Folio:
LOGO Clave de formato: TAGEPSA-CSSCP_DTEF_1
NOMBRE DEL TRÁMITE: DICTAMEN TÉCNICO PARA EL FUNCIONAMIENTO DE AMBULANCIAS
Ciudad de México, a de de
Puesto responsable
Presente
Declaro bajo protesta de decir verdad que la información y documentación proporcionada es verídica, por lo que en caso de existir
falsedad en ella, tengo pleno conocimiento que se aplicarán las sanciones administrativas y penas establecidas en los ordenamientos
respectivos para quienes se conducen con falsedad ante la autoridad competente, en términos del artículo 32 de la Ley de
Procedimiento Administrativo de la Ciudad de México y con relación al 311 del Código Penal para el Distrito Federal.
Información al interesado (a) sobre el tratamiento de sus datos personales
La Agencia de Protección Sanitaria del Gobierno de la Ciudad de México, a través de la Coordinación de Servicios de Salud y de Cuidados Personales, es
la responsable del tratamiento de los datos personales que nos proporcione, los cuales serán protegidos en el Sistema de Datos Personales denominado,
“SISTEMA DE DATOS PERSONALES DE VERIFICACIONES SANITARIAS DE SERVICIOS DE SALUD Y DE CUIDADOS PERSONALES”.
Los datos personales que recabemos serán utilizados con la finalidad de posibilitar la comunicación entre la Agencia de Protección Sanitaria del Gobierno
de la Ciudad de México y las personas físicas y morales cuyas actividades sean objeto de regulación, control y vigilancia sanitarios en el ámbito de
competencia de la Coordinación de Servicios de Salud y de Cuidados Personales y no podrán ser transferidos salvo las excepciones previstas en la Ley de
Protección de Datos Personales en posesión de sujetos obligados de la Ciudad de México.
Podrá manifestar la negativa al tratamiento de sus datos personales y/o acceder, rectificar, oponerse o cancelar el tratamiento de los mismos, directamente
ante la Unidad de Transparencia, ubicada en Avenida Insurgentes Norte, número 423, colonia San Simón Tolnáhuac, demarcación territorial Cuauhtémoc,
C.P. 06900, Ciudad de México, con número telefónico 5557411457.
Para conocer el Aviso de Privacidad Integral, puede acudir directamente a la Unidad de Transparencia o ingresar a la página: https://agepsa.cdmx.gob.mx/
DATOS DEL INTERESADO (PROPIETARIO/RESPONSABLE SANITARIO/RREPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO)
* Los datos solicitados en este bloque son obligatorios.
Propietario Responsable Sanitario Representante legal autorizado
Nombre (s)
Apellido Paterno Apellido Materno
Identificación Oficial Número / Folio
(Credencial para votar, Pasaporte, Cartilla, etc.)
Clave Única de Registro de Poblanción (CURP)
Nacionalidad
De acuerdo con su cultura. ¿Se
Si Si en parte No No sabe
considera indígena?
¿Habla lengua indígena? Si No
¿Qué lengua indígena
habla?
DATOS DEL INTERESADO (A) (PERSONA MORAL)
* Los datos solicitados en este bloque son obligatorios.
Denominación o razón social
Acta Constitutiva o Póliza
Número ó Folio del Acta ó Póliza Fecha de otorgamiento
Nombre del Notario ó Corredor Público
ó Alcaldía que lo expide
Número de Notaría ó Correduría Entidad Federativa
Inscripción en el Registro Público de la Propiedad y de Comercio
Folio ó Número Fecha
Entidad Federativa
1/4
Instrumento o documento con el que acredita la representación
Tipo de Poder Notarial
*Especificar si se trata de: Poder General para Pleitos y Cobranzas; Poder General para Actos de Dominio; Poder General para Actos de Administración,
Poder Especial
Número o Folio Nombre del Notario,
Corredor Público o Juez
Número de Notaría, Entidad Federativa
Correduría o Juzgado
Inscripción en el Registro Público
de la Propiedad y de Comercio
DOMICILIO PARA OIR Y RECIBIR NOTIFICACIONES Y DOCUMENTOS EN LA CIUDAD DE MÉXICO
* Los datos solicitados en este bloque son obligatorios.
Calle No. Exterior No. Interior
Colonia
Acaldía C.P.
Correo electrónico para recibir notificaciones
Persona autorizada para oír y recibir notificaciones y documentos
Nombre (s)
Apellido Paterno Apellido Materno
DOMICILIO DEL LUGAR DE ENCIERRO DE LA AMBULANCIA EN LA CIUDAD DE MÉXICO
* Los datos solicitados en este bloque son obligatorios.
Calle No. Exterior No. Interior
Colonia C.P.
Alcaldía
Correo electrónico para
recibir notificaciones
DATOS DE LA AMBULANCIA
* Los datos solicitados en este bloque son obligatorios.
Número de
Marca
Serie
Sub Marca Número Económico
Modelo Placa vehicular
Tipo de Cuidados
Traslado Urgencias Básicas Urgencias Avanzadas Aéreas Otras
Ambulancia: Intensivos
Denominación
rotulación en la
Vehículo arrendado Si No Nombre de la Arrendadora
Vigencia de contrato de
arrendamiento
Documento con el que
acredita la propiedad o
PERSONAL OPERATIVO DE LA AMBULANCIA
1. Nombre Horario
Nivel de formación
Función asignada
académica
Folio de constancia de
Institución que emite
formación académica
Cédula profesional con
Institución que emite
número
2/4
2. Nombre Horario
Nivel de formación
Función asignada
académica
Folio de constancia de
Institución que emite
formación académica
Cédula profesional con
Institución que emite
número
3. Nombre Horario
Nivel de formación
Función asignada
académica
Folio de constancia de
Institución que emite
formación académica
Cédula profesional con
Institución que emite
número
4. Nombre Horario
Nivel de formación
Función asignada
académica
Folio de constancia de
Institución que emite
formación académica
Cédula profesional con
Institución que emite
número
5. Nombre Horario
Nivel de formación
Función asignada
académica
Folio de constancia de
Institución que emite
formación académica
Cédula profesional con
Institución que emite
número
6. Nombre Horario
Nivel de formación
Función asignada
académica
Folio de constancia de
Institución que emite
formación académica
Cédula profesional con
Institución que emite
número
7. Nombre Horario
Nivel de formación
Función asignada
académica
Folio de constancia de
Institución que emite
formación académica
Cédula profesional con
Institución que emite
número
8. Nombre Horario
Nivel de formación
Función asignada
académica
Folio de constancia de
Institución que emite
formación académica
Cédula profesional con
Institución que emite
número
REQUISITOS
Formato de solicitud TAGEPSA-CSSCP_DTEF_1 debidamente firrmado, Documentos de identificación oficial. (Cédula Profesional, Credencial
original y copia. para Votar, Pasaporte o Cartilla Militar). Original
Documentos de acreditación de personalidad jurídica. Personas moral: Poder General para Pleitos y Cobranzas, Poder General
Personas físicas: Carta Poder Simple firmada ante dos testigos e para Actos de Dominio, Poder Notarial e Identificación Oficial del
identificación oficial del interesado y de quien realiza el trámite. Original Representante Sanitario, Representante Legal, Apoderado . Original
Guía de autoevaluación para:
TAGEPSA-CSSPC_DTEF_GUIA DE AMBULANCIA DE TRASLADO;
Cumplir con lo mínimo establecido en la Norma Oficial Mexicana "NOM-
TAGEPSA-CSSPC_DTEF_GUIA DE AMBULANCIA DE URGENCIAS
034-SSA3-2013, Regulación de los servicios de salud. Atención médica
BASICAS; TAGEPSA-CSSPC_DTEF_GUIA DE AMBULANCIA DE
prehospitalaria. Presentarla cotejada y firmada.
URGENCIAS AVANZADAS; TAGEPSA-CSSPC_DTEF_GUIA DE
AMBULANCIA DE CUIDADOS INTENSIVOS; TAGEPSA-
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FUNDAMENTO JURÍDICO
Reglamento de la Agencia de Protección Sanitaria del Gobierno de la
Ley de Salud de la Ciudad de México Artículos 48, 50, 51 y 159
Ciudad de México Artículo 17, fracción I inciso a)
Norma Oficial Méxicana "NOM-034-SSA3-2013, Regulación de los Reglamento para regular los vehículos de uso como ambulancia que
servicios de salud. Atención médica prehospitalaria". Aplica en su circulan en la Ciudad de México, así como del personal técnico que
totalidad. presta sus servicios en la materia Artículos 11, 12, 13, 14, 15, 16, 21, 26
DATOS DEL TRÁMITE O SERVICIO
Costo y fundamento juridíco SIN COSTO
Documento a obtener DICTAMEN TÉCNICO PARA EL FUNCIONAMIENTO DE AMBULANCIAS
Vigencia del documento a obtener 1 AÑO
Plazo Máximo de Respuesta 15 DÍAS HÁBILES
Procedencia de la Afirmativa o Negativa Ficta NO APLICA
En caso de no contar con placas correspondientes de la unidad (ambulancia), la obtención del Dictamen técnico para el
funcionamiento de ambulancias es el primer paso para iniciar trámite de emplacamiento ante la Secretaría de Movilidad.
Observaciones En el caso de entregar documentación físicamente el Formato TAGEPSA-CSSCP_DTEF_1, debe presentarse duplicado,
debidamente requisitados, con firmas autógrafas.
INTERESADO (A) O REPRESENTANTE LEGAL
Nombre y Firma
LA PRESENTE HOJA Y LA FIRMA QUE APARECE AL CALCE, FORMAN PARTE INTEGRANTE DE LA SOLICITUD DEL NOMBRE DEL
TRÁMITE O SERVCIO
, DE FECHA DE
El interesado (a) entregará la solicitud por duplicado y conservará un ejemplar para acuse de recibo que contenga sello original y firma autógrafa del
servidor público que recibe.
Recibió (para ser llenado por la autoridad) Sello de recepción
Área
Nombre
Cargo
Firma
QUEJAS O DENUNCIAS
QUEJATEL LOCATEL 56 58 11 11, HONESTEL 55 33 55 33.
DENUNCIA irregularidades a través del Sistema de Denuncia Ciudadana vía Internet a la dirección
electrónica http://www.contraloria.cdmx.gob.mx/pcontraloria/denuncia.php
Información importante: Este formato es un modelo general de solicitud de un trámite o servicio. En caso de requerir incorporar o eliminar información las
Dependencias, Órganos Desconcentrados, Órganos Político-Administrativos y Entidades, podrán solicitarlo siempre y cuando dicha adición o supresión
tenga sustento en un ordenamiento jurídico y esté validado por la Unidad de Mejora Regulatoria de la Ciudad de México. Por lo anterior, las actualizaciones
surtirán efectos jurídicos y serán susceptibles de aplicación en la forma y términos en los que fueron inscritos en el Registro Electrónico de Trámites y
Servicios, así como la Publicación en la Gaceta Oficial de la Ciudad de México, y en consecuencia estarán disponibles en el Portal Web Oficial de Trámites
y Servicios (Trámites CDMX), por lo tanto no podrán modificarse o alterarse de forma alguna ni podrán exigir requisitos adicionales en forma distinta a los
Trámites y Servicios.
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