ANEXO N° 03: Formato Único de Atención de Teleorientación y Telemonitoreo
(FUAT)
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN DE TELEORIENTACIÓN Y N°:
TELEMONITOREO - FUAT
I. SOLICITUD DE SERVICIOS (Para ser llenado por el teleorientador)
Teleorientación Telemonitoreo (marque el tipo de servicio a brindar)
1. DATOS DEL PACIENTE
Nombre de IPRESS más cercana al
Fecha que solicita Hora que solicita el
domicilio (Establecimiento de Salud y/o
el servicio servicio
Servicio Médico de Apoyo)
Nombres y Apellidos:
Tipo de seguro
Edad: Sexo: F M DNI
del Paciente
(*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de
extranjería o Cédula de Identidad.
II. ATENCIÓN DEL SERVICIO DE TELEORIENTACIÓN O TELEMONITOREO
2.1 RESUMEN DE LA SOLICITUD
Nueva Control N° Control 1 2 >2
Especificar especialidad(es):
Otros Especificar:
2.2 BREVE RESUMEN CLÍNICO (Antecedentes de importancia, enfermedad actual, anamnesis, examen físico, impresión
diagnóstica, tratamiento actual, exámenes de apoyo al diagnóstico)
PA mmHg FC x' FR x' Tº x' Sat % Peso Kg Talla
O2
Descripción de caso;
*Para llenar cuando se requiera información complementaria solicitada al paciente: SI LO SUPIERA
2.3 Tratamiento actual 2.4 Exámenes de apoyo al diagnóstico
3. MOTIVO DE TELECONSULTA
4. DATOS DE LA IPRESS CONSULTORA
Código Único de
RENIPRESS:
Nombre del IPRESS:
Fecha del Hora de la
Telemonitoreo: Telemonitoreo
[Link]ÓSTICO (de acuerdo a las competencias del profesional que brinda el servicio)
N° CIE 10 DIAGNÓSTICO P D R
1
2
6. RECOMENDACIONES / PLAN / INDICACIONES (de acuerdo a las competencias del profesional que brinda el
servicio)
1
7. DATOS DE TELEORIENTADOR
Nombres y Apellidos:
Profesional de Salud
/Especialidad/Subespecialidad:
N° Colegio profesional/RNE:
Firma y sello:
