post-contraste (PC-AKI) es un término general utilizado para describir un deterioro repentino en la función renal que se produce
dentro de las 48 horas después de la administración intravascular de medio de contraste yodado. PC-AKI puede ocurrir independientemente de si el
medio de contraste fue la causa del deterioro [ 1-12]. PC-AKI es un diagnóstico correlativa.

nefropatía inducida por contraste (CIN) es un término específico usado para describir un deterioro repentino en la función renal que es causada
por la administración intravascular de medio de contraste yodado; por lo tanto, CIN es un subgrupo de PC-AKI [ 1-12]. CIN es un diagnóstico
etiológico.

Desafortunadamente, muy pocos estudios publicados tienen un grupo de control adecuado para permitir la separación de NIC de PC-AKI [ 1-12]. Por lo tanto,
la incidencia de PC-AKI informó en estudios clínicos y la incidencia de la PC-AKI observado en la práctica clínica probablemente incluye una combinación de
CIN (es decir, AKI causado por el contrario la administración del medio) y AKI no relacionado para contrastar la administración del medio (es decir, AKI
coincidente con, pero no causado por el contrario la administración del medio).

Este documento se ocupará tanto de CIN y PC-AKI, pero estos términos no son intercambiables. PC-AKI no es sinónimo de CIN.

En el momento actual, es la posición del Comité ACR contra la Droga y medios de contraste que CIN es una entidad real, aunque rara,. Los
estudios publicados sobre CIN han sido fuertemente contaminada por el prejuicio y la fusión. Futuras investigaciones sobre la construcción de los avances
metodológicos recientes [ 3,4,7,9], son necesarias para clarificar la incidencia y la importancia de esta enfermedad.

Patogenesia

PC-AKI puede ser causada por cualquier caso nefrotóxico (incluyendo CIN) que es coincidente con la administración intravascular de material de
contraste. Debido a que el diagnóstico de PC-AKI se basa en cambios en la creatinina sérica [ 2,13-15], fluctuación fisiológica en este valor también
puede contribuir a su incidencia, particularmente en pacientes con enfermedad renal crónica. Los pacientes que tienen una elevación de creatinina
sérica al inicio del estudio tienen una mayor variación en las mediciones diarias de creatinina sérica que aquellos con una creatinina sérica basal normal
[ 10].

La fisiopatología exacta de CIN no se entiende. Los factores etiológicos que se han sugerido incluyen cambios renales hemodinámicos
(vasoconstricción) y la toxicidad tubular directa, entre otros [ 16-26]. Ambos mecanismos osmóticos y chemotoxic pueden estar involucrados,
y algunas investigaciones sugieren quimiotoxicidad-agente específico. El efecto nefrotóxico de medio de contraste yodado puede ser
proporcional a la dosis para la angiografía cardíaca; no hay evidencia de una relación dosis-toxicidad tras la administración intravenosa (IV)
cuando se administra a dosis de diagnóstico habituales. CIN puede ocurrir en los niños, pero si es así, es raro [ 27-30].

medios de contraste basados ​en gadolinio o bien no causan CIN cuando se administra en dosis aprobadas por la FDA, o este evento es
excepcionalmente rara [ 27 - 30 ] . Si se administra en dosis superiores extremas-FDA-etiqueta para lograr de rayos X efectos durante la angiografía (no se
recomienda) atenuante, medios de contraste basados ​en gadolinio son más nefrotóxico que las dosis iso-atenuación de medios de contraste yodados [ 36-38].

Diagnóstico

No existen criterios estándar para el diagnóstico de PC-AKI o CIN; criterios utilizados en el pasado han incluido por ciento

POST-agudo contraste lesión renal Y ADULTOS NEPHROPATHYIN inducida por contraste 33

 cambio en la creatinina sérica basal (por ejemplo, un aumento de diversamente 25% a 50%) y la elevación absoluta de creatinina sérica basal (por
ejemplo, un aumento de diversamente 0,5 a 2,0 mg / dL). Uno de los criterios utilizados más comúnmente ha sido un aumento absoluto de 0,5 mg /
dl durante un creatinina sérica basal [ 15,39].

Los estudios varían en el tiempo en que se obtuvieron las mediciones de creatinina sérica siguiente contraste administración del medio y en el
número de mediciones realizadas. Pocos estudios han seguido los pacientes durante más de 72 horas.

La incidencia de PC-AKI varía inversamente con la magnitud del cambio en la creatinina sérica se utiliza para establecer el diagnóstico, y el mismo
umbral no se ha utilizado para todos los estudios. Estas definiciones de variables de lesión renal aguda (IRA) han sido abordados por dos grupos: el
consenso de la Iniciativa de Calidad de la diálisis aguda (ADQI) y la Red de Lesiones (AKIN) Renal Aguda. Ambos grupos han tratado de
estandarizar el diagnóstico y la estadificación de la lesión renal aguda, independientemente de la etiología. El sistema RIFLE (Riesgo, lesiones,
fracaso, la pérdida, la ERT) fue propuesto por ADQI en 2004 [40] y el sistema AKIN fue propuesta por AKIN en 2007 [41]. El sistema AKIN es una
versión modificada del rifle y se define brevemente a continuación; sólo recientemente se han empleado los criterios AKIN científico en el estudio de
CIN [ 1,3,4,42-44]. Este método estándar de diagnóstico y la estadificación AKI puede ser útil en el diseño de futuros estudios CIN.

Definición AKIN de lesión renal aguda

El diagnóstico de AKI se realiza de acuerdo a los criterios AKIN si una de las siguientes situaciones dentro de las 48 horas después de un evento nefrotóxico (por
ejemplo, el contraste yodado intravascular exposición medio) [ 41]:

1) creatinina sérica Absolute aumentar ≥0.3 mg / dl (> 26,4 mmol / L).

2) Un porcentaje de aumento en la creatinina sérica ≥50% (≥1.5 veces por encima de la línea de base).

3) La producción de orina reduce a leq 0,5 ml / kg / hora durante al menos 6 horas.

Este sistema se ha defendido como una definición común de la lesión renal aguda intrínseca, independientemente de la etiología [ 41]. Por lo tanto, se
puede utilizar para definir los parámetros de PC-AKI así como CIN. Los criterios AKIN también describen un sistema para la estadificación el grado de
lesión renal que está presente tras el diagnóstico de AKI; el lector interesado puede consultar el manuscrito original [ 41].

Las elevaciones en la creatinina sérica no son ni sensibles ni específicos para los tipos individuales de AKI. Cualquier criterio basado en la creatinina sérica,
utilizados en el aislamiento, serán incapaces de separar CIN de genérico PC-AKI. Esto se aplica a los estudios científicos que carecen de grupos de control
adecuados y para las evaluaciones clínicas de los pacientes individuales [ 2-4,7-9,11].

Pruebas de laboratorio de la función renal

Las pruebas de laboratorio se pueden usar tanto para estimar el riesgo de CIN antes de administrar medio de contraste y para determinar si AKI
se ha producido después de la administración del medio de contraste. Suero de creatinina
La concentración es la medida más comúnmente utilizada de la función renal, pero tiene sus limitaciones como una medida exacta de la tasa de filtración
glomerular (TFG) [ 43,45-47]. La creatinina sérica se ve influida considerablemente por sexo del paciente, la masa muscular, el estado nutricional y la
edad. Función renal alterada puede existir cuando la creatinina sérica es “normal”. creatinina sérica normal se mantiene hasta que el TFG - al menos
como se refleja en el aclaramiento de creatinina - se reduce en casi un 50%.

estimada calculada la tasa de filtración glomerular (EGFR) es más precisa que es la creatinina sérica en la predicción de FG real [ 48]. Como resultado, el EGFR
está ganando atención como potencialmente mejor marcador de riesgo de CIN [ 49,50]. Sin embargo, las fórmulas para la estimación de la TFG se basan en
parte en la creatinina sérica, y por lo tanto están sujetos a algunas de las mismas limitaciones (por ejemplo, confundiendo AKI, la variación fisiológica, la masa
muscular). Por otra parte, el EGFR

POST-agudo contraste lesión renal Y ADULTOS NEPHROPATHYIN inducida por contraste 34

 determinaciones tienen limitaciones porque fueron creados a partir de estudios sobre las poblaciones estrechas; una limitación particular es su aplicabilidad
solamente a niveles estables de la disfunción renal. Esto se debe a que los niveles de creatinina en suero se quedan atrás los cambios en la función renal. En
AKI, ni la función renal ni la creatinina sérica es estable. Por lo tanto, el uso de estas fórmulas para estimar el aclaramiento de creatinina o TFG en el marco de
la IRA con el fin de hacer determinaciones de riesgo para el contraste uso medio es desaconsejable.

Vía de Administración de contraste

En las dos últimas décadas, la literatura CIN ha estado dominada por los informes de los pacientes que se han sometido a una angiografía
cardíaca con medio de contraste yodado. angiografía cardíaca difiere de IV contraste la administración del medio de tres maneras principales: 1)
la inyección es intra-arterial y supra-renal, 2) la inyección requiere un catéter que se pueden desprender ateroémbolos, y 3) la dosis medio de
contraste a los riñones será más abrupta y se concentró [ 2,6,51,52].

La incidencia global de PC-AKI en estudios de angiografía cardiaca es mayor de lo que es en estudios de pacientes que reciben IV medio de contraste
yodado. Por lo tanto, los datos de estudios de angiografía cardíacos probables sobre-estimar el riesgo de CIN para los pacientes sometidos IV estudios
con contraste [ 2,6].

Estudios CIN

Gran parte de la literatura que investiga la incidencia de CIN ha fallado para incluir un grupo control de pacientes que no recibieron medio de
contraste [ 8,12]. Esto es problemático porque varios estudios han demostrado que la frecuencia y la magnitud del cambio de la creatinina sérica
en pacientes que no han recibido medio de contraste es similar a los cambios en los pacientes que han recibido es [ 7-9,53-60]. En más de 30.000
pacientes en una sola institución que no recibieron ningún medio de contraste, más de la mitad mostró un cambio en la creatinina sérica de al
menos 25%, y más de 40% mostró un cambio de al menos 0,4 mg / dL [ 10]. Los autores observaron que tenían algunos de estos pacientes
recibieron medio de contraste yodado temporalmente relacionado con el aumento en la creatinina sérica, el aumento habría sido sin duda, se le
atribuye, en lugar de a la variación fisiológica u otra etiología.

Desde 2007, un número creciente de estudios publicados han incluido grupos de control de los pacientes no expuestos al medio de contraste yodado [ 53,55-60].
La mayoría no han encontrado evidencia de CIN, pero la mayoría también utilizado controles no aleatorios no coincidentes que pasó a recibir TC sin
contraste, como parte de la atención clínica de rutina [ 53,55-60]. La población clínica de los pacientes fotografiado con TC sin contraste se enriquece con los
pacientes que están en riesgo de AKI y por lo tanto está contaminada por el sesgo de selección. Este sesgo de selección se ha demostrado objetivamente
en un meta-análisis por McDonald et al [ 8].

Cuatro grandes estudios publicados en 2013 y 2014 (cada uno con> 10.000 pacientes) han abordado el sesgo de selección en la población TC sin contraste a través
del uso de un ajuste de puntuación de propensión y la puntuación de propensión a juego [ 3,4,7,9].
A pesar de las conclusiones de estos estudios difieren en cierta medida, los cuatro han demostrado que el CIN es mucho menos común que se creía
anteriormente. En pacientes con una línea base estable eGFR ≥45 ml / min / 1,73 m 2, IV medios de contraste yodados no son un riesgo independiente
nefrotóxico factor de [ 3,4,7,9], y en pacientes con una línea base estable eGFR 30-44 ml / min / 1,73 m 2, IV medios de contraste yodados son o bien no
nefrotóxico o rara vez lo [ 3,4,7,9].

A pesar de esta base común, existen diferencias entre estos estudios [ 3,4,7,9] en las covariables elegidos para su inclusión, el método de control
de línea de base inestabilidad función renal, las definiciones de AKI, y los matices de la metodología estadística. Estas diferencias probablemente
explican las diferentes conclusiones extraídas entre estos estudios para los pacientes con estadio IV y enfermedad renal crónica Etapa V (eGFR
<30 ml / min / 1,73 m 2). En particular, dos propensión-score igualada estudios [ 3,4] han demostrado que la IV material de contraste yodado es un
factor de riesgo nefrotóxico independiente en pacientes con estadio IV y enfermedad renal crónica Etapa V, mientras que otros dos fueron
incapaces de encontrar tal evidencia [ 7,9].

POST-agudo contraste lesión renal Y ADULTOS NEPHROPATHYIN inducida por contraste 35

 Factores de riesgo

Numerosos estudios han intentado aislar los factores de riesgo para CIN. Hay consenso en que la mayor parte
factor de riesgo importante es preexistente insuficiencia renal grave [ 3,4,15,39,61]. Se han propuesto múltiples otros factores de riesgo, incluyendo diabetes
mellitus, la deshidratación, la enfermedad cardiovascular, el uso de diuréticos, la edad avanzada, mieloma múltiple, hipertensión, hiperuricemia, y múltiples
dosis medias de contraste yodado en un intervalo de tiempo corto (<24 horas) [ 3,4,15,39,61-63], pero estos no han sido rigurosamente confirmada. Dos estudios
han demostrado que la PC-AKI puede ocurrir después de dos dosis estrechamente espaciados de IV yodado medio de contraste [ 62,63], pero ni estudio fue
diseñado para demostrar que el riesgo fue mayor que después de una o ninguna dosis de medio de contraste intravenoso.

Los umbrales de riesgo

No es posible determinar-upon umbral de elevación de la creatinina sérica o declinación eGFR más allá del cual se considera tan grande que el medio de
contraste yodado intravascular nunca debe ser administrado el riesgo de CIN. De hecho, ya que cada medio de contraste administración siempre implica un
análisis de riesgo-beneficio para el paciente, la administración del medio de contraste para siempre deben ser tomadas en el contexto clínico todos los
pacientes, teniendo en cuenta todos los riesgos, beneficios y alternativas [ 2,6].

En una encuesta de 2006 de los radiólogos por Elicker et al [ 64], el valor de corte para la creatinina sérica más allá del cual un medio de contraste yodado
intravascular no sería administrado variado ampliamente entre las prácticas de radiología. Para los pacientes sin factores de riesgo que no sean elevados de
creatinina sérica, el 35% de los encuestados utiliza
1.5 mg / dl, 27% usó 1,7 mg / dl, y el 31% utiliza 2,0 mg / dl (media, 1,78 mg / dL). Los valores umbral fueron ligeramente inferiores en los
pacientes con diabetes mellitus (media: 1,68 mg / dL).

Algunas prácticas han abogado por la estratificación del riesgo potencial por TFG en lugar de la creatinina sérica, ya que es un mejor indicador de la función
renal basal [ 49,50]. Esto se ha limitado en el pasado por los datos insuficientes [ 65-67], pero ahora hay dos grandes estudios de puntuación de propensión
ajustada al que estratificar el riesgo de NIC por la TFG [ 3,7]. Una mostraba ningún riesgo de CIN de IV material de contraste yodado, independientemente de
eGFR línea de base [ 7], mientras que otros pacientes identificados con un EGFR <30 ml / min / 1,73 m 2 Para estar en riesgo significativo (pacientes con eGFR
30-44 ml / min / 1,73 m 2 estaban en riesgo marginal pero no estadísticamente significativa) [ 3].

Herts et al [ 50] mostraron que cuando eGFR de los pacientes se calculó por la fórmula MDRD, un porcentaje significativamente mayor de pacientes que se
presentan para las exploraciones TC con contraste tenido un EGFR <60 ml / min que tenía una creatinina sérica de> 1,4 mg / dL. Davenport et al [ 49] mostró
que el uso de umbrales de EGFR (en lugar de los umbrales de suero a base de creatinina) pacientes más apropiadamente identificados que pueden estar en
riesgo de CIN.

En el momento actual, hay muy poca evidencia de que IV material de contraste yodado es un factor de riesgo independiente para AKI en pacientes con eGFR
≥30 ml / min / 1,73 m 2. Por lo tanto, si un umbral para el riesgo de CIN se utiliza en absoluto, 30 ml / min / 1,73 m 2 parece ser el que tiene el mayor nivel de
evidencia [ 3]. Cualquier umbral de poner en práctica debe ser pesado en un nivel del paciente individual con los beneficios de la administración de material de
contraste.

TC con contraste tiene rendimiento diagnóstico superior en comparación con TC sin contraste para una amplia gama de indicaciones. La falta de
diagnóstico una importante entidad clínica lleva su propio riesgo.

Como se dijo anteriormente, sin la creatinina sérica o el umbral de EGFR es adecuada para estratificar el riesgo para los pacientes con IRA, porque la creatinina
sérica en esta configuración no es fiable. Sin embargo, en pacientes con IRA, la
la administración del medio de contraste yodado sólo debe realizarse con la debida precaución, y sólo si el beneficio para el paciente supere el
riesgo. No ha habido series publicadas que demuestra que IV de contraste yodado la administración del medio a los pacientes con AKI conduce
a la disfunción renal peor o prolongada de lo que ocurriría en un grupo control. Sin embargo, los pacientes con IRA son particularmente
susceptibles a nefrotoxina la exposición y por lo tanto es probable que sea prudente evitar intravascular medio de contraste yodado en estos
pacientes

POST-agudo contraste lesión renal Y ADULTOS NEPHROPATHYIN inducida por contraste 36

 cuando sea posible.

anúricos pacientes con enfermedad renal terminal que no tienen un trasplante de riñón funcionamiento no están en riesgo de CIN porque sus
riñones no son funcionales; estos pacientes pueden recibir material de contraste yodado intravascular sin riesgo de lesión renal adicional (véase
renales pacientes de diálisis y el Uso del yodado medio de contraste, a continuación).

Cribado

A creatinina sérica basal (con o sin EGFR) debe estar disponible u obtenida antes de la inyección de medio de contraste en todos los pacientes
considerados en riesgo de CIN (ver más abajo para una lista de indicaciones sugeridas).

Choyke et al [ 68] identificó una pequeña lista de factores de riesgo que, si se proyectará, permitiría un radiólogo a identificar a los pacientes con insuficiencia renal
con un alto grado de especificidad; cuando estaba presente ninguno de estos factores de riesgo, el 94% de estos pacientes tenía una creatinina sérica normal y
99% tenía una creatinina sérica de menos de 1,7 mg / dL. Los factores de riesgo seleccionados en este estudio incluyeron: disfunción renal preexistente,
proteinuria, cirugía de riñón antes, la hipertensión, y la gota. Los pacientes sin estos factores de riesgo (especialmente pacientes ambulatorios [ 69]) por lo tanto
podría ser excluidos razonablemente de detección de creatinina en suero antes de contrastar la inyección del medio que resulta en ahorros de costes significativos.

No es posible determinar-upon intervalo máximo aceptable entre la evaluación de la función renal basal y contrastar la administración del medio en pacientes en
riesgo. Algunos aceptan un intervalo de 30 días en pacientes ambulatorios. Parece prudente tener un intervalo más corto para los pacientes hospitalizados, los que
tienen un nuevo factor de riesgo, y aquellos con un mayor riesgo de disfunción renal.

Las indicaciones sugeridas para la evaluación de la función renal antes de la administración intravascular de yodado
ContrastMedium

La siguiente es una lista sugerida de los factores de riesgo que pueden justificar evaluación de la función renal (por ejemplo, creatinina sérica, EGFR) antes
de la administración del medio de contraste yodado intravascular. Esta lista no debe ser considerada definitiva y representa una mezcla de los datos
publicados [ 68,69] y la opinión de los expertos:

• Edad> 60
• Antecedentes de enfermedad renal, incluyendo: o

La diálisis o trasplante de riñón

o de riñón o individual cáncer

renal o cirugía renal

• Antecedentes de hipertensión arterial que requiere tratamiento médico

• Antecedentes de diabetes mellitus

• La metformina o combinaciones de fármacos que contiene metformina *

Los pacientes que están programadas para un estudio intravascular rutina, pero no tienen uno de los factores de riesgo antes mencionados no requieren una
determinación de la creatinina sérica basal antes de la administración de contraste yodado medio.

* La metformina no confiere un aumento del riesgo de CIN. Sin embargo, los pacientes que desarrollan AKI tomar metformina pueden ser susceptibles al desarrollo
de acidosis láctica.

POST-agudo contraste lesión renal Y ADULTOS NEPHROPATHYIN inducida por contraste 37

 Morbilidad y mortalidad

El curso clínico de PC-AKI (y, presumiblemente, CIN) depende de la función renal basal, coexistiendo factores de riesgo, grado de hidratación, y
otros factores. Sin embargo, el curso habitual consiste en una elevación transitoria asintomática de la creatinina sérica. La creatinina sérica por lo
general comienza a elevarse dentro de las 24 horas de contraste yodado la administración del medio intravascular, los picos dentro de 4 días, y a
menudo vuelve a la línea base dentro de 7 a 10 días. Es raro que los pacientes desarrollan insuficiencia renal permanente [ 65,67].

Varios estudios han demostrado que los pacientes con PC-AKI, incluyendo aquellos con sólo lesión transitoria, tienden a tener largas estancias
hospitalarias, mayor mortalidad y mayor incidencia de episodios cardíacos y neurológicos que los pacientes de recepción de medio de contraste cuya
función renal permanece estable [ 40,41,44,70,71]. Estas observaciones han llevado a la reticencia generalizada en el uso de un medio de contraste yodado
intravascular cuando el riesgo de CIN se siente que es alta. Sin embargo, muchos estudios de investigación de CIN y sus consecuencias siguientes
contraste yodado administración del medio intravascular no han incluido un grupo control de pacientes que no recibieron medio de contraste [ 44,70,71]; Por
lo tanto, es posible que gran parte de la morbilidad y la mortalidad atribuido previamente a CIN en la literatura puede de hecho ser debida a otras etiologías
(es decir, causas de contraste independiente de PC-AKI). Se necesitan estudios más grandes con los grupos de control apropiados y datos de los
resultados longitudinales.

Prevención

Antes de contrastar la administración del medio, la evaluación del paciente adecuada y la comunicación entre
radiólogo y el clínico en referencia son importantes. Consideración de estrategias de imagen alternativos y la evaluación de riesgos y beneficios
individualizados son fundamentales.

Avoidanceof IodinatedContrastMedium
La preocupación por el desarrollo de CIN es una contraindicación relativa pero no absoluta a la administración de intravascular medio de contraste
yodado en pacientes en riesgo. El riesgo de disfunción renal clínicamente relevante es muy baja en muchas situaciones. Sin embargo, los pacientes
con IRA o enfermedad renal crónica grave se consideran en riesgo de CIN [ 3,4]. En estos escenarios, la información que puede obtenerse mediante el
uso de ningún medio de contraste (por ejemplo, sin contraste CT) y / o otras modalidades (por ejemplo, ultrasonido, resonancia magnética sin
contraste [MRI]) pueden ser suficientemente útil que contraste la administración del medio puede ser evitado. (Véase el capítulo de

Fibrosis sistémica nefrogénica [NSF] para una discusión completa del uso de quelatos de gadolinio en pacientes con enfermedad renal.) En
algunas situaciones clínicas, puede ser necesario el uso de un medio de contraste yodado intravascular sin riesgo de CIN. Aunque parece lógico
utilizar la menor dosis posible de medio de contraste para obtener la información de diagnóstico es necesario, datos robustos que soportan una
relación dosis-toxicidad para la IV de contraste yodado la administración del medio se carece. No parece haber una relación dosis-toxicidad
directamente proporcional para intracardíaca yodado medio de contraste [ 72].

Un factor de riesgo pretendida para el desarrollo de CIN es la administración de múltiples dosis de medio de contraste yodado intravascular dentro
de un corto período de tiempo [ 62,63]. La mayoría de los medios de contraste yodados baja osmolaridad tienen una vida media de
aproximadamente dos horas. Por lo tanto, se tarda aproximadamente 20 horas para una dosis administrada de medio de contraste a ser eliminados
en un paciente con función renal normal. Por lo tanto, desde hace tiempo se ha sugerido que los intervalos de dosificación más corto de 24 horas
evitarse, excepto en situaciones de urgencia.

No creemos que no hay pruebas suficientes para apoyar específicamente la decisión de retener una inyección del medio de la repetición de contraste
hasta más de 24 horas han pasado desde la inyección previa, ni recomendar un determinado umbral de contraste de volumen medio a partir del cual los
medios de contraste adicional no debería ser determinado dentro de un período de 24 horas.

Además, la obtención de una medición de la creatinina en suero entre dos de contraste yodado estrechamente espaciados mediano

POST-agudo contraste lesión renal Y ADULTOS NEPHROPATHYIN inducida por contraste 38

 estudios mejorada es poco probable que sea de cualquier beneficio dada la naturaleza lenta de cambio de la creatinina sérica en los pacientes con IRA.

Por lo tanto, la decisión de administrar estudios estrechamente espaciados con contraste es clínico y subjetivo, con pacientes de alto riesgo (por
ejemplo, en estadio IV y enfermedad renal crónica Etapa V, AKI) tratados con mayor cautela que la población general.

choiceof IodinatedContrastMedium
Barrett y Carlisle [ 73] informado de un meta-análisis de la literatura relativa a la nefrotoxicidad relativa de medios de alta osmolalidad de contraste (MHO)
y medios de contraste de baja osmolalidad (LOCM). Llegaron a la conclusión de que LOCM son menos nefrotóxico que MCHO en pacientes con
insuficiencia renal subyacente. LOCM no demostraron ser significativamente diferentes en pacientes con función renal normal. La mayoría de los
centros ya no utilizan MCHO intravascular debido a la mayor incidencia de diversos efectos adversos asociados con su uso.

estudios [ 74-77] no han demostrado una clara ventaja del IV iso-osmolalidad iodixanol sobre LOCM IV con respecto a PC-AKI o CIN. A 2009 meta-análisis
utilizando los datos agrupados de 25 ensayos no encontró ninguna diferencia en la tasa de PC-AKI entre los agentes de iodixanol y baja osmolalidad
después de la administración intravenosa [ 78].

Expansión de volumen

La acción preventiva importante para mitigar el riesgo de CIN es proporcionar la expansión de volumen intravenosa antes de contrastar la
administración del medio [ 79-85]. La velocidad de infusión ideal y volumen es desconocido, pero se prefieren líquidos isotónicos (lactato de Ringer o
0,9% de solución salina normal). Un protocolo posible sería 0.9% de solución salina en 100 ml / h, a partir de 6 a 12 horas antes y continuando 4 a 12
horas después, pero esto sólo es práctico en el entorno hospitalario. hidratación oral también se ha utilizado, pero con eficacia menos demostrada.

No todos los estudios clínicos han demostrado la deshidratación a ser un factor de riesgo importante para la PC-AKI. Sin embargo, en el estado
deshidratado, el flujo sanguíneo renal y la TFG se disminuyen, el efecto del medio de contraste yodado en estos parámetros se acentúa, y hay una
preocupación teórica de la exposición tubular prolongada al medio de contraste yodado, debido a las bajas tasas de flujo tubular. Solomon et al [ 86] pacientes
adultos estudiados con enfermedad renal crónica sometidos a angiografía cardiaca. La incidencia de la PC-AKI se redujo por la expansión de volumen IV
periprocedimiento (0,45% o 0,9% de solución salina, 100 ml / h, 12 horas antes de 12 horas después de intravascular contraste la administración del
medio). En otro estudio, la expansión de volumen IV con 0,9% de solución salina fue superior a la expansión del volumen IV con solución salina 0,45%
en PC-AKI reducción del riesgo de [ 80].

Bicarbonato de sodio

Algunos estudios y meta-análisis de pacientes sometidos a angiografía cardíaca han demostrado la expansión de volumen intravenosa con bicarbonato de
sodio para ser superior a 0,9% de solución salina en la reducción del riesgo de PC-AKI [ 81,82], pero estos resultados han sido cuestionados por otros
meta-análisis [ 84] y no puede considerarse definitiva en este momento.

N-acetilcisteína
La eficacia de la N-acetilcisteína para reducir la incidencia de CIN es controvertido. Múltiples estudios y una serie de meta-análisis han puesto
de acuerdo si este agente reduce el riesgo de PC-AKI [ 87,88]. Hay evidencia de que reduce la creatinina sérica en voluntarios normales sin
cambiar la cistatina-C (cistatina-C se divulga para ser un mejor marcador de la TFG que la creatinina en suero). Esto plantea la posibilidad de
que la N-acetilcisteína podría ser simplemente bajando la creatinina sérica sin impedir realmente la lesión renal. En el momento actual, no hay
pruebas suficientes de su eficacia para recomendar su uso [ 89]. N-acetilcisteína no debe considerarse como un sustituto para el cribado de
pacientes pre-procedimiento apropiado y la expansión de volumen adecuado.

POST-agudo contraste lesión renal Y ADULTOS NEPHROPATHYIN inducida por contraste 39

 Diuréticos: MannitolandFurosemide
Solomon et al [ 90] reportado efectos beneficiosos de la manitol diurético osmótico cuando se añadió a solución salina IV en pacientes con o sin
diabetes mellitus. No hubo una exacerbación de la disfunción renal cuando se utilizó el furosemida diurético de asa, además de solución IV de
solución salina. Ni manitol ni furosemida se recomienda para la reducción del riesgo de CIN.

otros agentes

La evidencia de otros medicamentos teóricamente renal-protectores, tales como la teofilina, la endotelina-1, y de Fenoldopam es aún menos
convincente. No se recomienda el uso de estos agentes para reducir el riesgo de CIN.

Los pacientes de diálisis renal y el uso de contraste yodado Medio

Los pacientes con enfermedad renal crónica en fase terminal anúrica que no tienen un trasplante funcionante pueden recibir el medio de contraste
yodado intravascular sin riesgo de daño renal aún más debido a que sus riñones ya no están en funcionamiento. Sin embargo, existe un riesgo
teórico de conversión de un paciente oligúrica en diálisis a un paciente en diálisis anúrica por él o ella exponiendo a medio de contraste yodado
intravascular. Esto sigue siendo especulativa, ya que no existen datos de resultados concluyentes en este entorno.

Los pacientes que reciben diálisis también están en riesgo teórico de la carga osmótica impuesta por medio de contraste yodado intravascular
porque no pueden limpiar fácilmente el exceso de volumen intravascular. Esta carga osmótica puede teóricamente resultar en edema pulmonar y
anasarca, un problema que puede haber sido más significativa en el pasado, cuando se utilizaron medios de contraste IV de alta osmolalidad. Las
complicaciones no se observaron en un estudio de pacientes en diálisis que recibieron intravascular no iónico yodado medio de contraste [ 91],
aunque el
número de pacientes en ese estudio fue pequeño. En pacientes con riesgo de sobrecarga de líquidos, de baja osmolalidad o medios de contraste osmolalidad iso-
debe emplearse con la dosificación tan bajo como sea necesario para conseguir un resultado de diagnóstico.

La mayoría de los medios de contraste yodados bajo de osmolalidad no son unido a proteína, tienen pesos moleculares relativamente bajos, y se borran
fácilmente por diálisis. A menos que se administra una inusual gran volumen de medio de contraste, o existe la disfunción cardiaca subyacente sustancial, no
hay necesidad de diálisis urgente después de contraste yodado la administración del medio intravascular [91].

1 La Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) ha publicado directrices y el etiquetado de medicamentos para los metformina
desde 1995, y el componente de estas directrices de la FDA relacionados con la administración de material de contraste yodado en pacientes que toman
metformina se ha hecho progresivamente menos riguroso ya que la versión original. El Comité ACR contra la Droga y medios de contraste reconoce que el
último (a partir de este escrito, de fecha 08.04.2016) directrices de la FDA y el etiquetado de drogas son todavía más restrictivas que las de este capítulo
del Manual ACR en los medios de contraste. Sin embargo, el comité de la autoría de este Manual ha revisado la evidencia y cree que el peso
predominante de la evidencia clínica sobre este asunto permite el manejo del paciente, pero seguro menos estrictas que debería reducir el costo y la
incomodidad del paciente.

POST-agudo contraste lesión renal Y ADULTOS NEPHROPATHYIN inducida por contraste 40

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Revisión histórica

19 de noviembre de 2014: Las revisiones importantes

15 de abril de 2013: Las revisiones menores 23 de

junio de 2010: las revisiones principales el 29 de

octubre de 2008: Primera versión

POST-agudo contraste lesión renal Y ADULTOS NEPHROPATHYIN inducida por contraste 44

 METFORMINA

La metformina es un agente anti-hiperglucémico oral de biguanida utiliza principalmente, pero no exclusivamente, para el tratamiento de pacientes con no
insulino-dependiente diabetes mellitus [1-3]. Está disponible como un medicamento genérico, así como en formulaciones patentadas, solos y en
combinación con otros fármacos (véase la Tabla A para algunas de las formulaciones de marca). El medicamento fue aprobado en los Estados Unidos
en diciembre de 1994 para su uso como monoterapia o terapia combinada en pacientes con diabetes mellitus no insulino-dependiente cuya
hiperglucemia no está controlada por la dieta o terapia de sulfonilurea sola.

Se cree metformina para actuar disminuyendo la producción hepática de glucosa y la mejora de la captación de glucosa periférica como resultado
del aumento de la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina. Sólo rara vez causa hipoglucemia.

El efecto adverso más significativo de la terapia con metformina es el potencial para el desarrollo de acidosis láctica asociada a la metformina en el paciente
susceptible. Esta condición se estima que ocurre en una proporción de 0 a 0.084 casos por cada 1000 pacientes. mortalidad de los pacientes en los casos
reportados es de aproximadamente 50%. Sin embargo, en casi todos los casos reportados, se produjo acidosis láctica debido a que se pasa por alto una o más
contraindicaciones-paciente asociada por el medicamento. En una extensa 13 años estudio retrospectivo [ 4 ] de los pacientes en Suecia, se encontró que 16
casos y todos los pacientes tenían varios factores de comorbilidad, con más frecuencia la enfermedad cardiovascular o renal. No hay casos documentados de
metformina asociada a acidosis láctica en pacientes adecuadamente seleccionados.

La metformina se excreta sin cambios por los riñones, probablemente por tanto la filtración glomerular y la excreción tubular. La ruta renal elimina
aproximadamente el 90% del fármaco absorbido dentro de las primeras 24 horas. La metformina parece causar la producción de ácido láctico aumentaron en
los intestinos. Cualquier factores que disminuyen la excreción de metformina o aumentan los niveles de lactato en la sangre son importantes factores de
riesgo para la acidosis láctica. insuficiencia renal, entonces, es una consideración importante para los radiólogos.

Además, factores que deprimen la capacidad de metabolizar lactato, tales como la disfunción hepática o el abuso de alcohol, o que la producción de aumento de
lactato aumentando el metabolismo anaeróbico (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, isquemia del músculo cardiaco o periférico, o infección severa) son
contraindicaciones para el uso de metformina. Yodado de contraste de rayos X no son un factor de riesgo independiente para los pacientes que toman
metformina pero son una preocupación sólo si debe desarrollar lesiones post-contraste renal aguda (IRA). Por favor, consulte el capítulo sobre la lesión renal
aguda poscontraste y la nefropatía por contraste en adultos para obtener información sobre el riesgo de estos eventos.

Los prospectos de metformina aprobados por el estado de la US Food and Drug Administration que la metformina debe interrumpirse
temporalmente en pacientes sometidos a estudios radiológicos que utilizan medios de contraste yodado IV. Si la lesión renal aguda fuera causado
por los medios de contraste yodados, una acumulación de metformina podría ocurrir, con la acumulación de lactato resultante.

administración

El tratamiento de los pacientes que toman metformina debe guiarse por el siguiente:

1. Los pacientes que toman metformina no están en riesgo más alto que otros pacientes de post-contraste lesión renal aguda.

2. de contraste yodados es una preocupación potencial para promover el daño renal en pacientes con insuficiencia renal aguda
lesión, y en pacientes con enfermedad renal crónica grave (etapa IV o de la etapa V).

3. No ha habido informes de acidosis láctica siguientes contraste yodado la administración del medio intravenosa en pacientes seleccionados
adecuadamente para la administración de metformina.

METFORMINA 45
 El Comité recomienda que los pacientes que toman metformina pueden clasificar en una de dos categorías basadas en la función renal del paciente
(como se mide por EGFR).

CategoryI
En pacientes sin evidencia de AKI y con eGFR ≥30 ml / min / 1,73 m 2, no hay necesidad de interrumpir metformina ya sea antes o después de la
administración intravenosa de medios de contraste yodados, ni hay una necesidad obligatoria de volver a evaluar la función renal del paciente
después de la prueba o procedimiento. 1

CategoryII
En pacientes que toman metformina que se sabe que tienen la lesión renal aguda o enfermedad renal crónica grave (etapa IV o de la etapa V, es
decir, el EGFR <30), o están sometidos a estudios de catéter arterial que podrían resultar en émbolos (ateroma u otra) a la renal arterias, la
metformina debe suspenderse temporalmente en el momento de o antes del procedimiento, y retenidos durante 48 horas posteriores al
procedimiento y reinstituyeron sólo después de la función renal ha sido re-evaluado y comprobar que es normal.

Metformina y gadolinio

No es necesario interrumpir la metformina antes de contrastar la administración del medio cuando la cantidad de material de contraste a base de
gadolinio administrada está en el intervalo de dosis habitual de 0,1 a 0,3 mmol por kg de peso corporal.

1 La Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) ha publicado directrices y el etiquetado de medicamentos para los metformina
desde 1995, y el componente de estas directrices de la FDA relacionados con la administración de material de contraste yodado en pacientes que toman
metformina se ha hecho progresivamente menos riguroso ya que la versión original. El Comité ACR contra la Droga y medios de contraste reconoce que el
último (a partir de este escrito, de fecha 08.04.2016) directrices de la FDA y el etiquetado de drogas son todavía más restrictivas que las de este capítulo
del Manual ACR en los medios de contraste. Sin embargo, el comité de la autoría de este Manual ha revisado la evidencia y cree que el peso
predominante de la evidencia clínica sobre este asunto permite el manejo del paciente, pero seguro menos estrictas que debería reducir el costo y la
incomodidad del paciente.

METFORMINA 46
 TableA
Los medicamentos que contienen metformina *

GenericIngredients Nombres comerciales

La metformina Glucophage XR

Fortamet

Glumetza Riomet

Gliburida / metformina Glucovance

Glipizida / metformina Metaglip

[Link] Jentadueto

Pioglitazona / metformina XR ActoPlus Met

ActoPlus Met

Repaglinida / metformina PrandiMet

Rosiglitazona / metformina avandamet

Saxagliptina / metformina KOMBIGLYZE XR

Sitagliptina / metformina Janumet

Janumet XR

(Metformina y varios de los fármacos de combinación también disponibles en versiones genéricas)

* Lista más recientemente revisado el 17/04/2014

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Revisión histórica
12 de diciembre de 2014: Las revisiones menores 29

de junio de 2012: Las revisiones menores 29 de

octubre de 2008: Primera versión

METFORMINA 47
 CONTRASTMEDIAINCHILDREN

Principios relativos a la utilización de medios de contraste y los eventos adversos asociados son generalmente similares en
niños y adultos. En esta sección se abordará áreas específicas en las que el uso pediátrico de material de contraste se diferencia del uso en
adultos y tratará de evitar la repetición de recomendaciones que son similares para ambos grupos de pacientes.

Yodado intravascular de medios de contraste

UniqueConsiderationsinChildren
Agente de contraste Osmolalidad

La osmolalidad es una propiedad física importante de medios de contraste. Una variedad de los efectos adversos atribuidos a intravascularmente
administrado agentes de contraste yodados parecen estar relacionados, al menos en parte, a esta propiedad física, incluyendo efectos fisiológicos
secundarios, reacciones alérgicas como, complicaciones siguientes extravasación de contraste medio, y cambios de líquidos. Existe una variación
notable en la osmolalidad de los diversos
agentes de contraste yodados no iónicos aprobados para su uso en los Estados Unidos con concentraciones de yodo equivalentes (ver Apéndice
A ).

osmolalidad medios de contraste es de particular importancia en los recién nacidos y los niños pequeños. Estos pacientes se cree que son especialmente susceptibles
a cambios de líquidos y tienen una tolerancia más baja para cargas osmóticos intravasculares en comparación con los adultos. La administración intravascular de
medio de contraste hiperosmolar puede resultar en la migración de líquido de los tejidos blandos extravasculares en los vasos sanguíneos, en consecuencia, la
expansión de volumen de sangre [ 1 , 2 ] . Si el desplazamiento de líquido es considerable, insuficiencia cardíaca y edema pulmonar pueden resultar; niños con disfunción
cardiaca preexistente significativa pueden estar particularmente en riesgo.

Medios de Contraste de viscosidad

Viscosidad, una medida de la resistencia del fluido al estrés, es otra propiedad física importante de medios de contraste. A medida que aumenta la viscosidad, la
presión asociada con intravascular contraste aumenta una inyección medio. Esta propiedad física es especialmente importante para los pacientes pediátricos
debido a la utilización de pequeñas angiocatheters calibre de los vasos sanguíneos pequeños. Contraste de viscosidad media y angiocatéter tamaño son factores
importantes en la determinación de las tasas de inyección máximos. Si se desea una velocidad de inyección rápida a través de una pequeña angiocatéter y si
contraste de viscosidad media es alta, dos problemas potencialmente puede dar como resultado: En primer lugar, la velocidad de flujo de inyección deseada
puede no conseguirse. En segundo lugar, la alta presión puede causar fallos en el catéter y / o la lesión del vaso. Existe una variación distinta de la viscosidad
entre los diferentes agentes de contraste (ver Apéndice A ). Además, el contraste de viscosidad media no es directamente proporcional a la concentración de yodo.
Uso de iopamidol (Isovue) como un ejemplo, a la temperatura corporal, la viscosidad aumenta de 2,0 centipoises (cps) a 200 mg de I / ml a 9,4 cps a 370 mg de I
/ ml.

Viscosidad de medios de contraste se ve afectada por la temperatura (ver Apéndice A ). A medida que la temperatura aumenta,
viscosidad disminuye, lo que permite el aumento de las tasas de flujo a presiones más bajas. Un estudio realizado por Vergara y Seguel [ 3]
que incluía pacientes adultos y pediátricos mostraron que el calentamiento medio de contraste resultaron en menos eventos adversos después de la inyección
en comparación con los medios de contraste administrados a temperatura ambiente. En otro estudio de 24.826 administraciones (IV) material de contraste
intravenoso en niños y adultos [ 4], el calentamiento de iopamidol-370 a la temperatura corporal reducido la tasa de extravasación, pero el calentamiento de
iopamidol-300 a la temperatura corporal no tuvo ningún efecto. Los autores concluyeron que los agentes de viscosidad más alta pueden beneficiarse más de
calentamiento que los agentes de viscosidad más baja.

Los medios de contraste EN NIÑOS 48

 Otros Problemas único inChildren

Varios problemas adicionales complican la administración de medios de contraste intravascular a los recién nacidos y niños, incluyendo el uso de pequeños volúmenes
de medio de contraste, el uso de pequeñas angiocatheters calibre, y los sitios de acceso vascular inusuales. En primer lugar, volúmenes muy pequeños de los medios de
contraste se administran típicamente a recién nacidos y lactantes (típicamente 1,5-2 ml / kg) [ 5 ]. Como resultado, el momento de adquisición de la imagen con respecto a
contrastar la administración del medio puede ser importante cuando se realizan ciertos estudios de imágenes, tales como CT angiografía. En algunos casos, una
velocidad de inyección más lenta (en comparación con la utilizada en niños mayores y adultos) puede ser útil para prolongar mejora intravascular. En segundo lugar,
angiocatheters de calibre pequeño (por ejemplo, 24 de calibre) situados en venas periféricas pequeñas (por ejemplo, en la mano o del pie) se utilizan comúnmente en los
recién nacidos y lactantes.

Un estudio realizado por Amaral et al [ 6] mostraron que angiocatheters 24 de calibre en una ubicación periférica pueden ser de forma segura potencia inyectada
utilizando un caudal máximo de aproximadamente 1,5 ml / seg y una presión máxima de 150 psi. Cuando el acceso se piensa que es débil, inyección manual de
contraste se debe considerar fuertemente para minimizar el riesgo de lesión de los vasos y la extravasación. Dado que muchos catéteres venosos centrales
utilizados en la actualidad no están aprobados para inyección de potencia, se debe verificar siempre de antemano que cualquier catéter que se utiliza para bolo de
contraste de la instilación de material puede tolerar la inyección anticipada. También es importante asegurarse de que la presión utilizada no exceda los valores de
presión del catéter.

Particular, se debe prestar atención a los puntos de inyección de recién nacidos y lactantes, ya que tales individuos no pueden comunicarse de manera
efectiva la posibilidad de una complicación sitio de la inyección. las tasas de extravasación en los niños parecen ser similares a los de la población adulta.
Una tasa de extravasación de 0,3% fue documentado en un estudio de 554 niños en el que se utilizó un inyector de potencia para administrar contraste
yodado medio [ 6]. La mayoría de extravasación en la determinación población pediátrica sin secuelas indeseables. Un estudio realizado por Wang et al [ 7]

mostraron que 15 de 17 casos de extravasación de contraste medio en niños fueron leves en gravedad con efectos adversos mínimos o nulos.

Efectos secundarios fisiológicos en niños

Aunque la mayoría de los efectos secundarios fisiológicos de menor importancia a IV contraste administración del medio en adultos son de importancia mínima, tales
eventos son a menudo de mayor importancia en los niños [ 8]. Por ejemplo, el calor local en el sitio de la inyección y náuseas, generalmente considerado como efectos
secundarios fisiológicos para contrastar la administración del medio, puede provocar a un niño para mover o llorar. Tal respuesta de contrastar la inyección del medio
puede dar como resultado la adquisición de un estudio de imagen no diagnóstico, que requiere de formación de imágenes de repetición y la exposición adicional al medio
de contraste y la radiación. Puede haber diferencias entre los diversos yodado de bajo osmolalidad agentes de contraste no iónicos con respecto a la incidencia de
efectos secundarios relacionados con la inyección [ 8].

La incidencia de reacciones de tipo alérgico

Hay varias dificultades en la interpretación de la literatura disponible sobre la incidencia de reacciones alérgicas-como a IV medios de contraste
yodados en los niños. En primer lugar, muchos estudios no han podido discriminar entre los efectos secundarios fisiológicos y reacciones de tipo
alérgico y han utilizado las definiciones heterogéneas de lo que constituye reacciones leves, moderados o severos. En segundo lugar, hay una falta
de estudios pediátricos prospectivos controlados sobre el tema. investigaciones prospectivas son difíciles de realizar debido a reacciones alérgicas
como a los medios de contraste en los niños son raros, y se necesitaría un gran número de pacientes para adquirir resultados statisticallymeaningful.
Además, gran parte de la literatura existente es de naturaleza retrospectiva, para lo cual es difícil asegurar que todas las reacciones adversas se
documentan adecuadamente.

Por lo tanto, no es sorprendente que la incidencia de reacciones alérgicas-como pediátricos a medios de contraste es variable, debido al menos en parte
a los factores mencionados anteriormente. En general se acepta, sin embargo, ese la
incidencia de reacciones de tipo alérgico en niños es menor que en los adultos [ 3,8,9] . Un gran estudio retrospectivo de Katayama et al de las
administraciones medianas más de 100.000 de contraste [ 8], cuando se estratificó por edad y la
Los medios de contraste EN NIÑOS 49
 uso de medios de contraste yodados no iónicos, mostró que los pacientes menores de 10 años de edad y los ancianos tienen las menores tasas de
reacciones adversas. Un estudio realizado por Dillman et al [ 10] retrospectivamente revisado más de 11.000 IV inyecciones de baja osmolaridad no iónico
medios de contraste yodados en niños y neonatos y documentado una velocidad de reacción alérgica-como de 0,18%. De las 20 reacciones documentadas
en su estudio, 16 fueron leves, uno era moderado, y tres fueron graves [ 9]. Un estudio realizado de manera similar por Wang et al [ 11] en pacientes adultos
de la misma institución durante un período de tiempo similar revelado una velocidad de reacción de adultos de aproximadamente

0,6%. Un estudio de Callahan et al [ 12] de 12.494 pacientes consecutivos hasta 21 años de edad reveló una incidencia de 0,46% de las reacciones adversas
a ioversol, la mayoría de las cuales fueron leves. Un estudio más pequeño por Fjelldal et al [ 13] documentado cinco reacciones de tipo alérgico al iohexol
después de un total de 547 inyecciones, para una tasa de reacción del 0,9%. Aunque las reacciones fatales a medios de contraste en los niños son
extremadamente raros (y pueden ser debido a la co-mórbidos condiciones en algunos casos), los lactantes y niños pequeños requieren una estrecha
observación durante e inmediatamente después de IV contraste la administración del medio, ya que son incapaces de verbalizar reacción- malestar o
síntomas relacionados.

La prevención de reacciones de tipo alérgico

Las pautas generales para la prevención de reacciones de tipo alérgico en niños son similares a los utilizados para los pacientes adultos. Un régimen
de premedicación pediátrica muestra, utilizando una combinación de corticosteroides y antihistamínicos, se describe en el Tabla A al final de este
capítulo. reacciones de tipo alérgico después de una premedicación todavía puede producirse, aunque se desconoce [la frecuencia de tales reacciones 10].
Cabe señalar que no ha habido investigación prospectivo, controlado realizado para evaluar la eficacia de la premedicación para la prevención de
reacciones de tipo alérgico a medios de contraste yodados en los niños.

Tratamiento de las reacciones de tipo alérgico

Las pautas generales para el tratamiento de reacciones de tipo alérgico en niños son similares a los utilizados para los pacientes adultos. las dosis de
medicación pediátricos, sin embargo, pueden ser significativamente diferentes de las dosis para adultos utilizados en el manejo de tales reacciones ( Tabla
2 y Tabla 3 ). Puede ser útil tener una tabla de medicamentos pediátricos con dosis basadas en el peso colocado en el carro de emergencia o publicados en
las habitaciones donde los medios de contraste intravascular es para ser inyectado en los niños. Dedicado equipo de reanimación de emergencia pediátrica
(incluyendo varios tamaños de mascarillas de oxígeno suplementario) también debe estar disponible en todos esos lugares ( Tabla 4 ). Una caja separada
del equipo de la vía aérea pediátrica unido a la cesta de emergencia puede ser útil en áreas donde los niños y adultos reciben medios de contraste.

La nefrotoxicidad inducida por contraste en los niños

No ha habido una gran investigación prospectiva hacer frente a los posibles efectos nefrotóxicos de yodado baja osmolaridad agentes de
contraste intravasculares en los niños. Por consiguiente, los efectos de contraste
medios de comunicación en los riñones generalmente se supone que son similares entre niños y adultos. Unas pocas diferencias clave se discuten a continuación.

La medición de la función renal en niños

concentración de creatinina sérica refleja el equilibrio entre la producción y excreción de creatinina. La creatinina es un producto de la descomposición del
músculo esquelético, y su tasa de producción es proporcional a la masa muscular. La masa muscular depende de una variedad de factores, incluyendo la
edad del paciente, sexo y nivel de actividad física. las concentraciones de creatinina en suero normales, por lo tanto, son muy variables en pacientes
pediátricos, incluso en presencia de la función renal conservada. Es importante reconocer que las concentraciones de creatinina normales de adultos no se
pueden aplicar a la población pediátrica. Normales las concentraciones de creatinina sérica aumentan con la edad pediátrica, con los límites superiores de lo
normal siempre inferior a los valores del adulto. las concentraciones de creatinina en suero normales basadas en la edad también pueden variar ligeramente
de un laboratorio a otro.

Los medios de contraste EN NIÑOS 50

 Hay problemas con el uso de la concentración de creatinina en suero como el único marcador de la función renal. En primer lugar, un valor normal de
creatinina sérica no significa que la función renal se conserva. Por ejemplo, un aumento de la creatinina de 0,4 mg / dL a 0,8 mg / dl en un paciente de 10
años de edad sería clínicamente significativa y sugerir algún grado de deterioro renal, a pesar de que ambas mediciones pueden estar dentro de límites
aceptables para la edad del paciente. concentración de creatinina sérica no puede llegar a ser anormal hasta que la filtración glomerular se ha reducido
sustancialmente. En segundo lugar, pueden pasar varios días en el contexto de la insuficiencia renal aguda para la concentración de creatinina en suero a
subir. Un paciente, por lo tanto, puede haber deterioro de la función renal y una concentración normal de creatinina sérica.

Medición de nitrógeno ureico en sangre concentración (BUN) es un mal indicador de la función renal. concentración BUN depende de numerosas
variables, además de la función renal, incluyendo la ingesta diaria de la dieta de proteínas, la función hepática, y la hidratación del paciente.

Una manera popular para expresar la función renal en niños es la tasa de filtración glomerular estimada (EGFR). Es importante señalar que la
fórmula utilizada para calcular eGFR pediátrica (ver más abajo) es diferente de la utilizada en los adultos. cálculo de EGFR en niños requiere el
conocimiento de la concentración de creatinina en suero del paciente y la altura. Además, el ensayo usado para medir la concentración de
creatinina en suero debe ser conocido.

GFRCalculatorforChildren
No hay una manera perfecta de la estimación de la TFG en los niños. El Programa de Educación de Enfermedades Nacional del Riñón, una iniciativa de los
Institutos Nacionales de Salud, proporciona una calculadora online para la estimación de los propósitos y ha publicado la siguiente información con respecto a la
estimación de la TFG en los niños.

En la actualidad, la mejor ecuación para estimar la TFG a partir de la creatinina sérica en los niños es la ecuación de noche Schwartz. Esta
fórmula es para su uso con métodos de creatinina con trazable de calibración y el isótopo espectroscopía de masas de dilución (IDMS).
Usando la ecuación Schwartz original (que ya no se recomienda) con un valor de creatinina en suero de un método con calibración trazable
a IDMS sobrestimará TFG por 20- 40%.

Ecuación: Ecuación de noche Schwartz

TFG (ml / min / 1,73 m 2) = ( 0,41 x altura) / creatinina sérica

• Altura en cm
• creatinina en suero en mg / dl

Aunque existen otros métodos de estimación de la TFG (tales como la medición de cistatina C o estudio TFG medicina nuclear), la ecuación de
noche Schwartz sigue siendo el más fácilmente disponible y fácil de usar en pacientes pediátricos.

Prevención de la nefrotoxicidad inducida por contraste en los niños en riesgo

Se cree que los factores de riesgo para la nefrotoxicidad inducida por contraste (CIN) en niños a ser similares a las de los adultos. Por
desgracia, no hay directrices basadas en pruebas establecidas para la prevención de CIN en niños con insuficiencia renal. Como no se
han establecido medidas pediátricas específicas para la prevención de CIN en la literatura, las estrategias descritas en los adultos deben
ser considerados cuando se utilizan medios de contraste yodados IV en niños con disfunción renal. Un examen de imágenes sin
contraste debe realizarse si la pregunta clínica puede responderse sin medios de contraste yodado IV. Además, el uso de técnicas de
imagen alternativas, como la ecografía y la RM (con o sin medio de contraste a base de gadolinio, dependiendo del grado exacto de la
insuficiencia renal y la cuestión clínica para ser respondidas), debe ser

Los medios de contraste EN NIÑOS 51

 considerado.

Agentes de contraste de gadolinio IV-Basado

Hay sólo unos pocos estudios publicados que abordan las reacciones adversas a medios de contraste intravenoso a base de gadolinio en los niños. Las directrices para
el uso IV de agentes de contraste a base de gadolinio son generalmente similares en las poblaciones tanto pediátricos y adultos. Actualmente hay nueve agentes de
contraste basados ​en gadolinio IV aprobados para uso en los Estados Unidos. Estos agentes se utilizan más comúnmente fuera de la etiqueta en los niños ya que varios
de estos agentes no están aprobados para su uso en todos los grupos de edad. Algunas cuestiones pediátricas específicas con respecto a estos agentes de contraste se
discuten a continuación.

OsmolalityandViscosity
Al igual que con medios de contraste yodados, hay una gama significativa de la osmolalidad y la viscosidad de gadolinio agentes de contraste
MR a base (ver Apéndice A ). Por ejemplo, la osmolalidad de gadoteridol (ProHance) es de 630 mosm / kg HO, y la osmolalidad de dimeglumina
gadobenato (MultiHance) es 1.970 mOsm / kg H O. Las viscosidades (a 37 ° C) también puede variar, por ejemplo de 1,19 cps para disódico
2
gadoxetato (Eovist) a
2
5.3 cps para gadobenato de dimeglumina (MultiHance). Estas propiedades físicas, sin embargo, potencialmente son menos importante cuando se utilizan agentes de
contraste a base de gadolinio en los niños en comparación con los agentes de contraste yodados. Los volúmenes mucho menores de agentes de contraste a base
de gadolinio administran típicamente a pacientes pediátricos probablemente a cambios de líquidos mínimos. Los caudales de inyección más lentas utilizados
generalmente para gadolinio agentes de contraste basados ​resultan en presiones relacionadas con la inyección más bajos y disminuyeron riesgo de lesión de los
vasos y la extravasación.

-Alérgica LikeReactions andOtherAdverseEvents

Aunque es raro, reacciones de tipo alérgico a IV medios de contraste a base de gadolinio en los niños ocurren. Un estudio realizado por Dillman et al [ 14] documentado
un 0,04% (48 reacciones / 13.344 inyecciones) velocidad de reacción alérgica similar para estos agentes de contraste en los niños. Un estudio más reciente por
Davenport et al que incluía 15,706 administraciones de medios de contraste basados ​en gadolinio en niños (menores de 18 años) documentado sólo ocho allergic-
como reacciones, para una velocidad de reacción de 0,05% [ 15]. Aunque las reacciones leves son las reacciones más comunes, más signifi que requieren tratamiento
médico urgente puede ocurrir [ 15]. Pediátricos alérgica-como reacciones a los medios de contraste a base de gadolinio se tratan de manera similar a aquellas
reacciones a agentes de contraste yodados ( Tabla 2 ). Mientras que ninguna investigación ha estudiado la eficacia de los regímenes de premedicación con
corticosteroides y antihistamínicos para la prevención de reacciones de tipo alérgico como a agentes de contraste a base de gadolinio en niños o adultos, regímenes,
tales como los presentados en la Tabla A, al final del capítulo, se cree para proporcionar algún beneficio protector.

Una variedad de efectos secundarios fisiológicos también puede ocurrir después de la administración de medios de contraste basados ​en gadolinio, incluyendo
frialdad en el sitio de inyección, náuseas, dolor de cabeza y mareos (ver insertos de paquete). No hay evidencia de toxicidad renal pediátrica de medios de
contraste basados ​en gadolinio en dosis aprobadas. La extravasación de medios de contraste basados ​en gadolinio es generalmente de mínima importancia
clínica debido a los pequeños volúmenes inyectados.

NephrogenicSystemicFibrosisandGadolinium-BasedContrastMedia
Hay sólo un pequeño número de casos de fibrosis sistémica nefrogénica (NSF) en niños. A partir de septiembre de 2012, hubo 23 casos
pediátricos NSF únicas, y todos los pacientes tenían 6 años de edad o más [ 15].
Diecisiete de estos niños habían documentado la exposición al medio de contraste a base de gadolinio. Trece de 13 niños con datos clínicos
disponibles relacionados con la enfermedad renal tenían disfunción sustancial renal (insuficiencia renal aguda y / o enfermedad renal crónica), y 10
estaban en hemodiálisis o diálisis peritoneal (o ambos). En 10 niños, estado renal era desconocido. Unos primeros casos se describieron antes de la
asociación aparente conocido de esta condición con basados ​en gadolinio de medio de contraste [ 16-22]. Sólo 10 niños (todos mayores de 8 años
de edad) con NSF confirmada por biopsia han sido reportados al Registro de Yale, sin nuevos casos reportados entre 2007

Los medios de contraste EN NIÑOS 52

 y 2013 después de directrices se publicaron en 2007 que limita el uso de medios de contraste basados ​en gadolinio niños con deterioro de la
función renal [ 23].

Como no hay directrices basadas en la evidencia para la prevención de la FSN en los niños en particular, se recomienda que las guías para adultos
deben seguirse para la identificación de pacientes en riesgo y la administración de gadolinio basada medios de contraste en presencia de deterioro de la
función renal [ 24]. Niños en riesgo de insuficiencia renal deben ser identificados (por ejemplo, aquellos con enfermedad conocida médica renal
[enfermedad renal crónica o lesión renal aguda] o aquellos con anormalidades estructurales del tracto urinario / renal conocida) y se tamiza para la
función renal. Como en los adultos, los medios de contraste basados ​en gadolinio debe evitarse en el establecimiento de la lesión renal aguda o
enfermedad renal crónica con un EGFR <30 ml / min / 1,73 m 2. Aunque no se basa en pruebas específicas, algunos han sugerido la evitación de agentes
de gadolinio de alto riesgo en niños muy pequeños (por ejemplo, los recién nacidos de menos de 4 semanas de edad). Aunque no ha habido ningún caso
reportado de la FSN en un niño muy pequeño hasta la fecha, creemos que se debe tener precaución al administrar estos agentes de contraste,
especialmente a los recién nacidos prematuros y lactantes [ 25] debido a la inmadurez renal y potenciales tasas de filtración glomerular menores de 30 ml /
min / 1,73 m 2 [ 26]. Como siempre, el uso de medios de contraste IV con gadolinio en los niños de todas las edades debe ser justificada, y el beneficio de la
administración debe superar los riesgos potenciales.

Los medios de contraste gastrointestinal

Los agentes de contraste gastrointestinales más comúnmente utilizados en los niños son a base de bario. Estos agentes se pueden administrar por vía oral, el
recto, de ostomía, o catéter que residen en el tracto gastrointestinal. Estos agentes de contraste son generalmente contraindicados en pacientes con sospecha o
se sabe perforación del tracto gastrointestinal.

agentes de contraste yodados son generalmente preferidos en el contexto de sospecha de perforación del tracto gastrointestinal. Al igual que con agentes de
contraste yodados intravasculares, la osmolalidad debe considerar al decidir qué agente de contraste yodado para administrar por vía oral debido a la variabilidad
significativa. Hiperosmolalidad yodado agentes de contraste dentro del tracto gastrointestinal pueden causar desplazamientos de líquido entre la pared del
intestino y el lumen y, una vez absorbido, entre los tejidos blandos extravasculares y los vasos sanguíneos [ 27-31]. Neonatos, lactantes de muy bajo peso al nacer,
y los niños mayores con insuficiencia cardíaca y renal pueden ser más susceptibles a estos cambios de líquidos. En tales pacientes, los agentes de contraste de
baja osmolalidad o iso-osmolalidad deben ser considerados para formación de imágenes del tracto gastrointestinal superior. En cuanto al uso rectal, agentes
osmolalidad mayor contraste por lo general se pueden diluir a una osmolalidad inferior y todavía tienen suficiente concentración de yodo para permitir el
diagnóstico por imagen.

Los agentes de contraste yodados de alta osmolaridad deben evitarse en niños que corren el riesgo de aspiración. Aspirado medio
hiperosmolalidad contraste puede causar cambios de líquidos a nivel alveolar y neumonitis química con edema pulmonar resultante [ 32-35]. La
aspiración de grandes volúmenes de ambos agentes de contraste orales a base de bario y yodados rara vez puede ser fatal [ 36].

TableA
Muestra Pediatric corticosteroide y Antihistamine premedicación Regimen

Dosificación Sincronización

prednisona 0,5-0,7 mg / kg PO 13, 7, y 1 horas antes de la inyección de contraste

(hasta 50 mg)

difenhidramina 1,25 mg / kg PO 1 h antes de contrastar la inyección

(hasta 50 mg)

Nota: dosis intravenosas apropiadas pueden ser sustituidos por los pacientes que no pueden ingerir PO

medicación.

Los medios de contraste EN NIÑOS 53

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Revisión histórica
2 de junio de 2014: revisión menor de 15 de

abril de 2013: revisión menor 29 de Junio

​2012: revisión menor 29 de octubre de 2008:

Primera versión

Los medios de contraste EN NIÑOS 55

 Gastrointestinal (GI) Medios de Contraste en adultos: Indicaciones y
DIRECTRICES

Introducción

agentes de contraste oral, rectal, e intravenosos se utilizan en una variedad de maneras para formación de imágenes del sistema gastrointestinal.
agentes de contraste orales se utilizan para estudios de fluoroscopia, como pharyngography dinámico, esofagografía, gastrointestinal superior
serie (UGI), y los exámenes intestino delgado seguimiento a través de (SBFT). También se utilizan para destacar el tracto gastrointestinal en la
tomografía computarizada de rutina (CT) del abdomen y de la pelvis, enterografía CT, imagen de resonancia magnética (MRI), enterografía
resonancia magnética, CT colonografía, CT tomografía por emisión de positrones (PET), y MRI- MASCOTA. Los agentes orales también se
utilizan ocasionalmente para opacar el árbol biliar.

medios de contraste rectal se da para los estudios de colon convencionales de fluoroscopia y la limpieza de colon. medios de contraste rectales también pueden
opacificar la luz del colon durante la exploración CT del abdomen y la pelvis.

medios de contraste intravenosa de varios tipos puede usarse para opacar el árbol biliar durante la TC y la RM colangiopancreatografía,
así como para la mejora generalizada de las estructuras y órganos vascularizados en la TC de rutina y RM del abdomen y la pelvis. La
inyección directa de medios de contraste en la vía biliar y sistemas ductales pancreáticas se realiza durante la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) y los estudios anterógrada percutánea del árbol biliar.

Este capítulo trata de indicaciones, contraindicaciones, y las reacciones adversas que resultan de la administración de agentes de contraste utilizados
para evaluar el sistema gastrointestinal. drogas auxiliares utilizados en formación de imágenes del tracto gastrointestinal y los aditivos a medios de
contraste gastrointestinal también serán revisados ​junto con sus contraindicaciones y potencial adverso / alérgica.

exámenes fluoroscópicos convencionales

uso de diagnóstico de bario y agua soluble medios de contraste

medios sulfato de bario de contraste siguen siendo los agentes preferidos para la opacificación del tracto gastrointestinal para exámenes fluoroscópicos
convencionales [1,2]. Ellos proporcionan una mayor delimitación de detalle de la mucosa y son más resistentes a la dilución de agentes yodados [1,3]. En pacientes
adultos, sino que también está de acuerdo en general en que en la mayoría de situaciones clínicas no agudas, bario es el medio de contraste oral preferida para el
diagnóstico de la mayoría de las etiologías de obstrucción (con la excepción de sospecha de obstrucción proximal del intestino delgado). Esto se debe a la dilución de
los medios de contraste solubles en agua en las asas intestinales dilatadas llenas de líquido distales pequeños puede hacer que el no visible de medio de contraste.
Bario también se utiliza rutinariamente en pacientes sometidos a estudios de GI realizadas a través de tubos orales o nasoentérico que terminan en el estómago o el
intestino delgado.

El uso actual de los medios de contraste solubles en agua yodada es principalmente limitada para seleccionar situaciones. Estos incluyen pacientes en los que se
sospecha perforación intestinal o de fugas (incluyendo fístula intestinal, tracto sinusal, o absceso) o para confirmar la posición del tubo de alimentación percutánea. Con
menos frecuencia, los medios de contraste orales solubles en agua pueden ser preferibles a los medios de contraste de bario en pacientes que van a ser estudiados
antes de los procedimientos endoscópicos del intestino o en pacientes con obstrucción intestinal pequeña probable en los que se prevé la cirugía oportuna. En muy raras
ocasiones, medios de contraste yodados puede ser elegido para los pacientes que informan anteriores reacciones de tipo alérgico a los agentes de bario.

Gastrointestinal (GI) medios de contraste en los adultos: indicaciones y las prescripciones 56

 Therapeuticuses de entericcontrastmedia soluble en agua

medios de alta osmolalidad de contraste yodado Oral (MHO) se han utilizado con éxito para el tratamiento de íleo y el adhesivo obstrucción del intestino
delgado adinámico (o paralítica) postoperatorio [4-6]. Teniendo en cuenta como un enema, MCHO ha demostrado ser útil en algunos adultos con
impactación de bario [7], así como en pacientes con fibrosis quística que tienen el síndrome distal obstrucción intestinal (DIOS) (estreñimiento) [8]. Esto
se debe a HOCMs son hipertónicas y extraen fluido en el lumen del intestino.

La administración de bario para la opacificación del tracto GI

El sulfato de bario es un polvo blanco micropulverizado que se suministra en varias formas, incluyendo a granel para la mezcla con agua destilada o
agua del grifo. El bario se puede obtener en mezclas alícuotas preenvasados ​listos para el uso individual en pacientes que requieren exámenes orales
o rectales. Para la serie UGI contraste simple típico o estudio de contraste SBFT, la mezcla usual para una estabilidad óptima en el recubrimiento de
pared suspensión y el intestino es 60% peso / volumen (w / v) [9]. El volumen de bario requerida varía con el procedimiento, la anatomía y el tiempo
de tránsito del paciente (para exámenes SBFT). Administración de al menos 500 ml de 40% w / suspensión de bario v se sugiere para exámenes
SBFT [10]. de bario de alta densidad (hasta 250% w / v) se utiliza en conjunción con el aire o gas efervescente para los estudios de doble contraste
GI. de bario de alta densidad (85% a 100% w / v de suspensión) ha sido recomendado para formación de imágenes óptima en el colon para los
exámenes de doble contraste. [10]. Generalmente, se necesitan 1.000 a 2.000 ml para estudiar un colon normal.

Las fórmulas proporcionadas a los vendedores se alteran en diferentes áreas del tracto gastrointestinal por las condiciones locales, tales como acidez luminal
que afecta a la floculación de la suspensión y de revestimiento. Además, las diferencias locales en la composición del agua del grifo obtenidos a partir de
fuentes municipales alteran las cualidades de bario, de modo que no hay una fórmula que funciona igualmente bien en todas partes [3].

Colonicpreparationcleansingregimens
agentes catárticos completo intestinales comúnmente empleadas incluyen tabletas bisacodilo, glicol polyethelyne (PEG), y citrato de magnesio. Un
estudio concluyó que los resultados orales de preparación de fosfato de sodio en mayor cumplimiento del paciente, heces menos residual, y mayor
confianza lector para el diagnóstico de pólipos, pero por lo general se cree que el polietilenglicol (PEG) y fosfatos de sodio funcionan de manera
similar para la detección de pólipos [11] . El citrato de magnesio resultó en una mayor heces residual en este estudio, pero los resultados en otros
estudios han sido más variable. Además, algunos favorecen el uso rutinario de citrato de magnesio en lugar de fosfato de sodio en los ancianos y
pacientes con insuficiencia o hipertensión renal, especialmente los que están siendo tratados con inhibidores de la enzima de conversión, para
reducir el riesgo de la nefropatía aguda fosfato (una forma de la lesión renal aguda) [12,13]. En el momento presente, sin embargo, ninguna
recomendación firme se puede hacer para un método de limpieza preferido o superior.

Administrationof agentes iodinatedcontrast para la opacificación del tracto GI

Dos HOCMs yodados solubles en agua comerciales diseñados específicamente para la opacificación entérico son de uso común. Gastrografin ®
( Bracco Diagnostics, Inc .; Princeton, NJ) y Gastroview (Covidien; Hazelwood, MO) son soluciones que comprenden 660 mg / meglumina
diatrizoato ml y 100 mg / ml de diatrizoato de sodio. El resultado es una solución que tiene 367 mg de yodo por ml. Los ingredientes inactivos
incluyen edetato disódico, sabor, polisorbato 80, agua purificada, sacarina de sodio, simeticona, y citrato de sodio.

Gastrografin y Gastroview son hipertónicas y pueden dar lugar a hipovolemia e hipotensión debido a la pérdida de líquidos del intestino. Éstos se utilizan
generalmente sin diluir en el tracto gastrointestinal superior en los adultos. Sin embargo, en algunos niños y adultos de edad avanzada, la pérdida de fluido de
plasma puede ser suficiente para causar una golpes como estado. En esta situación, el material de contraste se puede diluir con agua.

medios de contraste yodados suministrados para uso intravenoso también se pueden administrar de forma segura por vía oral o por vía rectal.

Gastrointestinal (GI) medios de contraste en los adultos: indicaciones y las prescripciones 57

 Esto es generalmente “etiqueta”, con la excepción de iohexol (Omnipaque, GE Healthcare; Princeton, NJ) que tiene una indicación aprobada por la FDA para
uso oral en ciertas concentraciones (véase el prospecto para más detalles). De alta o de baja osmolalidad agentes “por vía intravenosa” se pueden utilizar fuerza
completa o se diluyen dentro del tracto GI; se requiere dilución para uso típico CT para evitar artefacto racha de medios de contraste que se demasiado
atenuantes, sin embargo. En general, no hay ninguna ventaja de LOCMs “intravenosas” más de Gastroview o Gastrografin para uso tracto GI; Sin embargo, los
agentes de bajo de osmolalidad pueden reducir el riesgo de neumonitis relacionada con contraste en aspiration- pacientes propensos (ver abajo). Además, el
sabor de los agentes de bajo de osmolalidad puede ser más agradable al paladar, aunque esto parece más importante en concentraciones de yodo fuerza
completa que cuando se diluyen estos agentes (y a menudo mezclados con aromas) para la exploración CT. Algunas instituciones prefieren utilizar agentes de
contraste por vía intravenosa para uso oral / rectal en la sala de TC para evitar el almacenamiento de Gastrografin o Gastroview en el mismo lugar, y reducir así
el riesgo de una mala administración intravenosa accidental de Gastrografin o Gastroview.

Las complicaciones de uso de bario andwater agentes de contraste solubles

La complicación más grave del uso de bario en el tracto GI es la fuga en el mediastino o la cavidad peritoneal [1]. Las complicaciones potenciales de
una fuga de bario dependen del sitio desde el que se produce el derrame. fugas de esófago puede causar mediastinitis. Estómago, duodeno, y la
pequeña fuga intestinal puede dar lugar a una peritonitis. Escape de bario del colon, donde el recuento de bacterias es más alto, conlleva una
elevada mortalidad (con la mortalidad probable principalmente relacionados con la fuga de heces).

Soluble en agua medio de contraste se absorbe rápidamente en los espacios intersticiales y la cavidad peritoneal, una
característica que los hace excepcionalmente útil en el examen de pacientes con una sospecha de perforación de una víscera
hueca. Sin efectos nocivos permanentes de la presencia de medios de comunicación soluble en agua contraste en el
mediastino, la cavidad pleural, o en la cavidad peritoneal han sido demostrado que se producen [14]. Muchos investigadores,
por lo tanto, recomiendan que yodado medios de contraste oral soluble en agua se utilizó inicialmente en cualquier estudio en
el que se sospecha o se sabe que existe una perforación intestinal. Si un estudio inicial con el agente de contraste yodado no
logra demostrar una sospecha de perforación, sulfato de bario a continuación, se puede administrar.

Aunque el sulfato de bario es inerte, de vez en cuando puede producir síntomas si se aspira, en particular en pacientes que tienen enfermedad pulmonar
subyacente. Mientras bario generalmente se movilizó proximalmente por la acción ciliar del epitelio bronquial normal, epitelio dañado de enfermedad
bronquial retrasa la eliminación normal de bario [9]. Si no está completamente expectorado, retenido de bario en los pulmones puede permanecer
indefinidamente y puede causar la inflamación [14]. aspiración de gran volumen puede conducir a insuficiencia respiratoria aguda o neumonía, como podría
ser cierto para la aspiración de cualquier líquido no estéril.

MCHO puede, si se aspiró, causar edema pulmonar en peligro la vida [2,17,18]. Por lo tanto, si los medios de contraste solubles en agua son para ser utilizado en
pacientes con riesgo de aspiración, de baja osmolalidad o medios de contraste iso-osmolalidad son preferidos, ya que estos agentes de contraste, si se aspira,
están asociados con la morbilidad solamente mínima y la mortalidad [17] .

AdversereactionstoGI tractbarium

Las reacciones adversas a medios de contraste de bario oral y rectal son casi siempre leves, los síntomas más comunes incluyen náuseas,
vómitos y calambres o malestar abdominal durante y / o después del examen. Estos “reacciones” no es probable alérgica similar, pero son parte
de una respuesta fisiológica que resulta de la distensión de una víscera. reacciones vasovagales también se pueden encontrar, tras los dos
puntos se distiende durante un enema de bario de doble contraste.

Alérgicas-likereactions
De tipo alérgico (anafilactoides) al bario entérica son muy poco frecuentes. La frecuencia de allergic- como
Gastrointestinal (GI) medios de contraste en los adultos: indicaciones y las prescripciones 58
 reacciones adversas se ha informado de que 1 en 750.000 exámenes, con la mayoría de las manifestaciones ser leve [19]. Las respuestas
alérgicas como erupciones cutáneas más comunes son transitorios, urticaria, prurito, y broncoespasmo leve.

reacciones alérgicas severas a moderadas y bario son extremadamente inusual, estima que ocurre en 1 de cada
2,5 millones de exposiciones [20], con manifestaciones incluyendo más amplias respuestas dérmicas, síntomas respiratorios, y eventos
vasculares, tales como episodios de hipotensión, que pueden requerir tratamiento farmacológico.
Angioedema del estómago y el intestino delgado también se ha descrito [21].

Una condición cutánea alérgica extrema, necrólisis epidérmica tóxica, se ha informado tras un examen UGI. Esta condición a
veces requieren hospitalización extendida, y se asocia con una tasa de mortalidad del 30% [22].

Ha habido informes aislados de reacciones que amenazan la vida de los exámenes de doble contraste del colon, en especial las que se realizan
después de la inyección parenteral de glucagón [19]. fatalidades anafilácticas también se han notificado muy raramente en asociación con estudios
inferiores y UGI [23-26].

Una asociación entre un historial de asma y reacción alérgica similar al bario se ha planteado [23]; Sin embargo, no hay evidencia
concluyente de causa y efecto. Es posible que si se produce una reacción de contraste en un asmático, puede ser más difícil de tratar [23].

Possibleetiologies de alérgicas-likereactions durante estudios de bario

La causa de las reacciones de tipo alérgico durante los estudios de bario es desconocida. Hay muchos candidatos para alergenos, además del bario en sí,
algunas de las cuales se comentan a continuación.

Bario: Aunque bario se considera generalmente insoluble, cantidades minúsculas pueden disociarse, lo que resulta en la disponibilidad de iones de bario
libres que pueden disolverse en solución y, potencialmente, ser absorbido desde el tracto GI [27]. La importancia clínica de la absorción de tales pequeñas
cantidades es especulativo, en particular en vista de la presencia de cantidades traza espectrométricamente medibles de bario en muchos suministros de agua
en las ciudades de los Estados Unidos [28]. Pequeñas cantidades de bario absorbida durante un examen GI serían un alérgeno poco probable [29].

productos médicos auxiliares: En el pasado, los productos médicos auxiliares, tales como productos que contienen látex, se pensaba que eran
responsables de por lo menos algunas de las reacciones alérgicas como que ocurren después de la administración de agentes de bario [30], pero
después de látex se eliminado de la punta de enema y guantes en 1991 reacciones continuaron a ocurrir, y la atención se volvieron hacia otras causas
[31], incluyendo silicona (que es menos común que la sensibilidad al látex) [29] y rectal sensibilidad jalea lubricante [32].

aditivos: Es muy posible que las reacciones de tipo alérgico a los productos comerciales como resultado de bario desde

la exposición a diversos aditivos a las preparaciones de bario, tales como agentes antiespumantes (por ejemplo, dimetil polisiloxano), agentes
aromatizantes (por ejemplo, chocolate y cítricos), estabilizadores conservantes (por ejemplo, carragenano) [29,33], y antifloculantes.
Carbometilcelulosa se ha utilizado para mejorar revestimiento y el flujo de suspensiones de bario. Se han identificado varias formas de metilcelulosa
para actuar como alergenos cuando se inyecta con corticosteroides en las articulaciones [34,35], músculo [36], y cuando se ingiere con grandes
cantidades de bario [37]. gránulos efervescentes, que se utilizan para los estudios de doble contraste del esófago y del tracto gastrointestinal superior,
también contienen aditivos, incluyendo ácido tartárico, ácido cítrico, y agentes antiespumantes. Estas sustancias también pueden inducir
potencialmente una respuesta alérgica cuando se administran por vía oral durante esophagrams y exámenes de UGI [20].

Todos los aditivos anteriores también son muy abundantes en los productos alimenticios, cosméticos y farmacéuticos, aunque en pequeñas cantidades, y son
considerados seguros por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos, que aparece en su general

Gastrointestinal (GI) medios de contraste en los adultos: indicaciones y las prescripciones 59

 considerado (GRAS) Lista como seguros [20]. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que 9% de una población seleccionados para anticuerpos
carboximetilcelulosa específica de IgE han dado positivo, y, de estos, 1/6 º ( 1,6% de la población total muestreada) tuvo respuestas fuertemente positivos
[38]. Dado que un porcentaje significativo de la población está sensibilizado, metilcelulosa debe administrarse a pacientes con precaución.

Directbariumtoxicity
toxicidad directa de bario administrado por vía oral o por vía rectal se ha informado en muy raras ocasiones [38,39]. Cualquiera de bario que se
disocia a partir del compuesto de sulfato de bario estable puede formar otros compuestos químicos que se convierten en soluble y se absorbe en el
torrente sanguíneo que resulta en toxicidad. cloruro de bario, sulfuro de bario y carbonato de bario [40] entran en esta categoría. Esto es más
probable que ocurra si bario de grado industrial contamina de bario de calidad farmacéutica distribuido para uso diagnóstico [41]. Los informes de
casos de toxicidad con bario de calidad farmacéutica se han reportado [39,42].

Los síntomas agudos de toxicidad de bario son por lo general de aparición rápida e incluyen náuseas, vómitos y diarrea acuosa. La absorción de bario
puede resultar en cambios en el equilibrio de electrolitos, causando rápida y severa hipopotasemia [43,44]. Si no se trata, esto puede dar lugar a una
cascada de debilidad muscular severa, paro respiratorio, coma, arritmia cardíaca y muerte [41,45]. La terapia para la intoxicación aguda de bario de
esta naturaleza consiste en la infusión de potasio agresivo con el seguimiento y la corrección de desequilibrio electrolítico [41,46].

tracto AdversereactionstoGI iodinatedcontrastmedia solubles en agua

Las reacciones de tipo alérgico: Un pequeño volumen de medios de contraste yodados (aproximadamente 1% a 2%) es
normalmente absorbido y posteriormente excreta en el tracto urinario después de la administración oral o rectal [47,48]. inflamación
de la mucosa, la infección de la mucosa, o la obstrucción del intestino puede aumentar la cantidad absorbida por varias veces [49-
51]. Como resultado, no es raro ver a la opacificación del tracto urinario después de la administración entérica de medios de
contraste hidrosolubles [52]. Debido a reacciones anafilactoides no se consideran relacionados con la dosis y pueden ocurrir con
menos de 1 ml de intravenosa (IV) medios de contraste, en general se acepta que las reacciones de tipo alérgico pueden ocurrir
incluso de las pequeñas cantidades de medio de contraste absorbidos desde el tracto gastrointestinal . Sorprendentemente,

Las alteraciones en la función tiroidea: Pruebas de función tiroidea pueden ser alterados por períodos variables de tiempo [53], incluso en pacientes
normales, tras la administración de agentes de contraste biliares solubles en agua yodada, como iopanoate administrado por vía oral (Telapaque ®; Winthrop
Pharmaceuticals, Nueva York, Nueva York) o por vía intravenosa
administrado contraste soluble en agua, tal como yodipamida (Cholografin ®; Bracco Diagnostic, Inc., Princeton, NJ). También se ha teorizado, aunque no se
muestra clínicamente, que una pequeña cantidad de yodo puede ser absorbida a partir de medios de contraste yodados administrados por vía oral e interferir
con estudios que implican la captación de yodo unido a proteínas y radiactivos, así como con el ensayo espectrofotométrico tripsina [54,55] .

La bacteriemia durante y después de enemas de medios de contraste: enemas de bario de contraste simple han demostrado estar asociados con bacteremia
transitoria en 11,4% y 23% de los pacientes estudiados en dos series [56,57]. Sin embargo, un tercer estudio no pudo demostrar este fenómeno [58]. Del mismo
modo, la bacteriemia no se pudo encontrar en un estudio de pacientes sometidos a enemas de doble contraste [59].

bario Contraindicationstoadministrationof
No hay contraindicaciones absolutas para el uso de compuestos de bario, aunque, por razones ya mencionadas, se recomienda
generalmente que el bario no debe administrarse a los individuos que se sospecha o se sabe que tienen perforaciones intestinales o
sospecha de alergia al bario y / o componentes de bario.

Contraindicationstoadministrationofwatersolublecontrast agentes

MCHO a concentraciones fluoroscópicas estándar están contraindicados para la administración oral en pacientes de riesgo

Gastrointestinal (GI) medios de contraste en los adultos: indicaciones y las prescripciones 60

 para la aspiración. agentes iso-osmolalidad o de baja osmolalidad son más seguros para estos pacientes [2,17]. MHO entérica en concentraciones
hipertónicas también debe evitarse en pacientes con desequilibrios de líquidos y electrolitos, en particular los pacientes muy jóvenes o de edad avanzada
con hipovolemia o deshidratación. Las soluciones MCHO muy hipertónicas atraen fluido en el lumen del intestino, dando lugar a más hipovolemia [1,60].
Preparaciones hechas de LOCM no iónico pueden ser preferibles para estos pacientes porque, para cualquier densidad radiográfica requerida dada,
LOCM tendrá osmolalidad inferior y dibujará menos fluido en el lumen del intestino.

Intestino delgado-seguimiento a través de exámenes

Un estudio radiográfico dedicado común del intestino delgado es el seguimiento de intestino delgado a través de (SBFT) realiza usando solo contraste
de bario oral y radiografías generales en serie del abdomen y de la pelvis en asociación con formación de imágenes fluoroscópicas selectiva y la
compresión abdominal focal. En el pasado reciente (y aún hoy en algunas instituciones), esta prueba de imagen ha sido el estudio inicial de
diagnóstico de rutina para la evaluación del intestino delgado no obstruido [61,62], aunque muchas evaluaciones de intestino delgado se realizan
ahora con TC o RM enterografía.

El SBFT a menudo sigue a un examen UGI, pero a veces se solicita por sí mismo para evaluar el intestino delgado para la
enfermedad de Crohn, neoplasia, mala absorción, y una variedad de otras condiciones. bario convencional puede ser utilizado,
pero mezclas especiales de bario con aditivos, tales como citrato o sorbitol, se agregan a menudo para estimular el intestino
delgado y para reducir el tiempo total de tránsito de los medios de contraste en el colon, reduciendo también potencialmente la
dosis de radiación. Sin embargo, hay poca literatura basada en la evidencia para apoyar esta afirmación, y hay una fórmula
específica de bario se puede recomendar que satisfacen todos los requisitos en todas las situaciones clínicas. El SBFT
también puede ser útil en el tratamiento de la obstrucción del intestino delgado [63]. Aunque la mayoría de los exámenes SBFT
se realizan a menudo con bario,

El SBFT peroral está limitada por efectos del pH gástrico en la bario [3,64,65], intermitencia de gástrica
vaciado resulta en la pérdida de la continuidad del medio de contraste en bolo, la degradación y la dilución del medio de contraste en el intestino
delgado distal, y la longitud impredecible del examen.

enteroclisis intestino delgado

Enteroclisis fue desarrollado en un intento de obviar las debilidades de SBFT por pasar por el estómago, ganando más control de la continuidad del bolo de
contraste, la mejora de la distensión del intestino delgado, y la reducción de la dilución de bario, mientras que también disminuye sustancialmente el tiempo
de tránsito. Esto se realiza mediante instilación directa de bario a través de un tubo nasoentérico o oroenteric, y luego mediante la infusión de medios de
contraste rápidamente a través del intestino. El examen resultante produce mejoras en la representación de la anatomía [66,67].

Más tarde, doble enteroclisis contraste se introdujo utilizando un gran bolo de bario de alta densidad seguida de una infusión de metilcelulosa. La
metilcelulosa sirve para el propósito de hacer avanzar la columna de la bario más distal, mientras que al mismo tiempo la producción de imágenes de
doble contraste de proximal y bucles mediados intestino delgado (desde la mucosa del intestino de estos restos recubiertas con bario después de la
metilcelulosa de densidad neutra ha llenado la luz intestinal [68-71].

Excelentes críticas de enteroclisis intestino delgado [62,72] y la comparación de enteroclisis con el SBFT peroral han demostrado la eficacia de
las mejoras técnicas, especialmente con el uso de una bomba de infusión de flujo constante [73,74].

La aceptación del paciente de este estudio es baja principalmente debido a la incomodidad sustancial asociado con la colocación del tubo,
aunque el grado de incomodidad depende de la habilidad del radiólogo realizar el examen. Menos del 1% de los pacientes se negó la
intubación en un estudio [62]; Sin embargo, no existen estudios

Gastrointestinal (GI) medios de contraste en los adultos: indicaciones y las prescripciones 61

 documentar la frecuencia de la aceptación del paciente de los exámenes de repetición posteriores que implican intubación. Como consecuencia, la
enteroclisis intestino delgado ha sido sustituido en gran medida por la TC y la RM enterografía (véase más adelante).

Tomografía computarizada

Una variedad de técnicas de TC ahora se utilizan durante el cual el tracto gastrointestinal puede ser evaluada. Muchos de éstos implican la
administración de agentes de contraste orales.

Standardabdominal / pelviccomputedtomography
se utilizan medios de contraste administrados por vía oral para gastrointestinal opacificación durante la rutina
abdominopélvica CT [75]. No hay diferencia significativa en la calidad de diagnóstico de los exámenes de TC posteriormente obtenidos con
los agentes de bario, MHO, o LOCM, asumiendo dilución apropiada de material de contraste [75].

Oralcontrastmaterialadministration
Diversas concentraciones de yodo de medios de contraste solubles en agua de 4 a 48 mg de I / ml se han sugerido para la opacificación
del intestino con CT. Debido diluido, contraste hipotónica Las soluciones se vuelven
concentrado durante su paso a través del intestino, la concentración utilizada para la administración oral es un compromiso entre la unidad inferior
Hounsfield opacidad en el intestino proximal y superior unidad de opacidad Hounsfield en el intestino distal. En general, una solución que contiene
13 a 15 mg de I / ml se recomienda para la administración oral y rectal en adultos [75,76]. productos de bario para uso oral en CT están disponibles
comercialmente en concentraciones apropiadas.

Contraindicationstooral contrastmaterial
Como con formación de imágenes fluoroscópicas convencional, hay algunas situaciones clínicas específicas en las que Agua agentes de contraste solubles
están fuertemente favorecidos sobre los agentes de bario para uso en CT (véase más arriba). Los HOCMs solubles en agua utilizados para la CT son muy diluido
y hipotónica. Por lo tanto, la aspiración y la hipovolemia no son contraindicaciones específicas para su uso. Mientras que algunos se han expresado
preocupaciones sobre la posible aspiración en pacientes inconscientes o severamente traumatizados, diluir agentes solubles en agua se han utilizado de manera
segura, tanto en adultos y niños [77,78].

reacciones de tipo alérgico a administrar por vía oral los medios de contraste yodados, siguen siendo un riesgo teórico, y se sienten a ser más relevantes a
pacientes que han tenido reacciones anteriores a los agentes de contraste yodados intravasculares y los que también tienen la enfermedad inflamatoria intestinal
activa en los que los estudios han demostrado que protección de la mucosa activo contra la absorción de contraste puede reducirse [47].

Enterografía TC / CT enteroclisis

Indicaciones de la TC enterografía: CT enterografía se utiliza actualmente para el diagnóstico CT y evaluación de la enfermedad inflamatoria del intestino, la
localización de los sitios de tracto GI sangrado [79], y, con menor frecuencia, para la detección de neoplasias del intestino delgado [80,81]. Mientras que la
distensión del intestino delgado se puede lograr mediante el uso de agentes de contraste oral alta atenuación (por ejemplo, diluir bario o medios de contraste
yodados soluble en agua) [75,76], no hay aumento del uso de agentes (baja atenuación) de contraste neutros (por ejemplo, 0.1% w / v de bario-dosis baja de
ultra con 2% de sorbitol - VoLumen; Bracco Diagnostics, Monroe Township, NJ).

En la evaluación de la enfermedad de Crohn, agentes de atenuación neutros o bajos proporcionan el beneficio de aumentar la visibilidad de los
segmentos enfermos debido al contraste entre la menor densidad luminal y la mucosa / hipercontraste mural y la estratificación que se produce
después de la administración de medios de contraste intravenoso. También, lesiones intestinales hipervasculares y hemorragia activa se pueden
detectar mucho más fácilmente en
Gastrointestinal (GI) medios de contraste en los adultos: indicaciones y las prescripciones 62
 estudios realizados con medios de contraste oral neutro, así, ya que la alta atenuación de mejora de las lesiones o la extravasación activa de
material de contraste en el lumen del intestino se destaca cuando está rodeado por la luz del intestino de atenuación distendido inferiores. Positivo
medios de contraste oral, incluyendo tanto diluir bario y diluir medios de contraste yodados soluble en agua puede oscurecer tales anomalías y es
problemático para la creación de imágenes tridimensionales [75].

El uso de agentes de contraste neutros para entero-TC: VoLumen incluye una cantidad muy pequeña de bario, así como sorbitol para promover la
distensión luminal y el límite de la reabsorción de agua. Cuenta con una atenuación de
aproximadamente 20 unidades Hounsfield (HU) [81], y se ha demostrado para distender el intestino delgado mejor que las soluciones en agua o
metilcelulosa de agua e igualmente bien como PEG, con menos efectos secundarios que este último [82,83].

Ha habido muy pocos informes de reacciones adversas graves a VoLumen. Algunos pacientes experimentan efectos secundarios auto limitadas, tales
como náuseas, calambres, flatulencia y diarrea. precauciones similares se extienden a VoLumen que existen para el bario más concentrada. bario
entéricas en cualquier concentración debe evitarse en cualquier paciente que padece de una alergia de bario conocido o que tiene una perforación
intestinal contenida no no localizado / conocido o sospechado. VoLumen se administra por muchos pacientes con contenida perforaciones / fístulas, sin
embargo.

Otros baja atenuación agentes de contraste orales que se han utilizado, aunque con mucha menos frecuencia, por enterografía CT
incluyen agua, solución de lactulosa, polietilenglicol (PEG) solución de electrolitos [84],
Mucofalk y metilcelulosa.

PEG combinado con una solución de electrolito (Golytely ®; Braintree Laboratories, Inc., Braintree, MA) es un laxante osmótico usado rutinariamente para
la limpieza del intestino antes de los estudios de colon radiográficos y colonoscopia. En la TC, PEG tiene una atenuación similar al agua, pero no tiene
ninguna absorción intestinal distal, permitiendo así una mejor distensión del intestino distal [84]. Los efectos adversos incluyen náuseas, distensión
gástrica, calambres abdominales y diarrea. Raras reacciones alérgicas se han reportado [85].

La lactulosa, un azúcar no digerible sintético que resulta de la combinación de la galactosa y la lactosa, se ha mencionado previamente en la
literatura Inglés para su uso con bario en exceso de velocidad de tránsito para los exámenes SBFT [86]. La lactulosa crea un gradiente osmótico a
través de la mucosa intestinal, lo que resulta en un aumento de la distensión del intestino. La lactulosa diluida en 1250 ml de agua se ha estudiado
como un aditivo de agente de contraste para su uso con CT enterografía en conjunción con la inyección IV de medio de contraste [87]. Con la
adición de lactulosa, la resorción de agua se retrasa lo suficiente como para mantener la distensión homogénea en todo el intestino delgado,
incluyendo el íleon terminal y el ciego. Mientras que los efectos secundarios de la lactulosa, como la diarrea y la deshidratación, son ligeramente
mayores que las de otros agentes de contraste utilizado para CT enterografía, que se compensan en cierta medida por una mejor visualización de
una muy importante, y algunas veces el más importante, el segmento del intestino delgado, el íleon terminal. Sin embargo, ha habido poca
investigación sobre la aplicación clínica de lactulosa para mejorar la entero-TC, y no ha sido ampliamente adoptado, probablemente debido al
aumento de los efectos secundarios.

Mucofalk contiene fibra de psyllium de las semillas capa exterior de Plantago ovata. Estas cáscaras de retener el agua en cantidades mucho mayores que su
peso y se pueden utilizar para distender el intestino durante la RM o TC enterografía. se pueden producir efectos adversos significativos alérgica y otras,
pero son raras [88].

enteroclisis por TC

CT enteroclisis implica la combinación de las técnicas de enteroclisis intestino delgado convencional con los de CT enterografía. agentes de contraste orales
se administran a través de un tubo entérico cuya punta está posicionada en el yeyuno proximal. Esta técnica ha alcanzado el favor de algunos
examinadores, ya que la formación de imágenes en sección transversal de CT obvia los problemas causados ​por la superposición de las asas intestinales
durante enteroclisis convencional y, como con cualquier examen CT, puede evaluar anomalías fuera del tracto GI. La administración de material de contraste
oral a través

Gastrointestinal (GI) medios de contraste en los adultos: indicaciones y las prescripciones 63

 un tubo entérico promueve la distensión del intestino delgado más rápida y uniforme que se ve durante CT enterografía [89]. Mientras CT enteroclisis ha
demostrado una gran fiabilidad para definir sitios de obstrucción parcial del intestino delgado debido a adherencias, neoplasias, u otras causas [64], como
enteroclisis convencional, este estudio no ha sido ampliamente aceptado debido a su naturaleza invasiva.

La dosificación de agentes de contraste orales para enterografía CT: La discusión de las diversas estrategias de dosificación que se han sugerido para todos estos
agentes de contraste está más allá del alcance de esta revisión; sin embargo, muchos implican la precarga del paciente con el agente al menos dos veces antes de
formación de imágenes y de temporización de la adquisición de imágenes para asegurar la visualización máxima del íleon distal, especialmente cuando la evaluación de
pacientes para la enfermedad de Crohn [80,81]. Se remite al lector a las citas anteriores para más información.

CTColonography (CTC, VirtualColonography)

Ventajas del uso de la tomografía computarizada para la evaluación de la colonoscopia óptica fallado, para el cribado inicial para el cáncer colorectal, o
para la vigilancia de los pólipos conocidos [13] incluyen: alta precisión, evaluación completa de los dos puntos en prácticamente todos los pacientes,
no invasividad, seguridad, paciente comodidad, la detección de hallazgos extracolónicos, y coste-efectividad [90].

Actualmente, se requiere la preparación del intestino completo para lograr resultados óptimos. (Véase la sección anterior sobre la limpieza del intestino.)
Sin embargo, las técnicas de marcado fecal probablemente permitir la menos agresiva, más suave y mejor tolerado, pero menos de limpieza, los estudios
de preparación en un futuro próximo [91]. Reducidos, laxantes suaves y métodos catárticos noncathartic en combinación con un contraste marcado fecal
están ganando popularidad [92,93]. “Electronic” limpieza usando umbralización post-procesamiento en conjunción con marcado fecal es también un
modelo en desarrollo [94,95]. Más detalles sobre las técnicas que se pueden emplear para la preparación del colon antes de la CTC se proporcionan en los
párrafos que siguen.

Todos estos agentes se pueden asociar con niveles no deseables de diarrea, que es un reto para el cumplimiento del paciente completa. la limpieza del
intestino reducido el uso de laxantes suaves con orales contraste fecal etiquetado tiene
demostrado suficiente marcado fecal al tiempo que reduce la diarrea [96,97]. El efecto adverso más grave de los procedimientos de limpieza del intestino es la
pérdida de potasio. La hipopotasemia es de particular preocupación en los pacientes tratados con diuréticos y sin suplementos de potasio. La hipopotasemia
se puede evitar en estos pacientes mediante la administración de potasio durante el período de preparación. Por favor, véase la referencia [98] para más
detalles, si lo desea.

Contraste oral de heces marcadores de etiquetas agentes: marcado fecal oral sin catárticos o laxantes se ha estudiado el uso de
algoritmos de limpieza de sustracción electrónica [95,99]. Varios protocolos se han avanzado para el contraste marcado de las heces. La
administración oral de bario de espesor, bario delgada, y soluciones yodados solubles en agua se han empleado en dosis variables solas o
en combinación [93,96,100-102], y dado a intervalos variables antes y con la preparación intestinal oral. Las dosis altas de agentes yodados
de alta osmolalidad están asociados con la diarrea, y se han hecho esfuerzos para usar la menor dosis posible [93]. Bario tiene la ventaja de
una mejor etiquetado de heces sólidas sin etiquetar componentes líquidos que pueden causar etiquetado no homogénea [92]. A la inversa, la
osmolalidad de alta medios de contraste yodados se ablanda las heces, lo que resulta en una mezcla más homogénea con el yodo,

BowelRelaxationAgents: agentes espasmolíticos tales como glucagón no se routinelyused para CTC. En asurvey de 33 expertos seleccionados en CTC, sólo el

15% respondió que usan estos agentes de manera rutinaria, mientras que el 38% limitar el uso a pacientes con calambres dolor o malestar [103]. Las complicaciones

para el uso de glucagón se discuten a continuación (véase la sección sobre las drogas auxiliares al final de este capítulo).

La insuflación intestinal: Con el fin de detectar con precisión lesiones polipoides y otros en CTC, se requiere la distensión intestinal adecuada [13]. no se
requiere la sedación durante la distensión del intestino [104]. La gasolina más barata y más fácilmente disponible es el aire ambiental. Este último se introduce
de ordinario manualmente a través de un tubo rectal. perforaciones colónicas raras se han reportado durante la insuflación con aire ambiente [91,105,106].
Como alternativa, el CO2, puede

Gastrointestinal (GI) medios de contraste en los adultos: indicaciones y las prescripciones 64

 ser insuflado (preferiblemente a través de un pequeño catéter para mejorar la comodidad del paciente), ya sea manualmente o por medio de una bomba electrónica.
Faster absorción de CO2by la mucosa del colon en comparación con el aire de la habitación se reduce el tiempo de disolución de gas siguiendo el procedimiento,
haciendo que toda la experiencia mejor tolerado [107]. Sin embargo, un consenso sobre la adopción de CO2 en función del aire de la habitación aún no se ha
materializado [103].

TC y la Tomografía por Emisión de Positrones (TEP)

Varios autores han demostrado que cualquier medio de contraste oral se puede utilizar para la co-registrado exámenes PET / CT sin la
introducción de artefactos [108]. No hay un aumento en la captación de FDG en áreas de concentración de medio de contraste oral a
confundir la interpretación. Cuando se administra mejora oral e intravenosa para todo el cuerpo exámenes PET / CT, buena vascular y
resultados de mejora intestinales, sin sacrificar la calidad de PET y resultando en una mejora potencial en la capacidad de diagnóstico
[109].

Imágenes por Resonancia Magnética (IRM)

Las recientes mejoras en la calidad de imagen de RM y resolución temporal han aumentado el uso de esta técnica de imagen para evaluar el
tracto gastrointestinal.

Magneticresonanceenterography, enteroclisis, andcolonography

Al igual que con CT, MR enterographic y técnicas colonographic menudo requieren distensión del tracto gastrointestinal con los medios de contraste
administrado por vía oral. En muchos casos, esto se consigue con suspensiones de bario; sin embargo, otros agentes pueden ser utilizados que proporcionan
diferentes características de la señal en las diversas secuencias de RM, proporcionando de ese modo contraste intraluminal neutro o positivo entre el lumen
del intestino y la pared del intestino y de las estructuras adyacentes [110,111].

Para MR enterografía y enteroclisis, agentes de contraste orales bifásicos, como se describe a continuación, se pueden emplear para ayudar presencia documento de
la enfermedad y la respuesta terapéutica en la enfermedad inflamatoria del intestino, así como para ayudar en la detección de complicaciones de la enfermedad,
particularmente fístulas [112113].

agentes orales bifásicos

Diluir suspensiones de bario (por ejemplo, volumen), agua, metilcelulosa, y todo polietilenglicol
demostrar baja intensidad de señal de la intensidad ponderada en T1 y alta señal en las imágenes ponderadas en T2 [114,115].

Administración: En general, 900 a 1350 ml (2-3 botellas) de una solución de bario diluido proporcionarán distensión adecuada del intestino delgado para
fines de diagnóstico [116,117]. Esto puede variar, especialmente en pacientes que han tenido múltiples resecciones de intestino delgado (intestino corto) y los
que tienen una ileostomía. Alternativamente, un volumen total de
1.5 litros de un agente no absorbible tal como una mezcla de goma de semilla de manitol-langosta o PEG se pueden usar para el examen [114]. Imaging
puede comenzar tan pronto como 20 minutos después de la ingestión oral del agente de contraste con el fin de asegurarse de que hay distensión
adecuada y del yeyuno proximal [114]; pero las imágenes tardías también es necesario para garantizar la distensión óptima del íleon.

Independientemente del agente de contraste oral bifásica utilizado, una demora de 40 a 60 minutos se requiere generalmente desde el momento de la ingestión oral
para obtención de imágenes con el fin de permitir el llenado completo del intestino delgado [111,115,118]. En algunos centros, los medios de contraste se inyecta a
través de un tubo de enteroclisis con una bomba electrónica automática [119].
O

Negativeoralagents: superparamagneticcontrastmedia
agentes orales negativos previamente disponibles MR de contraste que contienen óxido de hierro superparamagnético, una sustancia que tiene una alta T1 y T2 de
relajación, resultando en una baja intensidad de señal en ambos T1 y las imágenes de RM ponderadas en T2, no están disponibles actualmente; Sin embargo, el
jugo de piña se ha utilizado eficazmente como un sustituto, ya que es

Gastrointestinal (GI) medios de contraste en los adultos: indicaciones y las prescripciones sesenta y cinco
 también hipointensa tanto en T1-0 y las imágenes ponderadas en T2 [120]. El contraste intraluminal negativa resultante puede ser útil en la detección de los tumores
de tejidos blandos y la inflamación del intestino [121-123]. agentes de contraste de RM orales negativos también pueden ser beneficiosos en la disminución de la
señal de fluido en el intestino, lo que se mejora la visualización de los conductos pancreáticos.

El volumen usual de medios de contraste orales negativos necesarios para distender adecuadamente el intestino oscila entre 600 a 900 ml. Si bien esto puede ser
administrado más de 30 minutos antes de la aparición de la formación de imágenes, un periodo de espera más largo antes de la formación de imágenes puede ser útil
para delinear el tracto GI inferior. El volumen administrado requerida se reducirá en pacientes con múltiples resecciones de intestino delgado (intestino corto). Para los
detalles de las concentraciones requeridas para estudios de diagnóstico óptimas, se remite al lector a los artículos apropiados de referencia.

Contraindicaciones
Las suspensiones acuosas de bario utilizados para MR son diluido y hipotónica. Por lo tanto, un mayor riesgo de aspiración y las preocupaciones relacionadas
con la hipovolemia no son contraindicaciones específicas para su uso. Sin embargo, ambos agentes de suspensión de bario y los agentes syperparamagnetic
utilizados para obtener imágenes de MR en general deben evitarse en casos de posible perforación libre no contenida gastrointestinal o justo antes de la
cirugía intestinal.

Agentes de contraste en la vía biliar y pancreático ductal Sistemas

Después de la cirugía biliar o esfinteroplastia, ingerido por vía oral de bario comúnmente puede reflujo libremente en el árbol biliar. La colocación de
stents biliares también puede facilitar el reflujo del contenido entéricos y bario durante un examen UGI. Normalmente, esto no tiene ninguna
consecuencia, como el bario se vacía de nuevo en el intestino rápidamente bajo la influencia de la gravedad y el flujo de bilis fisiológica [124125].

Las posibles complicaciones pueden ocurrir, sin embargo, cuando el bario no drena fuera del árbol biliar con prontitud, con la mayoría de las
manifestaciones adversas resultantes de sobredistensión. el vaciado o la retención de bario más allá de 24 horas de retraso ha sido asociada con
colangitis supurativa [126]. Choledocholiths forman después de la absorción de agua progresiva pueden ocluir el sistema ductal biliar [127]. stents
permanentes pueden llegar a ser ocluido, también predispone a los pacientes a colangitis [128]. Choque y coagulación intravascular diseminada se
han encontrado en algunos pacientes [128-130]. En muy raras ocasiones, en individuos sensibles a los agentes de bario, se han encontrado
reacciones alérgicas.

medios de contraste yodados soluble en agua se instila intencionalmente en el sistema ductal biliar durante la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE), percutánea cholangiogaphy transhepática, o durante colangiografía intraoperatoria. Pequeñas cantidades de estos agentes pueden
ser absorbidas, lo que resulta en la exposición sistémica. En un estudio, las concentraciones séricas de medios de contraste yodados se incrementaron
significativamente en hasta el 76% de los pacientes después de la CPRE [131]. yodo suero medido también aumenta [132]. Es por esto que algunos
medios de contraste a menudo se excreta en la orina después de los estudios biliares [132,133] y probables por las ocasionales reacciones de tipo alérgico
se encuentran [134].

La frecuencia de las reacciones de tipo alérgico en la población general e incluso en aquellos pacientes con alto riesgo es bastante bajo en pacientes
sometidos a CPRE. Sin embargo, una revisión de las prácticas de los proveedores para CPRE en 2000 indicó que la mayoría estaban usando
corticosteroides profilácticos y de baja osmolalidad agentes de contraste yodados no iónicos en pacientes percibidas estar en mayor riesgo de tener
reacciones alérgicas como adversos [135]. Sólo una minoría de profesionales ha llegado a la conclusión de que los regímenes profilácticos de rutina no
son necesarios antes de la CPRE, incluso en pacientes de alto riesgo [55,136]. Otros investigadores han sustitución de medios de contraste MR en
gadolinio recomendado para medios de contraste yodados en pacientes de alto riesgo [137], pero no se han realizado estudios a gran escala que validan
la eficacia de esta sustitución.

/ agentes radiográficas convencionales fluoroscópicas biliares studieswithpositiveoral biliares

Gastrointestinal (GI) medios de contraste en los adultos: indicaciones y las prescripciones 66

 Obtención de imágenes de la vesícula biliar y el lumen del árbol biliar se puede lograr con el uso de doce 500 tabletas de ácido iopanoico orales
mg (Telapaque ®, Winthrop Pharmaceuticals, Nueva York, NY) administrado por la tarde antes, en ayuno durante la noche [138-140]. Aunque rara
vez se realiza en América del Norte, infusiones intravenosas de Iodipamide (Cholografin ®, Bracco Diagnostic, Inc., Princeton, NJ) se pueden
administrar. Este último se excreta en el sistema biliar dentro de 20 a 40 minutos, lo que permite la visualización directa del árbol biliar con rayos
X o durante la fluoroscopia [141]. Su uso ha disminuido en las últimas décadas debido a la alta frecuencia de las reacciones de contraste [142] y
el aumento de la utilización de la CPRM.

Evaluación de la vía biliar con el estándar CT

TC convencional se ha empleado para evaluar la vía biliar por obstrucción. de formación de imágenes sin contraste puede detectar cálculos del conducto
biliar calcificados, mientras que la TC con realce de contraste medios intravenosa convencional puede detectar piedras no calcificadas asociados con
rodea engrosamiento mural y mejora [143]. imágenes de proyección de intensidad mínimos del hígado y vías biliares se han encontrado para ser eficaz en
la evaluación de los conductos biliares dilatados durante el estándar de la fase venosa portal TC [144,145]. de formación de imágenes CT del lumen ductal
biliar también se puede lograr con el uso de doce 500 tabletas de ácido iopanoico orales mg (Telapaque ®, Winthrop Pharmaceuticals, Nueva York, NY)
administra la noche anterior con el ayuno durante la noche [138-140]. Aunque rara vez se realiza en América del Norte, la infusión intravenosa de
Iodipamide (Chologafin ®, Bracco Diagnostic, Inc., Princeton, NJ) se pueden administrar para el uso con CT, también. Este último se excreta en el sistema
biliar dentro de 20 a 40 minutos [141]. Una vez más, su uso ha disminuido en las últimas décadas debido a la frecuencia de las reacciones de contraste
[142].

CTandMRcholangiopancreatography
RM y TC colangiopancreatografía se emplean en la evaluación de la hepatobiliar y sistemas ductal pancreático para la
evaluación de las estenosis, piedras y neoplasias. Sus usos se extienden también a la planificación preoperatoria para el
trasplante de hígado anticipado y para la evaluación postoperatoria de los pacientes que han recibido trasplantes de hígado.
Estas modalidades tienen ventajas sobre CPRE ya que este último es invasivo y lleva 3% a 9% complicación y 0,2% a 0,5%
tasas de mortalidad [143]. Con contraste colangiopancreatografía CT también se ha utilizado en estas situaciones clínicas
[141,146-148], pero no se ha vuelto tan popular como la CPRM. La TC es menos propenso a ciertos artefactos [143] y se lleva
a cabo con mayor facilidad en los pacientes enfermos (que puede ser un mejor seguimiento en el TC que la suite MR). Sin
embargo, la CPRM se ha convertido en más ampliamente aceptada.

técnicas 2D estándar y CPRM 3D no requieren administración material de contraste oral, y explotan la intensidad relativamente alta de la señal de fluidos
estáticos en el tracto biliar y conductos pancreáticos en las imágenes fuertemente T2- ponderados [143,149]. Algunos autores han defendido el uso de
materiales de contraste orales que son de baja intensidad de la señal tanto en T1 y de imagen ponderada en T2 (véase más arriba) cuando se está
realizando la formación de imágenes 2D y el conducto pancreático es la estructura primaria de interés. Tales materiales de contraste orales minimizar
hiperintensidad de señal superpuesta de fluido en el intestino suprayacente.

Intravenosa de contraste mejorado MRCP puede realizarse con agentes de contraste a base de gadolinio ponderadas en T1 de formación de
imágenes usando saturación grasa excretada en la bilis. Agentes tales como dimegumine gadobenato (MultiHance ® Bracco Diagnostics, Inc.,
Location) o disódico gadoxetato (Eovist ®; Bayer Healthcare Pharmaceuticals, Wayne, NJ) se utilizan para este fin, especialmente para la
cartografía anatómica del árbol biliar antes de trasplante de hígado de donante y para la detección de fugas biliares después del trasplante de
hígado [143150].

Con respecto a la utilización de agentes MR a base de gadolinio, se deben tomar precauciones en la selección de pacientes y la detección de la
función renal para impedir el desarrollo posterior de la fibrosis sistémica nefrogénica (NSF) (Véase el capítulo de NSF).

Gastrointestinal (GI) medios de contraste en los adultos: indicaciones y las prescripciones 67

 drogas auxiliares

El glucagón

El agente farmacológico más utilizado en los Estados Unidos para prevenir o tratar los espasmos intestinales o molestias durante los estudios de imagen
es glucagón [151,152]. El glucagón se puede usar para relajar el intestino en los estudios de doble contraste del tracto GI superior, en conjunto con los
exámenes de intestino delgado, tales como CT o MR enterografía, y durante los estudios de enema de bario, más comúnmente durante enemas bario de
doble contraste. La mayoría de los efectos beneficiosos de glucagón en el tracto GI superior se puede ganar con pequeñas dosis IV de 0,1 a 0,25 mg
duraderas durante 8 a 12 minutos [153]. Durante contraste exámenes dobles UGI, una dosis de 0,1 mg es suficiente para relajar el estómago a fin de
retener gránulos efervescentes administrados. La dosis eficaz de glucagón cuando se utiliza durante los enemas de bario es de 1 a 2 mg por vía
intravenosa (por lo general 1 mg), una dosis que limita la duración de la actividad farmacológica a menos de 30 minutos [154]. 0,5-1 mg IV o IM glucagón
también se utiliza comúnmente para MR enterografía el fin de minimizar los artefactos de movimiento de la peristalsis intestinal.

efectos secundarios adversos de glucagón IV incluyen náuseas y vómitos, que puede ser reducida por la administración lenta del fármaco
durante 1 a 5 minutos [154], así como reacciones vasovagales [151]. glucagón intramuscular ha retrasado comienzo de acción en
comparación con la administración IV y una mayor duración de acción [155]. hipoglucemia retrasada se ha documentado en algunos
pacientes [154], aunque esto generalmente no es clínicamente significativo. El prospecto de glucagón (GlucaGen; Bedford Laboratories;
Bedford, OH) recomienda la administración oral de carbohidratos después de la administración de glucagón siguiente
diagnóstico
procedimientos para reconstruir las reservas de glucógeno del cuerpo y evitar la hipoglucemia.

Hyocyamine Sulfato

sulfato Hyocyamine, un medicamento anticolinérgico, es un isómero de amina terciaria de origen natural de la atropina utilizado en el tracto GI
como agente espasmolítico en pacientes con síndrome de intestino irritable. Ha habido un interés en su uso en radiodiagnóstico como una opción
oral a glucagón parenteral, que también es mucho más caro.

Hiosciamina tiene efectos adversos que limitan su uso en pacientes en los que el bloqueo anticolinérgico podría causar problemas, tales como en pacientes con
obstrucción de la salida de la vejiga, la colitis ulcerosa grave, miastenia grave, y arritmias cardíacas [151]. Su eficacia en la reducción de las molestias asociadas
con los estudios de diagnóstico por imágenes y la maximización de manera significativa la relajación del intestino puede no ser tan grande como la de otros
agentes [151,156], lo que explica por qué este agente por sí solo no ha sido utilizado ampliamente.

Hyoscinebutylbromide (butilescopolamina)
El butilbromuro de agente de hioscina (escopolamina), que es otro anticolinérgico, se ha utilizado también a la disminución de la peristalsis [157];
sin embargo, no ha sido tan eficaz como el glucagón en algunos estudios [158]. Una investigación en realidad encontró que una combinación de
glucagón IV e IM butilbromuro de hioscina sea más eficaz en la inhibición de la peristalsis [159].

La metoclopramida

La metoclopramida (Reglan®; Pfizer, Nueva York, Nueva York) se puede administrar como un estimulante intestinal. La metoclopramida promueve
la motilidad del tracto gastrointestinal superior sin estimular gástrica, biliar, o las secreciones pancreáticas. La administración puede ser realizada
para aumentar el tránsito del intestino delgado o para ayudar en el paso de tubos de alimentación entérica. El modo de acción de la
metoclopramida es claro; Sin embargo, parece que sensibilizar a los tejidos a la acción de la acetilcolina. La metoclopramida aumenta el tono y la
amplitud de las contracciones gástricas (especialmente antrales), relaja el esfínter pilórico y el bulbo duodenal, y aumenta la peristalsis del duodeno
y el yeyuno, lo que resulta en el vaciado gástrico acelerado.

La metoclopramida se puede administrar por vía intravenosa, intramuscular o por vía oral. La dosis intravenosa es de 10 mg

Gastrointestinal (GI) medios de contraste en los adultos: indicaciones y las prescripciones 68

 dado lentamente durante un período de 1 a 2 minuto, o bien sin diluir o diluido en solución salina estéril. La dosis intramuscular es de 10 mg,
mientras que la dosis oral por lo general consta de dos comprimidos de 10 mg. El inicio de la acción farmacológica de la metoclopramida es de 1 a 3
minutos después de una dosis intravenosa, de 10 a 15 minutos después de la administración intramuscular, y 20 a 60 minutos después de una dosis
oral de dos comprimidos de 10 mg. Los efectos farmacológicos persisten durante 1 a 2 horas [83,160].

La metoclopramida no debe administrarse a pacientes con feocromocitoma, ya que puede estimular la liberación de catecolaminas desde el tumor,
o a los epilépticos, que son sensibles a sus efectos extrapiramidales [161].

Otras reacciones adversas a las dosis únicas de metoclopramida utilizados en la suite fluoroscopia son extremadamente raros. Sin embargo, en
dosis más grandes y más regularmente administrados, las reacciones adversas son mucho más comunes, con manifestaciones incluyendo
síntomas extrapiramidales, tales como distonía aguda, los síntomas parkinsonianos, depresión, y discinesia tardía. La discinesia tardía, que se
produce como un efecto secundario de cualquier medicamento que bloquea la dopamina [162,163], es una condición neurológica que causa una
lengua, boca y el trastorno de la mandíbula en el que se puede producir de parpadeo y la cara y el cuerpo sacudidas, junto con dificultad para
tragar. La discinesia tardía puede persistir durante años y puede ser permanente. El potencial de este efecto adverso está directamente
relacionada con la duración del uso de drogas. Desde la metoclopramida sólo se da una vez en conjunto con los estudios de imagen de
diagnóstico gastrointestinales,

secretina

secretina biológico en ya no está disponible, pero se fabrica en una versión sintética (ChiRhoClin ®, Inc., Silver Springs, MD). La secretina puede
administrarse para estimular líquido pancreático y la secreción de bicarbonato durante la CPRM. Esto mejora la delineación ductal como el aumento
de los resultados de volumen de fluido ductal generados en mayor distensión ductal [149,164,165].

La secretina se administra de forma segura a la mayoría de los pacientes, pero su uso debe evitarse en pacientes con pancreatitis aguda, ya que los síntomas
pueden ser exacerbados [166]. Otros efectos secundarios inmediatos se pueden encontrar, con los síntomas más comunes que incluyen enrojecimiento de la
cara, el cuello y el pecho. Con menor frecuencia, algunos pacientes pueden tener vómitos, diarrea, desmayos, coágulo de sangre, fiebre y taquicardia.
reacciones alérgicas como son raros, pero se han descrito, con síntomas de estas incluyendo urticaria, enrojecimiento de la piel, e incluso anafilaxia.

El tratamiento de las reacciones adversas a Gi agentes de contraste y las drogas auxiliares

Cada departamento de radiología debe tener una infraestructura en el lugar donde se administran los medios de contraste oral y medicamentos, en donde el
personal, desde tecnólogo médico examinador puede estar al tanto de cualquier historia alérgica, asma activa, o potenciales comorbilidades (por ejemplo, la
deshidratación y conocido condiciones inflamatorias intestinales que pueden alterar la permeabilidad de la mucosa intestinal) que pueden poner a los
pacientes en alto riesgo de eventos adversos relacionados con la administración de agentes de contraste orales (y los medicamentos que se administran en
ocasiones cuando se utilizan estos agentes). Cada departamento también debe tener un mecanismo en su lugar para evaluar y tratar las reacciones
adversas raras a agentes de contraste orales, tanto no alérgicos y alérgicas, que se encuentran de vez en cuando.

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 ACR-ASNRPOSITION declaración sobre el uso del gadolinio CONTRASTAGENTS

Tras la aprobación de la Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA) en 1988, los agentes de contraste basados ​en gadolinio (GBCAs) se
han utilizado para el diagnóstico y tratamiento de orientación en más de 300 millones de pacientes en todo el mundo. GBCAs aumentar la visibilidad de
los tejidos enfermos. Todos GBCAs comparten una estructura común de un ligando orgánico que se une fuertemente a y mejora la estabilidad,
solubilidad, y la seguridad del ion de metal pesado de gadolinio central. En pacientes típicos, el quelato se elimina principalmente por los riñones, con
una cierta cantidad de excreción hepática demostrado para algunos de los agentes.

Desde 2006, los radiólogos han retenido algunos GBCAs de pacientes con lesión renal aguda y / o la enfermedad renal crónica grave,
si la tasa de filtración glomerular estimada (TFG) es <30 ml / min / 1,73 m 2, debido a la mayor riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica
(NSF). NSF es una enfermedad sistémica rara pero grave caracterizada por fibrosis de la piel y otros tejidos en todo el cuerpo en
individuos con insuficiencia renal. Como resultado de un uso juicioso de GBCAs entre los pacientes con función renal alterada y una
disminución en la utilización de esos GBCAs que son más altamente asociados con NSF, ha habido una reducción drástica en el
número de casos encontrados desde directrices restrictivas se pusieron en marcha después de la asociación de NSF con GBCAs fue
identificado en 2006.

Recientemente, el gadolinio residual se ha encontrado en el tejido cerebral de pacientes que recibieron dosis múltiples de GBCAs largo de su vida.
Por razones que no están claras, la deposición de gadolinio parece ocurrir preferentemente en ciertas áreas específicas del cerebro, incluso en la
ausencia de enfermedad clínicamente evidente y en el establecimiento de una barrera hematoencefálica intacta. Tal deposición no se espera, y
llevado a la FDA a publicar un aviso de seguridad en julio de 2015 que indica que estaban investigando activamente el riesgo y la importancia clínica
de estos depósitos de gadolinio. Hasta la fecha, no hay efectos adversos para la salud han sido descubiertos, pero la comunidad radiológica ha
iniciado una investigación rigurosa.

deposición de gadolinio en el cerebro puede ser dependiente de la dosis y puede ocurrir en pacientes sin evidencia clínica de
enfermedad renal o hepática. Afortunadamente, no ha habido informes hasta la fecha sugieren que estos depósitos están
asociados con cambios histológicos que indican neurotoxicidad, incluso entre GBCAs con las mayores tasas de deposición.
Aunque no hay consecuencias clínicas adversos conocidos asociados con la deposición de gadolinio en el cerebro, la
investigación adicional se justifica para dilucidar los mecanismos de deposición, el estado de quelación de estos depósitos, la
relación a la estabilidad GBCA y afinidad de unión, y el potencial tóxico teórico, que puede ser diferente para diferentes GBCAs.
Hasta que no entendemos completamente los mecanismos implicados y sus consecuencias clínicas,

GBCAs proporcionar información médica crucial para salvar vidas. Cada vez que se considera un estudio de resonancia
magnética con gadolinio, sería prudente tener en cuenta el beneficio clínico de la información o el tratamiento resultado
diagnóstico que la IRM o ARM pueden proporcionar contra el riesgo potencial desconocido de la deposición de gadolinio en el
cerebro de cada paciente individual. Particular, se debe prestar atención a los pacientes pediátricos y otros que pueden recibir
muchos estudios de resonancia magnética mejoradas-GBCA a lo largo de su vida. Si se toma la decisión para un paciente
individual para utilizar un GBCA para un estudio MRI, múltiples factores necesitan ser considerados al seleccionar un GBCA,
incluyendo la eficacia de diagnóstico, capacidad de relajación, la tasa de reacciones adversas, dosificación / concentración, y
la propensión a depositar en más órganos sensibles, tales como el cerebro.

La comunidad radiológica continuará evaluando la seguridad de GBCAs y modificar las recomendaciones de práctica clínica como
consecuencia nuevos datos de que se disponga.

ACR-ASNRPOSITION declaración sobre el uso del gadolinio CONTRASTAGENTS 76

 Las reacciones adversas a medios de contraste de gadolinio BASADO

Última actualización: 2 de Junio ​2014

medios de contraste basados ​en gadolinio (GBCM) han sido aprobados para uso parenteral desde finales de 1980. Estos agentes pueden diferenciarse
sobre la base de la química de quelato, la estabilidad, la viscosidad, osmolalidad, y, en algunos casos, la eficacia para aplicaciones específicas. GBCM
son extremadamente bien tolerado por la mayoría de los pacientes en los que se inyectan. Las reacciones adversas agudas se encuentran con una
frecuencia más baja que se observa después de la administración de medios de contraste yodados.

Reacciones adversas

La tasa de eventos adversos para GBCM se administra a dosis clínicas (0,1-0,2 mmol / kg para la mayoría GBCM) varía de 0,07% a 2,4%. La
mayoría de las reacciones son leves y fisiológica, incluyendo frialdad, calor, o dolor en el sitio de la inyección; náuseas con o sin vómitos; dolor
de cabeza; parestesias; y mareos. Allergic- reacciones como son infrecuentes y varían en frecuencia desde 0,004% a -0,7%. Las
manifestaciones de una allergic- como reacción a un GBCM son similares a las de una reacción alérgica similar a un medio de contraste
yodado. reacciones anafilácticas graves que amenazan la vida ocurren [ 1-6] pero son extremadamente raros (0,001% a 0,01%) [ 7-9]

En una serie acumulada de 687.000 dosis sólo había cinco reacciones graves [ 10]. En una encuesta de 20 millones de dosis administradas, hubo 55
reacciones graves. Un amplio estudio de una sola institución que incluye más de 100.000 inyecciones GBCM demostró una frecuencia reacción
alérgica-como de 0,15%, con 0,13% de reacciones suaves y 0,006% de reacciones graves (seis reacciones) [ 11]. reacciones fatales a los agentes
quelato de gadolinio se producen, pero son extremadamente raros [ 12].

GBCM administrado a pacientes con lesión renal aguda o enfermedad renal crónica grave puede dar lugar a un síndrome de fibrosis
sistémica nefrogénica (NSF) [ 13,14]. Para obtener más información, véase el capítulo de
Fibrosis sistémica nefrogénica . GBCM no se consideran nefrotóxicos en las dosis aprobadas para la RM.

Factores de riesgo

La frecuencia de reacciones adversas agudas a GBCM es aproximadamente ocho veces mayor en pacientes con una reacción previa a GBCM. En
muchas instituciones, una previa reacción alérgica similar a GBCM es a menudo una indicación para la profilaxis de corticosteroides anteriores a
exposiciones posteriores. Una GBCM, dimeglumina gadobenato, tiene la FDA etiquetado que contraindican su uso en pacientes que tienen un historial
de una reacción alérgica similar a GBCM. Algunos informes han sugerido que GBCM que han sido más comúnmente asociado con la NSF son menos
propensos a ser asociado con reacciones de tipo alérgico y viceversa [ 15].

Los pacientes con asma y varias otras alergias pueden tener un mayor riesgo leve para una reacción alérgica similar a GBCM en comparación con
la población general, pero muchas de ellas no tienen procedimientos especiales para estos pacientes que recibieron la velocidad de reacción global
extremadamente baja para GBCM. No hay reactividad cruzada entre GBCM y medios de contraste yodados.

En un paciente con anteriores moderados o graves reacciones de tipo alérgico a un GBCM específica, Puede ser
prudente utilizar un GBCM y premedicación diferente para exámenes posteriores MR, aunque no hay estudios publicados para confirmar que este
enfoque es eficaz en la reducción de la probabilidad de una reacción de repetición de contraste.

Las reacciones adversas a medios de contraste de gadolinio BASADO 77

 La seguridad de la base de gadolinio Medios en pacientes con enfermedad de células falciformes

Temprano in vitro investigación investigar los efectos de un campo magnético externo fuerte (por ejemplo, imán MR) en las células rojas de la sangre (eritrocitos)
sugirió que los eritrocitos falciformes totalmente desoxigenada se alinean perpendicularmente a un campo magnético. Se planteó la hipótesis de que esta
alineación podría restringir aún más el flujo de eritrocitos falciformes a través de vasos pequeños y promover complicaciones vaso-oclusivos en pacientes con
anemia drepanocítica [ dieciséis]. Sobre la base de esta suposición, la FDA prospectos sugieren precaución en pacientes con enfermedad de células falciformes
para dos GBCM aprobado para su uso en los Estados Unidos (gadoversetamida [OptiMARK, Mallinckrodt] y gadoteridol [Prohance, Bracco Diagnóstico]).

A lo mejor de nuestro conocimiento y señaló en una revisión de la literatura [ 17], No ha habido ningún documentado en vivo
vaso-oclusivo o complicación hemolítica directamente relacionados con la administración IV de GBCM en un paciente con enfermedad de células falciformes. Un
pequeño estudio retrospectivo con un grupo control mostraron un aumento no significativo del riesgo de oclusiva vasoconstricción o eventos adversos hemolíticas
cuando se administre GBCM a hoz pacientes de la enfermedad de células [ 18].
Además, varios pequeños estudios científicos [ 19-21] de los pacientes con enfermedad de células falciformes se han empleado imágenes de RM con GBCM sin
efectos adversos reportados.

Por lo tanto, el riesgo para los pacientes con enfermedad de células falciformes de GBCM administrado-IV en dosis aprobadas es muy bajo o
inexistente, y no hay razón para retener estos agentes de estos pacientes cuando su uso se indica lo contrario.

Dificultad de apnea con gadoxetato disódico

Varios estudios han señalado que disódico gadoxetato puede estar asociada con transitoria artefacto relacionado Movimiento que respiratoria grave que se
manifiesta en la fase arterial de formación de imágenes de eco de gradiente ponderada en T1 dinámica y resuelve poco después [ 22-26]. Esta
manifestación ha sido descrito como “disnea transitoria”. En una institución, encuestas a los pacientes mostraron que significativamente más pacientes se
quejaron de falta de aliento subjetiva siguiente disódico gadoxetato en comparación con la exposición gadobenato dimeglumina [ 22]. La tasa de notificación
de ocurrencia de “disnea transitoria” ha variado por sitio, los parámetros de adquisición de imagen, y el volumen administrado, que van desde 4% a 14% [ 22-26].

Basado en la relación volumen-efecto y la falta de covariables atópicos identificables, esto parece ser una reacción fisiológica, que se manifiesta como
disnea o dificultad para respirar de retención que es único para este agente [ 25]. El evento es autolimitada y no parece relacionarse con alergia-como
broncoespasmo [ 22,24,25]. Por lo tanto, la profilaxis corticosteroide es poco probable que sea beneficioso y no se siente a ser indicado. factores de
riesgo fuertes incluyen un volumen administrado más grande independientemente del peso del paciente (20 ml dosis son dos veces más probable que
cause el artefacto como 10 dosis ml) [ 25], enfermedad pulmonar obstructiva crónica (pacientes con EPOC tienen una tasa de eventos 35-40%) [ 25], y
readministración el agente a los pacientes que previamente han tenido una reacción similar (pacientes previamente afectadas tienen una tasa de
eventos 60% en estudios posteriores en comparación con una tasa de eventos 5% en la población no afectada) [ 26]. estrategias de imagen para evitar el
artefacto incluir reducir al mínimo el volumen inyectado (≤10 ml), evitando el agente en pacientes que han experimentado antes, y la adquisición de más
de una fase arterial con una huella temporal corto [ 22-26]

El tratamiento de las reacciones adversas agudas

El tratamiento de las reacciones adversas agudas a GBCM es similar a la de las reacciones agudas a los medios de contraste yodado (ver Las tablas 2 y 3 ). En todas las

instalaciones donde se inyecta un medio de contraste, es imperativo que el personal entrenado en el reconocimiento y manejo de las reacciones y los equipos y

medicamentos para hacer que así sea en el lugar o inmediatamente disponible. La mayoría de las instalaciones de RM adoptan la posición de que los pacientes que

requieren tratamiento deben ser sacados de la sala de proyección de imagen inmediatamente y lejos del imán de manera que ninguno de los equipos de resucitación se

convierte en un peligro magnético.

Las reacciones adversas a medios de contraste de gadolinio BASADO 78

 La extravasación

eventos extravasación GBCM son raros, con una serie demostrando una tasa de 0,05% (28.000 dosis). Los estudios de laboratorio en animales han
demostrado que tanto gadopentetato de dimeglumina y gadoteridol son menos tóxicos para los tejidos de la piel y del tejido subcutáneo que son
iguales volúmenes de medios de contraste yodados [ 27,28].
Los pequeños volúmenes inyectados por lo general para los estudios de RM limitan las posibilidades de desarrollar síndrome compartimental. Por estas razones
la probabilidad de una lesión significativa resultante de medios MR contraste extravasado es extremadamente bajo.

Las determinaciones de calcio sérico

Algunos GBCM no iónico lineal (por ejemplo, gadoversetamida, gadodiamida) puede interferir con los valores totales de calcio en suero como se determina con
algunos métodos de ensayo de calcio [ 29,30]. Estos GBCM no causan reducciones reales de calcio sérico. Más bien, que interfieren con la prueba, que
conduce a los valores de laboratorio falsamente bajos de calcio en suero. En un informe elaborado por Brown y colaboradores [ 30], los niveles de calcio
medidos por sólo uno de los tres ensayos diferentes (el ensayo orthocresolphthalein) mostraron una disminución temporal para sólo dos de cuatro estudiaron
GBCM (dimeglumina y gadoteridol no tuvieron ningún efecto), la longitud y severidad de los cuales reflejan estrechamente la concentración de la GBCM
medido en sangre.

El uso fuera de las indicaciones de los agentes de contraste de MRI

En el pasado, los radiólogos utilizan a menudo GBCM de una manera fuera de la etiqueta (por ejemplo, las dosis fuera de la etiqueta más altos o indicaciones de
la etiqueta off-). Por definición, este uso no está aprobado por la FDA. Sin embargo, los médicos tienen cierta libertad en el uso no GBCM como guiada por las
circunstancias clínicas, siempre que pueden justificar tal uso en casos individuales. Las dosis extremadamente altas de GBCM mucho mayores que el etiquetado
FDA (que se utiliza con frecuencia en el pasado) en gran medida han sido abandonados, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica grave y lesión
renal aguda debido a preocupaciones con respecto a la fibrosis sistémica nefrogénica.

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Revisión histórica
2 de junio de 2014: Las revisiones importantes 15 de

abril de 2013: Las revisiones menores 26 de junio de

2012: Las revisiones menores de mayo de 2008:

Primera versión

Las reacciones adversas a medios de contraste de gadolinio BASADO 80

 Fibrosis sistémica nefrogénica

Definición

fibrosis sistémica nefrogénica (NSF) es una enfermedad, que afecta principalmente a la piel y los tejidos subcutáneos, pero también conocido involucrar a otros
órganos, como los pulmones, el esófago, el corazón y los músculos esqueléticos. Los síntomas iniciales incluyen típicamente espesante y / o prurito de la piel. Los
síntomas y signos pueden desarrollarse y progresar rápidamente, con algunos pacientes afectados desarrollo contracturas y la inmovilidad articular. En algunos
pacientes, la enfermedad puede ser fatal.

asociaciones

Gadolinio-basedcontrastagent (GBCA) administración

Cuando fi describe en 2000, NSF se observó que se produzca predominantemente en pacientes con enfermedad en etapa terminal renal crónica (CKD),
particularmente en pacientes en diálisis. En 2006, varios grupos observaron una fuerte asociación entre la administración del agente de contraste a base
de gadolinio (GBCA) en pacientes con enfermedad renal avanzada y el desarrollo de [1,2], y ahora se acepta generalmente que la exposición NSF GBCA
es un factor necesario en el desarrollo de la NSF, aunque en casos raros NSF se puede diagnosticar sin exposición conocida GBCA. El tiempo entre la
inyección de GBCA y la aparición de los síntomas de la NSF se produce dentro de días a meses en la gran mayoría de los pacientes [1-6]; años, sin
embargo, en casos raros, han aparecido los síntomas después de la última exposición reportada [5]. La asociación entre el desarrollo de la NSF y la
exposición a GBCAs es ampliamente aceptado. Ahora se sabe que existen diferencias en la probabilidad de que un paciente desarrolle NSF después de
la exposición a diferentes formulaciones de GBCAs. Casi todos los casos sin factores de confusión se han reportado después de la exposición a
gadodiamide, dimeglumina dimeglumina, y / o gadoversetamida, mientras que algunos GBCAs se han asociado con pocos, si alguno, sin factores de
confusión casos confi de la NSF. Si la hipótesis predominante es verdadero que el desarrollo de NSF está relacionada con la liberación de gadolinio de los
quelatos que constituyen GBCAs-las diferencias en el número de casos notificados puede, en parte, explicarse por diferencias en las propiedades
químicas de diferentes GBCAs. Sin embargo, sigue siendo posible que una combinación de otros factores, incluyendo la cuota de mercado, el número de
años que el agente ha estado en uso, las poblaciones de pacientes, y el posible sesgo de notificación, puede haber contribuido, en parte,

Utilizando tanto los datos empíricos y las líneas teóricas de razonamiento, el Comité ACR contra la Droga y medios de contraste, la Agencia Europea de
Medicamentos (EMA) y la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) todos tienen GBCAs clasifi en diferentes grupos en función de las
asociaciones reportadas con NSF en pacientes vulnerables, aunque el esquema utilizado por cada uno no es idéntica [7,8]. La clasificación del ACR se da en tabla 1 .

Chronickidneydisease
Con base en el conocimiento actual, se estima que los pacientes con una fase terminal de CKD (CKD5, eGFR <15 ml / min / 1,73 m 2) y CKD grave (CKD4, el EGFR

15-29 ml / min / 1,73 m 2) tener una probabilidad de 1% a 7% de desarrollar NSF después de una o más exposiciones al grupo 1 GBCAs con la asociación más fuerte

con NSF [1-6,9]. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que desarrollaron NSF tenían enfermedad renal en estado terminal y fueron sometidos a diálisis en el

momento de la exposición. Además, entre los pacientes con enfermedad renal crónica grave (CKD4) que se desarrollaron NSF (aproximadamente el 3% de todos los

casos reportados NSF), la mayoría tenía un EGFR más cerca de 15 ml / min / 1,73 m 2 que a 30 ml / min / 1,73 m 2. No ha sido sólo un informe de caso publicado de un

paciente con valores eGFR por encima de 30 ml / min / 1,73 m 2 [ 10].

Fibrosis sistémica nefrogénica 81

 La lesión renal aguda (IRA)

Entre el 12% y el 20% de los casos confi de NSF han ocurrido en pacientes con AKI, a menudo superpuesto sobre CKD [11,12]. Algunos casos de NSF
han desarrollado en pacientes con IRA sin que subyace ERC [13]. Por lo tanto, AKI sola es también un factor de riesgo para la NSF.

Las dosis altas de exposiciones andmultiple

Los casos de NSF han ocurrido después de una sola exposición a un GBCA, incluyendo una sola exposición a una dosis estándar (0,1 mmol / kg) solo [5,14]. Sin

embargo, la NSF se produce con mayor frecuencia en pacientes que han recibido altas dosis de GBCA, ya sea como una administración única o acumulativa, en

múltiples administraciones durante meses o años [6,15]. La mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica severa expuestos a altas dosis y / o muchas

dosis de GBCAs no han desarrollado NSF [5]. Un estudio [16] describe 30 pacientes que tenían un EGFR de menos de 30 ml / min / 1,73 m 2 y que fueron expuestos

a altas dosis de gadodiamide (mediana de la dosis de 90 ml y el rango de 40 a 200 ml). Sólo uno de los 30 pacientes posteriormente desarrollaron NSF, una

incidencia observada de aproximadamente 3%.

Unos pocos casos de NSF también se han reportado en pacientes sin exposición conocida GBCA [17]. En algunos de estos casos, la posterior evaluación de biopsia
de tejido reveló niveles elevados de gadolinio en los tejidos de estos pacientes, lo que sugiere que al menos algunos de estos pacientes tenían antes de la exposición
GBCA desconocido [18].

Otherpossibleriskfactors
No se entiende por qué algunos pacientes con enfermedad renal crónica grave o AKI desarrollan NSF después de la exposición a GBCAs y otros no,
pero una serie de posibles co-factores se han postulado a desempeñar un papel. Estos incluyen acidosis metabólica o medicamentos que
predisponen a los pacientes a la acidosis [1,19]; hierro, calcio, y / o los niveles de fosfato elevados [19,20]; terapia con eritropoyetina en dosis altas
[11]; inmunosupresión [6]; vasculopatía [21]; y la infección [22] o de otro proinflamatoria aguda
eventos [4,23]. Sin embargo, ninguno de ellos ha sido
confi consistentemente como verdaderos cofactores. Como resultado de ello, no se recomienda el cribado de rutina para estos factores anteriores a la administración
GBCA.

Insuficiencia hepática / síndrome hepatorrenal

Inicialmente, una serie de investigadores observó que un número desproporcionado de los pacientes afectados tenía concomitante grave del hígado y
disfunción renal [4,5], lo que provocó la FDA para advertir contra el uso de GBCAs en pacientes con “... la insuficiencia renal aguda de cualquier gravedad,
debido a el síndrome hepatorrenal o en el periodo perioperatorio trasplante de hígado”[24]. Sin embargo, la mayoría de los datos no apoyan esta conclusión.
Por ejemplo, en un estudio, una revisión de la literatura encontró que de 291 pacientes con NSF, 34 (12%) tenían enfermedad hepática concomitante [25];
insufi renal grave sin embargo, todos menos uno de estos pacientes también habían conocido
(EGFR de <30 ml / min / 1,73 m 2)
antes de la administración GBCA. Por lo tanto, la enfermedad hepática en sí mismo, en ausencia de la IRA o IRC severa, ya no se considera un factor de riesgo
independiente para la NSF.

mecanismo postulado

El mecanismo exacto de la causalidad NSF es desconocido. La hipótesis más extendida es que los iones de gadolinio se disocian de los quelatos
en GBCAs en pacientes con función renal signifificantly degradada debido a los prolongados tiempos de eliminación del GBCAs, así como a otros
factores metabólicos asociados con este nivel de la enfermedad renal. El gadolinio libre se une entonces con un anión tal como fosfato, y el
precipitado insoluble resultante se deposita en diversos tejidos [9,26]. Una reacción fibrótica se produce, que implica la activación de los fibrocitos
circulantes [26,27]. Esta hipótesis está apoyada por la mayor presencia de gadolinio en los tejidos afectados de los pacientes NSF relativos a los
tejidos no afectados [28]. Sin embargo, la detección de gadolinio en los tejidos es complicado y no se considera un requisito para el diagnóstico de
la NSF.

Si la propensión de gadolinio de disociarse de diversos quelatos es finalmente resultó contribuir a, o ser

Fibrosis sistémica nefrogénica 82
 el principal responsable de, el desarrollo de NSF, esto puede ayudar a explicar, al menos en parte, por qué los diversos GBCAs difieren en su perfil de seguridad
NSF evidente en los pacientes de riesgo, ya que estos agentes tienen diferentes grados de estabilidad in vitro e in vivo [ 29].

Evaluación de Riesgos (Ver Tabla 1 para la clasificación de GBCAs)

agentes groupII
Sobre la base de la más reciente científi y evidencia clínica [30-37], el Comité ACR contra la Droga y medios de contraste considera que el riesgo de FSN
en pacientes expuestos a la norma o inferiores a las dosis estándar del grupo II GBCAs es suficientemente baja o posiblemente inexistente tal que la
evaluación de la función renal con una prueba de cuestionario o de laboratorio es opcional antes de la administración intravenosa. Como en todos los
casos, el grupo II GBCAs sólo debe administrarse si se considera necesario por el radiólogo supervisor, y la dosis más baja necesaria para el diagnóstico
se debe utilizar cuando se considere necesario por el radiólogo de supervisión. 1

agentes del Grupo I y III

El Comité ACR contra la Droga y medios de contraste llega a la conclusión de que los pacientes que recibieron el grupo I GBCAs deben ser considerados en riesgo de
desarrollar NSF si alguna de las siguientes condiciones se aplican a la paciente:

• En diálisis (de cualquier forma)

• Severo o CKD en etapa terminal (CKD 4 o 5, eGFR <30 ml / min / 1,73 m 2) sin diálisis

• AKI [38,39]

Hay datos de la vida real suficientes para determinar el riesgo de NSF de la administración de los agentes del grupo III, a pesar de una vía de excreción alternativa para
los agentes hepatobiliares. Por lo tanto, es importante identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar NSF, como defi anteriormente, antes de la inyección del grupo I
y III GBCAs. El método utilizado para identificar tales pacientes puede variar para pacientes externos frente a los pacientes hospitalizados.

pacientes ambulatorios riesgo Identifyingat

Los pacientes externos que puedan estar recibiendo el grupo I o grupo agentes III deben ser examinados para condiciones y otros factores que pueden estar asociados
con deterioro de la función renal.

Simplemente pedir a los pacientes si tienen un problema con su riñones no se considera una herramienta efectiva, ya que esto se ha demostrado que no detecte la
mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica, incluso aquellos con eGFR <30 ml / min / 1,73 m 2 [ 40].

Un método más fiable para identificar a los pacientes externos que pueden tener deterioro de la función renal es utilizar un panel de preguntas que incluye factores de
riesgo de la función renal comprometida. La siguiente lista de factores de riesgo se puede utilizar para identificar a los pacientes con alteración de la función renal. Esta
lista representa una mezcla de los datos publicados [41,42] y la opinión de expertos; listas alternativas pueden ser tanto o más eficaces en función de los patrones de
práctica:

• Antecedentes de enfermedad renal, incluyendo:

◦ Diálisis

1 El Comité ACR contra la Droga y medios de contraste reconoce que a partir de este escrito (06/04/2017), la US Food and Drug Administration (FDA) y las etiquetas de

medicamentos para GBCA tienen las mismas recomendaciones para cada GBCA con respecto a la evaluación de la función renal antes a la administración GBCA. Sin embargo, el

comité de la autoría de este Manual ha revisado la evidencia y cree que el peso predominante de la evidencia clínica sobre este asunto permite el manejo del paciente, pero seguro

menos estrictas que debería reducir el costo y la incomodidad del paciente. Esta nota está diseñado para alertar a los lectores que las recomendaciones de la ACR se diferencian en

caso de que su filosofía personal o políticas institucionales requieren la adhesión a las directrices de la FDA más restrictivas.

◦ Transplante de riñón

Fibrosis sistémica nefrogénica 83

 ◦ único riñón

◦ cirugía de riñón

◦ Antecedentes de cáncer conocidos que implican el riñón (s)

• Antecedentes de hipertensión arterial que requiere tratamiento médico

• Antecedentes de diabetes mellitus

Muchos factores adicionales pueden tener efectos deletéreos sobre la función renal, incluyendo mieloma múltiple, lupus eritematoso sistémico, infección
del tracto urinario, y el uso de algunos medicamentos (por ejemplo, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos, aminoglucósidos, ciclosporina
A, anfotericina, y otros); Sin embargo, el Comité ACR contra la Droga y medios de contraste actualmente no recomienda rutinariamente la detección de
estos factores de riesgo adicionales posibles, ya que el beneficio incremental en la seguridad de los pacientes a partir de dicho examen no se ha
establecido y se considera que es baja por el COMITE.

Una vez que un paciente ambulatorio se identifica como en riesgo de haber reducido la función renal en base a la detección, y el grupo I o grupo
III administración GBCA se contempla, la función renal debe evaluarse mediante pruebas de laboratorio (control de resultados de pruebas de
laboratorio previas realizadas dentro de un tiempo aceptable y ordenar nuevas pruebas de laboratorio sólo si es necesario) y el cálculo de eGFR.
Sin embargo, si el paciente está en diálisis o ha conocido AKI, pruebas de laboratorio y cálculo de eGFR no es útil o necesario (es decir, el EGFR
no es precisa en este entorno, y estos pacientes sería considerado en riesgo de NSF antes de grupo I o administración grupo III
independientemente de eGFR calculado).

TFG calcular
Para los adultos, el cálculo eGFR se realiza comúnmente mediante la modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDRD) ecuación o la renal crónica
Epidemiología de las enfermedades Collaboration (CKD-EPI) ecuación. La ecuación MDRD variable de cuatro tiene en cuenta la edad, la raza, el género y
el nivel de creatinina sérica. La ecuación Schwartz actualizado se debe utilizar para los niños (véase también Capítulo sobre medios de contraste en los
niños ).

Un número de sitios web y herramientas de punto de servicio están disponibles que pueden calcular los valores de EGFR en adultos y niños. Por razones de
coherencia, los radiólogos pueden desear identificar que la ecuación (s) están en uso en sus instalaciones de laboratorio.

Cuando EGFR se recomienda en pacientes ambulatorios con el factor (s) de riesgo para la función renal comprometida

Para aquellos pacientes identificados con el escrutinio para tener uno o más factores de riesgo de la función renal alterada y en la
administración a quien de un grupo I o grupo está prevista agente III, no hay evidencia científica de alto nivel para guiar el intervalo de tiempo
óptimo entre la determinación eGFR y GBCA inyección. recomendaciones obstante, el Comité ACR contra la Droga y medios de contraste ha
hecho (ver Tabla 2 ) que tengan en cuenta la necesidad de mantener la seguridad del paciente y reducir al mínimo la carga asociada con las
pruebas de laboratorio excesiva.

La identificación de los pacientes hospitalizados en riesgo

Para todos los pacientes hospitalizados, un nivel eGFR debe obtenerse dentro de 2 días antes de la administración prevista de un grupo I o del grupo III
GBCA. Además, ordenando a profesionales de la salud deben evaluar pacientes la posibilidad de AKI, como el cálculo de TFG solo tiene una precisión
limitada para la detección de la IRA.

Recomendaciones generales para obtener imágenes de pacientes en riesgo de NSF

agentes del Grupo II están fuertemente prefieren en pacientes con riesgo de NSF. Teniendo en cuenta la muy baja, en su caso, el riesgo de desarrollar NSF con agentes
del grupo II, con independencia de la función renal o el estado de la diálisis, el consentimiento informado no se recomienda antes de la inyección GBCA grupo II, pero se
hace deferencia a las preferencias locales de práctica.

Fibrosis sistémica nefrogénica 84

 Si el uso de un grupo I o agente de grupo III está siendo considerado en un paciente con un riesgo de NSF, el benefi potencial de un examen de resonancia magnética

mejorada-GBCA se sienten a superar el riesgo de NSF en un paciente individual, y no hay adecuado Alternativamente, el médico de referencia y el paciente deben ser

informados de los riesgos de la administración GBCA, y ambos deben estar de acuerdo con la decisión de proceder con la inyección GBCA. agentes del Grupo I (véase tabla

1 ), GBCAs los que han sido más a menudo asociados con la NSF, han sido contraindicado por la FDA para su uso en estos pacientes [24]. La dosis más baja de GBCA

requerido para obtener la información clínica necesaria se debe utilizar en pacientes en situación de riesgo, y por lo general no debe exceder la dosis única

recomendada. (Nota: la dosis más baja de diagnóstico no ha sido investigado a fondo para muchas indicaciones, tener cuidado de no minimizar la dosis por debajo de la

calidad del diagnóstico).

Las excepciones a las recomendaciones anteriores se pueden hacer a discreción del radiólogo supervisión, como en el caso raro de una afección aguda
y potencialmente mortal, y después de consultar con el profesional de la salud se refiere. Se recomienda la documentación de la justificación de la
excepción.

Limitar el uso de GBCAs en pacientes en situación de riesgo ya ha tenido un efecto dramático en la reducción o incluso la eliminación del número de nuevos casos de
NSF [43]. Se debe recordar que los riesgos de la administración de una GBCA a un paciente de alto riesgo siempre deben ser equilibradas contra los riesgos a menudo
sustanciales de no realizar un procedimiento de formación de imágenes con contraste mejorado necesario.

MultipledosesofGBCA
En circunstancias inusuales, puede ser necesario administrar dosis múltiples de un GBCA dentro de un marco de tiempo relativamente corto. Los ejemplos
incluyen un rápido cambio en la condición del paciente para el que un examen de RM mejorada adicional puede ser de benefi o cuando el examen inicial MR indica
una necesidad aguda de una más sofisticada examen MR mejorada. En los pacientes que no están en riesgo de NSF, no existe ninguna contraindicación si el
examen (s) están decididos a ser necesario. En pacientes con riesgo de NSF, el comité recomienda el uso de agente (s) grupo II.

AdditionalSpecificRecommendationsforSpecificGroupsofPatients Los pacientes

con la enfermedad renal en fase terminal en diálisis crónica

Si se requiere un estudio de imagen de la sección transversal con contraste en un paciente anúrica sin función renal residual, sería razonable considerar la
administración de medios de contraste yodados y realizar una CT en lugar de una resonancia magnética, suponiendo que el rendimiento diagnóstico anticipado es
similar.

Si un examen de RMN con contraste se va a realizar en un paciente con enfermedad renal en fase terminal en diálisis crónica, la inyección de I agentes de
grupo (ver tabla 1 ) está contraindicado, y el Comité recomienda el uso de un agente de grupo II. Cuando se utiliza un agente del grupo II, el riesgo de FSN es
extremadamente bajo. El Comité ACR contra la Droga y medios de contraste también recomienda que los exámenes optativos mejorada GBCA MRI llevarse a
cabo lo más cerca antes de la hemodiálisis como es posible, como la hemodiálisis tras la intervención inmediata, aunque no probado hasta la fecha, puede
reducir la probabilidad de que la NSF se desarrollará. Algunos expertos recomiendan varias sesiones de diálisis después de la administración GBCA, con el uso
de tiempos prolongados de diálisis y el aumento de las tasas de fl y volúmenes para facilitar los trámites GBCA, pero el benefi incrementales sigue siendo
especulativa. Cuando se utiliza un agente del grupo II, el riesgo de FSN es tan baja que el Comité ACR contra la Droga y medios de contraste cree que la
ecuación riesgo-benefi no favorece a las sesiones de diálisis repetidas.

La diálisis peritoneal puede proporcionar una menor reducción del riesgo NSF en comparación con la hemodiálisis, pero esto no se ha estudiado adecuadamente.

PatientswithCKD4or5 (FGe <30 ml / min / 1,73 m 2) notonchronicdialysis

Los agentes del Grupo I están contraindicados en esta configuración. Si un estudio mejorada-GBCA MRI se va a realizar, un agente de grupo II se debe utilizar.

Fibrosis sistémica nefrogénica 85

 Los pacientes con enfermedad renal crónica 3 (eGFR 30 a 59 ml / min / 1,73 m 2)

NSF en desarrollo después de la administración GBCA a pacientes con eGFR estable 30-59 ml / min / 1,73 m 2 es muy rara. No son necesarias precauciones
especiales en este grupo [44,45].

PatientswithCKD1or2 (eGFR60to119mlmin / 1,73 m 2)

No hay evidencia de que los pacientes en estos grupos están en mayor riesgo de desarrollar NSF. Cualquier GBCA puede administrarse con seguridad a estos
pacientes.

Los pacientes con lesión renal aguda (IRA)

Los pacientes con IRA que han estado expuestos a GBCA están en riesgo de desarrollar [17] NSF. Debido a la diferencia de tiempo entre EGFR (que se calcula
usando los valores de creatinina en suero) y las tasas reales de filtración glomerular, no es posible determinar si un determinado paciente ha basado AKI en una
única determinación EGFR. Por consiguiente, los agentes del grupo I deben ser evitadas en pacientes con AKI conocida o sospechada. Si GBCA es para ser
administrado en este entorno, se prefiere un agente de grupo II.

Niños
Una búsqueda sistemática de las bases de datos publicada en 2014 [46] encontró sólo el 23 reportaron casos pediátricos de la NSF, y hay casos en niños menores de
6 años. Sin embargo, no hay datos suficientes para demostrar que la NSF es menos probable que ocurra en niños que en adultos con enfermedad renal de manera
similar significativa. Por lo tanto, es prudente seguir las mismas pautas para pacientes adultos y pediátricos como se describe en el resto de este documento. Sin
embargo, los valores de EGFR en ciertos bebés prematuros y recién nacidos pueden ser <30 ml / min / 1,73 m 2 simplemente debido a la función renal inmadura (y no
debido a insuficiencia renal patológica). En estos individuos, el Comité ACR contra la Droga y medios de contraste cree que la precaución debe todavía ser utilizado
cuando se administre GBCAs, y agentes del grupo II se debe utilizar en esta configuración si es factible.

Advertencia

La información sobre la NSF y su relación con GBCAadministration sigue evolucionando, y el resumen incluye aquí representa sólo los más recientes
dictámenes del Comité ACR contra la Droga y medios de contraste. Si la información adicional disponible, nuestra comprensión de los acontecimientos
causales que conducen a la NSF y recomendaciones para la prevención puede cambiar, dando lugar a nuevas revisiones de este documento.

Fibrosis sistémica nefrogénica 86

 TABLA 1. ACR Manual de Clasificación de gadolinio-Basedagents relativa a nefrogénica

SystemicFibrosis

Grupo I: Agentes asociados con thegreatest casos numberof NSF:

Gadodiamide (OMNISCAN ® - GE Healthcare) dimeglumina Gadopentetate (Magnevist ® - Bayer HealthCare Pharmaceuticals)

Gadoversetamida (OptiMARK ® - Guerbet)

Grupo II: Agentes asociados con pocos, si alguno, sin factores de confusión casos de NSF:

Gadobenato dimeglumina (MultiHance ® - Bracco Diagnostics) Gadobutrol (Gadavist ® - Farmacia HealthCare Bayer;

Gadovist en muchos países) ácido gadoterato (Dotarem ® - Guerbet) gadoteridol (ProHance ® - Bracco Diagnostics)

Grupo III: Agentes para whichdataremains limitados en cuanto al riesgo de NSF, pero para los que pocos, si han reportado ningún caso sin factores de confusión de NSFhave:

El gadoxetato disódico (Eovist - Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Primovist en muchos países)

TABLA 2. Evaluación del TFG La función renal a la administración de grupos Ior Grupo III GBCA

PatientCondition Requisito TFG

Paciente en diálisis (de cualquier tipo) No se requiere TFG - TFG no es útil en esta situación.

Paciente con AKI No se requiere TFG - TFG no es útil en esta situación.

Paciente interno TFG obtener un plazo de 2 días del estudio de resonancia magnética.

Para pacientes ambulatorios / ED sin eGFR antes Si hay factores de riesgo [1], sin TFG requiere.
en el momento del examen de RM está
programada
CON factores de riesgo [1], obtienen EGFR. *

Para pacientes ambulatorios / ED con la más Si [1] y EGFR de 60 o superior, ningún nuevo eGFR requiere ningún factor de riesgo.
reciente eGFR previa de 45 o por encima

Con factores de riesgo [1] y / o TFG 45-59, si la mayor parte TFG antes reciente es el plazo de 6 semanas de la resonancia
magnética, no se necesita una nueva TFG; de otro modo obtener un nuevo EGFR. *

Para pacientes ambulatorios / ED con la más TFG obtener un plazo de 2 días del estudio de resonancia magnética
reciente eGFR previa de 44 o por debajo

* Si el nuevo eGFR se ha de obtener expresamente para la evaluación de la idoneidad para la administración de GBCA, la obtención de la eGFR el plazo de 2 días de la prueba de resonancia magnética evitaría

la situación en la que el nuevo eGFR podría ser menos de 45 y requieren otra eGFR dentro de los dos días de la examen de resonancia magnética, según la última línea de la tabla.

[1] Factores de riesgo:

1. Antecedentes de enfermedad renal, incluyendo:

a. antes de la diálisis
I
segundo. trasplante renal

do. único riñón

re. cirugía de riñón

mi. cáncer renal

2. terapia médica Hypertensionrequiring

3. La diabetes mellitus

TABLA 1. ACR Manual de Clasificación de los agentes de gadolinio-base relativa a la fibrosis sistémica nefrogénica 87
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Revisión histórica
15 de mayo de 2017 Las revisiones importantes

TABLA 1. ACR Manual de Clasificación de los agentes de gadolinio-base relativa a la fibrosis sistémica nefrogénica 89
 ULTRASONIDO medios de contraste

Los agentes de contraste para ultrasonidos, que consta de microburbujas o microesferas, permiten una mejora transitoria en la resolución de contraste
de ultrasonidos, el aumento de visibilidad de la vascularización, y la detección del flujo sanguíneo. Con el software de ultrasonido dedicado, estos
agentes de contraste, compuestos de un fosfolípido o pared exterior proteína y un gas ecogénico inerte central, mejorar la señal de ultrasonido acústica
de la sangre. Tales agentes de contraste se pueden inyectar de forma segura por vía intravenosa a través de una línea periférica o central, o instilan en
estructuras huecas, como la vejiga urinaria.

Los agentes y los usos aprobados

Hay tres agentes de contraste de ultrasonido con aprobación de la FDA disponibles en los Estados Unidos [13]:

1. Definity ® ( perflutren microesferas de lípidos)

2. Lumason ® ( hexafluoruro de azufre microesferas de tipo lípido A; también conocido como SonoVue ®)

3. OPTISON ® ( perflutren de tipo proteína A)

En el momento de esta publicación, Definity, Lumason, y Optison están aprobados para la administración intravenosa en adultos sometidos a ecocardiografía
para mejorar la visualización de la cavidad ventricular izquierda y sus bordes endocárdicos. Lumason también está aprobado para formación de imágenes de
hígado en niños y adultos, y para la formación de imágenes del tracto urinario pediátrica para la evaluación de sospecha o se sabe reflujo vesicoureteral
(micción ultrasonografía) [4-7].

Además de estas indicaciones aprobadas, agentes de contraste de ultrasonido también se han utilizado fuera de la etiqueta para evaluar la presencia y la
dinámica del flujo sanguíneo en los tumores [8], para diferenciar quistes benignos de masas sólidas en el riñón [9], para detectar sólida lesión de órganos en el
contexto de un traumatismo [10-12], para detectar y caracterizar endofugas después abdominal aneurisma reparación aórtica [13,14], para detectar la
inflamación de la pared intestinal en la enfermedad de Crohn [15-18], para discriminar absceso de flemón [19 ], y para guiar y controlar por ultrasonido
intervenciones guiadas y terapias ablativas [20]. Algunas de estas indicaciones no aprobadas están en uso clínico, mientras que otros permanecen
investigación.

Administrar contraste de ultrasonido y imagings

Como se detalla en el etiquetado del envase, estos agentes de contraste están aprobados para infusión intravenosa lenta y / o inyección de bolo. Después de la
reconstitución, se inyectaron mano típicamente a través de un orificio del catéter intravenoso periférico moderada o a gran seguido de una solución salina. El
volumen máximo de material de contraste que se puede administrar por inyección y por la formación de imágenes de sesión se diferencia por el agente de
contraste.

software de ultrasonido dedicado está disponible en la mayoría de los vendedores de ultrasonido. Tales funciones de software para suprimir la señal de fondo del
tejido y maximizar la señal del agente de contraste debido a una combinación de reflexión onda de sonido y la resonancia de las microburbujas.

La probabilidad de rotura de la burbuja puede y debe minimizarse evitando pequeños catéteres intravenosos y el uso de un índice mecánico bajo durante la

exploración. La seguridad de alta formación de imágenes índice mecánico (> 0,8) no ha sido bien estudiado y puede causar la cavitación de las microburbujas o

ruptura.

ULTRASONIDO medios de contraste 90

 Farmacodinámica y farmacocinética

agentes de contraste de ultrasonidos administradas por vía intravascular en general permanecen en la piscina de sangre debido a que son demasiado grandes para
entrar en el intersticio (diámetro medio de las microburbujas: Definity [1.1 hasta 3.3 m], Lumason [1.5 a 2.5 m], Optison [3,0-4,5 m). Esta propiedad se diferencia de la
mayoría de los medios de contraste de TC y RM.

evaluación en tiempo real se puede obtener en un período de aproximadamente 10 minutos. Después de este tiempo, las microburbujas se rompen
espontáneamente y se disuelven, liberando un gas inerte que se elimina principalmente a través de los pulmones.

Perfil de seguridad

Los agentes de contraste de ultrasonidos son seguros, con una tasa de eventos adversos similar o inferior a la de la TC moderno y agentes de contraste
para MRI. Una gran investigación retrospectiva de más de 78.000 dosis de Definity y Optison encontró una tasa de reacción severa de 0,01% (n = 8);
medio de estas reacciones (4 de 8) se consideraron anafilactoide y no hubo muertes [61]. Otro gran estudio retrospectivo que evaluó el uso de SonoVue en
23.188 sujetos documentó 29 eventos adversos, con sólo dos considerados graves [62]. La mayoría de los eventos adversos son leves fisiológica y es
probable que en la etiología, incluyendo síntomas tales como dolor de cabeza, sensación de calor o sofocos, náuseas y alteración del gusto. La mayoría de
las reacciones graves se producen dentro de los 30 minutos de su administración.

Una revisión realizada por la Society for Pediatric Radiology en conjunción con el contraste de la Sociedad Internacional de Ultrasonido llegó a la
conclusión de que las aplicaciones no cardíacas de intravenosa por ultrasonido incluyendo contraste mejorado y intravesical administración-son
seguros, con efectos secundarios infrecuentes y típicamente menor [23]. Un estudio [24] mostró que que la inyección intravenosa de microesferas
también es bien tolerado en la población pediátrica, con sólo efectos secundarios menores.

agentes de contraste de ultrasonido están contraindicados para la inyección intra-arterial y en pacientes con reacción de hipersensibilidad anterior a
microesferas. etiquetado de edad incluyó una contraindicación para pacientes con un sabe o se sospecha de derecha a izquierda o de cortocircuito
bidireccional, pero que el etiquetado se ha eliminado de los prospectos de la FDA, y ya no se considera una contraindicación.

El riesgo de una reacción cardiopulmonar grave puede aumentar en los pacientes que también tienen una condición cardiopulmonar inestable (por
ejemplo, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva inestable). Sin embargo, un estudio [25] de 1513 hospitalizado pacientes con
hipertensión pulmonar mostraron que las reacciones adversas a Definity eran muy raros (0,002%).

agentes de contraste de ultrasonidos no tienen toxicidad renal conocida en dosis aprobadas. No hay estudios adecuados y bien controlados de estos
agentes en las mujeres embarazadas. Si bien no existen riesgos conocidos, estos agentes sólo deben utilizarse cuando sea necesario y los beneficios
potenciales superan a los pequeños riesgos para el feto. Como es actualmente desconocido, temporal los efectos de estos agentes de contraste en la
leche materna humana (~ 24 horas) de bombeo y el descarte de la leche pueden ser considerados. Optison contiene albúmina humana, un derivado de
sangre humana, y puede conferir un riesgo teórico de infección viral o prión; Adicionalmente,
que puede estar contraindicado en
pacientes con objeciones religiosas o éticas a la recepción intravascular de productos de sangre humana.

Como con todos los agentes de contraste, equipo de reanimación adecuada y personal entrenado debe estar fácilmente disponible en el
momento de la inyección en caso de que se produce una reacción adversa.

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ULTRASONIDO medios de contraste 92

 treatmentof CONTRASTREACTIONS

El tratamiento óptimo de las reacciones de los medios de contraste comienza con un plan bien diseñado de acción y un personal debidamente capacitado. Además de
soporte vital básico y / o de soporte vital avanzado, personal en el sitio debe estar capacitado en el rápido reconocimiento, evaluación y diagnóstico de reacciones de
contraste, así como las estrategias de tratamiento.

En la evaluación de un paciente para una posible reacción contraste, se deben hacer cinco evaluaciones inmediatas importantes:

• ¿Cómo se ve el paciente?

• El paciente puede hablar? ¿Cómo suena la voz del paciente?

• ¿Cómo es la respiración del paciente?

• ¿Cuál es la intensidad del pulso del paciente y la tasa?

• ¿Qué es la presión arterial del paciente?

El nivel de conciencia, la apariencia de la piel, la calidad de la fonación, la auscultación pulmonar, presión arterial y la evaluación de la frecuencia
cardíaca permitirá al médico responder a determinar rápidamente la gravedad de una reacción. Estos hallazgos también permiten el diagnóstico
correcto de la reacción incluyendo urticaria, edema facial o laríngea, broncoespasmo, inestabilidad hemodinámica, la reacción vagal, convulsiones y
edema pulmonar. Una vez identificado, el tratamiento eficaz puede administrarse con rapidez y eficacia (ver Las tablas 1, 4, y 3 ). El personal debe ser
consciente de cómo activar el sistema de respuesta de emergencia para elevar el nivel de atención, si es necesario, en casos extremos; Por
ejemplo, llamar al 911 para asistencia personal médico de emergencia en un entorno centro médico ambulatorio.

Las reacciones de urticaria son alérgicos al igual y casi siempre suaves, aunque las colmenas pueden progresar en la gravedad y / o número, y
pueden asociarse con síntomas más graves. angioedema leve (tal como una garganta, leve lengua / hinchazón facial, y estornudos paroxística) que
no requieren tratamiento médico también puede considerarse una leve reacción alérgica similar.

Las reacciones leves (tanto de tipo alérgico y no alérgica similar) típicamente no requieren tratamiento médico, pero pueden presagiar o evolucionar hacia una reacción
más severa. Los signos vitales deben obtenerse para detectar hipotensión que puede ser clínicamente silencioso mientras el paciente está en decúbito supino.
Cualquier paciente con una leve reacción alérgica similar debe ser observado durante 20 a 30 minutos, o tanto como sea necesario, para asegurar la estabilidad clínica
o recuperación. El tratamiento con un antihistamínico puede ser instituida para las reacciones de contraste leves sintomáticos de tipo alérgico cutáneas, pero es más a
menudo no es necesario.

Las reacciones más moderadas y severas todas requerirán un tratamiento rápido y agresivo, que a menudo reducir la probabilidad de un resultado
adverso. Algoritmos de tratamiento se proporcionan para los adultos y los niños en Los cuadros 1, 2,
y3.

Las instalaciones deben estar equipados con equipos de emergencia básica y los medicamentos necesarios para tratar las reacciones de contraste. Esto
incluye, pero no se limita a, el equipo necesario para evaluar un paciente tal como estetoscopio, la presión arterial / monitor de pulso, y un oxímetro de
pulso, así como medicamentos y equipos necesarios para tratar a un paciente, tal como solución salina estéril para inyección intravenosa, difenhidramina,
beta inhalador agonista (por ejemplo, albuterol), la epinefrina, atropina, oxígeno, equipo de intubación, y un desfibrilador cardíaco (ver Tabla 4 ). Se
recomienda un programa de monitoreo periódico para asegurar la funcionalidad de los equipos y la vida útil del medicamento.

programas de garantía de calidad y mejora de la calidad en curso con la formación en servicio y sesiones de revisión son muy útiles para
asegurar que las respuestas a contrastan reacciones son rápidas y apropiadas. estos serían

Tratamiento de reacciones CONTRASTE 93

 incluir la capacitación de profesionales de la salud en las instalaciones técnicas de reanimación cardiopulmonar, incluyendo soporte vital básico o soporte vital
cardíaco avanzado siempre que sea posible.

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Tratamiento de reacciones CONTRASTE 94

 ADMINISTRATIONOFCONTRASTMEDIATOPREGNANT ORPOTENTIALLY PREGNANTPATIENTS

Estudios de sustancias extracelulares de bajo peso molecular solubles en agua tales como medios de contraste basado yodado y gadolinio en el embarazo se
han limitado, y sus efectos sobre el embrión o feto humano se conocen por completo. medios de contraste yodados se han demostrado para atravesar la
placenta humana y entrar en el feto en cantidades medibles [1,2]. Un medio estándar de contraste basado en gadolinio se ha demostrado que atraviesa la
placenta en primates y aparecen dentro de la vejiga fetal dentro de 11 minutos después de (IV) de la administración intravenosa [3]. Es probable que todos
yodada y se comportan medios de contraste basados ​en gadolinio de una manera similar y cruzar la barrera sangre de la placenta y en el feto.

Después de entrar en la corriente de la sangre fetal, estos agentes se excretan a través de la orina en el fl amniótico y tragarse posteriormente por el feto
[4]. Es entonces posible que una pequeña cantidad será absorbido desde el intestino del feto, con los agentes de contraste basados ​en gadolinio tragado
adicionales eliminan de nuevo en el líquido amniótico.

En un estudio en primates, la mejora de la placenta se pudo detectar hasta 2 horas después de la administración IV de gadopentetato de dimeglumina. Cuando
gadopentetato de dimeglumina se inyectó directamente en la cavidad amniótica, todavía era visible en 1 hora después de la administración [3]. No existen datos
disponibles para evaluar la velocidad de eliminación del medio de contraste del líquido amniótico.

Yodado baja osmolaridad de contraste

Mutageniceffectof bajo osmolalitycontrastmedia

Diagnostic medios de contraste yodados se ha demostrado que atraviesa la placenta humana y entrar en el feto cuando se administra en dosis clínicas habituales. In-vivo
pruebas en animales no han mostrado evidencia de cualquiera de efectos mutagénicos o teratogénicos con los medios de baja osmolaridad de contraste (LOCM). Se han
realizado estudios bien controlados de los efectos teratogénicos de estos medios en las mujeres embarazadas.

Efecto de contraste yodado thyroidfunction mediaonfetal

La tiroides fetal juega un papel importante en el desarrollo del sistema nervioso central. Ha habido reportes raros de desarrollar hipotiroidismo en el
recién nacido después de la administración de un medio de contraste yodado durante el embarazo; sin embargo, esto ocurrió sólo después de
amniofetography usando un medio de contraste yodado grasa soluble, que se realizó en el pasado para detectar malformaciones congénitas.

administración IIntravenous de medios de contraste yodados no afecta hormona estimulante del tiroides corto plazo neonatal (TSH), probablemente debido a la
cantidad total de exceso de yoduro en la circulación fetal es pequeño y transitorio. Sin embargo, los efectos a largo plazo son desconocidos. Hasta la fecha, no ha
habido ningún caso documentado de hipotiroidismo neonatal de la inyección intravascular materna de agentes de contraste yodados solubles en agua [5,6]. Dada la
actual información disponible y la evaluación rutinaria de todos los recién nacidos para detectar hipotiroidismo congénito mediante la medición de los niveles de TSH
en el momento de su nacimiento, sin atención adicional se siente que es necesario [7-9].

Otros efectos adversos

No hay otros efectos adversos han sido reportados en el feto o el recién nacido después de la administración de LOCM. Sin embargo, la información en esta
área es escasa.

Recomendaciones antes de la administración performingimaging studiesrequiringiodinatedcontrastmaterial

Dado que no hay datos disponibles que sugieran cualquier daño potencial para el feto de la exposición al medio de contraste yodado a través materna IV o
inyección intra-arterial, no se recomienda el cribado de rutina para el embarazo antes de la

Administración de medios de contraste para pacientes embarazadas o potencialmente EMBARAZADAS 95

contrastar uso de los medios. Esta recomendación también es apoyado por la FDA clasifi de la mayoría de agentes de contraste yodados como medicamentos de la
categoría B.

La detección de la posibilidad de embarazo en mujeres en edad de procrear que reciben radiación a la pelvis, que se analiza por separado, está por lo tanto no
afectada por el uso de agentes de contraste yodados (Véase la ACR-SPR Práctica de parámetros para Imaging embarazada o potencialmente adolescentes
embarazadas y mujeres con radiación ionizante ). No recomendamos el uso de la retención de agentes de contraste yodados en pacientes embarazadas o
potencialmente embarazadas cuando es necesario para fines de diagnóstico.

Agentes de contraste de gadolinio-Basado

Mutageniceffectofgadolinium-basedcontrastagents
Hasta la fecha, no ha habido efectos adversos conocidos a los fetos humanos reportados cuando se han dado las dosis clínicamente recomendadas de los agentes de
contraste a base de gadolinio (GBCAs) para mujeres embarazadas. Un estudio de cohorte única de 26 mujeres expuestas a quelatos de gadolinio durante el fi trimestre
del embarazo no mostró evidencia de teratogénesis o mutagénesis en su progenie [10]. Sin embargo, se han realizado estudios bien controlados de los efectos
teratogénicos de estos medios en las mujeres embarazadas. En un estudio retrospectivo [11] de una base de datos de la provincia canadiense de los nacimientos, el
riesgo de una anomalía congénita no difirió entre los pacientes expuestos a GBCAs en cualquier momento durante el embarazo y los pacientes que no se sometieron a
resonancia magnética.

Riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica

No hay casos conocidos de fi sistémica nefrogénica (NSF) relacionado con el uso de GBCAs en pacientes embarazadas. Sin embargo, los quelatos de
gadolinio pueden acumularse en el amniótico fl Por lo tanto, existe la posibilidad de que la disociación del ión de gadolinio libre de tóxicos, que confiere
un riesgo potencial para el desarrollo de la NSF en el niño o la madre.

En una revisión retrospectiva [11] de una base de datos provincial canadiense de los nacimientos, la exposición a GBCAs en cualquier momento durante el embarazo se
asocia con un mayor riesgo en el niño de un amplio conjunto de enfermedades reumatológicas, inflamatorias o infiltrativas. Con más análisis, sólo el primer trimestre
exposición GBCA mostró esta asociación. Sin embargo, el estudio tiene algunas limitaciones importantes. El grupo de control fue de los pacientes que no se sometieron
a resonancia magnética durante el embarazo, en lugar de los pacientes que se sometieron a resonancia magnética sin GBCA. Además, el porcentaje de pacientes que
experimentaron la condición era 31% en el grupo expuesto GBCA y 27% en el grupo no expuesto (razón de riesgo ajustada 1,36), que fue estadísticamente
significicantly diferente dado el gran número en el grupo no expuesto, pero es un sorprendentemente grande porcentaje de línea de base en el grupo no expuesto. El
número de casos de una enfermedad del tejido conjuntivo o de la piel que se asemeja NSF era demasiado pequeño para el análisis estadístico. Si alguno de los niños
fueron expuestos después del nacimiento para GBCA no se investigó.

El riesgo de muerte fetal o neonatal

En un estudio retrospectivo [11] de una base de datos de la provincia canadiense de los nacimientos, la exposición a GBCAs en cualquier momento durante el embarazo
se asocia con un mayor riesgo de muerte fetal o neonatal, aunque el número de muertes en el grupo expuesto era pequeña. Además, el grupo de control fue de los
pacientes que no se sometieron a resonancia magnética durante el embarazo, en lugar de los pacientes que se sometieron a resonancia magnética sin GBCA.

Recommendationsfor el uso de pacientes embarazadas mejorada GBCA examinationsin MRI

Debido a que no está claro cómo afectará GBCAs el feto, estos agentes deben administrarse con precaución a pacientes embarazadas o
potencialmente embarazadas. GBCAs sólo debe utilizarse si su uso se considera crítico y los beneficios potenciales justifican el riesgo potencial
desconocido para el feto. Si un GBCA es para ser utilizado en un paciente embarazada, uno de los agentes que se consideren en bajo riesgo para el
desarrollo de NSF [12] se debe usar la dosis más baja posible lograr resultados de diagnóstico. En pacientes embarazadas con insuficiencia renal
grave, las mismas precauciones deben observarse como en pacientes no embarazadas.

Administración de medios de contraste para pacientes embarazadas o potencialmente EMBARAZADAS 96

El Comité ACR contra la Droga y medios de contraste recomienda lo siguiente en cuanto al funcionamiento de los exámenes de resonancia magnética mejoradas
contrastantes en pacientes embarazadas:

Cada caso debe ser revisado cuidadosamente por los miembros de los grupos de servicios clínicos y radiológicos, y una GBCA se debe administrar sólo cuando hay
un potencial beneficio significativo para el paciente o el feto que superan los posibles pero desconocida riesgo de exposición del feto a los iones de gadolinio libre.

A. El radiólogo debe consultar con el médico de referencia y documentar lo siguiente en el informe radiológico
o la historia clínica del paciente:

1. Que la información solicitada al estudio de resonancia magnética no se puede adquirir sin el uso de contraste intravenoso o por
el uso de otras técnicas de imagen.

2. Que la información necesaria afecta a la atención del paciente y / o el feto durante el embarazo.

3. Que el médico de referencia es de la opinión de que no es prudente esperar para obtener esta información hasta
después de que el paciente ya no está embarazada.

SEGUNDO. Se recomienda que se obtuvo el consentimiento informado del paciente después de la discusión con el referente
médico.

La premedicación de pacientes embarazadas (con anteriores reacciones de tipo alérgico a medios de contraste yodados o basado en
gadolinio)

Difenhidramina y corticosteroides (más comúnmente prednisona y metilprednisolona) se utilizan comúnmente para la profilaxis en pacientes con riesgo de reacciones de
contraste de tipo alérgico a medios de contraste. La difenhidramina es clasifi como FDA en la categoría B (FDA en la categoría B:. Estudios de reproducción en animales
no han demostrado un riesgo para el feto, y no existen estudios bien controlados adecuados en mujeres embarazadas) Prednisona (FDA categoría C) y dexametasona
(FDA categoría C) atraviesan la placenta; sin embargo, la mayoría de estos agentes se metabolizan dentro de la placenta antes de alcanzar el feto y por lo tanto no
están asociados con la teratogenicidad en humanos. (FDA en la categoría C: estudios de reproducción en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto, y no
existen estudios adecuados y bien controlados en humanos, pero los beneficios potenciales pueden justificar el uso de la droga en mujeres embarazadas a pesar de los
riesgos potenciales.) Sin embargo, se han reportado casos esporádicos de supresión adrenal fetal. La metilprednisolona también se clasifica como un medicamento de
categoría C y conlleva un pequeño riesgo para el feto durante el desarrollo de un labio leporino si se usa antes de las 10 semanas de gestación [13,14].

Recommendationsfor el uso de los pacientes corticosteroidpremedicationinpregnant

La opinión de expertos indica que el uso de esteroides en el embarazo es generalmente seguro [15,16], aunque no se han probado los regímenes específicos
comunes para la premedicación antes de contrastar la administración de medios. anafilaxia grave en una mujer embarazada representa un riesgo aún mayor
para el feto que a la misma madre [17]. Dada esta información, se recomienda que la premedicación de otra manera-indicado para reducir el riesgo de reacción
de los medios de contraste no ser retenido porque el paciente está embarazada y puede emplear un PO o IV régimen estándar (ver capítulo Selección de los
pacientes y estrategias de preparación ). Tanto los médicos referentes y sus pacientes embarazadas que recibieron premedicación antes de la administración de
medios de contraste debe indicar que entienden los riesgos y beneficios de los medicamentos potenciales que se utiliza, así como opciones alternativas de
diagnóstico [18].

Manejo de las reacciones de contraste en pacientes embarazadas

El manejo de las reacciones de contraste en pacientes embarazadas es generalmente la misma que la de las reacciones de contraste en adultos no embarazadas [19], con
adiciones menores.

Para el tratamiento de la hipotensión en pacientes con un útero grávido obviamente, el paciente puede ser colocado en la posición de decúbito lateral izquierdo o colocado
en posición supina con una inclinación hacia la izquierda usando una cuña. Si se requieren compresiones cardíacas, éstos

Administración de medios de contraste para pacientes embarazadas o potencialmente EMBARAZADAS 97

son generalmente el mejor realizado en la posición supina; en esta situación, se recomienda el desplazamiento manual del útero hacia arriba y hacia la
izquierda (si hay suficiente personal para llevar a cabo esta maniobra). Estas tácticas reducir la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido
que de otra manera comprometer el retorno venoso al corazón [19].

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13. Niebyl JR. Clinical practice. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med. 2010;363(16):1544-1550.

14. Wang PI, Chong ST, Kielar AZ, et al. Imaging of pregnant and lactating patients: part 1, evidence-based review and
recommendations. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(4):778-784.

15. Bonanno C, Wapner RJ. Antenatal corticosteroids in the management of preterm birth: are we back where we started? Obstet
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16. Gerosa M, Meroni PL, Cimaz R. Safety considerations when prescribing immunosuppression medication to pregnant women.
Expert Opin Drug Saf. 2014;13(12):1591-1599.
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18. Horowitz JM, Bisla JK, Yaghmai V. Premedication of pregnant patients with history of iodinated contrast allergy. Abdom Radiol
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Roentgenol. 2016;206(2):247-252.

Revisionhistory
15 May 2017: Minor revisions 28 June
2015: Major revisions 23 June 2010:
Minor revisions

Administración de medios de contraste para pacientes embarazadas o potencialmente EMBARAZADAS 98

 ADMINISTRATION OF CONTRAST MEDIA TO WOMEN WHO ARE BREAST-FEEDING

Imaging studies requiring either iodinated or gadolinium-based contrast media are occasionally required in patients who are breast
feeding. Both the patient and the patient’s physician may have concerns regarding potential toxicity to the infant from contrast media
that is excreted into the breast milk.

The literature on the excretion into breast milk of iodinated and gadolinium-based contrast media and the gastrointestinal absorption of
these agents from breast milk is very limited; however, several studies have shown that the expected dose of contrast medium
absorbed by an infant from ingested breast milk is extremely low.

Iodinated X-ray Contrast Media (Ionic and Nonionic)

Background
The plasma half-life of intravenously administered iodinated contrast medium is approximately 2 hours, with nearly 100% of the media
cleared from the bloodstream in patients with normal renal function within 24 hours. Because of its low lipid solubility, less than 1% of the
administered maternal dose of iodinated contrast medium is excreted into the breast milk in the first 24 hours [1,2]. In addition, less than
1% of the contrast medium ingested by the infant is absorbed from its gastrointestinal tract [3]. Therefore, the expected systemic dose
absorbed by the infant from the breast milk is less than 0.01% of the intravascular dose given to the mother. This amount represents less
than 1% of the recommended dose for an infant being prescribed iodinated contrast material related to an imaging study (usually 1.5 to 2
mL/kg). The potential risks to the infant include direct toxicity and allergic sensitization or reaction, which are theoretical concerns but
have not been reported.

The likelihood of either direct toxic or allergic-like manifestations resulting from ingested iodinated contrast material in the infant is
extremely low. As with other medications in milk, the taste of the milk may be altered if it contains contrast medium [1-4].

Recommendation
Because of the very small percentage of iodinated contrast medium that is excreted into the breast milk and absorbed by the infant’s gut,
we believe that the available data suggest that it is safe for the mother and infant to continue breast-feeding after receiving such an agent.

Ultimately, an informed decision to temporarily stop breast-feeding should be left up to the mother after these facts are communicated. If
the mother remains concerned about any potential ill effects to the infant, she may abstain from breast-feeding from the time of contrast
administration for a period of 12 to 24 hours. There is no value to stop breast feeding beyond 24 hours. The mother should be told to
express and discard breast milk from both breasts during that period. In anticipation of this, she may wish to use a breast pump to obtain
milk before the contrast-enhanced study to feed the infant during the 24-hour period following the examination.

Gadolinium-Based Contrast Agents

Background
Like iodinated contrast media, gadolinium-based contrast media have a plasma half-life of approximately 2 hours and are nearly
completely cleared from the bloodstream in patients with normal renal function within 24 hours. Also similar to iodinated contrast
media, gadolinium-based contrast media are excreted into the breast milk. It is likely that the overwhelming bulk of gadolinium
excreted in the breast milk is in a stable and chelated form [6].

ADMINISTRATION OF CONTRAST MEDIA TO WOMEN WHO ARE BREAST-FEEDING 99

Less than 0.04% of the intravascular dose given to the mother is excreted into the breast milk in the first 24 hours [4-6]. Because
less than 1% of the contrast medium ingested by the infant is absorbed from its gastrointestinal tract [6,7], the expected systemic
dose absorbed by the infant from the breast milk is less than 0.0004% of the intravascular dose given to the mother. This ingested
amount is far less than the permissible dose for intravenous use in neonates. The likelihood of an adverse effect from such a
minute fraction of gadolinium chelate absorbed from breast milk is remote [2]). However, the potential risks to the infant include
direct toxicity (including toxicity from free gadolinium, because it is unknown how much, if any, of the gadolinium in breast milk is
in the unchelated form) and allergic sensitization or reaction. These are theoretical concerns but none of these complications have
been reported [5]. As in the case with iodinated contrast medium, the taste of the milk may be altered if it contains a
gadolinium-based contrast medium [2].

Recommendation
Because of the very small percentage of gadolinium-based contrast medium that is excreted into the breast milk and absorbed by the
infant’s gut, we believe that the available data suggest that it is safe for the mother and infant to continue breast-feeding after receiving
such an agent [6].

Ultimately, an informed decision to temporarily stop breast-feeding should be left up to the mother after these facts are communicated. If
the mother remains concerned about any potential ill effects to the infant, she may abstain from breast-feeding from the time of contrast
administration for a period of 12 to 24 hours. There is no value to stop breast feeding beyond 24 hours. The mother should be told to
express and discard breast milk form both breast after contrast administration until breast feeding resumes. In anticipation of this, she
may wish to use a breast pump to obtain milk before the contrast-enhanced study to feed the infant during the 24- hour period following
the examination.

References

1. Bettman MA. Frequently asked questions: Iodinated contrast agents. Radiographics 2004; 24:S3-S10

2. Webb JAW, Thomsen HS, Morcos et al. The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation.
Eur Radiol 2005; 15: 1234-1240
3. Trembley E, Therasse E, Thomassin N et al. Quality Initiatives Guidelines for use of medical imaging during pregnancy and
lactation. Radiographics 2012; 32: 897-911.

4. WangPI, ChongST,KielarAZ. Imagingofpregnant and lactatingpatients: Part 1. evidence-based review andrecommendations.

AJR 2012; 198:778-784.
5. Rofsky NM, Weinreb JC, Litt AW. Quantitative analysis of gadopentate diglumine excreted in breast milk. JMRI 1993;3:131-
132.

6. Kubik-Huch RA, Gottstein Alame NM, Frenzel T et al. Gadopentetate diglumine excretion into human breast milk during
lactation. Radiology 2000; 216:555-558.7. Lin SP, Brown JJ. MR contrast agents: physical and pharmocologic basics. JMRI
2007;25:884-899

100
 Table 1: CATEGORIES OF ACUTE REACTIONS

The following describes a classification system for acute adverse reactions to iodinated and gadolinium- containing contrast media.
Acute adverse reactions can be either allergic-like or physiologic. Allergic-like reactions have clinical manifestations similar to
allergic reactions. They are termed “allergic-like” rather than just “allergic” because they are often idiosyncratic and may differ
immunologically from true allergies despite their similar clinical presentations. A history of prior allergic-like reaction may be an
indication for corticosteroid premedication prior to future contrast-enhanced studies that utilize a similar contrast material.
Physiologic reactions are not allergic-like and represent a physiologic response to the contrast material. A history of a prior
physiologic reaction is not an indication for corticosteroid premedication.

Assessment of reaction severity is somewhat subjective, and it is difficult to succinctly describe all possible degrees of reaction
severity. Sound clinical judgment should be used to determine when and how aggressively an acute reaction should be treated.
However, many mild reactions resolve during a period of observation without treatment.

Acute contrast reaction management, and delayed allergic-like and non-allergic (e.g., CIN, NSF) adverse events to contrast media, are
described elsewhere in this Manual.

Mild
Signs and symptoms are self-limited without evidence of progression. Mild reactions include:

Allergic-like Physiologic

Limited urticaria / pruritis Limited nausea / vomiting Limited

cutaneous edema Transient flushing / warmth / chills

Limited “itchy”/ “scratchy” throat Headache / dizziness / anxiety / altered taste

Nasal congestion Mild hypertension

Sneezing / conjunctivitis / rhinorrhea Vasovagal reaction that resolves spontaneously

Moderate
Signs and symptoms are more pronounced and commonly require medical management. Some of these reactions have the potential to become severe if
not treated. Moderate reactions include:

Allergic-like Physiologic

Diffuse urticaria / pruritis Protracted nausea / vomiting

Diffuse erythema, stable vital signs Hypertensive urgency

Facial edema without dyspnea Isolated chest pain

Throat tightness or hoarseness without dyspnea Vasovagal reaction that requires and is
responsive to treatment

Wheezing / bronchospasm, mild or no hypoxia

Severe
Signs and symptoms are often life-threatening and can result in permanent morbidity or death if not managed appropriately.

101
Cardiopulmonary arrest is a nonspecific end-stage result that can be caused by a variety of the following severe reactions, both allergic-like and physiologic. If it is
unclear what etiology caused the cardiopulmonary arrest, it may be judicious to assume that the reaction is/was an allergic-like one.

Pulmonary edema is a rare severe reaction that can occur in patients with tenuous cardiac reserve (cardiogenic pulmonary edema) or in patients with normal
cardiac function (noncardiogenic pulmonary edema). Noncardiogenic pulmonary edema can be allergic-like or physiologic; if the etiology is unclear, it may be
judicious to assume that the reaction is/was an allergic- likeone.

Severe reactions include:

Allergic-like Physiologic

Diffuse edema, or facial edema with dyspnea Vasovagal reaction resistant to treatment

Diffuse erythema with hypotension Arrhythmia

Laryngeal edema with stridor and/or hypoxia Convulsions, seizures

Wheezing / bronchospasm, significant hypoxia Hypertensive emergency

Anaphylactic shock (hypotension + tachycardia)

102
 Table2:

TREATMENTOFACUTEREACTIONSTOCONTRASTMEDIAINCHILDREN

Last updated: 28 August 2015

HIVES (Urticaria)

Treatment Dosing

General comment: observe until hives are resolving.

Further observation may be necessary if treatment
isadministered.

Mild (scattered and/or transient) No treatment often needed; however, if

symptomatic, can consider Diphenhydramine

(Benadryl®)* 1 mg/kg (max = 50 mg) PO, IM, or IV;

administer IV dose slowly over

1 – 2 min

Moderate (more numerous/ Monitor vitals

bothersome)

Preserve IV access

Consider Diphenhydramine (Benadryl®)* 1 mg/kg (max = 50 mg) PO, IM, or IV;

administer IV dose slowly over

1 – 2 min

Severe(widespreadand/or Monitor vitals

progressive)

Preserve IV access

Consider Diphenhydramine (Benadryl®)* 1 mg/kg (max = 50 mg) PO, IM, IV;

administer IV dose slowly over

1 – 2 min

* Note: All forms can cause drowsiness; IV/IM form may cause or worsen hypotension.

Note: It can be difficult to dose medications accurately in neonates and infants. Also, with respect to IM delivery of epinephrine, EpiPen Jr®
package insert does not provide dosing recommendations for children < 15 kg.

DIFFUSEERYTHEMA

Trea tment Dosing

All forms Preserve IV access

Monitor vitals O 2 by

mask 6 – 10 L / min

Normotensive No oth er treatment usually needed

Treatment Dosing

Hypotensive IV fluids: 0.9% normal saline 10 – 20 mL / kg;

or Maximum of 500 – 1,000 mL

Lactated Ringer’s

103
If profound or unresponsive to fluids alone can Epinephrine (IV)* IV 0.1 mL / kg of 1:10,000 dilution (0.01 mg /
also consider kg); administer slowly into a running IV infusion
of fluids; can repeat every 5 – 15 min, as
needed; maximum single dose: 1.0 mL (0.1
mg); can repeat up to 1 mg total dose

or (if no IV access available)

Epinephrine (IM)* IM 0.01 mL / kg of 1:1,000 dilution (0.01 mg /

kg); max 0.30 mL (0.30 mg); can repeat every
5-15 minutes up to
1 mL (1 mg) total

or

Epinephrine auto-injector (1:1,000

dilution equivalent) If < 30 kg,

pediatric epinephrine autoinjector (EpiPen Jr®

or equivalent)
0.15 mL equivalent (0.15 mg); If ≥ 30 kg,

adult epinephrine autoinjector(EpiPen®or

equivalent)
0.30 mL (0.30 mg)

Consider calling emergency response team or

911

Note: In hypotensive patients, the preferred route of epinephrine delivery is IV, as the extremities may not be perfused sufficiently to allow for
adequate absorption of IM administration. Also, with respect to IM delivery of epinephrine, the EpiPen Jr® package insert does not provide dosing
recommendations for children < 15 kg. Note: It can be difficult to dose medications accurately in neonates and infants.

104
BRONCHOSPASM
Trea tment Dosing

All forms Preserve IV access

Monitor vitals O 2 by

mask 6–10 L / min

Treatment Dosing

Mild Beta agonist inhaler (Albuterol®) 2 puffs (90 mcg/puff) for a total of 180 mcg;
can repeat up to 3 times

Consider calling emergency response team or

911, based upon the completeness of the
response

Moderate Consider adding epinephrine (IM)* IM 0.01 mL / kg of 1:1,000 dilution ( 0.01 mg /

kg); max 0.30 mL (0.30 mg); can repeat every
5-15 minutes up to
1 mL (1 mg) total

or

Epinephrine auto-injector (1:1,000

dilution equivalent) If < 30 kg,

pediatric epinephrine autoinjector(EpiPen Jr®

orequivalent)
0.15 mL equivalent (0.15 mg); If ≥ 30 kg,

adult epinephrine autoinjector(EpiPen®or

equivalent)
0.30 mL (0.30 mg)

or

Epinephrine (IV)* IV 0.1 mL / kg of 1:10,000 dilution (0.01 mg

/ kg); administer slowly into a running IV
infusion of fluids; can repeat every 5 – 15
min, as needed; maximum single dose:

1.0 mL (0.1 mg); can repeat up to 1 mg

total dose

Consider calling emergency response team or

911 based upon the completeness of the
response

Severe Epinephrine (IV)* IV 0.1 mL / kg of 1:10,000 dilution (0.01 mg /

kg); administer slowly into a running IV
infusion of fluids; can repeat every 5 – 15 min,
as needed;
maximum single dose: 1.0 mL (0.1 mg);
can repeat up to 1 mg
total dose

or

105
 Epinephrine (IM)* IM 0.01 mL / kg of 1:1,000 dilution (0.01 mg /
kg); max 0.30 mL (0.30 mg); can repeat every
5-15 minutes up to
1 mL (1 mg) total

or

Treatment Dosing

Epinephrine auto-injector (1:1,000 dilution

equivalent) If < 30 kg, pediatric epinephrine
auto-injector (EpiPen Jr® or equivalent) 0.15
mL equivalent (0.15 mg ); If ≥ 30 kg, adult
epinephrine auto-injector (EpiPen® or

equivalent) 0.30 mL (0.30 mg )

AND 2 puffs (90 mcg/puff) for a total of 180 mcg;

Beta agonist inhaler (Albuterol®) (May can repeat up to 3 times
work synergistically)

Call emergency response team or 911

* Note: In hypotensive patients, the preferred route of epinephrine delivery is IV, as the extremities may not be perfused sufficiently to allowfor
adequate absorption of IM administration. Also, with respect to IM delivery of epinephrine, the EpiPen Jr® package insert does not provide dosing recommendations
for children < 15 kg. Note: It can be difficult to dose medications accurately in neonates and infants.

LARYNGEAL EDEMA

Treatment Dosing

All forms Preserve IV access

Monitor vitals O 2 by

mask 6–10 L / min

Epinephr ine (IV)* IV 0.1 mL / kg of 1:10,000 dilution (0.01 mg /

kg); administer slowly into a running IV infusion
of fluids; can repeat every 5 – 15 min, as
needed;
maximum single dose: 1.0 mL (0.1 mg);
can repeat up to 1 mg
total dose

or

Epinephr ine (IM)* IM 0.01 mL / kg of 1:1,000 dilution (0.01 mg /

kg); max 0.30 mL (0.30 mg); can repeat every
5-15 minutes up to
1 mL (1 mg) total

or

Epinephrine auto-injector (1:1,000

dilution equivalent) If < 30 kg,

pediatric epinephrine autoinjector (EpiPen Jr®

or equivalent)
0.15 mL equivalent (0.15 mg); If ≥ 30 kg,

adult epinephrine autoinjector(EpiPen®or

equivalent)
0.30 mL (0.30 mg)

Call emergency response team or 911

106
* Note: In hypotensive patients, the preferred route of epinephrine delivery is IV, as the extremities may not be perfused sufficiently to allowfor
adequate absorption of IM administration. Also, with respect to IM delivery of epinephrine, the EpiPen Jr® package insert does not provide dosing recommendations
for children < 15 kg. Note: It can be difficult to dose medications accurately in neonates and infants.

107
HYPOTENSION (minimum normal blood pressure varies for children of different ages)

Treatment Dosing

All forms Preserve IV access

Monitor vitals O 2 by

mask 6–10 L / min

Elevate legs at least 60 degrees

Consider IV fluids: 0.9% normal saline 10–20 mL/kg;

or Maximum of 500–1,000 mL

Lactated Ringer’s

Hypotension with bradycardia (min nor m al pulse varies for children of different a ges) (Vasovagal reaction)

If mild No other treatment usually necessary

If severe (patient remains symptomatic In addition to above measures: Atropine IV 0.2 mL / kg of 0.1 mg / mL solution
despiteabove measures) (IV) (0.02 mg / kg); Minimum single

dose = 0.1 mg Maximum single dose = 0.6 –

1.0 mg

Maximum total dose = 1 mg for

infants and children

2 mg for adolescents administer into
a running IV infusion
of fluids

Hypotension with tachycardia (max nor m al pulse varies for children of different a ges) (Anaphylactoid reaction)

Ifsevere(hypotensionpersists) Epinephrine (IV)* IV 0.1 mL / kg of 1:10,000 dilution (0.01 mg /

kg); administer slowly into a running IV
infusion of fluids; can repeat every 5 – 15 min,
as needed;
maximum single dose: 1.0 mL (0.1 mg);
can repeat up to 1 mg
total dose

or

Epinephrine (IM)* IM 0.01 mg / kg of 1:1,000 dilution (0.01 mL /

kg); max 0.30 mL (0.30 mg); can repeat every 5
– 15 minutes up to
1 mL (1 mg) total

or

Treatment Dosing

Epinephrine auto-injector (1:1,000

dilution equivalent) If < 30 kg, pediatric

epinephrine autoinjector (EpiPen Jr® or

equivalent)
0.15 mL equivalent (0.15 mg); If ≥ 30 kg,

adult epinephrine autoinjector(EpiPen®or

equivalent)
0.30 mL (0.30 mg)

Call emergency response team or 911

* Note: In hypotensive patients, the preferred route of epinephrine delivery is IV, as the extremities may not be perfused sufficiently to allowfor

108
 adequate absorption of IM administration. Also, with respect to IM delivery of epinephrine, the EpiPen Jr® package insert does not provide dosing recommendations for
children < 15 kg.
Note: It can be difficult to dose medications accurately in neonates and infants.

UNRESPONSIVE AND PULSELESS

Treatment Dosing

Activate emergency response team (call 911)

Start CPR

Get defibrillator or automated electronic

defibrillator (AED); apply as soon as available;
shock as indicated

Note: Please also see BLS and ACLS (PALS) Epinephrine (between 2 min cycles) 0.1 mL/ kg of 1:10,000 dilution (0.01 mg /
booklets published by the American Heart kg); administer quickly with flush or IV
Association fluids; max dose of
10 mL (1 mg)

PULMONARY EDEMA

Treatment Dosing

Preserve IV access

Monitor vitals O 2 by

mask 6–10 L / min

Elevate head of bed

Furosemide (Lasix®) (IV) IV 0.5–1.0 mg/kg; over 2 min;

maximum = 40 mg

Call emergency response team or 911

SEIZURES/CONVULSIONS

Trea tment Dosing

Observe and protect the patient Turn

patient on side to avoid aspiration Suction

airway, as needed Preserve IV access

Monitor vitals O 2 by mask

6–10 L / min

If unremitting Call emergency response team or 911

HYPOGLYCEMIA
Treatment Dosing

All forms Preserve IV access O 2 by

mask 6–10 L / min

If patient is able to swallow safely Observe Administer oral

glucose 2 sugar packets or 15 g of glucose tablet

or gel or ½ cup (4 oz) of fruit juice

If patient is unable to swallow safely

109
 And IV access is available Dextrose 50% (IV) IV D25 2 mL/ kg; IV injection over
2 min

And IV access is not available Glucagon (IM/SQ) IM/SQ 0.5 mg if < 20 kg IM/SQ

1.0 mg if > 20 kg

ANXIETY(PANICATTACK)

Treatment Dosing

Diagnosis of exclusion Assess patient for

developing signs and symptoms that might

indicate anothertypeofreaction Preserve IV

access Monitor vitals Pulse oximeter

If no identifiable manifestations and normal

oxygenation, consider this diagnosis

Reassure patient

REACTIONREBOUNDPREVENTI ON
Treatment Dosing

Note: While IV corticosteroids may help prevent a Hydrocortisone (Solu-Cortef®) (IV) IV 5 mg / kg; administer over 1-2 min;

short-term recurrence of an allergic-like reaction, maximum: 200 mg

they are not useful in the acute treatment of any
reaction. However, these may beconsidered for
patientshavingsevere allergic-like
manifestationsprior to transportation to an
Emergency Department of inpatient unit.

or

Methylprednisolone (Solu-Medrol®) (IV) IV 1 mg /kg; administer over 1–2 min;

maximum: 40 mg

Revisionhistory
28 August 2015: Major revisions 15 May
2015: Major revisions 7 June 2013: Major
revisions 17 March 2010: Minor revisions
29 October 2008: First version

110
 Table 3:

MANAGEMENTOFACUTEREACTIONSTOCONTRASTMEDIAINADULTS

Lastupdated:28 August2015

HIVES (Urticaria)

Treatment Dosing

Mild (scattered and/or transient) No treatment often needed; however, if

symptomatic, can consider: Diphenhydramine

(Benadryl®)* 25–50 mg PO

or

Fexofenadine (Allegra®)** 180 mg PO

Moderate (more numerous/bothersome) Monitor vitals Preserve

IV access

Consider diphenhydramine (Benadryl®)* 25–50 mg PO

or

Fexofenadine (Allegra®}& 180 mg PO

or

Consider diphenhydramine (Benadryl®)* 25–50 mg IM or IV (administer IV dose

slowly over 1–2 min)

Severe(widespread and/or progressive) Monitor vitals Preserve

IV access

Consider Diphenhydramine (Benadryl®)* 25–50 mg IM or IV (administer IV dose

slowly over 1–2 min)

* Note: all forms can cause drowsiness; IM/IV form may & Note: second generation antihistamines cause less
cause or worsen hypotension drowsiness; may be beneficial for patients who need to
drive themselves home

DIFFUSEERYTHEMA
Trea tment Dosing

All forms Preserve IV access

Monitor vitals Pulse

oximeter O 2 by mask

6–10 L / min

Normotensive No other treatment usually needed

Treatment Dosing

Hypotensive IV fluids 0.9% normal saline 1,000 mL rapidly

or

Lactated Ringer’s 1,000 mL rapidly

111
If profound or unresponsive to fluids alone can also Epinephrine (IV)* IV 1 mL of 1:10,000 dilution (0.1
consider mg); administer slowly into a
running IV infusion of fluids; can
repeat every few minutes as
needed up to 10
mL (1 mg) total

or (if no IV access available)

Epinephrine (IM)* IM 0.3 mL of 1:1,000 dilution (0.3 mg);

can repeat every 5-15 minutes up to 1
mL (1 mg)
total or Epinephrine

auto-injector (EpiPen® or

equivalent) (0.3 mL of 1:1,000

dilution, fixed[0.3mg]); can repeat

every

5-15 minutes up to three times

Consider calling emergency response team or

911

* Note: in hypotensive patients, the preferred route of

epinephrine delivery is IV, as the extremities may not
be perfused sufficiently to allow for adequate
absorption of IM administered drug.

BRONCHOSPASM
Treatment Dosing

All forms Preserve IV access

Monitor vitals Pulse

oximeter O 2 by mask

6–10 L / min

Mild Beta agonist inhaler (Albuterol®) 2 puffs (90 mcg/puff) for a total of
180 mcg; can repeat
up to 3 times

Consider sending patient to the Emergency

Department or calling emergency response team or
911, based upon the completeness of the response
to the beta agonist inhaler

Moderate Beta agonist inhaler (Albuterol®) 2 puffs (90 mcg/puff) for a total of
180 mcg; can repeat
up to 3 times

Consider adding epinephrine (IM)* IM 0.3 mL of 1:1,000 dilution (0.3

mg); canrepeat every 5-15 minutes
up to 1 mL (1
mg) total

or

112
 Epinephrine auto-injector (EpiPen®

or equivalent) (0.3 mL of 1:1,000

dilution, fixed[0.3mg]); can repeat

every
5-15 minutes up to three times

or

Epinephrine (IV)* IV 1 mL of 1:10,000 dilution (0.1

mg); administer slowly into a running
IV infusion of fluids or use saline
flush; can repeat every few minutes

as needed up to 10 mL
(1 mg) total

Consider calling emergency response team or

911 based upon the completeness of the
response

Severe Epinephrine (IV)* IV 1 mL of 1:10,000 dilution (0.1 mg);

administer slowly into a running IV
infusion of fluids or slow IV push
followed by a slow saline flush; can
repeat every few minutes as needed
up to 10 mL (1 mg)

total

or

Epinephrine (IM)* IM 0.3 mL of 1:1,000 dilution (0.3

mg); canrepeat every 5-15 minutes
up to 1 mL
(1 mg) total

or Epinephrine

auto-injector (EpiPen® or equivalent)

(0.3 mL of 1:1,000 dilution,

fixed[0.3mg]); can repeat every

5-15 minutes up to three times

AND 2 puffs (90 mcg/puff) for a total of

Beta agonist inhaler (Albuterol®) (may 180 mcg; can repeat

work synergistically) up to 3 times

Call emergency response team or 911

* Note: in hypotensive patients, the preferred route of

epinephrine delivery is IV, as the extremities may not
be perfused sufficiently to allow for adequate
absorption of IM administered drug.

113
LARYNGEAL EDEMA

Treatment Dosing

All forms Preserve IV access

Monitor vitals Pulse

oximeter O 2 by ma sk

6–10 L / min

Epinephr ine (IV)* IV 1 mL of 1:10,000 dilution (0.1 mg);

administer slowly into a running IV
infusion of fluids or use saline flush;
can repeat every few minutes as
needed up to 10 mL (1 mg)

total

or

Epinephr ine (IM)* IM 0.3 mL of 1:1,000 dilution (0.3

mg); canrepeat every 5-15 minutes
up to 1 mL
(1 mg) total

or Epinephrine

auto-injector (EpiPen® or equivalent)

(0.3 mL of 1:1,000 dilution,

fixed[0.3mg]); can repeat every 5-15

minutes up to three times

Consider calling emergency response team or 911

based upon the severity of the reaction and the
completeness of the response

* Note: in hypotensive patients, the preferred route of

epinephrine delivery is IV, as the extremities may not
be perfused sufficiently to allow for adequate
absorption of IM administered drug.

HYPOTENSION ( systolic blood pressure< 90 mm Hg)

Treatment Dosing

All forms Preserve IV ac cess

Monitor vitals Pulse

oximeter

Treatment Dosing

O 2 by mask 6–10 L / min

Elevate legs at least 60 degrees IV

fluids: 0.9% normal saline 1,000 mL rapidly

or

Lactated Ringer’s 1,000 mL rapidly

Treatment Dosing
114
Hypotension with bradycardia (pulse < 60 bp m) (Vasovagal reaction)

If mild No other treatment usually necessary

If severe In addition to above measures: Atropine 0.6 – 1.0 mg; administer into a
(patient remains symptomatic despite above measures) (IV) running IV infusion of fluids; can
repeat up to 3 mg total

Consider calling the emergency response team or

911

Hypotension with tachycardia (pulse > 100 b pm) (Anaphylactoid reaction)

Ifhypotensionpersists Epinephrine (IV)* IV 1 mL of 1:10,000 dilution (0.1

mg); administer slowly into a
running IV infusion of fluids; can
repeat every few minutes as
needed up to 10
mL (1 mg) total

or

Epinephrine (IM)* IM 0.3 mL of 1:1,000 dilution (0.3

mg); canrepeat every 5-15 minutes
up to 1 mL
(1 mg) total

or Epinephrine

auto-injector (EpiPen® or equivalent)

(0.3 mL of 1:1,000 dilution,

fixed[0.3mg]); can repeat every

5-15 minutes up to three times

Consider calling emergency response team or 911

based upon the severity of the reaction and the
completeness of the response

* Note: in hypotensive patients, the preferred route of

epinephrine delivery is IV, as the extremities may not
be perfused sufficiently to allow for adequate
absorption of IM administered drug.

115
HYPERTENSIVE CRISIS( diastolicBP> 120mmHg;systolicBP> 200mmHg;symptomsofendorgan compromise)

Treatment Dosing

All forms Preserve IV access

Monitor vitals Pulse

oximeter O 2 by mask

6–10 L / min

Labetalol (IV) 20 mg IV; administer slowly, over 2

min; can double the dose every 10
min (e.g., 40 mg 10 min later, then 80
mg 10
min after that)

or (if labetalol not available)

Nitroglyceri ntablet (SL) 0.4 mg tablet; can repeat every 5 – 10

min

and

Furosemide (Lasix®) (IV) 20 – 40 mg IV; administer

slowly over 2 min

Call emergency response team or 911

PULMONARY EDEMA
Treatment Dosing

Preserve IV access

Monitor vitals O 2 by

mask 6–10 L / min

Pulse oximeter Elevate head of bed, if

possible Furosemide (Lasix®)

20–40 mg IV; administer

slowly over 2 min

Call emergency response team or 911

SEIZURES/CONVULSIONS

Trea tment Dosing

Observe and protect the patient Turn patient on

side to avoid aspiration Suction airway, as needed

Preserve IV access Monitor vitals Pulse oximeter

O 2 by mask

6–10 L / min

If unremitting Call emergency response team or 911

Trea tment Dosing

116
 Lorazepam (IV) IV 2–4 mg IV; administer slowly,
to maximum dose of
4 mg

HYPOGLYCEMIA

Treatment Dosing

Preserve IV access O 2 by

mask 6–10 L / min

If patient is able to swallow safely Oral glucose Two sugar packets or 15 g of

glucose tablet/gel or ½ cup
(4 oz) of fruit juice

If patient is unable to swallow safely and IV access Dextrose 50% (IV) D50W 1 ampule (25 grams) IV
available administer over 2 min

D5W or D5NS (IV) as adjunct therapy Administer at a rate of

100 mL/hour

If no IV access is available Glucagon (IM) IM 1 mg

ANXIETY (PANIC ATTACK)

Treatment Dosing

Diagnosis of exclusion Assess patient for

developing signs and symptoms that

mightindicate another type of reaction Preserve IV

access Monitor vitals Pulse oximeter

If no identifiable manifestations and normal

oxygenation, consider this diagnosis

Reassure patient

117
REACTION REBOUND PREVENTION

Treatment Dosing

Note: While IV corticosteroids may help prevent a Hydrocortisone (Solu-Cortef®) (IV) IV 5 mg / kg; administer over

short-term recurrence of an allergic-like reaction, they 1-2 min

are not useful in the acute treatment of any reaction.

However, these may beconsidered for
patientshavingsevere allergic-like manifestations prior
to transportation toan Emergency Department or
inpatientunit.

or

Methylprednisolone (Solu-Medrol®) (IV) IV 1 mg / kg; administer over

1-2 min

Revisionhistory
28 August 2015: Major revisions 15 April
2013: Major revisions 26 June 2012:
Minor revisions 23 June 2010: Major
revisions 15 March 2004: First version

118
 Table4:

EQUIPMENTFORCONTRASTREACTIONKITSINRADIOLOGY
Lastupdated:29 June2015

Depending on the size and function of the imaging site, it may be sufficient to have one reaction treatment cart designed to
both treat contrast reactions and manage the initial steps in the treatment of cardiac/respiratory arrests. Other facilities may
find it more cost-effective to have more widespread distribution of contrast reaction kits to treat non-arrest reactions with fewer
full code carts. Some imaging sites will find that their institutions will have standard full code carts throughout the facility, but
that smaller and more widely distributed contrast reaction kits may enable rapid implementation of treatment at considerably
lower expense than opening an institutional full code cart to treat a non-arrest contrast reaction. When standard code carts are
available, it may be efficient to place only the most frequently used or urgently needed items in contrast reaction kits. In
general, these larger institutional carts have more equipment than strictly necessary for radiologists to use, and smaller
facilities may find the suggestions below helpful in designing a dedicated reaction treatment cart that can be used to manage
arrests until the arrival of other emergency responders.

The contact phone number of the cardiopulmonary arrest emergency response team should be clearly posted within or near any
room in which contrast media is to be injected.

The following equipment must be readily available and within or nearby any room in which contrast media is to be injected
(adult or pediatric sizes are optional for facilities that do not inject adult or pediatric patients, respectively):

• Oxygen cylinders or wall-mounted oxygen source, flow valve, tubing, oxygen masks* (adult and pediatric
sizes)
• Suction: wall-mounted or portable; tubing and catheters
• Oral and/or nasal airways: rubber/plastic
• “Ambu®-type” bag-valve-mask device; masks in adult and pediatric sizes; protective barriers for
mouth-to-mouth respiration are optional if the bag-valve-mask device is
stocked
• Stethoscope; sphygmomanometer
• Intravenous solutions (0.9% [normal] saline and/or Ringer’s lactate) and tubing\
• Syringes and IV cannulas: variety of sizes; tourniquets
• Needles: variety of sizes
• Necessary medications:
➤ Epinephrine 1:10,000, 10-mL preloaded syringe (for IV injection)
and/or
➤ Epinephrine 1:1000, 1 mL (for IM injection)
and/or
➤ Epinephrine IM auto-injector** (sizes for patients 15–30 kg and patients 30 kg and over)

➤ Atropine, 1 mg in 10-ml preloaded syringe

➤ Beta-agonist inhaler with or without spacer
➤ Diphenhydramine for PO/IM/IV administration
➤ Nitroglycerin (NTG) –, 0.4 mg tabs, sublingual
➤ Aspirin, 325 mg (for chest pain where myocardial ischemia is a consideration)

119
 • Optional medications:
➤ Lasix, 20– 40 mg IV
➤ Labetalol, 20 mg IV
➤ Dextrose 50% 25mg/50mL syringe

The following items should be on the emergency/code cart*** or within or near any room in which contrast media is to be
injected:
• Defibrillator or automated external defibrillator (AED)
• Blood pressure/pulse monitor
• Pulse oximeter

* Although oxygen can be administered in a variety of ways, use of non-rebreather masks is preferred because of their ability to deliver more oxygen to the patient.

* * Examples: EpiPen Jr.® (Mylan Specialty L.P.) or Auvi-Q® 0.15 mg (Sanofi-Aventis U.S. LLC); injects 0.15 mg epinephrine (as 0.3 mL of 1:2000 or 0.15 m: of 1:1000 epinephrine, respectively) or EpiPen® or
Auvi-Q® 0.3 mg; injects 0.3 mg epinephrine (as 0.3 mL of 1:1000 epinephrine)

* * * If in a hospital or clinic, the emergency/code cart should conform to hospital or departmental policies and procedures; it often includes these items.

120
 Appendix A – CONTRAST MEDIA SPECIFICATIONS
Lastupdated:12December2014

Product Generic name (concen- tration Ionicity Iodine+ Viscosity+ 25° Viscosity+ 37° Osmolality
in mg contrast/ml C (cp or mPa.s) C (cp or mPa.s)
(mg/ml) (mOsm/kg

H2O)

INTRAVASCULAR

Omnipaque™ 140 (GE Healthcare) Iohexol 302 Nonionic 140 2.3* 1.5 322

Conray™ 30 (Covidien) iothalamate (300) Ionic 141 2 1.5 600

Ultravist® 150 (Bayer HealthCare) iopromide Nonionic 150 2.3* 1.5 328

Omnipaque™ 180 (GE Healthcare) iohexol (388) Nonionic 180 3.1* 2 408

Isovue®-200 (Bracco) iopamidol (408) Nonionic 200 3.3* 2.0 413

Conray™ 43 (Covidien) iothalamate (430) Ionic 202 3 2 1000

Omnipaque™ 240 (GE Healthcare) iohexol (518) Nonionic 240 5.8* 3.4 520

Optiray™ 240 (Mallinckrodt) ioversol (509) Nonionic 240 4.6 3.0 502

Ultravist® 240 (Bayer Healthcare) iopromide Nonionic 240 4.9* 2.8 483

Isovue® 250 (Bracco) iopamidol (510) Nonionic 250 5.1* 3.0 524

Visipaque™ 270 (GE Healthcare) iodixanol (550) Nonionic 270 12.7* 6.3 290

Conray™ (Covidien) iothalamate (600) Ionic 282 6 4 1400

Isovue® 300 (Bracco) iopamidol (612) Nonionic 300 8.8* 4.7 616

Omnipaque™ -300 (GE Health- care) iohexol (647) Nonionic 300 11.8* 6.3 672

Optiray™ 300 (Mallinckrodt) ioversol (640) Nonionic 300 8.2 5.5 651

Oxilan® 300 (Guerbet) ioxilan (623) Nonionic 300 9.4* 5.1 610

Ultravist® 300 (Bayer Healthcare) iopromide Nonionic 300 9.2* 4.9 607

Hexabrix™*** (Guerbet) ioxaglate meglumine/ Ionic 320 15.7* 7.5 ≈600

sodium (589)

Optiray™320 (Mallinckrodt) ioversol (680) Nonionic 320 9.9 5.8 702

Visipaque™ 320 (GE Healthcare) iodixanol (652) Nonionic 320 26.6 11.8 290

Optiray™ 350 (Mallinckrodt) ioversol (740) Nonionic 350 14.3 9.0 792

Omnipaque™ 350 (GE Healthcare) iohexol (755) Nonionic 350 20.4* 10.4 844

Oxilan® 350 (Guerbet) ioxilan (727) Nonionic 350 16.3* 8.1 721

Isovue® 370 (Bracco) iopamidol (755) Nonionic 370 20.9* 9.4 796

MD-76™ R (Mallinckrodt) diatrizoate/ meglumine/ Ionic 370 16.4 10.5 1551

sodium (760)

Ultravist® 370 (Bayer Healthcare) Ioprokoi98mide Nonionic 370 22.0* 10.0 774

Cholografin® (Bracco) iodipamide (520) Ionic 257 6.6 5.6 664

+
Data from product package inserts, product brochures, technical information services and Rohrer, M, et al., Comparison of Magnetic Properties of MRI Contrast Media Solutions at Different Field
Strengths. Investigative Radiology 2005;40:715-724.

* Measured at 20o C.

* * Data on file with Covidien

* * * Hexabrix is a registered trademark of Guerbet, S.A. and is co-marketed in the U.S. by Guerbet LLC and Covidien.
o Viscosities of most products intended for oral administration are not reported by manufacturers.

#
Barium concentrations are expressed as percent by weight (%w/w) and percent weight-in volume (% w/v). Percent by weight is the number of grams of barium sulfate per 100 grams of final suspension. For
barium powders, percent by weight is the proportion of total powder weight that is pure barium and the remainder is additives (Ex., barium 100% w/w is pure barium with no additives). Percent weight-in
volume is the number of grams of barium sulfate per 100 mL of final suspension

1 Adopted from Reiter et al. Minimizing risk of nephrogenic systemic fibrosis in cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2012; 14(1): 31. Cond

7.4 refers to value at physiologic pH of 7.4.

AppendixA continuesonnextpage

121
 Appendix A – CONTRAST MEDIA SPECIFICATIONS (continued)

GASTROINTESTINAL – No n -Barium Oral Contrast O

Gastrografin® (Bracco) diatrizoate meglumine Ionic 367 8.4 1940

sodium (660)

MD-Gastroview™ (Mallinckrodt) diatrizoate meglumine Ionic 367 2000

sodium (660)

Omnipaque™ 180 (GE Healthcare) iohexol (388) pediatric use Nonionic 180 3.1* 2.0 331

Omnipaque™ 240 (GE Heathcare) iohexol (518) pediatric use Nonionic 240 5.8* 3.4 520

Omnipaque™ 300 (GE Healthcare) iohexol (647) pediatric use Nonionic 300 11.8* 6.3 672

Omnipaque™ 350 (GE Healthcare) iohexol (755) adult use Nonionic 350 20.4* 10.4 844

Gastromark™ (Mallinckrodt) ferrous-ferric oxide NA NA 250

Discontinued in US ferumoxsil

GASTROINTESTINAL – Barium-Based Oral Contra st

Product Chemical Structure Concentra-

tion (w/v or
w/w)#

E-Z-HD(Bracco) barium sulfate 98% w/w

Liquid Polibar Plus (Bracco) barium sulfate 105% w/v

58% w/w

Liquid Polibar (Bracco) barium sulfate 100% w/v

E-Z-Paque / Pilibar ACB (Bracco) barium Sulfate 96% w/w

Liquid E-Z-Paque (Bracco) barium sulfate 60% w/v

41% w/w

Readi-cat (Bracco) barium sulfate 1.3% w/v

Readi-cat 2 (Bracco) barium sulfate 2.1% w/v

Esopho-Cat (Bracco) Barium sulfate 3% w/v

Entero Vu (Bracco) barium sulfate 24% w/v

Tagitol™ (Bracco) barium sulfate 40% w/v

30% w/w

Varibar® (Bracco) Barium sulfate in variable 40% w/v

consistency

Volumen® (E-Z-EM Inc/Bracco) barium sulfate 0.1% w/v

0.1% w/w

+
Data from product package inserts, product brochures, technical information services and Rohrer, M, et al., Comparison of Magnetic Properties of MRI Contrast Media Solutions at Different Field Strengths. Investigative
Radiology 2005;40:715-724.

* Measured at 20o C.

* * Data on file with Covidien

* * * Hexabrix is a registered trademark of Guerbet, S.A. and is co-marketed in the U.S. by Guerbet LLC and Covidien.
o Viscosities of most products intended for oral administration are not reported by manufacturers.

#
Barium concentrations are expressed as percent by weight (%w/w) and percent weight-in volume (% w/v). Percent by weight is the number of grams of barium sulfate per 100 grams of final suspension. For barium powders,
percent by weight is the proportion of total powder weight that is pure barium and the remainder is additives (Ex., barium 100% w/w is pure barium with no additives). Percent weight-in volume is the number of grams of
barium sulfate per 100 mL of final suspension
1 Adopted from Reiter et al. Minimizing risk of nephrogenic systemic fibrosis in cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2012; 14(1): 31. Cond 7.4 refers to value at physiologic pH of 7.4.

AppendixA continuesonnextpage

Appendix A – CONTRAST MEDIA SPECIFICATIONS (continued) 122

 AppendixA –CONTRASTMEDIASPECIFICATIONS(continued)

GENITOURINARY

Product Generic name Ionicity Iodine+ Viscosity+ 25° Viscosity+ Os molality Osm/kg
(concentration in mg C (cp or mPa.s)
(mg/ml) 37° C (cp (m H2O)
contrast/ml
or mPa.s)

Cystografin® (Bracco) diatrizoate Ionic 141

Cysto-Conray™ II iothalamate (172) Ionic 81 (Only for retrograde cystogra- 00

(Mallinckrodt) ~
4h d t th h)
Conray™ 43 (Mallinck- rodt) iothalamate (430) Ionic 202 3 2 1000

Omnipaque™ Can be iohexol Nonionic

diluted for retrograde use.
See package insert

INTRATHECAL

Omnipaque™ 180 (GE iohexol Nonionic 180 3.1* 2.0 408

Healthcare)

Omnipaque™ 240 (GE iohexol Nonionic 240 5.8* 3.4 520

Healthcare)

Omnipaque™ 300 (GE iohexol Nonionic 300 11.8* 6.3 672

Healthcare)

Isovue-M® 200 (Bracco) iopamidol Nonionic 200 3.3* 2.0 413

Isovue-M® 300 (Bracco) iopamidol Nonionic 300 8.8* 4.7 616

GADOLINIUM-BASED INTRAVASC ULAR

Product Chemical Structure and Anion Cation Viscosity+ 25° Viscosity+ 37° Relaxivity Osmolal- ity Log k Therm
Class C (cp or mPa.s) C (cp or mPa.s) 1.5T (3T) (mOsm/ (cond7.4)
kgH2O)

Magnevist® (Bayer Gd-DTPA Linear Gadopentetate Dime- 4.9* 2.9 4.1(3.7) 1960 22.5 (18.4)
Healthcare) Ionic glumine

Prohance® (Bracco) Gd-HP-D03A Macro- cyclic Gadoteridol None 2.0* 1.3 4.1(3.7) 630 23.8 (17.2)
Non-ionic

Multihance® (Bracco) Gd-BOPTA Linear Ionic Gadobenate Dime- 9.2* 5.3 6.3(5.5) 1970 22.6 (18.4)
glumine

Omniscan™ (GE Gd-DTPA-BMA Linear Gadodiamide None 2.0 1.4 4.3 (4) 789 16.9 (14.9)
Healthcare) Non-ionic

Optimark™ (Mallinck- rodt) Gd-DTPA-BMEA Gadoverset- None 2.8** 2.0 4.7(4.5) 1110 16.8 (15)
Linear Non-ionic amide

EOVIST/Primovist® Gd-EOB-DTPALinear Ionic Gadoxetate Disodium 1.19 6.9(6.2) 688 23.5 (18.7)
(Bayer Healthcare)

Gadavist/Gadovost™ Gd-BT-D03A Macro- Gadobutrol None 4.96 5.2 (5) 1603 21.8 (15.5)
(Bayer Healthcare) cyclic Non-ionic

Dotarem® (Guerbet) Gd-DOTA Macrocy- clic Gadoterate Meglu- 3.4* 2.4 3.6(3.5) 1350 25.6 (19.3)
Ionic mine

Ablavar/Vasovist® MS-325 Linear Ionic Gadofosveset Trisodium 3.0* 2.1 19 (10) 825 22.1 (18.9)
(Lantheus)

+
Data from product package inserts, product brochures, technical information services and Rohrer, M, et al., Comparison of Magnetic Properties of MRI Contrast Media Solutions at Different Field Strengths.
Investigative Radiology 2005;40:715-724.

* Measured at 20o C.

* * Data on file with Covidien

* * * Hexabrix is a registered trademark of Guerbet, S.A. and is co-marketed in the U.S. by Guerbet LLC and Covidien.
o Viscosities of most products intended for oral administration are not reported by manufacturers.

#
Barium concentrations are expressed as percent by weight (%w/w) and percent weight-in volume (% w/v). Percent by weight is the number of grams of barium sulfate per 100 grams of final suspension. For barium
powders, percent by weight is the proportion of total powder weight that is pure barium and the remainder is additives (Ex., barium 100% w/w is pure barium with no additives). Percent weight-in volume is the
number of grams of barium sulfate per 100 mL of final suspension
1 Adopted from Reiter et al. Minimizing risk of nephrogenic systemic fibrosis in cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2012; 14(1): 31. Cond 7.4 refers to value at physiologic pH of 7

1. Wang CL, Cohan RH, Ellis JH, Caoili EM, Wang G, Francis IR. Frequency, outcome, and appropriateness of treatment of nonionic iodinated contrast
media reactions. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(2):409-415.
2. Herranz L, Bordas J, Towns-Andrews E, Mendez E, Usobiaga P, Carrascosa JL. Conformational changes in bacteriophage phi 29 connector prevents
DNA-binding activity. J Mol Biol. 1990;213(2):263-273.

Appendix A – CONTRAST MEDIA SPECIFICATIONS (continued) 123

3. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Matsuura K. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. A report from the
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4. Jung JW, Kang HR, Kim MH, et al. Immediate hypersensitivity reaction to gadolinium-based MR contrast media. Radiology.
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5. Beaty AD, Lieberman PL, Slavin RG. Seafood allergy and radiocontrast media: are physicians propagating a myth? Am J Med.
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11. Morcos SK. Review article: Acute serious and fatal reactions to contrast media: our current understanding. Br J Radiol.
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12. Mukherjee JJ, Peppercorn PD, Reznek RH, et al. Pheochromocytoma: effect of nonionic contrast medium in CT on circulating catecholamine levels. Radiology.
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20. Trcka J, Schmidt C, Seitz CS, Brocker EB, Gross GE, Trautmann A. Anaphylaxis to iodinated contrast material: nonallergic hypersensitivity or
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21. Yamaguchi K, Katayama H, Takashima T, Kozuka T, Seez P, Matsuura K. Prediction of severe adverse reactions to ionic and nonionic contrast media in
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22. Lasser EC, Berry CC, Talner LB, et al. Pretreatment with corticosteroids to alleviate reactions to intravenous contrast material. N Engl J Med. 1987;317(14):845-849.

23. Lasser EC. The multipotential pseudoantigenicity of X-ray contrast media. Pseudoantigen excess may downregulate the release of hypotensive mediators. Int
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