CASO 1:

INFORME DE ALTA DE HOSPITALIZACIÓN:

Paciente varón de 37 años de edad.
Motivo de ingreso:
Síndrome sensitivo a estudio
Antecedentes:
Alergia de contacto al níquel
Exfumador de 2 paquetes al día hasta hace 3 años (34 paquetes/año) desde entonces
cigarrillo electrónico. No enol. Niega otros tóxicos.
Diestro, presenta lateralidad cruzada
Dislipemia en tto dietético
No antecedentes de migraña ni cefaleas
No cardiopatía. No tratamiento habitual.
Intervenciones: testículo en ascensor
Nacido en España, trabaja como transportista
M Rankin S: 0
Medicación habitual:
Niega tratamiento habitual
Proceso actual:
Paciente derivado de HUB a hospital de referencia por zona con la OD de
posible ictus vertebrobasilar.
Pérdida de 12kg de peso en los últimos 6 meses que el paciente relaciona con
dieta consistente en evitar bollería y fritos y moderar consumo de carbohidratos. Tos
no productiva desde hace 1 mes sin diseña. En los últimos 15 días previos refiere
sensación distérmica vespertina con febrícula.
El 05/07/2016 aprox a las 12.30h mientras estaba de pie presentó palidez,
visión borrosa, dificultad para el control postural de las extremidades izquierdas y
alteración en la articulación del lenguaje y parestesias peribucales izquierdas y en
pulpejos de los dedos de la mano Izq. Los primeros síntomas desaparecieron en
minutos, los síntomas sensitivos persistieron durante unas 4 horas. No refiere cefalea
posterior. Consultó en su CAP desde donde se remitió a HUB.
Valorado en urgencias de HUB, la exploración mostró PFSN izquierda. NIHSS 1.
Se práctico analítica, ECG, tóxicos en orina. Destaca la presencia en la Rx tórax de
aumento de hilio D y de densidad basal D (no se hace ningún comentario al respecto
en el informe de traslado) y TAC craneal simple con hipodensidad subcortical frontal
izquierda. No se realiza trombolisis por clínica menor, mejoría de la clínica y posible
lesión parenquimatosa cerebral. Se traslada a nuestro centro con la orientación
diagnóstica de Ictus vertebrobasilar.
En nuestras urgencias se consideró la lesión pulmonar como neumonía atípica y
se inició tratamiento antibiótico.
Al ingreso asintomático desde el punto de vista neurológico.
Exploración física:
FC: 72 lpm FR: 12rpm TAs:120mmHg TAd: 85mmHg Tª axi: 36.1ºC SatO2: 98%
BEG, NC, NH, eupneico, afebril
AC: tonos rítmicos, no soplos, no roce
Auc TSA: no soplos
AR: Crepitantes e hipofonesis base D. Disminución de frémito basal D
No adenopatías supraclaviculares ni axilares
ABD: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas, no visceromegalias, no
signos de peritonitis, peristaltismo presente
EEII: no edemas, no signos de TVP
Exploración NRL: C y O TEP, lenguaje normal, PPCC: asimetría facial, marca menos el
surco nasogeniano izquierdo, similar a fotografías previas de >6m, PICNR, MOE N.
campimetria por confrontación N. Balance muscular, tono y sensibilidad normales. RM
2/4 simétricos, reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. Coordinación N. Marcha
normal. Romberg negativo.
Exploración complementaria:
Exploraciones complementarias urgencias HUB 5/7/2016
Analítica: plaquetas 358x10E9/L (149 – 303) resto de hemograma, bioquímica,
coagulación y equilibrio venoso normal.
Tóxicos en orina (cocaina, metadona, anfetamina): negativos
Rx tórax: aumento de hilio D, aumento de densidad basal D
EKG: ritmo sinusal a 50 lpm. No bloqueos, PR normal, QRS estrecho, no alteraciones de
la repolarización
TAC craneal: Tenue hipodensidad subcortical frontal izquierda, que es dudoso
corresponda a una lesión focal. A valorar completar estudio mediante RM. No se
aprecian otras alteraciones valorables en la densidad del parénquima encefálico.
Estructuras de línea media centradas.
Exploraciones complementarias nuestro centro:
Analítica urgencias 6/7/2016: plaquetas 351x10E9/L (149 – 303), leucocitos
10.3x10E9/L (3.9 – 9.5), neutrófilos segmentados 7.49x10E9L (1.5 – 5.7), hemoglobina
134g/l, Hematocrito 40%, VCM 90fL. Coagulación normal. Glucosa, urea, creatinina, Na
y K normales. Proteína C reactiva: 24.6mg/L (=5.0). Sedimento urinario normal. S.
pneumoniae detección de antígeno-ICF Negativo. Ag. Legionella: negativo.
Ecodoppler troncos supraaórticos (7/7/2016) Sin alteraciones morfológicas ni
hemodinámicas significativas.
Doppler transcraneal (7/7/16) art. Cerebrales medias, anteriores, posteriores,
vertebrales y basilar normales.
Analítica perfil MIR ingreso (8/7/16)
Lactato deshidrogenasa 5.0 ikat /L (0.1 – 3.4)
Resto de bioquímica normal. Glucosa, colesterol y triglicéridos normales. Función renal
y hepática, monograma, calcio y fosfato normales. Proteínas 74g/l y albúmina 43g/L
normales.
Hemograma plaquetas 384x10E9/L (149 – 303) resto normal
Eritrosedimentación 44mm (1-15)
Coagulación Tp y TTPA normal
Serología HIV negativa
Analítica 13/7/16: perfil estudio ictus joven: antib2 microglobulina, anticardiolipina,
Antinucleares y anticitoplasmáticos, ECA, homocisteina, lues: pendiente de resultados.
Tc tórax y abdomen con contraste 8/7/16: Los hallazgos descritos sugieren proceso
neoformativo pulmonar primario en región hiliar inferior D con afectación adenopática
extensa y con signos de bloqueo linfático vs. Linfangitis carcinomatosa así como
probable afectación adrenal I y adenopática retroperitoneal alta abdominal. Focos
parenquimatosos de predominio periférico en LID que podrían corresponder a focos
tumorales vs. Afectación inflamatorio/infeccioso. Discreto derrame pleural D con
componente de atelectasia subyacente. Lesiones pseudonodulares en cisura menor, de
morfología poligonal, que podría corresponder a adenopatías cisurales. Pequeño
infiltrado periférico en LM, inespecífico signos de enfisema paraseptal biapical y centro
lobulillar de predominio en LLSS. Muy discreta hernia de hiato por deslizamiento.
Tc craneal con y sin contraste (8/7/16): se identifica la tenue hipodensidad de la
sustancia blanca subcortical frontal I, inespecífica y de dudoso valor, a correlacionar
con hallazgos RM. No se identifican claras lesiones focales ni efectos masa relevantes
ni captaciones patológicas de contraste. Sin otros hallazgso valorables.
RM craneal (11/7/16): estructuras de linea media centradas. Sistema ventricular
simétrico de tamaño y morfologías normales. No se aprecian alteraciones valorables
en la morfología y señal de resonancia del parénquima encefálico que resulten
sospechosas de patología estructural, ni áreas de captación anómala del material de
contraste. Charnela occisito-cervical de morfología normal. CONCLUSIÓN: Examen
craneal dentro de los límites de la normalidad.
Espirometría (11/7/16) Mejor FVC 5.42 102%, mejor FEV1 4.09 95%, MFev/MFvc 75.4
96%
Broncoscopia (12/7/16) Cuerdas vocales con movilidad conservada traquea y carnia
normal. Mucosa bronquial de aspecto normal. ABI: sin otros hallazgos. ABD: mucosa de
aspecto irregular y engrosada en la entrada del segt 6 dcho que produce estenosis y
que se biopsia. Todos los segmentarios de ambos árboles bronquiales son permeables,
de calibre y disposición normales. DIAGNÓSTICO: sospecha de Ca bronquial.
Muestras: BAS (BK CITOLOGÍA) cepillo para citología y biopsia bronquial
BRONCOASPIRADO: PRESENCIA DE CÉLULAS ATÍPICAS SOSPECHOSAS DE CARCINOMA
BRONQUIO, BIOPSIA ENDOSCÓPICA: CARCINOMA NO CÉLULA PEQUEÑA. Pendiente de
técnicas de inmunohistoquímica para tipificación (TTF1, p63) se enviará informe
complementario.
Holter ECG 13/7/16: ECG basal normal, ritmo sinusal mantenido durante el registro
con frecuencia ventricular media de 86lpm (66-118lpm). Extrasístole auricular aislada.
Extrasístole ventricular aislada polimorfa, sin formas complejas. No pausas valorables.
CONCLUSIÓN: registro dentro de los límites de la normalidad.
Analítica 13/7/16: peptidil-dipeptidasa A 0.49, lues negativo, inmunidad pendiente
Ecocardio normal
Rx Tórax 14/7/16: No se observan signos de neumotórax. Destaca aumento de
densidad del LID sin cambios valorables respecto a rx previa del 13/7/16 pero
significativamente mayor que en rx anterior del 6/7/16
Ecografía torácica (15/7/16): se identifica discreta cantidad de derrame pleural
posteromedial con pequeña atelectasia pulmonar subyacente, no accesible para
toracocentesis. A nivel de región periférica de hemotórax D destaca la presencia de
condensación pulmonar, a correlacionar con hallazgos Rx-Tc tórax
Evolución clínica:
En resumen se trata de un varón de 37 años de edad con antecedentes de
exfumador (dosis acumulada 34 paq/año), DLP en control dietético que ingresa para
estudio de sd. Sensitivomotor izquierdo autolimitado que presentó el 5/7/16 en el que
la RM craneal y el ECG, el eco doppler de TSA y el doppler transcraneal han resultado
normales. Al interrogatorio refirió una pérdida de peso de 12kg en 6m en relación con
dieta, tos no productiva en el último mes y sensación distérmica con febrícula
vespertina en los últimos 15 días. La Rx tórax mostró un aumento del tamaño del hilio
derecho y un infiltrado basal derecho. Desde urgencias se inició tto con levofloxacino.
El TC torácico y abdominal es compatible con proceso neoformativo pulmonar
primario en región hiliar inferior D con afectación adenopática extensa y signos de
bloqueo linfático vs. Linfangitis carcinomatosa así como probable afectación adrenal I y
adenopática retroperitoneal alta abdominal. Una broncoscopia ha mostrado una
mucosa de aspecto irregular y engrosada en la entrada del segt 6 dcho que produce
estenosis y que se biopsia. Con la sospecha de Ca bronquial se han cursado muestras
de BAS (BK y citología) y realizado cepillo para citología y biopsia bronquial.
Durante el ingreso no ha presentado nuevos síntomas neurológicos y la
exploración neurológica ha permanecido normal.
CAMBIO DE SERVICIO A NEUMOLOGÍA. Estudio de proceso neoformativo
pulmonar. Se realizó Tc torácico, broncoscopia, espirometría. Diagnóstico de
Carcinoma no célula pequeña (pendiente de técnicas, informe definitivo de anatomía
patológica). Se ha procedido a derivación para valoración en la Unidad Funcional de
Pulmón. Se ha activado ya el circuito, se ha realizado un PET, se solicitó ya el estudio
EGFR y ALK y se ha citado a oncología médica para valoración.
Comentar como incidencia que el paciente presentó fiebre y dolor pleurítico
derecho tras broncoscopia. Se ha procedido a añadir al tratamiento amoxicilina-
clavulánico y dosis bajas de corticoides además de analgesia. En Rx se observó
aumento de densidad basal derecha que no ha progresado. El paciente se encuentra
mejora, sin fiebre, sin dolor. Eupneico. SatO2 basal 95%. Constantes mantenidas
Sin nuevos episodios de focalidad neurológica (ha habido seguimiento por
neurología) no requiere más exploraciones.
Estabilidad clínica actual que permite alta.
Diagnósticos:
Nódulo pulmonar
Ca pulmón no microcítico
Ait isquemia cerebral transitoria
Fiebre no especificada
Procedimientos:
Rm craneal
Tc tórax y abdominal con contraste
Broncoscopia
Tac de craneo
Otra tomografia de craneo
Otra consulta
Determinación de la capacidad vital
Inyección o infusión de otra sustancia terapéutica o profiláctica
Consulta descrita como limitad. Consulta relativa a sistema orgánico único
Tratamiento y recomendaciones al alta:
Augmentine 875/125 1 comp cada 8 h durante 7 días
Prednisona 10mg: 2 comp cada 24h durante 4 días; 1 comp cada 24h durante 4 días y
suspender.
Omeprazol 20mg 1 comp cada 24h mientras tome prednisona
AAS 100mg 1 comp al día