ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ
Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 43549
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Jun.01/2023
Nombre: DOMIGUEZ MEJIA ANA LUCIA Edad: 21 Años Sexo: FEMENINO
Telefono: 3216188966 Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 1003338142 Id: CC 1.003.338.142
Estado Civil: UNIÓN LIBRE Hora Ate: 19:54
Entidad: SAVIA SALUD EPS EVENTO SUBSIDI
D A T O S D E I N G R E S O
ANAMNESIS
Datos de Llegada Del Paciente: Llego por sus propios medios?: SI, Por cual Medio: CAMINANDO, Estado de
Llegada: CONSCIENTE, Estado de Embriaguez: NO.
En Caso De Accidente,Intoxicacion O Violencia: Sitio de ocurrencia: , Causa: , Se notifico a la
policia: NO, Se notifico a la Familia: NO.
Motivo de Consulta: " TENGO DOLOR BAJITO"
Enfermedad Actual: FEMENINA DE 21 AÑOS DE EDAD PRIMIGESTANTE SIN ANTECDENTES DE IMPORTANCIA CON
EMBARAZO DE 27.3 SEMANAS DE GESTACION POR ECO DE PRIMER TRIMESTRE CON CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE
EVOLUCION DADO POR DOLOR A NIVEL DE FLANCO DERECHO QUE SE IRRADIA A REGION LUMBAR, PUÑOPERCUSION
POSITIVA, ADEMAS REFIERE SINTOMATOLOGIA URINARIA TIPO DISURIA Y PICOS FEBRILES NO CUENTIFICADOS, AL
TACTO VAGINAL NO HAY CAMBIOS DE IMPRTANCIA CUELLO POSTERIOR, DE MOMENTO CON SIGNOS VITALES DENTRO DE
LA NORMALIDAD MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA
Revision por Sistemas: LO REFERIDO
Antecedentes:
Personales: TOXICO-ALERGICOS: NIEGA. CARDIOVASCULARES: NIEGA. QUIRURGICOS: CX POR FRACTURA EN LA PIERNA
NO SABE MAS NADA. RESPIRATORIOS: NIEGA
Familiares: TOXICO-ALERGICOS: NIEGA. CARDIOVASCULARES: NIEGA. GASTROINTESTINALES: NIEGA. RESPIRATORIOS:
NIEGA
Psico-Sociales: CONSUMO TABACO: NIEGA. CONSUMO DE ALCOHOL: NIEGA. DROGAS PSICOACTIVAS: NIEGA.
EJERCICIOS: CAMINATAS DE 20 MINUTOS. DIETA BALANCEADA: FRUTAS. OTROS: AMA DE CASA
Ginecologicos: Parto Multiple: NO, Gestas: 0, Partos: 0, Abortos: 0, Vaginales: 0, Cesareas: 0, Nac.
Vivos: 0, Muertos: 0, Viven: 0, Mueren 1 S: 0, Mueren D1 S: 0, Nacidos con peso < 2.500 gr: 0, Nacidos
con peso > 4.000 gr: 0, Planifica con: , Fecha Ultimo Embarazo: Jun.00/0000, Trimestre Embarazo:
PRIMER TRIMESTRE, Ciclo Mestrual: IRREGULAR, Fecha ultima citologia: Jun.00/0000, Proxima citologia:
Jun.00/0000, Resultado de la citologia: , Observaciones resultado: , Fecha ultima mestruacion:
Nov.16/2022, Fecha de parto: Ago.23/2023, Menarca: 14, Observaciones Generales: IVS 15 AÑOS
N PAREJA 02.
Examen Fisico:
Estado General: REGULARES CONDIOES GENERALES
Signos Vitales: Peso: 45.00 KG Kg, Talla: 149 Mts, IMC: 20,26, Clasificacion: Rango Normal, Riegos:
Promedio, Pulso: 85 Xm, Frecuencia Cardiaca: 87 Xm, Ritmo Cardiaco: NORMAL, Frecuencia Respiratoria:
19, P.Sistolica: 110, P.Diastolica: 70, P.Arterial Media: 83,33, Temperatura: 36, Sitio de toma:
AXILAR.
Aparatos y Sistemas: PIEL Y FANERAS: NORMAL,. CABEZA: NORMAL,NORMOCEFALO. OJOS: NORMAL,. OIDOS:
NORMAL,. BOCA: NORMAL,MUCOSA ORAL HUMEDA. GARGANTA: NORMAL,. CUELLO: NORMAL,MOVIL NO MASAS NO MEGALIAS.
TORAX: NORMAL,SIMETRICO RCRSS. SIST.RESPIRATORIO: NORMAL,. SIST.CARDIOVASCULAR: NORMAL,. SIST.VASCULAR
PERIFERICO: NORMAL,. ABDOMEN: NORMAL,GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO FCF 145 LXM AU :25 CM.
SIST.GENITOURINARIO: NORMAL,. TACTO VAGINAL: NORMAL,CUELLO POSTERIOR SIN CAMBIOS DE IMPORTANCIA. TACTO
RECTAL: NORMAL,. SIST.LOCOMOTOR: NORMAL,. SIST.NEUROLOGICO: NORMAL,. EX.GANGLIONAR: NORMAL,. EX.MENTAL:
NORMAL,. OTROS: NORMAL,. NARIZ: NORMAL,
Paraclinicos:
Medico:ALVAREZ PEREZ SERGIO ANDRES Firma
Pagina: 1 de 4
Imprime: 061
Cedula: 1.068.821.076
Fecha Sistema:02/06/2023
Registro: 1068821076
Hora:6:16:20
ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ
Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 43549
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Jun.01/2023
Nombre: DOMIGUEZ MEJIA ANA LUCIA Edad: 21 Años Sexo: FEMENINO
Telefono: 3216188966 Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 1003338142 Id: CC 1.003.338.142
Estado Civil: UNIÓN LIBRE Hora Ate: 19:54
Entidad: SAVIA SALUD EPS EVENTO SUBSIDI
Laboratorio: NO PRESENTA
Otros: NO PRESENTA
Concepto Medico: FEMENINA DE 21 AÑOS DE EDAD PRIMIGESTANTE SIN ANTECDENTES DE IMPORTANCIA CON EMBARAZO
DE 27.3 SEMANAS DE GESTACION POR ECO DE PRIMER TRIMESTRE CON CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION DADO
POR DOLOR A NIVEL DE FLANCO DERECHO QUE SE IRRADIA A REGION LUMBAR, PUÑOPERCUSION POSITIVA, ADEMAS
REFIERE SINTOMATOLOGIA URINARIA TIPO DISURIA Y PICOS FEBRILES NO CUENTIFICADOS, AL TACTO VAGINAL NO HAY
CAMBIOS DE IMPRTANCIA CUELLO POSTERIOR, DE MOMENTO CON SIGNOS VITALES DENTRO DE LA NORMALIDAD MOTIVO
POR EL CUAL CONSULTA, SE TRASLADA A SALA DE OBSERVACION PARA MANEJO NALAGESICO Y TOMA DE MUESTRAS
Diagnostico: Dx.Principal: R103-DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN,
Dx.Relacionado1: R509-FIEBRE, NO ESPECIFICADA, Dx.Relacionado2: ** NO PRESENTA **, Dx.Relacionado3: **
NO PRESENTA **, Dx.Muerte: ** NO PRESENTA **, Tipo de diagnostico: IMPRESION DIAGNOSTICA, Tipo
Discapacidad: NINGUNA, Grado Discapacidad: NINGUNA, Obs del Dx: .
Finalidad: Fuente de información: PACIENTE, Finalidad Causa: NO APLICA, Causa Externa: ENFERMEDAD
GENERAL, Sintomatico o Respiratorio: NO, Paciente Nuevo: NO.
Observacion/Tratamiento: Dejar en observación?: SI, Fecha ingreso: Jun.01/2023, Hora ingreso: 19:54,
Dejar en tratamiento?: SI, Cubiculo: ** NO EXISTE, Observaciones: .
Datos Salida del Paciente: Dar salida?: NO, Condicion salida del paciente: ** NO PRESENTA **, Destino
del paciente: ** NO PRESENTA **, Motivo de salida/Egreso: ** NO PRESENTA **, Observaciones: .
P A R A C L I N I C O S
LABORATORIO
Examen: HEMOGRAMA I (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA) MANUAL ** DATOS LECTURA **Fecha: Jun.01/2023
Hora: 22:29 Profesional: ALVAREZ PEREZ SERGIO ANDRES Especialidad: MEDICINA GENERAL
PATOLOGICO, LEUCOCITOSIS MARCADA
Examen: UROANALISIS ** DATOS LECTURA **Fecha: Jun.01/2023 Hora: 22:29 Profesional: ALVAREZ PEREZ SERGIO
ANDRES Especialidad: MEDICINA GENERAL
PATOLOGICO. ITU,
OTROS
** NO PRESENTA **
E V O L U C I O N
Fecha: Jun.01/2023 Hora: 19:54 Nro Atencion: 18 Profesional: ALVAREZ PEREZ SERGIO ANDRES Especialidad:
MEDICINA GENERAL
FEMENINA DE 21 AÑOS DE EDAD PRIMIGESTANTE SIN ANTECDENTES DE IMPORTANCIA CON EMBARAZO DE 27.3 SEMANAS
DE GESTACION POR ECO DE PRIMER TRIMESTRE CON CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION DADO POR DOLOR A
NIVEL DE FLANCO DERECHO QUE SE IRRADIA A REGION LUMBAR, PUÑOPERCUSION POSITIVA, ADEMAS REFIERE
SINTOMATOLOGIA URINARIA TIPO DISURIA Y PICOS FEBRILES NO CUENTIFICADOS, AL TACTO VAGINAL NO HAY CAMBIOS
DE IMPRTANCIA CUELLO POSTERIOR, DE MOMENTO CON SIGNOS VITALES DENTRO DE LA NORMALIDAD MOTIVO POR EL
CUAL CONSULTA, SE TRASLADA A SALA DE OBSERVACION PARA MANEJO NALAGESICO Y TOMA DE MUESTRAS
Medico:ALVAREZ PEREZ SERGIO ANDRES Firma
Pagina: 2 de 4
Imprime: 061
Cedula: 1.068.821.076
Fecha Sistema:02/06/2023
Registro: 1068821076
Hora:6:16:20
ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ
Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 43549
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Jun.01/2023
Nombre: DOMIGUEZ MEJIA ANA LUCIA Edad: 21 Años Sexo: FEMENINO
Telefono: 3216188966 Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 1003338142 Id: CC 1.003.338.142
Estado Civil: UNIÓN LIBRE Hora Ate: 19:54
Entidad: SAVIA SALUD EPS EVENTO SUBSIDI
Fecha: Jun.01/2023 Hora: 22:29 Nro Atencion: 20 Profesional: ALVAREZ PEREZ SERGIO ANDRES Especialidad:
MEDICINA GENERAL
SE REVALORA PACIENTE EN SALA DE OBSERVACION CON RESULTADO DE PARACLINICOS QUE REPORTAN HEMOGRAMA CON
LEUCOS DE 20.000, GRANULOCITOS DE 94%, UROANALISIS CON LEUCO MAYOR DE 50 X CAMPO MAS BACTERIAS
ABUNDANTES, NITRITOS POSITIVOS, DEBIDO A ESTO SE DECIDE HOSPITALIZAR EN CONTEXTO DE INFECCION DE VIAS
URINARIAS, SE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE EL CUEL RFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
D A T O S D E E G R E S O
Diagnostico: Dx.Principal: R103-DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN,
Dx.Relacionado1: R509-FIEBRE, NO ESPECIFICADA, Dx.Relacionado2: N390-INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO
NO ESPECIFICADO, Dx.Relacionado3: ** NO PRESENTA **, Dx.Muerte: ** NO PRESENTA **, Tipo de
diagnostico: IMPRESION DIAGNOSTICA, Pronostivo: RESERVADO, Obs del Dx: .
Datos Salida del Paciente: Dar salida?: SI, Condicion salida del paciente: VIVO, Destino del paciente:
HOSPITALIZACION, Motivo de salida/Egreso: TERMINACION FASE, Observaciones: .
C O N D U C T A S
Fecha: Jun.01/2023 Hora: 19:54 Profesional: ALVAREZ PEREZ SERGIO ANDRES Especialidad: MEDICINA GENERAL
ORDENES MEDICAS - W61 93275 - Jun.01/2023
1. DEJAR EN OBSERVACION: Fecha: Jun.01/2023 Hora: 19:54 Cubiculo: ** NO EXISTE ** Auxiliar: LEON
BUITRAGO LEYVIS
2. MEDICAMENTOS POS: HIOSCINA BUTIL BROM X 20 MG -SICMA FARMA Caja x 100 - Inyectable ,Cantidad:1
,Via:ENDOVENOSA ,Dosis:20 MG EN 100 CC DE SSN
3. ORDEN DE LABORATORIO: HEMOGRAMA I (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA) MANUAL ,Cantidad:1 ,Obs:1
4. ORDEN DE LABORATORIO: UROANALISIS ,Cantidad:1 ,Obs:1
Fecha: Jun.01/2023 Hora: 22:29 Profesional: ALVAREZ PEREZ SERGIO ANDRES Especialidad: MEDICINA GENERAL
ORDENES MEDICAS - W61 93289 - Jun.01/2023
1. DAR SALIDA AL PACIENTE: Fecha: Jun.01/2023 Hora: 22:39 Condicion: VIVO, Destino: HOSPITALIZACION,
Motivo: TERMINACION FASE, Sala:
2. MEDICAMENTOS POS: CEFRADINA X 1 GR-BIOTOSCANA Caja x 5 - Inyectable ,Cantidad:4 ,Via:ENDOVENOSA
,Dosis:1GR CADA 6 HRS
3. MEDICAMENTOS POS: HIOSCINA BUTIL BROM X 20 MG -SICMA FARMA Caja x 100 - Inyectable ,Cantidad:1
,Via:ENDOVENOSA ,Dosis:20 MG EN 100 CC EN CASO DE DOLOR
4. MEDICAMENTOS POS: ACETAMINOFEN X500MG LAFRANCOL Caja x 100 - Tableta ,Cantidad:8 ,Via:ORAL ,Dosis:1
GR CADA 6 HRS
Medico:ALVAREZ PEREZ SERGIO ANDRES Firma
Pagina: 3 de 4
Imprime: 061
Cedula: 1.068.821.076
Fecha Sistema:02/06/2023
Registro: 1068821076
Hora:6:16:20
ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ
Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 43549
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Jun.01/2023
Nombre: DOMIGUEZ MEJIA ANA LUCIA Edad: 21 Años Sexo: FEMENINO
Telefono: 3216188966 Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 1003338142 Id: CC 1.003.338.142
Estado Civil: UNIÓN LIBRE Hora Ate: 19:54
Entidad: SAVIA SALUD EPS EVENTO SUBSIDI
N O T A S D E E N F E R M E R I A
Fecha: Jun.01/2023 Hora: 20:46 Profesional: LEON BUITRAGO LEYVIS
ENFERMERIA - NOTAS DE ENFERMERIA - W64 177936
1. INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIA USUARIA FEMENINA DE 21 AÑOS DE EDAD CONSCIENTE, ORIENTADA,
AFEBRIL, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, PROCEDENTE Y RESIDENTE DE LA V/ PUYA, MOTIVO DE CONSULTA. REFIERE:
"TENGO DOLOR BAJITO", AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCÉFALO SIN LESIONES, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSAS HÚMEDAS, CUELLO MÓVIL, TORAX SIMETRICO, NORMO EXPANSIBLE SIN PRESENSIA
DE TIRAJES, ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO FCF 145 LXM AU :25 CM, GENITALES SIN PERDIDAS VAGINALES,
NI CAMBIOS DE IMPORTANCIAS, EXTREMIDADES INFERIORES SIMÉTRICAS MOVIL SIN EDEMA, CON SIGNOS VITALES TA:
110/70, FC: 85 X MIN, TEM 37°C. FR: 17 X MIN, SPO2 99%, AMBIENTE, ES VALORADA POR MEDICO DE TURNO
DOCTOR SERGIO ALVAREZ, QUIEN VALORA Y DIAGNOSTICA: EMB DE 27.3 SEM X ECO + DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS
PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN + FIEBRE, NO ESPECIFICADA, ORDENA CANALIZAR, TRATAMIENTO: HIOSCINA
SIMPLE 20 MG IV EN 100CC DE SSN AL 0.9% + EXAMENES DE LABORATORIO, HEMOGRAMA, UROASNALISIS, SE CUMPLE
ORDEN MEDICA, SE CANALIZA EN VENA METACARPINA CON PREVIA ASEPSIA ANTISEPSIA Y CON CONSENTIMIENTO DEL
PACIENTE Y FAMILIAR, CATÉTER N 18, SE TOMAN MUESTRAS PARA LABORATORIO, SE ADMINISTRA TRATAMIENTO
ORDENADO, TOLERA SIN NINGUNA COMPLICACIÓN, USUARIA EN OBSERVACION PENDIENTE RESULTADOS DE LABORATORIO Y
REVALORACION MEDICA PARA DEFINIR CONDUCTA.
Fecha: Jun.01/2023 Hora: 23:27 Profesional: LEON BUITRAGO LEYVIS
ENFERMERIA - NOTAS DE ENFERMERIA - W64 177960
1. MEDICO DE TURNO DR SERGIO ALVAREZ REVALORA PACIENTE EN SALA DE OBSERVACION CON RESULTADO DE
PARACLINICOS QUE REPORTAN HEMOGRAMA CON LEUCOS DE 20.000, GRANULOCITOS DE 94%, UROANALISIS CON LEUCO
MAYOR DE 50 X CAMPO MAS BACTERIAS ABUNDANTES, NITRITOS POSITIVOS, DEBIDO A ESTO, DECIDE HOSPITALIZAR EN
CONTEXTO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS, SE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE EL CUEL RFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR, BAJO TRATAMIENTO ORDENADO DE CEFRADINA 1 GR IV EN 100CC DE SSN AL 0.9% C/ 6 HORAS +
ACETAMINOFEN 1 GR VO C/ 6 HORAS + HIOSCINA SIMPLE 20MG IV EN 100C D ESSN AL 0.9% PRN, SE INSTALA ATI,
SE AMINISTRA PRIMERA DOSIS DE TRATAMIENTO ORDENADO USUARIA TOLERA SIN NINGUNA COMPLICACION, SE TRASLADA
AL SERVICIO D EHOSPITALIZACION EN SILLA DE RUEDAS, EN COMPÑAIA DE FAMILIAR SE UBICA EN SALA OBSTETRICIA
CAMA 1, SE LE BRIDA EDUCACION SOBRE LA IMPORTANCIA DE MANTEER LAS BARANDAS ARRIBA, DICE ENTENDER Y
ACEPTAR, SE LE HACE ENTREGA AUX DEL SERVICIO KATTY CARVAJAL, PARA QUE CONTINUE TRATAMIENTO
HOSPITALARIO, QUEDA CON SIGNOS VITALES DE PA 110/70MMHG FC 85XM FR 19XM T 37°c STO 99% AMBIENTE, FCF
142XM. SE HOSPITALIZA EN SISTEMA
Medico:ALVAREZ PEREZ SERGIO ANDRES Firma
Pagina: 4 de 4
Imprime: 061
Cedula: 1.068.821.076
Fecha Sistema:02/06/2023
Registro: 1068821076
Hora:6:16:20
