ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ
Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Atencion: 6
CONSULTA DE URGENCIAS Fecha: May.03/2023
Nombre: RAMOS MORELOS EVER EVELIO Edad: 28 Años Sexo: MASCULINO
Telefono: 3225844022 Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 1038817541 Id: CC 1.038.817.541
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 14:40
Entidad: SAVIA SALUD EPS EVENTO SUBSIDI
ANAMNESIS
Datos de Llegada Del Paciente: Llego por sus propios medios?: SI, Por cual Medio: CAMINANDO, Estado de
Llegada: CONSCIENTE, Estado de Embriaguez: NO.
En Caso De Accidente,Intoxicacion O Violencia: Sitio de ocurrencia: , Causa: , Se notifico a la
policia: NO, Se notifico a la Familia: NO.
Motivo de Consulta: "TENGO DOLOR EN LA ESPALDA"
Enfermedad Actual: PACIENTE MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE CONSULTA DE
URGENCIAS CON MEDICINA GENERAL POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 1 SEMANA DE EVOLUCION
CARACTERIZADO POR DOLOR EN REGION LUMBAR TIPO PUNZADA, QUE EXACERBA A LA FLEXION Y EXTENSION, QUE SE
IRRADIA A MIEMBROS INFERIORES.
Revision por Sistemas: NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA.
Antecedentes:
Personales: TOXICO-ALERGICOS: NIEGA. CARDIOVASCULARES: NIEGA. QUIRURGICOS: APENDICITIS. RESPIRATORIOS:
NIEGA
Familiares: **NO REFIERE NINGUN ANTECEDENTE**
Psico-Sociales: **NO REFIERE NINGUN ANTECEDENTE**
Examen Fisico:
Estado General: BUEN ESTADO GENERAL
Escala GLASGOW: Ocular: 4 Verbal: 5 Motora: 6 Suma Total: 15
Signos Vitales: Peso: 78.00 KG Kg, Talla: 170 Mts, IMC: 26,98, Clasificacion: Sobrepeso, Riegos:
Aumentado, Pulso: 78 Xm, Frecuencia Cardiaca: 78 Xm, Ritmo Cardiaco: NORMAL, Frecuencia Respiratoria:
15, P.Sistolica: 110, P.Diastolica: 70, P.Arterial Media: 83,33, Temperatura: 37, Sitio de toma:
AXILAR.
Aparatos y Sistemas: PIEL Y FANERAS: NORMAL,. CABEZA: NORMAL,. OJOS: NORMAL,. OIDOS: NORMAL,. BOCA:
NORMAL,. GARGANTA: NORMAL,. CUELLO: NORMAL,. TORAX: NORMAL,. SIST.RESPIRATORIO: NORMAL,.
SIST.CARDIOVASCULAR: NORMAL,. SIST.VASCULAR PERIFERICO: NORMAL,. ABDOMEN: NORMAL,. SIST.GENITOURINARIO:
NORMAL,. TACTO RECTAL: NORMAL,. SIST.LOCOMOTOR: ANORMAL,DOLOR A LA PALPACION EN REGION LUMBAR, NO
SIGNOS DE RADICULOPATIAS. SIST.NEUROLOGICO: NORMAL,. EX.GANGLIONAR: NORMAL,. EX.MENTAL: NORMAL,. OTROS:
NORMAL,. NARIZ: NORMAL,
Paraclinicos:
Laboratorio: NO PRESENTA
Otros: NO PRESENTA
Concepto Medico: PACIENTE MASCULINO DE 28 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE LUMBAGO MECANICO, A QUIEN SE
ORDENA INGRESAR PARA MANEJO MEDICO ENDOVENOSO Y VIGILANCIA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.
Diagnostico: Dx.Principal: M544-LUMBAGO CON CIATICA, Dx.Relacionado1: ** NO PRESENTA **,
Dx.Relacionado2: ** NO PRESENTA **, Dx.Relacionado3: ** NO PRESENTA **, Dx.Muerte: ** NO PRESENTA **,
Tipo de diagnostico: IMPRESION DIAGNOSTICA, Tipo Discapacidad: NINGUNA, Grado Discapacidad: NINGUNA,
Obs del Dx: .
Finalidad: Fuente de información: PACIENTE, Finalidad Causa: NO APLICA, Causa Externa: ENFERMEDAD
GENERAL, Sintomatico o Respiratorio: NO, Paciente Nuevo: NO.
Medico:ARIAS LOPEZ JUAN BAUTISTA Firma
Pagina: 1 de 2
Imprime: 061
Cedula: 1.047.483.934
Fecha Sistema:03/05/2023
Registro: 1047483934
Hora:15:50:55
ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ
Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Atencion: 6
CONSULTA DE URGENCIAS Fecha: May.03/2023
Nombre: RAMOS MORELOS EVER EVELIO Edad: 28 Años Sexo: MASCULINO
Telefono: 3225844022 Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 1038817541 Id: CC 1.038.817.541
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 14:40
Entidad: SAVIA SALUD EPS EVENTO SUBSIDI
Observacion/Tratamiento: Dejar en observación?: SI, Fecha ingreso: May.03/2023, Hora ingreso: 14:40,
Dejar en tratamiento?: SI, Cubiculo: ** NO EXISTE, Observaciones: .
Datos Salida del Paciente: Dar salida?: NO, Condicion salida del paciente: ** NO PRESENTA **, Destino
del paciente: ** NO PRESENTA **, Motivo de salida/Egreso: ** NO PRESENTA **, Observaciones: .
Conductas: Se envia:
ORDENES MEDICAS - W61 90755 - May.03/2023
1. DEJAR EN OBSERVACION: Fecha: May.03/2023 Hora: 14:40 Cubiculo: ** NO EXISTE ** Auxiliar: PACHECO
BEGAMBRE LUZ MARY
2. MEDICAMENTOS POS: DICLOFENACO X 75 MG/3ML -VITALIS - Inyectable ,Cantidad:2 ,Via:ENDOVENOSA
,Dosis:APLICAR 150 MG IV EN 500 CC DE SSN
3. MEDICAMENTOS POS: SOLUCION SALINA X 500 MG - Unidad ,Cantidad:1 ,Via:ENDOVENOSA ,Dosis:500 CC IV
AHORA
4. MEDICAMENTOS POS: DEXAMETAZONA ACETA X 8MG -FARMIONNI - Inyectable ,Cantidad:2 ,Via:ENDOVENOSA
,Dosis:APLICAR 16 MG IV EN 100 CC DE SSN
5. CSVY AC - REVALORAR
Medico:ARIAS LOPEZ JUAN BAUTISTA Firma
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Imprime: 061
Cedula: 1.047.483.934
Fecha Sistema:03/05/2023
Registro: 1047483934
Hora:15:50:55
