Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

Guía de Referencia Rápida

Detección y Tratamiento
Inicial de las
Emergencias Obstétricas

Guía de Práctica Clínica GPC

Número de Registro: IMSS-436-11

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Guía de Referencia Rápida

O08 Otros embarazos ectópicos
O14 Hipertensión gestacional [inducida por el embarazo] con proteinuria
significativa
O15 Eclampsia
O26 Atención a la madre por otras complicaciones principalmente relacionadas con
el embarazo
O44 Placenta previa
O45 Desprendimiento prematuro de la placenta [Abruptio placentae]
O46 Hemorragia anteparto, no clasificada en otra parte
O71 Otro trauma obstétrico
O72 Hemorragia postparto
O85 Sepsis puerperal
O87 Complicaciones venosas en el puerperio
O88 Embolia obstétrica
O90 Complicaciones del puerperio, no clasificadas en otra parte
GPC
Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

ISBN: 978-607-7790-17-4
DEFINICIÓN
Emergencia obstétrica del embarazo, parto y puerperio:
puerperio Estado nosológico que pone en peligro la vida de
la mujer durante la etapa grávido-puerperal y/o el producto de la concepción que requiere de atención
médica y/o quirúrgica inmediata por personal calificado, adscrito a hospitales con capacidad resolutiva
suficiente para atender la patología de que se trate:

Entidades nosológicas que pueden generar emergencia obstétrica derivada de complicaciones en el

embarazo, el parto y el puerperio:

A. En cualquier momento del embarazo o el puerperio

Hígado graso agudo del embarazo
Enfermedad Tromboembólica venosa
o Trombosis pulmonar
Hipertiroidismo con crisis hipertensiva
Embarazo y cardiopatía clase funcional de NYHA (por sus siglas en inglés New York
Hearth Association) III, IV

B. Primera mitad del embarazo

Aborto séptico
Embarazo ectópico

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C. Segunda mitad
mitad del embarazo con o sin trabajo de parto
Preeclampsia severa complicada con:
o Hemorragia cerebral
o Síndrome de Hellp
o Hematoma o Ruptura hepática
o Coagulación Intravascular Diseminada
o Insuficiencia renal aguda
o Eclampsia
Hemorragia Obstétrica
o Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
o Placenta previa

D. Complicaciones posteriores al evento obstétrico o quirúrgico.

Hemorragia Obstétrica
o Ruptura uterina
o Atonía uterina
o Hemorragia intraabdominal posquirúrgica de cesárea o histerectomía
Sepsis puerperal, variedades clínicas de la deciduomiometritis o pelviperitonitis
Inversión uterina que requiera reducción quirúrgica
Embolia de líquido amniótico

E. Otras patología médica u obstétrica aguda o crónica que comprometa la vida de la madre o
del producto de la concepción
conce pción y que requiere recibir atención de emergencia (no incluidas
en esta guía).

DETECCIÓN DE EMERGENCIAS
EMERGENCIAS OBSTETRICAS:
OBSTETRICAS: DIAGNÓSTICO CLÍNICO
(CUADRO I)

HÍGADO GRASO AGUDO DEL

DEL EMBARAZO

Identificar los signos y síntomas que pudieran orientar al diagnóstico de hígado graso agudo como son:
anorexia, náuseas, vómitos, polidipsia, dolor abdominal en hipocondrio derecho, ictericia (muy
frecuente), hipertensión, edema, ascitis y hepatomegalia; los datos clínicos son referidos por la paciente
con 2 semanas previas al diagnóstico.

Se ha demostrado alteraciones bioquímicas incluso dos semanas antes de que la paciente presente
sintomatología y signos de la enfermedad, realizar en toda paciente con sospecha clínica de HGAE, las
siguientes pruebas: biometría clínica completa, química sanguínea (glucosa), pruebas de funcionamiento
hepático, tiempos de coagulación.

Considerar la biopsia hepática de preferencia en la etapa puerperal cuando exista duda diagnóstica y en
aquellos casos en las que la función hepática persista con alteraciones, después del parto. Los casos
graves pueden requerir tratamiento integral que incluya plasmaféresis, diálisis o incluso trasplante

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hepático ortotópico.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN EL PUERPERIO
PUERPERIO (ETEV)
(ETEV)
En las mujeres con sospecha clínica de TVP en la etapa puerperal utilizar la escala clínica de Wells para
confirmar la posibilidad del diagnóstico de TVP (Cuadro II).
Investigar EP cuando la embarazada presente los siguientes signos y síntomas: disnea, taquipnea, dolor
torácico, intranquilidad, tos, taquicardia, hemoptisis y temperatura >37ºC.
La datos clínicos de TVP no son suficientes para establecer el diagnóstico de la enfermedad; por lo que,
se recomienda efectuar estudios de laboratorio y de imagenología.
Efectuar ultrasonido Doppler en extremidades inferiores para establecer el diagnóstico de TVP en el
embarazo.
Realizar dímeros-D ante la sospecha clínica de TVP, con el propósito de establecer el diagnóstico de
trombosis venosa profunda. La utilidad clínica de la determinación de Dímero-D debe ser interpretada en
conjunto con los factores de riesgo y las condiciones clínicas de las pacientes.
Un resultado negativo de dímero-D en la embarazada puede ser útil si los resultados de la ecografía no
muestran alteraciones, mientras que un resultado positivo en la prueba de dímero-D requiere pruebas de
diagnóstico adicionales (por ejemplo, USG Doppler duplex).
Se recomienda que las embarazadas con sospecha clínica de EP se realice: electrocardiograma, tele de
tórax, gasometría arterial.
Considerar el riesgo teratogénico que conlleva la TAC helicoidal en la mujer embarazada.
Realizar la gamagrafía pulmonar ventilatoria y perfusoria como el primer estudio de elección en la
embarazada con sospecha de EP.

HIPERTIROIDISMO CON CRISIS HIPERTIROIDEA

HIPERTIROIDEA

Considerar crisis hipertiroidea como una emergencia obstétrica en una mujer durante el embarazo,
posparto o poscesárea cuando presente hipertiroidismo y los siguientes datos: infección o preeclampsia,
fiebre, taquicardia, arritmias cardíacas, inquietud extrema, nerviosismo, confusión , extrema o psicosis,
Crisis convulsivas, alteraciones en el estado de conciencia.

Solicitar perfil tiroideo cuando se sospecha crisis hipertiroidea en una mujer con hipertiroidismo durante
el periodo grávido-puerperal.

EMBARAZO Y CARDIOPATÍA
CARDIOPATÍA CLASE FUNCIONAL DE
DE (NYHA) III, IV

Tener en cuenta que existen periodos críticos (segunda mitad del embarazo, parto y puerperio) en los
cuales puede existir una descompensación de la cardiopatía preexistente.
Mantener una vigilancia hemodinámica estrecha durante estas fases con el fin de evitar complicaciones

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graves.
Realizar una evaluación integral por el servicio de cardiología en embarazadas con cardiopatía de bajo
riesgo.
La paciente embarazada con cardiopatía de bajo riesgo no se considera como una emergencia obstétrica,
a menos que presente descompensación hemodinámica o algún evento que comprometa la salud de ella
y del producto de la concepción.
Identificar como emergencia obstétrica en una embarazada con cualquiera de las condiciones asociadas
con alto riesgo (II, III, IV de NYHA) para mortalidad materna, con el fin de llevar a cabo un tratamiento
oportuno (Cuadro III).
Considerar emergencia obstétrica en pacientes con cardiomioipatía periparto cuando: a) desarrollen falla
cardiaca en el último trimestre del embarazo o dentro de los primeros 5 meses posteriores a la
finalización del evento obstétrico; b) en ausencia de una causa identificable de falla cardiaca y, c) no hay
evidencia de enfermedad cardiaca.
Investigar endocarditis bacteriana en una embarazada con cardiopatía cuando presente: a) historia de
cardiopatía, b) triada clásica: fiebre, soplo cardiaco y anemia, y c)taquicardia e ingurgitación yugular.
En la embarazada con antecedente de cardiopatía congénita realizar ecocardiografía fetal entre las 18 y
22 semanas de la gestación para detección de posible cardiopatía congénita.

Sospechar endocarditis bacteriana cuando exista: velocidad de sedimentación globular aumentada y

leucocitosis., sedimento urinario alterado (presencia de proteínas, cilindros), signos electrocardiográficos
de miocarditis (Intervalo P-R alargado) y pericarditis, y hemocultivo positivo (3 o más con intervalos de
1 hora).

COMPLICACIONES DE PREECLAMPSIA
PREECLAMPSIA SEVERA COMPLICADA
COMPLICADA CON HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
CEREBRAL
CEREBRAL
Ante la presencia de alteraciones neurológicas en una mujer embarazada se recomienda investigar datos
clínicos de hemorragia cerebral (Cuadro IV).
En toda paciente que curse con eclampsia se debe descartar la presencia de hemorragia cerebral.
Las pacientes con crisis convulsivas deben ser sometidas a RMN o TAC de cráneo.
Ante la sospecha clínica de hemorragia cerebral se deberá realizar RMN para establecer el diagnóstico
diferencial; y en caso de no contar con este, se deberá realizar TAC de cráneo.

SÍNDROME
SÍNDROME DE HELLP

Realizar diagnóstico diferencial con síndrome hemolítico urémico, púrpura trombocitopenica trombótico,
trombofilias congénitas y adquiridas, o hígado graso agudo del embarazo.
En toda paciente con preeclampsia y eclampsia se deben solicitar los exámenes apropiados para hacer el
diagnóstico oportuno del Síndrome de HELLP: Biometría hemática, Cuenta manual de plaquetas, Pruebas
de funcionamiento hepático.

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HEMATOMA Y RUPTURA HEPÁTICA

HEPÁTICA

En toda paciente con preeclampsia y síndrome de HELLP que presente epigastralgia o dolor en cuadrante
superior derecho de abdomen se debe descartar hematoma hepático no roto.

En toda paciente con preeclampsia y síndrome de HELLP con sospecha clínica de hematoma hepático no
roto solicitar ultrasonido y dependiendo de su resultado considerar la necesidad de TAC, para confirmar
el diagnóstico.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
INTRAVASCULAR DISEMINADA

Ante la sospecha de CID, investigar las posibles entidades patológicas asociadas durante el embarazo.
En toda paciente con preeclampsia y síndrome de HELLP que tenga manifestaciones de sangrado se
deberá investigar de forma temprana la presencia de CID.

Establecer el diagnóstico de CID con la presencia de trombocitopenia, hipofibrinogenemia y la presencia

de productos líticos de fibrina, utilizando además, la escala propuesta por la sociedad de trombosis y
hemostasia (Cuadro V).

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

AGUDA

Aunque los datos clínicos pueden ser variables, se debe sospechar IRA en preeclampsia, ante la presencia
de edema, volumen urinarios reducidos (<30 mL por hora o menos), hematuria y eventos trombolíticos.
(Ver Guía de Práctica Clínica de Tratamiento integral de la Preeclampsia en Segundo y Tercer Nivel de
Atención, 2009).
En sospecha de IRA se deberá determinar: diuresis horaria, creatinina sérica, creatinina urinaria de 24
horas y comparar con los valores de referencia (Cuadro VI).

En presencia de disfunción renal en pacientes con preeclampsia se deberá descartar la presencia de otra
enfermedad especialmente aquellas que son reversibles como deshidratación y uropatía obstructiva
(Cuadro VI).

ECLAMPSIA

El diagnóstico de eclampsia se establece cuando la paciente presenta además de hipertensión arterial,

edema y proteinuria; la presencia de convulsiones y alteraciones en el estado de vigilia.
Se proporcionará atención de emergencia obstétrica en una mujer embarazada con diagnóstico de
preeclampsia cuando presente crisis convulsivas o se encuentre en estado de coma.

En presencia de crisis convulsivas durante la segunda mitad del embarazo y en el puerperio, se deberá
establecer la ausencia de hipertensión edema y proteinuria para descartar eclampsia.

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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
OBSTÉTRICA EN LA SEGUNDA MITAD
MITAD DEL EMBARAZO Y EN EL
EVENTO OBSTÉTRICO

En caso de sospecha clínica de placenta previa se recomienda: a) determinar las características del
sangrado y antecedentes del mismo, b) investigar por medio de la especuloscopia el origen y la cantidad
de sangrado, c) identificar en la exploración uterina útero relajado y las alteraciones de la estática fetal,
d) evitar el tacto vaginal hasta descartar el diagnóstico de placenta previa por riesgo de incremento del
sangrado.

Para el diagnóstico clínico de DPPNI, investigar los factores de riesgo que pueden ocasionar hemorragia
(estados hipertensivos, más de 35 años de edad, multiparidad, ruptura de membranas, y otras
complicaciones); así como, las características y antecedentes del sangrado.

Es recomendable sospechar DPPNI, ante la presencia de uno o más de los siguientes datos clínicos:
hemorragia, dolor a la palpación uterina, sufrimiento fetal, polisistolia o hipertonia uterina.

Establecer el diagnóstico de ruptura uterina con base a la presencia de: factores de riesgo (cirugía uterina
previa, hiperdinamia uterina, hiperestimulación de la actividad uterina con oxitocina, misoprostol y
dinoprostona) que ocurran en pacientes en trabajo de parto activo, sangrado cuya intensidad es variable
más frecuente sobre útero cicatrizal, dolor intenso al momento de la ruptura el cual cesa la dinámica
uterina, partes fetales palpables a través de abdomen.

Identificar pacientes con riesgo de ruptura uterina, uso controlado y supervisado de fármacos oxitócicos
durante el trabajo de parto, dejando evidencia por escrito en el partograma.

Considerar atonía uterina cuando la paciente presente sangrado activo abundante posterior al
alumbramiento,
alumbramiento debido a que no se contrae el útero en el sitio de implantación placentaria, distensión
uterina debido a macrosomia fetal, embarazo múltiple, polihidramnios y multiparidad, datos de fatiga
uterina determinada por parto prolongado, amnionitis y otras causas como acretismo placentario o útero
de couvelaire.
Realizar ultrasonido transvaginal, a toda paciente con sospecha de placenta previa, para confirmar el
diagnóstico.
De no contar con el ultrasonido transvaginal, se realizará ultrasonido abdominal con vejiga llena, al final
del segundo trimestre de gestación, para el diagnóstico de placenta previa.
El ultrasonido transvaginal es el estudio de elección para el diagnóstico de placenta acreta.
En caso de no contar con ultrasonido doppler (color), realizar ultrasonido en escalas de grises ante la
sospecha de acretismo placentario.
En las pacientes con diagnóstico de placenta previa y acretismo placentario, realizar biometría hemática
completa, tiempos de coagulación, Grupo y Rh.

Establecer el diagnóstico de DPPNI con base a los datos clínicos y si las condiciones de la paciente lo

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permiten, realizar el estudio de ultrasonido abdominal.

SEPSIS PUERPERAL (INFECCIÓN

(INFECCIÓN PUERPERAL)
Para el diagnóstico de infección posparto, poscesárea o posaborto se clasificará de acuerdo a la gravedad
de la infección en la paciente con base en las definiciones estandarizadas: Sepsis, Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SIRS), Sepsis grave, Choque séptico (Cuadro VII).
En todas las pacientes con sospecha de sepsis puerperal, realizar una historia clínica completa, buscando
los factores que propiciaron el desarrollo de la infección, así como hacer una exploración física dirigida
para identificar el sitio de la infección, incluyendo un examen pélvico.
Identificar como una emergencia obstétrica en aquellas pacientes puérperas que presenten SIRS, con uno
o más de los siguientes datos clínicos (correspondientes a la fuente de infección): dolor pélvico,
sangrado o secreción transvaginal fétida, durante la exploración bimanual:, hipersensibilidad uterina,
dolor intenso a la movilización de cuello uterino, anexos y fondos de sacos, colecciones o tumores
pélvicos, loquios fétidos, subinvolución uterina, signos peritoneales (Cuadro VIII).
Identificar como una emergencia obstétrica en aquellas pacientes puérperas que presenten choque
séptico.
Otros síntomas que pueden presentar las pacientes con sepsis puerperal son malestar general, anorexia,
cefalea y escalofríos.
Sospechar complicaciones asociadas en aquellas pacientes con sepsis puerperal que no responden al
tratamiento adecuado de antibióticos.
El diagnóstico de sepsis puerperal es fundamentalmente clínico; sin embargo, se puede solicitar estudios
complementarios para determinar la gravedad de la enfermedad, las condiciones generales del paciente,
así como identificar de forma oportuna complicaciones agregadas.
Solicitar en toda paciente con sepsis puerperal (emergencia obstétrica): biometría hemática completa,
incluyendo plaquetas; química sanguínea (glucosa, urea y creatinina), tiempos de coagulación, pruebas
de funcionamiento hepático (Proteínas totales y fraccionadas, TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionada),
grupo sanguíneo y Rh, así como gases arteriales y examen general de orina.
Tomar dos hemocultivos (de preferencia: uno de vena periférica y el otro de un acceso central) antes de
iniciar el tratamiento de antibióticos siempre y cuando las condiciones de la paciente sean estables para
determinar la etiología de la infección y la sensibilidad a los mismos. Se sugiere tomar además, cultivo de
restos abortivos o de secreción purulenta de cuello uterino.
Cuando existe la sospecha clínica de colecciones, abscesos o tumores pélvicos, solicitar ultrasonido
pélvico o tomografía computarizada.

La tomografía computarizada se sugiere para localizar y delimitar los abscesos pélvicos antes de realizar
la punción o drenaje quirúrgico.

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INVERSIÓN UTERINA

Sospechar inversión uterina ante la presencia de: dolor intenso, hemorragia transvaginal, masa roja visible
en el canal de parto.
Es importante que el médico responsable de la atención del parto identifique como una emergencia
obstétrica la inversión uterina a efecto de realizar el tratamiento oportuno.

EMBOLIA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

AMNIÓTICO

Sospechar embolia del líquido amniótico en una mujer embarazada con desprendimiento de placenta,
parto distócico, hiperestimulación con oxitocina, cuando presente: dolor torácico, disnea o taquipnea,
cianosis, náuseas y vómito, y ansiedad.
Identifique como una urgencia obstétrica la inversión uterina, ante el riesgo de mortalidad en este grupo
de mujeres embarazadas.
El diagnóstico de embolia de líquido amniótico está basado en la presentación clínica y es esencialmente
un diagnóstico de exclusión.

Efectuar estudios de laboratorio (BH, pruebas de coagulación, gasometría arterial), pruebas de gabinete
(Tele de tórax) y ECG para establecer el diagnóstico de embolia de líquido amniótico.

TRATAMIENTO INICIAL EN LAS EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS

TRATAMIENTO INICIAL EN LAS EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
Hígado Graso Agudo del Embarazo
En todas las pacientes con sospecha de hígado graso: a) hospitalizar de inmediato, b)confirmar el
diagnóstico, c) estabilizar a la paciente hemodinámicamente y proporcionar medidas de apoyo, d)realizar la
suspensión del embarazo, mantener el INR menor a 1.5 y recuentros plaquetarios mayores de 50 mil/mm.3

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN EL PUERPERIO
PUERPERIO
Dar tratamiento a dosis profilácticas HBPM en pacientes con historia previa de trombosis, trombofilia
primaria o con alto riesgo trombótico.
Después del evento de TVP aguda el tratamiento de HBPM debe continuarse durante todo el embarazo y
por lo menos 6 semanas después del embarazo hasta completar por lo menos 6 meses de terapia total de
terapia antitrombótica.
Para la mujer gestante recibiendo HBPM o HNF se recomienda suspender la terapia 24 horas previas a la
inducción del trabajo de parto.
Considerar el empleo de filtro en la mujer embarazada en las siguientes situaciones: Cualquier paciente
con contraindicación con terapia de anticoagulación, Complicaciones graves presentadas por la
anticoagulación como la trombocitopenia inducida por heparina, Recurrencia de EP en pacientes con

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adecuada terapia anticoagulante.

No es recomendable el uso de agentes trombolíticos durante el embarazo por el alto riesgo de
hemorragia materno, especialmente en el momento del parto y postparto inmediato. El riesgo de
desprendimiento de placenta y muerte fetal debido a estos agentes es desconocido.

HIPERTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO CON CRISIS HIPERTIROIDEA

Las pacientes con crisis hipertiroidea deben recibir tratamiento agresivo con drogas anti-tiroideas y
medidas de apoyo.
Para el control de la crisis hipertiroidea y de sus efectos, administrar los siguientes medicamentos:
o Propiltiuracilo: Dosis de impregnación: 600 a 800 MG por vía oral, independientemente de los
resultados de los estudios de laboratorio. Dosis de mantenimiento: 150-200 MG cada 4-6
horas por vía oral.
o Solución saturada de yoduro de potasio: 2-5 gotas cada 8 horas por vía oral.
o Dexametasona: 2MG cada 6 horas por 4 dosis, vía intravenosa o intramuscular.
o Propanolol: vía oral: 20 a 80 MG cada 4-6 horas o, vía parenteral: 1-2 MG cada 5 minutos hasta
llegar a la dosis total de 6 MG; luego continuar con 1-10 MG cada 4 horas.
Debe informarse a la paciente embarazada que el empleo de metimazol se asocia con defectos en la piel
como aplasia cutis, atresia esofágica y dismorfismo facial en recién nacidos.
Las pacientes con crisis hipertiroidea deberán recibir medidas de apoyo como soluciones por vía
parenteral, (glucosadas) y oxígeno, en caso que la paciente lo requiera.
Para el control de la fiebre utilizar paracetamol, y evitar en la medida posible la obtención del producto.
En caso necesario anticonvulsivantes.

EMBARAZO Y CARDIOPATÍA
CARDIOPATÍA CLASE FUNCIONAL
FUNCIONAL DE III; IV (NYHA)
Hospitalizar a las pacientes de clase III y IV gestación para valoración y atención integral considerando el
riesgo beneficio tanto para la madre y el producto de la gestación (incluyendo la participación de
médicos cardiólogos, obstetras, anestesiólogos y pediatras, y en los casos necesarios: médicos
intensivistas) durante y después del embarazo.
Usar beta-bloqueadores o digoxina en aquellas pacientes embarazadas, con: estenosis mitral, coartación
aórtica, síndrome de marfán, taquiarritmia: fibrilación o flutter auricular.
Utilizar warfarina en pacientes embarazadas con prótesis valvular cardiaca; considerando durante su
uso, el riesgo de teratogenicidad que prevalece en el producto de la gestación (5-10% de los casos).
Se recomienda, desde la sexta hasta la doceava semana de gestación, sustituir la warfarina por una
heparina de bajo peso molecular, para evitar malformaciones fetales.
No se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular en embarazadas portadoras de prótesis
valvulares cardiacas.
No se recomienda el parto vaginal en embarazadas con cardiopatía grado III, y IV en las siguientes
condiciones: Cuando existe contraindicación obstétrica, Síndrome de Marfán con aorta dilatada o
disección aórtica., Falla en el cambio de warfarina por heparina en las 2 últimas semanas de la gestación,
Insuficiencia cardiaca grave.
Se recomienda inducción del parto, cuando existe la certeza de madurez pulmonar en el feto.

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Durante el trabajo de parto, se recomienda aplicar anestesia temprana.

Con la finalidad de abreviar el periodo expulsivo y el esfuerzo materno, se sugiere considerar el uso de
fórceps para la obtención del producto, siempre y cuando se cuente con el personal calificado.
Identificar las condiciones clínicas de las pacientes para asignar el tipo de riesgo, con el fin de planear la
vía de nacimiento.
Mantener una vigilancia estrecha del estado hemodinámico materno y control gasométrico al
nacimiento.
Suspender el tratamiento anticoagulante24 a 12 horas antes del evento quirúrgico.
Usar antibióticos profilácticos en pacientes embarazadas con prótesis valvulares cardiacas, o en aquellas
con antecedentes de endocarditis.
La “American Heart Association” no recomienda la profilaxis antimicrobiana en partos vaginales no
complicados o cesáreas; considerar su uso en pacientes cardiópatas con partos prolongados,
antecedentes de RPM y cesáreas complicadas.

PREECLAMPSIA SEVERA EN EL EMBARAZO (CON Y SIN TRABAJO DE PARTO)

PARTO)
Una vez hecho el diagnóstico se deberá iniciar el tratamiento de urgencia con antihipertensivos y sulfato
de magnesio (Cuadro I).
Continuar el sulfato de magnesio por 24-48 horas postparto y mantener la presión arterial <155/105
mm Hg.
Vigilar estrechamente las condiciones clínicas y bioquímicas de las pacientes fundamentalmente en las
primeras 48 horas postparto o hasta la resolución clínica y bioquímica del cuadro clínico.

HEMORRAGIA CEREBRAL
La presión arterial debe disminuirse a <160 mm Hg la sistólica y < 110 mm Hg la diastólica.
Una vez hecho el diagnóstico de preeclampsia severa y eclampsia se deberá iniciar al tratamiento a fin
de evitar la hemorragia cerebral (Ver Anexo 3; Cuadro VIII-IX).
La paciente con hemorragia cerebral requiere apoyo vital avanzado, con tratamiento especializado de la
vía aérea y estabilización hemodinámica.

SÍNDROME DE HELLP
Se debe iniciar antihipertensivos si la presión sistólica es > 160 mm Hg o bien, la diastólica es > de 110
mm Hg
Inducir madurez pulmonar fetal con esteroides en toda paciente que curse con preclampsia severa y
embarazo menor a 34 semanas.
Los corticosteroides pueden ser considerados para pacientes con trombocitopenia (< 50,000 mm3).
Efectuar la interrupción del embarazo expedita si existe disfunción orgánica múltiple, coagulación

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intravascular diseminada, hematoma hepático, insuficiencia renal, y DPPNI.

Si la paciente presenta epigastralgia persistente o dolor en barra en cuadrante superior derecho
acompañado de choque hipovolemico se debe descartar ruptura de hematoma hepático. En pacientes
con síndrome de HELLP debe realizarse USG Hepático.
Posterior a la resolución del embarazo se debe de tener una vigilancia estricta de los signos vitales,
balance de líquidos sobre todo en las primeras 48 horas y valoración de los exámenes de laboratorio
hasta la resolución bioquímica de los parámetros afectados.

HEMATOMA Y RUPTURA HEPÁTICA

HEPÁTICA
El tratamiento del hematoma hepático roto debe ser multidisciplinario que incluye al cirujano, obstetra,
intensivista y anestesiólogo. Se requiere de un banco de sangre con adecuada existencia de
hemoderivados
La combinación de ligadura de la arteria hepática y empaquetamiento del área hepática por 48-72 horas
junto las medidas hemodinámicas de soporte, han demostrado ser un tratamiento efectivo para disminuir
la mortalidad materna en nuestro medio.
En caso de hematoma hepático no roto se sugiere no realizar evacuación ni drenaje y realizar ligadura de
la arteria hepática derecha.
La combinación de empaquetamiento por 48-72 horas del área hepática y ligadura de la arteria hepática
puede ser un tratamiento efectivo aunado a las medidas hemodinámicas de soporte para disminuir la
mortalidad materna.
La paciente debe continuar su vigilancia en la terapia intensiva ya que puede continuar inestable y puede
presentar complicaciones como sangrado masivo, síndrome de dificultad respiratoria progresiva del
adulto, infección y falla orgánica múltiple.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
INTRAVASCULAR DISEMINADA
Ante la presencia de CID y signos de sufrimiento fetal, se recomienda la interrupción del embarazo. La vía de
interrupción del embarazo se deberá decidir de acuerdo a las condiciones obstétricas de la paciente.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

El tratamiento inicial de la insuficiencia renal aguda en preeclampsia y eclampsia incluye control de la
crisis hipertensiva y corrección hemodinámica con soluciones parenterales (Ver GPC de tratamiento
integral de la Preeclampsia severa).

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 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

Una vez establecido el diagnóstico de insuficiencia renal aguda en la preeclampsia y eclampsia, la

presencia de oliguria deberá manejarse con furosemide en dosis de 80 hasta 400 mg en infusión o bolos.
Evitar el empleo de medicamentos nefrotóxicos como los aminoglucósidos.
No es necesario el uso de dopamina en infusión durante el tratamiento de la insuficiencia renal aguda en
su fase oligo-anúrica.
Las pacientes con preeclampsia severa deben recibir tratamiento inmediato con vasoconstrictores y
reposición de volumen.
El tratamiento inicial de la IRA es: detener la causa, en el caso de la paciente con; controlar la crisis
hipertensiva y reponer el volumen faltante.
Se recomienda realizar diálisis en la paciente con preeclampsia y eclampsia en las siguientes condiciones:
Edema agudo pulmonar resistente al tratamiento diurético, Acidosis metabólica, Hiperkalemia, Elevación
de creatinina sérica más o igual a 1 mg/dL en menos o igual a 24 horas o más, Nitrógeno de la urea > 80
mg/dL o < 50 mg/dL, Ácido úrico > 18 mg/dL.

ECLAMPSIA

La interrupción del embarazo se deberá realizar hasta que la paciente se encuentre hemodinámicamente
estable.
Usar sulfato de magnesio como tratamiento de primera línea en eclampsia (Cuadro IX-X).
La prioridad inicial en el tratamiento de la eclampsia es prevenir lesiones maternas, dar soporte
respiratorio y cardiovascular(incluyendo antihipertensivos), así como controlar crisis convulsivas.

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
OBSTÉTRICA EN LA SEGUNDA MITAD
MITAD DEL EMBARAZO Y EN EL
EVENTO OBSTÉTRICO
Usar inductores de madurez pulmonar en embarazos menores de 34 semanas, reposo y reposo y
vigilancia de sangrado, evitar los tactos vaginales.
En caso de que la hemorragia compromete el estado hemodinámico materno o fetal, se deberá finalizar la
gestación, independientemente de la edad gestacional.
Administrar corticoides para madurez pulmonar y realizar la finalización del embarazo cuando exista
compromiso fetal, compromiso materno y muerte fetal (Cuadro I).
En pacientes con deseo de conservar la fecundidad, realizar histerorráfia antes de considerar
histerectomía.
En aquellos casos con atonía uterina, proporcionar el tratamiento específico (no incluido en esta guía),
por el personal calificado, con el propósito de evitar en la medida posible la realización de la
histerectomía y considerarla como última opción.

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 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

SEPSIS PUERPERAL
En sepsis puerperal (endometritis poscesárea, posparto y posaborto, así como pelviperitonitis) se
recomienda utilizar como esquema primario: clindamicina 900 mg. más gentamicina 1.5 mg/Kg. cada 8
horas por vía parenteral durante un periodo de 7 a 14 días, la suspensión dependerá de la respuesta al
tratamiento y del control de la fiebre.
En caso de no disponer de gentamicina para el tratamiento, se recomienda investigar la sensibilidad de
los gérmenes causales a otros aminoglucosidos como amikacina y modificar el régimen de acuerdo a los
resultados de los cultivos, en este caso se utilizaría clindamicina más amikacina.
Como tratamiento alternativo: una cefalosporina de segunda o tercera generación (cefoxitina,
cefotaxima o ceftriaxona) más metronidazol.
En las pacientes que persiste la fiebre por más de 48 horas a pesar del tratamiento se recomienda incluir
otro antibiótico como ampicilina y vigilar respuesta.
Si se confirma la expulsión o la extracción de decidua, restos ovulares o placentarios se procederá a
revisión de cavidad uterina acompañada de legrado uterino instrumentado.
En caso de salpingooforitis o pelviperitonitis con absceso pélvico, se recomienda realizar laparotomía
exploradora, y dependiendo de los hallazgos clínicos se deberá realizar drenaje de abscesos,
salpingooforectomia uni o bilateral o histerectomía total abdominal, según el caso acompañado de
lavado de la cavidad abdominal.

INVERSIÓN UTERINA
Evitar la tracción indebida del cordón umbilical o la presión excesiva del fondo uterino para evitar el
riesgo de inversión uterina.
El manejo inicial debe incluir colocación de catéter venoso periférico (16FR), de preferencia 2 vías
venosas; reposición de líquidos por vía parenteral, soporte anestésico y transfusión.
Los intentos para reubicar el fondo deben ser realizados bajo anestesia. La técnica de Jonson empuja el
útero a través del cérvix y un anillo constrictor del mismo; la dirección de la presión es en sentido al
ombligo, el fondo debe ser repuesto antes de la extracción de la placenta.
Cuando existe evidencia de inversión uterina, evitar la tracción excesiva del cordón umbilical en el
momento del alumbramiento.
Es importante que el médico responsable de la atención del parto identifique con certeza la inversión
uterina a efecto de realizar el tratamiento correspondiente.
En caso que el servicio que atiende el parto no cuente en ese momento con anestesiólogo, la paciente
deberá ser referida de urgencia a un hospital que cuente con el recurso.

EMBOLIA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

Se recomienda monitoreo cada dos horas con parámetros hematológicos de biometría hemática completa y
pruebas de coagulación (TP, TTP, TT y fibrinógeno) para evaluar el soporte transfusional con concentrados
eritrocitarios, plaquetarios, plasma y crioprecipitados, en caso necesario.

14
 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

USO DE HEMOCOMPONENTES

La transfusión de crioprecipitados se recomienda hacer cuando el fibrinógeno sérico esté por debajo de
1gr/L, en presencia de CID.
La administración de plaquetas en las siguientes situaciones: Cuenta plaquetaria por debajo de
20,000/mm3, sin evidencia de sangrado, Cuenta plaquetaria por debajo de 50,000/mm3con sangrado
activo, Programación de procedimiento quirúrgico.

Utilizar los hemocomponentes a la dosis recomendada conforme a las condiciones clínicas de la

embaraza y a las complicaciones obstétricas que presenta (Cuadro XII).

TÉCNICA ANESTÉSICA
Utilizar intubación endotraqueal con inducción central de la anestesia en pacientes que recibieron dosis
profilácticas de HBPM antes de 12 horas y dosis terapéuticas antes de 24 horas.
Se recomienda anestesia general en caso de cuenta plaquetaria baja.
La anestesia regional se utiliza en embarazadas con cuenta plaquetaria > de 85,000 mm3 y la anestesia
general es segura en caso de cuenta plaquetaria menor.
En nuestro país no se cuenta con fenilefrina, por lo que se recomienda el uso de efedrina como
vasopresor en el manejo anestésico de pacientes embarazadas.

Se sugiere la monitorización hemodinámica invasiva siempre y cuando se cuente con el recurso, unidad
de cuidados intensivos y personal capacitado para su vigilancia y manejo.

Se debe contar con equipo adecuado para el manejo de vía aérea difícil, al momento de realizar
cualquier técnica anestésica.

En toda paciente que curse con sepsis se sugiere manejarse con anestesia general.

Utilizar la técnica anestésica conforme a las condiciones clínicas de la embaraza y a las complicaciones
obstétricas que presenta (Cuadro XIII).

15
 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

CRITERIOS DE REFERENCIA
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
CONTRARREFERENCIA

En todas las unidades médicas se deberá valorar si tienen los recursos y la infraestructura necesaria para
atender las emergencias obstétricas, en caso contrario deberá referir a la paciente.
Antes del traslado de la paciente a la unidad médica definida, se recomienda colocar un acceso venoso
permeable desde el inicio de la atención, independientemente del tipo de unidad médica.
Las unidades médicas clasificadas como unidades receptoras de pacientes con emergencia obstétrica
deberán trasladar a la paciente con emergencias en las mejores condiciones posibles, con una vena
periférica permeable.
La paciente deberá ser referida con resumen médico completo donde especifique la causa del envío, así
como el nombre completo y cédula profesional del médico responsable del traslado.
Los pacientes deben ser referidos con consentimiento
consentimiento informado firmado por la paciente, familiar y el
médico tratante.
Pacientes con cuadro clínico de sospecha alta de TVP de acuerdo a los criterios clínicos mencionados y
que haya sido valorada por otro especialista como; medicina interna, angiólogo y neumólogo con estudios
de laboratorio como; biometría hemática completa, pruebas de coagulación y dímeros D (donde exista el
recurso).
Para EP realizar previo al envío BH, P .de coagulación, ECG, gasometría arterial, tele de tórax y eco
doppler y gamagrama (donde exista el recurso).

El traslado de los pacientes con sospecha de EP debe ser efectuado en ambulancias de alta tecnología
(con médico).
médico) No es recomendable que el paciente sea referida a otra unidad por su propios medios.
Toda paciente con sepsis puerperal deberá ser referida a la unidad médica más cercana que se ha
identificado dentro de la organización con la capacidad resolutiva para la atención de emergencias
obstétricas; siempre y cuando la unidad receptora no cuente con los recursos y la infraestructura
necesaria para otorgar la atención o si el riesgo de traslado a esa unidad es menor que el beneficio
esperado.
Se recomienda referir a la unidad médica con capacidad resolutiva a toda paciente con aborto séptico o
sepsis puerperal posaborto que presente datos clínicos de SIRS y tenga el antecedente de maniobras
abortivas, realización de LUI o AMEU así como sangrado transvaginal fétido.
Se recomienda referir a la unidad médica con capacidad resolutiva para su evaluación y tratamiento
integral a toda paciente a quien se le atendió de parto o cesárea y 24 horas después del evento obstétrico
o durante los siguientes 10 días presenta SIRS acompañado de dolor abdominal y/o sangrado
transvaginal o loquios fétidos.
Se recomienda no referir a la paciente de sepsis puerperal: a) en condiciones clínicas inestables, b) con
una calificación en la escala de Glasgow de 3 o menos, c) con una Presión Venosa Central (PVC) menor
de 6 mm. Hg, y c) que el traslado implique más de 2 horas.

Toda paciente con síndrome de HELLP una vez estabilizada debe de ser enviada a una unidad de tercer
nivel para su atención en la unidad de cuidados intensivos y posteriormente resolución del embarazo a la

16
 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

brevedad.

17
 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

Cuadros
Cuadro I. Principios generales para el diagnóstico diferencial de Hígado Graso Agudo en el Embarazo (HGAE), Púrpura Trombocitopénica Trombótica
(PTT), HELLP y Síndrome Urémico Hemolítico (SUH)

HGAE PTT HELLP SUH

Órgano Blanco Hígado Sistema Nervioso Hígado Riñón

Edad Gestacional 3er trimestre 2º Trimestre 2º y 3er Trimestre Postparto

Hipertensión Normal o Alta Normal o Alta Muy Alta Normal o Alta

Hemólisis Moderado Grave Moderado grave

TP/TTP Arriba de valor de referencia En valor de referencia En valor de referencia En valor de referencia

Fibrinógeno Arriba de valor de referencia En valor de referencia En valor de referencia En valor de referencia

Debajo de valor de Debajo de valor de

Antitrombina III En valor de referencia En valor de referencia
referencia referencia

Bajas o en rangos de
Plaquetas Bajas Bajas Baja
referencia

DHL Muy Alta Muy Alta Muy Alta Muy Alta

Bilirrubinas Muy Altas Muy Altas Altas Muy Altas

En rangos de referencia ó En rangos de referencia ó

TGO Mu Alta Muy Altas
Altas Altas

18
 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

Amonio Alto En rangos de referencia En rangos de referencia En rangos de referencia

Glucosa Baja En rangos de referencia En rangos de referencia En rangos de referencia

En rangos de referencia ó En rangos de referencia ó En rangos de referencia ó

Proteínas Altas
alta alta alta

En rangos de referencia ó
Creatinina
Creatinina Alta Alta Alta
alta

HELLP: Síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia

PTT: Púrpura trombocitopénica trombótica

SUH: Síndrome Urémico Hemolítico

HAGE: Hígado Graso Agudo del Embarazo

En rango de referencia:
referencia : valores aceptados internacionalmente.

Fuente: Duarte MJ, Díaz MS, Lee CVE, Castro BJ, Velázquez DV. Hígado Graso Agudo del embarazo: Experiencia de 8 años. Medina Interna de México. 2007;23(5):464-470.
Gammill HS, Jeyabalan A. Acute renal failure in pregnancy. Crit Care Med 2005;33[Suppl.]:S372–S384

19
 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

Cuadro II. Índice de Wells

Criterios Puntuación

Neoplasia activa 1

Parálisis o yeso reciente 1

Inmovilización o cirugía mayor reciente 1

Dolor localizado en el trayecto de la vena 1

Tumefacción de la extremidad 1

Asimetría de perímetros > 3 cm tobillo 1

Edema con fóvea en la pierna afectada 1

Venas superficiales dilatadas 1

Diagnóstico alternativo probable -2

Alta probabilidad: > 2 puntos. Mediana probabilidad: 1-2 puntos. Baja probabilidad: <1 punto.Fuente: Qaseem A., Snow V.,
Barry P., Hornbake ER, Rodnick JE., Tobolic T., Ireland B., Segal JB., Bass EB.,. Weiss KB, Green L., Owens DK., and the Joint
American Academy of Family Physicians/American College of Physicians. Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary
Embolism†. Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American
Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;146:454-458.

Cuadro III. Clasificación

Clasificación Funcional de la insuficiencia cardiaca de la Asociación del Corazón de New York.
York

Clase Descripción

Clase 1 Pacientes con enfermedad cardiaca, pero sin limitaciones resultantes de la actividad física. La
actividad física ordinaria no causa fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso

Clase 2 Pacientes con enfermedad cardiaca que resulta en la limitación leve de la actividad física. Se sienten
cómodos en reposo. La actividad física ordinaria resulta en fatiga palpitaciones, disnea o dolor
anginoso

Clase 3 Pacientes con enfermedad cardiaca que resulta en marcada limitación de la actividad física. Se
sienten cómodos en reposo. La actividad física, menor que la ordinaria, resulta en fatiga
palpitaciones o dolor anginoso

Clase 4 Pacientes con enfermedad cardiaca que resulta en la incapacidad para llevar a cabo cualquier
actividad física sin molestias. Los síntomas cardiacos se pueden presentar en reposo. Los síntomas
de la insuficiencia cardiaca incluso pueden estar presentes en reposo. Si alguna actividad física se
lleva a cabo, el malestar se incrementa

Fuente: Ray P., Murphy G. J., Shutt L. E. Recognition and management of maternal cardiac disease in pregnancy. British Journal
of Anaesthesia 93 (3): 428–39 (2004).

20
 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

Cuadro IV. Efecto de la preclampsia

preclampsia en el riesgo de enfermedad vascular cerebral

Hemorragia Cerebral Isquemia Cerebral

Periodos
RR (IC25
(IC25-
25 -95%) RR (IC25
(IC25-
25 -95%)

3 meses preparto 10.68 (3.40 a 33.59) 40.86 (12.14 a 137.47)

Primeros 3 días posparto 6.45 (1.42 a 29.29) 34.71(11.08 a 108.68)

4 días a 6 semanas posparto 5.61 (0.71 a 44.10) 11.23(2.45 a 51.59)

7 semanas a 6 meses posparto 11.76 (4.05 a 34.11) 11.60 (3.30 a 40.82)

7 meses a 12 meses posparto 19.90 (7.75 a 51.11) 4.35 (0.58 a 32.92)

Fuente: AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults 2007 Update. Stroke
2007;38:2001-2023. Consultada septiembre 2009. Disponible en
http://stroke.ahajournals.Org/cgi/content/full/38/6/2001

Cuadro V. Sistema de Evaluación para el Diagnostico de CID Propuesto por la Sociedad Internacional de
Trombosis y Hemostasia

No
Situación de riesgo Si

La paciente posee algún

desorden que predispone a Proceda a evaluación No evaluación
CID

Evaluación
Evaluación de pruebas de
0 1 2
coagulación

Plaquetas <100 <50

>100
Productos de degradación de
Sin Incremento Elevados Muy Elevados
fibrina

Tiempo de Protrombina <3seg >3 y <6 seg >6seg

Niveles de Fibrinógeno >1gr/L <1gr/L

**Puntuación: >5 compatible con diagnóstico de Coagulación Intravascular Diseminada.

<5 sugestivo de sospecha de Coagulación Intravascular Diseminada. Repetir pruebas de coagulación en 24 horas.
Fuente: Tomada de Thachil J, Toh HC, Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute
haematological management Blood Reviews 2009;23:167–176

21
 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

Cuadro VI. Valores de pruebas de función renal, considerados en rangos aceptables,

aceptables, para embarazadas

Elemento Valores de referencia

Nitrógeno ureico en sangre 9.0 mg/dL (promedio)

Creatinina 0.5 mg/dL (promedio)

Filtración glomerular ≥ 40% sobre la basal

Depuración de creatinina ≥25% sobre la basal

Pco2 ≤ 10 mmHg por debajo de la basal

HCO3 18-20 mEq/L

Proteína en orina Maximo 300 mg/24 hrs

Osmolaridad plasmatica ≤10 mOsm/Kg H2O

Fuente: Gammill HS, Jeyabalan A. Acute renal failure in pregnancy. Crit Care Med 2005;33[Suppl.]:S372–S384

Cuadro VII
VII. Definiciones utilizadas en Sepsis Puerperal
Puerperal

Síndrome de Respuesta Se fundamenta con la presencia de 2 o más de los siguientes criterios:

Inflamatoria Sistémica (SRIS) Temperatura >38oC ó <36oC
Frecuencia Cardiaca > 90 por minuto.
Frecuencia Respiratoria > 20 por minuto ó PaCO2 < 32 mmHg
Cuenta Leucocitaria >12, 000/mm3 ó <4000/mm3 ó >10% de células inmaduras
( Bandas)
Sepsis SRIS con infección

Sepsis Grave Sepsis con disfunción orgánica asociada a hipoperfusión o hipotensión.

Puede incluir acidosis láctica, oliguria ó alteraciones agudas en el estado de
conciencia.
Choque Séptico Sepsis con hipotensión refractaria, a pesar de la administración de soluciones ó
expansores de volumen asociada a hipoperfusión tisular similara sepsis grave.
Las manifestaciones iniciales son: Hipotensión (TAS <90mmHg), ansiedad,
confusión mental, taquicardia, y piel eritematosa.
Al progresar puede haber palidez, cianosis, piel fría y húmeda, así como oliguria,
bradicardia e inconciencia.

Nota: TAS: Tensión Arterial Sistólica

Fuente: Maharaj D, 2007; Fernández-Pérez E, 2005.

22
 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

Cuadro VIII.
VIII. Diagnóstico Diferencial de Entidades Nosológicas
Nosológicas que
que Pueden Derivar en Sepsis Puerperal
P uerperal

Absceso Aborto
Característica Deciduoendometritis Pelviperitonitis
pélvico séptico

Temp. 38ºC ó más + + ++ +

FC 90X’ ó más +o- + ++ o +++ +

FR 20X’ ó más +o- + ++ o +++ +

Dolor pélvico +o- +++ +++++ ++

Sangrado o secreción
++ +++ ++++ ++ o +++
transvaginal fétida
Hipersensibilidad
+o- +++ ++++ ++
uterina

Loquios fétidos ++++ ++++ +++++ + si es puérpera

Subinvolución uterina ++++ +o- + o ++ -

Irritación peritoneal - +o- ++ o +++ +o-

Fuente: Grupo que elaboró la presente guía.

23
 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

Cuadro IX.
IX . Sugerencias pa
para Tratamiento de Hipertensión en
en Hemorragia
Hemorragia Intracraneal Espontánea

Condición Tratamiento

Presión arterial sistólica (TAS) > de 200 Reducción agresiva con infusiones endovenosas continuas, con
mmHg o presión arterial media (PAM) > de monitoreo cada 5 minutos.
150 mmHg

TAS >180 o PAM >130 mmHg y evidencia Monitorear PIC y reducir la presión sanguinea usando medicamentos
o sospecha de elevación de la presión intravenosos continuos o intermitentes para mantener la perfusión
intracraneal (PIC) cerebral > 60-80 mm Hg.

TAS>180 o PAM >130 mmHg sin Reducción moderada de la presión sanguínea (ej: PAM de 110 mm Hg
evidencia o sospecha de elevación de la PIC o como meta 160/90 mmHg) usando intermitente o continua
medicamentos intravenosos monitoreo cada 15 minutos

Fuente: AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults 2007 Update. Stroke
2007;38:2001-2023. Consultada septiembre 2009. Disponible en
http://stroke.ahajournals.Org/cgi/content/full/38/6/2001

Cuadro X.
X. Medicamentos endoveno
endovenosos que pueden ser considerados para el control de la hipertensión en
pacientes con hemorragia intracerebral

Dosis
Fármaco
Fármaco Tasa de infusión continua
(bolo intravenoso)

Labetalol 5 a 20 mg cada 15 minutos 2mg/min (máximo 300 mg/d)

Esmolol 250 microgramos/kg EV 25- 300 microgramos /kg minuto

Hydralazine 5 a 20 mg EV cada 30 min 1.5 a 5 microgramos/Kg min

Nitroglicerina No aplica 20 a 400 microgramos/min.

Nota:EV endovenosa.
Fuente: AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults 2007 Update. Stroke
2007;38:2001-2023. Consultada septiembre 2009. Disponible en
http://stroke.ahajournals.Org/cgi/content/full/38/6/2001

24
 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

Cuadro XI .Objetivos
.Objetivos Maternos de la
l a Diálisis Peritoneal

Parámetro Situación clínica/laboratorial

Ganancia ponderal interdialítica ≤ 1 kg peso

Edema Bimaleolar, mínimo o ausente
Presión sanguínea ≤ 140/90 mm Hg
Presión venosa central 6 a 10 cm de agua
Hemoglobina ≥ 8 g/dl o 10-11 g/dl
Nitrógeno de la urea ≤ 80 mg/dl11 o ≤ 50 mg/dl
(BUN)
Creatinina sérica 5 a 7 mg/dl
Aporte calórico 35 a 40 kcal /kg peso/día
Ingesta proteica 1 g/kg peso/día más 20 g proteínas/día
1.8 g/kg peso/día
Medicamentos(antihipertensivos, diuréticos, etcétera) Reducción del número y dosis
Transfusión Evitarla o reducir su necesidad
Calidad de vida Mejorar los síntomas, Mejor adaptación familiar y social
Función renal Favorecer la recuperación
Controlar factores de progresión.
Fuente :Tomada de Vázquez RJ. 2010

25
 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

Cuadro XII.
XII. Uso de Hemocomponentes en las Emergencias Obstétricas

emocomponente Contenido Unidad Volumen Dosis Condición Clínica

Concentrado Eritrocitos, 1 Unidad 250 – 300 ml 5 – 15 ml/kg Anemia con síntomas y signos de hipoxia tisular.
Eritrocitario leucocitos, Hemoglobina de 8 g/dL antes del parto o de la
cesárea con riesgo de hemorragia.
Plaquetas, Pacientes con enfermedad coronaria, pulmonar grave
y con Hb < 10g/dL
plasma

Concentrado Plaquetas, 1 Unidad 80 – 100 ml 1 Unidad/día Parto vaginal con CP < 50 x 109/L.
Plaquetario equivalente de 4 a Cesárea con CP < 90 x109/L.
leucocitos y 12 concentrados Transfusión masiva con CP < 50 x 109/L.
(Aféresis) plaquetarios. Con disfunción plaquetaria independientemente de la
plasma cuenta de plaquetas.
(6-9 x 1011 o más Enfermedad renal con hemorragia.
plaquetas)

Concentrado Plaquetas, 1 Unidad 50 – 60 ml 5-6 Parto vaginal con CP < 50 x 109/L.

Plaquetario Unidades/m2 Cesárea con CP < 90 x109/L.
leucocitos y SC o Transfusión masiva con CP < 50 x 109/L.
(Donador único) Con disfunción plaquetaria independientemente de la
plasma 1 Unidad por cuenta de plaquetas.
cada 5-10 kg Enfermedad renal con hemorragia.
de peso/día

Plasma Fresco Factores de 1 Unidad 200 ml 10 – 20ml por Púrpura trombocitopénica trombótica/Síndrome
Congelado coagulación, Kg/24 HR. Urémico Hemolítico.
Reposición de factores de coagulación en deficiencias
excepto FVIII, congénitas o adquiridas (CID, transfusión masiva).
Para revertir el efecto anticoagulante con
FXIII y cumarínicos en hemorragias.
Pacientes con insuficiencia hepática grave y
fibrinógeno hemorragia.

26
 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

Crioprecipitados
Crioprecipitados Factor VIII 1 Unidad 10- 15 ml 20 – 30 U/Kg. Fibrinógeno < 100 mg/dL y hemorragia.
Disfibrinogenemia (Tiempo de trombina prolongado
Factor XIII (100 UI de y fibrinógeno normal)
Coagulopatía por consumo.
Fibrinógeno Factor VIII) Hemorragia en pacientes con uremia.
Factor von
Willebrand

Fuente: Guía para uso clínico de la sangre. Secretaria de Salud, Asociación Mexicana de Medicina Transfusional AC, Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología AC.
Secretaria de Salud, Tercera Edición, 2007.

27
 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

Cuadro XIII. Técnica Anestésica en las Emergencias Obstétricas

Tipo de anestesia Complicación en el embarazo, Condición Clínica Contraindicaciones

parto y puerperio

Regional: Hígado graso Urgencia quirúrgica Alteraciones de los factores de la

coagulación
Bloqueo subaracnoideo

Trombosis venosa profunda Urgencia quirúrgica Administración de anticoagulantes

(HBPM)con menos de 12 horas antes de
la punción
Administración de anticoagulantes
(heparina fraccionada) con menos de 4
horas antes de la punción
Preeclampia con HELLP Urgencia quirúrgica Menos de 50 mil plaquetas

Preclampsia con IRA Urgencia quirúrgica Alteraciones de coagulación

Embarazo ectópico Urgencia quirúrgica Alteraciones de coagulación

Regional: Hígado Graso Urgencia quirúrgica Alteraciones de los factores de la

coagulación
Bloque epidural

Cardioapatía NYHA III/ IV Urgencia quirúrgica (causa fetal) Estenosis aórtica

valvulpatias

28
 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

Tipo de anestesia Complicación en el embarazo, Condición Clínica Contraindicaciones

parto y puerperio

Cardioapatía NYHA III/ IV Urgencia quirúrgica (causa fetal) Eisenmerger

Congenita

Cardioapatía NYHA III/ IV Urgencia quirúrgica (indicación Administración de anticoagulantes

fetal) (HBPM)con menos de 12 horas antes de
Arritmias Tratamiento con anticoagulación la punción
Administración de anticoagulantes
(heparina fraccionada) con menos de 4
horas antes de la punción
Embarazo ectópico Urgencia quirúrgica Alteraciones de coagulación

Preeclampisa con IRA Urgencia quirúrgica Alteraciones de la coagulación

Sobrecarga de volumen
Edema agudo pulmonar

Desprendimiento prematura de Urgencia quirúrgica Inestabilidad hemodinámica

placenta normoinserta CID

General: Trombosis pulmonar Emergencia quirúrgica

Balanceada/endovenosa

Cardioapatía NYHA III/ IV Emergencia quirúrgica (causa

materna)

Preeclampsia complicada con Emergencia quirúrgica

hemorragia cerebral

29
 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

Tipo de anestesia Complicación en el embarazo, Condición Clínica Contraindicaciones

parto y puerperio

Preclampsia con HELLP Emergencia quirúrgica

Hematoma o ruptura hepática Emergencia quirúrgica

CID Emergencia quirúrgica

Eclampsia Urgencia quirúrgica

Hemorragia posquirúrgica Emergencia quirúrgica

Inversión uterina (endovenosa, Emergencia quirúrgica

de preferencia)

Sepsis puerperal Urgencia quirúrgica (remoción del

tejido)
Emergencia quirúrgica
(Choque séptico)

Hipertiroidismo on crisis Emergencia obstétrica

hipertiroidea

30
 Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas

Tipo de anestesia Complicación en el embarazo, Condición Clínica Contraindicaciones

parto y puerperio

Embolia de líquido amniótico Emergencia quirúrgica

(Choque séptico)

Ruptura uterina Emergencia quirúrgica

(Choque séptico)

Atonía uterina Emergencia quirúrgica (Puerperio)

Combinada DPPNI Urgencia quirúrgica (después del Inestabilidad hemodinámica

parto) CID
Regional y Balanceada Alteraciones de la coagulación
Placenta previa Urgencia quirúrgica Inestabilidad hemodinámica
CID
Alteraciones de la coagulación
Atonía uterina Emergencia quirúrgica Inestabilidad hemodinámica
(Transoperatorio) CID
Alteraciones de la coagulación
Fuente: Grupo que elaboró la presente GPC

31
 <Detección y Diagnóstico de enfermedades hipertensivas del embarazo

Figura 1. Estudios de Diagnóstico en Enfermedad Tromboembólica Venosa en el Puerperio

32
 <Detección y Diagnóstico de enfermedades hipertensivas del embarazo

Algoritmos

Algoritmo 1. Detección de Algunas de las Enfermedades Obstétricas

33
 <Detección y Diagnóstico de enfermedades hipertensivas del embarazo

Algoritmo 2. Tratamiento Inicial de Algunas de las Enfermedades Obstétricas

34