MANEJO DEL
PACIENTE
QUEMADO
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Elementos para una Atencion Temprana
en el Paciente quemado
Cuidado Inicial se provee fuera de la
Unidad de Quemados
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
1,000,000 Heridas por
Quemaduras Anualmente
45,000 Hospitalizados
4,000 Muertes Relacionadas
Termicas
Quimicas
Electricas
Casa
Industria
Recreacional
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Incidencia
❖2o causa de muerte accidental
en niños
❖Primer causa de muerte en
niños de 1-14 años por accidentes
en el hogar
❖20% de pacientes son
hospitalizados
❖La mayoría de las quemaduras
ocurren en menores de 5 años
❖3% son por abuso infantil
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Epidermis
Dermis
Apendices
Subcutaneo
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Epidermis Dermis
Protección contra
infecciones y lesiones Estructura elástica
Se regenera facilmente ❖tejido conectivo.
❖Terminales nerviosas
❖Vasos sanguíneos
❖Glandulas sudoriparas
❖Foliculos pilosos
❖Glándulas sebaceas
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Terminaciones nerviosas
❖ tacto
❖ temperatura
❖ presión
❖ dolor
Vasos sanguíneos
❖ Transporta oxigeno y nutrientes para la piel
❖ Remueve CO2 y desechos metabolicos
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Glandulas
sudoríparas
❖ Secretan agua
y electrolitos
❖ Participan en
la regulación
de la
temperatura
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Regula la temperatura corporal
Previene la perdida excesiva de liquidos
Contacto sensorial con el medio
ambiente
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
EDEMA
Perdida de liquido
a tercer espacio
condiciona edema
en el tejido
quemado
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
EDEMA
permeabilidad
capilar
Fuga de liquidos,
electrolitos y
proteinas
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
EDEMA
La fuga de liquidos sucede en etapa tempranas
post- quemadura
Los grandes cambios ocurren en las primeras 8
hrs post quemaduras
Puede continuar 24 – 48 hrs
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Cambios sistémicos:
❖ volumen sanguíneo
❖ Fuerza cardiaca
shock
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
•Extensión = SCQ
% de superficie corporal
quemada
•Profundidad
•EDAD
•Tipo de Quemadura
•Enfermedades asociadas o
preexistentes
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
•Áreas especiales QUEMADO
❖ Los niños tienen mayor área de
superficie corporal que los adultos
❖ Ejemplo: Niño de 7kg
❖ Peso =10% de un adulto que pesa
70kg
❖ SCT = 33% si se compara con la SCT
❖ Mayor superficie corporal =
❖ Mayor Contacto con el medio
ambiente
❖ En relación al peso, mayor necesidad
de liquidos por mayor evaporación de
agua
❖ La situación se vuelve
01/06/2023
similar a los 15
MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
años
La sct mayor influye en la
conservación de la temperatura
La masa muscular pequeña impide
que la temperatura se eleve
Los menores de 6 meses dependen
de los procesos metabolicos y del
medio ambiente
Los niños mayores producen calor
cuando tiemblan
Lactantes son más susceptibles a la
hipoterrmia
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Los niños menores de 2 años tienen
la piel más delgada
Una quemadura puede ser de espesor total
cuando en adultos seria de espesor parcial
Las quemaduras que inicialmente eran
superficiales pueden profundizarse
Los cambios en la profundidad ocurren mas
rapido cuando la temperatura disminuye
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Profundidad / Tiempo de exposición
Temperatura del agente causal
Niño Adulto
Quemaduras de espesor 710C Quemadurasde
total Espesor total
Destrucción del tejido: 600C
5 Sec.
Daño severo: 10 Sec. 540C Daño severo: 30 Sec.
Tiempo tolerado 440C Tiempo tolerado
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
1o grado
Epidermis
Espesor
parcial
Dermis
2o grado
Apendices
Espesor total
Subcutaneo
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
3o grado
Primer Grado
Sólo epidermis
Dolor y enrojecimiento
Evolución rápida
Clínicamente NO
significativa
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Segundo Grado
El total de la epidermis y parte de la dermis
Dolor, vesículas, húmeda, presencia de llenado
capilar
Apéndices en riesgo
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Segundo Grado
Se repone espontáneamente en 2 ó 3 semanas
El injerto puede mejorar el resultado funcional y
cosmético
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Tercer Grado
Grosor total de epidermis y dermis
Disminución
de dolor,
vesículas, seca,
ausencia de
llenado capilar
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Tercer Grado
Se recupera por contracción y crecimiento
epitelial central a partir de los bordes, o
Por injerto de piel
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
“Regla de los Nueves”
Áreas anatómicas en adultos = 9% SCQ (o múltiplos)
No aplicable en niños e infantes
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Examen de cabeza a pies
Regla de los nueves modificada para niños
menores de 4 años:
• Cabeza y cuello = 18%
• Cada una de las extremidades inferiores
= 15%
• Cada una de las extremidades superiores
= 10%
• Tronco = 32%
Determinar si cumple con criterios de
admisión para trasladar a un centro de
01/06/2023 quemaduras MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
La superficie palmar del paciente (manos y dedos)
1% SCQ
SCQ = Superficie Corporal Quemada
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Errores en la
estimación de
la extensión
pueden ser
vitales para el
paciente
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Cuando se reporte al centro de referencia ser:
Especificos
Descriptivos
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Térmicas
Químicas
Eléctricas
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Térmicas
Escaldadura
Fuego
Contacto
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Eléctricas
• Calor generado por corriente
eléctrica
• Alto o bajo voltaje
• Descargas eléctricas y rayos
Pueden ser lesiones por
conducción y térmicas
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Químicas
Más comun
Alcalis Hogar, trabajo, limpieza
Acidos
Compuestos orgánicos:
derivados del petróleo
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Estabilización
del Paciente Quemado
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Primero: atender
lesiones que amenazan
la vida.
Segundo: vigilar
otros órganos y
sistémas.
Final: iniciar el
tratamiento de la
herida por quemadura.
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
La severidad de la
respuesta metabolica
al trauma, y las
complicaciones estan
relacionadas con la
extensión de la lesión
y el tratamiento
adecuado
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Pocas veces se
debe atender de
manera primaria
la lesion por
quemadura
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
A.-Vía aérea
B.-Ventilación
C.- Circulación
D.- Déficit
Neurológico
E.- Exposición
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
•Control de la vía aérea
*Evaluar la necesidad de intubación
endotraqueal
•Inmovilización de la columna cervical
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Vias aéreas y control de la respiración
Intubación endotraqueal en niños y lactantes esta
indicada:
• Dificultad respiratoria importante
• Compromiso de las vías aereas superiores por
edema
• Quemaduras extensas
• Necesidad de grandes volumenes de
liquidosde resuscitación durante la
transportación
El tamaño del tubo endotraqueal se mide de
acuerdo al diametro de las narinas y del dedo
meñique
Una vez establecida la vía aerea, asegurarla para el
01/06/2023transporte MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
Intubacion por via nasotraqueal QUEMADO
Diferencias anátomicas de las vías aéreas
❖Laringe más hacia la
cabeza
❖Angulo de la glotis más
agudo
❖Glotis más anterior
❖Punto más angosto esta
en el cricoideo y no en
la glotis
❖Repetidos intentos
pueden ocasionar más
edema y dificultad para
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
intubar QUEMADO
Ver: Expansión
Escuchar: Sonidos
Sentir:Movimientos
Administración de O2 humedificado
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Pulsos, coloración de la piel,
temperatura
Establezca acceso intravenoso
Evalúe el estado
circulatorio de las
extremidades con
quemaduras
circunferenciales
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Acceso venoso periférica con
catéter de gran calibre
Acceso intra óseo en
Use los vasos bajo la piel pacientes pediátricos < de
quemada si es necesario 8 años de edad o incluso
Línea PVC (de preferencia en “adultos”
piel no quemada)
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Solución cristaloide
isotónica en forma
temprana
Solución coloide de
poca utilidad
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Típicamente alerta y orientado.
De lo contrario considere:
¿Lesiones asociadas?
¿Intoxicación por CO?
¿Abuso de substancias?
¿Hipoxia?
¿Condición médica preexistente?
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Retire toda la ropa y joyería
Mantenga la temperatura del paciente
• Cuarto tibio y aislado
• Mantenga al paciente cubierto; sábanas y
cobijas secas
• Líquidos intravenosos
tibios
• NO UTILIZAR GASAS NI
APOSITOS HUMEDOS
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Posterior a evaluación primaria
Evaluación de pies a cabeza
Tipo de quemadura
Historia clínica y
examen físico
Estudios de
laboratorio y
radiológicos
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
“AMPLE”
lergias
edicamentos
atologías previas, embarazos
a ultima comida o bebida
ventos relacionados con la lesión
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Sospechar maltrato
Lesiones no compatibles con la versión
del accidente
Información de cambios en la lesión
El niño ó los hermanos denuncian
inetncion en la lesión
Tardanza entre la lesión y el inicio del
tratamiento
Lesiones simetricas en las
extremidades
Las lineas de demarcación entre la piel
normal y la quemada son rectas ó
suaves, ó distribución
01/06/2023
de guante ó
MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
calcetin QUEMADO
Examen de “cabeza a pies”
•Cabeza y Cara
•Columna cervical y cuello
•Tórax
•Abdomen
•Periné, genitales
•Espalda y glúteos
•Extremidades
•Vascular
•Neurológico
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
•Detenga el proceso de la
quemadura
•Tome precauciones
universales
•Estado de la ventilación
•Iniciar el reestablecimiento
de líquidos
•Alivio de dolor
•Evaluación psicológica
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
•Signos Vitales
•Inserción de sonda
nasogástrica
•Inserción de sonda vesical
•Evaluación de la perfusión de
las extremidades
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Inicie la reanimación utilizando los
siguientes cálculos para determinar las
necesidades de líquidos
RL(Ringer Lactado) 2 - 4 ml x Kg peso x % SCQ
RL 3 - 4 ml x Kg peso x %
SCQ
+ Sol. mixta para
mantenimiento
Se requieren ajustes a los flujos IV dependiendo a la respuesta del
paciente en las horas subsecuentes
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
•Se administra la mitad del volumen
calculado en las primeras 8 horas
después de la quemadura
•Se administra la mitad del volumen
calculado en las siguientes 16 horas
después de la quemadura
•Se ajusta la administración de volumen
IV de acuerdo a la respuesta del paciente
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Mantenga un gasto urinario adecuado
Niños pesando >30 Kg
0.5 ml / kg / hr
Niños pesando <30 Kg
1 ml / kg / hr
•Gasto urinario es la guía más accesible y confiable
de la reanimación
•Aumente o la administración de líquidos IV
en respuesta la uresis horaria
01/06/2023 •En lesión eléctrica GU
MANEJO DEL dePEDIATRICO
PACIENTE
QUEMADO
2 ml / hr.
•Frecuentemente es el
resultado de una reanimación
inadecuada
•Asociada a RVS y GC
•Requiere de una
administración más rápida de
líquidos
•Los diuréticos están
contraindicados
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Mioglobinuria y Hemoglobinuria
(Pigmentación Roja de la Orina)
Por lesión eléctrica de alto voltaje o lesión a tejidos
blandos por trauma mecánico
Administre líquidos para mantener un GU de 1.0-2 ml /
Kg / hr
Frecuentemente se elimina la pigmentación urinaria y
se hace innecesaria la administración de diuréticos
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Quemaduras Térmicas
Cubra con tela limpia y seca
No aplique hielo o compresas
húmedas y frías
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Quemadura Eléctrica
Lesión cutánea no es = lesión interna
Considere el efecto eléctrico sobre el
corazón
Monitorización cardiaca las 24 horas
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Quemaduras Cepille el polvo
Químicas
Irrigue con abundante
agua
Retire la ropa
Irrigación de ojos
Protección ocular
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Traslade en las 24 horas post quemadura
Cubra con sábanas limpias y secas
Evite la pérdida de calor
• Use sábanas térmicas aislantes
• No use vendajes o sábanas mojadas
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Traslado demorado -- crema tópica
antimicrobiana
Sulfadiazina de Plata
(Silvadene)
Vendaje con gasa
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Edema dentro (debajo) de la fascia
muscular profunda
Resultado de:
•Lesión eléctrica de alto voltaje
•Infusión masiva de líquidos IV
•Lesión por compresión
•Escarotomía demorada
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
•Incisión a través
de la escara hasta
el tejido celular
subcutáneo
•Evitar Síndrome
Compartamental
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Valore pb lesión Eleve la cabeza 30º
vías aéreas Intubación nasotraqueal
Asegure los tubos
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Examine y proteja los
ojos en forma temprana
Evite soluciones con
esteroides
Nunca está indicada
una tarsorrafia en la
fase aguda
Irrigue las lesiones
químicas
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Valore en forma temprana el conducto auditivo externo
y membrana timpánica.
• Otitis externa o media
• Riesgo de perforación de la
membrana timpánica
•Evite
01/06/2023
la presión en pabellón auricular
MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Quemadura menor con discapacidad
temporal puede terminar en definitiva
Lesión extensa resultando en pérdida
permanente de la función
Evalúe estado vascular y
función nerviosa
Eleve
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Evaluación horaria del estado vascular y
función nerviosa
Elevar
Ejercitar
¡No vendajes compresivos!
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Inserción de sonda Foley
para mantener permeable
la uretra
Escarotomía de pene sólo
después de consultar con
el médico del centro de
quemaduras
No se requiere tratamiento
del edema de escroto
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
•Localizado en un hospital
•Compromiso institucional
para el cuidado de pacientes
quemados
•Profesionales médicos con
experiencia en quemaduras
•Terapia intensiva
•Enseñanza
•Investigación
•Rehabilitación
•Cuidados de enfermería
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
especializados QUEMADO
•Segundo grado > 10% SCQ
•Áreas especiales
•Tercer grado
•Eléctricas (incluyendo las
producidas por rayos)
•Químicas
•Lesión por inhalación
•Px Quemados con enfermedades preexistentes
•Px de trauma, siendo que la quemadura representa el
mayor riesgo
•Quemaduras a niños en hospitales sin servicio pediátrico
•Pacientes con necesidades especiales ya sean sociales,
emocionales o de rehabilitación
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Soporte Ventilatorio
Evaluar la potencial obstrucción de las vías
aéreas superiores
Evaluar el potencial compromiso de las vías
aéreas inferiores
O2 al 100% mediante mascarilla facial o
intubación endotraqueal
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Soporte Circulatorio
Establecer acceso IV con catéter de calibre grueso
de ser posible, en un sitio no quemado
Asegure los accesos venosos
Calcular y administrar líquidos IV de acuerdo a la
fórmula
Colocar sonda vesical
GU
Niños pesando > 30 Kg : 0.5 cc / Kg. / hr. (30 –
50 cc / hr.)
Niños pesando < 30 Kg.: 1 cc / Kg. / hr.
La lesión eléctrica es menos predecible:
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
obtener GU de 75-100 ml / hr.
Gastrointestinal
Nada por vía oral antes y durante el transporte
Sonda nasogástrica en todos los pacientes
con quemaduras con SCQ > al 20 % y / o tubo
endotraqueal
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Cuidado de la herida
Cubra con sábanas limpias y secas
Proteja contra la pérdida de calor
• Use sábanas térmicas aislantes
• No use sábanas o vendajes mojados
No retrase el traslado por
realizar desbridamientos o
aplicación de ungüentos
antimicrobianos
No poner aplicaciones frías
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Analgésicos
Narcóticos vía IV en
pequeñas dosis
No IM
Considere: lesiones
coexistentes,
enfermedades, condición
médica
Vigile el estado respiratorio
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Inmunización Antitetánica
Acorde a la edad y esquema
de inmunizaciones
La profilaxis antitetánica
puede retrasarse por 72
horas, PERO debe
documentarse el
aplazamiento para evitar la
omisión de la inmunización
necesaria
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
Documentación
Circunstancias de la
lesión
Hallazgos físicos
Relato de medidas de
reanimación realizadas
Historia clínica y
examen físico
Tratamientos y
medicamentos
administrados
01/06/2023 Estudios de Gabinete y
MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
laboratorio
Contacto de médico a médico
El médico remitente provee:
Historia clínica
Resultados de revisión primaria y
secundaria
Tratamiento y respuesta al mismo
La decisión del traslado se realiza
en equipo
Transporte con personal médico
entrenado
El médico remitente conserva la
responsabilidad hasta que se
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTEcompleta
PEDIATRICO el traslado
QUEMADO
•Reconocer una lesión por quemadura como potencialmente
seria.
•Evaluar una lesión por quemadura.
•Desarrollar un plan de atención basado en prioridades.
•Basar el plan de atención en el tipo, extensión y grado de
quemadura.
•Conocer los recursos disponibles.
•Contactar al centro especializado en quemaduras más cercano.
•Consultar con un médico del centro de quemaduras.
•Decidir, con el médico del centro de quemaduras, el
tratamiento local de la quemadura y traslado del paciente.
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO
GRACIAS
01/06/2023 MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO