Infecciones de prótesis articulares
E. Van den Eynde
Servicio Enfermedades Infecciosas
Infecciones de prótesis articulares:
Epidemiología
• Aumento de las artroplastias primarias de rodilla en EEUU
del ∆ 673% 2005-2030 → 3,5 millones artroplas as/año (Kurtz S,
2018)
• Tasas medias de infección:
Artroplastias Tasa infección
Cadera 0,5-1% (Pulido L, 2018)
Rodilla 0,5-2% (Tsaras G, 2012)
Hombro <1% (Achermann Y, 2011)
Codo 3-11% (Cobo J, 2011)
Infecciones de prótesis articulares:
Epidemiología
MORBILIDAD
CARGA ASISTENCIAL
COSTE SANITARIO
• Coste medio 40.542 euros x infección prótesis de rodilla (Garrido-Gomez J, 2013)
19.278 euros agudas
60.257 euros tardías
Infecciones de prótesis articulares:
Epidemiología
MORBILIDAD CARGA ASISTENCIAL COSTE SANITARIO
Infecciones de prótesis articulares:
Epidemiología
MORBILIDAD CARGA ASISTENCIAL COSTE SANITARIO
Infecciones de prótesis articulares:
Epidemiología
• Riesgo > 2 años postimplante.
• Factores de riesgo (Berbari EF, 1998; Tande AJ, 2014) :
Infección de herida quirúrgica.
Clasificación NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) >2
Neoplasia
Artroplastias previas en la articulación (OR 2)
Otros: DM, obesidad, desnutrición, AR, IS, hematoma postquirúrgico
y tiempo de cirugía.
Infecciones de prótesis articulares:
Patogenia
. Durante el acto quirúrgico: piel paciente, ambiente o
personal del quirófano.
Tejido periprotésico.
Hematógena: riesgo de infección protésica tras una
bacteriemia <1%, excepto S.aureus (30%) (Uçkay I, 2009)
Infecciones de prótesis articulares:
Patogenia
• El implante facilita que la infección se produzca con un inóculo muy bajo y
por microorganismos poco virulentos.
• Biofilm: Comunidad
compleja de
microorganismos imbuidas
en una matriz extracelular
formado por polisacáridos.
Etapas maduración:
o Adhesión bacteriana
o Crecimiento en la superficie
o Maduración
o Desprendimiento.
Infecciones de prótesis articulares:
Patogenia
Biofilm maduro 7 días.
Comunicación “Quorum sensing”.
Capas profundas bacterias fase estacionaria.
Capas superficiales se desprenden bacterias en
fase planctónica.
Bacterias en fase estacionaria expresan
tolerancia antibiótica de causa fenotípica:
CMB/CMI >32
Dificultad penetración AB
pH bajo, escasa oxigenación
Alteración función fagocitos
Bacterias intracelulares
Infecciones de prótesis articulares:
Etiología
2524 infecciones, 19 hospitales españoles 2003-2012
Staphylococcus spp. 65% (9.5% SAMR)
Enterobacteriaceae 20,4% (15,8% BGN multiR)
Enterococcus spp. 8%
Pseudomonas spp. 8,8%
Cutibacterium acnes 4,9%
17,4% de las IPA fueron polimicrobianas
10% tuvieron cultivos negativos
Hongos <1%
Benito N, Franco M, Ribera A, et al. Clinical Microbiology and Infection 2016;22(8):732.e1-732.e8.
Infecciones de prótesis articulares:
Etiología
Infecciones postquirúrgicas precoces S. aureus y BGN.
Infecciones postquirúrgicas tardías SPCN y Cutibacterium.
Infecciones hematógenas S. aureus, enterobacterias y S.
agalactiae.
Benito N, Franco M, Ribera A, et al. Clinical Microbiology and Infection 2016;22(8):732.e1-732.e8.
Infecciones de prótesis articulares:
Formas clínicas y clasificación
50% crónicas-tardías,
35% postquirúrgicas precoz
10% hematógenas agudas
5% cultivos intraoperatorios
positivos
Infecciones de prótesis articulares:
Diagnóstico de laboratorio no microbiológico
• PCR y VSG: VSG (<30mm/h) + PCR normal (< 10 mg/L)
→ S 96%, E 56% y VPN 95% para descartar IPA
• Análisis del líquido sinovial:
> 10,000 leucocitos/ mcL y >90% PMN para las IPA
posquirúrgicas
> 3000 leucocitos/ mcL y > 80% PMN infecciones crónicas-
tardías
Estearasa leucocitaria en L.A. VPP 93% y VPN 100%.
• Examen histológico de los tejidos periprotésicos:
>5-10 PMN por campo (alta E, S 67- 80%)
Gomez-Urena EO, 2018; Trampuz A, 2004.
Infecciones de prótesis articulares:
Diagnóstico de laboratorio microbiológico
• Evitar el cultivo de exudado de herida quirúrgica o de fistulas
(correlación <50% con cultivos intraoperatorios).
• Cultivos negativos por: exposición antibióticos, inóculo bajo,
medio de cultivo inapropiado, microorganismos exigentes,
tiempo de transporte al laboratorio…
Rodríguez Pardo D, 2014; Trampuz A 2007; Ariza J, 2017; Byren I 2009.
Infecciones de prótesis articulares:
Diagnóstico de laboratorio microbiológico
• Cultivo de líquido sinovial:
- Tinción Gram ↑ E (>97%) ↓S.
- Inoculación en frascos de hemocultivos aumenta la rentabilidad.
Infecciones de prótesis articulares:
Diagnóstico de laboratorio microbiológico
• Cultivo de tejidos periprotésicos:
- Sensibilidad variable (65-94%).
- Suspender AB al menos 2sem antes .
- Muestras líquidas en frascos de HC y sólidas en frasco estéril.
- 4-6 muestras: punción de la articulación, membrana sinovial,
biopsia ósea periarticular, material periprotésico, muestras de las
cavidades endomedular y cotiloidea.
- Al menos 7 días de incubación.
- Medios específicos para hongos o micobacterias si existe sospecha
clínica.
- El aislamiento del microorganismo en 2 muestras se considera
necesario para el dx microbiológico. Ariza J, EIMC 2008
Infecciones de prótesis articulares:
Diagnóstico de laboratorio microbiológico
• Sonicación:
- Mayor S que el cultivo periprotésico (78,5% vs. 60,8%), (si AB 75% vs. 45%)
- Compleja y costosa.
• Estudios moleculares:
- PCR de amplio espectro o PCR multiplex específica en muestras de tejido
periprotésico, líquido sinovial y líquido del sonicado.
- Alta S (> que sonicado y cultivo).
- Falsos positivos debido a contaminación de ADN.
- Sin resultados de susceptibilidad
- En infecciones polimicrobianas resultados limitados.
- Compleja y costosa.
- Papel importante en infección protésica con cultivos negativos.
Infecciones de prótesis articulares:
Diagnóstico de Imagen
• Rx simple: ↓ S y E. Signos precoces de aflojamiento
pueden sugerir infección.
• TC: útil para la detección de derrame articular, abscesos,
fistulas…
• RM: mayor resolución de los tejidos blandos.
• Gammagrafía: de referencia en la infección crónica, no
valorable en el 1º año postimplante. Baja especificidad.
Leucos marcados con 111n (S 80%), mayor S si combinado
con 99mTc.
• PET-TC: S 82% y E 86,6%
Infecciones de prótesis articulares:
Criterios diagnóstico
INTERNATIONAL MEETING CONSENSUS 2018
Gomez-Urena EO, 2018
Infecciones de prótesis articulares:
Tratamientos quirúrgicos
Ariza J, EIMC 2008
Infecciones de prótesis articulares:
Tratamientos quirúrgicos
• DAIR (Debridement, Antibiotics and Implant Retention)
Se puede considerar en casos de infección precoz o hematógena
(<4 sem).
< morbilidad perioperatoria, < tiempo recuperación y < coste que
recambio en 2 Tiempos
Requisitos: Prótesis no aflojada, tejidos blandos en buenas
condiciones, <4 sem, AB óptimo para el microorganismo causal.
Desbridamiento exhaustivo con recambio del polietileno y
componentes móviles + Lavado SF 9L.
Tasas curación >70%.
Infecciones de prótesis articulares:
Tratamientos quirúrgicos
• Recambio en 2 tiempos y antibioterapia dirigida (“Gold standard”)
1. Retirada de la prótesis (primer tiempo).
2. Espaciador de cemento impregnado con antibióticos.
3. Tratamiento antibiótico sistémico 4-6 sem.
4. Colocación nueva prótesis (segundo tiempo). Unas 2 sem. después de
finalizado el tto Ab.
Tasas curación 90%
De elección en infecciones crónicas con tejidos blandos dañados,
presencia de pus, fístulas o microorganismos de difícil erradicación.
Infecciones de prótesis articulares:
Tratamientos quirúrgicos
• Recambio en 1 tiempo y antibioterapia dirigida.
Reimplante más fácil y recuperación funcional más rápida.
Pacientes no IS y con buenas condiciones quirúrgicas (buen stock
óseo y tejidos blandos en buenas condiciones)
Infecciones por microorganismos poco virulentos y susceptibles a
AB con actividad en biofilm.
Alternativa en pacientes demasiado ¨frágiles¨
• Explante protésico+desbridamiento+artrodesis
Si se requiere el explante para control de la infección y un
reimplante protésico no mejorará la funcionalidad.
Infecciones de prótesis articulares:
Tratamientos quirúrgicos
• DAIR + SAT (Suppressive Antibiotic Treatment)
En pacientes no tributarios de cirugía de recambio protésico por sus
condiciones generales.
Requisitos:
1. Identificación del microorganismo.
2. Disponibilidad de AB con buena tolerabilidad y biodisponibilidad
oral.
3. Seguimiento cercano del paciente
Infecciones de prótesis articulares:
Tratamiento antibiótico: duración en función del tto Qx
Infecciones de prótesis articulares:
Tratamiento antibiótico: duración en función del tto Qx
• DAIR: 8s (12s si tto AB no óptimo).
• Recambio en 2 tiempos:
- 4-6s después del 1T, ev mientras se esperan los resultados del cultivo.
- 2-8s “ventana” sin AB previa al 2T.
- después del 2T AB ev empírico hasta cultivos negativos
- si cultivo +: nuevo ciclo de antibióticos 4-6s
• Recambio en 1 tiempo:
- AB 3-5 días antes si el dx etiológico ya se ha realizado.
- si aun no hay dx esperar toma muestras intraoperatorias.
- mínimo 7d de ev dirigido + oral durante 4-8s
Infecciones de prótesis articulares:
Tratamiento antibiótico: duración en función del tto Qx
• Cultivos Intraoperatorios Positivos (clasificación de Tsukayama):
4-6 semanas tto AB.
• Artroplastia de resección: 4-6 s.
• Terapia Antimicrobiana Supresiva (TAS):
- desbridamiento previo para reducir la carga bacteriana y tomar
cultivos
- tratamiento ev inicial 7d.
- considerar la susceptibilidad al AB y la seguridad del fármaco.
- no se recomienda utilizar quinolonas, rifampicina ni linezolid (alto
riesgo de toxicidad que limita su administración prolongada)
- Elección: dosis bajas de beta-lactámicos, cotrimoxazol,
tetraciclinas o clindamicina.
Infecciones de prótesis articulares:
Tratamiento antibiótico:
• Terapia Antimicrobiana Supresiva (TAS):
Management of prosthetic joint infections. Clinical practice guidelines by the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC). EIMC 2017.
Infecciones de prótesis articulares:
Tratamiento antibiótico en función del microorganismo
Management of prosthetic joint infections. Clinical practice guidelines by the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC). EIMC 2017.
Infecciones de prótesis articulares:
Tratamiento antibiótico en función del microorganismo
Management of prosthetic joint infections. Clinical practice guidelines by the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC). EIMC 2017.
Infecciones de prótesis articulares:
Tratamiento antibiótico en función del microorganismo
Management of prosthetic joint infections. Clinical practice guidelines by the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC). EIMC 2017.
Infecciones de prótesis articulares:
Caso clínico 1
Mujer 70 años.
-HTA, DM, DLP, SAOS, miocardiopatía dilatada, H.hiato, Sd.depresivo, IC.
- COT:
• 10/2019 PTR derecha por artrosis, con mala evolución posterior (dolor).
• 6/2/2020 por dolor y tumefacción consulta a urgencias -> glucosa normal y 17000 leucos.
Cultivo +S.epidermidis. Se repite artrocentesis el 12/2/20 con cultivo negativo.
¿Contaminación?
Infecciones de prótesis articulares:
Caso clínico 1
• Persiste el dolor
• 1/10/20 GGO muestra infección crónica periprotésica.
• 8/10/20 Artrocentesis: glucosa normal, 13500 leucos.
Infecciones de prótesis articulares:
Caso clínico 1
6/2/20 8/10/20
• 8/10/20 Artrocentesis: glucosa normal, 13500 leucos. Cultivo + S.epidermidis (mismo
antibiograma).
• Qx recambio en 1T en 16/10/20.
Infecciones de prótesis articulares:
Caso clínico 2
Varón 55 años.
- Hepatitis C curada.
- COT:
• 2007 PTC derecha por osteonecrosis aséptica de cabeza de férmur tras accidente de
tráfico.
• A los 4-5 meses fístula que se cronifica.
• GGO muestra infección crónica periprotésica.
• Qx recambio en 2T en 2008. S.epidermidis.
• Fístula que sigue abierta.
• 11/2017 recambio en 2T. Cultivo +S.epidermidis, tratado con linezolid+rifampicina.
• Llega al 2º tiempo con la herida exudativa según los cursos y con cultivo de la herida + S.
aureus y E. coli.
• No deja de exudar y finalmente en 07/2018 se retira prótesis y se realiza Girldstone.
• Portador desde entonces de Girldstone con fístula crónica.
Infecciones de prótesis articulares:
Caso clínico 2
Infecciones de prótesis articulares:
Tratamiento antibiótico: algunos conceptos clave
• Coexistencia de bacterias en fase
estacionaria de crecimiento y
bacterias planctónicas.
• Antibioterapia:
- 1ª fase AB con actividad fundamentalmente contra las formas planctónicas
(betalactámicos, lipopéptidos o glucopéptidos): e.v. mínimo 7-10 días
- 2ª fase puede realizarse por vía oral si buena biodisponibilidad, penetración
ósea y actividad sobre el biofilm.
• DAIR: tto AB dirigido tanto a bacterias en crecimiento exponencial como
estacionarias.
• 2 tiempos: se han eliminado las bacterias en fase estacionaria de las
biocapas.
Infecciones de prótesis articulares:
Tratamiento antibiótico: algunos conceptos clave
• Rifampicina:
- AB clave en la infección estafilocócica tratada con DAIR
- actividad frente a bacterias en fase estacionaria, actividad intracelular y
capacidad de difusión en las biocapas
- rápido desarrollo de resistencias si se usa en monoterapia
- no está bien definida su aportación en infecciones por otros Gram+.
• Linezolid: actividad in vitro, biodisponibilidad oral 100%, alta penetración tisular
y en el biofilm.
• Enterobacterias y Pseudomonas: quinolonas son de elección, por su capacidad
de difusión, su gran efecto bactericida sobre BGNs en fase estacionaria, su
actividad intracelular y la posibilidad de administración oral prolongada.
Infecciones de prótesis articulares:
Staphylococcus spp: algunos conceptos clave
• Sensibles a Meticilina: Cloxacilina (alternativa Cefazolina).
- Alérgicos: Vancomicina o Daptomicina.
- Daptomicina es sinérgica con Cloxacilina in vitro.
- CMI a Vancomicina >1 peor pronóstico.
- Tto de continuación de elección: fluoroquinolonas (alternativas
Clindamicina o Cotrimoxazol).
- Asociar Rifampicina si se ha conservado el implante y en los recambios
en 1 tiempo mejora notablemente el pronóstico.
• Resistentes a Meticilina: Vancomicina, niveles valle de 15-20 mg/l.
- Alternativa Daptomicina (8-10 mg/Kg), especialmente en cepas con
sensibilidad CMI a Vancomicina > 1.
Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. CID 2013.
Infecciones de prótesis articulares:
Conclusiones
• Las infecciones de prótesis causan una importante morbilidad
y coste sanitario.
• Diagnóstico y actuación correctos y precoces tanto quirúrgicos
como médicos son claves para el éxito.
• Abordaje multidisciplinar, manejo individualizado.
• Decidir el tratamiento quirúrgico más adecuado.
• Elección del tratamiento antibiótico con mayores
probabilidades de éxito.
