Artículo revisión
Manejo médico legal de heridas faciales por mordedura de perro en México
Legal Medical Management of Facial Dog Bite Wounds in Mexico
Jorge Arnulfo Carrillo Rivera,* Manuel Alejandro Carrillo Heredia,** René de Jesús Quiñones Ravelo,*** José Ricardo Martínez Pérez,***
Resumen
Las heridas por mordedura de perro son un problema de salud importante y son causa frecuente
de atención en los centros hospitalarios y clínicas familiares. De acuerdo con el Centro Nacional de
Programas Preventivos y Control de Enfermedades de la Secretaría de Salud de México (cenaprece,
2018), el número de personas agredidas por mordedura de perro ascendió, en la última década, a
876 000 casos. La Organización Mundial de la Salud (oms), menciona que los niños y niñas de
entre cinco y catorce años, son las principales víctimas de mordeduras por animales domésticos.
El tratamiento médico depende de múltiples factores como tipo de herida, tiempo de evolución,
microorganismo involucrado, entre otros. El manejo legal responsabiliza el acto como una agresión
en la que se deben reparar los daños; en el presente escrito se aborda el tratamiento médico oportuno
de las heridas por mordedura de perro en la región facial, así como su manejo legal.
Palabras clave: herida maxilofacial, mordedura, perro, responsabilidad médica, rabia
Summary
Dog bite wounds are a major health problem and are a frequent cause of care in hospitals and
family clinics. According to the National Center for Preventive Programs and Disease Control
of the Mexican Ministry of Health (cenaprese 2018), the number of people assaulted by dog
bite rose to 876,000 cases, in the last decade. The World Health Organization (who) mentions Recibido: 26/06/2019
Aceptado: 29/10/2019
that children between the ages of five and fourteen are the main victims of pet bites. Medical
treatment depends on multiple factors such as wound type, time of evolution, microorganism *
Hospital General Dr. Darío Fer-
nández, Instituto del Seguro Social
involved, among others. Legal management holds the act accountable as an aggression in which de los Trabajadores del Estado.
damages must be repaired; this brief addresses the timely medical treatment of dog bite wounds Ciudad de México, México.
**
Hospital General de Zona No.
in the facial region, as well as their legal handling. 12, Instituto Mexicano del Seguro
Social, Lázaro Cárdenas, Michoa-
Keywords: maxillofacial injurie, dog, bite, medical liability, rabies cán, México.
***
Práctica privada
Correspondencia:
Sugerencia de citación: Carrillo Rivera JA, Carrillo Heredia MA, Quiñones Ravelo RJ, Martínez Pérez JR. Manejo médi- Jorge Carrillo Rivera
co legal de heridas faciales por mordedura de perro en México. Aten. Fam. 2020;27(1):47-51. http://dx.doi.org/10.22201/ dr_jorge_carrillo_cmf@hotmail.
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Introducción principales agentes causales aeróbicos de la integridad de la duramadre y a un
Un animal de compañía se define como son Streptococcus del grupo B, Staphylo- alto riesgo de infección intracraneal.8,9
aquel que vive y convive con las personas, coccus aureus, Moraxella, Neisserias, Debido a que la bacteriología de la
con fines educativos, sociales, laborales y Corynebacterium; mientras que en los infección de la herida por mordedura
de entretenimiento, sin ningún fin lucra- anaeróbicos destacan Fusobacterium, se ha estudiado extensamente, no hay
tivo, que desarrollan una relación afectiva Bacteroides, Porphyromonas, Peptostrep- necesidad de realizar cultivos de heridas
y de dependencia bilateral especialmente tococcus; es importante señalar que la frescas o no infectadas, ya que 83% no
con las subespecies y variedades de perros bacteria Pasteurella canis predomina en mostrará crecimiento, los cultivos son
(Canis familiaris) y de gatos (Felix catus).1 50% de las heridas por mordedura de requeridos en caso de fracaso del trata-
La acción por la cual una persona perro.6 Asimismo, se ha reportado que miento, infecciones graves y en pacientes
es atacada por un animal de forma es- Capnocytophaga canimorsus es el agente inmunocomprometidos.10
pontánea o provocada se conoce como causal de múltiples complicaciones como Existen varios protocolos de aten-
agresión.2 Cuando la agresión del perro septicemia, púrpura fulminante, gangre- ción y tratamiento de las heridas por
corresponde a un estado de excitación na periférica, endocarditis y meningitis mordedura de perro, entre estos desta-
del mismo, la herida será proporcional en pacientes inmunocomprometidos. can realizar lavados con solución salina
al tamaño y temperamento del animal y Las heridas por mordedura de perro normal (solución fisiológica 0.9%) de
puede causar heridas avulsivas, laceran- pueden ser de tipo lacerante, penetrante, elección para la irrigación; se recomienda
tes, con desgarros, daños a estructuras avulsivas, lesiones por aplastamiento, también utilizar una solución de iodopo-
nerviosas y posibles fracturas óseas.3, 4 con fracturas adyacentes, presencia de vidona a 1% para la irrigación, debido
La presión masticatoria alcanzada por los cuerpos extraños, lesiones en tendones a que provee un balance terapéutico
perros de mayor tamaño puede alcanzar y nervios. Actualmente las heridas por óptimo entre la capacidad bactericida
una fuerza de 300kg/cm2, mientras que mordedura de perro se clasifican de y la toxicidad tisular, en heridas perior-
en perros adiestrados para defensa y ata- acuerdo con la severidad y compromiso bitarias se recomienda solo el uso jabón
que, se producen presiones masticatorias de estructuras anatómicas involucradas. quirúrgico.4-6 La irrigación manual con
hasta de 500 kg/cm2.5,6 Tabla 1.4 jeringa de 20 ml y un catéter de 19 gau-
En 1709 se reportó por primera ges proporciona un rango de presión de 5
vez la presencia de epizootia de rabia en Manejo médico a 8 psi, consideradas apropiadas para una
perros callejeros de la Ciudad de México En la población adulta, las heridas adecuada descontaminación.5,6,11,12 La
y área Metropolitana; ésta afectó a seres por mordedura de perro se presentan irrigación es esencial en la prevención de
humanos y ganado. En 1968 se realizó con mayor frecuencia en extremidades la infección debido a que remueve restos
la primera campaña antirrábica masiva superiores, con una alta incidencia en tisulares y microorganismos; las heridas
en la Ciudad de México, con la finalidad brazos, destacan también extremidades difíciles de irrigar como las heridas pun-
de controlar esta problemática del sector inferiores, abdomen, tórax y en menor zantes o punzocortantes tienen dos veces
salud. De 1992 a 1999, se reportaron proporción en cabeza y cuello.7,8 En los más probabilidad de infectarse. La irriga-
en promedio 24 defunciones anuales pacientes pediátricos, la mayoría de las ción continua parece ser más efectiva que
asociadas con heridas por mordedura heridas por mordedura de perro ocurren el lavado intermitente. Sin embargo, la
de perro, 48% de ellas fue en niños de en la región de cabeza y cuello, y oscilan irrigación a alta presión sostenida debería
cinco a catorce años de edad, 23% se entre 70% y 85% en el siguiente orden: ser evitada en áreas que contiene tejido
presentó en personas de 15 a 44 años de labios, mejillas, nariz, orejas y cuello. areolar laxo, tal como en los párpados y
edad, mientras que la cantidad restante En menores de tres años de edad con mejillas de los niños, debido a que tal
se distribuyó entre otros grupos etarios; presencia de heridas en la región de la irrigación pudiera causar ruptura tisular
en 90% de estos casos no fue solicitada cabeza se debe solicitar una tomografía y edema excesivo. En general, de 250 a
la atención médica.3 simple para descartar la afectación de 500 ml de solución provee un adecuado
Una mordedura puede producir la bóveda craneal, ya que es delgada e efecto de limpieza para la mayoría de las
heridas polimicrobianas en los que los inmadura y predispone a una afección heridas por mordedura en región facial.4
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El desbridamiento quirúrgico es
una práctica clínica común en el manejo
de heridas por mordedura debido a que
disminuye significativamente la proba-
bilidad de infección.7 Sin embargo, ésta Tabla 1. Clasificación de Lackman (1992) modificada
deberá limitarse a lo mínimo necesario por Stefanopoulos (2009)
para evitar pérdida de tejido con probabi- Tipo Hallazgos clínicos
lidad de supervivencia, particularmente I Herida superficial sin abarcar tejido muscular
en áreas de referencia anatómicas como IIA Herida profunda que abarca tejido muscular
el borde del bermellón de los labios, el Herida de espesor total de la mejilla o labio con compromiso
IIB
pliegue naso labial y las cejas.5,6 de la mucosa oral
El cierre primario de la herida es el IIIA Herida profunda con defecto de tejido (avulsión completa)
tratamiento de elección para todas las IIIB
Herida avulsiva profunda con exposición de cartílago nasal o cartílago
auricular
heridas por mordedura de perro no infec-
IVA Herida profunda con lesión del nervio facial y/o conducto parotídeo
tadas atendidas dentro de la primera hora
IVB Herida profunda acompañada de fractura ósea
(hora dorada), y para algunas lesiones
avulsivas. Las suturas subcutáneas deben
ser usadas escasamente, debido a que
pueden actuar como cuerpo extraño.4
En contraste, las heridas punzan-
tes o punzocortantes deberían dejarse
abiertas, principalmente cuando son
Tabla 2. Profilaxis antimicrobiana en heridas por
provocadas por gatos. Para heridas por
mordedura de perro
mordedura no complicadas que tienen
más de una hora de ocurridas, el cierre Paciente Primera elección Alérgicos a penicilina Vía de administración
primario es controversial. En estos casos, Adulto Amoxicilina-Ácido • Clindamicina 300 mg. 1 compri- Vía oral o vía intramuscular
clavulánico 875/125 mg mido cada 8 horas por 7 días o intravenosa de acuerdo
el cierre retrasado es una práctica tradi- (1 comprimido cada • Doxiciclina 100 mg. 1 cápsula cada con la clasificación de
cional. Esto implica un periodo de espera 12 horas por 7 días) 12 horas el primer día, 1 cápsula Lackman
cada 24 horas por los siguientes
de cuatro a cinco días antes del cierre 6 días
definitivo de la herida, tiempo durante • Moxifloxacino 400 mg. 1 compri-
mido cada 24 horas por 7 días
el cual la herida se mantiene abierta, • Azitromicina 500 mg (1 compri-
generalmente con un apósito a base de mido al día por 3 días)
gasa que permita el drenaje, mientras el Pediátrico Amoxicilina-Ácido clavu- Clindamicina o Trimetoprim con Vía oral
lánico (dosis respecto a la sulfametoxazol
edema remite. Se deben administrar an- edad y peso) (dosis respecto a la edad y peso)
tibióticos adicionalmente para disminuir Embarazada Amoxicilina-Ácido Azitromicina 500 mg Vía oral
el riesgo de infección.5,6,9,10 Tabla 2. clavulánico 500/125 mg (1 comprimido al día por 3 días)
(1 comprimido cada
Las heridas por mordedura avul- 12 horas por 5 días)
sivas pueden representar grandes retos
reconstructivos si el cierre directo no es
posible. Intentos de recolocar o reinsertar
las partes avulsionadas están general-
mente destinadas al fracaso. En estos
casos colgajos locales de piel o injertos
compuestos deben ser considerados de-
pendiendo del área involucrada.9,11
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El tratamiento completo de las
lesiones por mordedura debe incluir la
inmunización contra el tétanos. Cual-
quier herida puede estar contaminada
con esporas del tétanos, pero las heridas
Figura 1 contaminadas con tierra, saliva o ciertos
Figura 2
tipos de heridas como las lesiones por
aplastamiento y las penetrantes son más
propensas a ser asociadas con la inocu-
lación del tétanos. Los pacientes que
presentan heridas por mordedura que no
han sido vacunados en los últimos cinco
años deberán ser vacunados con inmu-
noglobulina antitetánica humana.12-15
En todos los casos en los que se rea-
liza el cierre de la herida, el paciente debe
ser llamado para el seguimiento en un
periodo comprendido entre 48 y 72 ho-
Fotografía clínica en la que se aprecia una
Fotografía clínica en la que se aprecia sutura de ras,14 con cita subsecuente a los siete días
la herida con puntos simples aislados
herida lacerante por mordedura de perro, tipo posterior al cierre de la herida para analizar
iva de Lackman en región mentoniana
la evolución, retirar puntos de sutura y
hacer una valoración para determinar
si requerirá tratamiento reconstructivo
adicional.
Figura 4 Manejo legal
Figura 3
En el Artículo 1929 del Código Ci-
vil mexicano, en el apartado de “La
Responsabilidad de Propietarios de
Animales Domésticos” se establece que
todo propietario de un animal domés-
tico, perro, gato, caballo, burro, etc.,
responderá civilmente por los daños que
éstos ocasionen a terceros. La responsa-
bilidad se atribuye al poseedor cuando
Fotografía clínica en la que se aprecia herida el animal cause perjuicios, cualesquiera
Fotografía clínica en la que se aprecia la rota-
avulsiva por mordedura de perro clase IIIA de
ción de colgajo de Abbe para reconstrucción sean las circunstancias e incluso en su-
Lackman en labio superior
del defecto puestos en los que se escape o extravíe,
si no prueba alguna de las siguientes cir-
cunstancias: que lo guardaba y vigilaba
con el cuidado necesario; que el animal
fue provocado; que hubo imprudencia
por parte del ofendido, o que el hecho
resultó de un caso fortuito o de fuerza
mayor.16
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El propietario del animal es respon- por daños y heridas que pueden ocasio- 7. Morgan M, Palmer J. Dog bites. Clinical review.
BMJ. 2007;334:425-436.
sable por norma legal, y debe responder nar en los seres humanos, por lo que el 8. González E, Hernández A. Protocolo de manejo
por los daños, debido a que el animal riesgo de otra agresión será latente si no en mordeduras por animales. Revisión de la lite-
ratura e informe de dos casos. ADM. 2007;6:250-
está bajo su guarda, sin importar si se se educa adecuadamente al animal de
254.
extravió o se escapó.17 Dado el contexto compañía, es importante que tengan 9. Contreras M, Sandoval J, García R, Morales H.
señalado es importante se revise deta- todas las vacunas indicadas y realizar Manejo de las mordeduras por mamíferos. Cirugía
y Cirujanos. 2016; 84(6):525-530.
lladamente el marco normativo y legal campañas dirigidas a la población en 10. Rector SC. Swabbing de heridas de mordeduras de
respecto a las diferentes responsabilida- las que se señale que los animales tienen perro. Ann Emerg Med. 1987;16(6): 725.
11. Rainer M, Hölzle F , Poxb C, Thurmuller P, Diet-
des que tienen dueños y encargados de instintos de agresividad como respuesta
rich K. Animal bite injuries to the head: 132 cases.
animales que potencialmente pueden a una situación adversa. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
provocar heridas en seres humanos. 2005;44:235-239.
12. Oehler RL, Velez AP, Mizrachi M, Lamarche
Referencias J, Gompf S. Bite-related and septic syn-
1. Gobierno de México. Centro Nacional de Pro-
Conclusiones dromes caused by cats and dogs. Lancet Infect.
gramas Preventivos y Control de Enfermedades. 2009;9:439-447.
Las heridas por mordedura de perro en [Internet]. [Citado 30 Sept 2019]. Disponible en: 13. Askew HR. Tratamiento de los problemas de com-
la región facial deberán ser valoradas por https://www.gob.mx/salud/cenaprece portamiento en perros y gatos. Buenos Aires: Ed.
2. Organización Mundial de la Salud. Rabies vac-
múltiples especialistas incluyendo los cines: WHO position paper - April 2018. [In-
Inter Médica. 2005. 449p.3.
14. Ibáñez M. Desarrollo del comportamiento en psi-
servicios de epidemiología, enfermería, ternet]. [Citado 30 Sept 2019]. Disponible en: cología animal. Madrid: Universidad Compluten-
https://www.who.int/rabies/resources/who_
trabajo social, cirugía maxilofacial y se de Madrid. 1996. 132 p. 4.
wer9316/en/ 15. Manteca X. Etiología clínica veterinaria. Barcelo-
cirugía reconstructiva; la nota de valo- 3. Gobierno de México. Guía para la atención médi- na: Ed Multimédica. 2002. 261p.
ración incluye el tiempo de evolución, ca y antirrábica de la persona expuesta al virus de la 16. Gobierno de México. Diario Oficial de la Fede-
rabia. [Internet]. [Citado 30 Sept 2019]. Disponi-
las características del animal agresor y ble en: https://www.gob.mx/salud%7Ccenaprece/
ración, de la Norma Oficial Mexicana NOM-
011-SSA2-2011, Para la prevención y control de
deberá tratarse como caso médico legal documentos/guia-para-la-atencion-medica-y- la rabia humana en los perros y gatos. [Internet].
antirrabica-de-la-persona-expuesta-al-virus-de-la-
llenando un formato que contenga los [Citado 30 Sept 2019]. Disponible en: https://
rabia-182293 www.gob.mx/salud/documentos/nom-011-ssa2-
datos de perro agresor como raza, tama- 4. Stefanopoulos PK. Management of Facial Bite 2011-para-la-prevencion-y-control-de-la-rabia-
ño y vacunas, y del agredido como el tipo Wounds. Oral Maxillofacial Surg Clin North Am. humana-y-en-los-perros-y-gatos
2009;21(2):247-257.
de herida, la profundidad, el grado de 5. Shruti C, Naveen C, Shivani G. Maxillofacial In-
17. Gobierno de México. Diario Oficial de la Federa-
ción. Capitulo 5to. Art. 1929 y 1930. [Internet].
afectación, la necesidad de vacunación, juries Due to Animal Bites. Journal of oral and [Citado 30 Sept 2019]. Disponible en: http://
maxillofacial surg. 2015;14(2);142-153.
los medicamentos y el tratamiento re- www.dof.gob.mx
6. Toledo V, Ibarra L, Rojas V, Ciocca L. Preliminary
querido, así como dar aviso al área legal Study of Bite Patterns According to Skull Shape,
administrativa correspondiente. by Morphological and Morphometric Analysis
of Dental Semi Arcs of Domestic Dog (Canis
En México no existe ninguna ley familiaris) for identification. Int. J. Morphol.
que establezca el sacrifico de un animal 2012;30(1):222-229.
51
